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Difundir la cultura de la seguridad de los pacientes, formar a profesionales
y pacientes, potenciar la investigación, e implantar prácticas seguras en
todos los centros sanitarios del SNS son los objetivos de la Estrategia en
Seguridad del Paciente del SNS.
Para ayudar a la comprensión, medición y control de los problemas de
seguridad, era necesario disponer de indicadores construidos y validados
que permitieran identificar problemas o situaciones susceptibles de
mejora. Con este fin se realizó y publicó el estudio “Construcción y
Validación de Indicadores de Buenas Prácticas sobre Seguridad del
Paciente”, basado en el documento Safe Practices for Better Health Care,
producido por el National Quality Forum de Estados Unidos. Este estudio
fue fruto de un Convenio entre el Ministerio de Sanidad y Política Social y
la Universidad de Murcia.
La medición de estos indicadores informa de la situación en la que se
encuentran los hospitales del Sistema Nacional de Salud en relación al
grado de implementación de las recomendaciones de buenas prácticas del
NQF en seguridad del paciente Los datos obtenidos puede servir de base
para analizar con mayor profundidad la calidad de los procesos evaluados
y priorizar estrategias de mejora.
Indicadores de buenas prácticas sobre seguridad del paciente. Resultados
PORTADA_INDICADORES:PORTADA_Analisis y Bench
Indicadores
de buenas prácticas
sobre seguridad del
paciente
Resultados de su medición en
una muestra de hospitales del
Sistema Nacional de Salud español
GOBIERNO
DE ESPAÑA
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLÍTICA SOCIAL
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL
El estudio permite conocer la situación de un centro y tener una visión
comparativa entre diferentes instituciones. La medición de estos
indicadores a lo largo del tiempo puede facilitar, junto con otras medidas
complementarias, el conocimiento sobre el grado de progreso en la
estrategia de seguridad de pacientes.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2009
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Indicadores
de buenas prácticas
sobre seguridad del
paciente
Resultados de su medición en
una muestra de hospitales del
Sistema Nacional de Salud español
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2009
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TITULARIDAD DEL ESTUDIO
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud
Ministerio de Sanidad y Política Social
Paseo del Prado, 18-20.
28071 Madrid
COMITÉ DE DIRECCIÓN
Pedro J. Saturno. Universidad de Murcia U. D. Medicina Preventiva y Salud Pública.
Enrique Terol García. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid.
DIRECCIÓN CIENTÍFICA DEL PROYECTO
Pedro J. Saturno. Universidad de Murcia U. D. Medicina Preventiva y Salud Pública.
EQUIPO DE TRABAJO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS Y ELABORACIÓN DEL INFORME:
Pedro J. Saturno
Zenewton A. Da Silva Gama
Yadira Fonseca
EQUIPO DE TRABAJO PARA LA ELABORACIÓN DE INDICADORES:
Carmen Castillo
Mª José López
Teresa Ramón
Andrés Carrillo
Mª Dolores Iranzo
Víctor Soria
Pedro J. Saturno
Pedro Parra
Rafael Gomis
Juan José Gascón
TRABAJO DE CAMPO PARA EL PILOTAJE:
José Martínez
Carmen Arellano
TRABAJO DE CAMPO EN HOSPITALES DEL SNS:
Zenewton A. Da Silva Gama
Silvana L. De Oliveira
Adriana C De Souza
Yadira Fonseca
Marta Sobral
Este documento debe citarse como: Indicadores de buenas prácticas sobre seguridad del paciente.
Resultados de su medición en una muestra de hospitales del Sistema Nacional de Salud español. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009.
Edita y distribuye:
© MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL
NIPO: 351-09-009-6
D.L.: M-22737-2009
Imprime: DIN Impresores, S.L.
Cabo Tortosa, 13-15. Pol.Ind Borondo - 28500 - Arganda del Rey (Madrid)
http://www.060.es
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Indicadores
de buenas prácticas
sobre seguridad del
paciente
Resultados de su medición en
una muestra de hospitales del
Sistema Nacional de Salud español
Este proyecto responde al convenio establecido
entre el Ministerio de Sanidad y Política Social
y la Universidad de Murcia
GOBIERNO
DE ESPAÑA
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLÍTICA SOCIAL
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Índice
I Informe ejecutivo
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I.1 Metodología
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I.2 Resultados detallados de cada recomendación e indicador
14
GRUPO 1: Crear una cultura de seguridad
14
GRUPO 2: Adecuar capacidad del servicio a necesidades
del paciente
15
GRUPO 3: Facilitar una adecuada transferencia de información
y una clara comunicación
16
GRUPO 4: Mejorar la seguridad en situaciones específicas
17
GRUPO 5: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos
20
I.3 Resultados globales de las recomendaciones
22
II Introducción
23
III Metodología
25
III.1 Set de indicadores
25
III.2 Estrategias de medición
27
III.2.1 Grupo de indicadores a medir mediante encuesta
28
III.2.2 Grupo de Indicadores a medir mediante auditoría,
inspección o entrevista
28
III.2.3 Grupo de Indicadores a medir mediante revisión
de historias clínicas
29
III.2.4 Grupo de Indicadores para la medición mediante
supervisión/observación
III.3 Muestra de hospitales
III.4 Recogida de datos
III.4.1 Indicadores a medir mediante encuesta
29
29
30
30
III.4.2 Indicadores a medir mediante auditoría, inspección
o entrevista
30
III.4.3 Indicadores a medir mediante revisión de historias clínicas
31
III.4.4 Indicadores para medir mediante supervisión/observación
31
III.5 Análisis de resultados
31
III.5.1 Valoración global del cumplimiento de las recomendaciones
en cada hospital, grupo y SNS
32
III.5.2 Análisis estadístico de los datos para el cumplimiento
específico de cada indicador
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INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
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III.5.3 Tratamiento específico de los datos obtenidos mediante
encuesta
IV Resultados detallados de cada indicador
35
37
GRUPO 1: Crear una cultura de seguridad
Variabilidad en las dimensiones de la cultura de seguridad
GRUPO 2: Adecuar capacidad del servicio a necesidades del paciente
GRUPO 3: Facilitar una adecuada transferencia de información y una
clara comunicación
GRUPO 4: Mejorar la seguridad en situaciones específicas
GRUPO 5: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos
37
38
47
50
57
68
V Resultados globales de las recomendaciones
V.1 Valoración global del cumplimiento de las recomendaciones
V.2 Variabilidad de cumplimiento de las recomendaciones por hospitales
79
79
82
VI Anexos
VI.1 Listado definitivo de indicadores elaborados
Listado de Indicadores Basados en las recomendaciones
87
de Buenas Prácticas (Safe Practices) del NQF (National Quality
Forum, USA.)
VI.2 Muestra de hospitales para el estudio de indicadores sobre
buenas prácticas para la seguridad del paciente
87
95
VII Agradecimientos
97
VIII Referencias
99
8
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I. Informe ejecutivo
Basados en el trabajo de campo realizado a lo largo de 2007, se describen en
este informe los resultados obtenidos en relación al grado de implementación
de las recomendaciones del National Quality Forum para mejorar la seguridad
de los pacientes, según los indicadores elaborados y medidos para este estudio.
Exceptuando “Crear una Cultura de Seguridad” sobre la que se ha re­
alizado un informe en documento aparte, que incluye resultados sobre las doce
dimensiones que la integran, cada recomendación está asociada a indicadores de estructura y proceso (la mayoría de ellas), o sólo estructura o sólo pro­
ceso. La base utilizada para la construcción de los indicadores que hemos me­
dido es el documento “Safe Practices for Better Health Care” elaborado por
el National Quality Forum de Estados Unidos (NQF,Washington 2003), en el
que un grupo de trabajo con amplia participación científica e institucional re­
sume las prácticas de alta prioridad para ser implementadas, sobre la base de
la evidencia existente sobre su efectividad en relación a la seguridad del pa­
ciente y su potencial de generalización.
En este documento se presentan los resultados del estudio de situación
realizado. En documentos aparte se han realizado informes individualizados
para cada uno de los hospitales que fueron incluidos en el estudio, así como
la metodología de construcción y validación de los indicadores. La medición
de los indicadores construidos y validados informa de la situación en que se
encuentran los hospitales en relación al grado de implementación de las reco­
mendaciones de buenas prácticas para la seguridad del paciente que propo­
ne el NQF, y pueden servir de base para priorizar estrategias de mejora y com­
probar posteriormente el éxito de las intervenciones que se implementen.
I.1 Metodología
El proyecto se ha desarrollado en 3 etapas:
(1) Construcción de los indicadores que traduzcan las recomendaciones
contenidas en el documento del NQF, y diseñar las correspondientes herra­
mientas y estrategias de medición.
(2) Pilotaje de las herramientas y estrategias de medición, valoración de
la fiabilidad de los indicadores, elaboración de su versión final, y del manual
de recomendaciones metodológicas sobre estrategias de medición para su uso
rutinario en la gestión interna de la mejora de la seguridad del paciente.
(3) Estudio de situación en una muestra representativa de los hospita­
les del SNS.
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Los resultados de las etapas (1) y (2) están accesibles en la web del
Ministerio de Sanidad y Política Social1. El resumen de los resultados de la
medición de los indicadores para todo el SNS y por grupos de hospitales se­
gún su tamaño se presenta en este informe, elaborado con la siguiente me­
todología.
1. Set de indicadores. Se han medido un total de 68 indicadores (69, si con­
tamos cultura de seguridad), de los cuales 39 son de estructura, 29 de proce­
so y 10 compuestos.
2. Estrategias de medición. Para facilitar la medición y el uso de los in­
dicadores como herramientas para la identificación de problemas, se diseña­
ron las siguientes estrategias:
(1) Utilizar LQAS para los indicadores que se miden con una muestra de
datos registrados, tales como historias clínicas y radiografías.
(2) Construcción de indicadores compuestos para aquellas recomenda­
ciones e indicadores particularmente relevantes que incluyen la va­
loración de varios aspectos (prevención de infección en unidad qui­
rúrgica, infección asociada a catéter venoso central, abreviaturas en
prescripciones, etc.). De manera que pudieran resumirse en un solo
número los diversos aspectos evaluados.
(3) Selección para inspección en los diversos entornos (servicio de farma­
cia, botiquín de planta, botiquín de urgencias, quirófano, etc.), de aque­
llos fármacos que representen los diversos tipos de fallos que pudie­
ran encontrarse en su almacenamiento y conservación (concentración,
etiquetado, refrigeración, custodia bajo llave, etc.). De esta forma no
se valora todo el botiquín sino aquellos medicamentos seleccionados.
(4) Combinar siempre que sea posible, indicadores de estructura y pro­
ceso para una misma recomendación.
(5) Enfoque de riesgo para las muestras con LQAS, con el fin de apro­
vechar toda la muestra inicial y minimizar la sustitución. Por ejem­
plo, mayores de 65 años para prevención de úlcera por presión, in­
tervenciones específicas en las que está indicada la quimioprofilaxis,
para valorar ésta, pacientes de cuidados intensivos para valorar la pre­
vención de malnutrición, etc.
3. Muestra de hospitales. La muestra de hospitales utilizada es la misma
que con la que se realizó el estudio nacional sobre efectos adversos ligados a
la hospitalización. La muestra, por conglomerados, estratificada según grupos
de hospitales en función de su tamaño y su consiguiente contribución al total
de altas hospitalarias del SNS, incluyó inicialmente 24 hospitales, 5 de tama­
ño grande (más de 500 camas), 13 de tamaño mediano (de 200 a 500 camas),
y 6 de tamaño pequeño (menos de 200 camas). Un hospital en el grupo de los
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hospitales grandes y otro en el de los de tamaño mediano decidieron no par­
ticipar y fueron sustituidos; en otros dos del grupo de hospitales de tamaño me­
diano, y en uno de los pequeños, no pudo realizarse el estudio. Uno de los hos­
pitales grandes no realizó la encuesta. La muestra final la constituyen 22 hos­
pitales: 6 grandes (uno de los cuales aporta solo los datos de la encuesta en sus­
titución del que no la realizó), 11 medianos y 5 pequeños.
4. Recogida de datos. Dada la diversidad del tipo de indicadores que se
incluyen, se trata en realidad de cuatro estudios con metodología diferencia­
da, en función del tipo de indicadores a evaluar:
4.1. Indicadores a medir mediante encuesta. Se incluyen en la encuesta
sobre clima de seguridad. La metodología de distribución y análisis
de los resultados se explica en detalle en el informe correspondien­
te a la encuesta.
4.2. Indicadores a medir mediante auditoría, inspección o entrevista. La
recogida de datos se realizó, siguiendo las herramientas de verifica­
ción diseñadas para el estudio (descritas en el documento sobre
Construcción y validación de los indicadores).
4.3. Indicadores a medir mediante revisión de historias clínicas.
Siguiendo la metodología de LQAS, se tomaron muestras aleato­
rias de 17 historias clínicas para cada indicador, utilizando como
universo los listados de CMBD de los hospitales para los diagnós­
ticos y condiciones pertinentes a cada indicador, de forma que los
resultados pudiesen ser interpretados con esta metodología para
cada centro en particular. Con la muestra resultante nos asegura­
mos una precisión de +/- 0,05 o mayor (es decir, intervalo de con­
fianza más pequeño) en las estimaciones a nivel nacional, además
de poder haber clasificado a los hospitales valorados individual­
mente como especialmente problemáticos o no, aplicando la me­
todología de LQAS, para un estándar de cumplimiento para cada
indicador que queremos sea del 85% para no considerarlos pro­
blemáticos, un umbral del 55%, un error alfa de 0,05 y un poder
de 0,9.
4.4. Indicadores para medir mediante supervisión/observación. Hemos ela­
borado los protocolos de verificación mediante observación y evalua­
ción concurrente, cuya aplicación, y consiguiente medición de los in­
dicadores asociados, solo ha sido posible para algunos de ellos (veri­
ficación de la técnica de lavado de manos, cumplimiento de barreras
máximas al insertar catéter venoso central), en aquellos hospitales en
los que hemos podido contar con la colaboración activa del personal
de supervisión de enfermería o de la coordinación de calidad del pro­
pio hospital.
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5.Análisis de resultados. Todos los resultados de los indicadores se describen
y comentan según la recomendación a la que corresponden, y en relación a las va­
loraciones globales para cada hospital, grupo y Sistema de Salud. En general, para
los indicadores de estructura (existencia de normas y protocolos, presencia de far­
macéutico, procedimiento de validación de prescripciones, procedimiento para
mantenimiento de normotermia, dosis unitarias, infraestructura para lavado de ma­
nos, etc.), se realiza una descripción pormenorizada de la variabilidad de las di­
versas opciones encontradas, global y dentro cada grupo de hospitales. En el caso
de los indicadores medidos con muestra, ya sea de historias clínicas o de otro tipo
de documentos (por ejemplo radiografías) y unidades de estudio (por ejemplo, bo­
tiquines, carros de parada), se ha calculado el porcentaje de cumplimiento o in­
cumplimiento correspondiente a cada indicador y sus respectivos intervalos de con­
fianza del 95%. Para ello, se han utilizado las fórmulas apropiadas para muestreo
por conglomerados estratificado bietápico, en el que la primera etapa correspon­
de al muestreo de hospitales (conglomerados) en los tres grupos (estratos) con­
siderados (hospitales grandes, medianos y pequeños) y la segunda a un muestreo
aleatorio sistemático no proporcional (número fijo de casos) por hospital, en los
hospitales incluidos en el estudio. Para realizar un análisis más exhaustivo según
tipo de fallo, en aquellos indicadores resumidos como porcentaje de fallos, se hizo
un cálculo complementario para resumir el porcentaje según el tipo de fallo. En
los indicadores medidos mediante encuesta, se realiza un ajuste por el potencial
sesgo de no-respuesta, según las variables “profesión” y “tamaño de hospital”, y
en relación a las categorías “respuestas sin recordatorio” y “con recordatorio”. Para
el análisis de la cultura de seguridad y las doce dimensiones que incluye, se des­
cribe el porcentaje de respuestas positivas para cada una de ellas según hospital,
señalando su posición en relación a los demás hospitales, la media y los percen­
tiles 25 y 75 del total de hospitales encuestados.
I.2 Resultados detallados de cada recomenda­
ción e indicador
GRUPO 1: Crear una cultura de seguridad
La calificación media otorgada al nivel de seguridad en la Unidad o Servicio
de los hospitales encuestados es de 7,08. Dentro de la relativa homogeneidad
encontrada en la valoración de todos los hospitales, hay diferencias aprecia­
bles entre ellos, con un rango de valores que va desde 5,95 a 7,6. Las diferen­
cias más grandes se dan entre los hospitales pequeños, tres de los cuales es­
tán por debajo del percentil 25, mientras que hay uno que tiene la percepción
más alta de todos los hospitales. Los valores más homogéneos entre hospita­
les se dan en el grupo de los hospitales grandes.
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Los resultados por dimensiones muestran una considerable variabilidad en­
tre hospitales, traduciendo muy probablemente las peculiaridades de cada uno
de ellos en los aspectos que se miden. Las dimensiones con un mayor rango de
valores son, por este orden, “Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad
del paciente” (porcentaje de respuestas positivas mínimo: 10,0; máximo: 66,5),
“Trabajo en equipo entre Unidades/Servicios” (mínimo: 25,6; máximo: 72,7), y
“Dotación de personal” (mínimo: 19,9; máximo: 65,6). Las tres dimensiones con
un mayor rango de valores son también las que presentan un promedio de res­
puestas positivas más bajo, y por tanto serían las más problemáticas para una ade­
cuada cultura de seguridad en el SNS. Éstas son, por orden de menor a mayor por­
centaje de respuestas positivas, “Apoyo de la gerencia del hospital en la seguri­
dad del paciente” (promedio de 26,4% de respuestas positivas),“Dotación de per­
sonal (29,4% de respuestas positivas); y “Trabajo en Equipo entre
Unidades/Servicios” (43,2% de respuestas positivas). Por el contrario, las menos
problemáticas, aunque sin llegar a ser fortalezas con carácter global, son “Trabajo
en equipo intra-unidad” (promedio de 71,8% de respuestas positivas);“Acciones
de la dirección/supervisión que promueven la seguridad” (61,3%) y “Aprendizaje
organizacional/mejora continua” (54,8%). Como puede apreciarse, las tres están
relacionadas con el funcionamiento interno de los servicios. Solo hay dos dimen­
siones que se identifican como fortalezas en algún hospital. En concreto, la dimen­
sión “Trabajo en equipo intra-unidad” aparece como fortaleza en tres hospita­
les, y “Acciones de la dirección/supervisión que promueven la seguridad” en uno.
GRUPO 2: Adecuar capacidad del servicio a necesi­
dades del paciente
En este Grupo se consideran indicadores en relación a recomendaciones sobre
la dotación de personal de enfermería, y a la participación del farmacéutico en
los procesos de prescripción, dispensación y administración de fármacos.
En relación a enfermería, son mayoría los centros que no disponen de
unas normas explícitas y razonadas sobre esta cuestión en el conjunto de hos­
pitales y también dentro de cada grupo. Son aún menos los que han hecho un
esfuerzo por medir las cargas de trabajo que supone el tipo concreto de pa­
cientes que atienden, una premisa de interés para fundamentar precisamen­
te la dotación necesaria de este tipo de personal.
En relación a la participación de Farmacia en los procesos de prescrip­
ción, dispensación y administración de fármacos, la disponibilidad parcial del
farmacéutico parece ser la norma en la gran mayoría de hospitales. Esta cir­
cunstancia puede estar relativamente justificada en los hospitales pequeños,
pero sorprende la alta frecuencia también en hospitales grandes y medianos.
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La protocolización de la detección, registro y comunicación de errores
de medicación está presente en un número considerable de hospitales, pero
siguen siendo mayoría los que no tienen establecido un mecanismo norma­
lizado y explícito para este importante problema de seguridad. Los datos en
cuanto al proceso habitual de validación de las prescripciones es asimismo muy
variable. Las prescripciones menos frecuentemente validadas son las noctur­
nas y las que se producen en fines de semana. No obstante, resulta especial­
mente llamativa la ausencia mayoritaria de registro de las validaciones.
GRUPO 3: Facilitar una adecuada transferencia de
información y una clara comunicación
Los fallos en la comunicación entre los diversos servicios y profesionales in­
volucrados en la atención, y con los pacientes que son atendidos, hace que pue­
da faltar información esencial para la toma de decisiones diagnósticas y te­
rapéuticas, y ser la base de errores y duplicación de pruebas y exploraciones.
Algunos componentes particularmente documentados de estos fallos en la co­
municación y su repercusión en la seguridad, son el uso de determinadas si­
glas y abreviaciones en las prescripciones, la necesidad de utilizar al menos
dos identificadores en las pruebas y exploraciones, y la confusión a que pue­
den llevar las órdenes verbales que no se repiten en voz alta para asegurar su
comprensión y/o que no son anotadas documentalmente.
El nivel de protocolización que hemos encontrado sobre todos estos aspec­
tos es, con un carácter casi general, bastante deficiente: son una minoría los hos­
pitales en cualquiera de los grupos que tienen normas establecidas sobre estas
cuestiones, aunque son relativamente más frecuentes en los hospitales grandes.
Los resultados en cuanto a indicadores de proceso, muestran también
unos niveles homogéneamente bajos de actuaciones correctas, con algunas
diferencias no significativas generalmente a favor de los hospitales grandes.
De entre estos resultados destacamos los siguientes:
• La repetición de las órdenes verbales en voz alta por parte de quien las
recibe (una manera estandarizada de asegurar su comprensión), se rea­
liza con una frecuencia muy baja en todos los hospitales (en torno al 15%
de los encuestados responde “siempre”), siendo además relativamente fre­
cuentes las órdenes verbales en relación a medicamentos de alto riesgo
como son los quimioterápicos.
• Las prescripciones sin fallos en relación al uso de abreviaturas, sím­
bolos o expresiones asociadas a errores en la medicación, son muy
poco frecuentes en todos los hospitales. La gran mayoría (en torno al
90%) tiene algún tipo de fallo que puede asociarse a error, siendo las
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abreviaturas confusas de dosis, vía y frecuencia de administración, el
tipo de fallo más frecuentemente encontrado.
• Solo en torno a un 40% de los profesionales encuestados responde que
toma siempre la precaución de revisar toda la medicación que el pa­
ciente está tomando al realizar nuevas prescripciones.
• Sólo un tercio de los encuestados responde no elaborar nunca infor­
mes sin tener los datos delante.
• La frecuencia con que los profesionales se aseguran la comprensión
del consentimiento informado e indagan las preferencias de los pacien­
tes terminales es realmente baja.Aunque la proporción de los que res­
ponden afirmativamente es ligeramente mayor en los hospitales gran­
des, el promedio se sitúa entre el 10 y el 15%.
• La precaución de utilizar dos identificadores en el sobre y en el docu­
mento radiográfico que contiene (documentos “sin fallos” según el in­
dicador que hemos utilizado), se acerca en promedio al 50% de los do­
cumentos evaluados. Lo cual quiere decir que en aproximadamente la
mitad de los casos, la probabilidad de clasificar erróneamente los do­
cumentos está presente. El dato que más falta es el segundo identifica­
dor numérico (historia clínica o cartilla sanitaria). Se han encontrado
discordancias entre el nombre que figura en el sobre y el que figura en
la radiografía en el 2% de los documentos radiográficos evaluados en
los hospitales medianos (un promedio del 0,7% para el SNS).
GRUPO 4: Mejorar la seguridad en situaciones espe­
cíficas
En este grupo de recomendaciones están las relacionadas con procesos clínicos es­
pecíficos con especial notoriedad por su asociación a efectos adversos prevenibles.
El grado de normalización/protocolización sobre estos procesos es muy
desigual, a pesar de la importancia de los temas que incluye y el grado de evi­
dencia científica existente sobre ellos. Para ninguna de las recomendaciones he­
mos encontrado protocolos de actuación en todos los hospitales. Los más fre­
cuentemente presentes son los que se refieren al lavado/descontaminación de
manos (18 de los 20 hospitales en los que recogimos protocolos), prevención
de úlceras por presión (en 15 hospitales), profilaxis antibiótica para prevención
de infección en herida quirúrgica (en 15 hospitales), preparación quirúrgica de
piel y mucosas (en 15 hospitales, aunque en solo 5 se contempla el corte eléc­
trico del vello, que es el proceder recomendado), y prevención de infecciones
asociadas al uso de CVC (en 14 hospitales). Tres de las diez recomendaciones
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de este grupo destacan por el escaso nivel de protocolización en los hospitales
evaluados: prevención de la malnutrición, vacunación del personal contra la gri­
pe, y prevención de lesiones asociadas al uso de manguito de isquemia (tabla
4.8). La ausencia de normalización no es privativa de ningún tipo de hospital
en concreto, habiendo encontrado fallos, incluso para los procesos más frecuen­
temente protocolizados, en hospitales de los tres grupos.
Tampoco hay un cumplimiento suficiente en relación a los indicadores
de proceso, con lo que la probabilidad de aparición de efectos adversos sigue
siendo innecesariamente alta para la mayoría de ellos y constituyen, prácti­
camente sin excepción, oportunidades de mejora de primera magnitud. Los
resultados obtenidos pueden resumirse como sigue:
• La valoración explícita del riesgo de úlceras por presión sólo se re­
aliza como promedio en un tercio de los pacientes (más frecuente
en los hospitales pequeños, en donde llega al 50%), con la matiza­
ción adicional de que éste es un indicador que hemos evaluado en
pacientes con más de 65 años, en los cuales sería especialmente re­
levante haber realizado la valoración.
• La valoración explícita del riesgo de TVP y TEP es un hecho minorita­
rio en nuestros hospitales. El promedio se sitúa en torno al 5%, y en el
grupo de hospitales grandes, que es donde más frecuentemente hemos
encontrado esta valoración, está sólo ligeramente por encima del 10%.
• La valoración del paciente para ajustar correctamente la dosis de hepari­
na (peso para todo tipo de heparina, peso y función renal para heparina
de bajo peso molecular), se realiza como promedio en menos del 20% de
los pacientes heparinizados (algo más frecuente en hospitales grandes). El
fallo más frecuente es la no valoración del peso (70 a 75% de los casos).
• El fallo más frecuente en el cumplimiento de las llamadas barreras má­
ximas a la hora de la inserción del CVC es la no utilización de gorro (cer­
ca del 40% de los casos), seguido a gran distancia por la ausencia de mas­
carilla y bata estéril. Una situación algo mejor (en torno al 60% de pro­
medio sin fallos), la encontramos al valorar los cuidados del CVC. El
fallo más frecuente en este caso es la ausencia de clampado en las lu­
ces del CVC no en uso, que se encontraban protegidas sólo con tapón.
• Las actuaciones para prevenir la infección en herida quirúrgica, uno
de los efectos adversos de la atención más frecuente, presentan múl­
tiples e importantes fallos:
- La adecuación de la profilaxis antibiótica, valorada en una muestra
de casos en los que está indicada, se cumple en un 50% de los casos
como promedio (70% en los hospitales grandes, 25% en los peque­
ños). El fallo más frecuente es la prescripción de un antibiótico
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inadecuado, seguido por una duración o un momento de administra­
ción también inadecuados.
- No se realiza monitorización de la temperatura para controlar el
mantenimiento de la normotermia (valorado en intervenciones de
más de dos horas) en 15 de los 21 hospitales estudiados.
- El correcto suplemento intraoperatorio de oxígeno (FiO2 80%) en
intervenciones mayores (>2 horas) con anestesia general es una
práctica muy infrecuente. No lo hemos encontrado en ningún hos­
pital mediano o pequeño, y sólo en el 1% de los pacientes evalua­
dos en los hospitales grandes.
• El riesgo de nefropatía por contraste (nivel de creatinina) se realiza como
promedio en algo más del 65% de los pacientes sometidos a pruebas con
contraste yodado. Los valores de cumplimiento más altos para este in­
dicador (en torno al 75%) se dan en los hospitales grandes, y los más ba­
jos (en torno al 55%) en los de tamaño mediano. Sin embargo, parece
ser menos frecuente que la valoración en sí, el establecimiento documen­
tado de un plan de prevención en aquellos pacientes que lo necesitaran.
• El riesgo de malnutrición (evaluado en una muestra de pacientes de
UCI) no se valora de forma rutinaria y explícita en nuestros hospitales.
Aproximadamente un tercio de los pacientes en los que hemos busca­
do este dato eran ya portadores de nutrición artificial, pero en ninguno
de ellos hemos encontrado en su historia un cálculo y control explícito
de sus requerimientos calórico-proteicos.
• Solo en una pequeña minoría (menos del 5%) de los pacientes inter­
venidos con manguito de isquemia se realiza control explícito y regis­
tro de la presión y el tiempo de inflado. El problema es semejante en
los tres grupos de hospitales, y el fallo principal es la no monitoriza­
ción de la presión (más del 90% de los casos con fallo). En un 25% de
las intervenciones no se monitoriza ni la presión ni el tiempo.
• En relación al lavado de manos, en la mayoría de los hospitales hay un
protocolo sobre este procedimiento y también son mayoría relativa (12
de 21) los hospitales que han programado algún curso de formación con­
tinuada sobre el tema en el último año. Hemos encontrado algunos fa­
llos puntuales en la infraestructura para realizar el lava­
do/descontaminación correctamente (ausencia de toalla desechable en
dos hospitales, y de jabón o solución antiséptica en la planta de cinco de
ellos). La solución hidroalcohólica estaba presente en prácticamente to­
dos ellos. El cumplimiento del protocolo de lavado es un indicador de
medición voluntaria mediante observación por parte de los hospitales,
y sólo hemos obtenido datos de un hospital grande, cinco de tamaño me­
diano y dos de tamaño pequeño. Estos datos, remitidos por los propios
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hospitales, nos indican que apenas llegan al 30% los contactos en los que
se procede correctamente. El tipo de fallo más frecuente (del 60 al 90%,
según hospitales) es en el procedimiento de lavado, seguido de una pro­
porción considerable de profesionales (del 12 al 45%) que no se lavan
antes del contacto con el paciente, y una proporción semejante que no
se lava ni antes ni después del contacto en el que estaría indicado.
• Finalmente, hay que destacar también la baja prevalencia de vacuna­
dos contra la gripe en el personal de nuestros hospitales (apenas lle­
ga al 40% de los profesionales). Esta deficiencia es muy semejante en
los tres grupos de hospitales.
GRUPO 5: Mejorar seguridad en el uso de medica­
mentos
Los efectos adversos asociados a la medicación son el problema de seguridad
más frecuente en pacientes hospitalizados, por lo que han sido objeto de aten­
ción preferente y se han identificado una serie de medidas que son efectivas
para prevenir su aparición, entre las que se encuentran las recomendaciones
que se incluyen en este grupo. Muchas de ellas se refieren al establecimien­
to de normas y barreras estructurales en torno a la preparación, etiquetado,
almacenaje y administración de los medicamentos para disminuir la proba­
bilidad de error. Los indicadores que hemos medido incluyen la comproba­
ción de la existencia de este tipo de normas, y de la situación resultante en tér­
minos de la implementación de las circunstancias que favorecerían el uso se­
guro de la medicación. De forma resumida, hemos encontrado lo siguiente:
• Es muy escasa la normalización en relación a los medicamentos de alta
alerta o alto riesgo de efectos adversos (anticoagulantes, electrolitos
concentrados, insulina, quimioterapia). No hemos encontrado en nin­
gún hospital normas explícitas sobre etiquetado y almacenamiento es­
pecial para este tipo de medicamentos.
• También es francamente mejorable la atención que se presta a los antí­
dotos. 18 de los 21 hospitales no cuentan con listado de antídotos que in­
cluya el mínimo de características esperadas (ubicación, stocks mínimos,
control de caducidad). Los fallos más frecuentes, aparte del listado en sí,
son la no especificación de los stocks mínimos que hay que tener, ni de
los mecanismos para controlar su caducidad, No es infrecuente el que no
tengan una ubicación específica, sino que se encuentran entremezclados
con el resto de medicamentos.
• Tampoco está protocolizado en la mayoría de los hospitales (a excep­
ción de los grandes) el mecanismo de conservación y mantenimiento
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de los botiquines de enfermería en las plantas. Las ausencias más fre­
cuentes son las relativas al stock de medicamentos, el sistema de repo­
sición, y la conservación de los medicamentos fotosensibles.
• 11 de los hospitales (todos ellos de tamaño mediano y pequeño) no te­
nían establecidas normas explícitas para el almacenamiento, conser­
vación y reposición de la medicación en el Servicio de Farmacia.
• 8 de los hospitales (incluido uno de tamaño grande) no tenían estable­
cido de forma explícita el procedimiento para el mantenimiento de los
carros de parada.
Las zonas de preparación de la medicación en el Servicio de Farmacia se
encontraban generalmente limpias, ordenadas y bien iluminadas. En algunos, po­
cos casos, sin embargo, se consentía la existencia de ruido ambiental (por ejem­
plo una radio), había un cierto desorden (por ejemplo con cajas vacías, garrafas
o algún otro elemento semejante por el suelo), o la iluminación no parecía la ade­
cuada. Todas estas circunstancias pueden favorecer la comisión de errores. De
todas formas, los fallos más importantes que hemos encontrado, por su poten­
cial contribución al aumento de la probabilidad de errores, son los siguientes:
• En el mantenimiento de los botiquines, el % de fallos sobre el total de
fallos posibles se acerca al 40%. No hay diferencias significativas según
tamaño de hospital. El fallo más frecuente se relaciona con la rotula­
ción de los medicamentos y particularmente con los de alto riesgo, como
el ClK, que está presente en los botiquines sin ningún aviso de precau­
ción en su uso en el 90% de los casos.También es frecuente tener la mor­
fina sin custodiar bajo llave (13 de los 21 botiquines de quirófano, en
los 21 hospitales, evaluados), que no estén los diversos concentrados del
mismo medicamento separados, y la presencia de medicamentos cadu­
cados (hasta el 15% de ellos en los hospitales grandes).
• No hemos encontrado ningún carro de parada correctamente manteni­
do. Los fallos más frecuentes son el stock insuficiente (12 al 15% de los
medicamentos) y la presencia de medicamentos caducados (3 al 17%). Los
hospitales grandes tienen un porcentaje de fallos menor que en el resto.
• El porcentaje de fallos encontrado en la conservación y mantenimien­
to de los medicamentos en el Servicio de Farmacia es menor que en
los botiquines o en los carros de parada, pero sigue siendo relevante.
El promedio se sitúa en torno al 10% de los fallos posibles, con poca
diferencia entre los tres grupos de hospitales. Son particularmente fre­
cuentes en relación a los antídotos, presencia de medicamentos cadu­
cados, y separación de concentrados. La no protección de la luz para
medicamentos fotosensibles y la morfina sin custodiar bajo llave, aun­
que poco frecuentes son también fallos que están ocasionalmente pre­
sentes en los Servicios de Farmacia de nuestros hospitales.
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• El sistema de etiquetado de los medicamentos elaborados en los
Servicios de Farmacia es también muy mejorable. Hemos encontra­
do fallos en 53 de las 63 etiquetas evaluadas, con un promedio de un
30,6% de fallos sobre el total de fallos posibles, y afectando prácti­
camente por igual a los cuatro tipos de etiquetas evaluadas
(Fórmulas magistrales, Nutrición Parenteral, Mezclas I.V.,
Citostáticos) y en los tres grupos de hospitales. Destacan en sentido
negativo las etiquetas para las Fórmulas Magistrales en los tres gru­
pos de hospitales y las de los citostáticos en los hospitales de tama­
ño mediano y pequeño. El tipo de fallo más frecuente es la ausencia
del nº de historia del paciente para el que se prepara el medicamen­
to, seguido del nº de lote, la cama, el Servicio/Unidad, la vía de ad­
ministración y la fecha de elaboración.
• En el lado más positivo destaca la implementación, según los datos de los
propios hospitales no siempre contrastada documentalmente, de la dispen­
sación en dosis unitaria, con un promedio estimado del 73,5% de las camas.
I.3. Resultados globales de las recomendaciones
La situación general, según la valoración global que podemos hacer en cuan­
to al nivel de implementación de las recomendaciones en su conjunto, nos
muestra a una amplia mayoría de ellas (69,6%) con deficiencias importantes,
y sólo en torno al 10% de cumplimiento aceptable. No hay grandes diferen­
cias entre los tres grupos de hospitales, aunque la situación en cuanto al %
de recomendaciones con una correcta implementación, es ligeramente menor
en los hospitales de tamaño pequeño, y el nivel global de incumplimientos algo
mayor en el grupo de hospitales medianos.
Dentro del panorama general de abundancia de oportunidades de me­
jora que pueden explicar en gran parte la incidencia de efectos adversos de
la atención que hay en nuestros hospitales, los mayores niveles de incumpli­
miento se dan en el grupo de recomendaciones en relación a facilitar la trans­
ferencia de información y claridad en la comunicación, seguido del grupo so­
bre la seguridad en el uso de medicamentos, y las buenas prácticas en entor­
nos específicos y para procesos de atención específicos.
Asimismo, dentro de la relativa homogeneidad existente en los hospitales
de cada grupo, y el panorama general de una gran mayoría de recomendaciones
susceptibles de intervención para mejorar, existe una cierta variabilidad y hay al­
gunos hospitales que destacan globalmente en sentido positivo o negativo.
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II. Introducción
Basados en el trabajo de campo realizado a lo largo de 2007, se describen en
este informe los resultados obtenidos en relación al grado de implementación
de las recomendaciones del National Quality Forum para mejorar la seguri­
dad de los pacientes, según los indicadores elaborados y medidos para este es­
tudio1.
Exceptuando “Crear una Cultura de Seguridad” sobre la que se ha re­
alizado un informe en documento aparte, que incluye resultados sobre las doce
dimensiones que la integran, cada recomendación está asociada a indicadores de estructura y proceso (la mayoría de ellas), o sólo estructura o sólo pro­
ceso. Este enfoque alternativo o complementario a los existentes en la actua­
lidad para la medición de los problemas de seguridad, supone medir indicadores basados en aquellos aspectos estructurales y de proceso sobre cuya in­
fluencia en la seguridad del paciente hay suficiente evidencia científica. Estos
indicadores serían mucho más fáciles de interpretar y comparar, y sus proble­
mas de validez tanto menores cuanto mayor sea la evidencia sobre la que se
sustentan.Adicionalmente, señalarían de forma directa aquellos elementos de
estructura y proceso sobre los que habría que intervenir para mejorar.
La base utilizada para la construcción de los indicadores que hemos me­
dido es el documento “Safe Practices for Better Health Care” elaborado por el
National Quality Forum de Estados Unidos (NQF, Washington 2003)2, en el
que un grupo de trabajo con amplia participación científica e institucional re­
sume las prácticas de alta prioridad para ser implementadas, sobre la base de
la evidencia existente sobre su efectividad en relación a la seguridad del pa­
ciente y su potencial de generalización. El NQF ha revisado y ampliado las es­
pecificaciones en una actualización recientemente publicada3, que podría guiar
a su vez futuras actualizaciones del set de indicadores aquí presentados.
Los objetivos que nos marcamos al inicio del proyecto fueron:
1. Convertir en indicadores las 30 “buenas prácticas” recomendadas
en el documento del NQF.
2. Valorar la fiabilidad, aplicabilidad y utilidad de los indicadores re­
sultantes, para la monitorización de los problemas de seguridad del
paciente.
3. Establecer recomendaciones sobre la metodología o estrategias de
medición de los indicadores resultantes.
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4. Realizar un estudio de situación en relación a estos indicadores, en
una muestra representativa de los hospitales del Sistema Nacional
de Salud español.
5. Favorecer su utilización rutinaria para la mejora de la seguridad del
paciente en el SNS español.
En este documento se presentan los resultados del estudio de situación
realizado. En documentos aparte se han realizado informes individualizados
para cada uno de los hospitales que fueron incluidos en el estudio, así como
la metodología de construcción y validación de los indicadores. La medición
de los indicadores construidos y validados informa de la situación en que se
encuentran los hospitales en relación al grado de implementación de las reco­
mendaciones de buenas prácticas para la seguridad del paciente que propo­
ne el NQF, y pueden servir de base para priorizar estrategias de mejora y com­
probar posteriormente el éxito de las intervenciones que se implementen.
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III. Metodología
El proyecto se ha desarrollado en 3 etapas:
(1) Construcción de los indicadores que traduzcan la presencia de las re­
comendaciones contenidas en el documento del NQF, y diseñar las correspon­
dientes herramientas y estrategias de medición.
(2) Pilotaje de las herramientas y estrategias de medición, valoración de
la fiabilidad de los indicadores, elaboración de su versión final, y del manual
de recomendaciones metodológicas sobre estrategias de medición para su uso
rutinario en la gestión interna de la mejora de la seguridad del paciente.
(3) Estudio de situación en una muestra representativa de los hospitales del SNS.
Los resultados de las etapas (1) y (2) están accesibles en la web del
Ministerio de Sanidad y Política Social1. Los resultados de la etapa (3), el re­
sumen de los resultados de la medición de los indicadores para todo el SNS
y por grupos de hospitales según su tamaño se presenta en este informe, ela­
borado con la siguiente metodología.
III.1 Set de indicadores
Dada la diversidad de recomendaciones e indicadores que corresponden, se
establecieron varios tipos de indicadores con sus particulares métodos y es­
trategias de medición, incluyendo:
• Indicadores a medir mediante encuesta.
• Indicadores a medir mediante entrevista estructurada.
• Indicadores a medir mediante auditoría (existencia y contenido de de­
terminados documentos)
• Indicadores a medir mediante inspección o valoración de determina­
dos aspectos estructurales o de situaciones prevalentes.
• Indicadores a medir mediante observación.
• Indicadores a medir mediante revisión de historias clínicas.
• Indicadores a medir mediante revisión de otros documentos.
Para aquellos en los que se vió necesario (inspección, observación, indi­
cadores compuestos), se elaboraron herramientas para la recogida de datos.
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La tabla 1 contiene las recomendaciones del documento del NQF, base
de los indicadores elaborados.
Tabla I. Set de buenas prácticas para la seguridad del paciente
Adaptado de: Safe Practices for Better Healthcare. The National Quality Forum, Washington 2003.
GRUPO I: Cultura de seguridad
1. Cultura de seguridad.
GRUPO II: Adecuar la capacidad del servicio a necesidades
del paciente
2.
3.
4.
5.
Información al paciente sobre riesgos comparados.
Existencia de normas razonadas para la dotación de personal de enfermería.
Personal médico de UCI con formación específica.
Participación del farmacéutico en los procesos de prescripción, dispensación y administración
de fármacos.
GRUPO III: Adecuada transferencia de información
y una clara comunicación.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Asegurar comprensión de órdenes emitidas verbalmente.
Uso normado de abreviaturas y anotación de dosis.
Preparar resúmenes e informes con datos y documentos, no de memoria.
Transmisión clara y a tiempo de cambios en la atención del paciente.
Asegurar la comprensión del consentimiento informado.
Asegurar conocimiento de preferencias del paciente para cuidados terminales.
Implementar prescripciones computerizadas.
Implementar protocolo para prevenir etiquetado erróneo de Rx.
Implementar protocolos para prevenir cirugía en sitio y paciente equivocado.
GRUPO IV: Mejorar seguridad en situaciones específicas.
15. Evaluar riesgo de infarto en pacientes quirúrgicos y prescribir betabloqueantes a los pacientes
con alto riesgo.
16. Evaluación y prevención de ulceras de decúbito.
17. Evaluación y prevención de trombosis venosas profundas.
18. Gestión específica de la anticoagulación.
19. Evaluación y prevención del riesgo por aspiración.
20. Prevención de infecciones asociadas al uso de catéteres venosos centrales.
21. Prevención de infección en herida quirúrgica.
22. Utilizar protocolos para prevenir daños renales por contraste.
23. Evaluar riesgo de malnutrición y prevenir su aparición.
24. Evaluar y prevenir complicaciones en pacientes intervenidos con manguito de isquemia.
25. Lavado / descontaminación de manos antes y después de contacto directo con pacientes
y objetos en torno al mismo.
26. Vacunar personal sanitario contra la gripe.
GRUPO V: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos.
27. Zona de preparación de medicación 5S.
28. Métodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y almacenaje de medicamentos.
29. Identificación específica de medicación de “alta alerta” (Quimioterapia, anticoagulantes,
electrolitos concentrados, insulina).
30. Dispensación de medicamentos en dosis unitarias.
Por razones diversas, cinco de las recomendaciones no fueron traduci­
das a indicadores. Las cinco recomendaciones excluidas, lo fueron por las si­
guientes razones:
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(I) No ser aplicables en nuestro entorno (médicos de UCI con forma­
ción específica, que es obligatorio en nuestro país; información sobre riesgos
comparados entre diversos centros para poder elegir)
(II) Evidencia controvertida o sujeta a demasiadas especificaciones que
hacen muy difícil la formulación y medición de indicadores (prescripciones
computerizadas; Betabloqueantes en intervenciones a pacientes con riesgo car­
diaco; prevención de aspiración broncopulmonar).
Para las 25 recomendaciones restantes se propusieron un total de 68 in­
dicadores (69, si contamos la medición de la cultura de seguridad), de los cua­
les, 39 son de estructura, 29 de proceso y 10 compuestos.
El Anexo 1 contiene el listado de indicadores, con indicación del méto­
do de medición correspondiente. Las especificaciones para la medición, agru­
pando los indicadores según la metodología recomendada, las herramientas
para la recogida de datos con las indicaciones, en su caso, para el cálculo de
indicadores compuestos, las recomendaciones metodológicas adicionales
(muestreo, servicio a visitar, etc.) para una medición eficiente de los indicadores, según los cuatro tipos de estudio (extracción de datos de historias clí­
nicas; observación y fuentes de datos distintas a la historia clínica, auditoría
de infraestructuras y existencia de normas y protocolos; e indicadores a me­
dir mediante encuesta), y las fichas descriptivas individualizadas de los indi­
cadores elaborados para cada recomendación, con mención de su significa­
do operativo, especificando en su caso el numerador y denominador para su
medición, y las principales referencias bibliográficas que las sustentan, se des­
criben en el documento anteriormente mencionado1
III.2 Estrategias de medición
Para facilitar la medición y el uso de los indicadores como herramientas para
la identificación de problemas, se diseñaron las siguientes estrategias:
(1) Utilizar LQAS para los indicadores que se miden con una muestra
de datos registrados, tales como historias clínicas y radiografías. Esta meto­
dología permite la identificación de situaciones problemáticas con muestras
generalmente pequeñas4.
(2) Construcción de indicadores compuestos para aquellas recomendacio­
nes e indicadores particularmente relevantes y que incluyen la valoración de
varios aspectos (prevención de infección en unidad quirúrgica, infección aso­
ciada a catéter venoso central, abreviaturas en prescripciones, etc.). De mane­
ra que pudieran resumirse en un solo número los diversos aspectos evaluados.
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Los indicadores compuestos resumen en un solo número la medición de diver­
sos aspectos de un mismo problema, o de varios indicadores que se quieren re­
sumir en uno sólo5. La forma más común de indicador compuesto ha sido el de
100% de cumplimiento (se considera que un caso cumple con el indicador cuan­
do cumple todos los subindicadores o aspectos que se evalúan) y el porcenta­
je de fallos, donde cada uno de los aspectos evaluados es un probable fallo a va­
lorar y contabilizar, dentro de un mismo proceso o indicador (Por ejemplo qui­
mioprofilaxis antibiótica, conservación y almacenamiento de medicamentos, etc.)
(3) Selección para inspección en los diversos entornos (servicio de far­
macia, botiquín de planta, botiquín de urgencias, quirófano, etc.), de aquellos
fármacos que representen los diversos tipos de fallos que pudieran encontrar­
se en su almacenamiento y conservación (concentración, etiquetado, refrige­
ración, custodia bajo llave, etc.). De esta forma no se valora todo el botiquín
sino aquellos medicamentos seleccionados.
(4) Combinar siempre que sea posible, indicadores de estructura y pro­
ceso para una misma recomendación.
(5) Enfoque de riesgo para las muestras con LQAS, con el fin de apro­
vechar toda la muestra inicial y minimizar la sustitución. Por ejemplo, mayo­
res de 65 años para prevención de úlcera por presión, intervenciones especí­
ficas en las que está indicada la quimioprofilaxis para valorar ésta, pacientes
de cuidados intensivos para valorar la prevención de malnutrición, etc.
(6) Combinando estas estrategias y dadas las diferencias existentes en­
tre los distintos tipos de indicadores, se han realizado cuatro estudios en pa­
ralelo, que podemos resumir como sigue:
III.2.1. Grupo de indicadores a medir mediante
encuesta
La primera de las recomendaciones del documento y el primero de los
indicadores a valorar se refiere a la cultura sobre seguridad del paciente, que
constituye en sí mismo un proyecto aparte. Hemos utilizado como punto de
partida la encuesta de la AHRQ, que hemos adaptado y validado en el con­
texto español. El resto de indicadores de este grupo (ver los temas a que se re­
fieren en el Anexo 1, en la columna “Método Medición”) han sido añadidos
a esta encuesta, aunque se analizan aparte, como indicadores independientes.
III.2.2. Grupo de Indicadores a medir mediante
auditoría, inspección o entrevista
Los indicadores de 20 de las 30 recomendaciones tienen algún com­
ponente susceptible de ser comprobado mediante auditoría, inspección o
entrevista. Se incluyen entre ellos la comprobación de las diversas normas
o protocolos de relevancia para la seguridad del paciente, y varios de los
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indicadores sobre seguridad en el uso de medicamentos. Los instrumentos
elaborados para su comprobación, contienen indicación expresa de los lu­
gares a visitar y las personas, en su caso, a quien habría que entrevistar.
III.2.3. Grupo de Indicadores a medir mediante
revisión de historias clínicas
En este grupo se incluyen actividades preventivas para situaciones clí­
nicas específicas. Para algunas de ellas (como por ejemplo la prevención de
infección en herida quirúrgica, la prevención de úlceras de decúbito, malnu­
trición, etc.), existían ya indicadores establecidos que han sido analizados crí­
ticamente y eventualmente adaptados. En otros casos, se ha realizado una la­
bor de búsqueda y selección o construcción de nuevas herramientas.
Este grupo es el más complejo, puesto que se trata en realidad de ocho
poblaciones diana diferentes, pero también es posiblemente el de una visibi­
lidad inmediata y nivel de comprensión más alta por parte del personal sani­
tario, al tratarse directamente de actuaciones clínicas cuya repercusión en el
paciente es bien conocida y perfectamente estudiada.
Como norma general para la evaluación de estos indicadores se utiliza
un muestreo LQAS (Lot Quality Acceptance Sampling) para un estándar de
85%, un umbral de 55%, un error α <5% y β <10%. La muestra necesaria para
estos supuestos es de 17 casos en los cuales hay que encontrar un mínimo de
12 cumplimientos para aceptar el cumplimiento del estándar. Somos conscien­
tes de que el estándar puede parecer bajo, pero según los datos del pilotaje
es un objetivo todavía no alcanzado.
III.2.4. Grupo de Indicadores para la medición
mediante supervisión/observación
En este grupo se incluye la observación de los pasos/actividades para el
lavado de manos, y algunos aspectos para la prevención de infección asocia­
da al uso de catéteres venosos centrales.
El esquema que acabamos de describir y que hemos utilizado, está pen­
sado para una recogida de datos externa eficiente. La recogida interna pue­
de ser organizada de otra forma, ampliando las muestras o incluso seleccio­
nando determinados indicadores pertenecientes a las recomendaciones que
priorice el propio hospital.
III.3 Muestra de hospitales
La muestra de hospitales utilizada es la misma con la que se realizó el estudio
nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalización6. La muestra, por
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conglomerados, estratificada según grupos de hospitales en función a su tama­
ño y su consiguiente contribución al total de altas hospitalarias del SNS, inclu­
yó inicialmente 24 hospitales, 5 de tamaño grande (más de 500 camas), 13 de
tamaño mediano (de 200 a 500 camas), y 6 de tamaño pequeño (menos de 200
camas). Un hospital en el grupo de los hospitales grandes y otro en el de los
de tamaño mediano decidieron no participar y fueron sustituidos; en otros dos
del grupo de hospitales de tamaño mediano y en uno de tamaño pequeño no
pudo realizarse el estudio. Uno de los hospitales grandes no realizó la encues­
ta. La muestra final la constituyen 22 hospitales: 6 grandes (uno de los cuales
aporta al estudio global sólo los datos de la encuesta, en sustitución del que
no la realizó); 11 medianos y 5 pequeños.
III.4 Recogida de datos
Dada la diversidad del tipo de indicadores que se incluyen, se trata en reali­
dad, como ya hemos apuntado, de cuatro estudios con metodología diferen­
ciada, en función del tipo de indicadores a evaluar:
III.4.1. Indicadores a medir mediante encuesta
Se incluyen en la encuesta sobre clima de seguridad. La metodología de
distribución y análisis de los resultados se explica en detalle en el informe co­
rrespondiente a la encuesta. En total se distribuyeron 6257 cuestionarios en
primera instancia, a una muestra representativa de profesionales sanitarios
(medicina, enfermería, farmacia, y otros titulados universitarios), realizándo­
se uno o dos recordatorios, según los casos, con el fin de alcanzar el número
de respuestas que nos habíamos planteado como objetivo (mínimo de 100 en­
cuestas contestadas por hospital), y también para poder analizar adecuada­
mente el probable sesgo de no respuesta.
III.4.2. Indicadores a medir mediante auditoría,
inspección o entrevista
La recogida de datos se realizó, siguiendo las herramientas de verificación
producidas (descritas en el documento sobre Construcción y validación de los
indicadores1). En este grupo se incluyen la recogida de datos estructurales, como
la existencia o no de determinadas normas o protocolos, los mecanismos de de­
terminados procesos relevantes como es el de validación de prescripciones de
medicamentos, procedimientos para mantenimiento de normotermia, etc., y la
valoración de determinados indicadores sobre el etiquetaje, almacenamiento
y conservación de medicamentos, mediante la revisión estructurada de una
muestra aleatoria de botiquines (uno de planta, uno de urgencias y uno de qui­
rófano), carros de parada (uno por hospital) y etiquetas de medicamentos
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preparados en el Servicio de Farmacia (una etiqueta por tipo de medicamen­
to y hospital).
III.4.3. Indicadores a medir mediante revisión de his­
torias clínicas
Siguiendo la metodología de LQAS, se tomaron muestras aleatorias de
17 historias clínicas para cada indicador, utilizando como universo los lista­
dos de CMBD de los hospitales para los diagnósticos y condiciones pertinen­
tes a cada indicador, de forma que los resultados pudiesen ser interpretados
con esta metodología para cada centro en particular. Para realizar conclusio­
nes a nivel nacional y por grupos de hospitales, la estimación se realiza suman­
do las muestras aleatorias obtenidas en los diversos hospitales, según se ex­
plica más abajo, lo que supone en torno a 2500 historias clínicas. Con la mues­
tra resultante nos aseguramos una precisión de +/- 0,05 o mayor (es decir, in­
tervalo de confianza más pequeño) en las estimaciones a nivel nacional, ade­
más de poder haber clasificado a los hospitales valorados individualmente
como especialmente problemáticos o no, aplicando la metodología de LQAS,
para un estándar de cumplimiento para cada indicador que queremos sea del
85% para no considerarlos problemáticos, un umbral del 55%, un error alfa
de 0,05 y un poder de 0,9.
III.4.4. Indicadores para medir mediante supervisión
/ observación
Hemos elaborado los protocolos de verificación mediante observación
y evaluación concurrente, cuya aplicación, y consiguiente medición de los in­
dicadores asociados, solo ha sido posible para algunos de ellos (verificación
de la técnica de lavado de manos, cumplimiento de barreras máximas al in­
sertar catéter venoso central), en aquellos hospitales en los que hemos podi­
do contar con la colaboración activa del personal de supervisión de enferme­
ría o de la coordinación de calidad del propio hospital. El indicador relativo
a los cuidados de los catéteres venosos centrales ha sido valorado por nues­
tro equipo en aquellos pacientes portadores de este tipo de catéter en el mo­
mento de realizar el trabajo de campo en los hospitales.
III.5 Análisis de resultados
Todos los resultados de los indicadores se describen y comentan según la re­
comendación a la que corresponden, y en relación a las valoraciones globales
para cada hospital, grupo y Sistema de Salud. Según la recomendación y el tipo
de indicador se hacen las descripciones generales y análisis estadísticos porme­
norizados que se detallan a continuación.
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
31
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 32
III.5.1. Valoración global del cumplimiento de las
recomendaciones en cada hospital, grupo y SNS
La valoración global indica el grado de atención que precisaría la reco­
mendación correspondiente, y se ha realizado para cada hospital y recomen­
dación siguiendo los siguientes criterios:
: Indica que no se cumple una parte sustancial de los indicadores asocia­
dos a la recomendación y siempre que se incumplan los de proceso (aun­
que se cumplan los de estructura). Estas recomendaciones son suscep­
tibles de atención prioritaria.
: Cumplimiento parcial de los indicadores o información insuficiente.
: Cumplimiento de todos los indicadores o al menos de los indicadores
de proceso.
El cumplimiento de un indicador de proceso implica aceptar un cumpli­
miento estándar del 85%; el incumplimiento implica un nivel de cumplimiento
inferior al estándar (error alfa: 0,05; error beta: 0,10, para cumplimientos ≤ 55%).
Para estas condiciones y con la metodología de LQAS se realiza e interpreta un
muestreo aleatorio de 17 casos por indicador, 12 de los cuales han de cumplir
con el mismo para aceptar la presencia de este estándar de cumplimiento.
Estas valoraciones globales las hemos resumido en tablas descriptivas
para toda la muestra y según tamaño de hospital, en las que se calcula el por­
centaje de recomendaciones que se incluye en cada una de las tres catego­
rías (alerta, cumplimiento parcial, cumplimiento aceptable) consideradas.
III.5.2 Análisis estadístico de los datos para el
cumplimiento específico de cada indicador
En general, para los indicadores de estructura (existencia de normas y
protocolos, presencia de farmacéutico, procedimiento de validación de pres­
cripciones, procedimiento para mantenimiento de normotermia, dosis uni­
tarias, infraestructura para lavado de manos, etc.) se realiza una descripción
pormenorizada de la variabilidad de las diversas opciones encontradas, glo­
bal y dentro cada grupo de hospitales.
En el caso de los indicadores medidos con muestra, ya sea de historias clí­
nicas o de otro tipo de documentos (por ejemplo radiografías) y unidades de
estudio (por ejemplo, botiquines, carros de parada), se ha calculado el porcen­
taje de cumplimiento o incumplimiento correspondiente a cada indicador y sus
respectivos intervalos de confianza del 95%. Para ello, se han utilizado las fór­
mulas apropiadas para muestreo por conglomerados estratificado bietápico7,
32
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 33
en el que la primera etapa corresponde al muestreo de hospitales (conglome­
rados) en los tres grupos (estratos) considerados (hospitales grandes, medianos
y pequeños) y la segunda un muestreo aleatorio sistemático no proporcional
(número fijo de casos) por hospital, en los hospitales incluidos en el estudio. Las
fórmulas utilizadas, correspondientes al tipo de muestreo utilizado, son las si­
guientes:
A) PARA CADA GRUPO DE HOSPITALES
Estimador insesgado de la proporción:
m
pc =
M
™Ni pi
N m i=1
(1)
Estimador insesgado de la varianza:
Var(pc)=
1
N2
[
M2 (M-m)
Mm (m-1)
m
m
™ [nipi ­ 1
m
i=1
m
™ Nipi]2 + M ™ Ni-ni
m
i=1
i=1
ni
piqi
ni-1
]
B) PARA EL TOTAL DE HOSPITALES (SNS):
Estimador de la proporción:
(1) como arriba.
Estimador de la varianza:
Var(pc)=
1- f
x2
[
L
L
™
™
Uh + pc2
h=1
h=1
L
Vh ± 2 r
™
Wh
h=1
]
dónde:
Uh =
Vh =
Wh =
1
mh - 1
1
mh - 1
1
mh - 1
mh
(
mh
™yhi2 - yh2
)
(
mh
™ni2 - xh2
)
(
i=1
mh
i=1
mh
mh
™ni yhi - xh yh
i=1
)
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
33
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 34
pc: estimación puntual de la proporción en el grupo de hospitales
M: total de conglomerados (hospitales) en la población
m: número de conglomerados (hospitales) seleccionados
N: total de unidades de estudio (universo) en la población.
Ni: total de unidades de estudio (universo) en cada conglomerado (hospital)
ni: muestra de estudio en cada conglomerado (hospital)
pi: proporción en cada conglomerado (hospital)
qi = 1 - pi
f = N / x
yhi: número de cumplimientos en cada conglomerado (hospital)
yh: número de cumplimientos en cada estrato (grandes, medianos y pequeños)
x: muestra total (todos los hospitales)
xh: muestra de estudio en cada estrato (grandes, medianos y pequeños)
L: número de estratos (en nuestro caso son tres: grandes, medianos y pequeños)
Como puede verse, todos los casos se han ajustado para hacer las esti­
maciones puntuales y los intervalos de confianza tanto por el tamaño de los
universos respectivos, como por el tamaño de los grupos de hospitales de los
cuales se extrajo la muestra de centros. Los cálculos de las varianzas se han
realizado con el programa ERMU7 , y las estimaciones puntuales e interva­
los de confianza programando las fórmulas en EXCEL, con al menos tres re­
visiones, dada la complejidad de los cálculos.
Los universos para los indicadores medidos por medio de revisión de his­
torias clínicas se han normalizado, refiriéndolos a un periodo de tres meses;
es decir, si el total de casos del listado proporcionado por el hospital para ha­
cer el muestreo correspondía a un marco temporal diferente de un trimestre
se procedió al cálculo del dato proporcional a tres meses.
En los indicadores compuestos definidos como porcentaje de fallos (ca­
rros de parada, botiquines de enfermería, monitorización de manguito de is­
quemia), el universo de cada hospital corresponde al producto entre el total
de unidades potenciales de análisis en el hospital por el número de fallos po­
sibles en cada unidad. Por ejemplo, si el hospital tenía 10 carros de parada y
en el carro de parada analizado existían 100 fallos posibles, el universo del hos­
pital sería 10 x 100 = 1000 fallos posibles en carros de parada del hospital. Para
el caso de los fallos en el almacenaje y conservación de medicamentos en el
Servicio de Farmacia, cada hospital fue considerado una muestra de su gru­
po y se hizo una estimación ajustada del porcentaje de fallos e intervalo de
confianza por grupos de hospitales y global.
En algunos hospitales, probablemente por heterogeneidad en la codifi­
cación de los procedimientos en cada hospital o fallos en la recogida de da­
tos, el universo difería exageradamente del número de casos esperados para
34
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 35
un hospital del mismo tamaño. En estos casos hemos tenido la precaución de
sustituir estos datos extremos (outliers) por el promedio del número de ca­
sos en los hospitales de su mismo tamaño, ya que era probable que el listado
no correspondiera a la misma población de estudio de los demás hospitales.
Para realizar un análisis más exhaustivo según tipo de fallo, en aquellos in­
dicadores resumidos como porcentaje de fallos, se hizo un cálculo complemen­
tario para resumir el porcentaje según el tipo de fallo. En estos casos se efectuó
la estimación del promedio simple de los porcentajes encontrados en cada hos­
pital, sin cálculo del respectivo intervalo de confianza. Sin embargo, en cuanto
al tipo de fallos en el caso concreto de la profilaxis antibiótica en herida quirúr­
gica, el porcentaje conjunto fue ponderado de acuerdo con el número de fallos
posibles en cada criterio y calculado su respectivo intervalo de confianza del 95%.
Así mismo, se calculó el promedio simple sobre el cumplimiento de lavado de
manos, indicador para el cual no tenemos datos de todos los hospitales, puesto
que es de medición voluntaria por parte de los mismos y utilizamos los datos que
nos aportaron los que realizaron las observaciones solicitadas.
En el caso específico del indicador sobre fallos en el etiquetado de me­
dicamentos preparados en el Servicio de Farmacia, en el que se valoró sólo
una etiqueta de cada tipo y no ha sido siempre posible saber los universos de
referencia, se han calculado las estimaciones globales y estratificadas utilizan­
do el promedio simple de los porcentajes de cada hospital, sin calcular inter­
valos de confianza. El resumen del tipo de fallo encontrado en este indicador
ha sido la suma de fallos encontrados en las etiquetas de todos los hospita­
les y según su tamaño. Además, se construyeron tablas para describir de for­
ma pormenorizada qué tipo de etiquetas presentaban fallos y qué tipo de fa­
llo, según el tamaño del hospital y según el tipo de medicamento.
Para el indicador sobre la distribución de medicamentos en dosis uni­
tarias, se calcula asimismo un promedio simple del porcentaje de camas que
tienen acceso a las dosis unitarias en cada hospital, sin cálculo del respectivo
intervalo de confianza.
III.5.3 Tratamiento específico de los datos obteni­
dos mediante encuesta
En los indicadores medidos mediante encuesta, se realiza un ajuste por
el potencial sesgo de no-respuesta, según las variables “profesión” y “tamaño
de hospital”, y en relación a las categorías “respuestas sin recordatorio” y “con
recordatorio”. Para estos ajustes averiguamos en primer lugar, mediante ANO­
VA, si hay diferencias significativas en los resultados del indicador según es­
tas variables, y en caso de haberlas se procede al ajuste teniendo en cuenta la
proporción de estas categorías en la muestra utilizada.
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
35
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 36
Para el análisis de la cultura de seguridad y las doce dimensiones que
incluye, se describe el porcentaje de respuestas positivas para cada una de ellas
según hospital, señalando su posición en relación a los demás hospitales, la
media y los percentiles 25 y 75 del total de hospitales encuestados. Para la in­
terpretación de estos datos, aparte de considerar la variabilidad encontrada,
se tienen en cuenta las indicaciones de la AHRQ8 en el sentido de clasificar
una dimensión como fortaleza cuando el porcentaje de respuestas positivas
supera el 75%. Los cálculos con los datos de la encuesta se han realizado con
SPSS 15.0.
36
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 37
IV. Resultados detallados de
cada indicador
GRUPO 1: Crear una cultura de seguridad
Tabla I.1
Recomendación
Indicación
Resultado
1.1 Crear una cultura de
seguridad
1.1.1 Encuesta de clima
sobre seguridad
Ver tablas detalladas de las
dimensiones que mide la
encuesta
Valoración global media del nivel de seguridad percibido
HG
HM
HP
TOTAL
7,3
6,9
7,0
7,08
La calificación media otorgada a nivel de seguridad en la Unidad o
Servicio de los hospitales encuestados es de 7,08.
Dentro de la relativa homogeneidad encontrada en la valoración de to­
dos los hospitales, hay diferencias apreciables entre ellos, con un rango de va­
lores que va desde 5,95 a 7,6. Las diferencias más grandes se dan entre los hos­
pitales pequeños, tres de los cuales están por debajo del percentil 25, mien­
tras que hay uno que tiene la percepción más alta de todos los hospitales. Los
valores más homogéneos entre hospitales se dan en el grupo de los hospita­
les grandes.
Se adjunta a continuación la tabla de resultados de esta valoración glo­
bal para todos los hospitales encuestados, individualmente considerados, y con
indicación del valor medio y percentiles 25 y 75 (tabla 1.2.).
Tabla I.2. Preg.52: “Califique, por favor, de cero a diez el grado de seguridad
del paciente en su servicio/unidad”
H. 8M
H. 6P
H. 4P
H. 7M
H. 1P
5,95
6,55
6,66
6,72
6,80
Percentil 25:
6,89
H. 13M
H. 10M
H. 3M
6,92
6,96
6,97
Media:
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
7,08
37
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
H. 1G
H. 6M
H.11M
H.12M
H. 4G
H. 2P
H. 9M
H. 2M
H. 2G
7,10
7,13
7,20
7,21
7,22
7,22
7,23
7,24
7,29
Percentil 75:
30/6/09
H. 1M
H. 5G
H. 3G
H. 3P
H. 5P
10:12
Página 38
7,35
7,47
7,55
7,56
7,60
7,30
G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);
P: Hospitales Pequeños (<200 camas)
Variabilidad en las dimensiones de la cultura de
seguridad.
En las tablas 1.3. a 1.14. se indica el porcentaje de respuestas positivas (PRP)
a las preguntas de las 12 dimensiones investigadas en la muestra de 22 hos­
pitales del SNS español encuestados. Las puntuaciones corresponden al PRP
de cada uno de los hospitales, señalándose en cada tabla la media y los per­
centiles 25 y 75 de cada dimensión en el resultado conjunto de todos los hos­
pitales. Las letras P (pequeño), M (mediano) y G (grande), que integran los
códigos de los hospitales corresponden al tamaño de los mismos. Un valor por
debajo del percentil 25 significa que en ese hospital hubo un PRP por deba­
jo del 25% de los valores promedio encontrados en el total de hospitales. Por
el contrario, un valor por encima del percentil 75 significa que el PRP de ese
hospital se encuentra en el 25% superior de los valores encontrados en el to­
tal de hospitales. Las respuestas positivas son las que se señalan como “Muy
de acuerdo” o “De acuerdo” a preguntas formuladas en sentido positivo, o
“Muy en desacuerdo”/”En desacuerdo” a preguntas formuladas en negativo.
En base a estos resultados puede apreciarse la variabilidad existente en­
tre hospitales, e identificarse las fortalezas y debilidades en las que habría de
basarse el diseño de iniciativas de mejora de la cultura de seguridad. Un por­
centaje de respuestas positivas >75% indica una fortaleza en la cultura de se­
guridad del hospital. Se han elaborado informes individualizados para cada
hospital en el que se hace este tipo de análisis de forma pormenorizada, así
como un informe global y detallado sobre la metodología y resultados de la
encuesta. De las tablas siguientes, comentaremos los rasgos más destacados
en cuanto a variabilidad, fortalezas y debilidades encontradas.
Los resultados por dimensiones muestran una considerable variabilidad
entre hospitales, traduciendo muy probablemente las peculiaridades de cada uno
de ellos en los aspectos que se miden. Las dimensiones con un mayor rango de
valores son, por este orden,“Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad
38
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 39
del paciente” (PRP mínimo: 10,0; máximo: 66,5), “Trabajo en equipo entre
Unidades/Servicios” (mínimo: 25,6; máximo: 72,7), y “Dotación de personal” (mí­
nimo: 19,9; máximo: 65,6). Sin embargo, la diferencia en esta última dimensión
se debe sobre todo a los valores excepcionalmente altos en un solo hospital, en­
contrando una variabilidad mayor si excluimos este valor extremo, para las di­
mensiones “Percepción de seguridad” y “Acciones de la dirección/supervisión
que promueven la seguridad”.
Las tres dimensiones con un rango de valores mayor son también las
que presentan un promedio de respuestas positivas más bajo, y por tanto
serían las más problemáticas para una adecuada cultura de seguridad en el
SNS. Éstas son, por orden de menor a mayor PRP “Apoyo de la gerencia
del hospital en la seguridad del paciente” (promedio de 26,4% de respues­
tas positivas), “Dotación de personal (29,4% de respuestas positivas); y
“Trabajo en Equipo entre Unidades/Servicios” (43,2% de respuestas po­
sitivas).
Por el contrario, las menos problemáticas, aunque sin llegar a ser forta­
lezas con carácter global, son “Trabajo en equipo intra-unidad” (promedio de
71,8% de respuestas positivas);“Acciones de la dirección/supervisión que pro­
mueven la seguridad” (61,3%) y “Aprendizaje organizacional/mejora conti­
nua” (54,8%). Como puede apreciarse, las tres están relacionadas con el fun­
cionamiento interno de los servicios.
Solo hay dos dimensiones que aparecen como fortalezas en algún hos­
pital. En concreto, la dimensión “Trabajo en equipo intra-unidad” aparece
como fortaleza en tres hospitales, y “Acciones de la dirección/supervisión que
promueven la seguridad” en uno.
Tabla I.3. Dimensión: Frecuencia de eventos notificados
Ítems que incluye:
- Se notifican los errores que son descubiertos y corregidos antes de afectar al paciente (Preg. 40).
- Se notifican los errores que previsiblemente no van a dañar al paciente (Preg. 41).
- Se notifican los errores que no han tenido consecuencias adversas, aunque previsiblemente
podrían haber dañado al paciente (Preg. 42).
Código del hospital
% Positivas
2M
5G
6M
7M
2P
40,3
41,2
41,3
42,3
42,7
Percentil 25:
43,9
Código del hospital
% Positivas
12M
2G
1P
8M
3M
1G
11M
9M
44,3
44,4
45,1
45,3
45,5
45,6
45,9
46,9
Media:
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
48,1
39
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
Código del hospital
% Positivas
13M
4P
4G
10M
48,2
48,3
48,5
51,1
Percentil 75:
30/6/09
10:12
Código del hospital
Página 40
% Positivas
3G
1M
5P
6P
3P
54,5
56,1
57,5
61,5
62,7
52,0
G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);
P: Hospitales Pequeños (<200 camas)
Tabla I.4. Dimensión: Percepción de seguridad
Ítems que incluye:
- Nunca se aumenta el ritmo de trabajo si eso implica sacrificar la seguridad del paciente
(Preg. 15).
- Nuestros procedimientos y medios de trabajo son buenos para evitar errores en la asis­
tencia (Preg. 18).
- No se producen más fallos por casualidad (Preg. 10).
- En esta unidad hay problemas relacionados con la “Seguridad del paciente” (Preg. 17).
Código del hospital
% Positivas
4P
7M
8M
6M
3M
37,5
40,7
43,5
45,1
45,4
Percentil 25:
Código del hospital
46,3
47,2
47,6
48,1
48,6
49,2
49,3
Media:
% Positivas
50,2
50,3
50,6
51,5
52,0
% Positivas
9M
1G
2M
13M
12M
2G
1P
46,1
1M
5G
10M
2P
4G
Percentil 75:
Código del hospital
Código del hospital
3G
11M
3P
5P
6P
49,7
% Positivas
52,2
53,9
54,7
56,9
71,9
52,1
G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);
P: Hospitales Pequeños (<200 camas)
40
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 41
Tabla I.5. Dimensión: Acciones de la dirección / supervisión que promueven la
seguridad
Ítems que incluye:
- Mi superior/jefe expresa su satisfacción cuando intentamos evitar riesgos en la seguri­
dad del paciente (Preg. 19).
- Mi superior/jefe tiene en cuenta, seriamente, las sugerencias que le hace el personal para
mejorar la seguridad del paciente (Preg. 20).
- Cuando aumenta la presión del trabajo, mi superior/jefe pretende que trabajemos más
rápido, aunque se pueda poner en riesgo la seguridad del paciente (Preg. 21).
- Mi superior/jefe pasa por alto los problemas de seguridad del paciente que ocurren ha­
bitualmente (Preg. 22).
Código del hospital
% Positivas
9M
4G
2P
4P
7M
46,3
51,9
52,1
53,5
54,2
Percentil 25:
Código del hospital
56,9
57,3
58,0
59,8
61,2
Media:
% Positivas
61,4
62,2
64,3
64,3
64,8
65,4
65,7
% Positivas
8M
11M
2G
1G
3M
56,2
5G
13M
2M
12M
1M
3G
6M
Percentil 75:
Código del hospital
Código del hospital
61,3
% Positivas
6P
3P
10M
5P
1P
67,2
67,8
68,1
69,8
77,0
66,1
G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);
P: Hospitales Pequeños (<200 camas)
Tabla I.6. Dimensión: Aprendizaje organizacional / mejora continua
Ítems que incluye:
- Tenemos actividades dirigidas a mejorar la seguridad del paciente (Preg. 6).
- Cuando se detecta algún fallo en la atención al paciente se llevan a cabo las medidas
apropiadas para evitar que ocurra de nuevo (Preg. 9).
- Los cambios que hacemos para mejorar la seguridad del paciente se evalúan para com­
probar su efectividad (Preg. 13)
Código del hospital
7M
9M
2P
4P
2G
Percentil 25:
% Positivas
46,4
46,4
47,0
47,2
48,2
49,3
Código del hospital
11M
1G
5G
3M
4G
10M
13M
3G
2M
Media:
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
% Positivas
49,7
50,6
51,1
51,2
53,7
54,4
54,6
54,6
54,7
54,8
41
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
Código del hospital
% Positivas
6M
8M
1P
54,8
58,3
58,9
Percentil 75:
30/6/09
10:12
Página 42
Código del hospital
% Positivas
3P
1M
6P
12M
5P
61,0
63,6
65,6
65,6
67,0
59,5
G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);
P: Hospitales Pequeños (<200 camas)
Tabla I.7. Dimensión: Trabajo en equipo en la Unidad /Servicio
Ítems que incluye:
- El personal se apoya mutuamente (Preg. 1)
- Cuando tenemos mucho trabajo, colaboramos todos como un equipo para poder termi­
narlo (Preg. 3).
- En esta unidad nos tratamos todos con respeto (Preg. 4).
- Cuando alguien está sobrecargado de trabajo, suele encontrar ayuda en los compañeros
(Preg. 11)
Código del hospital
% Positivas
8M
7M
4P
3G
4G
58,1
60,1
66,8
69,7
70,6
Percentil 25:
Código del hospital
71,2
71,6
71,7
Media:
% Positivas
71,8
72,3
72,7
72,8
72,9
73,0
73,0
73,3
73,6
% Positivas
11M
6P
9M
71,0
2P
1G
1M
2G
3P
5G
6M
3M
2M
Percentil 75:
Código del hospital
Código del hospital
13M
10M
1P
12M
5P
71,8
% Positivas
74,3
74,4
75,3
76,0
83,6
73,8
G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);
P: Hospitales Pequeños (<200 camas)
42
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10:12
Página 43
Tabla I.8. Dimensión: Franqueza en la comunicación
Ítems que incluye:
- Cuando el personal ve algo que puede afectar negativamente a la atención que recibe
el paciente, habla de ello con total libertad (Preg. 35).
- El personal puede cuestionar con total libertad las decisiones o acciones de sus superiores
(Preg. 37).
- El personal teme hacer preguntas sobre lo que parece que se ha hecho de forma incorrecta
(Preg. 39).
Código del hospital
% Positivas
4P
6M
8M
2G
9M
42,9
43,7
44,5
44,9
46,2
Percentil 25:
Código del hospital
46,5
47,1
47,5
47,7
47,9
Media:
% Positivas
48,6
48,7
48,9
49,6
49,7
50,0
50,3
% Positivas
4G
7M
5G
3G
2M
46,4
3M
2P
5P
13M
12M
6P
1M
Percentil 75:
Código del hospital
Código del hospital
48,6
% Positivas
11M
1P
1G
3P
10M
50,9
51,2
52,7
54,5
54,6
50,5
G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);
P: Hospitales Pequeños (<200 camas)
Tabla I.9. Dimensión: Retroalimentación y comunicación sobre errores
Ítems que incluye:
- Cuando notificamos algún incidente, nos informan sobre qué tipo de actuaciones se han
llevado a cabo (Preg. 34).
- Se nos informa de los errores que ocurren en este servicio / unidad (Preg. 36).
- En mi servicio / unidad discutimos de qué manera se puede evitar que un error vuelva a
ocurrir (Preg. 38).
Código del hospital
% Positivas
2P
7M
4P
5G
11M
35,0
36,3
36,5
37,3
38,2
Percentil 25:
40,1
Código del hospital
8M
2G
6M
4G
3M
40,8
41,8
42,7
42,8
42,8
Media:
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
% Positivas
10M
9M
3G
1G
2M
43,0
43,1
43,3
44,4
44,6
44,8
43
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
Código del hospital
% Positivas
13M
1M
45,5
49,2
Percentil 75:
30/6/09
10:12
Código del hospital
Página 44
% Positivas
12M
1P
5P
3P
6P
49,7
50,2
57,2
59,9
60,4
49,3
G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);
P: Hospitales Pequeños (<200 camas)
Tabla I.10. Dimensión: Respuesta no punitiva a los errores
Ítems que incluye:
- Si los compañeros o los superiores se enteran de que has cometido algún error, lo utili­
zan en tu contra (Preg. 8).
- Cuando se detecta algún fallo, antes de buscar la causa, buscan un “culpable” (Preg. 12).
- Cuando se comete un error, el personal teme que eso quede en su expediente (Preg. 16).
Código del hospital
% Positivas
2P
8M
1P
6M
13M
40,2
46,9
48,2
48,7
48,9
Percentil 25:
Código del hospital
50,0
51,1
51,3
51,5
51,7
52,1
52,3
Media:
% Positivas
52,5
53,1
53,3
53,4
55,8
% Positivas
1M
9M
2M
4G
4P
6P
5G
49,7
3P
11M
7M
3M
3G
Percentil 75:
Código del hospital
Código del hospital
1G
5P
2G
10M
12M
52,5
% Positivas
56,3
56,3
58,4
60,2
62,7
56,0
G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);
P: Hospitales Pequeños (<200 camas)
Tabla I.11. Dimensión: Dotación de personal
Ítems que incluye:
- Hay suficiente personal para afrontar la carga de trabajo (Preg. 2).
- A veces, no se puede proporcionar la mejor atención al paciente porque la jornada la­
boral es agotadora (Preg. 5).
- En ocasiones no se presta la mejor atención al paciente porque hay demasiados susti­
tutos o personal temporal (Preg. 7).
- Trabajamos bajo presión para realizar demasiadas cosas demasiado deprisa (Preg. 14).
44
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
Código del hospital
% Positivas
2P
7M
4P
3M
8M
19,9
21,4
21,9
22,3
22,9
Percentil 25:
Código del hospital
10:12
Página 45
Código del hospital
23,4
24,3
25,3
26,7
27,3
27,7
28,4
29,3
Media:
% Positivas
30,3
31,1
31,2
31,2
% Positivas
13M
6M
12M
9M
2M
1M
3G
5G
23,2
4G
1P
2G
11M
Percentil 75:
30/6/09
Código del hospital
29,4
% Positivas
3P
1G
10M
5P
6P
31,9
32,7
33,1
37,9
65,6
31,4
G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);
P: Hospitales Pequeños (<200 camas)
Tabla I.12. Dimensión: Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad
del paciente
Ítems que incluye:
- La gerencia o la dirección del hospital facilita un clima laboral que favorece la seguridad
del paciente (Preg. 23).
- La gerencia o la dirección del hospital muestra con hechos que la seguridad del paciente
es una de sus prioridades (Preg. 30).
- La gerencia / dirección del hospital sólo parece interesarse por la seguridad del paciente
cuando ya ha ocurrido algún suceso adverso en un paciente (Preg. 31).
Código del hospital
% Positivas
7M
4P
2P
2G
1G
10,0
10,1
11,1
13,3
14,7
Percentil 25:
16,2
Código del hospital
% Positivas
9M
11M
13M
3G
4G
3M
2M
6M
5G
8M
16,7
17,1
18,9
20,4
22,1
23,3
24,4
25,2
26,0
26,3
Media:
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
26,4
45
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
Código del hospital
% Positivas
10M
1M
28,2
30,9
Percentil 75:
33,6
30/6/09
10:12
Código del hospital
Página 46
% Positivas
3P
12M
5P
1P
6P
41,8
42,4
46,6
46,8
63,5
G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);
P: Hospitales Pequeños (<200 camas)
Tabla I.13. Dimensión: Trabajo en equipo entre Unidades / Servicios
Ítems que incluye:
- Hay una buena cooperación entre las unidades/servicios que tienen que trabajar conjun­
tamente (Preg. 26).
- Los servicios/unidades trabajan de forma coordinada entre sí para proporcionar la mejor
atención posible (Preg. 32).
- Las diferentes unidades del hospital no se coordinan bien entre ellas (Preg. 24).
- Suele resultar incómodo tener que trabajar con personal de otros servicios/unidades (Preg. 28).
Código del hospital
% Positivas
4P
2P
7M
8M
5G
25,6
28,9
31,8
34,6
35,7
Percentil 25:
Código del hospital
37,2
38,7
40,3
40,5
40,7
41,9
42,1
42,9
Media:
% Positivas
45,7
46,4
47,9
47,9
% Positivas
6M
3G
10M
2G
4G
13M
3M
9M
36,8
2M
1G
11M
3P
Percentil 75:
Código del hospital
Código del hospital
1P
1M
12M
5P
6P
43,2
% Positivas
49,2
49,9
53,7
55,6
72,7
48,2
G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);
P: Hospitales Pequeños (<200 camas)
46
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 47
Tabla I.14. Dimensión: Cambios de turno / transición entre servicios
Ítems que incluye:
- La información de los pacientes se pierde, en parte, cuando éstos se transfieren desde
una unidad /servicio a otra (Preg. 25)
- En los cambios de turno se pierde con frecuencia información importante sobre la aten­
ción que ha recibido el paciente (Preg. 27).
- El intercambio de información entre los diferentes servicios es habitualmente problemá­
tico (Preg. 29).
- Surgen problemas en la atención de los pacientes como consecuencia de los cambios
de turno (Preg. 33).
Código del hospital
% Positivas
4P
2P
12M
6M
2M
44,8
44,9
46,6
47,9
47,9
Percentil 25:
Código del hospital
48,1
49,3
49,5
49,9
50,8
51,3
54,2
Media:
% Positivas
54,9
56,0
56,9
57,1
57,1
% Positivas
2G
7M
5G
10M
8M
3P
13M
48,1
4G
3M
1P
3G
1G
Percentil 75:
Código del hospital
Código del hospital
1M
9M
11M
5P
6P
54,3
% Positivas
57,3
57,8
64,3
73,3
74,7
57,2
G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas);
P: Hospitales Pequeños (<200 camas)
GRUPO 2: Adecuar capacidad del servicio a necesi­
dades del paciente
En este Grupo se consideran indicadores en relación a recomendaciones sobre
la dotación de personal de enfermería, y a la participación del farmacéutico en
los procesos de prescripción, dispensación y administración de fármacos.
En relación a enfermería, aunque no hay establecida una ratio especí­
fica de personal de enfermería por paciente, la evidencia muestra una fuer­
te asociación entre ésta, otras características de la política de personal de en­
fermería y el riesgo de efectos adversos (incluida la mortalidad hospitalaria),
sobre todo en áreas específicas como UCI y Cirugía. En esta situación es re­
comendable establecer una política explícita sobre enfermería, relacionada
con el tipo de paciente y consiguientes cargas de trabajo para cada hospital.
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
47
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 48
Sin embargo (tabla 2.1.) son mayoría en el conjunto de hospitales y también
dentro de cada grupo, los centros que no disponen de unas normas explíci­
tas y razonadas sobre esta cuestión. Son aún menos los que han hecho un es­
fuerzo por medir las cargas de trabajo que supone el tipo concreto de pacien­
tes que atienden, una premisa de interés para fundamentar precisamente la
dotación necesaria de este tipo de personal.
Tabla II.1. Existencia de normas razonadas para la dotación de personal
de enfermería
RESULTADO*
RECOMENDACIÓN
2.1. Existencia de
normas razonadas
para la dotación de
personal de
enfermería.
INDICADOR
2.1.1. Existencia de
documento con
normas razonadas
para la dotación de
personal de
enfermería.
2.1.2. Las unidades /
servicios de
enfermería tienen
medidas las cargas
de trabajo de las
actividades / tareas
enfermeras,
relacionadas como
propias o mas
frecuentes en el
hospital.
SÍ
NO
G
M
P
T
G
M
P
T
1
2
1
4
4
8
4
16
0
3
0
3
5
7
5
17
*: Un hospital mediano no ha entregado protocolo
Por otra parte, también ha sido demostrado que la revisión farmacéutica
de las prescripciones antes de su administración se asocia a una disminución sig­
nificativa en el número de efectos adversos por medicamentos. Por ello, se re­
comienda que esta revisión esté prevista en la mayor parte posible de las pres­
cripciones, disponer de personal de farmacia presente o localizado las 24 horas,
y su participación activa en todo el proceso de uso de medicamentos. Los datos
obtenidos para los indicadores asociados a esta recomendación (tabla 2.2.) mues­
tran una considerable variabilidad y un importante espacio para la mejora.
En concreto, la disponibilidad parcial del farmacéutico parece ser la nor­
ma en la gran mayoría de hospitales. Esta circunstancia puede estar relativa­
mente justificada en los hospitales pequeños, pero sorprende la alta frecuen­
cia también en hospitales grandes y medianos.
48
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 49
La protocolización de la detección, registro y comunicación de errores de
medicación está presente en un número considerable de hospitales, pero siguen
siendo mayoría los que no tienen establecido un mecanismo normalizado y
explícito para este importante problema de seguridad. La implementación de
un protocolo específico sobre detección y análisis de errores en la medicación
puede contribuir a disminuirlos.
Los datos en cuanto al proceso habitual de validación de las prescrip­
ciones es asimismo muy variable. En consonancia con los resultados del in­
dicador 2.2.1., las prescripciones menos frecuentemente validadas son las noc­
turnas y las que se producen en fines de semana. No obstante, resulta espe­
cialmente llamativa la ausencia mayoritaria de registro de las validaciones. Con
esta situación, la estimación que se aporta sobre el % de prescripciones va­
lidadas se basa mayoritariamente en la impresión del Servicio de Farmacia y
no en datos contrastados; y así queda consignado en la tabla 2.2.
Tabla II.2. Participación del farmacéutico en los procesos de prescripción,
dispensación y administración de fármacos
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
2.2. Participación del
farmacéutico en los
procesos de
prescripción,
dispensación y
administración de
fármacos.
SÍ
INDICADOR
NO/Parcialmente
G
M
P
T
G
M
P
T
2.2.1. Está el
farmacéutico
disponible (Presencia
física o localizado) 24
horas al día.
1
1
0
2
4
10
5
19
2.2.2. Existe protocolo
para detección,
registro y
comunicación de
errores de medicación
en el que participa el
servicio de farmacia.
3
5
2
10
2
5
3
10
U Fórmulas *
5
11
4
20
0
0
0
0
U Citostáticos †
5
10
4
19
0
0
0
0
U Nutrición ‡
5
7
3
15
0
2
0
2
U Mezclas IV §
4
3
3
10
0
2
0
2
2.2.3. Proceso de
validación de órdenes
médicas por el
Servicio de Farmacia
(SF).
U Resto de órdenes
médicas
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
49
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 50
- Pacientes
ingresados
5
8
3
16
0
3
2
5
- Prescripciones
nocturnas
2
1
0
3
3
10
5
18
- Fines de semana
5
2
0
7
0
9
4
13
- Hospital de día **
4
7
2
13
4
9
4
17
1
2
1
4
4
9
4
17
Existencia de registro
de validación
G
M
P
Total
93%
87,3%
72%
84,1%
- Máximo
100%
100%
100%
100%
- Mínimo
80%
70%
80%
70%
U Estimación de %
validadas:
- Media
* El SF no elabora fórmulas magistrales en uno de los hospitales pequeños.
† El SF no elabora citostáticos en dos hospitales, uno mediano y uno pequeño.
‡ El SF no elabora nutriciones parenterales en cuatro hospitales, dos medianos y dos pequeños.
§ El SF no elabora mezclas IV en nueve hospitales, uno grande, siete medianos y uno pequeño.
║ Sin datos de fines de semana en uno de los hospitales pequeños.
** No hay hospital de día en un hospital pequeño.
GRUPO 3: Facilitar una adecuada transferencia de
información y una clara comunicación.
Los fallos en la comunicación entre los diversos servicios y profesionales in­
volucrados en la atención, y con los pacientes atendidos, hace que pueda fal­
tar información esencial para la toma de decisiones diagnósticas y terapéu­
ticas, y ser la base de errores y duplicación de pruebas y exploraciones.
Algunos componentes particularmente documentados de estos fallos en
la comunicación y su repercusión en la seguridad, son el uso de determina­
das siglas y abreviaciones en las prescripciones, la necesidad de utilizar al me­
nos dos identificadores en las pruebas y exploraciones, y la confusión a que
pueden llevar las órdenes verbales que no se repiten en voz alta para asegu­
rar su comprensión y/o que no son anotadas documentalmente.
De las ocho recomendaciones incluidas en este grupo, hemos averigua­
do la existencia de normas de actuación en cinco de ellas, que son precisamen­
te en las que está más claramente establecida su necesidad y para las que hay
además ciertos modelos implementados, bien en centros sanitarios, bien en or­
ganizaciones con altos estándares de seguridad. Estas normas se refieren al pro­
cedimiento frente a órdenes verbales (que habría que repetir en voz alta y ano­
tar); la existencia de un listado sobre abreviaturas, símbolos y expresiones de
50
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 51
dosis que se sabe se asocian a errores de medicación; protocolo sobre atención
a preferencias de enfermos terminales y voluntades anticipadas; la existencia
de protocolo para prevenir etiquetado erróneo de radiografías (como repre­
sentación de otras pruebas complementarias); y la existencia de protocolo para
prevenir cirugía en sitio o paciente equivocado.
El nivel de protocolización que hemos encontrado sobre todos estos as­
pectos es, con un carácter casi general (tablas 3.1., 3.2., 3.6., 3.7., 3.8.), bastan­
te deficiente: son una minoría los hospitales en cualquiera de los grupos que
tienen normas establecidas sobre estas cuestiones, aunque son relativamen­
te más frecuentes en los hospitales grandes. Merece la pena destacar, sin em­
bargo, por su práctica inexistencia (sólo un hospital de tamaño mediano de
la muestra tenía algún documento sobre el tema), la normalización de la for­
ma de actuar frente a órdenes verbales; los listados sobre abreviaturas, sím­
bolos y expresiones de dosis asociadas a errores en la medicación, por su po­
tencial relevancia e inexistencia en 16 de los 20 hospitales en los que hemos
recogido normas ; y la existencia igualmente minoritaria de protocolos para
prevenir cirugía en sitio o paciente equivocado, uno de los efectos adversos
más llamativo, aunque afortunadamente poco frecuente.
Hemos medido indicadores de proceso para todas las recomendaciones
incluidas en este grupo, a excepción de las acciones para prevenir cirugía en
sitio o paciente equivocado por lo relativamente complicado e intrusivo que
podría resultar su medición, además de por haber encontrado un nivel muy
bajo de protocolización cuando realizamos el pilotaje de los indicadores. Los
resultados en cuanto a indicadores de proceso (tablas 3.1. a 3.7.), muestran
unos niveles homogéneamente bajos de actuaciones correctas, con algunas di­
ferencias no significativas generalmente a favor de los hospitales grandes (con
la excepción del indicador sobre el uso de dos identificadores en los documen­
tos radiográficos).Abundan en todos los hospitales las oportunidades de me­
jora, y la probabilidad de que aparezcan efectos adversos asociados a proble­
mas en la comunicación es innecesariamente alta. De entre los resultados que
contienen las tablas 3.1 a 3.7 destacamos los siguientes:
La repetición de las órdenes verbales en voz alta por parte de quien las re­
cibe (una manera estandarizada de asegurar su comprensión), se realiza con una
frecuencia muy baja en todos los hospitales (en torno al 15% de los encuestados
responde “siempre”), siendo además relativamente frecuentes las órdenes ver­
bales en relación a medicamentos de alto riesgo como son los quimioterápicos.
Las prescripciones sin fallos en relación al uso de abreviaturas, sím­
bolos o expresiones asociadas a errores en la medicación son muy poco
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
51
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 52
frecuentes en todos los hospitales. La gran mayoría (en torno al 90%) tie­
ne algún tipo de fallo que puede asociarse a error, con una media de en
torno a 3 fallos por prescripción (tanto en la primera prescripción en el
hospital como en la prescripción al alta, que son las dos que hemos eva­
luado en los pacientes incluidos en la muestra), siendo las abreviaturas
confusas de dosis, vía y frecuencia de administración el tipo de fallo más
frecuentemente encontrado.
Es frecuente realizar nuevas prescripciones sin revisar toda la medica­
ción que el paciente está tomando. Solo en torno a un 40% de los profesio­
nales encuestados responde que toma siempre esta precaución al realizar nue­
vas prescripciones.
La elaboración de informes sin tener delante los datos es relativamen­
te frecuente (sólo un tercio de los encuestados responde no hacerlo nun­
ca sin los datos delante), mientras que la transmisión de los cambios en la
medicación y diagnóstico tampoco se admite que se realice clara y rápida­
mente (“siempre”: del 20 al 30%) a todos los profesionales implicados en
la atención.
La frecuencia con que los profesionales se aseguran la comprensión del
consentimiento informado e indagan las preferencias de los pacientes termi­
nales es realmente baja. Aunque la proporción de los que responden afirma­
tivamente es ligeramente mayor en los hospitales grandes, el promedio se si­
túa entre el 10 y el 15%.
La precaución de utilizar dos identificadores en el sobre y en el docu­
mento radiográfico (documentos “sin fallos” según el indicador que hemos uti­
lizado), se acerca en promedio al 50% de los documentos evaluados. Lo cual
quiere decir que en aproximadamente la mitad de los casos, la probabilidad
de clasificar erróneamente los documentos está presente, sobre todo tenien­
do en cuenta que el dato que más falta es el segundo identificador numérico
(historia clínica o cartilla sanitaria). Merece destacarse que se han encontra­
do discordancias entre el nombre que figura en el sobre y el que figura en la
radiografía que contiene, en el 2% de los documentos radiográficos evalua­
dos en los hospitales medianos (un promedio del 0,7% para el SNS), lo cual
puede parecer bajo, pero que se convierte en un problema real si tenemos en
cuenta lo que ello puede representar en cuanto a número absoluto de erro­
res en el total de radiografías que se realizan.
52
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 53
Tabla III.1. Comprensión de órdenes emitidas verbalmente
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
3.1. Asegurar
comprensión de
órdenes emitidas
verbalmente.
INDICADOR
SÍ
3.1.1. Existencia en el
hospital de normas
explícitas sobre
órdenes verbales
NO
G
M
P
T
G
M
P
T
0
1
0
1
5
9
5
19
HG
HM
HP
TOTAL
16,0%
± 2,5
15,3%
± 1,9
15,4%
± 3,6
15,5%
1,0
3.1.3. Frecuencia con
la que las órdenes
recibidas
verbalmente se
anotan.
(%”Siempre”)
35,5%
± 3,6
36,9%
± 2,7
39,2%
± 4,9
36,9%
± 2,0
3.1.4. No dar nunca
órdenes verbales en
relación con la
quimioterapia.
(%”Nunca”)
37,1%
± 7,3
40,8%
± 5,6
38,8%
±10,7
39,3%
± 4,1
3.1.2. Frecuencia con
la que las órdenes
recibidas
verbalmente son
repetidas en voz alta
por parte de quien
las recibe.
(%”Siempre”)
TABLA III.2. Uso normado de abreviaturas y anotación de dosis en las
prescripciones
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
3.2. Uso normado
de abreviaturas y
anotación de dosis.
INDICADOR
3.2.1. Existencia de
una lista sobre
abreviaturas,
símbolos y
expresiones de
dosis asociadas a
errores de
medicación.
3.2.2. Frecuencia con
que las abreviaturas,
símbolos o
expresiones de
dosis no
recomendadas son
utilizadas.
U % Sin fallos
SÍ
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
2
1
1
4
3
9
4
16
HG
HM
HP
TOTAL
16,0%
± 1,6
9,2%
± 0,4
9,5%
± 0,9
12,4
± 0,3
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
53
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 54
U Media de
fallos/prescripción
- Global
3,0
3,3
3,1
3,1
- 1ª prescripción
3,9
3,9
3,5
3,8
- Informe de alta
2,2
2,7
2,7
2,5
- Abreviatura de
dosis, vía y
frecuencia de
administración.
2,0
2,1
1,8
2,0
- Decimales y
ceros en expresión
de la dosis.
1,1
1,0
1,3
1,1
- Siglas de
fórmulas químicas
y farmacéuticas
0,1
0,1
0,0
0,1
U Según tipo de
fallo:
Tabla III.3. Elaboración de resúmenes e informes con datos y documentos
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
INDICADOR
3.3. Preparar
resúmenes e
informes con datos
y documentos, no
de memoria.
3.3.1. Frecuencia con
la que se elaboran
resúmenes e
informes clínicos sin
tener delante todos
los datos.
(%”Nunca”)
HG
HM
HP
TOTAL
35,3%
± 3,3
33,6%
± 2,6
38,6%
± 4,9
34,9%
± 1,9
Tabla III.4. Transmisión clara y a tiempo de cambios en la atención del paciente
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
INDICADOR
3.4. Transmisión
clara y a tiempo de
cambios en la
atención del
paciente.
54
HG
HM
HP
TOTAL
3.4.1. Frecuencia con la
que se realizan
prescripciones revisando
toda la medicación que el
paciente está tomando.
(% “Siempre”)
42,0%
± 3,4
38,0%
± 2,7
36,2%
± 4,9
39,0%
± 1,9
3.4.2. Frecuencia con la
que los cambios en
medicación son
comunicados clara y
rápidamente a todos los
profesionales implicados
en la atención al paciente
(% “Siempre”)
30,0%
± 3,2
28,5%
± 2,7
27,5%
± 4,5
28,8%
± 1,8
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
3.4.3. Frecuencia con la
que cualquier nueva
información que afecte al
diagnóstico del paciente
es comunicada de forma
clara y rápida a todos los
profesionales implicados
en su atención (%“Siempre”)
10:12
23,0%
± 2,9
Página 55
20,0%
± 2,2
18,9%
± 3,9
20,8%
± 1,6
Tabla III.5. Comprensión del consentimiento informado
RECOMENDACIÓN
3.5. Asegurar la
comprensión del
consentimiento
informado.
RESULTADO
INDICADOR
3.5.1. Frecuencia con la
que el personal se
asegura de que el
paciente ha entendido
los riesgos y
complicaciones antes de
firmar el consentimiento
informado (% Siempre”)
HG
HM
HP
TOTAL
19,3%
± 3,1
12,9%
± 1,9
12,2%
± 3,4
14,6%
± 1,5
Tabla III.6. Conocimiento de preferencias del paciente para cuidados terminales
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
3.6. Asegurar el
conocimiento de
preferencias del
paciente para
cuidados
terminales.
SÍ
INDICADOR
3.6.1. Existencia en
el hospital de
normas o
protocolos sobre
preferencias de
enfermos
terminales y
voluntades
anticipadas.
3.6.2. Frecuencia
con la que se
indagan las
preferencias de los
pacientes
terminales en
relación a
tratamientos y
procedimientos
de soporte vital
(% “Siempre”)
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
2
1
1
4
3
9
4
16
HG
HM
HP
TOTAL
16% ± 6,7
9,2% ± 4,5
9,5% ± 6,9
12,4 ± 10,6
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
55
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 56
Tabla III.7. Implementar protocolo para prevenir etiquetado erróneo de Rx
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
3.7. Implementar
protocolo para
prevenir etiquetado
erróneo de Rx
INDICADOR
SÍ
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
2
2
0
4
3
8
5
16
3.7.1. Existencia de
protocolo para
prevenir etiquetado
erróneo de Rx
HG
HM
HP
TOTAL
35,2%
± 3,6
55,9%
± 3,2
46,8%
± 5,6
46,0%
± 1,0
­ Sin Nº HC o SS
en sobre
12,9%
21,6%
22,1%
18,9%
­ Sin Nº HC o SS
en RX
37,6%
37,9%
47,1%
40,9%
­ No coinciden Nº
HC en sobre y RX
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
- Sin nombre y
apellidos en sobre
1,2%
0,0%
1,5%
0,9%
- Sin nombre y
apellidos en RX
0,0%
0,0%
29,4%
9,8%
- No coinciden
nombre y apellidos
en sobre y RX
0,0%
2,0%
0,0%
0,7%
3.7.2. Porcentaje de
fallos en la
identificación de
radiografías.
U % documentos
sin fallos
U % fallos según
tipo:
Tabla III.8. Existencia de protocolo para prevenir cirugía en sitio o paciente
equivocado
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
3.8. Implementar
protocolos para
prevenir cirugía en
sitio y paciente
equivocado.
56
INDICADOR
3.8.1. Existencia de
protocolo para
prevenir cirugía en
sitio o paciente
equivocado.
SÍ
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
2
2
0
4
3
8
5
16
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 57
GRUPO 4: Mejorar la seguridad en situaciones espe­
cíficas
En este grupo de recomendaciones están las relacionadas con procesos clíni­
cos específicos con especial notoriedad por su asociación a efectos adversos
prevenibles.
El grado de normalización/protocolización sobre estos procesos es muy
desigual, a pesar de la importancia de los temas que incluye y el grado de evi­
dencia científica existente sobre ellos.Tampoco se traduce, cuando los hay, en
un cumplimiento suficiente, con lo que la probabilidad de aparición de efec­
tos adversos ligados a estos procesos sigue siendo innecesariamente alta para
la mayoría de ellos y constituyen, prácticamente sin excepción, oportunida­
des de mejora de primera magnitud.
Aunque para ninguna de las recomendaciones hemos encontrado pro­
tocolos de actuación en todos los hospitales, los más frecuentemente presen­
tes son los que se refieren al lavado/descontaminación de manos (18 de los
20 hospitales en los que recogimos protocolos, tabla 4.9.), prevención de úl­
ceras por presión (en 15 hospitales, tabla 4.1.), profilaxis antibiótica para pre­
vención de infección en herida quirúrgica (en 15 hospitales, tabla 4.5.), pre­
paración quirúrgica de piel y mucosas (en 15 hospitales, aunque solo en 5 se
contempla el corte eléctrico del vello, que es el proceder recomendado), y pre­
vención de infecciones asociadas al uso de CVC (en 14 hospitales, tabla 4.4.).
La ausencia de normalización no es privativa de ningún tipo de hospital en
concreto, habiendo encontrado fallos, incluso para los procesos más frecuen­
temente protocolizados, en hospitales de los tres grupos.
Tres de las diez recomendaciones de este grupo destacan por el escaso
nivel de protocolización en los hospitales evaluados: prevención de la malnu­
trición (tabla 4.7), vacunación del personal contra la gripe (tabla 4.10), y pre­
vención de lesiones asociadas al uso de manguito de isquemia (tabla 4.8). Para
todas ellas no existen protocolos de actuación en la mayoría de los hospita­
les de todos los grupos.
Sabemos que una adecuada estructura, entre la que se puede conside­
rar la existencia de normas y protocolos, puede ser una condición quizás ne­
cesaria o favorecedora, pero no suficiente para que los procesos se realicen
correctamente. Por eso, en las diez recomendaciones de este grupo hemos me­
dido también indicadores de proceso, y los resultados obtenidos pueden resumirse como sigue:
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
57
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 58
• La valoración explícita del riesgo de úlceras por presión (tabla 4.1.), sólo
se realiza como promedio en un tercio de los pacientes (más frecuente en los
hospitales pequeños, en donde llega al 50%), con la matización adicional de
que éste es un indicador que hemos evaluado en pacientes con más de 65 años,
en los cuales sería especialmente relevante haber realizado esta valoración.
No es descartable que se realicen valoraciones implícitas, pero este proceder
no podría en cualquier caso aceptarse como correcto. El indicador sobre re­
alización de cambios posturales en pacientes con riesgo tiene un cumplimien­
to mayor (promedio del 50%), pero igualmente insuficiente.
• La valoración explícita del riesgo de TVP y TEP (tabla 4.2) es un hecho
minoritario en nuestros hospitales. El promedio se sitúa en torno al 5%, y en
el grupo de hospitales grandes, que es donde más frecuentemente hemos en­
contrado esta valoración, está sólo ligeramente por encima del 10%. En mu­
chos casos, hemos encontrado que esta valoración preventiva se sustituye por
la valoración de los síntomas sobre la presencia de estas complicaciones, pro­
ceder cuyo objetivo sería más bien tratar, no prevenir.
• La valoración del paciente para ajustar correctamente la dosis de hepa­
rina (peso para todo tipo de heparina, peso y función renal para heparina de
bajo peso molecular, tabla 4.3.), se realiza como promedio en menos del 20%
de los pacientes heparinizados (algo más frecuente en hospitales grandes). El
fallo más frecuente es la no valoración del peso (70 a 75% de los casos). La
probabilidad de complicaciones hemorrágicas o trombóticas por el uso no ajus­
tado de este medicamento resulta sí escasamente controlada.
• No hemos podido obtener muchos datos sobre el cumplimiento de las lla­
madas barreras máximas a la hora de la inserción de CVC (tabla 4.4.), puesto
que éste es uno de los dos indicadores a medir mediante observación de for­
ma voluntaria por parte de los hospitales participantes en el estudio, y sólo te­
nemos datos de la mitad de ellos. No obstante, parece que el fallo más frecuen­
te es la no utilización de gorro (cerca del 40% de los casos), seguido a gran dis­
tancia por la ausencia de mascarilla y bata estéril. En total, se realizó inserción
de CVC sin fallos en relación a las barreras para la infección en algo menos de
la mitad de las observaciones realizadas por los propios hospitales. Una situa­
ción algo mejor (en torno al 60% de promedio), la encontramos al valorar los
cuidados del CVC en los pacientes que lo portaban cuando se hizo el trabajo
de campo. El fallo más frecuente en este caso es la ausencia de clampado en las
luces del CVC no en uso, que se encontraban protegidas sólo con tapón.
• Las actuaciones para prevenir la infección en herida quirúrgica, uno de
los efectos adversos de la atención más frecuentes, presentan múltiples e im­
portantes fallos (tabla 4.5):
58
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 59
- La adecuación de la profilaxis antibiótica al protocolo del hospital o a la
Guía Sanford (caso de no tener protocolo), valorada en una muestra de ca­
sos en los que está indicada, se cumple en un 50% de los casos como prome­
dio. Este cumplimiento presenta un gradiente de mayor a menor según el ta­
maño de hospital. En los hospitales pequeños sólo se cumple en el 25% de
los casos y en los grandes en el 70%. El fallo más frecuente es la prescripción
de un antibiótico inadecuado, seguido por una duración o un momento de ad­
ministración también inadecuados (que son fallos que hemos valorado sólo
en el caso de que el antibiótico sea el adecuado).
- No se realiza monitorización de la temperatura para controlar el mante­
nimiento de la normotermia (valorado en intervenciones de más de dos ho­
ras) en 15 de los 21 hospitales estudiados. El tipo de actuación más frecuen­
te para mantener la (no controlada) temperatura del paciente es el uso de man­
ta térmica y/o sueroterapia caliente, pero no incluye el periodo de interven­
ción y reanimación en 7 de los hospitales estudiados.
- El correcto suplemento intraoperatorio de oxígeno (FiO2 80%) en inter­
venciones mayores (>2 horas) con anestesia general es una práctica muy in­
frecuente. No lo hemos encontrado en ningún hospital mediano o pequeño,
y sólo en el 1% de los pacientes evaluados en los hospitales grandes.
Adicionalmente, sólo hay constancia registrada de algún suplemento de oxí­
geno (con FiO2 más baja) en menos del 5% de los pacientes.
• El riesgo de nefropatía por contraste (nivel de creatinina) se realiza como
promedio (tabla 4.6.) en algo más del 65% de los pacientes sometidos a prue­
bas con contraste yodado. Los valores de cumplimiento más altos para este
indicador (en torno al 75%) se dan en los hospitales grandes, y los más bajos
(en torno al 55%) en los de tamaño mediano. Sin embargo, aunque son po­
cos los casos de pacientes con riesgo que hemos podido valorar, parece ser me­
nos frecuente que la valoración en sí, el establecimiento documentado de un
plan de prevención en aquellos pacientes que lo necesitaran. Es probable, in­
cluso, que la presencia de valores de creatinina en estos pacientes (requisito
buscado para el cumplimiento del indicador sobre valoración del riesgo), no
hayan sido utilizados efectivamente para realizar una valoración del riesgo.
• El riesgo de malnutrición (evaluado en una muestra de pacientes de
UCI) no se valora de forma rutinaria y explícita en nuestros hospitales (ta­
bla 4.7.). Aproximadamente un tercio de los pacientes en los que hemos bus­
cado este dato eran ya portadores de nutrición artificial (en la UCI de al­
gunos hospitales se suministra nutrición artificial de forma rutinaria, sin va­
lorar su necesidad) y en otros casos existían datos en la historia clínica (como
por ejemplo la albúmina sérica) que hubiesen facilitado o inducido a esta
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
59
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 60
valoración, aunque no llega a hacerse en ningún caso de forma explícita.
Adicionalmente, en ninguno de los pacientes con nutrición artificial hemos
encontrado en su historia un cálculo y control explícito de sus requerimien­
tos calórico-proteicos.
• Solo en una pequeña minoría (menos del 5%, tabla 4.8.) de los pacien­
tes intervenidos con manguito de isquemia se realiza control explícito y re­
gistro de la presión y el tiempo de inflado, lo cual es uno de los requisitos para
prevenir las complicaciones que se pueden producir por el uso de esta tec­
nología. El problema es semejante en los tres grupos de hospitales, y el fa­
llo principal es la no monitorización de la presión (más del 90% de los ca­
sos con fallo). En un 25% de las intervenciones no se monitoriza ni la pre­
sión ni el tiempo.
• En relación al lavado de manos, un aspecto de la seguridad amplia e in­
tensamente priorizado en los últimos años, ya hemos mencionado que en la
mayoría de los hospitales circula un protocolo sobre este procedimiento.
También son mayoría relativa (12 de 21) los hospitales que han programado
algún curso de formación continuada sobre el tema en el último año, pero si­
gue habiendo algunos fallos puntuales en la infraestructura para realizar el
lavado/descontaminación correctamente. Así por ejemplo, en dos hospitales
encontramos la ausencia de toalla desechable, y en la planta de cinco de ellos
la de jabón o solución antiséptica, aunque la solución hidroalcohólica estaba
presente en prácticamente todos ellos. El cumplimiento del protocolo de la­
vado es un indicador de medición voluntaria mediante observación por par­
te de los hospitales, y sólo hemos obtenido datos de un hospital grande, cin­
co de tamaño mediano y dos de tamaño pequeño. Estos datos, remitidos por
los propios hospitales, nos indican que apenas llegan al 30% los contactos en
los que se procede correctamente. El tipo de fallo más frecuente (del 60 al
90%, según hospitales) es en el procedimiento de lavado, seguido de una pro­
porción considerable de profesionales (del 12 al 45%) que no se lavan antes
del contacto con el paciente, y una proporción semejante que no se lava ni an­
tes ni después del contacto en el que estaría indicado.
• Finalmente, hay que destacar también la baja prevalencia de vacunados
contra la gripe en el personal de nuestros hospitales (tabla 4.10.). Esta vacu­
na está decididamente recomendada en el personal sanitario, e incluso debe­
ría ser obligatoria según algunos autores, debido a que hay estudios que han
encontrado una mayor mortalidad general y por neumonía en pacientes an­
cianos institucionalizados cuando son atendidos por personal no vacunado.
Sin embargo, la prevalencia de vacunados apenas llega al 40% de los profe­
sionales según los datos obtenidos mediante encuesta. Esta deficiencia es muy
semejante en los tres grupos de hospitales.
60
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 61
Tabla IV.1. Evaluación y prevención de ulceras de decúbito
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
4.1. Evaluación y
prevención de
ulceras de decúbito.
INDICADOR
SÍ
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
4
8
3
15
1
2
2
5
- Escala de
valoración
4
7
3
14
0
1
0
1
- Periodicidad:
3
6
3
12
1
2
0
3
- Reevaluación:
3
7
2
12
1
1
1
3
- Cuidados
movilización:
4
8
2
14
0
0
1
1
- Cuidados
nutrición:
3
7
1
11
1
1
2
4
4.1.1 Existencia en el
hospital de normas
sobre prevención de
ulceras por presión.
Incluye:
HG
HM
HP
TOTAL
4.1.2. % Valoración
de riesgo de
padecer UPP
realizada en las
primeras 48 h de
ingreso.
28,5%
± 2,9
24,6%
± 1,2
52,9%
± 5,3
28,8%
± 0,8
4.1.3. Existencia de
algún cambio
postural en
pacientes con riesgo
de UPP.
75,0%
(24/32)
33,3%
(3/9)
46,7%
(7/15)
51,7%
(34/56)
Tabla IV.2. Evaluación y prevención de trombosis venosas profundas
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
INDICADOR
4.2. Evaluación y
prevención de
trombosis venosas
profundas.
4.2.1. Existencia
de un protocolo
de actuación en
el hospital para
la prevención de
la TVP y TEP.
4.2.2. %
Evaluación
documentada en
la historia clínica
del riesgo de
cada paciente de
TVP y TEP.
SÍ
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
3
7
0
10
2
3
5
10
HG
HM
HP
TOTAL
10,4%
± 1,1
2,2%
± 0,1
0,0%
± 0,0
5,8%
± 0,2
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
61
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:12
Página 62
Tabla IV.3. Gestión de la anticoagulación
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
4.3. Gestión
específica de la
anticoagulación.
INDICADOR
NO
SI
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
4.3.1. Presencia de
protocolo de
administración correcta
de heparina mediante un
nomograma.
4
7
0
11
1
3
5
9
4.3.2. Existencia de
protocolo de gestión de
la anticoagulación por el
propio paciente.
0
8
1
9
5
2
4
11
HG
HM
HP
TOTAL
UÊ% Pacientes
correctamente
valorados:
29,6%
± 2,3
12,7%
± 0,5
22,9%
± 2,6
17,5%
± 0,7
- % No se valoró peso:
67,2%
± 4,9
75,9%
± 3,1
76,0%
± 3,8
73,8%
± 0,8
- % HBPM No se valoró
creatinina:
14,6%
± 7,6
19,4%
± 6,1
14,8%
± 8,9
17,2%
± 4,2
4.3.3. Evaluación del
paciente (peso y función
renal) antes de iniciar la
terapia anticoagulante
con heparina no
fraccionada o heparina
de bajo peso molecular.
Tabla IV.4. Prevención de infecciones asociadas al uso de catéteres venosos
centrales
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
INDICADOR
4.4. Prevención de
infecciones
asociadas al uso de
catéteres venosos
centrales.
4.4.1. Existencia en el
hospital de normas
sobre prevención de
infecciones asociadas
al uso de catéteres
venosos centrales.
SÍ
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
4
9
1
14
1
1
4
6
HG
HM
HP
TOTAL
0,0%*
60,2%
± 3,6
61,9%*
48,6%
± 3,2
4.4.2. Evaluación del
cumplimiento de las
medidas de barreras
máximas a la hora de
insertar un CVC
(Medición voluntaria).
U % Sin fallos
62
NO
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
14/14*
- Sin mascarilla
0/14*
- Sin bata
0/14*
- Sin paño estéril
0/14*
- Sin guantes
0/14*
Página 63
36,7%
± 7,8
(54/147)
5,4%
± 3,7
(8/147)
3,4%
± 2,9
(5/149)
0,0%
(0/149)
0,0%
(0/149)
U Tipo de fallo:
- Sin gorro
10:12
39,0%
± 7,1
(71/182)
6,0%
± 3,5
(11/182)
4,3%
± 2,9
(8/184)
0,0%
(0/184)
0,0%
(0/184)
3/21*
3/21*
3/21*
0/21*
0/21*
4
5
2
46,2%
±3,0
66,4%
± 2,5
100%*
- Sin apósito
2,5%
(1/40)
0,0%
(0/62)
- Sin tapón
4/22
- Sin clampado
4/22
U Sin datos
4.4.3 Fallos en el
cuidado de Catéter
Venoso Central.
U % Sin fallos:
U Tipo de fallo:
11
57,2%
± 1,4
1,9%
± 2,8
(2/103)
14,7%
± 8,4
39,7%
± 11,6
1/1*
13,0%
(6/46)
50,0%
(23/46)
-
* Dato relativo a un hospital
Tabla IV.5. Prevención de infección en herida quirúrgica
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
4.5. Prevención de
infección en herida
quirúrgica.
INDICADOR
SÍ
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
4.5.1. Existe protocolo
de profilaxis
antibiótica aprobado
por la comisión de
infecciones del
hospital.
4
7
4
15
1
3
1
5
4.5.2. Existencia de un
protocolo de
actuación de
enfermería específico
para curas de herida
quirúrgica.
3
5
1
9
2
5
4
11
4.5.3.Existencia de un
protocolo de
preparación quirúrgica
de piel y mucosas.
3
10
2
15
2
0
3
5
U Incluye corte
eléctrico vello
1
2
2
5
2
8
0
10
4.5.4. Adecuación al
protocolo de
profilaxis antibiótica.
U % Sin fallos
U Tipo de fallo:
- No prescripción
HG
HM
HP
TOTAL
69,5%
± 4,0
42,5%
± 1,2
25,0%
± 1,4
50,2%
± 0,4
1,4%
± 1,5
4,3%
± 2,0
5,0%
± 3,4
3,6%
± 1,3
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
63
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
- Antibiótico
inadecuado
10:13
Página 64
19,1%
± 5,3
31,1%
± 4,6
53,6%
± 8,0
32,2%
± 3,3
- Momento
administración
6,4%
± 3,7
4,7%
± 3,1
4,6%
± 1,7
18,2%
± 4,7
10,3%
± 7,2
11,8%
± 7,7
5,4%
± 1,5
12,7%
± 2,9
- Duración.
10,5%
± 4,6
20,3%
± 5,2
11,9%
± 7,8
15,5%
± 3,3
- Dosis
SÍ
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
3
3
0
6
2
8
5
15
- Manta térmica
- Sueroterapia
caliente
4
9
4
17
1
2
1
4
4
9
4
17
1
2
1
4
- Aire inspirado
2
5
3
10
3
6
2
11
U Duración:
- Incluye
intervención
y reanimación
5
9
0
14
0
2
5
7
4.5.5. Actuaciones para
mantenimiento de
normotermia durante
intervenciones
quirúrgicas mayores.
(Más de 2 horas).
U Monitorización
temperatura.
U Tipo de actuación:
4.5.6. Suplemento
intraoperatorio de
oxígeno (FiO2 80%) en
intervenciones
mayores de 2 horas
con anestesia general.
U % suplemento
correcto
0,9%
± 0,1
0,0%
0,0%
0,4%
± 0,03
U % suplemento
durante Intervención
4,7%
± 0,4
2,6%
± 0,1
5,9%
± 1,1
3,7%
± 0,2
U % suplemento
después Intervención
1,8%
± 0,2
2,6%
± 0,1
0,0%
2,1%
± 0,1
Tabla IV.6. Utilización de protocolos para prevenir daños renales por contraste
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
4.6. Utilizar
protocolos para
prevenir daños
renales por
contraste.
64
INDICADOR
4.6.1. Existencia de un
protocolo de
actuación en los
servicios hospitalarios
para la prevención de
nefropatía por
contraste.
SÍ
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
5
4
0
9
0
6
5
11
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 65
HG
HM
HP
TOTAL
4.6.2. % Evaluación
documentada en la
historia clínica de cada
paciente que se le vaya
a realizar prueba de
contraste yodado, del
riesgo (nivel de
creatinina) de
presentar insuficiencia
renal aguda.
74,8%
± 7,2
54,3%
± 2,9
68,2%
± 4,5
66,3%
± 0,5
4.6.3. Documentar en
la historia clínica el
plan de prevención de
cada paciente con
riesgo de desarrollar
nefropatía por
contraste.
66,7%
(2/3)*
10,5%
(2/19)†
42,9%
(3/7)‡
24,1%
(7/29)
* Dato relativo a tres casos en tres hospitales distintos.
† Dato relativo a 19 casos en cuatro hospitales distintos.
‡ Corresponde a siete casos en dos hospitales distintos.
Tabla IV.7. Prevención de la malnutrición
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
4.7. Evaluar riesgo
de malnutrición y
prevenir su
aparición.
INDICADOR
4.7.1 Existencia en el
hospital de normas
explícitas sobre como
proceder para la
prevención de
malnutrición.
SI
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
1
2
0
3
4
8
5
17
HG
HM
HP
TOTAL
0,0%
0,0%
0,0%*
0,0%
40,7% ± 3,8
24,0% ± 1,0
58,8%* (10/17)
33,9% ± 0,8
47,5% ± 4,4
24,8% ± 1,0
11,8%* (2/17)
34,3% ± 0,6
0,0%
0,0%
0,0%*
0,0%
4.7.2. Pacientes de UCI
con valoración de
riesgo de malnutrición
en las primeras 24h
desde su ingreso.
U % Pacientes con
valoración explícita
del riesgo
U Factores que
inducen a valoración
­ Albúmina sérica
- Portadores nut.
artificial
4.7.3. % Control de
los requerimientos
calórico – proteicos a
administrar a cada
paciente (con nutrición
artificial >48h).
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
65
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 66
Tabla IV.8. Prevención de las complicaciones en pacientes intervenidos con mangui­
to de isquemia
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
4.8. Evaluar y
prevenir
complicaciones en
pacientes
intervenidos con
manguito de
isquemia.
INDICADOR
4.8.1. Existencia de un
protocolo de
enfermería para
efectuar isquemia
controlada antes de la
intervención (y los
cuidados
posquirúrgicos).
SÍ
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
3
4
1
8
2
6
4
12
HG
HM
HP
TOTAL
3,6%
± 0,3
5,6%
± 0,3
2,0%
± 0,2
4,2%
± 0,3
­ No se monit.
presión
95,6%
± 7,4
92,7%
± 3,1
96,5%
± 7,2
94,4%
± 0,4
­ No se monit.
tiempo
21,3%
± 1,7
25,0%
± 1,0
36,0
± 3,0
26,1%
± 0,6
­ No se monit.
presión ni tiempo
21,3%
± 1,7
24,1%
± 0,9
35,8%
± 3,0
25,7%
± 0,6
4.8.2. Fallos en la
monitorización de la
presión y el tiempo de
inflado del manguito
neumático de
isquemia.
U % Sin fallos
U Tipo de fallo:
Tabla IV.9. Lavado de manos antes y después de contacto directo con pacientes
u objetos en torno al mismo
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
4.9. Lavado /
descontaminación
de manos antes y
después de
contacto directo
con pacientes u
objetos en torno al
mismo.
66
INDICADOR
SÍ
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
4.9.1. Existencia de
un protocolo de
actuación en el
hospital sobre
lavado y
descontaminación
de manos del
personal sanitario.
4
9
5
18
1
1
0
2
4.9.2. Existencia de
cursos de formación
continuada sobre
lavado de manos
dentro de las
actividades
formativas del
último año.
3
7
2
12
2
4
3
9
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 67
HG
HM
HP
TOTAL
1
6
4
11
- Jabón/solución
antiséptica
2
2
1
5
4.9.3. Existencia de
lavabos con
disponibilidad de
jabón y solución
antiséptica /
alcohólica de fácil
acceso para el
personal sanitario o
dispensadores de
solución
hidroalcohólicas o
monodosis.
U Sin fallos:
U Tipo de fallo:
- Dispensador
4
3
1
8
- Solución
hidroalcohólica
0
1
0
1
- Toalla
desechable
0
2
0
2
Sin Datos
27,3%†
Sin Datos
27,3%
0,0%*
31,4%†
36,0%‡
29,8%
4.9.4. Evaluación del
cumplimiento del
protocolo de lavado
/ descontaminación
de manos por parte
del personal
sanitario (medición
voluntaria).
U Sin fallos (UCI)
U Sin fallos (planta)
U Tipo de Fallo:
%
- No lavado antes
45,0%*
36,6%†
12,0%‡,0
36,6%
- No lavado
después
55,0%*
19,2%†
8,0%‡
19,2%
- Ni antes ni
después
40,0%*
15,9%†
0,0%‡
15,9%
61,0%
12
- Procedimiento
70,0%*
61,0%†
90,6%‡
± 10,1
Sin datos:
4
5
3
* Dato relativo a un hospital grande.
† Dato relativo a cinco hospitales medianos.
‡ Dato relativo a dos hospitales pequeños.
Tabla IV.10. Vacunación del personal sanitario contra la gripe
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
4.10. Vacunar
personal sanitario
contra la gripe.
INDICADOR
4.10.1. Existencia en el
hospital de normas
explícitas sobre
vacunación de la gripe
del personal.
4.10.2. Prevalencia de
personal sanitario
vacunado.
SÍ
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
1
6
0
7
4
5
5
14
HG
HM
HP
TOTAL
39,7%
± 3,7
38,2%
± 2,7
43,3%
± 4,9
39,5%
± 2,0
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
67
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 68
GRUPO 5: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos
Los efectos adversos asociados a la medicación son el problema de seguridad
más frecuente en pacientes hospitalizados, por lo que han sido objeto de aten­
ción preferente y se han identificado una serie de medidas que son efectivas para
prevenir su aparición, entre las que se encuentran las recomendaciones que se
incluyen en este grupo. Muchas de ellas se refieren al establecimiento de nor­
mas y barreras estructurales en torno a la preparación, etiquetado, almacenaje
y administración de los medicamentos para disminuir la probabilidad de error.
Los indicadores que hemos medido incluyen la comprobación de la existencia
de este tipo de normas, y de la situación resultante en términos de la implemen­
tación de las circunstancias que favorecerían el uso seguro de la medicación.
Hemos encontrado lo siguiente:
Aunque hay diferencias apreciables entre hospitales, el nivel de protoco­
lización sobre los aspectos evaluados es aún insuficiente. Es notoria la necesi­
dad de prestar una atención específica a la normalización, a los diversos com­
ponentes de la conservación, etiquetaje y mantenimiento en general de los me­
dicamentos, tanto en el Servicio de Farmacia, como en los botiquines y carros
de parada. Ninguno de los indicadores estructurales elegidos se cumple en to­
dos, ni siquiera en la mayoría, de los hospitales evaluados. Los resultados deta­
llados pueden verse en las tablas correspondientes (5.2.1. y 5.6.), pero merece
la pena destacar los siguientes aspectos, que enumeramos según su presencia, de
más a menos, como problema en nuestros hospitales:
• Es muy escasa la normalización en relación a los medicamentos de alta aler­
ta o alto riesgo de efectos adversos (anticoagulantes, electrolitos concentrados,
insulina, quimioterapia). La existencia de un listado de estos medicamentos y de
normas explícitas sobre su administración (dosis máximas, doble chequeo de do­
sis, vía de administración, etc.), sólo está presente en una minoría de los hospi­
tales, sin que ello tenga relación con su tamaño (tabla 5.6). No hemos encontra­
do en ninguno de ellos normas sobre etiquetado y almacenamiento especial para
este tipo de medicamentos, lo cual tiene su traducción, como luego veremos, en
la existencia de fallos importantes en la conservación y almacenamiento de este
tipo de medicamentos en los botiquines.
• También es francamente mejorable la atención que se presta a los antído­
tos. Estos fármacos son, probablemente, de uso poco frecuente, pero pueden ser
vitales; por lo cual es conveniente que se procure tenerlos identificados, correc­
tamente almacenados y disponibles. Sin embargo, 18 de los 21 hospitales no cuen­
tan con listado de antídotos que incluya el mínimo de características esperadas
(listado, ubicación, stocks mínimos, control de caducidad). Los fallos más frecuen­
tes, aparte del listado en sí, son la no especificación de los stocks mínimos que
hay que tener, ni de los mecanismos para controlar su caducidad, No es infre­
cuente que no tengan una ubicación específica, a parte de los demás medicamen­
tos, sino que se encuentran entremezclados con el resto de medicamentos.
68
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 69
• Tampoco está protocolizado en la mayoría de los hospitales (a excepción
de los grandes) el mecanismo de conservación y mantenimiento de los botiqui­
nes de enfermería en las plantas. Hay ausencias para todos los aspectos que he­
mos evaluado en estas normas (ver tabla 5.2.1.), pero las más frecuentes son en
relación al stock de medicamentos, el sistema de reposición, y la conservación
de los medicamentos fotosensibles.
• 11 de los hospitales (todos ellos de tamaño mediano y pequeño) no tenían
establecidas normas explícitas para el almacenamiento, conservación y reposi­
ción de la medicación en el Servicio de Farmacia. La mayoría de hospitales te­
nía implementada la distribución de medicamentos en dosis unitaria, pero no
siempre acompañado de una protocolización sobre el etiquetado y reenvasado.
• 8 de los hospitales (incluido uno de tamaño grande) no tenía establecido de
forma explícita el procedimiento para el mantenimiento de los carros de parada.
Las zonas de preparación de la medicación en el Servicio de Farmacia se en­
contraban generalmente limpias, ordenadas y bien iluminadas. En algunos, po­
cos, casos, sin embargo, se consentía la existencia de ruido ambiental (por ejem­
plo una radio), había un cierto desorden (por ejemplo con cajas vacías, garrafas
o algún otro elemento semejante por el suelo), o la iluminación no parecía la ade­
cuada. Todas estas circunstancias pueden favorecer la comisión de errores. De
todas formas, los fallos más importantes que hemos encontrado, por su poten­
cial contribución al aumento de la probabilidad de errores, son los siguientes:
• En el mantenimiento de los botiquines, el nivel de fallos encontrado es inacep­
tablemente elevado; y más teniendo en cuenta que los medicamentos evaluados
son sólo una selección, no todo el contenido del botiquín, aunque representativa
de los posibles tipos de fallo que pueda haber. El % de fallos sobre el total de fa­
llos posibles (tabla 5.2.2., indicador 5.2.6) se acerca al 40%. No hay diferencias sig­
nificativas según tamaño de hospital. El fallo más frecuente se relaciona con la ro­
tulación de los medicamentos y particularmente con los de alto riesgo, como el ClK,
que está presente en los botiquines sin ningún aviso de precaución en su uso en
el 90% de los casos.También es frecuente tener la morfina sin custodiar bajo lla­
ve (13 de los 21 botiquines de quirófano, en los 21 hospitales evaluados), que no
estén los diversos concentrados del mismo medicamento separados, y la presen­
cia de medicamentos caducados (hasta el 15% de ellos en los hospitales grandes).
Menos frecuentes, aunque no inexistentes, son los casos de medicamentos fotosensibles (Largactil) sin protección de la luz (3/21 botiquines de urgencias evalua­
dos), y que necesiten refrigeración (Insulina) pero que se encuentren fuera del fri­
gorífico (1/21 botiquines de planta de Medicina Interna evaluados).
• No hemos encontrado ningún carro de parada correctamente mantenido.
Todos presentaban fallos, con un promedio de en torno al 5% de todos los fa­
llos posibles (tabla 5.2.2., indicador 5.2.7.). Los fallos más frecuentes son el stock
insuficiente (12 al 15% de los medicamentos) y la presencia de medicamentos
caducados (3 al 17%). En los hospitales grandes, con un porcentaje de fallos me­
nor que en el resto para los dos aspectos mencionados, ha resultado en cambio
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
69
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 70
más frecuente la presencia de medicamentos sin refrigerar, cuando deberían con­
servarse refrigerados.
• El porcentaje de fallos encontrado en la conservación y mantenimiento de
los medicamentos en el Servicio de Farmacia (tabla 5.2.2., indicador 5.2.8.) es me­
nor que en los botiquines o en los carros de parada, pero sigue siendo relevan­
te. El promedio se sitúa en torno al 10% de los fallos posibles, con poca diferen­
cia entre los tres grupos de hospitales. Son particularmente frecuentes en lo re­
lativo a los antídotos (stock, ubicación, localización); pero también hay fallos en
relación a otros aspectos relevantes como la presencia de medicamentos cadu­
cados, sin refrigeración y sin separación de concentrados. La no protección de
la luz en medicamentos fotosensibles y la morfina sin custodiar bajo llave, aun­
que poco frecuentes son también fallos que están ocasionalmente presentes en
los Servicios de Farmacia de nuestros hospitales.
• El sistema de etiquetado de los medicamentos elaborados en los Servicios
de Farmacia (tabla 5.2.3., indicador 5.2.9.) es también muy mejorable. Hemos en­
contrado fallos en 53 de las 63 etiquetas evaluadas, con un promedio de un 30,6%
de fallos sobre el total de fallos posibles, y afectando prácticamente por igual a
los cuatro tipos de etiquetas evaluadas (Fórmulas magistrales, Nutrición
Parenteral, Mezclas I.V., Citostáticos) y en los tres grupos de hospitales. El tipo
de fallo más frecuente es la ausencia del nº de historia del paciente para el que
se prepara el medicamento, seguido del nº de lote, la cama, el Servicio/Unidad,
la vía de administración y la fecha de elaboración. También están ausentes en
muchos casos las condiciones de conservación y la fecha de caducidad. Las ta­
blas 5.3. a 5.5. especifican cual es el tipo de fallo más frecuente según el tipo de
medicamento y el tamaño del hospital.Aunque la situación es problemática en
general, destacan en sentido negativo las etiquetas para las Fórmulas
Magistrales en los tres grupos de hospitales, y los citostáticos en los hospitales
de tamaño mediano y pequeño.
En el lado más positivo destaca la implementación, según los datos de los
propios hospitales no siempre contrastada documentalmente, de la dispensación
en dosis unitaria (tabla 5.7.).
Tabla V.1. Zona de preparación de la medicación limpia, ordenada, sin ruido y
bien iluminada
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
5.1. Zona de
preparación de
medicación 5S
70
INDICADOR
5.1.1. Las distintas
zonas donde se
prepara la
medicación en el
hospital se
encuentran limpias y
ordenadas.
SÍ
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
2
6
1
9
3
5
3
11
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 71
HG
HM
HP
TOTAL
- Suciedad
0
0
0
0
- Mala iluminación
0
0
2
2
- Ruido ambiental
2
2
0
4
- Desorden
0
0
2
2
- Objetos en el
suelo
1
3
1
5
U Tipo de fallo:
Tabla V.2.1. Uso de métodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado
y almacenaje de medicamentos
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
5.2. Métodos
estandarizados
para el etiquetado,
empaquetado y
almacenaje de
medicamentos.
INDICADOR
5.2.1. Existencia en el
hospital de normas o
protocolos sobre el
correcto
almacenamiento,
conservación y
reposición de la
medicación en los
botiquines de
enfermería.
SÍ
NO/Parcialmente
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
4
1
1
6
1
9
4
14
HG
HM
HP
TOTAL
Componentes no
incluidos:
U Stock de
medicamentos
2
3
2
7
U Estupefacientes y
psicotrópicos
0
1
1
2
U Termolábiles:
conservación y
registro de
temperatura
0
2
0
2
U Fotosensibles
2
1
1
4
U Sistema de control
de caducidades
1
0
0
1
U Sistema de
reposición de stock
0
1
2
3
SÍ
5.2.2 Existencia en el
hospital de normas o
protocolo sobre el
correcto
almacenamiento,
conservación y
reposición de la
medicación en el
servicio de farmacia.
NO/Parcialmente
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
5
3
1
9
0
7
4
11
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
71
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 72
5.2.3. Existencia en el
servicio de farmacia
de normas o
protocolo sobre el
etiquetado y
reenvasado de la
medicación en dosis
unitaria.
5
3
2
10
0
7
3
10
5.2.4. Existencia de
procedimiento para
mantenimiento de
carros de parada
4
6
2
12
1
4
3
8
5.2.5. Existencia de
listado de antídotos
(con todos sus
componentes).
0
3
0
3
5
8
5
18
HG
HM
HP
TOTAL
U Ubicación
1
1
-
2
U Stocks Mínimos.
3
6
1
10
U Control de
Caducidad.
3
6
1
10
Componentes no
incluidos
Tabla V.2.2. Uso de métodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y
almacenaje de medicamentos (continuación)
RECOMENDACIÓN
5.2. Métodos
estandarizados
para el etiquetado,
empaquetado y
almacenaje de
medicamentos.
INDICADOR
RESULTADO
HG
HM
HP
TOTAL
39,9%
± 2,2
37,9%
± 7,6
32,3%
± 1,5
38,2%
± 0,1
14/15
84,8%
(28/32)
12/13
90,5%
(54/60)
- Medicamentos
caducados
15,6%
8,1%
2,2%
8,6%
- Rotulación
incompleta
51,1%
39,5%
38,4%
43,0%
- No separación
concentrados
8,9%
22,5%
10,6%
14,0%
- Sin custodia
bajo llave
(Morfina)
2/5
8/11
3/5
13/21
- Refrigerado
1/5
0/11
0/5
1/21
5.2.6. Fallos en la
conservación y
almacenamiento de
los medicamentos
en los botiquines.
U % de fallos (sobre
posibles fallos
evaluados)
U Tipo de fallo:
- ClK sin aviso de
precaución.
72
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
- Sin protección
de la luz
(Largactil)
30/6/09
1/5
10:13
Página 73
1/11
1/5
3/21
5.2.7. Correcto
mantenimiento de
carro de paradas.
U Sin fallos
0/5
0/11
0/5
0/21
5,0%
± 0,2
6,0%
± 1,8
5,0%
± 0,1
5,4%
± 0,1
- Localización
3,4%
2,1%
0,0%
1,8%
- Caducidad
2,9%
8,5%
17,2%
9,5%
U % fallos (sobre
total fallos posibles)
U Tipo de fallo:
- Refrigeración
6,7%
0,0%
0,0%
2,2%
- Stock
13,2%
12,0%
14,9%
13,4%
8,2%
± 3,2
12,2%
± 2,7
10,1%
±4,1
10,7%
± 1,8
4,0%
4,9%
± 4,0
(4/105)
5.2.8. Fallos en la
conservación y
almacenamiento de
los medicamentos
en el SF.
U % de fallos (sobre
posibles fallos
evaluados)
U Tipo de fallo:
- Caducidad
5,3%
3,1%
3,6%
- Separación
concentrados
1/25
1,8%
(1/55)
2/25
- Antídotos no
ubicados
separadamente
3/5
7/11
5/5
15/21
2/5
3/11
4/5
9/21
0/5
3/11
0/5
3/21
5/25
15%
0,0%
7,5%
1/5
0/11
1/5
2/21
- Stock de
antídotos
4,0%
18,6%
11,1%
10,4%
- Localización
fácil de
antídotos
2,7%
35,3%
0,0%
7,1%
- Sin listado de
antídotos
- Sin custodia
bajo llave
(Morfina)
- No refrigerado
- No protección
de luz
(Largactil)
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
73
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 74
Tabla V.2.3. Uso de métodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y
almacenaje de medicamentos (continuación)
RECOMENDACIÓN
5.2. Métodos
estandarizados
para el etiquetado,
empaquetado y
almacenaje de
medicamentos.
INDICADOR
RESULTADO
HG
HM
HP
TOTAL
5.2.9. Fallos en el
etiquetado de
medicamentos
elaborados en el
Servicio de Farmacia
(Fórmulas, Nutrición
parenteral, Mezclas IV.,
Citostáticos).
12/17
30/33
11/13
53/63
U Fórmulas Magistrales
5/5
9/10
3/3
17/18
U Nutrición Parenteral
2/5
8/9
1/3
11/17
U Mezclas I.V.
2/2
3/4
3/3
8/9
U Citostáticos
3/5
10/10
4/4
17/19
22,9%
± 5,9
32,2%
± 4,8
36,8%
± 7,9
30,6%
± 3,4
U Nº Historia
10
19
8
37
U Nombre y apellidos
2
7
-
9
U Servicio/Unidad
6
14
10
30
U Cama
3
16
5
24
U Composición
1
3
1
5
U Vía administración
4
11
5
20
U Nº lote
7
20
8
35
U Fecha elaboración
6
9
4
19
U Fecha de caducidad
-
6
6
12
U Condiciones
conservación
3
6
5
14
U Denominación de
fórmula mag.
-
-
-
-
U Forma farmacéutica
1
5
1
7
U Volumen
1
3
3
7
% de fallos (sobre total
posibles)
Tipo de fallo:
Tabla V.3. Tipo de fallo en cada variedad de etiquetas producidas por el Servicio
de Farmacia en los hospitales grandes. (Se evaluó una etiqueta de cada tipo por
hospital)
ETIQUETAS
Nutrición
Parenteral
(n = 5)
Fórmula
Magistral
(n = 5)
Citostáticos
(n = 5)
Mezclas I.V.
(n = 2)
Total
(n = 5)
Historia clínica
1
5
2
2
10
Nombre/apellidos
-
2
-
-
2
Servicio/Unidad
-
4
1
1
6
Cama
-
3
-
-
3
TIPO DE FALLO
74
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 75
Composición
-
1
-
-
1
Vía de administración
-
3
-
1
4
Lote
2
1
2
2
7
Fecha de elaboración
1
4
1
-
6
Fecha de caducidad
-
-
-
-
-
Condición de
conservación
-
2
-
1
3
Denominación de la
fórmula magistral
NA
-
NA
NA
-
Forma farmacéutica
NA
1
NA
NA
1
Volumen
-
NA
1
-
1
TOTAL
4
26
7
7
44
Leyenda:
-:
Sin fallos.
NA: No aplica a esta variedad de etiqueta.
n: número de hospitales en que se evaluaron las etiquetas.
Tabla V.4. Tipo de fallo en cada variedad de etiquetas producidas por el Servicio
de Farmacia en los hospitales medianos. (Se evaluó una etiqueta de cada tipo por
hospital)
ETIQUETAS
TIPO DE FALLO
Nutrición
Parenteral
(n=9)
Fórmula
Magistral
(n=10)
Citostáticos
(n=10)
Mezclas I.V.
(n=4)
Total
(n=11)
19
Historia clínica
5
7
5
2
Nombre/apellidos
-
4
2
1
7
Servicio/Unidad
2
7
3
2
14
Cama
-
7
6
3
16
Composición
-
1
2
-
3
Vía de administración
2
3
4
2
11
Lote
8
1
8
3
20
Fecha de elaboración
1
7
1
-
9
Fecha de caducidad
3
-
2
1
6
Condición de
conservación
2
1
2
1
6
Denominación de la
fórmula magistral
NA
-
NA
NA
-
Forma farmacéutica
NA
5
NA
NA
5
-
NA
2
1
3
23
43
37
16
119
Volumen
TOTAL
Leyenda:
-:
Sin fallos.
NA: No aplica a esta variedad de etiqueta.
n: número de hospitales en que se evaluaron las etiquetas.
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
75
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 76
Tabla V.5. Tipo de fallo en cada variedad de etiquetas producidas por el Servicio
de Farmacia en los hospitales pequeños. (Se evaluó una etiqueta de cada tipo por
hospital)
ETIQUETAS
Nutrición
Parenteral
(n=3)
Fórmula
Magistral
(n=3)
Citostáticos
(n=4)
Mezclas I.V.
(n=3)
Total
(n=4)
Historia clínica
1
3
3
1
8
Nombre/apellidos
-
-
-
-
-
Servicio/Unidad
1
3
4
2
10
Cama
-
1
3
1
5
Composición
-
1
-
-
1
Vía de administración
1
2
-
2
5
Lote
1
2
3
2
8
Fecha de elaboración
-
1
2
1
4
Fecha de caducidad
1
-
3
2
6
Condición de
conservación
-
-
3
2
5
Denominación de la
fórmula magistral
NA
-
NA
NA
-
Forma farmacéutica
1
TIPO DE FALLO
NA
1
NA
NA
Volumen
1
NA
2
-
3
TOTAL
6
14
23
13
56
Leyenda:
-:
Sin fallos.
NA: No aplica a esta variedad de etiqueta.
n: número de hospitales en que se evaluaron las etiquetas.
Tabla V.6. Gestión específica de la medición de “alta alerta” (Quimioterapia,
anticoagulantes, electrolitos concentrados, insulina).
RESULTADO
RECOMENDACIÓN
5.6. Identificación
específica de
medicación de “alta
alerta”
(Quimioterapia,
anticoagulantes,
electrolitos
concentrados,
insulina).
76
INDICADOR
SÍ
NO
HG
HM
HP
T
HG
HM
HP
T
5.6.1 Existencia de
una lista de
medicamentos de
alto riesgo en el
hospital.
1
2
1
4
4
8
4
16
5.6.2 Existencia de
normas sobre
administración de
medicamentos de
alto riesgo (dosis
máximas, duración,
vía de
administración,
doble chequeo de
cálculo de dosis).
1
1
2
4
4
9
3
16
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 77
)
5.6.3. Existen
normas de
etiquetado y
almacenamiento
especial de
medicamentos de
alto riesgo.
0
0
0
0
5
10
5
20
5.6.4. Existencia de
prescripciones
preimpresas sobre
citostáticos.
5
6
0
11
0
5
4
9
Tabla V.7. Dispensación de medicamentos en dosis unitarias
RECOMENDACIÓN
5.7. Dispensación
de medicamentos
en dosis unitarias.
INDICADOR
5.7.1 Porcentaje de
camas con dispensación
de medicación en DDUU
para un periodo menor
o igual a 24hs de lunes a
viernes.
RESULTADO
HG
HM
HP
TOTAL
83,8%
82,4%
54,3%
73,5%
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
77
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
78
30/6/09
10:13
Página 78
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 79
V. Resultados globales de las
recomendaciones.
V.1. Valoración global del cumplimiento de
las recomendaciones.
La situación general, según la valoración global que podemos hacer en cuanto al
nivel de implementación de las recomendaciones para las que hemos construido
y medido indicadores (tabla 6) nos muestra una amplia mayoría de ellas (69,6%)
con niveles importantes de incumplimiento, y sólo en torno al 10% de cumplimien­
to aceptable. No hay grandes diferencias entre los tres grupos de hospitales, aun­
que la situación en cuanto al % de recomendaciones con una correcta implemen­
tación, es ligeramente menor en los hospitales de tamaño pequeño, y el nivel glo­
bal de incumplimientos algo mayor en el grupo de hospitales medianos.
Tabla VI. Valoración global del cumplimiento de cada recomendación. Resumen
de resultados (todos los hospitales)
CORRECTA / ACEPTABLE: Cumple todos los indicadores de la recomendación
o al menos los de proceso *.
TOTAL: 50 (9,9 %)
HG: 12(10%)
HM: 32(12,1%)
HP: 6(5%)
MODERADA: Cumplimiento parcial de los indicadores o información insuficiente
TOTAL: 70 (13,9 %)
HG: 22(18,3%)
HM: 31(11,7%)
HP: 17 (14,2%)
INCUMPLIMIENTO: No cumple ninguno de los indicadores o no cumple los de proceso *.
TOTAL: 351 (69,6%)
HG: 80(66,7%)
HM: 188(71,2%)
HP: 83(69,2%)
NA/ND: No Aplica/Sin Datos
TOTAL: 33(6, 6%) HG: 6(5%)
HM: 13(4, 9%)
HP: 14(11, 7%)
• : LQAS, 85-55; 0,05 – 0,1
Las tablas 7, 8, 9 y 10 resumen los resultados de las valoraciones globa­
les agrupados según recomendaciones. Según puede verse, dentro del pano­
rama general de abundantes oportunidades de mejora que podrían explicar
en gran parte la incidencia de efectos adversos de la atención que hay en nues­
tros hospitales, los mayores niveles de incumplimiento se dan en el grupo de
recomendaciones en relación a facilitar la transferencia de información y cla­
ridad en la comunicación (tabla 8), seguido del grupo sobre la seguridad en
el uso de medicamentos (tabla 10), y las buenas prácticas en entornos espe­
cíficos y para procesos de atención específicos (tabla 9).
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
79
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 80
En relación al grupo de recomendaciones sobre adecuación de la capa­
cidad del servicio (indicadores sobre personal de enfermería y farmacia, tabla
7), se incumplen relativamente menos los relativos al personal de enfermería.
Tabla VII _ Grupo 2: Adecuar capacidad del servicio a necesidades del paciente
2 recomendaciones; 5 indicadores
RECOMENDACIÓN
NA/ND
2.1. Existencia de normas razonadas para la dotación
de personal de enfermería.
14
5
1
1
2.2. Participación del farmacéutico en los procesos de
prescripción, dispensación y administración de
fármacos.
7
10
4
-
En el grupo de recomendaciones sobre transferencia de información y cla­
ridad en la comunicación (tabla 8), destacan los altos niveles de incumplimien­
to o implementación deficiente de los indicadores relativos al uso normado de
abreviaturas y anotaciones de dosis en la prescripción de medicamentos, la com­
prensión del consentimiento informado y la transmisión clara de los cambios en
la atención al paciente, además de las actuaciones frente a las órdenes verbales
y al conocimiento de las preferencias del paciente para cuidados terminales.
Tabla VIII _ Grupo 3: Facilitar transferencia de información y claridad en la
comunicación • 8 recomendaciones; 16 indicadores
RECOMENDACIÓN
NA/ND
3.1. Asegurar comprensión de órdenes
verbales.
20
0
0
1
3.2. Uso normado de abreviaturas y
anotaciones de dosis.
20
0
0
1
3.3. Preparar informes con datos y
documentos, no de memoria.
19
0
1
1
3.4. Transmisión clara de cambios en la
atención del paciente.
20
0
0
1
3.5. Asegurar comprensión del
consentimiento informado.
20
0
0
1
3.6. Asegurar conocimiento de preferencias
del paciente para cuidados terminales.
19
0
0
2
3.7. Prevenir errores en identificación de
documentos radiográficos.
8
2
10
1
3.8. Protocolo para prevenir cirugía en
paciente o sitio equivocado.
16
0
4
1
80
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 81
En relación a las buenas prácticas en procesos específicos (tabla 9), des­
tacan las alertas en las recomendaciones sobre la prevención de trombosis ve­
nosas profundas, la gestión específica de la anticoagulación, las complicacio­
nes asociadas al uso del manguito de isquemia, y la prevención de problemas
de malnutrición, además de la prevención de dos de los tipos de efectos ad­
versos más frecuentes como son la infección en herida quirúrgica y las úlce­
ras por presión.
Tabla IX _ Grupo 4: Adoptar buenas prácticas en entornos específicos y para procesos
de atención específicos • 10 recomendaciones; 31 indicadores
RECOMENDACIÓN
NA/ND
4.1. Evaluación y prevención de
ulceras de decúbito.
16
3
1
1
4.2. Evaluación y prevención de
trombosis venosas profundas.
20
0
0
1
4.3. Gestión específica de la
anticoagulación
18
0
1
2
4.4. Prevención de infecciones
asociadas al uso de catéteres
venosos centrales.
6
11
1
3
4.5. Prevención de infección en
herida quirúrgica.
16
4
0
1
8
3
5
5
16
0
0
5
20
0
0
1
11
10
0
0
16
2
2
1
4.6. Utilizar protocolos para
prevenir daños renales por
contraste.
4.7. Evaluar riesgo de malnutrición
y prevenir su aparición.
4.8. Evaluar y prevenir
complicaciones en pacientes
intervenidos con manguito de
isquemia.
4.9. Lavado / descontaminación
de manos antes y después de
contacto directo con pacientes u
objetos en torno al mismo.
4.10. Vacunar personal sanitario
contra la gripe.
En el grupo de recomendaciones encaminadas a mejorar el uso seguro
de medicamentos (tabla 10), es evidente que queda aún mucho por hacer en
relación a la normalización e implementación de métodos estandarizados para
el etiquetado, empaquetado y almacenaje de medicamentos en general (los
21 hospitales evaluados son francamente deficitarios en este sentido), y so­
bre la medicación de “alta alerta” o “alto riesgo” en particular.
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
81
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 82
Tabla X _ Grupo 5: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos
4 recomendaciones; 5 indicadores
RECOMENDACIÓN
NA/ND
5.1. Zona de preparación de
medicación 5S (limpia, ordenada, bien
iluminada y sin ruido).
5.2. Métodos estandarizados para el
etiquetado, empaquetado y almacenaje
de medicamentos.
5.3. Identificación específica de
medicación de “alta alerta”
(Quimioterapia, anticoagulantes,
electrolitos concentrados, insulina).
5.4. Dispensación de medicamentos en
dosis unitarias.
2
9
9
1
21
0
0
0
14
6
0
1
4
5
11
1
V.2. Variabilidad de cumplimiento de las reco­
mendaciones por hospitales.
Las tablas 11, 12 y 13, resumen la variabilidad de las valoraciones globales de
las recomendaciones, según hospitales, dentro de cada uno de los grupos (gran­
des: tabla 11; medianos: tabla 12, y pequeños: tabla 13).
Dentro de la relativa homogeneidad existente en los hospitales de cada
grupo, y el panorama general de una gran mayoría de recomendaciones suscep­
tibles de intervención para mejorar, hay algunos hospitales que destacan en sen­
tido positivo o negativo.Así por ejemplo, entre los cinco hospitales grandes eva­
luados (tabla 11) y descartando el H5, en el que no se pudieron medir los indi­
cadores a cuantificar mediante encuesta ya que no la realizó, uno de ellos (el
H3) aparece como relativamente más problemático (cumplimiento aceptable
en sólo una de las recomendaciones), y el H4 como relativamente mejor posi­
cionado al tener una valoración positiva en 4 de las recomendaciones.
Tabla XI. Resumen de la valoración global de los indicadores de seguridad clínica.
Hospitales grandes (>500 camas)
Recom.
NQF*
2.1
2.2
3.1
82
TOTAL
H1
H2
H3
H4
H5
A
N
V
SD
NA
A
A
A
N
A
4
1
-
-
-
V
N
N
A
N
1
3
1
-
-
A
A
A
A
SD
4
-
-
1
-
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
5.1
5.2
5.3
5.4
10:13
Página 83
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
A
A
A
A
SD
4
-
-
1
-
A
A
A
A
SD
4
-
-
1
-
A
A
A
A
SD
4
-
-
1
-
A
A
A
A
SD
4
-
-
1
-
V
A
A
A
N
3
1
1
-
-
A
A
V
V
A
3
-
2
-
-
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
N
N
N
N
A
1
4
-
-
-
N
A
N
A
A
3
2
-
-
-
A
V
A
V
V
2
-
3
-
-
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
A
N
A
N
N
2
3
-
-
-
A
N
A
A
SD
3
1
-
1
N
V
N
V
N
-
3
2
-
-
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
A
A
N
A
N
3
2
-
-
-
V
N
N
V
V
-
2
3
-
-
17A
3N
4V
11A,
5 N,
2 V
6 SD
18A
3N
3V
TOTAL
30/6/09
17A
5N
2V
17A
6N
1V
80
22
12
6
70,2%
19,3%
10,5%
-
-
*: Recomendaciones del National Quality Forum. Ver enunciado e indicadores en Anexo 1.
• A: Alerta = incumplimiento.
• N: Neutro
• V: Cumplimiento
• SD: Sin datos
• NA: No aplica
Entre los hospitales de tamaño mediano (tabla 12), destacan como más
problemáticos el H6 y el H13, con 20 recomendaciones francamente deficien­
tes, y, en el lado opuesto, el H3 que presenta 14 recomendaciones en nivel de
alerta. En este grupo hay también un hospital (el H1) con medición parcial
del set de indicadores, ya que no se midieron los indicadores cuya fuente de
datos es la historia clínica.
Tabla XII. Resumen de la valoración global de los indicadores de seguridad clínica.
Hospitales medianos (200-500 camas)
Recom.
NQF*
2.1
2.2
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
TOTAL
H1
H2
H3
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
A
N
V
SD
NA
A
A
N
A
A
N
A
V
SD
A
N
6
3
1
1
-
N
V
V
A
V
A
N
N
A
A
N
4
4
3
-
-
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
11
-
-
-
-
SD
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
10
-
-
1
-
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
11
-
-
-
-
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
11
-
-
-
-
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
11
-
-
-
-
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
11
-
-
-
-
V
V
V
A
N
V
V
A
A
V
V
3
1
7
-
-
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
83
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
Recom.
NQF*
3.8
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
5.1
5.2
5.3
5.4
TOTAL
30/6/09
10:13
Página 84
TOTAL
H1
H2
H3
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
A
N
V
SD
NA
-
A
A
V
A
A
A
A
V
SD
A
A
8
-
2
1
SD
A
A
A
A
A
A
A
A
N
A
9
1
-
1
-
SD
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
10
-
-
1
-
SD
A
V
A
A
A
A
A
A
A
A
9
-
1
1
-
N
A
V
N
A
N
N
A
N
N
A
4
6
1
-
-
SD
A
A
A
N
A
A
A
A
A
A
9
1
-
1
-
SD
V
NA
A
N
N
A
A
NA
A
A
5
2
1
1
2
SD
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
10
-
-
1
-
SD
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
10
-
-
1
-
N
A
A
A
A
A
N
A
N
N
A
7
4
-
-
-
A
N
A
V
A
A
A
V
A
A
A
8
1
2
-
N
N
V
V
N
V
V
V
N
N
V
-
5
6
-
-
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
11
-
-
-
-
A
N
N
A
A
A
A
A
SD
A
A
8
2
-
1
-
V
V
V
V
V
V
V
N
A
V
A
2
1
8
-
-
20A
1N
3V
18A
4N
2V
18A
3N
3V
18A
3N
3V
18A
2N
4V
17A
3N
3SD
1NA
18A
4N
2V
20A
2N
2V
188
31
32
11
2
-
-
17A 14A
3N 2N
4V
7V
1NA
10A
4N
2V
8SD
74,9% 12,3% 12,7%
*: Recomendaciones del National Quality Forum. Ver enunciado e indicadores en Anexo 1.
• A: Alerta = incumplimiento.
• N: Neutro
• V: Cumplimiento
• SD: Sin datos
• NA: No aplica
Entre los cinco hospitales de tamaño pequeño (tabla 13), la comparación
se complica por el hecho de que en varios de ellos no aplican una cantidad va­
riable de recomendaciones, por no ofrecer los servicios en los que se miden,
también se aprecia una cierta variabilidad, destacando en el lado negativo el
H4, que no tiene aceptablemente implementada ninguna de las recomenda­
ciones que le corresponden, y el H2 que solo es aceptable el nivel encontra­
do en una de ellas, teniendo además niveles de alerta en 18, y de tener 3 en las
que no es aplicable la valoración. En términos relativos, teniendo en cuenta que
hay 7 recomendaciones no valorables, presenta niveles semejantes el H6.
Tabla XIII. Resumen de la valoración global de los indicadores de seguridad clínica.
Hospitales pequeños (<200 camas)
Recom
NQF*
2.1
2.2
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
84
TOTAL
H1
H2
H4
H5
H6
A
N
V
SD
NA
A
A
N
A
A
4
1
-
-
-
N
A
N
N
A
2
3
-
-
-
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
A
A
A
A
V
4
-
1
-
-
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
A
A
A
A
NA
4
-
-
-
1
A
V
A
V
NA
2
-
2
-
1
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
3.8
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
5.1
5.2
5.3
5.4
TOTAL
30/6/09
10:13
Página 85
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
V
N
A
N
A
2
2
1
-
-
A
A
A
A
A
5
-
-
-
A
A
A
A
NA
4
-
-
-
1
N
NA
A
NA
NA
1
1
-
-
3
A
A
N
A
A
4
1
-
-
-
V
NA
A
N
NA
1
1
1
-
2
A
NA
NA
NA
NA
1
-
-
-
3
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
N
N
A
A
N
2
3
-
-
-
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
A
A
N
V
NA
2
1
1
-
1
A
A
A
A
A
5
-
-
-
-
N
A
A
N
A
3
2
-
-
-
N
A
A
SD
N
2
2
-
1
-
17A
5N
2V
18A
2N
1V
3NA
19A
4N
1NA
15A
4N
2V
1SD
2NA
14A
2N
1V
7NA
83
17
6
1
13
78,3 %
16%
5,6%
-
-
*: Recomendaciones del National Quality Forum. Ver enunciado e indicadores en Anexo 1.
• A: Alerta = incumplimiento.
• N: Neutro
• V: Cumplimiento
• SD: Sin datos
• NA: No aplica
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
85
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
86
30/6/09
10:13
Página 86
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 87
VI. Anexos
VI.1. Listado definitivo de indicadores elaborados
Listado de indicadores basados en las recomen­
daciones de buenas prácticas (Safe Practices)
del NQF (National Quality Forum, USA)
NQF
GRUPO
1. Crear una cultura
de seguridad
2. Adecuar
capacidad del
servicio a
necesidades del
paciente
SP Nº / RECOMENDACIÓN
1 / Crear una cultura de
seguridad.
2 / Información al paciente
sobre riesgos comparados.
3 / Existencia de normas
razonadas para la dotación
de personal de enfermería.
4 / Personal médico de UCI
con formación específica.
5 / Participación del
farmacéutico en los procesos
de prescripción,
dispensación y
administración de fármacos.
INDICADORES
ENUNCIADO
1.1. Encuesta de clima
sobre seguridad.
MÉTODO
MEDICIÓN
Encuesta.
------------­
------------­
3.1. Existencia de
documento con normas
razonadas para la
dotación de personal de
enfermería.
Auditoría.
3.2. Las unidades /
servicios de enfermería
tienen medidas las
cargas de trabajo de las
actividades / tareas
enfermeras,
relacionadas como
propias o más
frecuentes en el
hospital.
Auditoría.
------------­
------------­
5.1. Está el
farmacéutico disponible
(presencia física o
localizado) 24 horas al
día.
Auditoría /
Entrevista
5.2. Existe protocolo
para detección, registro
y comunicación de
errores de medicación
en el que participa el
servicio de farmacia.
5.3. Validación de
órdenes médicas por SF
previo a dispensación
distinguiendo:
U Fórmulas.
U Citostáticos.
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
Auditoría.
Auditoría/
Entrevista
Auditoría/
87
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 88
U Nutrición
U Mezclas IV.
U Resto de órdenes
médicas
3. Facilitar una
adecuada
transferencia de
información y una
clara comunicación.
6 / Asegurar comprensión de
órdenes emitidas
verbalmente.
6.1. Existencia en el
hospital de normas
explícitas sobre órdenes
verbales.
6.2. Frecuencia con la
que las órdenes
recibidas verbalmente
son repetidas en voz
alta por parte de quien
las recibe.
6.3. Frecuencia con la
que las órdenes
recibidas verbalmente
se anotan.
6.4. No dar nunca
órdenes verbales en
relación con la
quimioterapia.
7 / Uso normado de
abreviaturas y anotación de
dosis.
7.1. Existencia de una
lista sobre abreviaturas,
símbolos y expresiones
de dosis asociadas a
errores de medicación.
7.2. Frecuencia con que
las abreviaturas,
símbolos o expresiones
de dosis no
recomendadas, son
utilizadas.
Auditoría.
Encuesta.
Encuesta.
Encuesta.
Auditoría.
Revisión
Historias
clínicas.
8 / Preparar resúmenes e
informes con datos y
documentos, no de memoria.
8.1. Frecuencia con la
que se elaboran
resúmenes e informes
clínicos sin tener
delante todos los datos.
Encuesta.
9 / Transmisión clara y a
tiempo de cambios en la
atención del paciente.
9.1. Frecuencia con la
que se realizan
prescripciones sin
revisar toda la
medicación que el
paciente está tomando.
Encuesta.
9.2. Frecuencia con la
que los cambios en
medicación son
comunicados clara y
rápidamente a todos los
profesionales
implicados en la
atención al paciente.
Encuesta.
9.3. Frecuencia con la
que cualquier nueva
información que afecte
al diagnóstico del
paciente es comunicada
á
88
Entrevista
Auditoría/
Entrevista
Encuesta.
Encuesta.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 89
de forma clara y rápida
a todos los
profesionales
implicados en su
atención.
10 / Asegurar la comprensión
del consentimiento informado.
11 / Asegurar conocimiento
de preferencias del paciente
para cuidados terminales.
10.1. Frecuencia con la
que el personal se
asegura de que el
paciente ha entendido
los riesgos y
complicaciones antes
de firmar el
consentimiento
informado.
11.1. Existencia en el
hospital de normas o
protocolos sobre
preferencias de
enfermos terminales y
voluntades anticipadas.
11.2. Frecuencia con la
que se indagan las
preferencias de los
pacientes terminales en
relación a tratamientos y
procedimientos de
soporte vital.
12 / Implementar
prescripciones
computerizadas.
13 / Implementar protocolo
para prevenir etiquetado
erróneo de Rx.
14 / Implementar protocolos
para prevenir cirugía en sitio y
paciente equivocado.
4. Mejorar
seguridad en
situaciones
específicas.
15 / Evaluar riesgo de infarto
en pacientes quirúrgicos y
prescribir betabloqueantes a
los pacientes con alto riesgo.
16 / Evaluación y prevención
de úlceras de decúbito.
------------­
13.1. Existencia de
protocolo para prevenir
etiquetado erróneo de
radiografías.
Encuesta.
Encuesta.
Auditoría.
Encuesta.
------------­
Auditoría.
13.2. % de fallos en la
identificación de
radiografías.
Revisión “Otros
documentos”.
14.1. Existencia de
protocolo para prevenir
cirugía en sitio o
paciente equivocado.
Auditoría.
------------­
16.1. Existencia en el
hospital de normas
sobre prevención de
úlceras por presión.
16.2. Valoración de
riesgo de padecer UPP
realizada en las
primeras 48 h de
ingreso.
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
------------­
Auditoría.
Revisión de
historias
clínicas.
89
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 90
16.3. Cumplimiento de
cambios posturales
según riesgo de UPP.
17 / Evaluación y prevención
de trombosis venosas
profundas.
17.1. Existencia de un
protocolo de actuación
en el hospital para la
prevención de la TVP y
TEP.
17.2. Evaluación
documentada en la
historia clínica del riesgo
de TVP y TEP.
18 / Gestión específica de la
anticoagulación.
19 / Evaluación y prevención
del riesgo de aspiración.
20 / Prevención de
infecciones asociadas al uso
de catéteres venosos
centrales.
18.1 Existencia de
protocolo de gestión de
la anticoagulación por el
propio paciente.
Revisión de
historias
clínicas.
Auditoría
Auditoría.
18.3. Evaluación del
paciente (peso y función
renal) antes de iniciar la
terapia anticoagulante
con heparina no
fraccionada o heparina
de bajo peso molecular.
Revisión de
historias
clínicas.
-------------
-------------
20.1. Existencia en el
hospital de normas
sobre prevención de
infecciones asociadas al
uso de catéteres
venosos centrales.
Auditoría.
20.3 Fallos en el
cuidado de catéter
venoso central.
21.1. Existe protocolo
de profilaxis antibiótica
aprobado por la
comisión de infecciones
del hospital.
21.2. Existencia de un
protocolo de actuación
de enfermería específico
para curas de herida
quirúrgica.
90
Auditoría.
18.2. Presencia de
protocolo de
administración correcta
de heparina mediante
un nomograma.
20.2. Evaluación del
cumplimiento de las
medidas de barreras
máximas a la hora de
insertar un CVC.
21 / Prevención de infección
en herida quirúrgica.
Revisión de
historias
clínicas.
Observación.
Observación.
Auditoría.
Auditoría.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
22 / Utilizar protocolos para
prevenir daños renales por
contraste.
30/6/09
10:13
Página 91
21.3. Existencia de un
protocolo de
preparación quirúrgica
de piel y mucosas.
Auditoría
21.4. Adecuación al
protocolo de profilaxis
antibiótica.
Revisión
Historias
clínicas.
21.5. Actuaciones para
mantenimiento de
normotermia durante
intervenciones
quirúrgicas mayores.
(Más de 2 horas).
Entrevista
21.6. Suplemento
intraoperatorio de
oxígeno en
intervenciones mayores
de 2 horas con
anestesia general.
Revisión de
historias
clínicas.
22.1. Existencia de un
protocolo de actuación
en los servicios
hospitalarios para la
prevención de la
nefropatía por contraste.
Auditoría.
22.2. Evaluación
documentada en la
historia clínica de cada
paciente que se le vaya
a realizar prueba de
contraste yodado, del
riesgo de presentar
insuficiencia renal
aguda.
22.3. Evaluación
documentada en la
historia clínica del plan
de prevención de cada
paciente con riesgo de
desarrollar nefropatía
por contraste.
23 / Evaluar riesgo de
malnutrición y prevenir su
aparición.
23.1. Existencia en el
hospital de normas
explícitas sobre como
proceder para la
prevención de
malnutrición.
23.2. Valoración de
23.2. Valoración
de
riesgo
de malnutrición
riesgo
de malnutrición
en
las primeras
24h
en las primeras
24h
desde
el ingreso.
desde el ingreso.
23.3. Control de los
requerimientos
23.3. Control decalórico
los
–requerimientos
proteicos a calórico
–administrar
proteicos a cada
administrar a cada
paciente.
paciente
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
Revisión de
historias
clínicas.
Revisión de
historias
clínicas.
Auditoría.
Revisión de
Revisión
historiasde
historias
clínicas.
clínicas.
Revisión de
historiasde
Revisión
clínicas.
historias
clínicas.
91
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
24 / Evaluar y prevenir
complicaciones en pacientes
intervenidos con manguito de
isquemia.
25 / Lavado /
descontaminación de manos
antes y después de contacto
directo con pacientes u
objetos en torno al mismo.
30/6/09
10:13
Página 92
24.1. Existencia de un
protocolo de enfermería
para efectuar isquemia
controlada antes de la
intervención (y los
cuidados
posquirúrgicos).
24.2. Se monitoriza la
presión y el tiempo de
inflado del manguito
neumático de isquemia
en la historia clínica.
Revisión de
historias
clínicas.
25.1. Existencia de un
protocolo de actuación
en el hospital sobre
lavado y
descontaminación de
manos del personal
sanitario.
Auditoría.
25.2. Existencia de
cursos de formación
continuada sobre lavado
de manos dentro de las
actividades formativas
del último año.
25.3. Existencia de
lavabos con
disponibilidad de jabón
y solución antiséptica /
alcohólica de fácil
acceso para el personal
sanitario o
dispensadores de
solución
hidroalcohólicas o
monodosis.
26 / Vacunar personal
sanitario contra la gripe.
5. Mejorar
seguridad en el uso
de medicamentos.
92
27 / Zona de preparación de
medicación 5S.
Auditoría.
Auditoría.
Inspección.
25.4. Evaluación del
cumplimiento del
protocolo de lavado /
descontaminación de
manos por parte del
personal sanitario.
Observación.
26.1. Existencia en el
hospital de normas
explícitas sobre
vacunación de la gripe
del personal.
Auditoría.
26.2. Prevalencia de
personal sanitario
vacunado.
Encuesta.
27.1. Las distintas
zonas donde se prepara
la medicación en el
hospital se encuentran
limpias, ordenadas y sin
distracciones.
Auditoría /
Inspección
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
28 / Métodos estandarizados
para el etiquetado,
empaquetado y almacenaje
de medicamentos.
30/6/09
10:13
Página 93
28.1. Existencia en el
hospital de normas o
protocolos sobre el
correcto
almacenamiento,
conservación y
reposición de la
medicación en los
botiquines de
enfermería.
Auditoría.
28.2. Existencia en el
hospital de normas o
protocolo sobre el
correcto
almacenamiento,
conservación y
reposición de la
medicación en el
servicio de farmacia.
Auditoría.
28.3. Existencia en el
servicio de farmacia de
normas o protocolo
sobre el etiquetado y
reenvasado de la
medicación en dosis
unitaria.
Auditoría.
28.4. Existencia de
procedimiento para
mantenimiento de
carros de parada
Auditoría.
28.5. Existencia de
listado de antídotos y
constancia de:
- Ubicación
- Stock Mínimos.
- Control de Caducidad.
Auditoría.
28.6. Fallos en la
conservación y
almacenamiento de los
medicamentos en los
botiquines.
Inspección /
“Otros métodos”
28.7. Correcto
mantenimiento del carro
de paradas.
28.8. Fallos en la
conservación y
almacenamiento de los
medicamentos en el SF.
28.9. Correcto
etiquetado de
medicamentos
elaborados en el
servicio de farmacia:
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
Inspección /
“Otros métodos”
Inspección /
“Otros
Métodos”
Revisión /
“Otros
Documentos”
Revisión /
“Otros
93
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
U
U
U
U
29 / Identificación específica
de medicación de “alta alerta”
(Quimioterapia,
anticoagulantes, electrolitos
concentrados, insulina).
10:13
Página 94
Fórmulas
Nutrición parenteral
Mezclas i.v.
Citostáticos.
29.1 Existencia de una
lista de medicamentos
de alto riesgo en el
hospital.
29.2 Existencia de
normas sobre
administración de
medicamentos de alto
riesgo (dosis máximas,
duración, vía de
administración, doble
chequeo de cálculo de
dosis).
29.3. Existen normas de
etiquetado y
almacenamiento
especial de
medicamentos de alto
riesgo.
29.4. Existencia de
prescripciones
preimpresas sobre
citostáticos.
30 / Dispensación de
medicamentos en dosis
unitarias.
94
30.1. Porcentaje de
camas con
dispensación de
medicación en DDUU:
- De lunes a viernes.
- Todos los días
(incluye festivos y fines
de semanas).
O os
Documentos”
Revisión /
“Otros
Documentos”
Auditoría.
Auditoría.
Auditoría.
Auditoría.
Entrevista /
Auditoría.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 95
VI.2. Muestra de hospitales para el estudio de in­
dicadores sobre buenas prácticas para la seguri­
dad del paciente.
HOSPITALES TAMAÑO GRANDE: MÁS DE 500 CAMAS
DENOMINACIÓN
1. Hospital de Navarra
2. Hospital 12 de Octubre
3. Hospital Universitario San Cecilio
4. Hospital Universitario de Salamanca
5. Hospital Universitario de Getafe
UBICACIÓN
Nº CAMAS
Pamplona
Madrid
Granada
Salamanca
Getafe (Madrid)
501
1405
655
918
640
HOSPITALES TAMAÑO MEDIANO: 200 A 500 CAMAS
DENOMINACIÓN
UBICACIÓN
Nº CAMAS
1. Hospital del Mar
2. Hospital Morales Meseguer
3. Hospital San Agustín
4. Hospital Infanta Margarita
5. Hospital Do Meixoeiro
6. Hospital Verge de la Cinta
7. Hospital Sant Joan D’Alacant
8. Hospital. Rafael Méndez
9. Hospital. Don Benito
10. Hospital General de l’Hospitalet
11. Hospital San Agustín
Barcelona
Murcia
Avilés (Asturias)
Cabra (Córdoba)
Vigo (Pontevedra)
Tortosa (Tarragona)
Alicante
Lorca (Murcia)
Don Benito (Badajoz)
Hospitalet (Barcelona)
Linares (Jaén)
424
426
350
236
418
237
361
230
282
385
264
HOSPITALES TAMAÑO PEQUEÑO: MENOS DE 200 CAMAS
DENOMINACIÓN
1. Hospital de Hellín
2. Hospital. Ernest Lluch
3. Hospital de San Eloy
4. Hospital Fundación Calahorra
5. Hospital Malva Rosa
UBICACIÓN
Nº CAMAS
Hellín (Albacete)
Calatayud (Zaragoza)
Barakaldo (Vizcaya)
Calahorra (Rioja)
Valencia
126
122
118
83
50
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
95
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
96
30/6/09
10:13
Página 96
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 97
VII. Agradecimientos.
Este proyecto no hubiese sido posible sin la colaboración de los siguientes hos­
pitales y personas:
Para el pilotaje de los indicadores:
HOSPITAL
UBICACIÓN
GERENCIA
Contacto / coordinación
CON EQUIPO INVESTIGACIÓN
HOSPITAL VIRGEN
DE LA ARRIXACA
MURCIA
Manuel Alcaraz
Magina Marín, Román
Picazo, Julio Ródenas
HOSPITAL MORALES
MESEGUER
MURCIA
Ester Capitán
Julián Alcaraz
HOSPITAL REINA SOFIA
MURCIA
Rafael Pacheco
Fernando San Eustaquio,
Carmen Arellano
Para la realización del estudio:
HOSPITAL
UBICACIÓN
GERENCIA
Contacto / coordinación
CON EQUIPO INVESTIGACIÓN
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE GETAFE
GETAFE
MADRID
Ricardo Herranz
Quintana
Joaquín González Revalderia
HOSPITAL DO MEIXOEIRO
VIGO
PONTEVEDRA
Julio García
Comesaña
Victor del Campo Pérez
HOSPITAL SAN AGUSTÍN
AVILÉS
ASTURIAS
Alfonso Florez Díaz
Manuel Valledor
HOSPITAL ERNEST
LLUCH MARTIN
CALATAYUD
ZARAGOZA
Aurelio Artal Ortín
J. Ignacio Garcia Montero
HOSPITAL SAN ELOY
BARAKALDO
VIZCAYA
Luis de la Torre
Muñoz
Vanesa Martín
FUNDACIÓN HOSPITAL
CALAHORRA
CALAHORRA
LA RIOJA
Carlos Emparan
García
Sofía Cuesta Presedo
HOSPITAL DE NAVARRA
PAMPLONA
NAVARRA
Antonio Merino Díaz
de Cerio
Javier Gost, Francisco
Lameiro
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE MADRID
Joaquin Martínez
Hernández
Pedro M. Ruiz, Carmen
González
COMPLEJO ASISTENCIAL
DE SALAMANCA
SALAMANCA
Raquel Martínez
Iglesias
Concha Ceballos
Alonso
HOSPITAL UNIVERSITARIO
SAN CECILIO
GRANADA
Aúrea Bordon Ruiz
Diego Becerra García
HOSPITAL MORALES
MESEGUER
MURCIA
Esther Capitán
Julián Alcaraz
HOSPITAL DON BENITO
DON BENITO
VILLANUEVA DE LA SERENA BADAJOZ
Arturo Sanchezporro José Vicente Arias
Parejo
HOSPITAL SAN AGUSTÍN
LINARES
JAÉN
Antonio Resola
García
Purificación Jaen
Castillo
HOSPITAL INFANTA
MARGARITA
CABRA
CÓRDOBA
Juan Francisco
Herrero Cuenca
Rafael Martinez Nogueras
HOSPITAL DEL MAR
BARCELONA
Jordi Varela
Maria Sala, Natalia Sánchez
HOSPITAL DE TORTOSA
TORTOSA
Carlos Tovar Pascual
Josep Rebull Fatsini
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
97
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
Página 98
HOSPITAL
UBICACIÓN
VERGE DE LA CINTA
HOSPITAL
DE L’ HOSPITALET
CONSOIRCI SANITARI
INTEGRAL
TARRAGONA
HOSPITALET
Josep Casademont
LLOBREGAT
(L´) BARCELONA
HOSPITAL RAFAEL
MÉNDEZ
LORCA
MURCIA
Jose Gomez Marín
HOSPITAL DE HELLÍN
HELLÍN
Emilio Lopez Gallardo Juan Fco Amor Gea.
HOSPITAL UNIVERSITARI
SANT JOAN D’ALACANT
SAN JUAN
DE ALICANTE
Jose Martinez
Soriano
Jesús Aranaz Andrés
HOSPITAL MALVA-ROSA
VALENCIA
Mario Gresa García
Fernando Gómez Pajares
HOSPITAL VIRGEN
DE LA ARRIXACA
MURCIA
Manuel Alcaraz
Magina Marín Blázquez
98
GERENCIA
10:13
Contacto / coordinación
CON EQUIPO INVESTIGACIÓN
Joan Coma
Mª Soledad Gómez
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
CORREC_INDICADORES_96 pags:Indicadores_Resultados
30/6/09
10:13
Página 99
VIII. Referencias.
1 Construcción y validación de indicadores de buenas prácticas para la seguridad del paciente [monografía en
Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008 [acceso 11 de julio de 2008]. Disponible en:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/construccionValidacionIndicadoresSeguridadPaciente.pdf
2 The National Quality Forum. Safe practices for better healthcare: a consensus report. Washington: The National
Quality Forum; 2003.
3 The National Quality Forum. Safe practices for better healthcare 2006 update. Washington: The National
Quality Forum; 2007.
4 Saturno PJ. La distribución binomial y el muestreo para la aceptación de los tes (LQAS) como métodos de
monitorización en servicios de salud. Rev Calid Asist. 2000;15(2):99-10
5 Saturno PJ. La invasión de los indicadores compuestos. Riesgos y beneficios para la gestión de la calidad.
Rev Calid Asist. 2004;19(6):408-416.
6 Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Madrid: Ministerio
de Sanidad y Consumo; 2006.
7 Silva LC. Muestreo para la investigación en ciencias de la salud. Capítulo 5: Muestreo por conglomerados
y Capítulo 6: Diseños complejos y técnicas especiales. Madrid: Diaz de Santos ; 1993.
8 Sorra JS, Nieva VF. Hospital survey on patient safety culture. Rockville, MD: Agency for Health Care Research
and Quality; 2004. AHRQ Publication nº 04-0041.
INDICADORES DE BUENAS PRÁCTICAS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE. RESULTADOS
99
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10:41
Página 1
Difundir la cultura de la seguridad de los pacientes, formar a profesionales
y pacientes, potenciar la investigación, e implantar prácticas seguras en
todos los centros sanitarios del SNS son los objetivos de la Estrategia en
Seguridad del Paciente del SNS.
Para ayudar a la comprensión, medición y control de los problemas de
seguridad, era necesario disponer de indicadores construidos y validados
que permitieran identificar problemas o situaciones susceptibles de
mejora. Con este fin se realizó y publicó el estudio “Construcción y
Validación de Indicadores de Buenas Prácticas sobre Seguridad del
Paciente”, basado en el documento Safe Practices for Better Health Care,
producido por el National Quality Forum de Estados Unidos. Este estudio
fue fruto de un Convenio entre el Ministerio de Sanidad y Política Social y
la Universidad de Murcia.
La medición de estos indicadores informa de la situación en la que se
encuentran los hospitales del Sistema Nacional de Salud en relación al
grado de implementación de las recomendaciones de buenas prácticas del
NQF en seguridad del paciente Los datos obtenidos puede servir de base
para analizar con mayor profundidad la calidad de los procesos evaluados
y priorizar estrategias de mejora.
Indicadores de buenas prácticas sobre seguridad del paciente. Resultados
PORTADA_INDICADORES:PORTADA_Analisis y Bench
Indicadores
de buenas prácticas
sobre seguridad del
paciente
Resultados de su medición en
una muestra de hospitales del
Sistema Nacional de Salud español
GOBIERNO
DE ESPAÑA
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLÍTICA SOCIAL
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL
El estudio permite conocer la situación de un centro y tener una visión
comparativa entre diferentes instituciones. La medición de estos
indicadores a lo largo del tiempo puede facilitar, junto con otras medidas
complementarias, el conocimiento sobre el grado de progreso en la
estrategia de seguridad de pacientes.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2009
www.msps.es
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL