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6° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular
Evaluación del paciente con dislipemia
Gerardo Damián Elikir
Médico especialista en Clínica médica y certificado en Hipertensión arterial por la Academia
Nacional de Medicina
Médico, docente e investigador en Lípidos y aterosclerosis. Fundación Favaloro
Secretario científico del Consejo Argentino de Aterosclerosis y Trombosis
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Lípidos
Objetivos
•
•
•
•
Conocer los objetivos del tratamiento
Evaluar el riesgo
Establecer metas terapéuticas
Definir umbrales de acción
Contenidos
Introducción ...................................................................................... 2
Epidemiología de la enfermedad cardiovascular y de las dislipemias ................ 2
Distribución de la enfermedad cardiovascular ........................................................... 2
Causas de enfermedad cardiovascular ..................................................................... 3
Lípidos y enfermedad coronaria ............................................................................. 3
Prevalencia de la hipercolesterolemia ..................................................................... 4
Evaluación clínica de los pacientes con dislipemia ....................................... 5
Objetivos ......................................................................................................... 5
Riesgo ............................................................................................................. 6
Evaluación del riesgo ........................................................................... 7
Categorías de riesgo ........................................................................................... 9
Metas .............................................................................................. 11
Umbrales de acción ............................................................................ 11
Examen Clínico del paciente con dislipemia .............................................. 13
Anamnesis ....................................................................................................... 13
Examen físico................................................................................................... 13
Estudios complementarios ................................................................................... 14
Biología molecular ............................................................................................. 14
Conclusiones ..................................................................................... 14
Bibliografía ....................................................................................... 15
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Setiembre 2011-Setiembre 2012 - Evaluación del paciente con dislipemia
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Introducción
La enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de muerte en nuestro país y es una
causa muy importante de morbilidad. Casi la mitad de los casos corresponden a enfermedad
coronaria tanto fatal como no fatal, en las cuales la aterosclerosis es mayormente responsable de
su etiopatogenia. La asociación entre el colesterol transportado por las lipoproteínas de baja
densidad (C-LDL) y la enfermedad cardiovascular (ECV) está bien establecida, en especial con las
manifestaciones de la arteriopatía aterosclerótica como infarto agudo de miocardio, enfermedad
vasculoencefálica de grandes vasos y otras formas de arteriopatía periférica.
El enfoque diagnóstico y terapéutico de un paciente con dislipemia está regido por el nivel global
de riesgo cardiovascular. La evaluación del riesgo se realiza mediante la semiología y los estudios
complementarios tanto bioquímicos como de imágenes. Esta información, junto con la
determinación de la presencia de dislipemias secundarias (ver “Clasificación y diagnóstico de las
dislipemias”), se utiliza para definir la necesidad y la intensidad del tratamiento hipolipemiante.
Algunos de los factores que se toman en consideración al momento de determinar el riesgo del
paciente con dislipemia, son asimismo objeto de intervención, en especial la hipertensión arterial
(HTA), el tabaquismo y la diabetes mellitus.
El tratamiento de los pacientes con dislipemia siempre incluye la implementación de
modificaciones terapéuticas del estilo de vida, consideradas así a las intervenciones tendientes a
una nutrición saludable, un peso corporal adecuado, actividad física regular, abandono del
tabaquismo y alivio de los factores psicosociales, entre otras. Algunos pacientes también
requerirán de fármacos hipolipemiantes para normalizar los niveles lipídicos y en algunos casos,
estos fármacos pueden indicarse aún en pacientes con niveles lipídicos considerados normales.
Epidemiología de la enfermedad
cardiovascular y de las dislipemias
Distribución de la enfermedad cardiovascular
En nuestro país la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte entre la población
adulta (MSAL, 2005). Este dato surge de las cifras difundidas por el Ministerio de Salud de la
Nación y para obtenerlo, basta con analizar las últimas estadísticas oficiales publicadas.
En el año 2004 la tasa de mortalidad total para todo el país y ajustada por edad fue de 723
muertes cada 100.000 habitantes (Tabla 1). Esta tasa, mayor en varones que en mujeres, tuvo
una distribución geográfica no homogénea, siendo más elevada en la región centro (Buenos Aires,
Córdoba, Santa Fe y Entre Ríos) y noreste (Corrientes, Chaco, Formosa y Misiones) que en el
resto del territorio argentino.
Analizando la mortalidad total por causas, se puede deducir que ese año cerca de 80.000
personas fallecieron debido a enfermedades cardiovasculares, las cuales representaron una
tercera parte del total. Esta proporción se mantuvo constante a lo largo de casi todas las
regiones del país, con la única excepción de la región noroeste. Allí, la mortalidad de causa
cardiovascular tuvo una menor incidencia relativa: menos de una cuarta parte de la mortalidad
total, predominando en cambio las muertes por enfermedades transmisibles.
Haciendo el análisis por género, se observa que la proporción entre la mortalidad de causa
cardiovascular y la mortalidad total en las mujeres y en los hombres es similar, si bien las cifras
absolutas son menores en las mujeres.
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Tabla 1
Mortalidad total y cardiovascular por regiones (tomado de MSAL 2005)
Hombres
Total
Mujeres
CV
Total
CV
Total
CV
Total país
723
219,63
936
283,22
561
171,65
Centro
716
227,18
943
298,08
550
175,84
Cuyo
698
202,04
862
249,20
565
162,80
Noroeste
710
164,81
869
210,57
577
127,05
Noreste
798
219,73
976
264,48
641
180,58
Patagonia
684
187,72
874
237,03
523
145,51
Tasas de mortalidad cada 100.000 habitantes, ajustadas por género y edad
CV: cardiovascular
Entre las enfermedades cardiovasculares predomina la enfermedad cardíaca isquémica con más del
37% de las muertes por enfermedades cardiovasculares y en segundo lugar las enfermedades
vasculoencefálicas, que dan cuenta de otro 25% (WHO, 2004).
Tomando estas cifras en su conjunto, se puede concluir que durante el año 2004 las enfermedades
cardiovasculares en la Argentina acarrearon, en promedio, una pérdida de 88 años de vida cada
10.000 habitantes.
Causas de enfermedad cardiovascular
Para conocer las causas que provocan las enfermedades cardiovasculares se han realizado
numerosos estudios desde la segunda mitad del siglo XX. Se reconoce al estudio de Framingham
como pionero de este tipo de investigaciones etiológicas que permitió describir los llamados
factores de riesgo coronario. Junto a otros estudios observacionales como PROCAM, MRFIT y
recientemente INTERHEART, estos estudios describieron en profundidad las complejas relaciones
entre los diversos componentes del riesgo, algunos considerados mayores o independientes, como
son la edad, el género, el colesterol, los niveles de colesterol HDL (C-HDL), el tabaquismo, la HTA
y la herencia, y otros factores que fueron llamados predisponentes o condicionantes, como se
consideraron a los niveles de triglicéridos, la obesidad, la inactividad física y otros, debido a que
hasta el momento su contribución independiente al riesgo no pudo demostrarse hasta ahora.
Lípidos y enfermedad coronaria
El vínculo entre dislipemia y enfermedad aterosclerótica se conoce desde hace más de cien años.
Sobre la base de los estudios mencionados y de otros que analizaron más específicamente los
mecanismos involucrados, se considera que existe una relación continua y directa entre la
arteriopatía coronaria y las concentraciones de colesterol, principalmente con el colesterol
transportado por las lipoproteínas de baja densidad (ver “Características de las principales
lipoproteínas”). Esta relación se observa entre diferentes poblaciones y regiones y es
independiente de otros factores, como género, tabaquismo, edad y otros.
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La fuerza de la asociación entre las dislipemias y la enfermedad coronaria puede medirse de
diferentes maneras y el riesgo relativo es una de ellas. Según esto, las personas con colesterol
elevado tienen un riesgo entre 2 y 3 veces mayor de padecer un evento coronario que las personas
con niveles normales de lípidos. Para conocer mejor la contribución de las dislipemias al riesgo
cardiovascular se puede considerar el riesgo atribuible. Esta información puede obtenerse del
estudio INTERHEART-LA el cual incluyó
pacientes provenientes de diferentes países de
Latinoamérica, incluyendo a la Argentina (Lanas, 2007). Este estudio mostró que el 41% de los
infartos agudos de miocardio (IAM) podía atribuirse a dislipemia, definida en este caso como el
cociente ApoB/ApoA. Esta proporción fue mayor en las mujeres que en los hombres (47% vs 36 %,
respectivamente).
En términos generales, se estima que por cada incremento del 1% de las concentraciones de
colesterol total aumenta entre 2% y 3% la incidencia de mortalidad por causa de enfermedad
coronaria. Esta relación puede revertirse cuando se reducen los niveles de colesterol y este
fenómeno es la principal justificación del tratamiento hipolipemiante. Analizando esta relación
según los principios de causalidad de Bradford Hill, las elevaciones de colesterol pueden
considerarse una causa modificable de enfermedad coronaria, más que un factor de riesgo.
Los niveles de C-HDL también tienen una relación continua con la enfermedad coronaria,
pero esta relación es inversa: a medida que los niveles de C-HDL son mayores, se observa una
menor incidencia de enfermedad coronaria. Además de considerarse independiente, esta relación
tiene una fuerza de asociación aún mayor que la del colesterol total: por cada 1% de disminución
de los niveles de C-HDL se observa un aumento del 3% en la incidencia de mortalidad por causa de
enfermedad coronaria. Si bien esta afirmación es fácil de reconocer en los estudios observacionales
como Framingham, el problema radica en que el uso de fármacos que incrementan los niveles de CHDL no permite recorrer esta relación en el sentido inverso. Esta es la base de la gran discusión
que sobre este tópico domina los estrados internacionales en la actualidad, en particular desde el
fracaso del primer fármaco inhibidor de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol
(CETP).
La relación de los niveles de triglicéridos con la enfermedad coronaria muestran una asociación
directa, pero su contribución independiente está lejos de ser demostrada. Si se ajusta por los
niveles de otros factores de riesgo, la fuerza de la asociación se atenúa y se considera además los
niveles de C-HDL, la relación se pierde. Esto puede significar que la contribución de los
triglicéridos al riesgo “depende” de las modificaciones que, en el contexto de las
hipertrigliceridemias, se observan en las HDL y en otras lipoproteínas, incluyendo las LDL. De
nuevo, la actividad aumentada de la CETP en estas situaciones podría tener un papel metabólico
relevante (ver el apartado “Proteínas transportadoras de lípidos”).
Por otro lado, la relación entre triglicéridos (TG) y enfermedad coronaria se pierde en gran medida
cuando los niveles de TG exceden los 800 mg/dl. Vale recordar que la aterosclerosis es un
fenómeno dependiente de lipoproteínas más que de lípidos aislados y las hipertrigliceridemias
severas en general están ocasionadas por trastornos metabólicos en los están incrementadas las
lipoproteínas ricas en TG más grandes, como son las VLDL y los quilomicrones, las cuales serían
menos aterogénicas.
Un tipo particular de lipoproteínas, la lipoproteína (a) (Lp(a)), ha sido considerado un factor de
riesgo cardiovascular por muchos años. Si bien no se conoce su función, y por tanto sus niveles
necesarios, los niveles perjudiciales de Lp(a) parecen tener un umbral que podría considerarse 30
mg/dl, a partir del cual y especialmente en individuos con niveles elevados de C-LDL, aumenta el
riesgo de enfermedad cardiovascular tanto por vía de fenómenos trombóticos como por
aterosclerosis acelerada.
En resumen, los niveles de colesterol de las LDL son el principal componente lipídico del riesgo
coronario y por esta razón son el principal objetivo del tratamiento.
Prevalencia de la hipercolesterolemia
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Con el objeto de determinar la prevalencia de los factores de riesgo, en la Argentina se realizó el
estudio PRESEA (PREvención SEcundaria en Argentina), que encontró una prevalencia de
hipercolesterolemia entre los pacientes hospitalizados por un evento coronario agudo del 50%
(PRESEA, 2000). Por otro lado, el estudio REDIFA, realizado en la Argentina en el año 2002, mostró
que en población general la prevalencia de hipercolesterolemia era cercana al 17% (Ciruzzi, 2002).
Más recientemente, el estudio Carmela, encontró en hombres y mujeres de entre 25 y 64 años de
la ciudad de Buenos Aires una prevalencia de dislipemia, del 18,7 %, siendo esta algo mayor en
hombres que en mujeres (19,6 y 17,8%, respectivamente) (Schargrodsky, 2008).
Estos datos en conjunto nos muestran que, como sucede en otros países del mundo, en nuestro país
las dislipemias tienen una gran relevancia en la salud de la población, debido en parte a que son
muy prevalentes y por otra parte a que son causantes de una proporción considerable de las
enfermedades cardiovasculares, en particular de la arteriopatía coronaria, la cual impone una
fuerte carga de morbimortalidad.
Evaluación clínica de los pacientes con
dislipemia
Como fue mencionado previamente, la evaluación del nivel global de riesgo cardiovascular permite
orientar el diagnóstico y la terapéutica en los pacientes con dislipemia. Para determinar el riesgo
de un individuo podemos seguir alguna de las diversas guías de tratamiento de las dislipemias que
existen. En términos generales, las guías orientan al médico tratante en la realización de cuatro
tareas relacionadas entre sí (ATP III, 2001; De Backer, 2003, Genest, 2009; Catapano, 2011):
1.
2.
3.
4.
Determinación de los objetivos de tratamiento (¿Qué?)
Evaluación del riesgo (¿A quién?)
Establecimiento de metas (¿Cuánto?)
Definición de umbrales de acción (¿Cuándo?)
Objetivos
La finalidad del tratamiento hipolipemiante es:
1. Disminuir de la morbi mortalidad total de causa cardiovascular
2. Prevenir de la pancreatitis aguda asociada a hipertrigliceridemia severa
La evidencia que sustenta la asociación entre el colesterol, en especial el colesterol
transportado por las LDL (C-LDL), y la enfermedad coronaria es más robusta que la evidencia
relacionada con los otros componentes del perfil lipídico, tanto en términos epidemiológicos y
farmacológicos como históricos, por lo que, con la finalidad de disminuir la morbi mortalidad de
causa cardiovascular, se considera al C-LDL como el objetivo primario del tratamiento
hipolipemiante.
Los niveles de colesterol no HDL (no HDL-C), de TG y de C-HDL son considerados objetivos
secundarios del tratamiento hipolipemiante, en parte por la robustez de la asociación del C-LDL
con los eventos coronarios ya mencionada y en parte por la eficacia clínica de los diferentes
fármacos hipolipemiantes. Estos efectos se analizarán con más detalle en el apartado sobre el
tratamiento farmacológico, pero vale adelantar que las estatinas, los cuales son fármacos
predominantemente hipocolesterolemiantes, han mostrado de manera consistente que reducen los
eventos cardiovasculares, incluyendo la mortalidad total. En cambio, los fibratos, que son fármacos
predominantemente hipotrigliceridemiantes, si bien redujeron las lesiones ateroscleróticas y la
incidencia de IAM en los primeros estudios realizados hace más de veinte años, los resultados sobre
reducción de mortalidad total han sido menos contundentes. Inclusive, en estudios recientes se
observó que el agregado de un fibrato al tratamiento con estatinas no otorgaba beneficios
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adicionales y hasta podía haber un incremento de los efectos adversos derivado de su uso. Estos
datos dieron lugar a la creciente incertidumbre que existe hoy sobre la importancia de la reducción
de los niveles de TG a los fines de la prevención cardiovascular y despiertan sospecha sobre el
papel de los fibratos con este propósito. En cambio, no quedan dudas de que en las
hipertrigliceridemias severas (más de 500 mg/dl) el objetivo primario es la prevención de la
pancreatitis aguda y en estos casos los fibratos son los fármacos de primera elección.
Así como para la prevención cardiovascular la modificación de los niveles de TG se considera un
objetivo secundario del tratamiento, algo similar ocurre con los niveles de C-HDL. Si bien hasta el
momento no hay dudas del papel que tienen las alteraciones de las HDL en el riesgo cardiovascular,
a raíz de los resultados decepcionantes observados con los fármacos que elevan los niveles de CHDL y en particular con el uso de cierto fármaco inhibidor de la CETP, la elevación de los niveles
de C-HDL es un objetivo secundario del tratamiento hipolipemiante y no hay definida una meta a
alcanzar.
Como se puede ver, el análisis de la relación epidemiológica entre las diferentes fracciones
lipídicas y la incidencia de enfermedades queda enmarañado con los resultados de los estudios que
evalúan la eficacia de los diferentes hipolipemiantes. Así, los conceptos de objetivos terapéuticos
quedan entrelazados de manera inextricable con los resultados de los grandes ensayos clínicos.
Riesgo
En el contexto de la prevención cardiovascular, el riesgo es entendido como la probabilidad que
una persona desarrolle un evento a lo largo de un periodo definido de tiempo. Cuando decimos que
el riesgo de muerte es del 5% en los próximos 10 años significa que la probabilidad de morir es del
5% en los siguientes 10 años. Como se ve claramente en el ejemplo, esta estimación no tendría
sentido sin la definición temporal que la acompaña: en toda persona, la probabilidad de morir es
del 100%. Lo mismo vale para otros resultados finales: para que la definición sea útil debe darse
información acerca del período en que se espera la ocurrencia del evento. Para los eventos
cardiovasculares como son la ocurrencia futura de infarto de miocardio o de muerte de causa
coronaria, se utiliza más comúnmente el lapso de 10 años, aunque para individuos jóvenes este
período podría ser insuficiente.
La expresión del riesgo puede hacerse tanto en forma absoluta como relativa y referirse tanto a
una población como a un individuo. En el ejemplo anterior, se utilizó la expresión absoluta, que es
la forma utilizada en el ATP III y en la guía europea ya citados. En determinados individuos,
especialmente en los más jóvenes y en las mujeres, la utilización de medidas de riesgo absoluto
puede disimular la verdadera significación del riesgo. En estos casos puede ser más útil hacer
comparaciones de riesgo entre individuos o grupos y expresarlo como riesgo relativo o formas
semejantes. Un ejemplo de la utilización del riesgo relativo se observa en la guía de la Asociación
Estadounidense del Corazón y del Colegio Estadounidense de Cardiología (AHA/ACC, por sus siglas
en inglés), publicada en el año 1999 (Grundy, 1999). En esta guía, el nivel basal o "poblacional" con
el que se compara cada individuo está definido por el riesgo atribuible al género y a la edad
solamente. Como ejemplo, si luego de evaluar a un paciente estimamos que su probabilidad de
sufrir un evento duro en los siguientes 10 años es del 10%, y para una persona del mismo género y
edad sin factores de riesgo se espera una probabilidad del 5%, nuestro paciente tiene el doble de
riesgo, es decir, su riesgo relativo es de 2. En nuestro ejemplo, esto podría deberse a que el
individuo tenga dislipemia, fume o sea hipertenso y por lo tanto requerirá un tratamiento
intensivo. En cambio, en un paciente que tenga la misma probabilidad absoluta de un evento que
en el ejemplo anterior, o sea, del 10% a 10 años pero cuya probabilidad esperada de acuerdo con
su género y edad fuera en este caso del 10%, su riesgo relativo sería de 1, lo que significaría que su
nivel de riesgo es similar al del grupo de comparación.
Para utilizar este método hay que asegurarse de elegir muy bien al grupo de referencia para no
llevarse una impresión errónea. Podríamos subestimar el riesgo de nuestros pacientes si los
comparásemos con un grupo de alto riesgo.
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Evaluación del riesgo
La evaluación del riesgo es el procedimiento que estima la probabilidad de un individuo de
padecer un evento definido a lo largo de un período determinado. Para ello se realizan diferentes
estudios clínicos, bioquímicos, de imágenes y otros con el objetivo de identificar a los individuos de
alto riesgo que podrían beneficiarse en mayor grado con medidas preventivas.
Sobre la base de los datos recogidos en el estudio de Framingham se desarrollaron diversas cartillas
para estimar el riesgo coronario. Las primeras cartillas de evaluación del riesgo se construyeron
con los datos del estudio de Framingham mediante la utilización de diversos procedimientos
estadísticos para seleccionar una combinación de diferentes factores de riesgo como la edad, el
antecedente familiar de enfermedad coronaria, la presencia de tabaquismo, diabetes mellitus o
hipertrofia del ventrículo izquierdo determinada mediante ECG, los niveles de colesterol y de
presión arterial y otros. Este método “objetivo” fue un avance en la identificación de aquellos
individuos de alto riesgo en comparación con los métodos más “subjetivos” o menos sistemáticos
de estimación del riesgo. La Tabla 2 muestra los factores que utiliza la cartilla del ATP III, de
amplia utilización, para la evaluación del riesgo en los pacientes con dislipemia, basada en el
estudio de Framingham.
Tabla 2
Factores que utiliza la cartilla del ATP III para el cálculo de riesgo en pacientes con
dislipemia (ATP III, 2001)
Factor de riesgo
Edad
Definición
•
•
> 45 años en hombres
> 55 años en mujeres
Tabaquismo
Al menos un cigarrillo durante el último mes
Hipertensión arterial
Presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o diastólica ≥ 90
mmHg, o bajo tratamiento antihipertensivo
Colesterol HDL disminuido
C-HDL < 40 mg/dl
Historia familiar de enfermedad coronaria
•
prematura
•
En familiar de primer grado:
hombres < 55 años
mujeres < 65 años
* Colesterol-HDL ≥ 60 mg/dl resta un factor de riesgo cardiovascular en el recuento de los mismos.
También, existen herramientas para calcular el riesgo en formato de tablas impresas, o en formato
electrónico disponibles en Internet, (www.nhlbi.nhi.gov/guidelines/cholesterol).
En la Argentina, la guía del ATP III es muy utilizada. Existen otras guías que utilizan datos
provenientes de diferentes estudios. En Europa fue utilizada la guía surgida del estudio PROCAM y
desde el año 2003 allí se utilizan las cartillas surgidas del Proyecto SCORE, las que se conformaron
con datos obtenidos en su totalidad de población europea.
Se debe considerar que existen fallas en los métodos de clasificación de los individuos según sus
factores de riesgo. La experiencia muestra a individuos aparentemente sanos que sufrirán un
evento cardiovascular, que hubiera podido ser evitado si al momento de evaluarlos hubieran sido
identificados y hubieran recibido medidas preventivas. Estas medidas intensivas seguramente no
les fueron prescritas por presentar niveles de lípidos en el rango normal.
Es muy difícil y en general reñido con las consideraciones de eficiencia y de costo-eficacia,
distinguir a estos individuos de entre los que no desarrollarán un evento. La estimación del riesgo
del individuo puede mejorarse mediante la realización de pruebas diagnósticas diversas, cada una
de las cuales está sujeta a una intensa evaluación constante para determinar su valor aditivo, su
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utilidad y su relevancia, según criterios de eficacia, efectividad y eficiencia. La importancia
relativa de cada uno de estos criterios puede ser diferente de acuerdo al lugar de implementación
y a la población a la que se aplique, y el médico tratante cumple un papel primordial en la
consideración de cuál es la mejor batería de estudios a realizar en un individuo para determinar la
necesidad y la intensidad del tratamiento, sobre la base de la mejor evidencia disponible.
Colesterol LDL
En las guías de tratamiento de las dislipemias, tal como se observa en el ATP III, el C-LDL es
considerado el objetivo primario de tratamiento, más que un factor de riesgo en sí. En cambio, en
otras guías en las que el objetivo del tratamiento es la HTA o la diabetes mellitus, el C-LDL es
considerado como un factor de riesgo más a tener en cuenta al momento de determinar el
tratamiento de dichas enfermedades. Esto pone de manifiesto que hay diferentes perspectivas
desde la cual se considera cada uno de los condicionantes del riesgo. En las guías de tratamiento
desarrolladas más recientemente, el enfoque está orientado al paciente, más que a la enfermedad:
son guías de manejo del riesgo global (AHA, 2006; Genest, 2009). Desde este punto de vista, se
orienta el tratamiento de las dislipemias, de la HTA y de la diabetes mellitus, por citar sólo estos
tres ejemplos, en función de reducir el riesgo global del individuo.
ApoB
Además de su valor diagnóstico para la detección de la hiperlipemia familiar combinada y de la
hiperapobetalipoproteinemia (ver “Diagnóstico bioquímico”) y de su valor pronóstico en la relación
apoB/apoA-1 (Lanas, 2007), en algunas guías la apoB se considera una meta de tratamiento y se
recomienda alcanzar un nivel menor de 80 mg/dl en sujetos de alto riesgo, y menor de 90 mg/dl en
los demás (Genest, 2009).
Otros estudios lipídicos (Ver “Diagnóstico bioquímico”)
Síndrome metabólico
Se sabe desde hace tiempo que la presencia de síndrome metabólico (SM) identifica a los individuos
con riesgo aumentado para desarrollar diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular (Lakka,
2002). Si bien no hay acuerdo definitivo acerca de si los individuos con SM tienen un riesgo mayor
por la combinación de sus componentes que el cabría de esperar por la presencia de cada uno de
ellos considerado en forma individual, la guía del 2004, propone que los individuos con SM reciban
un tratamiento más intensivo que el que habría de implementarse de considerar cada uno de los
componentes por separado (Grundy, 2004). Más allá de estas disquisiciones, cada componente de
este síndrome, como son la HTA, los niveles elevados de triglicéridos, los niveles disminuidos de CHDL, la obesidad y la hiperglucemia, según una de las definiciones más utilizadas, es un objetivo
terapéutico en si mismo (Grundy, 2005).
Detección de aterosclerosis subclínica
A través de estudios de imágenes, es posible detectar lesiones ateroscleróticas y está bien
establecido desde hace tiempo que los individuos que las presentan tienen un riesgo cardiovascular
aumentado, aún si estás lesiones son asintomáticas (O’Leary, 1999) (Figura 1). En los pacientes con
factores de riesgo, en particular con dislipemia, la prevalencia de aterosclerosis subclínica es alta
(Christen, 2004). En la actualidad, contamos con diferentes métodos de detección de aterosclerosis
subclínica que pueden utilizarse para evaluar el riesgo vascular, aunque el consenso sobre su uso
irrestricto no es unánime (Simon, 2005, Touboul, 2007). Al presente, hay varios estudios en marcha
para evaluar el valor aditivo que tienen estas técnicas de imágenes por sobre la utilización de las
sencillas tablas de riesgo basadas en el estudio de Framingham para detectar individuos de alto
riesgo (Underhill, 2010).
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PCR ultrasensible
La determinación de los niveles de proteína C reactiva mediante métodos de alta sensibilidad
(PCRus) permite clasificar a los individuos a los fines de identificar aquellos candidatos a recibir
tratamiento intensivo, tanto en prevención primaria como secundaria de enfermedad coronaria
(Morrow, 2006; Ridker, 2009). Algunas guías ya incorporaron la determinación de PCRus para
definir la necesidad y la intensidad del tratamiento hipolipemiante (Genest, 2009), aunque la
opinión no es unánime.
Multibiomarcadores
La evaluación en el mismo paciente de diferentes determinantes del riesgo, ya sean clínicos,
bioquímicos, de imágenes o genéticos, se plantea como una estrategia para mejorar el poder de
discriminación de las cartillas de riesgo. El desafío sigue siendo la selección de las pruebas
diagnósticas de mayor utilidad y eficiencia (Wang, 2009).
Genotipificación
Algunos genes han sido asociados con enfermedad cardiovascular, pero en la actualidad no se
recomienda su identificación a los fines de estimación del riesgo, según puede leerse en las últimas
guías europeas (Catapano, 2011). Se espera que lo mismo se afirme en las nuevas guías
estadounidenses y argentinas, próximas a publicarse. La genotipificación puede considerarse para
el diagnóstico de dislipemias específicas a los fines de identificar individuos candidatos a recibir
tratamientos genéticos (Cefalu, 2006).
Categorías de riesgo
Son definiciones arbitrarias de riesgo que permiten clasificar a los individuos a los fines de decidir
los tratamientos y existen varias de ellas. Como es bien sabido, una de las más sencillas consiste en
separar a los individuos según, su historia de enfermedad coronaria, en dos categorías:
Prevención primaria, incluye a los individuos sin historia de enfermedad coronaria
Prevención secundaria, incluye a los individuos que ya tuvieron infarto de miocardio, angina
(estable o inestable) o las otras formas clínicas de enfermedad coronaria que cada guía considere
relevante
Dentro de cada categoría pueden coexistir individuos con un riesgo muy diferente y existir
solapamiento entre los niveles de riesgo de los individuos que pertenecen a una u otra categoría.
Es por esto que se idearon métodos de detección de individuos de riesgo disímil dentro de cada
categoría, en un complicado proceso de cribado que incluye la realización de pruebas diagnósticas
más o menos sofisticadas. Así surgieron nuevas categorías de riesgo: muy alto, alto,
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moderadamente alto, moderado, bajo, muy bajo y términos como "Equivalentes de riesgo" (Tabla
3).
Cada guía utiliza diferentes métodos para clasificar a los pacientes y el análisis de la construcción
de cada guía excede el alcance de este fascículo. En términos generales, las diversas guías
recomiendan la utilización de diferentes métodos clínicos, bioquímicos, ecográficos, radiológicos,
etc. y justifican sus elecciones en criterios económicos, geográficos, epidemiológicos, estadísticos,
prácticos y otros. Si bien existen guías locales y más actuales (Consenso SAC 2006), en Argentina
sigue siendo muy utilizada la guía del ATP III publicada en forma resumida en 2001 y en forma
completa en 2002 junto con su modificación publicada en el 2004 y una publicación
complementaria del 2006 (Guía de prevención secundaria) (ATP III, 2001; Grundy, 2004; AHA,
2006). Últimamente estas guías han sido criticadas por el bajo nivel de evidencia que sustenta sus
afirmaciones. Mayormente contienen recomendaciones que provienen de opinión de expertos o de
datos obtenidos por extrapolación y generalizaciones. Sólo unas pocas recomendaciones están
sostenidas por evidencia de nivel A (ensayos clínicos y metanálisis). Se espera para este año 2012
una actualización de las guías, que hará foco en las intervenciones de probada eficacia.
Muchas veces, la exactitud de las clasificaciones afecta la simplicidad, y está bien demostrado que
el grado de implementación de las guías es bajo así como el grado de obtención de las metas. Por
estas razones, se recomienda que el médico se familiarice con alguna de las guías, elegida de
acuerdo a su propio criterio y utilice la clasificación propuesta en ella. Más importante que la
elección de la guía es que el médico tratante utilice algún método objetivo de identificación de los
pacientes de alto riesgo. Si se busca una manera sencilla de hacerlo, las siguientes son seis
medidas básicas para evaluar el riesgo de los pacientes:
1. Interrogación sobre antecedentes familiares
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2.
3.
4.
5.
6.
Interrogación sobre tabaquismo
Medición de la presión arterial
Medición del perímetro de cintura
Determinación del nivel de colesterol total
Determinación del nivel de glucemia
Metas
Uno de los fundamentos de las guías de tratamiento indica que hay que adaptar la
intensidad del tratamiento al riesgo que tenga el paciente al momento de la evaluación inicial.
Esto significa que cuanto mayor es el riesgo de un paciente, mayor es la intensidad del tratamiento
que debe recibir, aunque la justificación de esta afirmación pareciera estar más basada en
criterios para la eficiente utilización de recursos que en criterios clínicos o de eficacia.
La mayoría de las guías considera al C-LDL como el principal objetivo lipídico y las metas de C-LDL
son las que están mejor definidas. Las metas de TG, de C-HDL y de colesterol no HDL difieren entre
las diferentes guías. De todas maneras, conviene señalar que el criterio para establecer los puntos
de corte de las diferentes metas se basa más en opiniones de expertos que en evidencias clínicas,
por lo que asumir uno u otro valor muchas veces es arbitrario. Más aún, debido a que el riesgo es
continuo a través de los niveles lipídicos, muchas veces es razonable alcanzar el mejor valor
posible con un tratamiento que sea bien tolerado, que se pueda afrontar y que tenga una base
racional, aunque la meta no haya sido alcanzada. En pacientes de alto riesgo con dislipemias de
difícil manejo, si no es posible alcanzar la meta de C-LDL, conseguir una reducción de colesterol
del 50% también es aceptable.
El procedimiento para establecer las metas terapéuticas consiste en una serie de pasos sucesivos:
1. Evaluar el riesgo del paciente previo al tratamiento, a veces denominado “Riesgo basal”
2. Clasificar al paciente de acuerdo con su categoría de riesgo
3. Definir una meta para cada componente del perfil lipídico de acuerdo con la guía elegida
para la evaluación
En la Tabla 3 se muestran las metas lipídicas sugeridas en el ATP III.
No deben confundirse las metas de tratamiento con la clasificación de los niveles lipídicos (Ver
“Diagnóstico bioquímico”). En un mismo individuo, puede darse el caso que su valor de colesterol
alcance la metas previstas para su categoría de riesgo y al mismo tiempo esos niveles lipídicos no
sean los óptimos, según la clasificación de niveles recomendados. También puede ocurrir que un
paciente no alcance las metas pero que por su situación no se justifique emplear recursos
farmacológicos para alcanzarlas, como sucede, por ejemplo, en personas de bajo riesgo o cuando
la eficacia clínica de los tratamientos disponibles no está reconocida.
Umbrales de acción
El paso final de la evaluación implica la implementación de modificaciones terapéuticas del estilo
de vida (MEV) y la toma de decisión acerca de si se debe iniciar y mantener un tratamiento
hipolipemiante farmacológico (Figura 2). Debido a que el objetivo primario es alcanzar la meta de
C-LDL, el proceso comienza con la comparación del valor de C-LDL del paciente con la meta que
debe alcanzar. A modo de ejemplo, si un paciente se presenta en la consulta con un nivel de C-LDL
de 80 mg/dl y pertenece a una categoría de riesgo cuya meta de C-LDL es menor de 100 mg/dl,
decimos que el paciente alcanzó la meta, en este caso, de C-LDL. Si, por el contrario, el nivel de
C-LDL del paciente fuera de 110 mg/dl, o si la meta fuera menor de 70 mg/dl, decimos que el
paciente no está dentro de su meta y debe ser tratado.
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Lo mismo se aplica a los otros componentes del perfil lipídico como C-HDL y TG, aunque las metas
de tratamiento para estos componentes no están establecidas en forma contundente. Una
propuesta sería que en aquellos pacientes que persisten con niveles de TG mayores a 200 mg/dl
luego de alcanzar las metas de C-LDL, el tratamiento se intensifique con el objetivo secundario de
alcanzar una meta de No HDL-C <130 mg/dl. Si la elevación de TG excede el nivel de 500 mg/dl, el
objetivo primario cambia, ya que se debe prevenir la pancreatitis aguda asociada a
hipertrigliceridemia antes de ocuparse de la prevención cardiovascular. Para ello se indica un
fibrato o niacina, de manera de alcanzar un nivel seguro de TG y a partir de ese momento se
considera la prevención cardiovascular. En el caso de las alteraciones en los niveles de C-HDL, el
uso de hipolipemiantes debería guiarse por el nivel de riesgo del paciente.
Siempre que los triglicéridos superen el nivel de 500 mg/dl, debe orientarse el tratamiento a la
prevención de la pancreatitis aguda.
En la Tabla 4 se detallan los criterios que aconsejan el inicio de hipolipemiantes.
Tabla 4
Criterios que aconsejan el inicio de hipolipemiantes
•
•
•
•
•
•
Hipertrigliceridemia severa (>500 mg/dl)
Evento coronario agudo
Historia de enfermedad coronaria
Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 > 40 años (hombres) o > 50 años (mujeres)
Niveles de C-LDL que exceden las metas por más de 30 mg/dl
Niveles lipídicos que exceden las metas luego de la implementación de las modificaciones
terapéuticas del estilo de vida
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Examen Clínico del paciente con
dislipemia
En todo paciente con dislipemia se recomienda realizar un examen clínico completo, con el
objetivo de detectar signos de dislipemias genéticas, de enfermedades concomitantes que
acompañan a las dislipemias, de enfermedad vascular, estigmas de dislipemias que permitan
identificarlas, signos de enfermedades que causan dislipemias secundarias, condiciones que
contraindican el uso de hipolipemiantes, etc.
Asimismo, la caracterización clínica de las dislipemias permitirá en un futuro no muy alejado la
selección del método de diagnóstico genético más adecuado.
Anamnesis
Para la evaluación de un paciente con dislipemia resulta útil obtener información acerca de los
siguientes aspectos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tipo de dislipemia, edad de aparición, tiempo de evolución
Causas secundarias de dislipemia
Antecedentes personales de otras patologías
Antecedentes personales de patología vascular
Antecedentes familiares
Planificación familiar (en mujeres en período fértil)
Estilo de vida: dieta, ejercicio, tabaquismo y factores psicosociales
Antecedentes de uso, tolerancia y eficacia de la medicación
Parámetros de adherencia y motivación
Examen físico
Dentro del examen físico que se le practicará a los pacientes con dislipemia tiene relevancia la
evaluación sistemática de:
•
•
•
•
•
•
•
Peso
Talla
Perímetro de cintura, cadera y cuello
Presión arterial en miembros superiores e inferiores
Palpación de pulsos
Auscultación de soplos cardíacos y vasculares
Piel y tejido celular subcutáneo: xantomas y xantelasmas, edemas y mixedema, ictericia,
estrías, etc.
La utilización de una cinta métrica es de utilidad tanto para detectar obesidad
visceral como para medir el perímetro del cuello en sujetos en los que se sospecha apnea
obstructiva del sueño. La combinación de perímetro de cintura aumentado y niveles de TG
elevados permite determinar en forma sencilla la presencia de insulinorresistencia (cintura
hipertrigliceridémica)
Las cintas métricas deben ser de material no extensible, a los fines de obtener mediciones
confiables.
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Estudios complementarios
Algunos estudios complementarios permiten detectar y evaluar la presencia de patologías que
modifican el tratamiento o que son un objetivo terapéutico en sí mismo (Tabla 5).
Tabla 5
Estudios complementarios que pueden utilizarse en los pacientes con dislipemia para
determinar la necesidad y la intensidad de tratamiento
Ecografía abdominal
Hepato esplenomegalia
Fondo de ojo
Lipemia retinalis
Polisomnografía
Síndromes de apnea-hipopnea del
sueño
Ecografía hepática
Esteatosis hepática
Estudios que evalúan estigmas de dislipemia
Estudios que evalúan enfermedades
concomitantes
Estudios que evalúan la presencia de
isquemia inducible
Estudios que evalúan la presencia de
aterosclerosis subclínica y las características
de la placa aterosclerótica (vulnerabilidad)
Prueba ergométrica graduada
Estudio de perfusión miocárdica
No invasivos
Ecografía arterial
Resonancia magnética nuclear
Tomografía computada
Invasivos
IVUS
Termografía coronaria
Angioscopía coronaria
Tomografía de coherencia óptica
Biología molecular
En la actualidad, el diagnóstico de las dislipemias primarias se basa en la presentación clínica. Sin
embargo, el fenotipo de estas enfermedades es variable y el mismo perfil lipídico puede resultar
como consecuencia de diferentes dislipemias genéticas, de pronóstico dispar. Las herramientas de
la biología molecular permiten diagnósticos más exactos y la identificación de las mutaciones
genéticas responsables de las dislipemias (Cefalu, 2006).
Por otro lado, existen determinantes genéticos de la respuesta a la dieta y a los fármacos. Por citar
sólo dos ejemplos, ciertos polimorfismos del gen de la apoE modulan el grado de aumento del
colesterol plasmático en respuesta a una dieta rica en colesterol y de manera similar, algunos
polimorfismos genéticos influencian el efecto que ejercen las estatinas sobre los niveles de C-LDL
(Mangravite, 2008). Más aún, con el creciente reconocimiento de los genes responsables de las
diferentes dislipemias se están desarrollando nuevos tratamientos basados en terapia genética
(Raal, 2010).
Conclusiones
La enfermedad cardiovascular y en particular la cardiopatía coronaria son causantes de una
gran carga en nuestra sociedad. Las dislipemias son responsables de una gran parte de este
problema y hay un número importante de individuos que está en riesgo debido a las alteraciones
que presentan sus niveles lipídicos. Una premisa de la epidemiología es que la necesidad e
intensidad del tratamiento preventivo debe adecuarse al nivel basal de riesgo del paciente. La
evaluación del riesgo es una tarea de relevancia a la que se le dedica un considerable esfuerzo. El
riesgo puede ser cuantificado mediante complejos cálculos y también puede ser estimado mediante
simplificaciones que resulten más fáciles de aplicar en el contexto clínico.
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El objetivo primario del tratamiento hipolipemiante es la disminución de la incidencia de
enfermedades cardiovasculares a través de la reducción de las cifras de C-LDL. Si el paciente
presenta hipertrigliceridemia severa, el riesgo de pancreatitis aguda se incrementa y el
descenso de los niveles de triglicéridos pasa a ser el objetivo prioritario.
Una vez alcanzadas las metas de C-LDL, la normalización de todo el perfil lipídico parecería ser
razonable, pero aquí las recomendaciones no son contundentes. Nuevos métodos diagnósticos
permitirán la evaluación de los pacientes dislipémicos en una forma individualizada, de manera de
seleccionar el tratamiento más apropiado.
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