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Aprender a ser médico:
responsabilidad social
compartida
Learning to
become a doctor:
Shared social
responsibility
Diciembre
December 2012
© 2012, de esta edición: Fundación Educación Médica
© 2012, of this edition: Fundación Educación Médica
Ilustraciones / Graphics: Néstor Macià
Fotografía de cubierta / Front cover photography: Hospital Clínic
D.L.: B-5.680-2013
ISBN: 978-84-92931-27-9
PVP / Price: 50 €
Índice
Autores
Authors
V
V
Bajo los auspicios de
Under the auspices of
V
V
Patrocinadores
Sponsors
V
V
Agradecimientos
Acknowledgements
Presentación
Foreword
VII
VII
XI
XI
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
1. Responsabilidad social de las instituciones en el aprendizaje
y la competencia de los médicos
1. Social responsibility of the Institutions with regard to doctors’
education and competencies
75
2. Responsabilidad social, ¿de qué hablamos?
2. Social responsibility. What are we talking about?
9
83
3. Aprendizaje/formación de los médicos
3. The education-training of doctors
15
89
4. Cambio de era, cambio de paradigmas
4. Change of era, change of paradigms
19
93
5. El aprendizaje de un médico se desarrolla en un continuum
5. A doctor’s education takes place on a continuum
23
97
6. Etapas en el aprendizaje de los médicos
6. Stages in the education of doctors
1
27
101
III
7.
7.
Objetivos y competencias curriculares: un proceso dinámico
para la mejor calidad asistencial
Curricular goals and competencies: a dynamic process for
improving the quality of healthcare
31
105
8. Más allá de los contenidos y competencias curriculares tradicionales 35
8. Beyond the traditional curricular contents and competencies
109
9. El Sistema Nacional de Salud (SNS) y la formación de los médicos 39
9. The Spanish Health System (SNS) and the training of doctors
113
IV
10. Planificación/evaluación del aprendizaje de los médicos
10. Planning/Assessment of doctors’ education
43
117
11. De la teoría a la acción
11. From theory to action
49
123
Anexo Acciones para la mejora de la formación
y la competencia de los médicos Annex Actions for the improvement of the competence
of doctors
131
58
132
Introducción
Introduction
57
1. Instituciones del sistema educativo
1. Educational System
59
133
2. Instituciones del sistema sanitario
2. Healthcare System
64
138
3. Organizaciones profesionales médicas y biomédicas
3. Professional Organisations
67
141
4. Organizaciones industriales, comerciales e intermediadoras
4. Industrial, Commercial and Intermediary Organisations
69
143
5. Organizaciones de la ciudadanía
5. Citizens’ Organisations
71
145
Referencias / References
147
Créditos / Credits
151
Autores / Authors
• Arcadi Gual Sala
• Fundación Educación Médica, FEM
Bajo los auspicios de / Under the auspices of
ACMCB
AMEE
CCMC
CEEM
CNDME
COMB
ESPM
FACME
FEPAFEM-PAFAMS
OMC-CGCOM
SEDEM
UCH
UB
WFME
Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de
Catalunya i de Balears
Association for Medical Education in Europe
Consell de Col·legis de Metges de Catalunya
Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina
Conferencia Nacional de Decanos de Medicina Españoles
Col·legi Oficial de Metges de Barcelona
Escola de Salut Pública de Menorca
Federación de Asociaciones Científico-Médicas Españolas
Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Medicina
Organización Médica Colegial-Consejo General
de Colegios Oficiales de Médicos
Sociedad Española de Educación Médica
Unió Catalana d’Hospitals
Universitat de Barcelona
World Federation for Medical Education
Las instituciones auspiciadoras reconocen el rigor y utilidad del documento sin que ello quiera decir que compartan total o parcialmente las opiniones expresadas en el mismo.
The patron institutions recognise the rigour and value of this document, although they do not
necessarily agree, either fully or partially, with the opinions expressed herein.
Patrocinadores / Sponsors
Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, COMB
Almirall, SA
Sociedad Española de Educación Médica, SEDEM
V
Agradecimientos
E
l documento que se presenta no es
un documento de consenso y no representa más que la opinión del autor y de la Fundación Educación Médica
(FEM), que lo hace suyo. Las instituciones
que lo avalan en calidad de auspiciadores
reconocen el rigor del documento y la utilidad del mismo sin que ello quiera decir
que compartan las opiniones que en él se
expresan.
Deben referirse las diferentes fases seguidas
para la redacción del trabajo en las que han
sido consultados diversos expertos que han
contribuido con valiosas consideraciones y
aportaciones. El punto de partida fue un
cuestionario de 40 preguntas abiertas distribuido en siete apartados, que fue respondido por 25 profesionales con un perfil sociolaboral variado aunque constituido en su
mayoría por profesionales con desempeño
de una actividad asistencial clínica. Sus opiniones permitieron captar el estado de opinión y la sensibilidad de nuestra sociedad y
de alguna manera orientar la redacción de
un primer borrador. La segunda fase, con
un documento ya muy elaborado, consistió
en una task force de expertos que discutió el
documento y aportó sugerencias y críticas.
Esta actividad se desarrolló de manera presencial en el marco de la Escuela de Salud
Pública de Menorca en septiembre del 2011.
La tercera y última fase, con una ya depurada versión del trabajo, se basó en pulir as-
Acknowledgements
T
his document is not a consensus
document and only offers the opinion of the author and the Fundación
Educación Médica (FEM), which endorses
it. The institutions that give their auspices
to it acknowledge the rigour of the document and its value, although this does not
mean that they necessarily share the opinions expressed herein.
To start with, we should begin by mentioning the different phases that were followed
in the drafting and preparation of this document, which included consultation with a
number of different experts who each provided valuable insights and contributions.
The starting point consisted of a questionnaire made up of 40 open-ended questions
set out in seven sections, which was answered by 25 specialists from a variety of
social-occupational backgrounds, although
most of them were professionals working in
a clinical healthcare-related activity. Their
replies allowed us to capture the state of
opinion and our society’s awareness on the
issue. To a certain extent they also guided
the process of drawing up an initial draft.
The second phase consisted in presenting a
document that was already in an advanced
stage of development to a task force of experts for them to discuss it and offer suggestions and criticism. This was carried out
in a face-to-face setting at the Menorca
Public Health School in September 2011.
VII
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) (6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12) (13) (14)
(15)
(16)
(17)
Participantes en el Encuentro “Responsabilidad de las instituciones en la formación de los médicos”
celebrado en el marco de la Escuela de Salud Pública de Menorca, 2011.
Participants in the meeting “Responsibility of institutions in the training of doctors” held as part of
the School of Public Health Menorca, 2011.
Antorio Otero (1), presidente del Colegio de Médicos de Valladolid; Juan José Rodríguez Sendín (2), presidente de la Organización
Médica Colegia (OMC); Juanjo Cabanillas (3), Senior Manager Patients Advocacy and Ally Development, AMGEN; Francesc Cardellac
(4), decano de la Facultad de Medicina de la Universitat de Barcelona; Lucas de Toca (5), expresidente de CEEM; Ignasi Martí (6),
Director de Relaciones Institucionales, Almirall; Andreu Segura (7), Director del Área de Salud Pública de l’Institut d’Estudis de
Salut de la Generalitat de Catalunya; Jordi Palés (8), Fundación Educación Médica, FEM; María Nolla (9), Fundación Educación
Médica, FEM; Charles Boelen (10) Co-Chair, Global Consensus for Social Accountability of Medical Schools; Mireia Sans (11), vocal
del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, COMB; Lola Ruiz Iglesias (12), Responsable Health Care Strategy, Hewlett-Packard;
Jordi Domínguez (13), jefe de Relaciones Institucionales, Almirall; Isabel Amo (14), gerente de Márketing Institucional, Almirall;
Arcadi Gual (15), Fundación Educación Médica, FEM; Albert Oriol Bosch (16), Fundación Educación Médica, FEM; Enrique Do­
mínguez (17), Director General en España, Almirall; Thomas Kellner (no en la fotografía), Managing Partner, AXDEV Group Inc.
VIII
pectos concretos del documento contrastándolo con la opinión individual de
expertos en áreas específicas. Es un deber
agradecer y reconocer las valiosas aportaciones de los participantes en cada una las
tres fases citadas en el desarrollo de este documento: cuestionario abierto, task force y
valoración individual de expertos. Por ello,
es una grata obligación incluir sus nombres
en los créditos del documento.
El Col·legi de Metges de Barcelona y la So­
ciedad Española de Educación Médica
siempre se han mostrado sensibles a las propuestas de la FEM, lo cual debe explicitarse
y agradecerse.
También debe reconocerse pública y ex­plí­
citamente el interés de Almirall, no sólo en
su vertiente patrocinadora, sino por el interés y estímulo permanente mostrados hacia
el trabajo desempeñado por la Fun­dación
Educación Médica y por mantenerse siempre al margen de las opiniones de los expertos. Su colaboración debe entenderse como
un buen ejemplo de compromiso social.
The third and last phase, now with a very
refined version of the work, involved applying the finishing touches to some very specific aspects of the document by comparing
it with the individual opinion of experts in
specialised areas. We would like to express
our gratitude for the valuable contributions
made by the participants in each of the three
phases in the development of this document, namely, the open-ended questionnaire, the task force and the experts’ individual evaluations. It is therefore a pleasure
for us to be able to include their names in
the credits for the document.
The College of Physicians of Barcelona and
the Spanish Society of Medical Education has
always been sensitive to the FEM proposals,
which must be made explicit and thank.
We should also acknowledge both publicly
and explicitly the interest shown by Almirall,
not only in their role as a sponsor but also
for the on-going interest and encouragement shown in the work carried out by the
Fundación Educación Médica. Their collaboration should be seen as a good example of
social commitment.
Nota. En todo el documento, la palabra ‘médico/s’ hace referencia a todos los profesionales de la medicina; es decir, incluye
las mujeres y los hombres que desarrollan esta profesión.
IX
Presentación
Foreword
Dr. Charles Boelen
Co-Chair, Global Consensus for Social Accountability of Medical Schools
International consultant in health systems and personnel
Former coordinator of the WHO Headquarters program of human
resources for health
E
l mundo está cambiando dramáticamente como consecuencia de una
combinación de factores demográficos, epidemiológicos, económicos y políticos sin precedentes que ejercen una gran
influencia sobre la salud de la población.
Debemos entender lo que realmente está en
juego y cómo nos podemos adaptar para
preservar el mayor nivel posible de salud
para todos los ciudadanos en nuestra sociedad. Es necesario definir con claridad las
necesidades de salud de la sociedad y los
principios de responsabilidad social para
asegurar que se toman acciones relevantes y
eficientes sea cual sea el sistema, la organización o la institución en los que trabajemos. Si se considera que la salud es, en efecto, un estado de completo bienestar físico,
mental y social, entonces debemos actuar
de forma imperativa sobre todo el amplio
abanico de determinantes políticos, sociales, económicos y ambientales que influyen
en la salud. Si se entiende que la sociedad
incluye a todas las personas vinculadas por
valores comunes y normas, desde una comunidad local hasta una nación entera, entonces los principales agentes implicados
T
he world is changing dramatically
as a combination of unprecedented
demographic, epidemiological, economic and political factors has a major influence on people’s health. We need to understand what is really at stake and how we
can adapt to preserve the highest possible
level of health for all citizens in our society.
It is essential that societal health needs and
social accountability principles be clearly
defined to ensure relevant and efficient action is taken in whatever system, organization, institution we work in. If health is indeed the focus as a complete state of physical,
mental and social wellbeing, then acting on
the spectrum of political, economic, cultural, environmental determinants of health is
imperative. If society is meant to include all
people bound by common values and rules
from a local community to an entire nation,
then major stakeholders in the health sector
should work towards the attainment of cardinal values of quality, equity, relevance and
cost-effectiveness in health care. It is in reference to those core values that new roles
and strategies for institutions, professionals
and civil society should be designed.
XI
Fundación Educación Médica (FEM)
deberían trabajar para conseguir los valores
cardinales de calidad, equidad, relevancia y
coste-efectividad en los cuidados de salud.
Las nuevas funciones y estrategias de las
instituciones, de los profesionales y de la
sociedad civil se deben diseñar de acuerdo
con estos valores nucleares.
Obviamente, debe implicarse activamente
un conjunto de agentes como las autoridades
políticas y reguladoras, las organizaciones
profesionales, los servicios de salud, las aseguradoras sanitarias, las instituciones académicas, la industria y la sociedad civil. Pero,
sobre todo, se debe estimular a los agentes
antes citados para que inicien un proceso
permanente de consulta con el fin de contribuir de forma importante a la mejora del
rendimiento del sistema de salud. Por ejemplo, la industria farmacéutica debería diversificar su agenda para trabajar en la búsqueda de soluciones para los problemas más
importantes de salud pública. Los sistemas
de seguros deberían dar prioridad a los servicios de atención primaria de salud dentro
de la amplia gama de sus intervenciones. Las
asociaciones profesionales deberían considerar una distribución más adecuada de las
funciones y las tareas de los diversos profesionales de salud. Las organizaciones sanitarias deberían estimular un proceso ininterrumpido desde la primera línea de atención
sanitaria hasta la más sofisticada y la interacción entre ellas. Además, la sociedad civil y
los ciudadanos deberían compartir las nuevas responsabilidades en el cuidado de su
propia salud al ser más conscientes de la im-
XII
Obviously a variety of health stakeholders,
such as policy making bodies, professional
associations, health service organizations,
health insurance companies, academic institutions, industry and civil society, must
be actively involved. Most importantly, a
momentum must be created by which all
above-mentioned stakeholders enter into a
permanent consultative process to make a
greater contribution to the overall performance of the health system. For instance,
the pharmaceutical industry would diversify its agenda to work on solutions to important public health problems. Insurance
schemes should privilege covering primary
health care services within the wide range
of their interventions. Professional associations should consider a more appropriate
distribution of roles and tasks among the
broad spectrum of health workers. Health
organizations should encourage a seamless
continuum and interaction from the first
line of care onwards to the most sophisticated one. Also, civil society and citizens
should share new responsibilities in protecting their own health by being made
more aware of the importance of their lifestyles particularly in times of financial constrains.
Among those stakeholders, health professionals and academic institutions seem to
be privileged partners to undertake a system approach for health reforms. The range
of competences of health professionals
needs revisiting by an in-depth analysis of
current and anticipated health needs and
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
portancia de sus estilos de vida sobre todo en
tiempos de restricciones económicas.
Entre estos agentes, los profesionales de la
salud y las instituciones académicas parecen ser los más adecuados para iniciar un
proceso de reformas en salud. Se deben revisar las competencias de los profesionales
de la salud mediante un análisis en profundidad de las necesidades actuales de salud y
las previsibles en el futuro y de los retos sociales así como de las expectativas de los pacientes y ciudadanos: por ejemplo, un enfoque más centrado en la persona requiere
servicios coordinados para atender las necesidades integrales de un individuo, sobre
todo en momentos en los que las enfermedades crónicas y múltiples problemas afectan a las poblaciones envejecidas. Las facultades de medicina desempeñan un papel
clave en la adaptación de sus funciones educativas, de investigación y de prestación de
servicios de salud a los retos del sector sanitario. Se requerirá una transformación importante para la que pueden ser útiles los
principios y estrategias de responsabilidad
social ejemplificados en el Consenso global
para la responsabilidad social de las escuelas
de medicina, www.healthsocialaccountability.org.
En el contexto de crisis económica y de incertidumbre política, las expectativas de los
ciudadanos sólo se podrán alcanzar si cada
agente de salud se hace más consciente y
más responsable de las consecuencias de
sus propias acciones. El punto de vista eco-
challenges in society as well as expectations
of patients and citizens: for instance, a more
person centered approach requires coordinated services to cater for comprehensive
needs of an individual, particularly at times
when chronic diseases and multiple discomfort affect aging populations. The medical school is also a key player by the adaptation of its education, research and health
care delivery functions to prevailing challenges in the health sector. It will require
important transformation which principles
and strategies of social accountability will
assist achieving, as exemplified by the
Global Consensus for Social Accountability
of Medical Schools, www.healthsocialaccoun­
tability.org.
In the context of economic crisis and political uncertainty, citizens’ expectations can
only be met if each health actor becomes
more aware and accountable for the consequences of its specific deeds. The ecological
viewpoint consisting to think that anyone’s
behavior contributes in part positively or
negatively to the earth’s wellbeing also applies to each health actor regarding society’s
health. This ethical paradigm is of utmost
important for human development in the
future, ethics being understood as the quality relationship with others, being individuals or entire society, and eventually the planet. Recognition of excellence should be
awarded to institutions able to demonstrate
their direct and indirect impact on health of
the public. At national level, new norms and
procedures for evaluation and accreditation
XIII
Fundación Educación Médica (FEM)
lógico, que consiste en pensar en que la conducta de cualquier persona contribuye, en
parte, de forma positiva o negativa al bienestar de la Tierra, también se aplica a cada
actor de la salud en relación con la salud de
la sociedad. Este paradigma ético es el más
importante para el desarrollo humano y se
debe entender la ética como la calidad de
las relaciones con otros, sean los individuos
o la sociedad en su conjunto o finalmente el
planeta. El reconocimiento de la excelencia
se debe otorgar a las instituciones que sean
capaces de demostrar su impacto directo e
indirecto sobre la salud de la población. A
escala nacional, se deben diseñar nuevas
normas y procedimientos para la evaluación
y la acreditación así como para su adecuado
reconocimiento. La globalización ejemplificada por la rápida diseminación de ideas y
hechos, la aspiración de una mayor transparencia y la búsqueda de los mejores servicios posibles de forma comparativa y competitiva es un reto y una oportunidad para
que los agentes de salud vuelvan a examinar
de forma crítica su postura y encuentren
nuevas vías hacia la excelencia en el contexto de un desarrollo de la salud sostenible.
XIV
should be designed and rewards provided
accordingly. Globalization, exemplified by
the rapid dissemination of ideas and facts,
the aspiration for greater transparency and
the search for best possible services by comparison and competition, is a challenge and
an opportunity for health actors to critically
reexamine their position and find new pathways to excel in sustainable health development.
1
1
Responsabilidad
social de las
instituciones en
el aprendizaje
y la competencia
de los médicos
Fundación Educación Médica (FEM)
L
a primera década del segundo milenio ha sido, sin duda, la puerta de
una nueva era. Superada la sociedad
industrial, hemos entrado en la sociedad
del conocimiento que, al paso de las tecnologías de la información y la comunicación,
han globalizado el planeta. Pero, aunque
podemos aceptar que el cuerpo de conocimiento está globalizado, la atención a la sa-
Los ciudadanos españoles
esperamos del Gobierno
y de los profesionales,
conjuntamente, la continuidad
y mejora de una sanidad como
la que disfrutamos
lud no lo está y coexisten distintos modelos
con diferentes garantías para los ciudadanos. Aunque en el planeta hay diferentes
realidades respecto a la salud, los europeos
en general y los españoles en particular esperamos del Gobierno y de los profesionales, conjuntamente, la continuidad y mejora
permanente de una sanidad como la que
Sólo podemos disponer de
aquello que podamos pagar
2
disfrutamos, que se valora como de alta calidad. Pero estas expectativas que unos y
otros consideramos situadas en el escenario
de la normalidad no se corresponden con
las perspectivas que ofrece la situación real.
En los países que asumieron los principios
de la democracia social establecidos el siglo
pasado, existe la percepción generalizada
del derecho a una atención sanitaria ilimitada, con probabilidad porque así se decidió libremente en algún momento de extrema necesidad o de euforia económica
irreflexiva. Sin embargo, estos gobiernos,
que quieren ofrecer una sanidad del máximo nivel posible, sólo pueden ofrecer un
sistema sanitario sostenible o, dicho en
otras palabras, un sistema sanitario acorde
con el sistema tributario. Podemos disponer de aquello que podamos pagar. De la
misma manera, los médicos y otros profesionales de la salud no pueden ofrecer al
ciudadano la salud ilimitada, simplemente
porque no está en su mano. El médico sólo
puede ofrecer un acto profesional competente, con el compromiso de anteponer los
intereses del paciente a sus propios intereses, punto básico de la confianza que el paciente deposita en el médico. En conjunto,
el sistema sanitario y los médicos pueden y
deben ofrecer la mejor atención sanitaria
posible en cada momento y en cada lugar;
eso es todo lo que se puede ofrecer y el valor
de esta oferta es del máximo nivel.
En este momento en el que la crisis arrecia
y la sociedad exige más que nunca, sólo podemos buscar soluciones en los nuevos va-
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
lores, en los dominantes de la nueva era, en
el conocimiento. El conocimiento que está
en los libros, en la universidad o en las instituciones sólo se convierte en conocimiento
útil si ha sido incorporado y es utilizado por
las personas. El máximo valor del que hoy,
en plena crisis económica y de valores, dispone el sistema sanitario se encuentra en los
profesionales, en los médicos capaces de
sustentar y transmitir los valores del sistema
que se formulan en tres principios básicos:
el principio de primacía de bienestar del paciente, el principio de autonomía del paciente y el principio de justicia social [1,2]. Si
algo es ahora más relevante que nunca es
disponer de médicos, de profesionales de la
sanidad, capaces de ofrecer el acto médico
más competente y comprometido posible.
Disponer de estos médicos está en manos de
todos los responsables de su formación.
Hace cien años, la publicación del informe Flexner [3] revolucionó la educación
médica en Norteamérica y la orientó a lo
largo de todo el siglo pasado. Su informe
condicionó la conversión de todas las escuelas de medicina norteamericanas en facultades universitarias. Estableció que los
saberes de la medicina se construían sobre
las bases del conocimiento científico, lo que
comportaba el desarrollo de una mente inquisitiva y una actitud mental similar a la
del investigador. Estableció que estos saberes requerían además la experiencia clínica.
Debido al impacto grande y prolongado
que ha tenido el informe Flexner no es de
extrañar que, coincidiendo con el centena-
El conocimiento sólo se
convierte en conocimiento útil
si ha sido incorporado y es
utilizado por las personas
rio de su publicación, la Fundación Carnegie
haya presentado un nuevo informe sobre el
estado de la cuestión y las necesidades actuales de reforma [4]. Las reflexiones que se
hacen en el nuevo informe de la Fundación
Carnegie llegan a Europa cuando estamos
inmersos en el proceso de Bolonia que, al
abarcar el conjunto de la universidad, no
excluye los estudios de medicina. Cooke et
al [4] consideran que, a pesar de los múltiples avances llevados a cabo a lo largo del siglo pasado, el sistema educativo norteamericano presenta algunos puntos críticos: ser
demasiado inflexible y de excesiva duración, no estar centrado en quien aprende,
desconexión entre el aprendizaje del conocimiento formal y del experiencial clínico,
algunas lagunas en los contenidos (salud
poblacional, sistemas de salud, roles no
clínicos de los médicos, valores de la profesión), falta de longitudinalidad de las experiencias clínicas fruto del contexto hospitalario en el que se producen y otros puntos
críticos que no son nada ajenos a la formación de los médicos en nuestro país. Cooke
et al [4] priorizan en su informe cuatro objetivos como urgencias educativas:
3
Fundación Educación Médica (FEM)
■■ La estandarización de los objetivos de
aprendizaje (outcomes) junto a la individualización de los procesos educativos.
■■ La integración de la adquisición del conocimiento formal con la adquisición de la
experiencia clínica.
■■ El desarrollo de los hábitos mentales inquisitivos y de la motivación innovadora.
■■ La formación de la identidad profesional.
Ser médico es algo más
que atender pacientes de
forma efectiva
Pero, además, resulta obligada una referencia a los fines de la medicina dado que
han sido muchas las voces, en su mayor parte desoídas por las instituciones educativas,
que han propuesto la reorientación del fin o
fines que la medicina debe perseguir. Así, el
informe Hastings (2001) [5] , paradigma de
esta reflexión, parte de la premisa de que lo
que está en juego no son sólo los medios de
la medicina (tecnológicos, económicos y
políticos, entre otros) sino sus fines, que
concreta en cuatro:
■■ La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la
salud.
■■ El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males.
4
■■ La atención y curación de los enfermos y
los cuidados a los incurables.
■■ La evitación de la muerte prematura y la
búsqueda de una muerte tranquila.
Con seguridad, el informe Hastings no
aporta conceptualmente nada que no estuviera incluido en los valores del profesionalismo médico, pero se hace relevante al
constatar la conducta despersonalizada actual de la atención médica en la comunidad
y subrayar que ser médico es algo más que
atender pacientes de forma efectiva.
Considerar los fines de la medicina desde un punto de vista diferente modifica el
orden de las prioridades futuras tanto de la
investigación biomédica como del diseño
de los sistemas sanitarios, y muy especialmente de la formación del personal asistencial en general y de los médicos en particular. Hoy por hoy, la medicina sigue
centrándose en la enfermedad, por lo que
el médico sabe mucho más de enfermedad
que de salud. Y de la enfermedad sabemos
más sobre las patologías que interesan al
mundo desarrollado que sobre las que causan mayor morbilidad en la población
mundial, en una relación que fue definida
por el Global Forum for Health Research
[6] como del 10/90. Y, aún más, de este
10% de enfermedades prevalentes que
afectan a los países desarrollados, gestionamos mejor las agudas que los procesos
crónicos. Todas ellas son razones suficientes para replantear prioridades tanto en la
investigación como en el diseño de siste-
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
mas sanitarios, sin olvidar, además, la selección [7] y formación del personal sanitario. En este sentido, ya se ha señalado la
importancia que debe tener para los aspirantes a médicos el entender y captar las
características sociales, ambientales y personales de los pacientes, los complejos sistemas de atención sanitaria que también se
encuentran en fase de replanteamiento y
los procesos biológicos básicos [7]. La comisión de 20 expertos liderados por J.
Frenk [8] en el 2010 describe de manera
excelente la situación actual en la que muchas de las deficiencias detectadas habrían
encontrado soluciones si no fuera por el
tribalismo de las profesiones (tendencia de
las diversas profesiones para actuar aisladamente o incluso en franca competencia
con las otras) y hace hincapié en la necesidad de rediseñar las estrategias institucionales de formación de los profesionales de
la salud si se quiere lograr un efecto positivo en los indicadores de salud. En el trabajo, Frenk resume con gran precisión la discordancia entre los nuevos retos que la
formación de profesionales de la salud tiene planteados y el anclaje del sistema educativo tradicional, aunque no todo es responsabilidad de este último, ya que el
tribalismo profesional se ha convertido en
un freno para alcanzar los objetivos de salud de la población.
Ya en 1942, Beveridge [9] señalaba, en el
informe que abrió paso al concepto de seguridad social, que la enfermedad es sólo
uno de los cinco demonios que debemos
Hoy por hoy, la medicina sigue
centrándose en la enfermedad,
por lo que el médico sabe
mucho más de enfermedad
que de salud
erradicara. Hay que tener presente que salud y bienestar son estados complejos que,
en cualquier caso, no son lo opuesto a enfermedad. En modo alguno, la medicina
debe apropiarse, y aún menos manipular,
los conceptos de salud y bienestar que son
propios del ciudadano y sobre los que éste
tiene total responsabilidad.
El conocimiento, como todo, puede utilizarse bien o mal. Decidir en cada situación
o momento si se utiliza bien o mal, emitir
un juicio o proceder a evaluarlo requiere un
patrón o sistema de comparación. La actuación de los médicos, y más propiamente su
conducta, se enmarca en un sistema de valores propio de las profesiones. Sin embargo, el marco del derecho anglosajón, basado
en la common law, no es el mismo que el
continental, basado en el código napoleóni-
a
Según el informe Beveridge, los cinco demonios que debemos erradicar en una sociedad que aspira a una justicia social son Want, Disease, Ignorance, Squalor and Idleness (necesidad, enfermedad, ignorancia, pobreza y paro laboral).
5
Fundación Educación Médica (FEM)
A los miembros de la sociedad
democrática actual no les
basta con ser sujetos pasivos,
sujetos a la norma, y están
capacitados para ejercer sus
responsabilidades
cob. España y otros países de cultura latina
se sienten cómodos con la ley, con la norma
y la normativización, y en el ámbito médico
la normativización se concreta en el código
deontológico. Pero la cultura anglosajona
cada vez más dominante en el ámbito biosanitario, abierta a conjugar el binomio libertad individual y responsabilidad social,
ha generado múltiples mensajes que han
ido calando y transformando proposiciones
que hasta hace muy poco eran impensables
en nuestro entorno cultural, no sólo en el
médico sino en el de toda la sociedad. Puesto
que a los miembros de la sociedad demob
6
El derecho en el continente europeo se basa en un código
(el napoleónico, 1804), mientras que en los territorios anglosajones, desde la época medieval, el derecho se basa en
la jurisprudencia. En el derecho continental, la ley es la
máxima emanación normativa, se basa en el principio de
legalidad y el juez es el ejecutor de la ley y no puede apartarse de ella. En el derecho anglosajón, la ley es uno de los
componentes que forman la common law (tradición, derecho natural y ley), se basa en la rule of law (rule of law not
of men) y el juez es quien interpreta la common law.
crática actual no les basta con ser sujetos
pasivos, sujetos a la norma y están capacitados para ejercer sus responsabilidades, los
códigos de conducta de los médicos habrán
de incorporar el concepto de responsabilidad social, que naturalmente va mucho más
allá del ámbito sanitario.
El que hayamos entrado en una nueva
era implica que todo debe revisarse y, además, debe hacerse incorporando el principio del ahorro, o al menos de la relación
coste/efectividad, dado que la coyuntura
socioeconómica nos persuade a ser conscientes de la escasez de los recursos o, aún
mejor, de su limitación. Las instituciones
implicadas en el binomio aprendizaje-formación de los profesionales sanitarios y
consolidadas a día de hoy –universidades,
instituciones sanitarias, centros de formación, colegios profesionales, sociedades
científicas y academias, administraciones
sanitarias– seguirán siendo útiles en tanto
que sean capaces de introducir, asumiéndolos, los cambios y modificaciones que a
su nivel les corresponda. Hay ocasiones en
las que valdría la pena limitarse a observar
y adaptar lo que hacen otras instituciones
en otras latitudes. Un ejemplo concreto es el
documento denominado Tomorrow’s Doctors
[10] que elaboró el General Medical Council
del Reino Unido en 1993. Este documento
estableció los conocimientos, habilidades y
conductas que los estudiantes de medicina
deben aprender y demostrar para graduarse en las facultades de medicina del Reino
Unido. Desde su primera publicación, el
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
Tomorrow’s Doctors ha sido revisado ya en
dos ocasiones y la última modificación data
del 2009. Esta versión se ha adaptado a los
cambios del país introduciendo modificaciones importantes que, para las facultades
y los estudiantes, entraron en vigor el curso
2011-2012.
El presente documento aprovecha la
oportunidad de la crisis de valores para dar
valor a una reflexión que posiblemente muchos se han planteado: considerar si todas y
cada una de las instituciones, que en alguna
medida y en algún momento tienen responsabilidades en el aprendizaje, formación y
mantenimiento de la competencia de los
médicos, han incorporado en sus misiones
y en su práctica el concepto de responsabilidad social o sencillamente si actualizan, al
paso de los cambios sociales, su misión institucional y los procesos para alcanzar sus
objetivos. Parece adecuado precisar que el
binomio aprender-enseñar, a todas luces indisociable, tiene dos claros componentes
que pueden visualizarse bajo dos perspectivas, la del que aprende y la del que enseña.
Ante esta disyuntiva, más académica que
real, se ha tomado partido por la primera
con la intención de poner en el centro del
proceso al alumno en lugar de al maestro.
Por ello, a lo largo del trabajo se utiliza preferentemente el término aprender en lugar
de enseñar o procesos de aprendizaje en lugar de procesos de formación. Debemos entender que el concepto de responsabilidad
social en la sociedad española es relativamente nuevo y es probable que los líderes
Las instituciones implicadas
en el binomio aprendizajeformación de los profesionales
sanitarios seguirán siendo
útiles en tanto que sean
capaces de introducir,
asumiéndolos, los cambios que
a su nivel les corresponda
de las diferentes instituciones implicados en
la formación médica no lo tengan como
guía en el diseño de sus planes operativos.
Por ello, en el marco del profesionalismo,
habrá que esforzarse por iniciar la formación de la responsabilidad social tanto en el
gradoc como en la formación especializada
y el desarrollo profesional continuo (DPC).
En el anexo del documento se tratan una
serie de acciones concretas, posiblemente
urgentes, que afectan a las diferentes organizaciones implicadas en facilitar el aprendizaje de los médicos. No son recomendaciones a seguir, sino acciones sobre las cuales
c
En España, tras la reforma de Bolonia, el antiguo nivel
universitario de licenciatura (seis años) se ha transformado inicialmente en el nivel de grado y, en la actualidad, en
el equivalente a grado y máster simultáneamente.
7
Fundación Educación Médica (FEM)
cada institución debería considerar, si no lo
ha hecho ya, si su compromiso con la responsabilidad social las convierte en prioritarias en este momento. Todas las instituciones implicadas y responsables del
aprendizaje y la competencia de los médicos tienen capacidad para analizar en pro-
8
fundidad las acciones y los cambios que han
de adoptar. Si es el caso, la aportación más
interesante de este documento es haber
considerado a todos los agentes en su globalidad y haberlos vinculado a través de
una red, que sin duda debe calificarse de red
de conocimiento.
2
2
Responsabilidad
social, ¿de qué
hablamos?
Fundación Educación Médica (FEM)
H
ace 17 años, Boelen y Heck [11]
publicaron bajo los auspicios de
la OMS un documento titulado
Defining and Measuring the Social accountability of Medical Schools. Se puede asegurar,
pues, que hablar de responsabilidad social
en la formación de los médicos es un tema
actual y de interés pero no particularmente
novedoso. En dicho trabajo, se constataba
que en aquel momento la sociedad del área
de influencia anglosajona buscaba con insistencia cómo dar mayor valor a la inversión en la atención sanitaria y, como conse-
Hablar de responsabilidad
social en la formación de los
médicos es un tema actual
y de interés pero no
particularmente novedoso
cuencia, se deducía que las instituciones
tendrían que demostrar su progreso en
abordar cuestiones de responsabilidad social. Como las facultades de medicina, a
quien se dirigía el trabajo, condicionan al
sistema sanitario tanto como el sistema sanitario las condiciona a ellas, se insistía en
que debían estar preparadas y disponer de
los instrumentos para evaluar objetivamente su progreso en la responsabilidad social.
Para este cometido, el trabajo proponía un
10
instrumento práctico para medir el equilibrio entre los objetivos de las facultades y
los objetivos del sistema sanitario, basándose en objetivar el equilibrio entre la pertinencia, la calidad, el coste-efectividad y la
equidad.
En nuestro país, y en el entorno de formación que nos incumbe, no caló el espíritu de
dicho trabajo [11] ni de otros [12,13] que le
sucedieron y hasta hace poco tiempo no se
han puesto sobre la mesa de la formación
médica conceptos como accountability,
compromiso social o gobernanza de las instituciones [14-16], conceptos importados
de otros sectores industriales y productivos.
La publicación en el año 2010 de la norma
internacional ISO 26000 [17] sobre responsabilidad social permite fijar unos parámetros y estándares que, sin duda, al establecer
un marco de referencia, son de utilidad en
el campo de la formación de los médicos.
Según la norma internacional ISO 26000,
la responsabilidad social es la responsabilidad de una organización o institución ante
los impactos que sus decisiones y actividades ocasionan en su entorno, la sociedad y
el medio ambiente, mediante un comportamiento ético y transparente que:
i. Contribuya al desarrollo sostenible,
incluyendo la salud y el bienestar de la
sociedad.
ii. Tome en consideración las expectativas de las partes interesadas.
iii.Cumpla la legislación aplicable y sea
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
coherente con la normativa internacio­
nal de comportamiento.
iv. Esté integrada en toda la organización
y se lleve a la práctica en sus relaciones.
No debemos olvidar que, entre otras, son
características esenciales de la responsabilidad social la voluntad de que la institución incorpore consideraciones sociales y
ambientales en su toma de decisiones, así
como rendir cuentas por los impactos de
sus decisiones y actividades en la sociedad.
También supone que la responsabilidad social esté integrada en toda la institución, se
exprese en sus actividades y tenga en cuenta los intereses de las partes implicadas. No
olvidemos que la responsabilidad social es
dinámica y refleja la evolución de las inquietudes sociales, ambientales y económicas y, por lo tanto, es más que probable que
en el futuro surjan o se prioricen nuevos
aspectos que interesen a la sociedad o que
desaparezcan otros que hoy se entienden
como prioritarios.
Responsabilidad social implica no tan
sólo respeto y acatamiento a la legalidad y el
cumplimiento de las obligaciones vinculantes, sino que también supone en muchas
ocasiones ir más allá del cumplimiento estricto de la legislación, así como el reconocimiento de obligaciones no legalmente
vinculantes. La responsabilidad social de
una corporación va más allá del concepto
de calidad, a la que por supuesto no renunciamos en nuestro intento de disponer de
buenos médicos. Responsabilidad social
implica, además de calidad, compromiso
con la sociedad, con el doliente, con la profesión, con la institución y el empleador,
con el equipo de trabajo y con uno mismo.
La responsabilidad social es
dinámica y refleja la evolución
de las inquietudes sociales,
ambientales y económicas
Una organización que aborda sus actividades ejerciendo la responsabilidad social
maximiza su contribución al desarrollo sostenible. La tabla 1 muestra la relación de
principios básicos que, según la norma ISO
26000, deben respetar las organizaciones en
el marco de su compromiso social.
En la formación de los médicos, participan diferentes organizaciones, públicas y
privadas, en las que la aplicación de estos
principios básicos es claramente pertinente.
La responsabilidad social
de una corporación va más allá
del concepto de calidad
11
Fundación Educación Médica (FEM)
TABLA 1. Principios básicos de responsabilidad
social según la norma ISO 26000 (2010)
1. Rendición de cuentas
2. Transparencia
3. Comportamiento ético
4. Respeto a los intereses de las partes
interesadas
5. Respeto al principio de legalidad
6. Respeto a la normativa internacional
de comportamiento
7. Respeto a los derechos humanos
La gobernanza es el factor más
importante para hacer que una
organización se responsabilice
del impacto de sus decisiones
y actividades y, por tanto, es
el factor clave para integrar la
responsabilidad social en la
organización
12
Pero si ya resulta difícil consensuar los principios básicos de la responsabilidad social,
aún es más complejo plasmar estos principios en acciones concretas, acciones medibles o cuantificables, que se correspondan
con actuaciones prácticas de las diferentes
instituciones involucradas en la formación
de los médicos. Una vez más, la ISO 26000
nos propone un marco de referencia que
agrupa siete materias fundamentales (Figu­
ra 1). Estas materias no son más que aspectos operativos aplicables con mayor o menor pertinencia por las diferentes institu­
ciones en la formación de los médicos. Las
acciones sobre estas materias se deben relacionar con las prácticas propias que la organización identifique. De entre estas materias, y por su carácter central respecto a las
demás, cabe destacar la gobernanza, entendida como el sistema por el cual una organización toma e implementa decisiones para
lograr sus objetivos. La gobernanza es, sin
duda, el factor más importante para conseguir que una organización se responsabilice
del impacto de sus decisiones y actividades
y, por lo tanto, es el factor clave para integrar
la responsabilidad social en la organización.
Tal como muestra la figura 1, estas materias
son interdependientes, por lo que las debemos entender como un todo, con un carácter holístico, representado por el hexágono
que las incluye a todas. El abordaje holístico
de las materias puede implicar ceder en
unos aspectos respecto a otros, aunque las
mejoras concretas en un asunto específico
no deben comprometer negativamente a
otros ni modificar la cadena de valor.
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
FIGURA 1. Áreas o campos de la responsabilidad social de una institución/organización;
cada una de las siete incluye diferentes aspectos o subáreas. Modificado de la ISO 26000 (2010).
s
rale
bo
s la
tica
1. Gobernanza
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3. P
Institución /
Organización
4. M
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7
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com tiva
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ida
d
2. Derechos humanos
5. Prácticas justas
de operación
Es necesario que los responsables de la
formación de los médicos estén lo más cerca posible del producto final, los médicos,
y, en sentido amplio, de la ciudadanía en
general y conozcan las necesidades del ejercicio profesional en los detalles más operativos y particulares, que son los que primero percibe el ciudadano. Si esto no es así, el
médico estará alejado de los requerimientos sociales y posiblemente más cercano a
intereses corporativos con muy incierto futuro. Por todo ello, los principios de responsabilidad social deberían estar incorporados en las competencias y éstas
deberían ser formuladas o reformuladas en
consecuencia.
13
3
3
Aprendizaje/
formación
de los médicos
Fundación Educación Médica (FEM)
D
esde el momento en el que alguien
decide hacerse médico debería saber que el principal responsable
de su formación es él mismo. Quien quiera
ser médico debe aprender la profesión de
médico y, para ello, dispone de diferentes
instituciones que le facilitarán en los diferentes períodos de su vida profesional los
conocimientos y los procesos, los instrumentos y las técnicas y las actitudes y los valores que le permitirán ser un profesional
competente. Pero esta responsabilidad indi-
¿Quién y cómo garantiza
a la ciudadanía la
adecuada competencia
de sus médicos?
vidual en el aprendizaje, que se debe promover de forma permanente, tiene unos
compañeros de viaje que asumen a lo largo
del desarrollo profesional del médico diferentes protagonismos. Son corresponsables
del aprendizaje de los médicos todos aquellos que en algún grado ayudan a la adqui­
sición y al desarrollo de la competencia
profesional de los médicos y que, como
consecuencia, permiten al ciudadano disponer del profesional médico más competente posible en un contexto y momento determinados.
16
Este documento se centra en el aprendizaje de los médicos y, más concretamente,
en los compañeros de viaje responsables de
facilitarles el aprendizaje de su profesión y,
por lo tanto, de robustecer la calidad de la
formación médica. El análisis del aprendizaje, la formación y la competencia de los
profesionales de la salud no puede considerarse en abstracto, ya que debe contextualizarse en relación con la estructura concreta
de cada sistema sanitario. A pesar de tener
presente esta dificultad, se intentarán eludir
las bondades o defectos de cada sistema sanitario, intentando centrar el problema en
un elemento esencial y común a todos como
es la competencia del profesional [18]. La
competencia, derivada de un permanente
proceso de aprendizaje/evaluación, permite
reformular la cuestión desde la óptica de los
outcomes [19] –resultados obtenidos–, sin
duda más sencilla y de gran actualidad en el
área de la educación médica. Asegurar la
calidad permanente del desarrollo formativo requiere sobre todo que los procesos de
evaluación/acreditación se lleven a cabo de
forma periódica y permitan introducir con
regularidad mejoras en el sistema. Así, dando por supuesto que cualquier sistema sanitario tiene establecidos mecanismos y garantías de calidad, la pregunta concreta que
debemos plantearnos es ¿quién y cómo garantiza a la ciudadanía la adecuada competencia de sus médicos? Es evidente que los
actores son diversos y que a lo largo del continuo educativo las responsabilidades están
repartidas. Cada institución debe asumir
las suyas y muy especialmente debe hacerlo
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
por su responsabilidad con la sociedad. Por
esta responsabilidad social, cada institución
garante de la calidad del acto médico debe
actuar sin esperar posibles normativas o regulaciones. Es más, si cada institución cum-
pliera con sus responsabilidades no sólo no
sería necesario que la Administración regulase sobre la cuestión, sino que se podrían
arbitrar desregulaciones que disminuyesen
solapamientos y burocracia.
17
4
Cambio
de era,
cambio de
paradigmas
Fundación Educación Médica (FEM)
A
ntes de emprender cualquier análisis sobre quiénes son los responsables y cuáles son sus responsabilidades en el aprendizaje y competencia de
los médicos, es necesario considerar una serie de cambios sociales y económicos que
han dibujado un nuevo horizonte que, con
la globalización, es más amplio que nunca
(Tabla 2).
Los cambios que la sociedad
demanda sobre la medicina
afectan a la formación
de los médicos
TABLA 2. Cambios socioeconómicos condicionantes de las competencias exigibles a los
médicos.
■ en los fines de la medicina
■ demográficos
■ epidemiológicos
Debemos ser conscientes de que los planteamientos teóricos y nuestra capacidad de
análisis no son suficientes para anticiparnos
a los cambios y a los problemas que éstos generan y de que no tenemos capacidad operativarealpararesolverlos.Independientemente
de barreras geográficas o políticas, la medicina del siglo xxi mira a la enfermedad con
otros ojos y aspira a evolucionar ampliando
el horizonte de sus fines. Los cambios que la
sociedad demanda sobre la medicina afectan, como ya se ha reconocido, a la enseñanza de la misma [20]. La medicina tendrá que
ser moderada y prudente, asequible y económicamente sostenible, justa y equitativa. La
medicina se centrará antes en el paciente que
en la enfermedad y respetará las opciones y
la dignidad de las personas.
Si queremos facilitar la formación de médicos útiles a la sociedad, habrá que tener en
cuenta los cambios demográficos generales
de la población (aumento total de población, cambios en la distribución geográfica,
aumento de edad de la pirámide poblacional), así como los cambios en la demografía
sanitaria (feminización, aparición de nuevas
profesiones sanitarias). La transformación
de la enfermería, profesión que ha emergido
como tal en el siglo xx, y su reciente incorporación al nivel académico de gradod son
■ organizativos
■ tecnológicos
■ en la gestión de los recursos (limitados)
20
d
La adaptación de la universidad española a Bolonia ha
comportado, entre otros cambios, la transformación de diferentes estudios; así, la antigua Diplomatura de Enfermería
(tres años) se ha transformado en Grado de Enfermería
(cuatro años).
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
motivo de reflexión especialmente en lo que
respecta a la formación de los médicos. Las
nuevas competencias del grado permitirán a
la enfermería compartir áreas asistenciales
que hasta la fecha eran propias de la profesión médica. Esta cuestión es relevante, pues
los médicos tienen la ocasión de formarse,
hacerse competentes, en disciplinas vírgenes y así ejercer en nuevos espacios profesionales en lugar de sentir y discutir la cesión a la enfermería de espacios que hasta
ahora les eran propios.
Otros cambios importantes pueden observarse respecto a la epidemiología, con la
aparición de nuevas enfermedades y la desaparición de otras, o la irrupción de nuevos
abordajes terapéuticos, no sólo por la aparición de nuevos fármacos sino también por
la existencia de nuevas técnicas o estrategias (cirugía mínimamente invasiva, terapia
molecular, genética molecular). Como consecuencia de los cambios demográficos y
terapéuticos, alcanza nombre propio la primacía de las enfermedades crónicas [21] y
ya se ha planteado que éstas requieren una
revisión de la formación clínica [22].
Los cambios organizativos, debidos en
parte a los avances técnicos como las tecnologías de la información y la comunicación
(TIC), han permitido disminuir en tiempo y
en coste el acceso a la información y han
acelerado la globalización. La medicina de
familia debe considerarse como un elemento fundamental en los cambios organizativos de las estructuras sanitarias, al conver-
La enfermería compartirá
áreas competenciales que
hasta la fecha eran propias
de los médicos, lo que
permitirá a los médicos
desarrollar nuevas
competencias
tirse no sólo en puerta de entrada y posible
derivación del paciente sino por ser el enlace
natural del paciente con el sistema sanitario.
No son menos relevantes los cambios en
la relación médico-paciente, de modo que
ahora el manejo de la enfermedad es un
acto compartido. El paciente esta mejor informado y teóricamente debe estar en mejores condiciones de aceptar su responsabilidad en el cumplimiento de las instrucciones
terapéuticas. Sin embargo, son muchos los
estudios que ponen en evidencia las dificultades de los ciudadanos/pacientes de entender cuanto está en su entorno para la toma
de buenas decisiones referentes a su salud,
lo que se conoce como alfabetización en salud o health literacy [23]. En este sentido,
han tomado protagonismo, y deberán ejercerlo aún más, las asociaciones de pacientes
al haber emergido como un actor relevante
en la gestión de las políticas de salud.
21
Fundación Educación Médica (FEM)
Una competencia del médico
es ser gestor de los recursos
recordando dos principios:
i) el saco tiene fondo, y
ii) lo que se gasta para una
cosa impide gastarlo en otra
También se han producido avances tecnológicos que cambian el tipo de atención médica, como por ejemplo la cirugía mayor
ambulatoria. Finalmente, debemos conside-
22
rar con gran atención una de las competencias profesionales de los médicos, la gestión
clínica. Las circunstancias han puesto de
manifiesto que una de las competencias del
médico es ser gestor de los recursos y que
éstos, tanto en tiempos de bonanza económica como ahora en tiempos de crisis, son
limitados. Los dos principios son muy sencillos, i) el saco tiene fondo y ii) lo que se
gasta para una cosa impide gastarlo en otra.
Para el médico, es un acto profesional relevante el saber priorizar los recursos y presupuestos de los que dispone y que, en general, realiza con escasos o nulos conocimientos para una gestión eficiente de los
mismos. Por ello, estos aspectos deben formar parte de su formación.
5
5
El
aprendizaje
de un médico
se desarrolla
en un continuum
Fundación Educación Médica (FEM)
R
evisar la formación académica universitaria de los médicos para obtener el grado no es el objeto único ni
principal de este documento. Esta etapa
educativa no es sino una parte del tiempo
de aprendizaje, sólo seis años, aunque sin
duda muy relevante no sólo por establecer
la base de futuros aprendizajes sino por las
fisuras o carencias que pueden condicionar
las próximas etapas. El aprendizaje del mé-
El grado-máster es propiedad
de la universidad, la formación
especializada lo es de las
instituciones sanitarias
acreditadas para la docencia
y el DPC y la FC son propiedad
de una caja negra de dueño
incierto
dico clínico se lleva a cabo en un continuo
que empieza en la facultad de medicina y
no tiene fin. Ya se ha señalado la importancia conceptual de que el primer responsable
del aprendizaje sea el propio médico, pero a
lo largo de los diferentes períodos de su desarrollo profesional se encontrará arropado
por varias instituciones entre cuyas misiones está facilitar el aprendizaje de los profesionales. Estas instituciones, encabezadas
24
por las universidades con sus facultades de
medicina (Tabla 3), contribuyen en diferentes grados de participación y de responsabilidad al aprendizaje de los médicos.
Paradójicamente, este continuum, que no
es discutible y que en ningún momento ha
sido discutido, está lejos de ser una realidad. Si revisamos lo acontecido en los últimos cinco años, encontraremos un buen
número de instituciones, expertos, mesas
redondas y otras actividades que han reclamado la importancia del continuo educativo de la formación médica o lo que debería
ser el desarrollo profesional. Sin embargo,
el aprendizaje de los médicos está estructurado en tres segmentos, que son el grado, la
formación especializada y el DPC y la formación continua (FC), que establecen pocos lazos de interconexión, por no decir que
en múltiples ocasiones son verdaderos compartimentos estancos. Además, cada uno de
estos tres compartimentos se identifican
con nombres propios que les proporcionan
una pseudopertenencia: el grado es propiedad en exclusiva de la universidad, la
formación especializada lo es de las instituciones sanitarias acreditadas para la docencia y el DPC y la FC son propiedad de
una caja negra de dueño incierto. Se apunta como principal responsable de esta incomunicación a la Administración, dada
su lenta capacidad normativa y legislativa.
Pero señalar a la Administración como único responsable es una manera fácil y engañosa de esconder la realidad. Nadie impide
establecer programas y objetivos conjuntos
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
TABLA 3. Instituciones/organizaciones españolas implicadas en la formación médica.
1. Instituciones del sistema educativo
1.1. Formación de grado-máster, doctorado y posgrado (universidades y administraciones
de educación y de sanidade)
1.2. Formación de especialistas (instituciones asistenciales, administraciones, CNECS,
unidades docentes, jefes de estudio, tutores y otras)
1.3. Formación para el DPC y la FC (proveedores, gestores e intermediarios)
2. Instituciones del sistema sanitario
2.1. Empleadores/patronales proveedoras de servicios asistenciales
2.2. Órganos financiadores y reguladores de la formación médica (administraciones central
y autonómicas y entidades de derecho público)
3. Organizaciones profesionales médicas y biomédicas
3.1. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM), colegios oficiales de médicos
y otros colegios
3.2. Sociedades/instituciones científicas
4. Organizaciones industriales, comerciales e intermediadoras
4.1. Industria farmacéutica, biotecnológica, de equipamientos tecnológicos y TIC
4.2. Organizaciones comerciales/intermediadoras (MEC)f
5. Organizaciones de la ciudadanía
5.1. Asociaciones de ciudadanos y pacientes
5.2. Redes sociales
Aunque diferentes administraciones sanitarias han preferido ostentar el término ‘salud’ en lugar del termino ‘sanidad’, en el
presente trabajo se utiliza el segundo para evitar demagogias.
f
El término MEC o MECs procede de medical education companies y agrupa a todo tipo de organizaciones comerciales o industriales relacionadas con la provisión de formación médica. En los Estados Unidos, están reconocidas y sometidas a procesos de acreditación por ACCME si quieren dar créditos para la recertificación profesional mientras que en Europa las
MEC están siendo objeto de discusión en la actualidad.
e
25
Fundación Educación Médica (FEM)
TABLA 4. Marco de competencias necesarias
para la práctica médica según el CanMEDS.
■ experto
■ comunicador
■ colaborador
■ gestor
■ defensor de la salud (health advocate)
■ académico (scholar)
■ profesional
El CanMEDS se refiere al experto como al que es competente en la clínica o, dicho de otro modo, una competencia sine
qua non del buen médico es ser clínicamente competente.
Pero, para ser clínico competente, habrá de poseer las otras
seis competencias.
a instituciones implicadas en segmentos consecutivos de la formación médica, que, de
26
hacerlo, podrían desarrollar su actividad casi
sin solución de continuidad.
Pero el continuum no es una quimera.
Disponemos de numerosos ejemplos en diferentes países. Entre otros, destaca como
modelo de planificación estructurada del
continuum formativo del médico el programa canadiense auspiciado por el Royal Co­
llege of Physicians and Surgeons of Canada,
conocido bajo el nombre de CanMEDS
[24]. Este programa define el marco de
competencias necesarias para la práctica
médica (Tabla 4) y, basándose en estas competencias, articula la formación necesaria
para la mejora de la asistencia.
El programa CanMEDS se ha desarrollado durante más de veinte años a partir de las
experiencias y necesidades de los ciudadanos y pacientes. Las funciones básicas definidas por el CanMEDS se han convertido,
tanto en el Canadá como en el ámbito internacional, en estándares del arte de la medicina y son un marco de referencia para el desarrollo profesional, la FC y su evaluación.
6
6
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
Etapas
en
el aprendizaje
de los médicos
27
Fundación Educación Médica (FEM)
E
s clásica, pero sigue siendo útil, la
división del aprendizaje de los médicos en tres períodos, el grado, la
formación especializada y el DPC, período
en el cual la FC representa un elemento relevante (Tabla 5).
Sin embargo, como ya se ha señalado al
hablar del continuo, uno de los problemas
notorios en la formación de los médicos es
la falta de puentes entre estos tres compartimentos anclados cada uno en estructuras
de gobernanza muy diferentes. Entre la or-
TABLA 5. Períodos en el aprendizaje de los médicos en España.g
1. Formación académica
a. grado-máster
b. doctorado
c. otros grados o maestrías
d. otros diplomas académicos
(actividades de posgrado)
3. Desarrollo profesional continuo (DPC)/
formación continua (FC)
a. diplomas de formación reglada
• diplomas de acreditación
• diplomas de acreditación avanzada
b. reconocimiento de otras actividades
formativas
2. Formación especializada
c. reacreditaciones
a. especialidad médica oficial
• recolegiaciónh (valores profesionales,
competencias genéricas)
b. áreas de capacitación específica (ACE)
• recertificación (competencias específicas
y DPC)
La nomenclatura utilizada en España puede inducir a confusión en otros países o latitudes. Así, debemos entender que, 1.
En España, el titulo de grado en medicina es el equivalente al de médico, licenciado en medicina o graduado en medicina
(MD) de otros países o continentes. 2. El grado de maestría es equivalente a un posgrado universitario (en América Latina)
o a estudios diferentes a la actividad médica (salud pública, administración de empresas, investigación clínica, entre otros).
3. El criterio para otorgar diplomas o certificados varía en los diferentes países. 4. En general, debe entenderse que los profesionales se certifican, mientras que las instituciones, los programas o los centros de investigación se acreditan. 5. De igual
modo, los profesionales se recertifican. 6. El concepto de validación significa que una calificación profesional obtenida en
un país/región es aceptada (validada) como tal en otra.
h
En España, el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) ha desarrollado un proceso voluntario de recolegiación denominado validación periódica de la colegiación (VPC).
g
28
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
ganización de las estructuras sanitarias, la
cultura anglosajona nos brinda varios ejemplos de lo que ellos denominan joint committees i (comisiones o comités conjuntos o
mixtos). Su funcionamiento y frutos son
laudables y su misión es precisamente enlazar diferentes instituciones u organismos
relacionados con los médicos, con su formación o con su competencia. Establecer
diferentes comités o comisiones conjuntas
(como universidad-colegios, colegios-sociedades científicas, CNECS-CNDFM) no
sólo no es una carga de gran coste sino que
no requiere ninguna formulación oficial en
los boletines oficiales del Estado o de las comunidades autónomas.
La credibilidad y aceptación de este tipo de
estructura, comité conjunto o comisión mix-
Comisión mixta, o conjunta, es el término que define a un
comité con miembros de más de una organización.
i
Los comités conjuntos
implicados en la formación
médica tienen como
misión enlazar diferentes
instituciones y organismos
y deben ganarse
la credibilidad mediante
su compromiso y agilidad
ta, no debe llegar vía administrativa a través
de una nueva regulación, sino por el compromiso explícito de las instituciones implicadas para adaptarse, permanentemente, a
una gestión impecable, con un funcionamiento ético y con responsabilidad social.
29
7
7
Objetivos
y competencias
curriculares:
un proceso
dinámico para
la mejor calidad
asistencial
Fundación Educación Médica (FEM)
V
arias instituciones de prestigio internacional han definido objetivos
y estándares del aprendizaje/formación de los médicos. En el 2002, lo hizo
el IIME [25] de Nueva York y, en el 2003, se
publicó la trilogía de la WFME [26-28],
que abarca las tres etapas, el grado, la especialidad médica y la FC, aunque no especifican las competencias profesionales. En
los Estados Unidos (EE. UU.), diferentes
instituciones j han definido las competencias que se deben mostrar al final de cada
etapa y se utilizan como marco de referen-
En los últimos años, hemos
intensificado el interés por
las competencias genéricas
o transversales sin que ello
haya ido en perjuicio de
las competencias específicas
cia para la certificación y recertificación de
sus respectivos profesionales. En cualquier
caso, este trabajo ni pretende ni debe revisar los contenidos y las competencias del
aprendizaje/formación de los médicos. Sin
Ved las competencias definidas por la Association of
American Medical Colleges (AAMC), la American Board
of Medical Specialties (ABMS) y el Liaison Committee for
Graduate Medical Education (LCGME).
j
32
embargo, es oportuno introducir para su
discusión ciertos elementos generales relacionados directamente con los objetivos y
las competencias curriculares, válidos para
cualquiera de las tres etapas de aprendizaje/formación o, incluso mejor, para el continuum formativo.
Desde una visión histórica del aprendizaje
de la medicina, se podría decir que durante
mucho tiempo las ciencias morfológicas han
sido la puerta de entrada a su estudio. Pero ni
las ciencias morfológicas son hoy la primera
puerta de la medicina ni la puerta actual lo
será mañana. Esta consideración introduce
el concepto de que tanto los objetivos que
pretende cubrir la formación médica como
las competencias que se deben mostrar al final de cada etapa no son inmutables sino que
deben estar adaptados a las necesidades finales, que no son otras que la mejor calidad de
la asistencia prestada a los pacientes.
En los últimos años, hemos intensificado
el interés por las competencias transversales
o genéricas sin que ello haya ido en perjuicio de las competencias específicas. Las habilidades de comunicación, la informática,
los idiomas, la empatía profesional, el pensamiento crítico, el manejo de la incertidumbre y muchas otras competencias genéricas o transversales nos servirían de ejemplo
para poner de relieve su trascendencia creciente. Van der Vleuten [29] ha puesto de
manifiesto que, como cualquier otra competencia, las competencias genéricas o transversales, a efectos de evaluación, también
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
son específicas de contexto y, además, ha
mostrado que, cuando aparecen problemas
en la práctica clínica, estas competencias
son precisamente las que están juego. En
otro trabajo, Meng [30] muestra como el
éxito en el mercado laboral está más determinado por las competencias genéricas que
por las específicas y, por ello, es un deber
inexcusable potenciar el desarrollo y aprendizaje de las competencias genéricas. Todas
las competencias genéricas se pueden aprender o mejorar. Ni el saber patinar ni la empatía profesional son dones. Cada una de
ellas es una habilidad sobre la que se puede
tener mayor o menor capacidad de ejecución pero, en cualquier caso, se puede aprender y, sin duda, se puede mejorar.
No podemos discutir la importancia de las
diferentes competencias genéricas, lo que sin
duda merecería un estudio pormenorizado.
Sin embargo, merece la pena que se exponga
la trascendencia de alguna de ellas a modo
de ejemplo. Para ello, nos puede servir un reciente trabajo de The King’s Fund [31], donde se expone la capacidad de liderazgo como
competencia clave para la mejora de la
atención médica. En el capítulo 1.3 (ved la
tabla 1), se han referido las diferentes transformaciones sociales que nos han llevado a
un cambio de paradigma en la atención sanitaria, en cómo los pacientes quieren ser atendidos y en cómo los médicos han de atender
a sus pacientes. ¿Puede el sistema sanitario
asumir estos cambios sin los líderes necesarios para dirigir los procesos de cambio?
Pretender que los diferentes profesionales
implicados en la sanidad, competentes en
sus respectivas áreas de conocimiento, incluidos los médicos, puedan asumir los cambios que requieren los nuevos paradigmas
sin ninguna formación específica y muy especialmente sin formación en liderazgo no
es más que una quimera. En este sentido, el
mencionado trabajo de The King’s Fund propone unas recomendaciones al National
Health Service (NHS) del Reino Unido que,
probablemente, son generalizables en su mayoría. En su opinión, el NHS debería activar
con urgencia acciones de formación en:
■■ habilidades básicas de gestión (gestión de
proyectos, conocimiento financiero y mejora de procesos);
■■ habilidades básicas de liderazgo (capacidad de incidir, involucrar, tomar decisiones, informar al equipo, ejecutar una tarea, dar retroalimentación, crear redes);
■■ la mejor comprensión de todo el sistema/
organización para apreciar no sólo el propio trabajo (del médico) sino cómo funciona la globalidad del proceso asistencial;
■■ la gestión de los actos profesionales básicos y la identificación de talentos.
La capacidad de liderazgo
es una competencia clave
para la mejora de la atención
médica
33
Fundación Educación Médica (FEM)
No debemos extrañarnos si en los EE. UU.
y algunos países europeos encontramos esta
competencia, la capacidad de liderazgo, incluida en los programas de diferentes especialidades y sociedades científicas. Sin embargo, la realidad actual en las instituciones
educativas españolas que nos encontramos
a lo largo del continuum no incide lo suficiente en esta competencia ni en muchas
otras competencias genéricas.
34
En cuanto a las competencias específicas, también están sometidas a los mismos
procesos de cambio en función de las necesidades. La diferencia con las competencias genéricas es que la necesidad de cambio o de actualización es más evidente y,
por lo tanto, la inclusión o exclusión de
objetivos y competencias es fácilmente
aceptada tanto por docentes como por discentes.
8
8
Más
allá de
los contenidos
y competencias
curriculares
tradicionales
Fundación Educación Médica (FEM)
E
l apartado anterior expone la necesidad de una permanente actualización tanto de los objetivos curriculares como de las competencias que adquirir o
mantener en cada etapa profesional, pero se
necesita una reflexión que vaya más allá de la
actualización permanente de los contenidos
y competencias del médico. Se trata de visualizar qué otros campos de formación necesitará el médico del futuro. Habrá que asu-
Habrá que asumir el riesgo
de predecir qué áreas de
conocimiento que aún no han
sido priorizadas hasta ahora
serán imprescindibles
para el ejercicio profesional
del médico del futuro
mir el riesgo de predecir qué áreas de conocimiento, que no han sido priorizadas hasta
ahora o que lo han sido muy superficialmente, serán imprescindibles para el ejercicio
profesional del médico del futuro. Las instituciones/organizaciones que facilitan/proveen la formación de los médicos deben
ahondar en esta reflexión y expandir los contenidos y competencias de los médicos hacia
otras fronteras, otros campos y otras áreas de
conocimiento más allá de las tradicionales.
36
Para reflexionar sobre ello, nos valdrán dos
ejemplos muy diferentes, la alfabetización en
salud (health literacy) y el del área de las ciencias cognitivas. Son dos ejemplos de fácil
comprensión y aceptación dado que voces
autorizadas han alertado de su necesidad y
han mostrado su carencia en la formación de
los médicos. Estos dos ejemplos deben despertar la alerta de que los contenidos curriculares tradicionales no bastan para el médico del futuro y nos deben estimular en la
búsqueda prospectiva de otras áreas que debemos incorporar en la formación médica.
Se ha definido la alfabetización en salud
como la capacidad de los pacientes para
procesar y entender toda la información de
salud que se les proporciona para que puedan tomar las decisiones más apropiadas
para su salud [23]. La alfabetización en salud es un concepto dinámico, una interacción entre dos elementos, el sistema y el
ciudadano/paciente. Lo que atañe considerar en este trabajo es el papel del médico,
como elemento relevante del sistema, en la
alfabetización en salud. Las instituciones
responsables de la formación médica deberán considerar qué formación, qué habilidades y actitudes del médico facilitan y mejoran la interacción entre las partes. La
Harvard School of Public Health ha desarrollado un departamentok pensado para
los profesionales de la salud y la educación
Página web de The Harvard School of Public Health: Health
Literacy Studies, disponible en http: www.hsph.harvard.
edu/healthliteracy. Fecha de acceso: 23 de agosto de 2012.
k
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
interesados en la health literacy o alfabetización en salud.
El área de las ciencias cognitivas permite
plantear dos cuestiones: ¿saben los médicos
cómo piensan los médicos? y ¿conocen los
médicos qué errores cometen sus procesos
cognitivos? La trascendencia de estas dos
preguntas es clara: cuanto mejor se conozcan los procesos del razonamiento (clínico), mejor será el diagnóstico y se cometerán menos errores.
Un tipo de aprendizaje fundamental en el
proceso de convertirse en médico es el
aprendizaje a partir de la experiencia. Para
que éste se produzca, la experiencia por sí
sola no es suficiente. Este tipo de aprendizaje se produce si, después de la experiencia,
existe reflexión [32]. De hecho, la capacidad
reflexiva y el razonamiento en la resolución
de problemas clínicos representan el núcleo
fundamental de la competencia clínica. La
reflexión se está identificando cada vez más
como un componente clave del profesionalismo médico [33]. Es un proceso que capacita a los médicos para determinar sus acciones, revisar críticamente estas acciones y
actuar a partir de los resultados para el mejor interés del cliente o paciente. La reflexión es un proceso metacognitivo que
crea una mayor comprensión tanto de uno
mismo como de la situación, por lo que las
acciones futuras pueden basarse en esta
comprensión [34]. Se trata de un proceso
nuclear en el desarrollo profesional. Dado
que los estudiantes no adoptan hábitos de
¿Saben los médicos cómo
piensan los médicos?
aprendizaje reflexivo de forma espontánea,
es claramente relevante incorporar estas
prácticas en todos los niveles educativos
La preparación del médico en las ciencias
cognitivas es, cuando menos, muy superficial, por lo que es necesario incorporarlas
con mayor extensión y profundidad en su
formación [35]. Este ejemplo del área de las
ciencias cognitivas permite, desde el punto
de vista pragmático, considerar dos vertientes. La primera son las ventajas que el dominio de los mecanismos fisiológicos de cómo
se procesa el pensamiento y de cómo se usa
la memoria, pueden reportar al médico en
su actividad clínica y en especial al diagnóstico clínico. Por otra parte, recordemos que
el razonamiento del experto no es igual que
el del aprendiz, por lo que debemos inferir
que el razonamiento clínico sufre modificaciones desde que el estudiante inicia sus estudios de medicina hasta su actividad como
profesional sénior experto. El profesional
novel utiliza fundamentalmente como proceso de razonamiento frente a un problema,
un diagnóstico, el método hipotético-deductivo. Sin embargo, el experto es capaz de
cortocircuitar mediante atajos (shortcuts) el
método hipotético-deductivo y utilizar otros
37
Fundación Educación Médica (FEM)
Es necesario hacer
competentes a los médicos
en áreas de conocimiento
no tradicionales o habituales
en los contenidos curriculares
procesos de razonamiento como el reco­
nocimiento de patrones. Estas alterna­tivas
permiten acelerar la solución del problema, el diagnóstico, y liberar espacio neuronal para la percepción y manejo de un mayor número de elementos, hecho que caracteriza a los expertos [36-38].
38
Sin embargo y en contraposición a los
shortcuts nos encontramos con la segunda
cuestión que debemos considerar y que es
la aparición de los sesgos cognitivos y las
rutinas cuyo desconocimiento puede, con
frecuencia, ser una fuente de errores médicos. Damos por sabido que el error médico
es multifactorial y el razonamiento clínico
es sólo uno de estos factores. Pero lo que estamos introduciendo en este apartado y con
este ejemplo es la necesidad de hacer competentes a los médicos en áreas de conocimiento no tradicionales o habituales en los
contenidos curriculares. Como se dispone
de amplia información sobre los sesgos cognitivos [39,40], es deducible que una mayor
preparación en los procesos de razonamiento evitaría o minoraría sesgos propios del
clínico experto.
9
9
El Sistema
Nacional de
Salud (SNS)
y la formación
de los médicos
Fundación Educación Médica (FEM)
A
l ser el sistema sanitario un elemento inspirador y definidor del
tipo de médico que se requiere, es
forzoso tenerlo en mente a pesar de ya haber señalado antes que esta dificultad se evitaría en la medida de lo posible centrando
el problema en las competencias. Varias
preguntas nos pueden ilustrar la problemática que genera la estructura del SNS y que
condiciona la formación de los médicos.
¿Cómo es la estructura funcional, la real, de
nuestro SNS? ¿Son equiparables las instituciones proveedoras de la atención sanitaria
TABLA 6. Niveles funcionales del Sistema
Nacional de Salud (SNS) español.
1. Atención primaria
2. Atención hospitalaria
3. Salud mental
4. Salud pública
5. Sistemas intermedios
a. de primaria/extrahospitalarios
b. de hospital (no terciario)
6. Atención sociosanitaria
7. Otros niveles asistenciales
40
en las diferentes comunidades autónomas?
¿Las estructuras de atención primaria y de
atención hospitalaria están en equilibrio?
¿Se apoya el sistema más en la primera que
en la segunda o viceversa? Si se habla de las
estructuras de primaria y de las estructuras
terciarias, ¿se presupone que existen estructuras secundarias o intermedias? ¿Debe
existir este tipo de atención secundaria o intermedia? Los recursos humanos de la atención primaria, además de otros profesionales no médicos, están constituidos por los
médicos de familia y los pediatras, pero
¿deben existir otros especialistas en la atención primaria? Al margen del médico de familia y del pediatra, ¿es irremediable que el
resto de especialistas sean, desde el momento en el que obtienen la especialidad, médicos asistenciales propios de las estructuras
terciarias? Y la salud pública, ¿debe estar
más presente en las estructuras asistenciales? ¿Debe considerarse que es una especialidad clínica?
Con un planteamiento pragmático, la estructura del SNS (Tabla 6) muestra disfunciones entre las tareas que el SNS demanda
y la capacitación de los profesionales. Uno
de los puntos más complejos viene representado por la intersección entre la atención primaria y la atención hospitalaria. En
la práctica, en algunas tareas, no está bien
definido, ni mucho menos resuelto, el límite competencial del médico especialista en
medicina familiar y comunitaria o del pediatra con la competencia de otros especialistas. Otra formulación del mismo proble-
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
ma es si, además del médico de familia y el
pediatra, debe haber o no especialistas cuya
responsabilidad y actividad laboral se encuentre fundamentalmente en la atención
primaria y, por lo tanto, su lugar natural de
ejercicio no sea el hospital. En la práctica, el
nivel intermedio entre la atención primaria
y la terciaria ha sido ocupado en unas ocasiones por el médico de familia, en otras por
la atención hospitalaria y en un buen número de casos por un refuerzo laboral contratado ad hoc, que no pertenece a ninguno de
los dos colectivos pero que sobre todo no
siente como suyo el paciente al que asiste y
sobre el que informa. Seguramente, el problema organizativo puede resolverse de diferentes maneras, pero sea cual fuere la solución en este punto, hay un problema previo
relacionado con la definición de competencias y con la estructura de formación de los
médicos: cómo y para qué se les forma.
Tal como se indicará en el apartado sobre
planificación de la formación de los médicos, un correcto proceso de planificación
debe ir desde lo que se persigue, cubrir las
necesidades de la población, hasta los contenidos formativos más básicos, el contenido curricular. Así pues, no es de extrañar
que la formación especializada condicione
la formación de grado; en todo caso, lo que
sorprende es que los responsables del grado
se quejen de ello. ¿Y qué o quién condiciona
la formación especializada y el desarrollo
profesional? No nos engañemos, el mercado laboral define el producto que requiere
y, al definirlo, no sólo lo condiciona sino
que considera lícito intervenir directamente
en la formación del profesional. En este sentido, con frecuencia la influencia del empleador debe calificarse de excesivamente
intervencionista, ya que genera una perversión en el sistema tanto más grave cuanto
que en la mayoría de las ocasiones el empleador es la propia Administración. No es
una acusación gratuita, sino la constatación
de que en la última década la Administración,
además de empleador, ejerce en muchas
ocasiones de formador y siempre de regulador. Por ello, y para evitar ser juez y parte,
han de establecerse mecanismos transparentes y separados para cada una de las funciones y delegar en organismos técnicos
todo aquello cuya gestión pueda ser ejercida
fuera de la Administración. En los países
En muchas ocasiones,
la Administración ejerce
de empleador y formador,
pero siempre ejerce de
regulador. Para evitar ser juez
y parte, han de establecerse
mecanismos transparentes
y separados para cada una
de las funciones
41
Fundación Educación Médica (FEM)
con cultura democrática, nadie debería
cuestionar estructuras técnicas con capacidad de adaptar soluciones al posibilismo, simultáneamente a captar la aceptación tanto
social como profesional. La Administración
tiene la potestas l del derecho romano a la
que no debe renunciar, pero debe utilizar
para el buen gobierno la auctoritas m allí donde se encuentre.
El corolario que se desprende de este
apartado, que como se ha dicho no pretende analizar las bondades de los sistemas sa-
nitarios, no es otro que suscitar la necesidad
de actualizar, por un lado, el sistema sanitario con nuevos ejes de centralidad (el paciente, la enfermedad crónica u otros) y, por
el otro lado, la formación de los profesionales que han de trabajar en el mismo. En
otras palabras, una reorganización del sistema sanitario conlleva la necesidad de formar profesionales con nuevas competencias. Los profesionales que tenemos hoy en
día pueden y deben ser útiles en un nuevo
escenario, pero para ello deben aprender el
nuevo papel que deberán interpretar.
En derecho romano, se entiende por potestas el poder socialmente reconocido. Ostenta la potestas aquella autoridad, en el sentido moderno de la palabra, que tiene capacidad legal para hacer cumplir su decisión. El concepto se
contrapone al auctoritas o saber socialmente reconocido.
m
Ostenta la auctoritas aquella personalidad o institución
que tiene capacidad moral para emitir una opinión cuali-
ficada sobre una decisión. Si bien dicha decisión no es vinculante legalmente, ni puede ser impuesta, tiene un valor
de índole moral muy fuerte. En realidad, el término es intraducible y la palabra castellana ‘autoridad’ apenas es una
sombra del verdadero significado de la palabra latina. El
concepto se contrapone al de potestas o poder socialmente
reconocido.
l
42
1
10
Planificación/
evaluación del
aprendizaje
de los médicos
Fundación Educación Médica (FEM)
L
a planificación tiene dos vertientes,
la cualitativa y la cuantitativa. En
nuestro caso, la planificación de los
médicos consiste en saber el qué, las características necesarias de los médicos para cubrir las necesidades, y el cuánto, el número
de médicos que se requiere para ello. En los
Estados Unidos, se ha avanzado en definir
los perfiles profesionales que se quieren o se
necesitan, es decir, las competencias, a través de un acto colaborativo con las asociaciones profesionales, que están en mejor
El proceso de planificar
es inseparable del de evaluar
condición de definir los aspectos no cognitivos. Sin embargo, en España, los avances que
han de calificarse de positivos han sido muy
teóricos con una repercusión insuficiente en
los programas formativos. En otro lugar que
no éste, se debería abordar la otra cuestión,
la cuantitativa, con criterios de planificación
nacional y no de constricciones presupuestarias o políticas cuando no oportunistas.
Finalmente, se debe recordar que el proceso
de planificar es inseparable del de evaluar. La
evaluación no se improvisa a posteriori sino
que debe estar prevista de antemano.
Así pues, como cualquier otro proceso, la
formación de médicos se debe planificar y
44
evaluar con un control de calidad elemental. Estos dos procesos, el de planificar la tipología de médicos que se requiere y el de la
evaluación del producto resultante, siguen
una estructura paralela y muy similar, representada en el círculo PER de la figura 2.
Sin embargo, planificar y evaluar muestran
características que no siempre se tienen en
cuenta. La primera diferencia es que la planificación es un proceso previo al de la evaluación. La segunda característica diferencial, también sustancial, se refiere a que la
planificación discurre de lo general a lo particular, de la ciudadanía al aprendiz, mientras que los procesos de evaluación discurren en sentido inverso, esto es, de lo
particular a lo general, del aprendiz a la ciudadanía. Finalmente, hay una tercera cuestión relevante, que es el feedback o información que proporciona la evaluación. Esta
información es el elemento clave para, si
fuera el caso, modificar o introducir mejoras en la planificación. Por desgracia, el
feed­back no siempre se utiliza de forma adecuada, ya que se infravalora su capacidad de
mejora cuando no se desprecian sus posibilidades.
Evaluarn es un constructo de diferentes
componentes de los que destacaríamos tres:
i) recoger información (medir), ii) formular
un juicio de valor en relación con estándares previamente definidos, y iii) tomar decin
Existe una extensa bibliografía al respecto, por ejemplo,
R. Tyler (1950), Cronbach (1963), Tenbrink (1981) y De la
Orden (1987).
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
FIGURA 2. Círculo PER (1. planificar, 2. evaluar y 3. retroalimentar) de la formación de los
profesionales de las ciencias de la salud.
1. Planificar
2. Evaluar
2.6. Comprobamos
que mejora la salud
de la comunidad
1.1. Queremos
mejorar la salud
de la comunidad
1.2. Queremos
mejorar la salud
de los pacientes
2.5. Comprobamos
que mejora la salud
del paciente
1.3. Queremos
médicos
competentes que
mejoren la salud
del paciente
2.4. Comprobamos
que hace una
buena asistencia
clínica
3. Retroalimentar
(mejoramos en…)
2.3. Comprobamos
que sabe hacerlo
(muestra cómo se
hace, simulaciones
o tutela)
1.4. Queremos
profesionales
acreditados
1.5. Queremos
profesionales con
credenciales
2.2. Comprobamos
que sabe cómo
se hace
1.6. Queremos
profesionales con
conocimientos
y habilidades
siones con vistas a la mejora. Si no se dan
estos requisitos no estamos evaluando. Así
pues, si pretendemos evaluar la formación
de los médicos a través de la competencia
profesional, es necesario medir el acto médico, emitir el juicio sobre si es o no el ade-
2.1. Comprobamos
que sabe (tiene
conocimientos y
habilidades)
cuado o pertinente en relación con están­
dares definidos y adoptar las medidas
necesarias en el caso de que el juicio no fuera favorable. Estas medidas no han de ser
otras que activar la formación ad hoc para
que el próximo acto profesional del médico
45
Fundación Educación Médica (FEM)
La planificación:
i) es un proceso previo
al de la evaluación,
ii)discurre de lo general a
lo particular, mientras que
la evaluación discurre de
lo particular a lo general
se ajuste a un juicio favorable. El fin último
de la evaluación de la competencia del médico no es otro que asegurar al ciudadano
que recibe la atención adecuada.
Debe deducirse que la evaluación del acto
médico aporta una efectividad doble, primero es útil para el médico, ya que recibe
La evaluación del acto médico
aporta dos utilidades: para el
médico, ya que le indica su
nivel competencial, y para el
paciente, ya que le garantiza
una asistencia de calidad
46
una información que le indica dónde se encuentra su nivel competencial y, en función
de dicho nivel, cuál debe ser su programa
formativo, el remedial,o que debe realizar a
partir de ese momento; y, en segundo lugar,
para el paciente, ya que se le garantiza que
la asistencia que recibe tiene una calidad
contrastada. La calidad del acto médico no
es separable de la evaluación de la competencia, que debe ser exigida tanto por el ciudadano como por el médico. En un sistema
sanitario complejo como el nuestro, el médico ejerce mayoritariamente en una organización y en un puesto de trabajo para el
que se exigen unas competencias determinadas. Esta exigencia del puesto de trabajo,
del perfil que requiere el empleador, no sólo
no debe interpretarse como una traba más
para el profesional, sino como una guía para
indicar el mejor desarrollo profesional. Así,
el profesional y el ciudadano sabrán qué
competencias tiene el profesional y quién
vela por ellas (Tabla 7).
En 1990, Miller [41] formuló el esquema
para evaluar la competencia clínica en cuatro eslabones. Esta propuesta se conoce
como pirámide de Miller y ha alcanzado
una merecida popularidad. En el círculo
PER de la figura 2, podemos observar que
los niveles 2.1, 2.2, 2.3 y 2.4 se corresponden con los cuatro niveles de la pirámide de
evaluación de Miller. Sin embargo, el círcu El diccionario Merriam-Webster define remedial como
“concerned with the correction of faulty study habits and
the raising of a pupil’s general competence”.
o
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
TABLA 7. Credenciales competenciales reguladoras (explícitas y tácitas) y sus gestores en España.
■
Títulos profesionales
• licenciatura/grado/máster/doctorado
• especialidad/áreas de capacitación específica (ACE)
Administraciones (educación/sanidad)
• diplomas de acreditación (DA) y
diplomas de acreditación avanzada (DAA)
colegios de médicos/SSCC
(nacionales/internacionales)
■
Códigos profesionales y estándares competenciales
• código deontológico
• valores profesionales (profesionalismo)
• competencias profesionales
■
Mantenimiento/renovación de competencias
• genéricas o transversales
colegios de médicos/SSCC
(procesos de recolegiación)
• específicas (de especialidad)
SSCC/colegios de médicos
(procesos de recertificación)
• perfil del puesto de trabajo
empleador
lo PER es más complejo, ya que, a diferencia
de la pirámide de Miller, que incluía sólo el
verbo evaluar, incluye tres verbos: planificar, evaluar y retroalimentar. El círculo PER
debe entenderse como un todo y es fundamental para su comprensión tener presente,
primero, que la planificación precede a la
evaluación y, segundo, que la planificación
empieza en niveles superiores a los cuatro
escalones de la pirámide convencional de
Miller.
Las credenciales relacionadas con los médicos y la profesión médica son instrumentos que permiten objetivar y dar fe de unos
47
Fundación Educación Médica (FEM)
conocimientos o unas competencias que
capacitan para un desempeño concreto. Los
organismos responsables de otorgar las credenciales difieren en los diferentes países.
48
La tabla 7 muestra diferentes credenciales o
códigos relacionados con los médicos en
España y las instituciones u organizaciones
responsables de los mismos.
1
11
De
la teoría
a la acción
Fundación Educación Médica (FEM)
E
n el apartado “Cambio de era, cambio de paradigmas” (ved el punto
1.4), se ha abordado cómo, adentrados ya en el siglo xxi y condicionados por
diferentes tipos de cambios, demográficos,
epidemiológicos, organizativos, tecnológicos, de gestión e incluso de los propios fines
de la medicina, han aparecido nuevos paradigmas en diferentes áreas. No son menores
otros cambios sociales (individuo/familia)
La sociedad, cada vez más
protagonista e informada, exige
una nueva forma de entender
la salud, por lo que es
necesario formar médicos
con nuevas competencias
adecuadas a los cambios
o económicos (abundancia/carencia), que
en poco tiempo han transformado un entorno que considerábamos seguro en uno
nuevo con un horizonte lleno de incertidumbres. La sociedad, que está viendo languidecer el estado del bienestar, reclama
una nueva forma de vida que, además, es
cada vez más larga, y en la que la salud adquiere una dimensión que va más allá de la
de no estar enfermo. Como la sociedad,
cada vez más protagonista e informada, exi-
50
ge una nueva forma de vivir y de entender
la salud, es necesario una nueva estructura
sanitaria y, para conseguirlo, también requerimos una nueva formación de los médicos, nuevas competencias por desarrollar,
adecuadas a los cambios. En la nueva estructura, el médico será un elemento relevante del equipo de salud que atenderá al
ciudadano y, si se lo propone, seguirá siendo el líder de dicho equipo. En el nuevo orden de competencias, los médicos no deben
retener competencias que históricamente
les eran propias sino que deberán saber cuáles han de compartir con otras profesiones
sanitarias, en especial con enfermería. Los
médicos habrán de entender que compartir
no es perder, antes bien, es recuperar espacio para dar cabida a nuevas competencias
sobre las que ellos tendrán la principal responsabilidad.
En definitiva, nadie puede olvidar que la
confianza social es el cemento que mantiene
la cohesión social [42] y que dicha confianza se forja a través de un complejo diálogo
social en el que los diferentes agentes deben
estar alerta a los cambios que aparecen en
las expectativas de unos agentes sociales sobre los otros. Los proveedores sanitarios y
sus profesionales disfrutan de una valoración elevada por parte de la sociedad, mayor
que la universidad y que otras instituciones
o colectivos profesionales [43]. Puesto que
nos dirigimos a una sociedad abierta en la
que rendir cuentas no sólo es una expectativa social sino que también es una exigencia,
ya que será necesario reconocer a tiempo
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
los cambios de expectativas y adelantarse en
la toma de las medidas oportunas para mantener o incrementar la confianza social que
mantiene la cohesión social.
Es un hecho, que debiera estar fuera de
discusión, que la sociedad reclama un cambio de paradigma educativo para la formación de los médicos –centrado hasta ahora
en el conocimiento científico de la enfermedad antes que en el paciente y preocupado más por enseñar que por aprender–,
para el que el Espacio Europeo de Educación
Superior ha diseñado un marco de referencia [44-48]. Nuestra creencia absoluta, quizá la podríamos llamar fe, en el progreso
basado en la investigación experimental al
uso no nos debe hacer perder de vista el
avance de las ciencias cognitivas. El sentido
común pone de manifiesto la necesidad de
compaginar unas y otras si queremos encontrar el punto justo. Pero hay dos cuestiones que requieren una reflexión. Una es de
dónde partimos y adónde queremos llegar;
cuál era el paradigma imperante y aceptado
y cuál debe ser el nuevo. La otra cuestión,
más difícil de valorar, es si los cambios que
ya se han ido produciendo están en el camino de este nuevo paradigma al que nos gustaría llegar o si nos alejan de él.
Frente al cambio de paradigma educativo
ha habido hechos por los que se ha pasado
de puntillas y, en algunas ocasiones concretas, se puede asegurar que han pasado desapercibidos. Un hecho insólito ha sido la falta de reflexión de las administraciones y de
La confianza social es
el cemento que mantiene
la cohesión social
las propias universidades sobre la necesidad
de un profesorado con nuevas competencias
para abordar el nuevo enfoque educativo.
Bolonia requiere un nuevo tipo de profesorado o, si se prefiere, un profesorado actualizado, preparado y formado para afrontar
nuevos retos, nuevas metodologías y, sobre
todo, nuevos objetivos educativos. Algunas
universidades españolas han desarrollado
iniciativas dirigidas a la formación de profesores fundamentalmente a través de los institutos de ciencias de la educación (ICE),
aunque muchos de estos se interesan más
por la docencia en las enseñanzas de primaria y secundaria que por la docencia universitaria. En cualquier caso, no se ha determinado el impacto de estas actuaciones de
Bolonia ha pedido cambios,
pero hemos estado más
interesados en hacer muchas
cosas que en hacerlas mejor
51
Fundación Educación Médica (FEM)
formación del profesorado y quizás este colectivo siga ignorando los cambios que se requieren. El énfasis que ha marcado Bolonia
es aprender más que enseñar. El coste de hacer las cosas mal hechas es muy alto y, sin
embargo, da la sensación de que hemos estado más interesados en hacer más cosas
que en hacerlas mejor. Es más, ni siquiera
nos hemos interesado en controlar de forma
efectiva la calidad de nuestros cambios.
Debemos plantearnos superar
el pensamiento fragmentado,
disperso, desunido
y compartimentado.
Es imposible reorganizar
el conocimiento si no hacemos
convergir diferentes disciplinas
Otro hecho también insólito en el mundo
de la educación superior, en el que se encuentra un colectivo muy cualificado y cercano a la excelencia técnica, es el mantenimiento de los usos y costumbres de la
sociedad industrial, cuando este mismo colectivo reconoce que ha llegado una nueva
era, la de la sociedad del conocimiento. La
máquina de vapor, como paradigma de la
Revolución Industrial, permitió incremen-
52
tar la producción, la efectividad y los beneficios, pero compartimentó el espacio de
cada producto y también de cada ciudadano. Hoy en día, las TIC, como paradigma de
la sociedad del conocimiento, han superado
la compartimentación y han creado una red
de elementos comunicados que ha conducido a lo que hemos venido a llamar globalización. Una vez más, debemos repetir que
ya se ha producido un cambio cultural y
que razonablemente se deben esperar nuevas y quizá más drásticas transformaciones
sociales. La complejidad y la diversidad del
mundo actual evidencian la caducidad de
los modelos pensados hasta ahora. El texto
de nuestro pensamiento debe adaptarse al
contexto actual [49]. Por ello, debemos
plantearnos superar el pensamiento fragmentado, disperso, desunido y compartimentado. Hoy es imposible reorganizar el
conocimiento si no hacemos converger varias disciplinas. La trans-disciplinariedad se
debe utilizar como un instrumento para
unir varias aproximaciones, para fundir en
uno nuevo los diversos discursos de pensamiento de cada disciplina y cuyo resultado
dé lugar a algo más que la suma de las partes. En palabras de Edgard Morin [50], debemos llegar al pensamiento sistémico o
complejo, lo cual exige que la causalidad
unilineal y unidireccional sea reemplazada
por una causalidad multirreferencial; que la
lógica clásica sea corregida por la dialógica
capaz de concebir nociones a un tiempo
complementarias y antagónicas. No se trata
tanto de una reforma programática como
paradigmática, una reforma del pensamien-
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
to que permita no sólo separar para conocer, sino también unir lo que está separado.
Esta aproximación permite entender el trabajo asociativo como una nueva fuente de
conocimiento. Ante un cambio social constatado, ante un cambio de pensamiento ampliamente sustentado por la teoría y empíricamente demostrado, ante tantas evidencias,
¿pueden los profesionales de la docencia
quedarse inactivos, irreflexivos e inoperantes? ¿Pueden las instituciones responsables
de la formación de los médicos seguir pasivamente el flujo de la corriente?
En contraste con los profesionales –y las
instituciones–, que cultivan su pericia como
técnicos, la sociedad demandará profesionales cívicos, profesionales que trabajen
con los ciudadanos en lugar de actuar sobre
los ciudadanos, sencillamente que ejerzan
el profesionalismo cívico [51] como un instrumento esencial de mejora a favor del ciudadano. Por ello, este concepto de profesionalismo cívico debe propiciarse y enseñarse
desde las estructuras académicas. El profesorado, los estudiantes y las instituciones
educativas, en especial la universidad, tendrán que afrontar importantes cambios
para salir del aislamiento científico-técnico
en el que se envuelven y se protegen. Los
profesionales de la educación superior tendrán que hacer su trabajo más público, con
metodologías más interactivas, con respeto
al ciudadano, de forma más abierta, visible
y colaborativa, tendrán que impregnarse y
transmitir sólidos valores democráticos. El
profesorado, los estudiantes y las institucio-
nes educativas deberán comprometerse con
la comunidad como iguales para buscar soluciones prácticas a los problemas de la comunidad. La universidad y los universitarios deberán utilizar su habitual ejercicio
académico, el marco teórico, sólo como
guía de las actividades prácticas en favor de
una sociedad democrática. Los compartimentos que hasta ayer eran estancos –llámense facultad, cátedra, profesor, estudiante, instituto, asignatura servicio, consulta o
tantos otros términos del sistema aprender/
enseñar– han dejado de serlo para pasar a
formar parte de una red donde cualquier
acción o decisión es compartida y, por lo
tanto, debe ser participada. Las redes sociales (Facebook, Twitter, Linkedin y otras) no
son sólo una moda, son una realidad que
mal utilizada puede generar problemas, entre los que destaca la mezcla de información válida con la dudosa, pero que en cualquier caso ofrecen numerosos aspectos
positivos ante los que no debemos permanecer indiferentes. Participar en dichas redes sociales llegará a ser una responsabilidad para, entre otros aspectos, asegurar y
asegurarse de la calidad de los contenidos
que circulan por ellas.
En función del nuevo paradigma, cuyos
cambios básicos en los procesos de formación se muestran en la tabla 8, y de las consecuencias que conlleva para las instituciones responsables de la formación de los
médicos, se debe considerar qué cambios
de estrategias, de procesos educativos y,
posiblemente, de objetivos institucionales
53
Fundación Educación Médica (FEM)
TABLA 8. Cambios básicos en los procesos de formación. Nuevo paradigma.
1. De centrada en el profesor
a
centrada en el estudiante
2. De enseñar
a
aprender
3. Del proceso
a
resultados/competencias
4. De conocimientos y habilidades
a
actitudes y conductas
deben ser activados y, tal vez, acelerados con
urgencia.
Muchas instituciones implicadas en la formación médica han empezado reformas o
adaptaciones en la dirección que señala la
sociedad, pero se necesita un plan común
que dirija el cambio que necesita esta sociedad globalizada. Es necesario que dicho
plan, esta planificación, surja de una estructura mancomunada en la que todos los im-
En la formación de los
médicos, se necesita un plan
común de todas las
instituciones implicadas que
dirija el cambio que necesita
esta sociedad globalizada
54
plicados estén representados y, por lo tanto,
una propuesta unipersonal o uniinstitucional no es la adecuada. Pero desde el convencimiento de que ha llegado el momento de
pasar a la acción se proponen en el anexo
una serie de acciones para cada institución u
organización implicada en menor o mayor
medida en la formación de los médicos.
Cada institución/organización debería considerar si las acciones propuestas merecen o
no su priorización. Las acciones que se relatan no pretenden dogmatizar ni deben considerarse exhaustivas. Con seguridad, ni
son todas las que están ni están todas las
que son, e indudablemente cada institución
puede formular y formulará otras acciones
que considere necesarias y prioritarias en su
ámbito. Las acciones propuestas pretenden
tener un punto en común, que es la urgencia de activarlas si se pretende permanecer
en el mundo del conocimiento interrelacionado e intercomunicado. La formación de
los médicos, por un lado, y mantener y ase-
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
gurar a la ciudadanía su competencia profesional, por el otro lado, son dos cuestiones
absolutamente relacionadas que ya no se
pueden mantener en compartimentos estancos. No es ni ética ni socialmente justificable que, por el coste de las reformas necesarias ni mucho menos por la comodidad o
desidia de algunos colectivos, se mantenga
la formación médica propia del anterior milenio. Entre otros aspectos que hay que revisar, la evaluación destaca con luz propia.
Así, evaluación no es un sinónimo de examen; la evaluación debe concebirse como
un elemento formativo del aprendizaje y
deben conocerse las diferentes metodologías que permiten evaluar procesos que van
mucho más allá de los conocimientos y la
capacidad de recordarlos. El análisis de los
puntos expuestos con anterioridad permite
detectar diferentes carencias o desencajes
en las diferentes instituciones implicadas en
la formación de los médicos y entre ellas.
Basándose en estos problemas o desencajes, se han valorado algunas de las cuestiones que afectan a cada una de las diferentes
instituciones responsables de la formación
de los médicos. Posiblemente, el mejor análisis de la problemática de cada institución
lo hará cada una de ellas y, por eso, es deseable que lo aborden, tanto de forma individual como conjunta, con suma prioridad.
La necesidad de adaptarse al tiempo en el
que vivimos y en especial a la globalización
empuja a las instituciones hacia cambios en
sus estructuras sociales. Sin embargo, muchas instituciones, en lugar de ser proacti-
No es ni ética ni socialmente
justificable que se mantenga
la formación médica propia
del anterior milenio
vas al cambio y si cabe liderarlo, se mantienen inmóviles, incómodas, inadaptadas o
incluso resistentes al mismo.
Las acciones que se consideran en el anexo
no deben entenderse como exhaustivas.
Algunas cuestiones, por obvias, ya han sido
encauzadas por sus responsables o, en otros
casos, se han detectado problemas que las
En la nueva cultura, se han
borrado los compartimentos
estancos, los hábitats o castillos
personales o gremiales, en los
que muchos profesionales se
habían instalado con comodidad
y en los que algunos siguen
irreflexivamente instalados
55
Fundación Educación Médica (FEM)
La Administración pública
no sólo debe hacer las cosas
bien sino principalmente
asegurar que se haga bien
lo que deba hacerse por parte
de quien sepa hacerlo
instituciones u organismos responsables
han abordado y están en proceso de resolver o mejorar. Las acciones que se proponen no pretenden ser ‘la’ solución sino proponer la reflexión sobre algunas cuestiones
que, en la compleja encrucijada socioeconómica y en el período de cambios sociales
que estamos viviendo, deben considerarse
prioritarias y que, por lo tanto, se deben
abordar en un corto plazo de tiempo si se
pretende mantener el paso de las necesidades del ciudadano y de la sociedad. La cultura que está impregnando el mundo del siglo
xxi genera transformaciones irreversibles
sobre las que debemos reflexionar. Que nadie piense que los indignados de nuestras
plazas al volver a sus casas han dejado el
mundo igual. En muchos casos, esta cultura
y estas transformaciones no las sentimos
como propias y muchos profesionales se
sienten incómodos en un escenario que no
reconocen. En esta nueva cultura, se han
borrado los compartimentos estancos, los
56
hábitats o castillos personales o gremiales,
en los que muchos profesionales se habían
instalado con comodidad y en los que algunos siguen irreflexivamente instalados.
Ejemplos al respecto, especialmente cotidianos, hay muchos. Así, en esta nueva cultura ya no es políticamente correcto que un
centro educativo, una facultad por ejemplo,
decida el plan de estudios sin contrastarlo
con la opinión de otras instancias (como el
Consejo Social o el colegio profesional), o
que un colegio decida por sí sólo cuáles son
los requisitos para colegiar, o que la CNECS
o una sociedad científica decidan ni qué
tipo ni cuántos especialistas son necesarios
sin consensuarlo con otras instituciones.
Hoy, una administración de progreso sabe
que su primera responsabilidad no es tan
sólo la de hacer los cosas bien sino principalmente asegurar que se haga bien lo que
deba hacerse por parte de quien sepa hacerlo. Debemos recordar y aceptar que estamos en una red de vasos comunicantes en la
que lo que cada uno conoce y hace está condicionado por lo que hacen los demás. La
comunicación y las redes son elementos
consustanciales de la nueva cultura. Trabajar
en red requiere nuevos procedimientos,
nuevas metodologías y nuevos objetivos
que cada institución deberá adquirir y adaptar. En un período de tiempo muy corto, ha
cambiado el paradigma de la formación del
médico y, aunque una institución se esfuerce, ya no es posible que lo haga bien si pretende hacerlo aislada de la red en la que, lo
quiera o no, se encuentra. Parece ser que la
sinergia es irrenunciable.
Anexo
Acciones
para la mejora
de la formación
y la competencia
de los médicos
Fundación Educación Médica (FEM)
Introducción
Este anexo expone una propuesta de acciones encaminada a construir un plan global de mejora de la formación de los médicos y se ordena en cinco apartados, que agrupan las diferentes instituciones u organizaciones implicadas en la formación de los médicos, tabla 3.
Debe enfatizarse, una vez más, que la propuesta es unilateral, no es exhaustiva y no pretende dogmatizar. Su intención no va más allá de espolear el debate y facilitar la reflexión de
las instituciones españolas implicadas en la formación de los médicos sobre su responsabilidad social en la formación de éstos.
Las acciones de reflexión prioritaria que se proponen se ordenan siguiendo los mismos
cinco apartados de la tabla 3:
■■ instituciones del sistema educativo.
■■ instituciones del sistema sanitario.
■■ organizaciones profesionales médicas y biomédicas.
■■ organizaciones industriales, comerciales e intermediadoras.
■■ organizaciones de la ciudadanía.
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Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
1.Instituciones del sistema educativo
1.1. Formación de grado-máster, doctorado y posgrado (universidades y administraciones de educación y de sanidad)
1.2. Formación de especialistas (instituciones asistenciales, administraciones, CNECS,
unidades docentes, jefes de estudio, tutores y otras)
1.3. Formación para el DPC y la FC (proveedores, gestores e intermediarios)
1.1.Formación de grado-máster, doctorado y posgrado
(universidades y administraciones de educación y de sanidad)
Las facultades de medicina, en el ejercicio de su responsabilidad social,
1. Tendrán en cuenta las prioridades sanitarias del entorno en el que se ubican, a la vez que
habrán de definir el producto final de su proceso formativo y las estrategias educativas
para lograrlo.
2. Definirán, conjuntamente con los demás agentes implicados, el producto formativo final,
definiendo los resultados, los outcomes o competencias finales de los graduados y considerando a estas competencias finales como el elemento vertebrador de los currículos. p
3. Facilitarán nuevas formas de gobierno de la institución, la gobernanza, en las que participen los agentes sociales encargados de marcar las líneas de actuación que deben desarrollar los equipos de gestión de las facultades (equipos de canales) y dando cabida de
forma clara a la participación de los estudiantes y de la ciudadanía.
4. Tomarán las decisiones y las acciones necesarias para crear el clima educativo adecuado para obtener el mejor producto final y de forma particular lo harán en los centros
sanitarios acreditados para la docencia.
5. Tomarán las decisiones y desarrollarán los procesos necesarios para implementar el desarrollo profesional (DP) necesario de los docentes y en especial capacitarán al profesorado en las metodologías educativas y evaluativas que los nuevos procesos de aprendizaje requieran.
6. Serán conscientes permanentemente de la importancia educativa del rol-modeling que
ejercen sus profesionales, por lo cual garantizarán el clima de trabajo adecuado para la
La importancia de obtener el consenso con los demás agentes viene dada por la exigencia de la ciudadanía de un médico con
unas competencias que van más allá de las puramente académicas y técnicas.
p
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Fundación Educación Médica (FEM)
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
consecución de los objetivos definidos y promoverán los valores que la ciudadanía reclama a la profesión médica.
Se coordinarán y se integrarán, junto a todas las instituciones implicadas en la formación de los médicos, en una red o matriz que ofrezca una formación de un orden superior a la suma de las partes, evitando compartimentos estancos, como la actual formación especializada (formación MIR), y posibilitando un verdadero continuum educativo en la formación de los médicos.
Serán transparentes en sus objetivos, la gestión y los balances y rendirán periódicamente cuentas tanto de sus decisiones como de sus actividades y sus logros ante el Consejo
Social o ante quien corresponda en cada caso.
Someterán la estructura, la planificación y los resultados de los procesos formativos a
mecanismos de reconocimiento y acreditación tanto internos y externos como locales,
nacionales e internacionales en consecuencia con los principios de búsqueda de la excelencia, la mejora permanente y la transparencia social.
Facilitarán que los procesos de reconocimiento y acreditación sean lo más específicos posible, cercanos a las particularidades de las ciencias de la salud y a la medicina en particular.
Disminuirán las dificultades para el proceso de acceso a las facultades de medicina,
dando valor al objetivo de seleccionar a personas idóneas para conseguir las competencias que la ciudadanía demanda a los médicos.
Introducirán en los currículos el concepto de que, además de la labor asistencial, son
funciones propias del médico enseñar e investigar y, por lo tanto, la formación en docencia y en investigación serán materias básicas del grado. q
Revisarán permanentemente los currículos para adecuarlos a las demandas de la sociedad.
Incorporarán periódicamente al currículo las competencias, tanto genéricas o transversales como las específicas, para mantenerlos en sintonía con el plan docente de la
formación especializada.
Darán la relevancia que la sociedad demanda a las competencias genéricas o transversales. r
Valorarán convenientemente la necesaria incorporación de las nuevas tecnologías
(TIC) sin que se produzca una brecha digital que pudiera perjudicar al paciente.
Justificado por la necesidad de incorporar los valores y transmitir las competencias propias de la sociedad del conocimiento. No
se ha de pretender que un graduado en medicina sea un gran investigador y un excelente docente. Se trata de que su razonamiento clínico tenga un rigor y un método científico. Por otra parte, sea o no un docente profesional, debe cumplir un mínimo
de condiciones docentes para comunicar de forma eficaz la información tanto a otros profesionales como al propio paciente.
r
Entre otras destacan el liderazgo, la empatía, la confianza, el pensamiento crítico, la reflexión, los sesgos cognitivos, el manejo de la complejidad y la incertidumbre, el profesionalismo cívico o la alfabetización en salud, entre otros.
q
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Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
17. Serán conscientes de que el cumplimiento de la legalidad, basado en un criterio de mínimos, puede no corresponderse con las expectativas sociales, por lo que primarán su
responsabilidad social para conseguir los logros que la sociedad les demanda.
1.2.Formación de especialistas (instituciones asistenciales, administraciones,
CNECS, unidades docentes, jefes de estudio, tutores y otras)
Las instituciones asistenciales-docentes responsables de la formación especializada en el
ejercicio de su responsabilidad social,
1. Garantizarán que el período de formación especializada finalice cuando se adquiera un
nivel satisfactorio en las competencias definidas, lo que habrá sido comprobado a través de las necesarias evaluaciones formativas y sumativas programadas. s
2. Someterán la estructura, la planificación y los resultados de los procesos formativos a
mecanismos de reconocimiento y acreditación tanto internos y externos como locales,
nacionales e internacionales y en consecuencia con los principios de búsqueda de la excelencia, mejora permanente y transparencia social.
3. Serán permanentemente conscientes de la importancia educativa que el rol-modeling
ejerce sobre los profesionales, garantizando el clima de trabajo adecuado para la consecución de los objetivos definidos y promoviendo los valores que la ciudadanía reclama
a la profesión médica.
4. Se coordinarán y se integrarán con todas las instituciones implicadas en la formación
de los médicos en una red o matriz que ofrezca una formación de orden superior a la
suma de las partes, evitando compartimentos estancos, dando el feedback necesario
tanto a los responsables de la formación de grado como a los de la FC y posibilitando
un verdadero continuum educativo en la formación de los médicos.
5. Serán transparentes en sus responsabilidades docentes y rendirán cuentas a las instancias que correspondan.
6. Garantizarán que el plan docente definido se aplica en su institución, especificando el
nivel de autonomía y responsabilidad de los residentes.
7. Revisarán de forma permanente los planes docentes para adecuarlos a las demandas de
la sociedad.
8. Incorporarán periódicamente al plan docente las competencias, tanto genéricas o transversales como las específicas, para facilitar el DPC y la FC.
El concepto formativo que subyace es lo realmente relevante; no es el período que transcurre sino los logros alcanzados.
s
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Fundación Educación Médica (FEM)
9. Pondrán en contexto todas las competencias profesionales dando especial valor a las
competencias genéricas o transversales como liderazgo clínico, empatía, pensamiento
crítico y reflexión, así como manejo de la incertidumbre.
10. Fomentarán la formación encaminada a mejorar la calidad en los pacientes, orientando el autocuidado y protegiendo la vulnerabilidad del paciente en general y la del anciano en particular.
11. Promoverán que todas las figuras docentes, en especial los tutores, desarrollen y muestren su competencia en su actividad docente.
1.3.Formación para el DPC y la FC (proveedores, gestores e intermediarios)
Las instituciones responsables del DPC y la FC, en el ejercicio de su responsabilidad social,
1. Promoverán la FC por constituir una parte relevante del DPC. t
2. Integrarán la práctica clínica con el aprendizaje. u
3. Se responsabilizarán de que la FC y el DPC obedezcan a un reconocimiento y acreditación tanto internos y externos como locales, nacionales e internacionales, buscando
las formas de acreditación y reacreditación validadas internacionalmente por los organismos profesionales más experimentados y reputados, consecuentes con los principios de búsqueda de la excelencia, la mejora permanente y la transparencia.
4. Promoverán observatorios que permitan identificar tanto las necesidades que demanda la sociedad como las carencias formativas (gaps) colectivas o individuales de los profesionales.
5. Definirán con claridad lo que es formación médica continua (FMC) distinguiéndola de
lo que son otros procesos de formación, en especial de los encaminados a dar nuevas
capacitaciones o títulos a los profesionales. v
6. Estimularán actividades dirigidas a incorporar nuevas competencias demandadas por
el sistema de salud y por la sociedad en general.
Además de la importancia intrínseca de la FC, no deja de ser una razón pragmática su valoración objetiva en créditos de FC
realizada por diferentes agencias nacionales o internacionales.
u
Tendrán presente el principio de aprender haciendo formulado como “se hace mientras se aprende y se aprende mientras se
hace”, de modo que este tipo de aprendizaje fundamental se complemente con la formación desligada del trabajo diario, formación continua (FC), en el que se pueden desarrollar múltiples tipos de actividades como cursos, talleres, seminarios, estancias, congresos, innovación o investigación, entre otros.
v
Según el glosario europeo sobre FMC/DPC (Wolters Kluwer Health. Madrid, 2008), la formación médica continua es el conjunto de actividades educativas orientadas al mantenimiento o la adquisición de los conocimientos, habilidades y actitudes
t
62
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
7. Fomentarán la formación encaminada a mejorar la calidad en los pacientes, la alfabetización en salud, orientando el autocuidado y protegiendo la vulnerabilidad del paciente en general y la del anciano en particular.
8. Establecerán con claridad los límites de los proveedores de FC evitando desde su origen
los posibles conflictos de intereses.
que un médico necesita para su práctica cotidiana. Los contenidos de las actividades de FMC se basan en el cuerpo de conocimientos y habilidades usualmente reconocidos por la profesión médica, tanto en lo que se refiere a las ciencias básicas
como a las clínicas y a la provisión de la asistencia médico-sanitaria. En España, la LOPS define la formación Continua como
el proceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios, que
se inicia al finalizar los estudios de pregrado o de especialización y que está destinado a actualizar y mejorar los conocimientos,
habilidades y actitudes de los profesionales sanitarios ante la evolución científica y tecnológica y las demandas y necesidades,
tanto sociales como del propio sistema sanitario. De manera genérica, la FMC se suele definir como el conjunto de actividades educativas que lleva cabo el médico una vez finalizado su período de pregrado y de especialización, para mantener actualizada su competencia y que no comportan una titulación adicional (N. del T.).
63
Fundación Educación Médica (FEM)
2.Instituciones del sistema sanitario
2.1. Empleadores/patronales proveedoras de servicios asistenciales
2.2. Órganos financiadores y reguladores de la formación médica (administraciones
central y autonómicas y entidades de derecho público)
2.1. Empleadores/patronales proveedoras de servicios asistenciales
Las instituciones y organizaciones proveedoras de servicios asistenciales con funciones docentes, en el ejercicio de su responsabilidad social,
1. Contribuirán ordenadamente y en la medida que les corresponda, en las tres fases del
continuum educativo/formativo: formación de grado, especializada y continua.
2. Se coordinarán con el fin de formar una red en la que cada estructura tenga claramente
asignadas sus responsabilidades, en la que a cada una se le asignen las tareas para las que
está más capacitada y en la que ninguna asuma ni más ni menos de lo que le corresponda y todo ello en función del principio de que nadie puede hacerlo todo bien y que los
resultados obtenidos por la suma de todos son superiores al de la suma de las partes.
3. Serán responsables de generar y mantener el clima de trabajo más adecuado a los intereses del paciente, person centred,w frente a los intereses y conveniencias de la propia
institución u organización.
4. Favorecerán el liderazgo clínico entendiendo que es una mejora de calidad en la atención del paciente.
5. Favorecerán el profesionalismo cívico como una mejora de calidad del sistema de salud.
6. Estimularán la formación de los profesionales para la mejora de la alfabetización en salud de la sociedad.
7. Contratarán/emplearán a los profesionales de acuerdo con sus capacidades y competencias probadas.
8. Identificarán y reconocerán el DPC x alcanzado por sus profesionales, lo estimularán y
lo incentivarán para mantener, mejorar y adecuar sus competencias a la tarea a desemEn oposición a disease oriented.
El desarrollo profesional continuo (DPC) debe entenderse desde una perspectiva global e integradora de elementos de formación, de valoración de la actividad asistencial, docente e investigadora, de la capacidad de respuesta a los cambios del entorno, de
la capacidad de reflexión sobre la propia práctica y su repercusión social y, en definitiva, del progreso competencial. Por ello, su
evaluación y reconocimiento ha de ser dinámico (lo que haces y cómo lo haces) y no estático como el currículo (lo que eres).
w
x
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Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
9.
10.
11.
12.
peñar y, si fuera el caso, detectarán las carencias que pueden ser remediadas con la FC
o cualquier otro proceso formativo.
Asumirán, en consecuencia con el punto anterior, la doble responsabilidad institucional de detectar y remediar, con las medidas oportunas, los problemas de competencia
profesional de sus médicos.
Contribuirán a que los profesionales desarrollen la actividad asistencial centrándose en
los procesos y moviéndose en estructuras transversales en lugar de hacerlo en estructuras verticales y centrados en la enfermedad.
Dispondrán de los mecanismos necesarios para medir resultados clínicos como elemental norma de calidad interna y los facilitarán a los responsables de los órganos reguladores para la mejora de los procesos de certificación (de profesionales) y de acreditación (centros y programas).
Actuarán con transparencia frente a la ciudadanía y rendirán cuentas tanto a sus órganos
jerárquicos superiores como a los profesionales de su institución/organización, dado que
éstos aportan el conocimiento y, por lo tanto, dan valor a la institución/organización.
2.2.Órganos financiadores y reguladores de la formación médica
(administraciones central y autonómicas y entidades de derecho público)
Los órganos financiadores/reguladores, en el ejercicio de su responsabilidad social,
1. Garantizarán la formación de médicos competentes.
2. Facilitarán la actuación profesional de cualquiera que tenga una competencia certificada, flexibilizando y desregulando, si fuera necesario, cualquier normativa que no ofrezca un valor añadido al sistema.
3. Delegarán o, en su caso, devolverán a los diferentes agentes (empowerment) las tareas
para las que éstos estén capacitados, reservándose la responsabilidad final y la supervisión de las actuaciones delegadas.
4. Promoverán los procesos periódicos de validación/certificación como eslabón básico
para garantizar la seguridad del paciente y como mecanismo de detección de mala praxis
médica.
5. Asegurarán la implementación de los sistemas de certificación y recertificación profesional en función de los principios de búsqueda de la excelencia y mejora permanente
que les son propios, orientando dichos sistemas de certificación y recertificación hacia
los procesos más reconocidos y homologables en el ámbito internacional.
6. Utilizarán los resultados clínicos y los indicadores de salud como elementos indispen-
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Fundación Educación Médica (FEM)
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
sables de la calidad de los profesionales y en consecuencia en los procesos de certificación y recertificación.
Evaluarán el coste real de la formación de un médico en todo el continuo educativo así
como del coste sanitario de la mala praxis o acciones iatrogénicas.
Garantizarán, teniendo en cuenta que la financiación está limitada a lo posible,y la suficiencia financiadora en las diferentes etapas de formación de los médicos.
Justificarán junto a los demás agentes implicados los límites de la financiación de la formación médica. z
Consensuarán con los demás agentes implicados las inversiones relacionadas con la
formación de los médicos para financiar lo que la ciudadanía demande como imprescindible.
Garantizarán que los procesos de formación de los médicos tengan la estructura más
flexible posible y en particular la formación de especialistas. aa
Mejorarán el proceso de acceso tanto al grado de medicina como a la formación especializada teniendo presente el objetivo de seleccionar a los médicos idóneos para las
competencias que la ciudadanía demanda a los médicos asistenciales.
Crearán las condiciones para la participación e integración de los médicos en formación en las actividades generadoras de conocimiento y en particular en los proyectos de
investigación que se desarrollen en los centros, tanto en el grado como en la formación
especializada.
Facilitarán nuevas formas de gobierno, la gobernanza, en las instituciones asistenciales
para que participen los agentes sociales encargados de marcar las líneas de actuación
que deben desarrollar los equipos de gestión de las instituciones.
Optimizarán los recursos humanos existentes y se responsabilizarán de cubrir tanto las
actividades asistenciales como las actividades de formación.
El presupuesto de la Administración no es ilimitado sino limitado y, por lo tanto, invertir o gastar en una cosa limita la inversión o el gasto en otra.
z
La formación médica requiere tanto de recursos como de infraestructuras públicas, por lo que son absolutamente necesarias
tanto la transparencia como la rendición de cuentas en todas las etapas del proceso.
aa
Con el objetivo de facilitar tanto a los propios profesionales como a los gestores sanitarios la asignación de tareas en función
de competencias, a condición de que no haya competencias exclusivas de una especialidad médica y que una tarea la puede
desempeñar el médico especialista que tenga reconocido que la sabe hacer.
y
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Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
3.Organizaciones profesionales médicas y biomédicas
3.1. Consejo General de Colegios Ofi­ciales de Médicos (CGCOM), colegios oficiales de
médicos y otros colegios
3.2. Sociedades/instituciones científicas
3.1. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM),
colegios de médicos y otros colegios
El Consejo y los colegios de médicos, en el ejercicio de su responsabilidad social,
1. Se comprometerán, a través de los convenios oportunos, a poner a disposición de las
estructuras docentes de la formación de grado, especializada y continua su conocimiento en aras de que dichas estructuras definan adecuadamente los outcomes y competencias finales.
2. Se comprometerán a garantizar a la ciudadanía la promoción de la competencia profesional de los colegiados registrados con ejercicio mediante procesos de certificación y
recertificación reconocidos en el ámbito internacional.
3. En los procesos de certificación y recertificación, utilizarán como indicador relevante
la actividad asistencial, los resultados clínicos y los indicadores de salud.
4. Promoverán entre sus colegiados la cultura de la autoevaluación y el aprendizaje permanente.
5. Dispondrán las actuaciones pertinentes y movilizarán los recursos necesarios tanto
para la actualización permanente de los profesionales como para los programas de medidas correctoras (remedial) necesarias para los profesionales cuya evaluación evidencie carencias o deficiencias.
6. Velarán por la competencia profesional en su totalidad, pero focalizarán su interés en
las competencias genéricas o transversales, dado que otras instituciones lo harán con
las competencias específicas.
7. Promoverán el liderazgo clínico en todas las instituciones asistenciales y en el Sistema
Nacional de Salud.
8. Promoverán el profesionalismo cívico para que se difunda extensamente en toda la sociedad.
9. Velarán por la calidad asistencial del sistema de salud de cada paciente y muy en especial de los pacientes más vulnerables.
10. Actuarán como abogados de la buena práctica profesional, velarán por ella y pondrán
en todo momento su leal conocimiento al servicio de la ciudadanía, supeditando a ésta
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Fundación Educación Médica (FEM)
sus intereses corporativos al igual que el médico antepone los intereses del paciente a
los propios.bb
3.2.Sociedades/instituciones científicas
La sociedades científicas, en el ejercicio de su responsabilidad social,
1. Se comprometerán a poner a disposición de las estructuras docentes de la formación de
grado, especializada y continua su conocimiento en aras de que dichas estructuras definan adecuadamente los outcomes y competencias finales.
2. Serán garantes de la actualización del conocimiento en una especialidad determinada
(state of the art) difundiéndolo a través de todos los medios disponibles, como guías,
protocolos o las TIC, entre otros.
3. Se comprometerán con las organizaciones colegiales a desarrollar los procesos de certificación y recertificación de los profesionales aportando el conocimiento específico
de sus respectivas especialidades.
4. En los procesos de certificación y recertificación utilizarán como indicador relevante la
actividad asistencial, los resultados clínicos y los indicadores de salud.
5. Promoverán el liderazgo clínico en todas las instituciones asistenciales y en el Sistema
Nacional de Salud.
6. Declararán los intereses que identifiquen como propios y cuidarán y dispondrán de los
mecanismos adecuados para evitar cualquier conflicto de intereses.
7. Se coordinarán con los demás agentes con responsabilidades formativas para velar por
el continuo del proceso formativo y se responsabilizarán de manera específica de la FC.
8. Se responsabilizarán de definir las competencias específicas de sus respectivos ámbitos
y las adecuarán a cada una de las etapas formativas, grado, especializada y continua, estructurando, si fuera el caso, programas docentes para determinadas credenciales.
9. Se comprometerán con el análisis y difusión de la práctica basada en la evidencia, participando en los comités o grupos de trabajo de sus respectivas áreas de conocimiento.
10. Se comprometerán con la definición de estándares para la práctica clínica participando
en su definición y unificación y avalarán guías contrastadas u otros medios encaminados a la buena práctica.
El hecho de que el médico representado por sus estructuras corporativas anteponga los intereses del paciente/ciudadano a
los propios es la razón por la que tanto el médico como la profesión ganan frente a la sociedad un respeto y un prestigio social que les es propio y les caracteriza y, como consecuencia, debe entenderse la bondad del corporativismo médico en el que
las responsabilidades asumidas son mayores que los privilegios concedidos.
bb
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Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
4.Organizaciones industriales, comerciales
e intermediadoras
• Industria farmacéutica, biotecnológica, de equipamientos tecnológicos y TIC
• Organizaciones comerciales/intermediadoras (MEC)
Las organizaciones industriales, comerciales e intermediadoras, en el ejercicio de su responsabilidad social,
1. Deben considerarse agentes con responsabilidades en la formación de los profesionales
de la salud.
2. Incorporarán en sus idearios la mejora de la atención sanitaria en el Sistema Nacional
de Salud.
3. Como partes de la estructura sanitaria del país, se responsabilizarán de ganar y mejorar
la confianza de la sociedad tanto en el sistema sanitario como en sus propias instituciones/organizaciones.
4. Dispondrán de un código de buenas prácticas actualizado, en cuya elaboración y revisión periódica participarán los demás agentes implicados para la defensa de los intereses de los ciudadanos.
5. Serán responsables de buscar nuevas formas de retorno a la sociedad de parte de su actividad lucrativa. cc
6. Se responsabilizarán de la mejora de la alfabetización en salud en todas sus actividades
y acciones relacionadas directamente con la ciudadanía y la promocionarán en todas
las actividades que patrocinen.
7. Promocionarán de forma activa el profesionalismo cívico en todos los niveles y actividades y muy especialmente en las profesiones sanitarias.
8. Implementarán procedimientos que permitan visualizar la transparencia de las actividades relacionadas con la formación de profesionales.
9. Contribuirán a la financiación de programas de formación médica, DPC y FC, desde el
ámbito del patrocinio, garantizando en todo momento la independencia de la entidad
organizadora y en especial de la dirección de la actividad.
En la actualidad, hay diferentes aproximaciones entre las que cabe citar la del filosofo Thomas Pogge (profesor de la
Universidad de Yale) a favor de establecer el Fondo de Impacto sobre la Salud –Health Impact Fund (HIF)–. El HIF es una
nueva propuesta para estimular la investigación y el desarrollo de fármacos muy útiles para reducir la morbilidad de la población mundial que cambiaría el sistema tradicional de patentes de los nuevos fármacos.
cc
69
Fundación Educación Médica (FEM)
10. Establecerán con claridad en todo momento la diferencia entre:
a. actividades o programas de DPC y FC en las que su vinculación estará limitada al
patrocinio de las mismas, y
b. actividades de información y promoción de producto o ambas en las que actuarán
como promotor y patrocinador.
11. Patrocinarán actividades de DPC y FC englobadas en programas de formación de instituciones profesionales o de unidades docentes de organizaciones sanitarias; estas
instituciones y organizaciones serán las responsables de aportar el conocimiento científico y los recursos de gestión necesarios para cualquier proceso de formación médica.
12. Serán responsables de asegurar que las actividades de DPC y FC hayan recibido la acreditación científica de un ente acreditador reconocido en el ámbito internacional.
13. Como patrocinadores y en colaboración con los promotores de la actividad serán responsables de garantizar la difusión y las condiciones de acceso de las actividades o programas de formación médica a todos los profesionales interesados.
70
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
5.Organizaciones de la ciudadanía
• Asociaciones de ciudadanos y pacientes
• Redes sociales
Las organizaciones de la ciudadanía, en el ejercicio de su responsabilidad social,
1. Demandarán profesionales cívicos, profesionales que trabajen con los ciudadanos en
lugar de actuar sobre los ciudadanos e instarán a que el acto médico esté impregnado
de sólidos valores democráticos.
2. Demandarán, a través de ciudadanos informados y comprometidos, participar en los
órganos de gobierno de las diferentes instituciones u organizaciones relacionadas con
la formación de los médicos.
3. Aceptarán la representación en todos los órganos participativos que las diferentes instituciones u organizaciones relacionadas con la formación de los médicos establezcan.
4. Urgirán a la clase política, al gobierno y a toda la Administración a que facilite nuevas
formas de gobierno de las instituciones académicas y asistenciales con responsabilidad
en la formación de los médicos, la gobernanza, en la que participen los agentes sociales
encargados de marcar las líneas de actuación que deben desarrollar los equipos de dirección y gerencias respectivas.
5. Ofrecerán su colaboración en cualquier fase de la formación médica dado que el paciente es en sí mismo una fuente de información y recurso formativo.
6. Transmitirán las demandas de la ciudadanía, serán abogados de los pacientes y en particular de los vulnerables y débiles.
7. Pondrán en evidencia todos los problemas que la alfabetización en salud origina.dd
8. Fomentarán la colaboración de las organizaciones filantrópicas.
dd
Entre otros ejemplos, caben la capacidad de entender las instrucciones en los envases de medicamentos, papeles de citas, folletos de educación médico-sanitaria, los formularios de consentimiento o la capacidad de negociar complejos sistemas de
atención de salud. Así pues, incluye un complejo grupo de lectura, escucha, análisis y habilidades para tomar decisiones y la
capacidad de aplicar estos conocimientos a las situaciones de salud.
71
Learning to become
a doctor: Shared social
responsibility
1
1
Social
responsibility of
the Institutions
with regard
to doctors’
education and
competencies
Fundación Educación Médica (FEM)
T
he first decade of this new millennium has undoubtedly been the gateway to a new era. The industrial society of the last century has undergone a
transformation into the knowledge society,
in which the information and communication technologies (ICT) have globalised the
planet. Despite the acceptance of the idea
that the body of knowledge is globalised, it
Spanish citizens expect that
the Government and the health
providers will assure the
quality of the healthcare
service received
is clear that healthcare itself is not and different models coexist with different guarantees for citizens. Although around the world
there are different realities as regards healthcare, Europeans in general and the Spanish
in particular expect the government and
professionals to work together to maintain
and continuously improve the highly-rated
health care system we currently enjoy.
We can only have
what we can afford
76
However, this expectation which most of us
consider to be realistic does not match the
perspective offered by the current situation.
In the countries that accepted the principles
of social democracy established in the last
century, there exists a general feeling that
citizens have a right to unlimited healthcare.
This is perhaps because that was what was
freely decided on in some moment of dire
need or unthinking economic euphoria. Yet,
these governments, which want to provide a
healthcare service of the highest possible
standards, can only offer a healthcare system
that is sustainable or, to put it another way, a
healthcare system in keeping with the tax
system. We can only have what we can afford. Likewise, doctors and other healthcare
professionals cannot offer citizens unlimited
health, simply because it is beyond them to
do so. A doctor can only provide a competent professional act, with the commitment
of putting the patient’s interests before his or
her own, which is a fundamental aspect of
the confidence that the patient places in the
doctor. Together, the healthcare system and
doctors can and must offer the best healthcare possible at all times and in all places;
this extremely valuable guarantee is the only
thing that can be offered.
At this time, in which the economic crisis
is getting worse and the demands from society are greater than ever, we can only search
for solutions in the values prevailing in this
new era, that is, in knowledge. The know­
ledge that is in books, in universities or institutions only becomes useful knowledge if
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
it has been incorporated and is used by people. The greatest assets that the healthcare
system has today, in the middle of this crisis
of both the economy and of values, are its
professionals – the doctors who are capable
of upholding and transmitting the values of
the system. These values can be stated as three
fundamental principles: the Principle of primacy of patient welfare, the Principle of patient autonomy, and the Principle of social
justice [1-2]. If there is something that is
now more relevant than ever before, it is
having doctors, healthcare professionals,
who are capable of offering the most competent and committed medical act possible.
Whether such doctors are available or not
lies in the hands of those who are responsible for their education.
A hundred years ago the Flexner Report
[3] revolutionised medical education in
North America and laid down the path it
was to follow throughout the twentieth century. His report had an influence on the process by which all North American medical
schools became university faculties. It established the notion that medical expertise was
built upon the basis of scientific knowledge,
which entailed the development of an inquisitive mind and a mental attitude similar
to that of a researcher. Moreover, the report
established the idea that this expertise also
required clinical experience. Due to the profound, long-lasting impact that the Flexner
Report has had, it comes as no surprise that,
on the centenary of its publication, the
Carnegie Foundation has released a new re-
Knowledge only becomes
useful if it has been
incorporated and is used
by people
port about the state of the art and the current issues in need of reform.4 The considerations made in the new Carnegie
Foundation report have reached Europe at a
time when we are wholly immersed in the
Bologna process, which covers the entire
university system and thus also affects medical studies. Cooke et al. [4] considered that,
despite the multiple advances that were
achieved in the last century, the North
American educational system can be criticised on a number of points, such as: being
too inflexible and too long; not focusing on
the learner; the existence of a rift between
learning formal knowledge and clinical experimental knowledge; certain gaps in its
content (population healthcare, healthcare
systems, non-clinical roles of doctors, values
of the profession); lack of a longitudinal direction (logical progression?) running
through the clinical experiences stemming
from the hospital context in which they are
produced; and other critical points that are
not far removed from those to be found in
the training of doctors in our country. In
their report, Cooke et al. [4] give priority to
four aims, as educational emergencies:
77
Fundación Educación Médica (FEM)
■■ Standardisation of learning outcomes together with individualisation of the educational processes.
■■ Integration of the acquisition of formal
knowledge with the acquisition of clinical
experience.
■■ Development of inquisitive mental habits
and the motivation to innovate.
■■ Formation of the professional identity.
Being a doctor involves
something more than just
offering patients effective care
Furthermore, reference must be made to
the goals of medicine, since calls have often
been made (and usually ignored by the educational institutions) to redirect the objective or objectives that medicine should pursue. Thus, the Hastings report (2001) [5],
which is the paradigm of these considerations, is based on the premise that what is
at stake are not just the means of medicine
(technologies, economics, policies, etc.) but
rather its goals, which it states as being
four:
■■ The prevention of disease and injury, and
the promotion and maintenance of health.
■■ The relief of pain and suffering caused by
maladies.
■■ The care and cure of those with a malady
and the care of those who cannot be cured.
78
■■ The avoidance of premature death and
the pursuit of a peaceful death.
In conceptual terms the Hastings report
does not really add anything new to what
was already included among the values of
medical professionalism. Part of its significance, however, lies in the fact that it draws
attention to the current depersonalised behaviour seen in medical care in the community, while also underlining the fact that being a doctor involves something more than
just offering patients effective care.
Considering the goals of medicine from a
different point of view changes the order of
priorities for the future, both in biomedical
research and in the design of healthcare
systems; it especially affects the training of
healthcare personnel in general and of doctors in particular. Today medicine still focuses on the disease and hence doctors
know far more about illness than about
health. As regards disease, we know a lot
more about the pathologies that interest
the developed world than about those that
have a greater morbidity rate among the
world’s population, in a ratio that was defined by the Global Forum for Health
Research [6] as being 10/90. Moreover, of
this 10% of prevalent diseases that affect
developed countries, we are far better at
managing acute processes than chronic
ones. All of these are reasons that justify a
rethinking of priorities both in research
and in the design of healthcare systems, in
addition to the selection [7] and training of
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
healthcare workers. In this regard it has already been remarked how important it is
for prospective doctors to understand and
capture the social, environmental, and personal characteristics of patients, the complex healthcare systems that are also undergoing a phase of reconsideration, and
the basic biological processes [7]. The commission of 20 experts led by J. Frenk [8] in
2010 offers an excellent description of the
current situation in which many of the
shortcomings that were detected would
have found solutions had it not been for the
tribalism of the professions involved (that
is to say, the tendency of different professions to act in isolation or even to compete
with the others). Its findings also stress the
need to redesign the institutional strategies
used in the training of healthcare professionals if we want to achieve a positive effect on health indicators. Additionally,
Frenk gives an accurate summary of the
disagreement between the new challenges
that have to be faced by the training of
healthcare professionals and the fact that
the traditional educational system is anchored in the past. The latter, however, cannot be held entirely responsible, since professional tribalism has become a hindrance
that makes it difficult to accomplish the
goals set for the population’s healthcare.
In the report that led the way to the concept of Social Security in 1942, Beveridge
[9] pointed out that he saw disease as only
one of the five “giant evils” to be eradicated.a
It must be remembered that Health and
Today medicine still
focuses on the disease
and hence doctors know
far more about illness
than about health
Welfare are complex states that in any case
are not the opposite of disease. In no way
whatsoever should medicine seize for itself,
let alone manipulate, the concepts of health
and welfare, which belong to citizens – and
it is they, and they alone, who should have
full responsibility for them.
Knowledge, like everything, can be used
for good or ill. Deciding in each situation or
moment whether it is being used well or
badly, that is, issuing a judgement or evaluating it, requires a standardised system of
comparison. The action of doctors, or more
precisely their conduct, is part of the framework of values of the professions. Yet, the
framework of law used in most Englishspeaking countries, based on Common
Law, is not the same as that generally used
in continental Europe, which is based on
a
According to the Beveridge report, the five ills, or “giant
evils”, to be eradicated in a society that aspires to accomplish social justice are: Want, Disease, Ignorance, Squalor
and Idleness.
79
Fundación Educación Médica (FEM)
Patients capable to assume
responsabilities are not
satisfied being passive subjects
dependent on the norm
the Napoleonic Code.b Spain and other
countries with Latin-based cultures feel
comfortable with the law, with norms, and
with the establishing of norms, and in the
medical sphere norms are set out in the deontological code. Yet, the culture of Englishspeaking countries that is becoming increasingly more dominant in the bio-sanitary
field (and which has no qualms about combining individual freedom and social responsibility) has generated a number of
messages that have gradually caught on and
transformed propositions that were up until very recently unthinkable in our cultural
environment. This is the case not only with
The law in continental Europe is based on a “code” (the
Napoleonic Code, 1804), whereas in the English-speaking
territories the law has been based on jurisprudence, or
precedents, since medieval times. In the continental legal
system, the law is the maximum regulatory manifestation,
is based on the principle of legality, and the judge is the
person who executes the law and cannot make individual
interpretations of it. In the English-speaking countries, the
law is one of the components that make up the Common
Law (tradition, natural law and law); it is based on the rule
of law (rule of law not of men), and it is the judge who must
interpret the Common Law.
b
80
regard to medicine, but also throughout the
whole of society. Since the members of today’s democratic society are not satisfied
with being passive subjects, dependent on
the norm, and are prepared to exercise their
responsibilities, doctors’ codes of conduct
will have to incorporate the concept of
Social Responsibility, which of course goes
far beyond the field of healthcare.
The fact that we have entered a new age
means that everything must be reviewed
and, additionally, it must be done incorporating the principle of saving, or at the very
least that of cost-effectiveness. The current
socioeconomic situation forces us to be
aware of the scarcity of resources or, better
still, of the fact that they are in limited supply. The now fully-consolidated institutions
involved in the education/training of healthcare professionals (Universities, Healthcare
institutions, Training centres, Professional
Associations, Scientific Societies and
Academies or Healthcare authorities) will
continue to be useful as long as they remain
capable of introducing, and accepting, the
changes and modifications that correspond
to them at their level. There are occasions
on which it would be worth limiting oneself
to observing and adapting what other institutions in other places around the world are
doing. One particular example is the document called Tomorrow’s Doctors, [10] that
was drawn up by the General Medical
Council in the United Kingdom in 1993.
This document established the knowledge,
skills and behaviours that medical students
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
must learn and demonstrate in order to be
able to graduate from faculties of medicine
in the UK. Since Tomorrow’s Doctors was
first published, it has already been revised
twice, the last modification being carried
out in 2009. This version take into account
the changes in the country that have led to
important modifications, which, for faculties and students, came into force in the academic year 2011-2012.
This document seizes the opportunity
presented by the crisis of values to highlight
a reflection that perhaps many others have
also posited. The question is whether all the
institutions, which to some extent and at
some time or other are responsible for the
education, training and maintenance of
doctors’ competence, have incorporated the
concept of social responsibility into their
practice or whether, in contrast, they just
update their institutional mission and the
processes used to achieve their goals in order to keep pace with social changes. It
seems appropriate to point out that the two
components of the learning/teaching binomial, which are obviously inseparable, can
be visualised under two perspectives – that
of the person who learns and that of the
person who teaches. Faced with this dilemma (which is more academic than real), the
tendency has been to take sides with the
former with the aim of putting the pupil at
the centre of the process, rather than the
teacher. Hence, throughout the work the
term “learn” is generally used instead of
“teach”, and “learning processes” is pre-
The Institutions involved
in the education/training
of health professionals
will continue to be useful
as long as they are capable
to accept and introduce
the needed changes
ferred to “training processes”. We must understand that the concept of social responsibility is relatively new in Spanish society
and the leaders of the different institutions
involved in medical training are not likely
to use it as a guide when it comes to designing their operating plans. As a result, within
the framework of professionalism, efforts
will need to be made to start training in social responsibility, both in the degree coursec and in specialised training and continuing professional development (CPD).
In the Annex of this document a series of
specific, and possibly urgent, actions are discussed. These actions affect the different organisations involved in delivering doctors’
c
In Spain, following the Bologna reform, the old university
degree of licenciatura (6 years) first became a bachelor’s
degree (Grado) and is now equivalent to a bachelor’s and
master’s degree studied together.
81
Fundación Educación Médica (FEM)
education. They are not recommendations
to be followed but rather actions that each
institution should consider (if they have not
already done so) implementing depending
whether or not their commitment to social
responsibility makes them a priority in that
moment. All the institutions/organisations
involved in and responsible for doctors’ ed-
82
ucation and competence have the capacity
to perform an in-depth analysis of the actions and changes they should adopt.
Perhaps the most interesting contribution of
this document is that it considers all the
stakeholders as a whole and integrates them
into a network, which without a doubt
should be called a knowledge network.
2
2
Social
responsibility.
What
are we
talking about?
Fundación Educación Médica (FEM)
S
eventeen years ago, Boelen and Heck
[11] published a document entitled
Defining and Measuring the Social
Accountability of Medical Schools under the
auspices of the WHO. It is clear then that
despite the discussion of social responsibility in the training of doctors being a topical
issue that is currently drawing a lot of interest, it is not particularly new. In that work it
could be seen how society within the area
influenced by English-speaking culture was
Social responsibility in the
training of doctors is now
drawing a lot of interest
although is not particularly
new issue
then bent on finding a way to give greater
value to the investment in healthcare. As a
result, it was assumed that the institutions
would have to prove the progress they were
making in addressing social responsibility
issues. Since medical schools, which the
study was aimed at, condition the healthcare system in the same way the healthcare
system conditions them, it was stressed that
they had to be prepared and have available
to them the instruments needed to objectively evaluate their progress in social re-
84
sponsibility. To this end, a practical instrument was proposed for measuring the
relationship between the goals of the faculties and those of the healthcare system. This
involved the objective analysis of the balance between relevance, quality, cost-effectiveness and equity.
In our country, and in the educational
setting we are dealing with, the spirit of this
study [11] did not make a great impact and
the same could be said of others [12, 13]
that were to follow it. Only recently have
concepts like accountability, social commitment and institutional governance [14, 15,
16] (all imported from other industrial and
manufacturing sectors) been taken up by
medical education. The International
Standard ISO 26000 [17] on social responsibility, published in 2010, allows a series of
parameters and standards to be set that, by
establishing a framework of reference, are
useful in the field of medical training.
According to International Standard ISO
26000, social responsibility is the responsibility an organisation or institution has for
the impact its decisions and activities have
on its surroundings, society and the environment, through ethical and transparent
behaviour that:
i. Contributes to sustainable development, including the health and welfare
of society.
ii. Takes into account the expectations of
stakeholders.
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
iii.Is in compliance with applicable law
and consistent with international norms
of behaviour.
iv. Is integrated throughout the organisation and is actually put into practice in
its relationships.
We must not forget that the will of an institution to incorporate social and environmental considerations into its decisionmaking as well as to account for the impacts
of its decisions and activities in society is a
key feature of social responsibility. This also
supposes that social responsibility is integrated throughout the whole institution, is
expressed in its activities, and takes into account the interests of stakeholders. We
should not forget that social responsibility
is dynamic and reflects the development of
social, environmental and economic concerns; as a result, it is more than likely that
in the future new aspects which are of interest to society will appear or will be given
priority, while others that are today seen as
priorities may well disappear.
Social responsibility does not only involve
respecting and abiding by the law and binding obligations, it also often means going a
step further than strict compliance with existing legislation or the fulfilment of certain
non-legally binding obligations. The social
responsibility of a corporation goes beyond
the concept of quality, which of course we
cannot be neglected on in our attempt to
prepare good doctors. In addition to quality, social responsibility also involves com-
Social responsibility is
dynamic and reflects the
development of social,
environmental and
economic concerns
mitment to society, to the sick, to the profession, to the institution and the employer,
to the work team and to oneself.
An organisation that applies social responsibility as it goes about its business maximises its contribution to sustainable development. Chart 1 shows the list of basic
principles that, according to Standard ISO
26000, organisations must respect within
the framework of their social commitment.
Different organisations, both public and
private, play a part in the education of doctors and the application of these basic principles is clearly relevant to all of them.
However, if agreeing on the basic principles
Social responsibility
goes beyond the concept
of quality
85
Fundación Educación Médica (FEM)
Chart 1. Basic principles concerning social responsibility according to Standard ISO
26000 (2010)
1. Accountability
2. Transparency
3. Ethical behaviour
4. Respect for stakeholder interests
5. Respect for the rule of law
6. Respect for international
norms of behaviour
7. Respect for human rights
Organisation’s governance
is important to be able to take
responsibility for the impact
of its decisions and activities
as well as for integrating
social responsibility
86
of social responsibility is difficult, it is even
more complicated to put these principles to
work in specific actions that can be measured or quantified, and which correspond
to the practical activities performed by the
different institutions involved in the training of doctors. Once again ISO 26000 proposes a framework of reference that includes seven Core subjects (Figure 1). These
Subjects are nothing more than operational
aspects that are to a greater or lesser extent
applicable to different institutions involved
in the education of doctors. The actions taken upon these Subjects must be related with
the practices that the organisation itself carries out. Owing to its more central position
with respect to the others, one of these
Subjects stands out above the rest, namely
governance, which is understood to be the
system by which an organisation makes and
implements decisions in order to reach its
goals. Governance is without a doubt the
most important factor an organisation
needs to be able to take responsibility for
the impact of its decisions and activities. It
is therefore the key factor for integrating social responsibility within the organisation.
As can be seen in Figure 1, these Subjects are
interdependent and must therefore be understood as a whole, that is to say, as a holistic grouping represented by the hexagon
that includes them all. The holistic approach
to the Subjects may mean having to yield in
some aspects with respect to others, although specific improvements in one particular issue should not have any negative
effects on others or modify the value chain.
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
r
ou
1. Governance
ab
es
ctic
pra
7. C
2. Human rights
3. L
om
m
and unit
de y inv
vel
op olvem
me
nt ent
Figure 1. Areas or fields of social responsibility of an Institution/Organisation; each of the
seven includes different aspects or sub-areas. Modified from Standard ISO 26000 (2010).
Institution /
Organisation
es
4. E
ssu
nvi
er i
ron
sum
me
on
nt
6. C
5. Fair operating practices
Those responsible for the training of
doctors need to be as close as possible to
the final product, i.e. doctors, and indeed
to citizens in general. They also have to
be familiar with the specific needs of professional practice in its most particular
and operational details, which are the
ones that are perceived first by citizens. If
this is not so, the doctor will be further
away from the social requirements and
possibly closer to corporate interests, with
a very uncertain future. Hence, the principles of social responsibility should be
incorporated into competencies and these
should be formulated or reformulated accordingly.
87
3
3
The
education/
training
of doctors
Fundación Educación Médica (FEM)
F
rom the moment that someone decides to become a doctor, they should
be aware that most of the responsibility for their training is theirs and theirs
alone. Anyone who wishes to become a doctor must learn the medical profession and
to do so there are different institutions that,
in the different stages of their career, will
provide them with the knowledge, processes, instruments and techniques, as well as
attitudes and values that will enable them to
become competent professionals. However,
Who assures general public
that doctors have an adequate
degree of competence and
how is this guaranteed?
this individual responsibility for learning,
which must be fostered on a permanent basis, comes with several fellow travellers that
play different roles at different points in the
practice of the medical profession. All those
involved in helping doctors acquire and develop the professional competence they
need to assure the general public that they
have access to the most competent doctor
possible within a certain context and at a
given moment in time are co-responsible
for doctors’ education.
90
This document focuses on doctors’ education and more specifically on the fellow
travellers who are responsible for helping
them to learn their profession and therefore
for raising the quality of medical training.
An analysis of the education, training and
competence of healthcare professionals
cannot be considered in an abstract manner, since it must be contextualised in relation to the particular structure of each
healthcare system. Despite bearing this difficulty in mind, we will try to avoid discussing the benefits or shortcomings of each
healthcare system and focus the problem on
an element that is essential and common to
all of them, namely, the competence of the
professional. [18] Competence, which is derived from a permanent process of learning/evaluation, allows us to reformulate the
question from the point of view of the outcomes, [19] or results obtained, which is undoubtedly simpler and a topical subject in
the area of medical education. Ensuring the
quality of the educational practice on a permanent basis requires, above all, that processes of assessment/accreditation are carried out on a regular basis and allow
improvements to be periodically introduced into the system. Thus, taking it for
granted that any healthcare system has its
quality assurance mechanisms and safeguards, the question that must be posed is:
Who assures the general public that its doctors have an adequate degree of competence
and how is this guaranteed? It is obvious
that there are a number of different stakeholders and that the responsibilities are
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
spread out across the educational continuum. Each institution must assume its own
responsibilities and, more especially, they
must do so because of their responsibility
towards society. Through this social responsibility, each institution guarantees the
quality of the medical act without waiting
for the possible introduction of norms or
regulations. Moreover, if each institution
fulfilled its responsibilities, not only would
it be unnecessary for the administration to
establish regulations on the issue, but it
would also become possible to settle inconsistencies in the regulations and thereby reduce the number of overlaps and the amount
of bureaucracy.
91
4
Change
of era,
change of
paradigms
Fundación Educación Médica (FEM)
B
efore undertaking any analysis of
who is responsible for delivering the
education and competence of doctors and exactly what their responsibilities
are, first it is necessary to take into account a
series of social and economic changes that
have traced a new horizon that, with globalisation, is broader than ever before (Chart 2).
We have to be aware of the fact that the
theoretical approaches and our capacity for
The changes society
calls for affect
the way doctors are taught
Chart 2. Socioeconomic changes that condition the competencies required of doctors
■ In the goals of medicine
■ Demographic
■ Epidemiological
■ Organisational
analysis are not enough to anticipate the
changes and the problems that they give
rise to, and which we do not have any real
operational capacity to solve. Regardless of
the geographical or political barriers, the
medicine of the 21st century takes a different view of illness and aims to evolve by expanding the horizon of its goals. As has already been acknowledged, the changes that
society calls for with regard to medicine affect the way it is taught. [20] Medicine will
have to be moderate and cautious, affordable and economically sustainable, fair and
equitable. Medicine will focus on the patient rather than the illness and it will respect people’s options and dignity.
If we want to facilitate the training of doctors who are useful to society, we will need
to take into account the general demographic changes in the population (total increase in the population, changes in geographical distribution, and increase in the
age of the population pyramid), as well as
changes in the healthcare demography
(feminisation, appearance of new healthcare professions, and so on). The transformation of nursing, a profession that emerged
as such in the 20th century, and its recent
incorporation into the academic rank of
bachelor’s degreed gives us something to
think about, especially as far as the training
d
■ Technological
■ In the management of (limited) resources
94
Adapting the Spanish University to Bologna has involved,
among other changes, the transformation of different
studies. Thus, the former Diploma in Nursing (3 years)
has now become a Bachelor’s Degree in Nursing (like all
grados: 4 years).
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
of doctors is concerned. The new competencies of the degree will allow nursing to
share areas of healthcare that up until now
were limited to the medical profession. This
issue is relevant because it offers doctors the
freedom to train and become competent in
disciplines that were not previously of their
concern. Consequently, they now have new
professional fields in which to practise,
rather than feeling that certain areas they
traditionally considered their own were being assigned to nursing.
Other important changes can be observed
with respect to epidemiology, with the appearance of new diseases and the disappearance of others, and the emergence of
new therapeutic approaches, resulting not
only from the discovery of new pharmaceuticals but also the existence of new techniques or strategies (minimally invasive
surgery, molecular therapy, molecular genetics). Demographic and therapeutic
changes have brought chronic diseases [21]
to the fore, and it has already been suggested that these require a review in clinical
training. [22]
Organisational changes, partly due to
technical advances and the ICT, have made
it possible to reduce the time and cost involved in accessing information and has accelerated globalisation. Family medicine
must be considered a fundamental element
among the organisational changes taking
place in the healthcare structures, since it
has become not only the door through
Nursing will share
competencies with physicians
while doctors will develop
new ones
which the patient can enter and possibly be
referred, but also the natural link between
the patient and the healthcare system.
Just as significant are the changes in the
doctor-patient relationship, so that now the
management of the disease is a shared act.
The patient is better informed and theoretically should be in a better condition to accept his or her responsibility by complying
with the therapeutic instructions. Yet many
studies have provided evidence of the difficulties that citizens/patients have when it
One of a doctor competency
is to manage resources,
bearing in mind that resources
are not unlimited so that
what is spent in a case
is not available for another
95
Fundación Educación Médica (FEM)
comes to understanding what there is
around them that can help them make good
decisions regarding their health – something that is known as Health Literacy. [23]
In this regard, patients’ associations have
taken a step forward and will have to play
an even more significant role in the future
because they have emerged as a significant
stakeholder in the management of healthcare policies.
There have also been technological advances that change the type of medical care
that can be delivered, such as major ambulatory surgery. Finally, we must pay close attention to one of the professional compe-
96
tencies of doctors: clinical management.
Circumstances have made it clear that one
of a doctor’s competencies is as an administrator of resources and that these, both in
times of economic abundance and in times
of crisis, such as now, are limited. The two
principles are very simple: i) economic resources are not unlimited, and ii) what is
spent on one thing cannot be spent on another. For doctors, knowing how to prioritise the resources and budgets they have
available to them is a relevant professional
activity and one which, in general, they perform with little or no knowledge of how to
manage them efficiently. Hence, such aspects should be part of their training.
5
5
A
doctor’s
education takes
place on
a continuum
Fundación Educación Médica (FEM)
R
eviewing the academic training
that doctors receive at university in
order to graduate is not the only or
even the main purpose of this document.
This educational stage is but a part of the total learning time (only six years), although
it is undoubtedly a very significant part not
only because it sets the foundations for future learning but also because of the fissures
or deficiencies that can condition later stag-
While granting a degree is
an exclusive function of
the Universities and the
specialization training belongs
to accredited healthcare
institutions, CPD ia a black
box whose owner is undefined
es. The clinical doctor’s learning takes place
on a continuum that begins in the faculty of
medicine and has no end. We have already
noted the conceptual importance of doctors
themselves being the person mainly responsible for their learning. Throughout the different periods of their professional development they will find themselves under the
protection of different institutions whose
missions include providing the education of
professionals. These institutions, led by uni-
98
versities and their faculties of medicine
(Chart 3), contribute to doctors’ education
with varying degrees of participation and
responsibility.
Paradoxically, this continuum (which is
not questionable and has never been questioned) is far from being a reality. If we review the events that have taken place over
the last five years, we will find a good number of institutions, experts, round tables and
other activities that have defended the importance of the educational continuum in
medical training or in an idealised scheme
of professional development. Nevertheless,
doctors’ education is structured in three segments (degree, specialised training, and
CPD and continuing education – CE), which
have few bonds between them, and in fact
can often be considered watertight compartments that are completely sealed off from
each other. Additionally, these three compartments are labelled with names that provide them with a sense of pseudo-belonging: a degree is the exclusive property of
universities, specialised training corresponds to teaching, and CPD and CE belong
to a black box whose owner is not clearly defined. The authorities, as a result of their
slowness when it comes to applying norms
and legislation, mainly cause this lack of
communication between segments. Howe­
ver, pointing to the authorities as the only
body responsible is an easy and deceptive
way of concealing the real situation. Nobody
prevents the institutions involved in consecutive segments of medical training from es-
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
Chart 3. Spanish institutions/organisations involved in medical training
1. Institutions in the educational system
1.1. Bachelor-Master’s, Doctoral and Postgraduate training
(Universities and Educational and Healthcare authoritiese)
1.2. Specialist training (Healthcare institutions, Authorities, CNECS, Teaching units,
Heads of studies, Tutors and others)
1.3. Training for CPD and CE (Providers, managers and intermediaries)
2. Institutions in the healthcare system
2.1. Employers/Management associations delivering healthcare services
2.2. Bodies involved in funding and regulating medical education
(Central and autonomic governments and Public bodies)
3. Professional medical and biomedical organisations
3.1. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM),
Official Medical Associations (COM) and other official associations
3.2. Scientific societies/institutions
4. Industrial, commercial and intermediary organisations
4.1. Pharmaceutical, biotechnology, technological equipment and ICT industries
4.2. Commercial/intermediary organisations (MECs)f
5. Citizens’ Organisations
5.1. Citizens’ and patients’ associations
5.2. Social networks
Although different healthcare authorities have preferred to use the term “health” instead of “healthcare”, in this work we will
use the latter term to avoid indulging in any kind of demagoguery.
f
The term MEC or MECs stands for Medical Education Companies and includes all kinds of commercial or industrial organisations in some way involved in delivering medical training. In the USA they are recognised and submitted to processes of
accreditation by the ACCME if they want to give credits for professional recertification, while in Europe the MECs are currently still the subject of much debate.
e
99
Fundación Educación Médica (FEM)
Chart 4. Framework of competencies
needed for medical practice according to
CanMEDS
■ Expert
■ Communicator
■ Collaborator
■ Manager
■ Health Advocate
■ Scholar
■ Professional
CanMEDS refers to the “expert” as someone who is competent in clinical practice; to put it another way, a competence
sine qua non of a good doctor is to be clinically competent.
However, to be a competent clinician he or she must possess
the other six competencies.
100
tablishing joint programmes and goals with
one another; indeed, if they were to do so,
they could carry out their activities almost
without interruption.
Notwithstanding, the continuum is no
chimera. We have a number of examples in
different countries. One notable example of
a model of structured planning of the training continuum of doctors is the Canadian
programme sponsored by the Royal College
of Physicians and Surgeons of Canada,
known as CanMEDS. [24] This programme
defines the framework of competencies
needed for medical practice (Chart 4) and
takes these competencies as the basis on
which to articulate the training needed to
improve healthcare.
The CanMEDS programme has been developed over a period of more than 20 years
based on the experiences and needs of both
citizens and patients. The fundamental roles
defined by CanMEDS have become, both in
Canada and internationally, standards in the
art of medicine and are a framework of reference for professional development, CE and
their evaluation.
6
6
Stages
in
the education
of doctors
Fundación Educación Médica (FEM)
A
classical, although still useful, way
of viewing doctors’ education has
been to divide it into three periods: degree, specialised training, and CPD,
which is the stage in which CE is a significant element (Chart 5).
Yet, as pointed out while discussing the
continuum, one of the notorious problems
in the training of doctors is the lack of
bridges between these three compartments,
each of which is anchored in a very different governance structure. The healthcare
Chart 5. Phases in the education of doctors in Spain g
1. Academic Training
3. Continuing professional development
(CPD)/Continuing education (CE)
a. Bachelor-Master
b. Doctoral
c. Other Bachelor’s or Master’s Degrees
• Advanced Accreditation Diplomas
d. Other academic diplomas
(Postgraduate Activities)
b. Recognition of other training activities
c. Re-accreditations
2. Specialised training
a. Official Medical Specialty
b. High Qualified Areas (HQAs)
a. Formal Education Diplomas
• Accreditation Diplomas
• Renewingh membership of Official
Association (Professional values,
Generic competences)
• Recertification
(Specific competencies and CPD)
The nomenclature used in Spain can lead to some confusion in other countries. Thus it should be understood that: 1- In
Spain the qualification known as Grado (Bachelor’s degree) in medicine is equivalent to that of doctor, medical graduate or
doctor in medicine (MD) in other countries or continents. 2- The master’s degree (grado de maestría) is equivalent to a university postgraduate qualification (in Latin America) or to studies in areas other than that of medical activity (public health,
business administration, clinical research, etc.). 3- The criteria for awarding Diplomas or Certificates vary from one country
to another. 4- In general it must be understood that professionals are certified while institutions, programmes or research
centres are accredited. 5- Likewise, professionals are recertified. 6- The concept of validation means that a professional qualification obtained in one country/region is accepted (recognised) as such in another.
h
In Spain, the Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) has developed a voluntary process for renewing
membership called Periodic Membership Validation (VPC – Validación Periódica de la Colegiación).
g
102
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
structures in English-speaking cultures are
organised in such a way that they offer several examples of what are known as Joint
Committees.i Their functioning and results
are praiseworthy and their mission is to link
different organisations or bodies related to
doctors, to their education or to their competence. Setting up different joint committees or commissions (University-Official
Associations, Scientific AssociationsSocieties, CNECS-CNDFM – National
Conference of Deans of Faculties of Medicine,
etc.) is not only a task that can be carried
out without a great outlay, but also does not
need to be officially formulated and notified in the Official State Gazette or those of
the Autonomous Regions.
The credibility and acceptance of this
kind of structure – Joint Committee or
These joint committees are made up of members from
more than one organisation.
i
The mission of
the joint committees
in medical education
is linking the different
committed institutions
in a flexible way
Commission – must not come from the administration via a new set of regulations,
but instead through the explicit commitment of the institutions involved to permanently adapt to an impeccable management,
based on ethical functioning and accompanied by social responsibility.
103
7
7
Curricular
goals and
competencies:
a dynamic
process for
improving
the quality
of healthcare
Fundación Educación Médica (FEM)
A
number of different, internationally renowned institutions have defined goals and standards for the
education/training of doctors. The IIME
[25] of New York did so in 2002 and in 2003
the WFME [26-28] published its trilogy
covering the three stages (degree, medical
specialty and CE), although the professional competencies are not specified. In the
USA different institutions j have defined the
competencies that must be demonstrated at
the end of each stage and these are used as a
framework of reference for certification and
recertification of their respective professionals. In any case, it is neither the intention nor the obligation of this work to review the contents and the competencies of
doctors’ education/training. Nonetheless, it
is a good moment to discuss certain general
elements that are directly related to the curricular goals and competencies. These elements are valid for any of the three stages of
education/training or, even better, for the
training continuum.
See the competencies defined by AAMC, ABMS and
LCGME.
j
Lately there has been an
increasing interest in the up to
then neglected cross-curricular
or generic competencies
106
From a historical point of view of education in medicine, it could be said that the
morphological sciences have been the entrance to the study of medicine for many
years. However, the morphological sciences
are not the first entry point to medicine today and the current entrance will not be
that of tomorrow. Thus, both the goals that
medical training seeks to cover and the
competencies that must be demonstrated at
the end of each stage are not immutable; instead, they have to be adapted to meet the
final needs, which are an improvement in
the quality of the healthcare received by patients.
In the last few years there has been an increased interest in cross-curricular or generic competencies without this having any
detrimental effect on the specific competencies. Communication skills, information
science, languages, professional empathy,
critical thinking, dealing with uncertainty,
and many other generic or cross-curricular
competencies can be taken as examples to
illustrate their growing relevance. Van der
Vleuten [29] has claimed that, like any other competence, the generic or cross-curricular competencies, in terms of assessment,
are also context-specific. The same author
has also shown that when problems arise in
clinical practice, these are the competencies
that are involved. In another work, Meng
[30] has shown how success on the job market is more strongly determined by the generic competencies than by the specific
ones, which therefore makes fostering the
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
development and learning of the generic
competencies an absolute must. All the generic competencies can be learnt or enhanced. Neither being able to skate nor professional empathy are natural talents we are
born with. Each of them is a skill that we
may have a greater or lesser capacity to perform but, in any event, can be learnt and
undoubtedly improved.
We cannot discuss the importance of the
different generic competencies here, since
this would without doubt deserve an exhaustive study in its own right. However, it
is worthwhile commenting on the importance of some of them, just as an example.
To this end we can refer to a study recently
published by The King’s Fund [31] which
deals with the capacity for leadership as a
key competence in improving medical care.
In chapter 1.3 (see Chart 1) we referred to
the different social transformations that
have brought us to a change of paradigm in
healthcare, in how patients want to be cared
for and in how doctors must care for their
patients. Can the healthcare system accept
these changes without the leaders that are
needed to direct the processes of change?
Expecting the different professionals involved in healthcare, each of them competent in their respective areas of knowledge,
including doctors, to be able to accept
changes that require new paradigms without any specific training and, more especially, without any training in leadership is
but a daydream. In this regard, the abovementioned study by The King’s Fund pro-
The capacity for leadership
is a key competence
in improving medical care
poses several recommendations for the
UK’s National Health Service (NHS), most
of which can probably be generalised to
other contexts. In their opinion, the NHS
should activate, without delay, training
schemes in:
■■ Basic management skills (project management, financial understanding and
process improvement).
■■ Basic leadership skills (capacity for: influencing, engaging, decision-making, briefing a team, running a task, giving feedback, building networks).
■■ Building a wider understanding of the
whole system/organisation, thereby appreciating how the whole process works
to deliver care and not just one’s own job.
■■ Basic performance management and talent identification system.
It should come as no surprise if, in the USA
and some European countries, we find this
competence – the capacity for leadership –
included in the programmes of the different
scientific societies and specialities.
Nevertheless, the real situation that we find
in Spanish educational institutions across
107
Fundación Educación Médica (FEM)
the whole continuum is that they do not
place sufficient emphasis on this competence
or on many other generic competencies.
The specific competencies are also submitted to the same processes of change, depend-
108
ing on the needs. The difference between
these and the generic competencies is that
the need to change or update is more obvious, and therefore teachers and learners can
accept more easily the inclusion or exclusion
of these specific goals and competencies.
8
8
Beyond
the traditional
curricular
contents and
competencies
Fundación Educación Médica (FEM)
T
he previous section outlined the
need to constantly update both the
curricular goals and the competencies to be acquired or maintained at each
stage of professional practice. However, we
need to reflect on something that goes beyond the constant updating of contents and
competencies of doctors. In this case we are
talking about visualising what other fields
of training will be needed by the doctor of
It will be necessary to run
the risk of predicting
what areas of knowledge
not yet prioritized will be
essential for doctors
in the future
the future. It will be necessary to take the
risk of predicting what areas of knowledge
that have still not been prioritised (or only
superficially so) will be essential for the
doctors of the future to be able to practise
their profession. The institutions/organisations that facilitate/ deliver training for doctors must reflect deeply, and extend the contents and competencies of doctors towards
other frontiers, other fields and other areas
of knowledge beyond the traditional ones.
To reflect on this we will use two very dif-
110
ferent examples, namely Health Literacy
and the area of the cognitive sciences. These
are two examples that are easily understood
and accepted because authoritative voices
have pointed out the need for them and
have shown them to be lacking in the training of doctors. These two examples draw attention to the fact that the traditional curricular contents are not sufficient for the
doctor of the future and must encourage us
to carry out a prospective search for other
areas to incorporate into medical training.
Health literacy has been defined as the capacity of patients to process and understand
all the health information they are provided
with so that they can make the decisions
they consider to be the most appropriate for
their health. [23] Health literacy is a dynamic concept, an interaction between two
elements – the system and the citizen/patient. What we wish to consider in this work
is the doctor’s role, as a significant element
in the system, in health literacy. The institutions that are responsible for medical training will have to consider what training,
what skills and attitudes of the doctor facilitate and improve the interaction between
the parties involved. The Harvard School of
Public Health has developed a department
designedk for healthcare and educational
professionals who are interested in health
literacy.
k
The Harvard School of Public Health: Health Literacy
Studies Website available at: http://www.hsph.harvard.
edu/healthliteracy Accessed: August 23, 2012
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
From the area of the cognitive sciences we
can pose two questions: Do doctors know
how doctors think? Do doctors know what
mistakes their cognitive processes make?
The importance of these two questions is
clear: the more familiar we are with the processes of (clinical) reasoning, the better the
diagnosis will be and fewer mistakes will be
made.
A fundamental type of learning in the
process of becoming a doctor is learning
from experience. For this to happen however, experience alone is not enough. This
kind of learning takes place if the experience is followed by reflection.[32] Indeed
both the capacity to reflect and the ability to
reason in the process of solving clinical
problems are the fundamental cores of clinical competence. Increasingly, reflection is
frequently identified as a key component of
medical professionalism.[33] It is a process
that enables doctors to determine their actions, critically review these actions and act
upon the results in the client’s or patient’s
best interest. Reflection is a metacognitive
process that creates a greater understanding
of oneself and the situation, and future actions can therefore be based on this understanding.[34] This is a core process in professional development. Given that students
do not adopt reflective learning habits spontaneously, it is clearly important to incorporate these practices at all educational levels.
Doctors’ preparation in the cognitive sciences is very superficial, to say the least, so
Do doctors know
how doctors think?
it is therefore necessary to include them as a
deeper and more extensive part of their
training.[35] This example of the area of the
cognitive sciences allows us to consider,
from the pragmatic point of view, two aspects. The first are the advantages that a
command of the physiological mechanisms
of how thoughts are processed and of how
memory is used can give a doctor in his or
her clinical activity and especially in clinical
diagnosis. On the other hand, let us recall
that the reasoning of an expert is not the
same as that of an apprentice, which leads
us to deduce that clinical reasoning undergoes modifications between the moment
students begin their medical studies and
their activity as expert senior professionals.
The reasoning process mainly used by a
novice professional when faced with a
problem – a diagnosis – is the hypothetical-deductive method. The expert, however, is capable of short-circuiting the hypothetical-deductive method by means of
shortcuts and using other reasoning processes such as pattern recognition. These alternatives make it possible to find a solution
to the problem, i.e. the diagnosis, more
quickly, as well as freeing up neuronal space
for the perception and handling of a greater
111
Fundación Educación Médica (FEM)
Doctors need to be made
competent in up
to now educationally
neglected competencies
number of elements, which is something
that characterises experts.[36-38]
Nevertheless and in contrast to the shortcuts, we find ourselves before the second
question to be taken into account, which is
112
the appearance of cognitive biases and routines that can often be a source of medical
errors if the professional is unaware of them.
We take it for granted that medical error is
a multifactorial phenomenon, with clinical
reasoning being only one of those factors.
However, what we are introducing in this
section and with this example is the need to
make doctors competent in non-traditional
or habitual areas of the curricula. Since
there is a large body of information available on the subject of cognitive biases, it can
be deduced that with better preparation in
the processes of reasoning the expert clinician’s biases would be avoided or could be
reduced.
9
9
The Spanish
Health System
(SNS) and
the training
of doctors
Fundación Educación Médica (FEM)
S
ince the healthcare system is an element that inspires and defines the
kind of doctor that is needed, it must
be borne in mind (although it has already
been pointed out earlier) that this difficulty
would be largely avoided by focusing the
problem on competencies. Several different
questions can serve to illustrate the problems generated by the structure of the SNS
and which condition the training of doctors. What is the functional, i.e. the real,
structure of our SNS like? Are the institutions that provide healthcare in the differ-
Chart 6. Functional levels of the Spanish
National Health System (SNS)
1. Primary care
2. Hospital care
3. Mental health
4. Intermediary systems
a. primary / outpatients
b. hospital (non-tertiary)
5. Public health
6. Community health care
7. Other levels of care
114
ent autonomous communities comparable?
Are the Primary Care and Hospital Care
structures balanced? Does the system rely
on the former more than the latter, or vice
versa? If one speaks of primary structures
and tertiary structures, is it presupposed
that secondary or intermediary structures
also exist? Should this kind of secondary or
intermediary care exist? Besides other nonmedical professionals, the human resources
in primary care consist of general practitioners and paediatricians, but should there be
other specialists in primary care? Apart
from general practitioners and paediatricians, is it inevitable that the other specialists are, from the moment they complete
their speciality, practising physicians in tertiary structures? Should Public Health be
more prominent in healthcare structures?
Should it be considered a clinical speciality?
Looking at it from a pragmatic point of
view, the structure of the SNS (Chart 6) displays a number of dysfunctions between the
tasks demanded by the SNS itself and the
training received by professionals. One of
the most complex points is the intersection
between primary care and hospital care. In
practice, in some tasks, the boundary between the competencies of the doctor specialised in familial or community medicine
or the paediatrician and the competence of
other specialists is not clearly defined or resolved. Another formulation of the same
problem is whether, in addition to the general practitioner and the paediatrician,
there should be specialists whose responsi-
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
bility and occupational activity is basically
focused on primary care and therefore the
natural setting of their practice is not in a
hospital. In practice, the intermediate level
between primary and tertiary care has
sometimes been occupied the general practitioner, at other times by hospital care and
on a good many occasions by recruiting extra personnel ad hoc, who do not belong to
either of these two groups. Perhaps the most
important thing, however, is that they do
not feel the patients they must attend to and
report on to be their own. The organisational problem can almost certainly be resolved in different ways, but whatever the
solution might be at this point, there is a
previously existing problem related with
the definition of competencies and with the
structure of the doctors’ training, namely,
how they are trained and what for.
As will be commented in the section on
Planning/Assessment of doctors’ education, a
correct planning process must cover everything from what is being pursued (i.e. to
cover the population’s needs) to the most
basic training material (i.e. the contents of
the curriculum). It therefore comes as no
surprise that specialised training has an influence on graduate training; what does
surprise us is that those responsible for the
degree complain about it. What or who conditions Specialised Training and Professional
Development? Let’s not fool ourselves: the
job market defines the product it requires
and, by defining it, not only conditions it
but also considers that direct intervention
in the training of the professional is a justifiable act. In this regard, the influence of the
employer must be classified? as excessively
interventionist, since it generates a perversion in the system that becomes even more
serious because on most occasions the employer is the administration itself. This is no
gratuitous accusation, but rather the result
of the observation that over the last decade
the administration, in addition to being an
employer, also often acts as an educator and
The administration often acts
as an employer and educator,
but always as a regulator.
To avoid being both judge
and jury, it is necessary
to establish transparent,
separate mechanisms
for each of the functions
always as a regulator. Hence, and to avoid
being both judge and jury, it is necessary to
establish transparent, separate mechanisms
for each of the functions, and to delegate
everything that can be managed outside the
administration to technical bodies capable
of performing such duties. In countries with
115
Fundación Educación Médica (FEM)
a democratic culture, nobody should question technical structures with the capacity
to adapt solutions to possibilism, while capturing both social and professional acceptance. The administration has the potestasl
of Roman law that it must not relinquish,
but to govern well it must use the auctoritasm whenever it is to be found.
What may be assumed from this section,
which as we have said does not aim to analyse the benefits of healthcare systems, is that
there is a need to update, on the one hand,
the healthcare system so that it is articulated
around new cores (the patient, chronic disease or others) and, on the other, the training of the professionals who have to work in
that system. In other words, reorganising
the healthcare system involves the need to
train professionals in new competencies.
The professionals that we have today can
and must be useful in a new scenario, but for
that to happen they must learn the new role
that they are going to have to play.
In Roman law potestas is understood to mean the socially
acknowledged power. In the modern sense of the term, an
authority holds potestas if it has the legal capacity to ensure
its decision is complied with. The concept contrasts with
auctoritas or socially recognised knowledge.
m
A personality or institution holds auctoritas if it has the
moral capacity to issue a qualified opinion about a decision.
Although that decision is not legally binding, and cannot be
imposed, it has a very strong moral value. The term in fact
cannot really be translated and the word “authority” is but a
shadow of the true meaning of the Latin word. The concept
contrasts with potestas or socially recognised power.
l
116
1
10
Planning/
Assessment
of
the education
of doctors
Fundación Educación Médica (FEM)
P
lanning has two aspects to it: a qualitative one and a quantitative one. In
our case the planning of doctors
consists in knowing what, that is, the characteristics doctors should have to cover the
needs, and how many, or the number of doctors required to achieve this. In the USA
progress has been made in defining the professional profiles that are wanted or needed
(that is to say, the competencies) by working
in collaboration with professional associations, which are in a better position to define
non-cognitive aspects. Yet in Spain the ad-
Planning is inseparable
from assessing
vances that can be considered positive have
been very theoretical and their repercussion
on training programmes has been insufficient. The other question, the quantitative
side of the matter, should be addressed elsewhere with criteria based on national planning and not on budget restraints or policies
that are often opportunistic, to say the least.
Finally, it must be borne in mind that the
process of planning is inseparable from that
of assessing. Assessment is not improvised a
posteriori, but must instead be scheduled
from the outset.
Hence, like any other process, doctors’
training must be planned and assessed by
118
an elemental control of the quality. These
two processes – planning the type of doctors that are required and assessing the resulting product – follow a parallel and very
similar structure, which can be represented
by the PAF-Circle shown in Figure 2.
Planning and assessment, however, display
characteristics that are not always taken
into account. The first difference is that
planning is a process that must be carried
out prior to assessment. The second differentiating, but also substantial, feature is that
planning runs from the general to the specific, from the general public to the learner,
while the assessment processes run in the
opposite direction, that is, from the specific
to the general, from the learner to the general public. Finally, there is a third relevant
question, which is the feedback or information provided by the assessment. This information is the key element that can be used,
if necessary, to modify or introduce improvements in the planning. Unfortunately,
the feedback is not always used appropriately, since its capacity to facilitate improvement is underestimated and its possibilities
are even sometimes looked down upon.
Assessmentn is a construct made up of
different components, of which three could
be underlined as the most important: i)
gathering information (measure), ii) formulating a value judgement about previ There is a large body of literature on this matter, for example: Tyler, R. (1950), Cronbach (1963), Tenbrink (1981)
and De la Orden (1987).
n
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
Figure 2. PAF (1-Planning, 2-Assessment, and 3-Feedback) circle of the training of Health
Science professionals.
1. Planning
2. Assessment
2.6. We check
the community's
health improves
1.1. We want to
improve the health
of the community
1.2. We want
to improve our
patients’ health
2.5. We check
the patient’s
health improves
1.3. We want
competent doctors
who improve
patients' health
2.4. We check
they provide good
clinical care
3. Feedback
(we improve in…)
2.3. We check they
know how to do it
(show how it is
done, simulations
or tutelage)
1.4. We want
accredited
professionals
1.5. We want
professionals
with credentials
2.2. We check they
know how it is done
1.6. We want
professionals
with knowledge
and skills
ously defined standards, and iii) making
decisions with a view to improvement. If
these three requirements are not present,
we are not assessing. Thus, if we aim to assess the training of doctors through professional competence, we need to measure the
medical act, issue a judgement about wheth-
2.1. We check
they know (they
have knowledge
and skills)
er it is adequate or relevant with regard to
the defined standards, and take the necessary steps if the judgement were unfavourable. These “steps” involve simply activating
the training ad hoc so that the doctor’s next
professional act meets the requirements for
a favourable judgement. The ultimate aim
119
Fundación Educación Médica (FEM)
Planning is prior to assessment
and runs from general to
specific, while assessment
runs from specific to general
of assessing the competence of the doctor is
to ensure citizens receive the care they need
in each case.
It must therefore be deduced that assessment of the medical act offers a two-fold effectiveness. On the one hand, it is useful for
doctors, since it provides them with information that shows their level of competence
and, depending on that level, what remedial o
training programme should be undertaken
The Merriam-Webster dictionary defines remedial as:
concerned with the correction of faulty study habits and
the raising of a pupil’s general competence.
o
Assessment of clinical
performance benefits doctors
showing them their level of
competence and patients
ensuring high quality of care
120
from that moment on. On the other hand, it
is also useful for patients because it guarantees that the care they receive is of the highest quality. The quality of the medical act
cannot be separated from the assessment of
competence, which must be demanded by
both citizens and doctors. In a complex
health care system such as ours, doctors
practise mainly in an organisation and in a
position for which certain specific competencies are required. These demands stemming from the job, from the profile required
by the employer, should not be interpreted
as yet another obstacle for the professional
but as a guide indicating the way to the best
professional development. In this way, both
professionals and citizens will know what
competencies the professional has and who
safeguards them (Chart 7).
In 1990 Miller [41] devised the schema for
assessing clinical competence in four parts.
This proposal is known as Miller’s Pyramid
and has become deservedly popular. In the
PAF-Circle in Figure 2, we can see how levels
2.1, 2.2, 2.3 and 2.4 match the four levels of
Miller’s pyramid of assessment. Nevertheless
the PAF-Circle is more complex because, unlike Miller’s pyramid, which included only
assessment, it includes planning, assessment
and feedback. The PAF-Circle must be seen
as a whole and, to understand it, it is essential to take into account, first, that planning
comes before assessment and, second, that
planning begins on levels that are higher
than the four tiers of the conventional version of Miller’s pyramid.
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
Chart 7. Regulatory credentials of competence (explicit and tacit) and those who manage
them in Spain
■
Professional qualifications
• Bachelor’s/Master’s/Doctor’s Degree
• Specialty/Specific Training Areas (ACEs)
• Accreditation Diploma (AD) and
Advanced Accreditation Diploma (AAD)
■
Professional codes and Standards of competence
• Deontological code
• Professional values (Professionalism)
• Professional competencies
■
Maintenance/Renewal of competencies
• Generic or Cross-curricular
Medical colleges
(Renewing membership; licence)
• Specific (of specialty)
Medical Boards (Recertification)
• Job profile
Employer
The credentials related to doctors and the
medical profession are instruments that
provide objective proof of the existence of
certain knowledge or certain competencies
that enable a particular task to be performed
correctly. The bodies responsible for issu-
Authorities (Education/Healthcare)
Professional Associations
(National/International)
ing the credentials differ from one country
to another.
Chart 7 shows different credentials or codes
related to doctors in Spain and the institutions or organisations responsible for issuing them.
121
1
11
From
theory
to action
Fundación Educación Médica (FEM)
I
n the section entitled Change of era,
change of paradigms (see section 1.4.),
we examined how new paradigms have
appeared in different areas as a result of the
fact that we are now in the 21st century and
find ourselves conditioned by a series of
changes, which may be demographic, epidemiological, organisational, technological
and managerial. They may also involve
modifications to the very goals pursued by
medicine. Just as important are a series of
A better informed society
demands a new approach
to health and a new training
of doctors
other social (individual/family) or economic (abundance/shortage) changes that in a
short time have turned a setting that we
considered to be secure into one that is full
of uncertainties looming over the horizon.
Society, seeing how the welfare state is beginning to crumble, is calling for a new way
of life that, in addition to becoming increasingly longer, also sees health as a dimension
that goes beyond simply not being ill. Since
society, which plays an increasingly more
important and informed role, demands a
new way of living and of understanding
health, a new healthcare structure is needed. To achieve this, we also require new
124
training for doctors with new competencies
that keep pace with the changes that are
taking place. In the new structure, the doctor will be a significant element in the
healthcare team that will treat the citizens
and, if it is his or her intention, will continue to be the leader of that team. In the new
order of competencies, doctors must not retain competencies that were historically
theirs but will have to know which of them
they have to share with other healthcare
professionals, especially with nursing.
Doctors will have to understand that sharing is not losing, but rather the opposite – it
is freeing up space in which to fit in new
competencies that they will ultimately be
responsible for.
In short, nobody can forget that social
confidence is the cement that preserves social cohesion [42] and that this confidence
is built up through a complex social dialogue in which the different stakeholders
must be on the look-out for changes that
appear in the expectations some social
agents have about the others. Healthcare
deliverers and their professionals are highly
valued by society, more than the University
and other institutions or professional
groups.[43] Since we are heading towards
an open society in which accountability is
not only something expected but also demanded by society, it will be necessary to
recognise the changes in expectations in
time and ensure timely steps are taken to
maintain or increase the social confidence
that preserves social cohesion.
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
It is a fact – which should be beyond any
kind of discussion – that society is calling
for a change in the educational paradigm
for the training of doctors. To date this has
been focused on scientific knowledge of the
disease rather than on the patient and has
been more concerned with teaching than
with learning. To address this issue, the
European Higher Education Area has designed a framework of reference. [44-48]
Our absolute belief (perhaps we could go so
far as to call it faith) in progress based on
experimental research currently in use must
not lead us to neglect the advances made in
the cognitive sciences. Common sense
shows the need to combine the two if we
wish to find a balance point. There are two
issues that need considering. One refers to
where we set out from and where we heading for, that is to say, what the prevailing
paradigm was and what the new one should
be. The other issue, which is more difficult
to evaluate, is whether the changes that have
already taken place are on the path towards
this desired new paradigm or whether it
leads us away from it.
With regard to the change of educational
paradigm, certain facts have been largely
ignored and on some specific occasions
they have gone completely unnoticed. One
unusual fact was the lack of reflection by
the authorities and the universities themselves about the need for teaching staff with
new competencies capable of addressing
the new educational approach. Bologna requires a new kind of teaching staff or, if you
Social trust is
the cement preserving
social cohesion
prefer, an updated teaching staff that is prepared and trained to cope with new challenges, new methodologies and, above all,
new educational goals. Some Spanish universities have developed initiatives aimed at
training teaching staff mainly through the
Institutes for Educational Sciences (ICE, in
Spanish), although many of them are more
interested in the teaching that takes place in
primary and secondary education than at
university. In any case, the impact of these
teacher-training actions has not been determined and perhaps these teachers continue
to be unaware of the changes that are needed. Bologna places the emphasis on learning more than on teaching. The cost of doing things badly is high and yet one gets the
Bologna askes for changes,
but, we have been more
concerned with doing more
that with doing better
125
Fundación Educación Médica (FEM)
feeling that we have been more concerned
with doing a greater number of things than
with doing them better. Moreover, we have
not even shown any interest in controlling
the quality of our changes effectively.
Another unusual fact in the world of higher education, where there is a very skilled
collective that comes close to technical excellence, is that the habits and customs of
the industrial society are maintained, when
this same collective recognises that we are
now in a new era – that of the knowledge society. The steam engine, as the paradigm of
We must go beyond
fragmented, dispersed,
disconnected and
compartmentalised thinking.
It is impossible to reorganize
knowledge without
integrating disciplines
the industrial revolution, made it possible
to step up production, efficiency, and profits but it compartmentalised the space of
each product and also of each citizen. Today,
the ICTs, as the paradigm of the knowledge
society, have overcome this compartmentalisation and created a network of commu-
126
nicated elements that has led to what is now
known as globalisation. Once again it must
be stated that a cultural change has taken
place and that it is reasonable to suppose we
must expect new and perhaps more dramatic social transformations. The complexity and diversity of today’s world clearly
show that the models of thinking employed
up until now are about to expire. The text of
our thinking must adapt to the current context.[49] For this same reason, we must
consider the idea of overcoming those
fragmented, dispersed, disjointed and compartmentalised ways of thinking. Today it is
impossible to reorganise knowledge if we
do not bring several different disciplines together. Transdisciplinarity must be used as
an instrument to join different approaches,
to fuse the various ways of thinking in each
discipline to form a new one that gives rise
to something more than the sum of its parts.
As stated by Edgard Morin,[50] we must arrive at systemic, or complex, thinking,
which implies that uni-linear and uni-directional causality must be replaced by a
multi‑referential causality. Furthermore,
the same classical logic must be corrected
by dialogic, which is capable of conceiving
notions that are simultaneously complementary and antagonistic. We are therefore
talking about a reform involving paradigms
rather than programmes. It is about reforming thinking in such a way that not only allows separation in order to know, but also
to join what is separated. This approach enables us to understand associative work as a
new source of knowledge. Faced with a ver-
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
ified social change, faced with a change of
thinking that is widely upheld by theory
and empirically proven, faced with such evidence, can professionals working in teaching remain inactive, unthinking and inoperative? Can the institutions responsible for
the training of doctors passively follow the
current?
In contrast to the professionals – and the
institutions – that cultivate their expertise as
technicians, society will demand civic professionals, professionals who work with citizens instead of acting upon citizens. In other
words, it will call for professionals who simply practise civic professionalism as an essential instrument for achieving improvement
that favours the citizen. Thus, this concept
of civic professionalism must be fostered
and taught by the academic structures.
Teaching staff, students and educational institutions, especially the university, will have
to cope with important changes to be able to
emerge from the scientific-technical isolation in which it envelops and protects itself.
Professionals working in higher education
will have to make their work more public,
with more interactive methodologies, with
respect for the citizen, in a more open, visible and collaborative manner. Likewise,
they will have to seep themselves in solid
democratic values and transmit them.
Teachers, students and educational institutions will have to commit themselves to the
community as peers in order to search for
practical solutions to the problems of the
community. Universities and university stu-
dents will have to use their usual academic
practice (the theoretical framework) only to
guide the practical activities in favour of a
democratic society. The partitions that were
up until yesterday watertight compartments
– namely Faculty, Chair, Professor, Student,
Institute, Subject, Service, Consultation or
any other term used in the teaching/learning system – have now become part of a network where any action or decision is shared
and, therefore, must be a collaborative act.
The social networks (Facebook, Twitter,
LinkedIn and so forth) are no longer just a
fad: they are a reality that, if used badly, can
cause problems, including the mingling of
valid and doubtful information, although in
any case they offer a number of positive aspects that we should not neglect. Participating
in these social networks will become a responsibility to, among other aspects, ensure
and assure the quality of the contents that
circulate in them.
Depending on the new paradigm, whose
basic changes in the training processes are
shown in Chart 8, and the consequences
that it entails for the institutions responsible for the training of doctors, it is necessary to consider what changes of strategy,
educational process and, perhaps, institutional goals must be activated and, perhaps,
urgently accelerated.
Many institutions involved in medical
training have begun reforms or adaptations
that follow the direction indicated by society. However, what is needed is a common
127
Fundación Educación Médica (FEM)
Chart 8. Basic changes in the training processes. New Paradigm
1. From Teacher-focused
to
Student-focused
2. From Teaching
to
Learning
3. From the Process
to
Outcomes/Competencies
4. From Knowledge and Skills
to
Attitudes and behaviours
plan that guides the change that this globalised society is calling for. This plan, this
planning, must stem from an associated
structure in which all those involved are
represented and therefore a uni-personal
or uni-institutional proposal is not the most
appropriate. Furthermore, because we are
convinced that the time has come to act, in
the Annex we suggest a series of actions for
each institution or organisation that is to
some extent involved in the training of
doctors.
Each institution/organisation should consider whether they ought to give the pro-
Training doctors requires joint
planning by the concerned
institutions to guide
the needed change
128
posed actions priority or not. Those actions
are not intended to dogmatise nor should
the list be considered exhaustive. Without a
doubt not all of them deserve to be on it
while others that are worthy of being included are missing; moreover, each institution can and will formulate other actions
that they consider to be necessary and priorities in their area. The proposed actions
are intended to have a point in common,
which is the urgent need to activate them if
the aim is to remain in the world of interrelated and intercommunicated knowledge.
Doc­tors’ training, on the one hand, and
maintaining and assuring the general public of their professional competence, on the
other, are two wholly interrelated issues
that can no longer be kept in watertight
compartments. It is neither ethical nor socially justifiable to maintain a system of
medical training from the last millennium
because of the cost of the reforms that are
needed or due to the potential inconvenience for and/or apathy of certain collectives. Among other aspects to be reviewed,
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
assessment stands out above the rest. Thus,
assessment is not a synonym of examination; assessment must be conceived of as an
element of learning and professionals must
be familiar with the different methodologies that can be used to assess processes,
and which go far beyond knowledge and
the capacity to remember it. An analysis of
the points outlined above allows us to detect different shortcomings or mismatches
in and among the different institutions involved in the training of doctors.
These problems or mismatches have been
used as the basis on which to evaluate some
of the issues that affect each of the different
institutions responsible for doctors’ training. Perhaps the institutions themselves will
perform the best analysis of their problems
and this is the reason why they should give
priority to addressing it, both individually
and jointly. The need to adapt to our times
and especially to globalisation drives the institutions towards changes in their social
structures. Nevertheless, rather than being
proactive to change and if possible leading
it, many institutions remain immobile, uncomfortable, maladjusted or even actively
resist it.
The actions considered in the Annex are
not to be understood as an exhaustive list.
Those responsible, because they are obvious, have already undertaken some issues,
for them or, in other cases, problems have
been detected that have been addressed by
the relevant institutions or organisms and
It is neither ethical nor
socially justifiable to maintain
a system of medical training
from the last millennium
are currently being solved or improved. The
actions that are proposed are not intended
to be the solution but rather to kindle some
reflection about certain issues that must be
considered a priority at this complex socioeconomic crossroads and in this time of social changes that we are currently going
through. The culture that is impregnating
In this new culture there
are no longer watertight
compartments, habitats or
personal or work-related
castles, in which many
professionals had comfortably
settled themselves in and
in which some of them are still
unthinkingly settled
129
Fundación Educación Médica (FEM)
The administration should not
only do things well and ensure
that what has to be done is
done well, but also that
is done by those that know
how to do it best
the 21st century world generates irreversible
transformations, which we must give some
thought to. We should not think that when
the outraged protesters on our streets arrive
home they have left the world as it was. In
many cases we do not see this culture and
these transformations as our own and many
professionals feel uncomfortable in a setting
they do not recognise. In this new culture
there are no longer watertight compartments, habitats or personal or work-related
castles, in which many professionals had
comfortably settled themselves in and in
which some of them are still unthinkingly
settled. There are many examples of this, especially everyday ones. Thus, in this new
culture it is no longer politically correct for
130
an educational centre, a faculty for instance,
to decide on a programme of studies without first checking it against the opinion of
other bodies (the Social Council, official association, etc.). Neither is it seen as correct
for an association to decide, by itself, on the
requirements needed to register as a member, or for the CNECS or a scientific society
to decide on the kind or number of specialists that are needed without first coming to
an agreement with other institutions. Today,
a progressive administration knows that its
first responsibility is not only to do things
well but also mainly to ensure that what has
to be done is done well by those who know
how to do it. We must remember and accept
that we are in a network of communicating
vessels in which the knowledge and actions
of everyone are conditioned by what others
do. Communication and networks are inherent elements of the new culture. Working
in a network requires new procedures, new
methodologies and new goals that each institution will have to acquire and adapt. In a
very short period of time the medical training paradigm has changed and, although an
institution can make an effort, it can no longer do things well if it aims to do them isolated away from the network it belongs to,
whether it wants to or not. It seems that synergy is here to stay.
Annex
Actions for the
improvement of
the competence
of doctors
Fundación Educación Médica (FEM)
Introduction
This Annex proposes a series of actions to be used to generate a global plan for improving
doctors’ training. They are organised in five sections that include the different institutions
or organisations involved in the education of doctors (see Chart 3).
It should be stressed, once again, that the proposal is unilateral, is not exhaustive and does
not have any underlying dogmatising intent. Its intention is none other than to encourage
debate and to get the Spanish institutions involved in doctors’ training to reflect on their social responsibility in the education of doctors.
The priority actions of reflection that are proposed are ordered following the same sections as those shown in Chart 3:
■■ Institutions of educational system
■■ Institutions in the healthcare system
■■ Professional medical and biomedical organisations
■■ Industrial, commercial and intermediary organisations
■■ Citizens’ organisations
132
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
1.Institutions in the educational system
1.1. Bachelor-Master’s, Doctoral and Postgraduate training (Universities and Educational
and Healthcare authorities
1.2. Specialist training (Healthcare institutions, Authorities, CNECS – National Council
for Health Science Specialties, Teaching units, Heads of Studies, Tutors and
others)
1.3. Training for CPD and CE (Providers, managers and intermediaries)
1.1.Bachelor-Master’s, Doctoral and Postgraduate training
(Universities and Educational and Healthcare authorities)
In putting their social responsibility into practice, Faculties of Medicine shall:
1. Take into account the healthcare priorities of the setting in which they are located,
while at the same time defining the final product of their training process and the educational strategies required to achieve it.
2. Define, jointly with the other stakeholders involved, the final product of their training
by defining the results, outcomes or final competencies of their graduates, and these final competencies shall be considered the backbone of the curricula.p
3. Facilitate new methods of governing the institution, i.e. governance, with the participation of the social agents in charge of laying down the lines of action to be carried out by
the management teams of the faculties (decanal teams); this clearly opens up the possibility of students’ and ordinary citizens’ being able to participate.
4. Take the decisions and the steps necessary to create a suitable educational climate in
which to obtain the best final product. More particularly, this shall be carried out in
healthcare centres that are accredited to teach.
5. Make decisions and carry out the processes needed to implement the professional
training (PT) needed by teachers and, more especially, they shall train members of
teaching staff in the educational and evaluative methodologies required by the new
learning processes.
6. Be permanently aware of the importance of the role-modelling played by their professionals in education. Hence, they will ensure there is a work climate that is conducive
The importance of reaching an agreement with the other stakeholders’ lies in the fact that the general public demands a doctor with competencies that go beyond the purely academic and technical.
p
133
Fundación Educación Médica (FEM)
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
to achieving the goals that have been defined and will foster the values that the general
public expects of the medical profession.
Coordinate and integrate, together with all the other institutions involved in the training of doctors, within a network or matrix that offers training that is of a higher order
than the sum of its parts. This will prevent the existence of watertight compartments,
like the current specialised training (MIR training, in Spain) and will allow a real educational continuum to be established in doctors’ training.
Be transparent in their goals, their management and their results, and they will periodically be called upon to account for both their decisions and their activities and achievements before the Social Council or the corresponding body or person in each case.
Submit the structure, planning and results of the training processes to mechanisms of
recognition and accreditation that may be internal and external, local, national and international, in line with the principles of the pursuit of excellence, permanent improvement and social transparency.
Do all they can to ensure the recognition and accreditation processes are as specific as
possible, closely related to the particularities of the health sciences and, more specifically, to medicine.
Make the process of admission to faculties of medicine easier, with an emphasis on
aiming to select people who are well-suited to accomplish the competencies that citizens require of doctors.
Introduce into the curricula the concept that, in addition to their duties related with
healthcare, doctors should also be expected to teach and research. As a result, training
in teaching and in research will be core subjects in graduate studies.q
Permanently review the curricula to match them to the demands of society.
Periodically incorporate competencies (both generic or cross-curricular and specific)
into the curricula in order to keep them in tune with the specialised training teaching
plan.
Grant the generic or cross-curricular competencies the importance that society considers they deserve.r
This is justified by the need to incorporate the values and to transmit the competencies of the knowledge society. This is not
to say that a medical graduate has to be a great researcher and an excellent teacher. The idea is that their clinical reasoning
must be based on scientific method and rigour. Moreover, regardless of whether they follow a career as a teacher or not, they
must satisfy a minimum level of teaching conditions so as to be able to communicate effectively with other professionals and
with patients.
r
Some of the most important include: leadership, empathy, confidence, critical thinking, reflection, cognitive biases, coping
with complexity and uncertainty, civic professionalism, health literacy, and so forth.
q
134
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
16. Give due consideration to the necessary incorporation of the new technologies (ICT)
in order to prevent the occurrence of a digital gap that could have negative consequences for the patient.
17. Be aware of the fact that simply complying with the law, based on a set of minimum criteria, may not meet the expectations of society and, thus, they will have to give priority to
their social responsibility in order to reach the goals those society demands of them.
1.2.Specialist training (Healthcare institutions, Authorities, CNECS, Teaching units,
Heads of Studies, Tutors and others)
In putting their social responsibility into practice, the Healthcare-Teaching Institutions responsible for specialised training shall:
1. Ensure that the period of specialised training ends when a satisfactory level has been
acquired in the defined competencies, which will have been demonstrated by means of
the necessary and previously scheduled formative and summative assessments.s
2. Submit the structure, planning and outcomes of the training processes to mechanisms
of recognition and accreditation that may be internal and external, local, national and
international, and in line with the principles of the pursuit of excellence, permanent
improvement and social transparency.
3. Be permanently aware of the importance of the role-modelling played by their professionals in education. Hence, they will ensure there is a work climate that is conducive
to achieving the goals that have been defined and they will also foster the values that
the general public expects of the medical profession.
4. Coordinate and integrate, together with all the institutions involved in the training of
doctors, within a network or matrix that offers training that is of a higher order than
the sum of its parts. This training will prevent the existence of watertight compartments, like the current specialised training (MIR training, in Spain) and will make it
possible to establish a real educational continuum in doctors’ training.
5. Be transparent in their teaching responsibilities and be accountable to the authorities
or bodies applicable in each case.
6. Ensure that the defined teaching plan is applied in their institution, and specify the level of autonomy and responsibility of the resident physicians.
It is the underlying formative concept that is of real significance; it is not the period of time that it takes but rather what is
accomplished.
s
135
Fundación Educación Médica (FEM)
7. Permanently review the teaching plans in order to match them to the demands of society.
8. Incorporate competencies (both generic or cross-curricular and specific) periodically
into the plan in order to facilitate CPD and CE.
9. Put all the professional competencies into context, with special emphasis given to the
generic or cross-curricular competencies, such as clinical leadership, empathy, critical
thinking and reflection, and coping with uncertainty.
10. Foster training aimed at improving the quality of care in patients by encouraging selfcare and protecting the patient’s vulnerability, in general, and that of the elderly in particular.
11. Encourage all figures involved in teaching, especially tutors, to develop and to demonstrate their competence in their teaching activities.
1.3.Training for CPD and CE (Providers, managers and intermediaries)
In putting their social responsibility into practice, the institutions responsible for CPD and
CE shall:
1. Promote CE because it is a significant part of CPD.t
2. Integrate clinical practice with learning.u
3. Take responsibility for ensuring that CE and CPD comply with internal and external,
local, national and international recognition and accreditation by seeking forms of accreditation and re-accreditation that have been validated internationally by the most
experienced and renowned professional bodies, in consonance with the principles of
searching for excellence, permanent improvement and transparency.
4. Promote observatories that make it possible to identify both the needs demanded by
society and the gaps in the training of professionals, in both collective and individual
terms.
In addition to the intrinsic importance of CE, objectively assessing it in “CE credits”, as is performed in different national or
international agencies, is still performed for pragmatic reasons.
u
They will have to bear in mind the principle of “learning by doing” formulated as “you do while you learn and you learn while
you do”, so that this basic kind of learning is complemented with training that is dissociated from day-to-day work, continuing education (CE), in which a series of different activities can be carried out, including courses, workshops, seminars, visits, congresses, innovation, research, and so forth.
t
136
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
5. Clearly define what continuing medical education (CME) is, distinguishing it from
other training processes, especially from those aimed at granting professionals new
training or qualifications.v
6. Encourage activities carried out with the intention of incorporating new competencies
demanded by the healthcare system and by society in general.
7. Foster training aimed at improving quality in patients – health literacy – by encouraging self-care and protecting the patient’s vulnerability, in general, and that of the elderly in particular.
8. Clearly establish the limits of CE providers, avoiding any possible conflict of interest
from its outset.
According to the Continuing Medical Education/Continuing Professional Development Glossary of Terms (Rome CMECPD Group. Last updated 2008): Continuing medical education consists of educational activities that serve to maintain, develop or increase the knowledge, skills and professional behaviours that a doctor uses to provide services for patients, the
public and the profession. The content of CME is that body of knowledge and skills generally recognised and accepted by
the profession as within the basic medical sciences, the discipline of clinical medicine, and the provision of healthcare to the
public. The following is a note added to the entry for CME (FMC) in the Glosario Europeo sobre FMC/DPC (Wolters Kluwer
Health. Madrid. 2008), a Spanish translation and adaptation of the original English version cited above. In Spain, the LOPS
(Healthcare Professions Act) defines Continuing Education as the permanent active teaching and learning process that all
healthcare professionals have a right and an obligation to follow; it begins on completing their undergraduate or specialisation
studies and is aimed at updating and improving the knowledge, skills and attitudes of healthcare professionals to enable them to
keep pace with scientific and technological development and to meet the demands and needs of both society and the healthcare
system itself. In more general terms, CME is usually defined as a set of educational activities that doctors undertake once they
have completed their period of undergraduate and specialisation studies, in order to keep their competence up to date and which
does not involve the awarding of any additional qualification (Translator’s note).
v
137
Fundación Educación Médica (FEM)
2.Institutions in the healthcare system
2.1. Employers/Management associations delivering healthcare services
2.2. Bodies involved in funding and regulating medical education (Central and autonomic governments and Public bodies)
2.1. Employers/Management associations delivering healthcare services
In putting their social responsibility into practice, the institutions and organisations that deliver healthcare services also involved in education shall:
1. Contribute in an orderly manner and to an appropriate extent in the three phases of the
educational/training continuum, namely: graduate, specialised and continuing.
2. Coordinate with one another to form a network in which each structure has clearly assigned responsibilities, in which each of them is assigned the tasks that they are best
prepared to deal with and in which none of them takes on more or less than the load
that corresponds to them. All of this will be based on the principle that nobody can do
everything well and that the results obtained by everyone working together are greater
than the sum of the parts.
3. Be responsible for generating and maintaining the work climate that best suits the patient’s interests, that is a person-centred w climate, rather than the interests and conveniences of the actual institution or organisation.
4. Favour clinical leadership, understanding it to be an improvement in the quality of the
care of the patient.
5. Favour civic professionalism as an improvement in the quality of the healthcare system.
6. Stimulate the training of professionals in order to improve health literacy in society.
7. Employ/engage professionals according to their proven capabilities and competencies.
8. Identify and recognise the CPD x reached by their professionals, as well as stimulating
and fostering it in order to maintain, improve and match their competencies to the task
As opposed to disease-oriented.
Continuing Professional Development (CPD) must be seen from a global and integrating perspective as being composed of
different elements of training, of appraisal of the healthcare, teaching and research activity, of the capacity to respond to
changes in the surroundings, of the capacity to reflect on one’s own practice and its social repercussions and, in short, of the
progress made in competencies. To this end, its assessment and recognition must be dynamic (what you do and how you do
it) and not static like the curriculum (what you are).
w
x
138
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
9.
10.
11.
12.
they are to perform; additionally, if necessary, they will detect the shortcomings that
can be resolved with CE or any other educational process.
Assume, as a consequence of the previous point, the twofold institutional responsibility
of detecting and resolving (by applying appropriate measures) the issues related to the
professional competence of their doctors.
Contribute to ensure that the professionals carry out the healthcare activity focusing on
the (biological/physiological?) processes involved and moving within transversal structures instead of doing so in vertical structures focused on the illness.
Possess the mechanisms needed to measure clinical outcomes as an elemental norm of
internal quality as well as making them available to the regulatory bodies with a view
to improving the processes of certification (of professionals) and of accreditation (centres and programmes).
Remain transparent in their actions before the general public and be accountable to
both the bodies hierarchically above them and to the professionals from their institution/organisation, since they are the ones that provide knowledge and therefore give
the institution/organisation value.
2.2.Bodies involved in funding and regulating medical education
(Central and autonomic governments and Public bodies)
In putting their social responsibility into practice, the Funding/Regulating Bodies shall:
1. Guarantee the training of competent doctors.
2. Make it easier for anyone who has a certified competence to perform their professional
labours by making any regulations that do not offer an added value to the system more
flexible and, if necessary, deregulating them.
3. Delegate or, should it be the case, give back to the different agents the tasks which they
are qualified to do (empowerment), while they themselves remain ultimately responsible for the delegated duties and for supervising them.
4. Encourage periodic processes of validation/certification as a basic link in the process of
guaranteeing the patient’s safety and as a mechanism to detect medical malpractice.
5. Ensure the implementation of professional certification and recertification systems
based on the principles of the quest for excellence and permanent improvement, whilst
orienting those certification and recertification systems towards the processes that are
most widely recognised and readily comparable in the international scenario.
139
Fundación Educación Médica (FEM)
6. Use the clinical results and health indicators as essential elements (in assessment?) of
the quality of professionals and, in consequence, in the processes of certification and
recertification.
7. Evaluate the real cost of training a doctor over the whole of the educational continuum,
as well as the cost to the healthcare system of malpractice or iatrogenic actions.
8. Ensure, bearing in mind that funding is limited,y that there are sufficient financial resources during the different stages of doctors’ education.
9. Justify, together with the other stakeholders, the limits of funding for medical training.z
10. Come to an agreement with the other stakeholders about the investments related with
the education of doctors in order to finance what the general public sees as essential.
11. Guarantee that the processes involved in the education of doctors have a structure that
is as flexible as possible and especially so in the case of the training of specialists.aa
12. Improve the process of access both to the degree in medicine and to specialised training, bearing in mind the goal of selecting the doctors who are best suited for the competencies that the general public demands of practising physicians.
13. Create the conditions under which doctors undergoing their training can participate
and be integrated within activities that generate knowledge and, in particular, in research projects that are carried out at the different centres, both as undergraduates and
in specialised training.
14. Foster new forms of government, i.e. governance, in healthcare institutions to allow for
the participation of the social agents responsible for defining those lines of action to be
developed by the management teams of the institutions.
15. Optimise the existing HR and be responsible for covering both the healthcare and the
educational activities.
The Authorities have a limited budget and therefore investing in or spending on one thing limits the amount that can be invested in or spent on another.
z
Medical education requires both resources and public infrastructures, and hence both transparency and accountability are
absolutely essential throughout all the different stages of the process.
aa
The aim of this is to make it easier for professionals and healthcare managers to assign tasks based on competencies, obviously taking it for granted that there are no competencies that are exclusive to one medical specialty and that any given task
can be performed by the specialist who is recognised as knowing how to do it.
y
140
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
3.Professional medical and biomedical organisations
3.1. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM), Official Medical
Associations and other official associations
3.2. Scientific societies/institutions
3.1. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM),
Official Medical Associations and other official associations
In putting their social responsibility into practice, the Consejo and the Official Medical
Associations shall:
1. Commit themselves, by means of appropriate agreements, to making their knowledge
available to the educational structures of graduate, specialised and continuing education so that these structures can define the outcomes and final competencies in a suitable way.
2. Undertake the commitment to promote the professional competence of practising registered physicians through internationally recognised certification and recertification
processes.
3. Use healthcare activity, clinical results and health indicators as significant indicators in
the certification and recertification processes.
4. Encourage a culture of permanent learning and self-evaluation among their members.
5. Offer appropriate initiatives and make available the resources required to keep the professionals permanently up-to-date, as well as for the remedial programmes needed for
professionals whose assessment displays shortcomings or deficiencies.
6. Safeguard professional competence as a whole but focus their interest on the generic or
cross-curricular competencies, since other institutions will do the same with the specific competencies.
7. Promote civic professionalism so that it extends throughout the whole of society.
8. Foster clinical leadership in all healthcare institutions and the national health system.
9. Safeguard the quality of the healthcare provided by the health system for each patient
and particularly for the more vulnerable patients.
141
Fundación Educación Médica (FEM)
10. Act as promoters of good professional practice, safeguarding it and making it known to
the general public, putting it before their own corporate interests in the same way that
doctors put the patient’s interests before their own.bb
3.2.Scientific societies/institutions
In putting their social responsibility into practice, the Scientific Societies shall:
1. Commit themselves to making their knowledge available to the educational structures
of graduate, specialised and continuing education so that these structures can define
the outcomes and final competencies in a suitable way.
2. Act to ensure that the knowledge within a certain speciality (the state of the art) is always up-to-date by disseminating it through all the channels they have available to
them, such as guidelines, protocols, ICT, and so forth.
3. Undertake a commitment with official associations to develop the processes of certification and recertification of professionals with the aid of the specific knowledge from
their respective specialities.
4. Use healthcare activity, clinical outcomes and health indicators as significant indicators
in the certification and recertification processes.
5. Foster clinical leadership in all healthcare institutions and the national health system.
6. State interests that they identify as their own and they will take care of, and possess suitable mechanisms to avoid any conflict of interest.
7. Coordinate with other stakeholders with educational responsibilities to safeguard the
continuum of the educational process whilst taking specific responsibility for CE.
8. Take responsibility for defining the specific competencies of their respective fields and
will adapt them to each of the stages of education, i.e. graduate, specialised and continuing, drawing up educational programmes for certain credentials if needed.
9. Commit themselves to the analysis and dissemination of evidence-based practice, by
participating in committees or workgroups within their respective areas of knowledge.
10. Undertake the commitment to set standards for clinical practice by participating in
their definition and unification; likewise, they will endorse proven guidelines or other
means of ensuring good practice.
The fact that doctors represented by their corporate structures put the patient’s/citizen’s interests before their own is the reason why both doctors and the profession gain the characteristic respect and social prestige in the eyes of society. As a result,
the benefits of “medical corporatism”, in which the responsibilities taken on are greater than the privileges that are granted,
must be acknowledged.
bb
142
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
4.Industrial, commercial and intermediary organisations
• Pharmaceutical, biotechnology, technological equipment and ICT industries
• Commercial/intermediary organisations (MECs)
In putting their social responsibility into practice, the Industrial, Commercial and Inter­
mediary organisations shall:
1. Have to consider themselves stakeholders with responsibilities in the training of healthcare professionals.
2. Incorporate the improvement of healthcare in the national health system as part of
their professional principles.
3. As part of the country’s healthcare structure, take responsibility for gaining and enhancing society’s confidence in both the healthcare system and in their own institutions/organisations.
4. Have an up-to-date code of good practice, drawn up and periodically reviewed with the
help of the other stakeholders so as to defend citizens’ interests.
5. Be responsible for looking for new ways of returning to society part of their profits.cc
6. Take responsibility for improving health literacy in all their activities and actions that
are directly related to the general public and promoting it in all the activities that they
sponsor.
7. Actively foster civic professionalism at all levels and in all activities, with special attention to the healthcare professions.
8. Implement procedures that make it possible to see the transparency of the activities related with professionals’ education.
9. Contribute to the funding of medical education programmes, CPD and CE, by sponsorship, ensuring the independence of the organising body, and especially the administration of the activity, at all times.
10. Draw a clear distinction at all times between:
a. CPD and CE activities or programmes, in which their relationship would be limited
to sponsoring them, and
There are currently different approaches to this issue, one of the most notable being that of the philosopher Thomas Pogge
(Professor at Yale University), who favours the creation of a Health Impact Fund (HIF). The HIF is a new proposal for encouraging the research and development of medicines that are very useful for reducing the morbidity rate of the world’s population by changing the traditional system for patenting new drugs.
cc
143
Fundación Educación Médica (FEM)
b. activities aimed at informing about and/or promoting products, in which they will
act as promoters and sponsors.
11. Sponsor CPD and CE activities included within the training programmes of professional institutions or of the teaching units of healthcare organisations, these institutions and organisations being responsible for providing the scientific knowledge and
management resources required by any medical training process.
12. Be responsible for ensuring that the CPD and CE activities have obtained scientific accreditationdd from an internationally recognised accrediting body.
13. As sponsors and in collaboration with the promoters of the activity, be responsible for
ensuring that the conditions of access to the activities or medical training programmes
are made known to all interested professionals.
dd
144
The promoter being responsible for negotiating the accreditation.
Learning to become a doctor: Shared social responsibility
5.Citizens’ Organisations
• Citizens’ and patients’ associations
• Social networks
In putting their social responsibility into practice, Citizens’ Organisations shall:
1. Demand civic professionals, that is, professionals who work with citizens instead of
acting upon citizens, and they will call for the medical act to be steeped in solid democratic values.
2. Demand the right to participate in the governing bodies of the different institutions or
organisations related with the education of doctors, as informed and committed citizens.
3. Accept representation in all the participating bodies established by the different institutions or organisations related to doctors’ education.
4. Urge the political class, the government and all the relevant authorities to provide new
forms of government in the academic and healthcare institutions that are responsible
for doctors’ training, i.e. governance, so that they include the participation of the social
stakeholders that must lay down the lines of action to be carried out by the respective
management teams and executives.
5. Offer to collaborate in any phase of medical education, since the patients themselves
are a source of information and a training resource.
6. Transmit the citizens’ demands; they will act as the citizens’ advocates, especially so in
the case of the vulnerable and weak.
7. Demonstrate the problems that can result from low levels of health literacy.ee
8. Encourage the collaboration of philanthropic organisations.
Some of these problems include the capacity to understand the instructions on the packaging of medicines, appointment
slips, medical-healthcare education leaflets, consent forms or the ability to negotiate complex healthcare systems. It therefore
covers a complex group of reading, listening, analysis and decision-making skills, as well as the capacity to apply this knowledge to healthcare situations.
ee
145
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Créditos
Credits
Fundación Educación Médica (FEM)
1. Amo Mora, Isabel*
Gerente de Marketing Institucional, Almirall.
11.De Teresa Galván, Javier
Presidente del Colegio de Médicos de Granada.
2. Aranda Sánchez, Miquel
Hospital de Terrassa.
12.De Toca Zavala, Lucas*
Expresidente del Consejo Estatal
de Estudiantes de Medicina, CEEM.
3. Ayuso Colella, M. Carmen
Profesora de la Facultad de Medicina
de la Universitat de Barcelona.
Hospital Clínic de Barcelona.
13.Domènech Torné, Francesc
Miembro de la Junta Directiva de la
Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya.
4. Baños Díez, Josep E.
Profesor de la Universitat Pompeu Fabra.
14.Domínguez Cruz, Enrique
Director General en España, Almirall.
5. Bertrán Soler, Josep M.
Expresidente del Col·legi Oficial de Metges
de Tarragona, COMT.
15.Domínguez Sanz, Jordi*
Jefe de Relaciones Institucionales, Almirall.
6. Boelen, Charles*
Co-Chair, Global Consensus for Social
Accountability of Medical Schools.
7. Branda, Luis
McMaster University.
Universitat de Girona.
8. Bruguera Cortada, Miquel
Profesor de la Facultat de Medicina,
Universitat de Barcelona.
Hospital Clínic de Barcelona.
Expresidente del Coŀlegi Oficial de Metges
de Barcelona, COMB.
9. Cabanillas Olmo, Juanjo*
Senior Manager Patients Advocacy
and Ally Development, AMGEN.
10.Cardellach López, Francesc*
Decano de la Facultad de Medicina
de la Universitat de Barcelona.
Hospital Clínic de Barcelona.
152
16.García Barbero, Mila
Profesora de la Facultad de Medicina
de la Universidad Miguel Hernández.
17.García-Estañ, Joaquín
Decano de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Murcia.
Presidente de la CNDFME.
18.García Olmo, Damián
Profesor de la Facultad de Medicina de la
Universidad Autónoma de Madrid.
Hospital Universitario La Paz, Madrid.
19.Giblin, Jonathan P.
Ramón y Cajal Investigator.
Departamento de Ciencias Fisiológicas I.
Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona.
20.Gómez Asorey, Carmen
Servicio Madrileño de Salud.
21.Gual Sala, Arcadi
Profesor de la Facultad de Medicina
de la Universitat de Barcelona.
Fundación Educación Médica, FEM.
Aprender a ser médico: responsabilidad social compartida
22.Jovell Fernández, Albert J.
Director del Institut Global de Salut Pública
i Política Sanitària. Universitat Internacional de
Catalunya.
Presidente del Foro Español de Pacientes.
23.Kellner, Thomas*
Managing Partner, AXDEV Group Inc.
24.Lumbreras Garuz, Dolores
Directora del ABS Montnegre.
Institut Català de la Salut, ICS.
25.Macarulla Sanz, Enric
Consorci Sanitari de l’Anoia.
Profesor de la Universitat Autònoma de Barcelona.
26.Mancheño Rico, Esteban
Presidente de la Fundación Rico Rodríguez.
27.Martí Rague, Ignacio
Director de Relaciones Institucionales, Almirall.
28.Martín-Zurro, Amando
Vicepresidente de la Fundación Educación Médica.
29.Monràs Viñas, Pere
Médico. Fundació Cercle per al Coneixement.
30.Net Castel, Àlvar
Profesor de la Universitat Autònoma de Barcelona.
Presidente de la Acadèmia de Ciències Mèdiques
i de la Salut de Catalunya i Balears, ACMSCB.
31.Nolla Domenjó, Maria*
Directora adjunta de la Fundación Dr. Robert.
Fundación Educación Médica, FEM.
32.Oriol Bosch, Albert*
Presidente de la Fundación Educación Médica, FEM.
33.Otero Rodríguez, Antonio*
Presidente del Colegio de Médicos de Valladolid.
34.Palés Argullós, Jordi*
Profesor de la Facultad de Medicina
de la Universitat de Barcelona.
Director de la Fundación Educación Médica, FEM.
35.Prat Corominas, Joan
Profesor de la Facultad de Medicina
de la Universitat de Lleida.
Fundación Educación Médica, FEM.
36.Ris Romeu, Helena
Directora General, Unió Catalana d’Hospitals, UCH.
37.Rodríguez Rodríguez, F. Javier
Vicedecano de la Facultad de Medicina,
Universidad Complutense de Madrid.
Portavoz de Sanidad del Partido Popular
en la Asamblea de Madrid.
38.Rodríguez de Castro, Felipe
Decano de la Facultad de Medicina de Las Palmas.
Hospital Doctor Negrín, Las Palmas de Gran
Canària.
Fundación Educación Médica, FEM.
39.Rodríguez Sendín, Juan José*
Presidente de la Organización Médica Colegial, OMC.
40.Roma Millán, Josep
Institut d’Estudis de la Salut, IES.
Fundación Educación Médica, FEM.
41.Ruiz García, Boi
Consejero, Departamento de Salud,
Generalitat de Catalunya.
42.Ruiz-Iglesias, Lola
Responsable Health Care Strategy,
Hewlett-Packard.
43.Sans Boix, Antònia
Althaia, Hospital General de Manresa.
153
Fundación Educación Médica (FEM)
44.Sans Corrales, Mireia*
Directora del EAP El Castell, Castelldefels,
Institut Català de la Salut, ICS.
Profesora de la Universitat de Barcelona.
Vocal del Col·legi Oficial de Metges
de Barcelona, COMB.
45.Segura Benedito, Andreu*
Profesor de la Universitat Pompeu Fabra.
Director de la Oficina del Plan Interdepartamental
de Salud Pública del Departamento de Salud,
Generalitat de Catalunya.
46.Setoaín Quinquer, Jordi
Miembro de la Reial Acadèmia de Medicina
de Catalunya.
47.Silva, Honorio
Tesorero de la Federación Panamericana
de Facultades y Escuelas de Medicina,
FEPAFEM/PAFAMS.
154
48.Torrent-Farnell, Josep
Profesor de la Facultad de Medicina
de la Universitat Autònoma de Barcelona.
Director General de la Fundación Dr. Robert.
49.Vázquez Mata, Guillermo
Director del Instituto de Formación
del Consejo de Médicos de Andalucía.
Fundación Educación Médica, FEM.
50.Vilardell Tarrés, Miquel
Profesor de la Facultad de Medicina
de la Universitat Autònoma de Barcelona.
Presidente del Col·legi Oficial de Metges
de Barcelona, COMB.
51.Villanueva, Tiago
Médico de familia. Portugal.
* Participantes en la Task Force: Encuentro Escuela de Salud
Pú­bli­ca de Menorca, septiembre de 2011.