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Cada historia tiene un final,
pero cada final, es el inicio
de una nueva etapa.
Estimado lector:
Reciba un cordial saludo. El motivo de esta carta es comunicarle que hemos tomado la decisión, que el número 28 de la Revista Avances, sea nuestra última
edición.
La revista fue publicada por nueve años, contando con la participación de trescientos noventa y siete autores y doscientos treinta y cinco revisores que trabajaron
con nosotros. La revista pasó por varias etapas desde su nacimiento, hasta transformarse en lo que ahora es, una revista de investigación en ciencias de la salud.
El ambicioso proyecto que inició la Fundación Santos y De la Garza Evia, en el
que colaboraron el Cuerpo Médico del Hospital San José, la Escuela de Medicina
y Ciencias de la Salud y los Institutos de Salud de TecSalud, no hubiera llegado
hasta lo que es hoy, sin el apoyo de colaboradores profesionales y comprometidos
con la difusión del conocimiento, y por supuesto de nuestros lectores, y es por
ésta razón por la que le reiteramos nuestro más sincero agradecimiento por haber
estado con nosotros a lo largo de estos años.
Esperando poder seguir contando con su participación en futuros proyectos, me
despido enviándole mis más cordiales saludos.
Dr. Jorge Valdez García
Director Revista Avances
No. 28 • Volumen 9
MENSAJE
EDITORIAL
¿Cuál es mi lugar en un “paper”?
¡Yo voy primero!
• Por Dr. Luis Villela1
Los profesionistas de la salud que han escrito algún
documento original y lo han enviado a una revista con
editor y revisión por pares, saben de la importancia de
ceñirse a ciertos lineamientos o reglas internacionales
de escritura y autoría en la presentación final y publicación de artículos científicos. Sin embargo, en pocas
ocasiones, por alguna razón, no se cumple o se cumple
parcialmente con las “mejores prácticas” en el aspecto
de autorías. El ejemplo más común es decidir, en cuanto a los autores, quienes figurarán en el artículo y en
qué orden.
El International Committee of Medical Journal Editors
(ICMJE) o grupo Vancouver estableció, en la década de
los noventa, ciertas reglas de autoría, que todo autor
de un documento científico publicado en revistas con
editor debe conocer y esforzarse por cumplir.1 Pero no
solo el grupo Vancouver ha delineado estos requisitos
–que desde mi punto de vista son muy subjetivos–, este
asunto ha sido abordado por otros. Stephen Kosslyn,
de profesión psicólogo y que trabaja para la Universidad de Harvard, diseñó unos criterios basados en
una puntuación dependiendo de la “labor” realizada
en el artículo para aparecer como autor, co-autor, o
solo con una mención de agradecimiento en el documento científico. La puntuación máxima es de 1000
en forma global y se distribuye de la siguiente forma:
1) La idea (250 puntos). Sin la idea nada pasa, si la
idea surge en una discusión, todos los que participan
tienen derecho a la puntuación aunque no por igual,
siempre habrá un líder o líderes que conducirán dicha discusión y le darán forma a la idea; 2) El diseño
(100 puntos) del estudio, que constituye el entorno en
el que se ha de encontrar la respuesta a la pregunta
de investigación; 3) La implementación (100 puntos),
aquí el grupo designa a un supervisor o responsable de
ver que los insumos requeridos para el estudio existan
y que se pueda llevar acabo todo el diseño como se
planeó; 4) La conducción del estudio (100 puntos), uno
o varios miembros del grupo se encargará(n) de hacer
las observaciones o desarrollar las intervenciones, y
de resolver los problemas que puedan presentarse en
forma profesional; 5) El análisis de datos (200 puntos),
entre más complejo es el análisis estadístico, mayor
será la puntuación para la persona que lo realice, se
debe tener en mente que el análisis debe cumplir el o
los objetivo(s) del trabajo; y 6) La escritura del documento (250 puntos), nada ocurre si lo que se observó
o midió no se escribe y se deposita en un documento
final científico; este apartado recibe un mayor número
de puntos debido a la complejidad de esta parte, donde
además se incluye el reporte de resultados, el análisis
y la discusión de los mismos.2 Kosslyn también es muy
enfático en su documento, donde señala que todo individuo cuya contribución esté entre 1 % y 10 % de los
puntos totales es acreedor a un “agradecimiento” en
el documento, pero sin que su contribución justifique
una co-autoría. El individuo que obtenga 10 % o más
tiene derecho a un lugar como autor, pero el lugar será
de acuerdo al número de puntos obtenidos en todas
las fases. Es importante mencionar que cada fase con
sus puntos será dividida entre los individuos que hayan
participado en la misma. En lo personal, creo que esta
es una buena forma de delimitar las autorías, debido a
que otros lineamientos o reglas siguen siendo subjetivos y esta forma es un tanto más objetiva.
Pero, ¿por qué crear estas reglas o criterios de autoría?
Por los famosos autores “fantasmas” o “invitados” que
normalmente son científicos de renombre, y que al ser
incluidos en la lista de autores le dan peso a la publicación, o bien “jefes” o “directores” de algún servicio
1 Profesor investigador y Director de la Cátedra de Hematología y cáncer del Tecnológico de Monterrey, Escuela de Medicina
y Ciencias de la Salud del Tec Salud.
Mensaje Editorial
¿Cuál es mi lugar en un “paper”? ¡Yo voy primero!
No. 28 • Volumen 9
o departamento en instituciones de salud, pero que no
contribuyeron en nada en la misma, y cuya inclusión
se utiliza como moneda de cambio o para quedar bien
con dicha persona. Asimismo se debe recordar que la
autoría ayuda a obtener fondeo, prestigio nacional o
internacional, incluso contribuye para ser aceptado
como miembro en asociaciones importantes. Amber
Dance, una escritora científica independiente, resume
en forma magistral este tópico de historias en relación
a autorías fantasmas en un documento que sugiero ampliamente como lectura.3
Sin lugar a duda, muchos de los artículos científicos
publicados nacional o internacionalmente, si no tienen autores fantasmas o invitados, si tienen autores
que sin realizar nada o poco se encuentran dentro de
la publicación. Incluso, algunos editores de revistas de
alto impacto empiezan a solicitar que se especifiquen
los “créditos” o rubros en los que participan cada uno
de los autores;4 es decir, definir para cada uno en qué
rubro participó y cuál fue esa participación. En ocasiones se incluyen personas que “no tienen relación”
con el área de investigación, pero su participación es
importante en un terreno donde los demás autores no
tienen experiencia; cuando se realiza la inclusión de
especialistas o expertos, la autoría es válida, siempre y
cuando se explique el porqué de la inclusión y qué fue
lo que el experto aportó.
Nosotros, como académicos, directores de cátedras,
profesores investigadores tenemos un compromiso
muy importante de no solo motivar a estudiantes, residentes o colegas dedicados a la asistencia, a escribir o
participar en trabajos de investigación, sino también en
difundir y hacer crecer un sentir ético en la creación de
un documento científico que se publicará y se divulgará entre nuestra comunidad.
Referencias.
1. The International Committee of Medical Journal Editors. Consultado en: http://www.icmje.org/ethical_1author.html
2. Kosslyn S. Authorship criteria. Consultado en: http://isites.
harvard.edu/fs/docs/icb.topic562342.files/authorship_criteria_
Nov02.pdf
3. Dance A. Authorship: Who’s on first? Nature 2012; 489: 591593.
4. Frische D. It is time for full disclosure of author contributions.
Nature 2012; 489: 475.
Correspondencia:
Dr. Luis Villela
Email: [email protected]
Mensaje Editorial
No. 28 • Volumen 9
CONSEJO EDITORIAL
No. 28 • Volumen 9
TecSalud del Sistema
Tecnológico de Monterrey
Escuela de Medicina
y Ciencias de la Salud
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Director
Dr. Jorge E. Valdez García
Vicerrector de Administración
y Centros Médicos
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Director Área de Pregrado
Dr. Manuel Pérez Jiménez
Vicerrector de Investigación e
Innovación Académica
Dr. Martín Hernández Torre
Director de Institutos de Salud
y Programas Sociales
Dr. Juan Homar Páez Garza
Director Médico
Dr. Javier Valero Gómez
Director Área de Posgrado
Dr. Antonio Dávila Rivas
Director Área de Investigación
Dr. Daniel Humberto
Méndez Lozano
Directora de Extensión
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Fundación Santos
y De la Garza Evia
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Cuerpo Médico
del Hospital San José
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Fundación Santos y De la Garza Evia
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Editor Ejecutivo
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Consejo Editorial
No. 28 • Volumen 9
CONTENIDO
Cartas al Editor
6
Investigación Médica Estudiantil
Julio César López Valdés
Ciencias Clínicas
8
Pérdida de peso en el adulto mayor durante la hospitalización
Dra. Ibeth Ana Luisa González Cordero, Dr. Abel Jesús Barragán Berlanga,
Dr. Salvador Bruno Valdovinos Chávez
21
Evaluación de la profilaxis antitrombótica en pacientes
quirúrgicos en dos hospitales de la Ciudad de Monterrey
Dr. Jorge Favio Lezama de Luna, Dr. Manuel Ramírez Sánchez,
Dr. Luis Villela Martínez, Dr. José Antonio Díaz Elizondo
28
Las posiciones eléctricas del corazón
Dr. Gerardo Pozas Garza, Dr. Francisco Cruz Ramos
Humanidades Médicas
34
¿Anestesia o anestresia?
Dr. Pedro Méndez Carrillo
Calidad en la Atención
45
Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de
vida profesional, su compromiso con la calidad de los trabajadores
de la salud y el impacto de la acreditación
Mtro. Dr. Roberto Cruz González, Dra. Alma Guadalupe Ávalos Contreras,
Mtro. Antonio Heras Goméz, Mtra. Alma P. Cáliz Morales,
Lic. Jessica Santos García
Contenido
No. 28 • Volumen 9
CARTAS
AL EDITOR
Investigación Médica Estudiantil
Estimado Sr. Editor:
Tengo el gusto de dirigirme a su persona por medio de
la presente, en donde me permito plantearle mi inquietud acerca de un tema que a mi consideración necesita
mención; me refiero a la investigación a nivel de pregrado y a las dificultades que esta conlleva en nuestra
sociedad aún, un tanto, elitista.
La actividad científica dentro de la comunidad de pregrado ha tenido un alza significativa en América Latina
desde hace varias décadas, fenómeno observado en el
nacimiento de diversas revistas científicas, creadas por
iniciativa de los propios estudiantes de Medicina con la
finalidad de brindar un espacio sostenido de publicación para artículos cuyos autores son los propios estudiantes de pregrado (ver Tabla 1).1-3 Sin embargo, a pesar de los precedentes establecidos por nuestros homólogos, además de la existencia en los planes de estudio
de asignaturas o talleres que fomenten el conocimiento
del método científico, en México aún no se encuentran
tales bases para llevar a cabo la formación de una revista de propiedad netamente estudiantil; esto implica
que, inclusive, aquellas revistas de concepción local y
de bajo factor de impacto se encuentren en manos de
los académicos de antaño, quienes, a veces, generan
una repulsión por el conocimiento generado a partir
de una investigación estudiantil, por lo tanto, truncan
el proceso de investigación (el cual concluye cuando
el manuscrito es publicado en alguna revista o comunicado en algún congreso científico), desechando así
la información obtenida y el potencial aporte que esta
conlleva. Por consiguiente, la investigación científica
del pregrado atraviesa por una etapa de decadencia,
no solo por la devaluada producción, sino también por
el estigma generado por la “baja calidad” y el inferior
índice de citación ocasionado por la publicación de
artículos de autoría estudiantil debido al recelo del profesional.4
Si la investigación es el eje fundamental de la formación
médica, la actividad científica del pregrado debería ser
mayormente incitada, creando organismos paralelos a
las revistas “profesionales” que permitan manuscritos
exentos de grado académico, sin que esto implique la
disminución de la rigidez en los criterios de aceptación
(“para un estudiante de medicina es grata una publicación”), ya que el proceso permite al estudiante desarrollar múltiples competencias y su formación como
profesional.5
Julio César López Valdés.
Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina
de Tampico (UAT). Tampico, Tamaulipas, México.
Email: [email protected]
6
Cartas al Editor
Investigación Médica Estudiantil
No. 28 • Volumen 9
Tabla 1. Ejemplos de revistas estudiantiles de pregrado actualmente activas
Revista
Ciencia y Medicina
Medicina Actual
Revista signos vitales
Esculapio
Revista SCEMUSS
Revista de estudiantes
de Medicina del Sur
Revista ANACEM-Chile
País
Bolivia
Paraguay
El Salvador
Perú
Chile
Inicio
2000
2000
2003
2003
2005
Periodicidad
Anual
Anual
Cuatrimestral
Cuatrimestral
Anual
Base de datos
ISSN
ISSN, LILACS
Latindex, IMBIOMED, ISSN
ISSN, Latindex
Latindex, IMBIOMED
Chile
Chile
2005
2007
Semestral
Semestral
Revista MAGNO
Chile
2008
Anual
Latindex, Index Copernicus
Latindex, IMBIOMED, DOAJ, EBSCO,
LILACS e Index Copernicus
ISSN
Tomada y modificada de REVISTA ANACEM Vol. 6 No. 2 (2012).
Referencias bibliográficas
1. Franco C. Rodríguez-Morales AJ. Revistas científicas de estudiantes de medicina. Gaceta Médica de Caracas 2009;117(1):70.
2. Montenegro-Idrogo JJ, Mayta-Tristán P. Revistas científicas de
estudiantes de medicina: ¿en qué se diferencian de otras revistas
biomédicas? Revista ANACEM. 2011;5(2):128.
3. Soto D. Investigar y publicar siendo estudiante de pregrado.
Revista ANACEM. 2011; 5(1):70.
4. Ángel-Isaza AM, Botero-Suárez HF, González DC, Ospina LP,
Velasco MM, Ocampo MF, Interés de los estudiantes de medicina
por la investigación. Ciencia e Investigación Médica Estudiantil
Latinoamericana (CIMEL)2010; 15(1): 9-13.
5. Bonilla-Escobar FJ, Bonilla-Vélez J, López-Castillo CA. Investigación Médica Estudiantil: Perspectiva desde Colombia. Ciencia
e Investigación Médica Estudiantil Latinoamericana (CIMEL) 2010
Vol. 15, Nº 2 :94.
Cartas al Editor
7
No. 28 • Volumen 9
CIENCIAS
CLÍNICAS
Pérdida de peso en el adulto mayor
durante la hospitalización
• Dra. Ibeth Ana Luisa González Cordero1
• Dr. Abel Jesús Barragán Berlanga2
• Dr. Salvador Bruno Valdovinos Chávez3
Resumen
• Palabras clave:
Adulto mayor, pérdida de peso, hospitalización.
• Introducción
El adulto mayor es propenso a perder peso. Estudios previos han documentado que hasta 62 % de los pacientes hospitalizados presentan esta condición. La pérdida de peso es predictor independiente de mortalidad y de disminución de las
actividades de la vida diaria.
• Objetivo
Determinar la prevalencia de pérdida de peso del adulto mayor hospitalizado.
• Pacientes y método
Estudio de cohorte, no experimental, prospectivo, longitudinal, basado en un estudio de casos y controles. Se determinó
la prevalencia de pérdida de peso significativa en adultos >65 años hospitalizados en la Unidad de Cuidados Geriátricos
Agudos del Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”. Realizamos análisis por regresión logística para definir
variables predictoras de pérdida de peso significativa.
• Resultados
Se analizaron 83 pacientes con media de edad de 77.67 (±8.59) años. El peso promedio al ingreso fue de 64.97 (± 16.39)
kilogramos; el índice de masa corporal fue de 25.1 (± 5.33) kg/mt2 y dinamometría de 12.8 (±7.12) kilogramos. Al egreso se obtuvo un promedio de peso de 63.13 (±16.69) kilogramos, con una disminución de 1.84 (±3.55) kilogramos en
promedio. Veinticinco pacientes (30.1 %) presentaron pérdida de peso significativa. Solo la escala de Folstein (OR 0.787
IC95% 0.651 – 0.951, p=0.013) y la residencia en medio urbano (OR 0.059 IC95% 0.004-0.823, p=0.035) son factores
protectores significativos para la pérdida de peso considerable durante la hospitalización.
• Conclusión
En los adultos mayores la disminución de peso presente durante la hospitalización tuvo una prevalencia del 30 %. Factores de riesgo no clásicos fueron asociados a pérdida de peso. Puesto que la pérdida de peso obedece a múltiples causas
se requieren variadas intervenciones simultáneas como plan terapéutico.
1. Residente de Geriatría del Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
del Tecnológico de Monterrey - SSNL.
2. Director Académico de la Residencia de Geriatría de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
3. Jefe de Enseñanza e Investigación en Salud, Hospital Metropolitano, Secretaría de Salud de Nuevo León, Tecnológico de Monterrey.
8
Ciencias Clínicas
Pérdida de peso en el adulto mayor durante la hospitalización
No. 28 • Volumen 9
Introducción
En los países desarrollados, las personas aumentan de
peso hasta los 50 y 60 años de edad, después permanece
el peso bastante estable por un tiempo, posteriormente
empiezan a perderlo.1 La pérdida de peso en personas
de edad avanzada se ha demostrado en numerosos
estudios transversales y prospectivos.2 En el estudio
Americano para la Prevención del Cáncer, las mujeres
mayores de 85 años tenían índices de masa corporal
(IMC) 1.8 kg/m2 menos que las mujeres de entre 55 y 64
años; y los hombres mayores de 85 años tenían un IMC
2.6 kg/m2 más bajos que los hombres de 45 a 64 años,
que corresponde al peso corporal de aproximadamente
4 kg y 5.5 kg más bajo en los adultos mayores que las
mujeres y los hombres jóvenes, respectivamente.3 Tal
vez sea originado, en los estudios trasversales, por la
muerte prematura de las personas obesas, inclinando la
balanza hacia los adultos mayores con menores pesos.
También se ha detectado consistentemente en estudios
longitudinales; en un estudio estadounidense, hombres
que habitan en comunidad de adultos mayores de 65
años perdió en promedio 0.5 % de su peso corporal
por año.4 En la encuesta US National Health Interview
Survey de 1997 a 1998, de 68.556 adultos, cuatro
veces más individuos de 75 años o mayores tenían
bajo peso (IMC <18.5, 5 % vs. 1.2 %) que los de 45 a
64 años y menos sustancialmente con sobrepeso (IMC
>25; 47.2 % vs. 63.5 %).2
El envejecimiento se asocia con una disminución de la
masa y fuerza muscular y la pérdida de hasta 3 kg de
masa corporal magra por década después de 50 años
de edad. Después de los 60 años de edad, la pérdida de
peso corporal es de forma desproporcionada al tejido
magro del cuerpo. Cuando es excesiva, esta pérdida
de músculo esquelético conduce a la sarcopenia (del
griego y significa «la pobreza de carne»). Sarcopenia
se asocia con trastornos de la marcha y el equilibrio,
fragilidad, caídas y fracturas.4 En las personas mayores,
en contraste con la situación habitual en adultos jóvenes,
el aumento de la grasa corporal comúnmente coexiste
con la pérdida de músculo. La combinación de un
exceso de grasa y una deficiencia muscular (obesidad
sarcopénica) se asociaron independientemente con
efectos adversos,5,6 por ejemplo, discapacidad en las
actividades de la vida diaria.7
Numerosos estudios han demostrado que la pérdida
de peso en ancianos se asocia con reducción de la
supervivencia, sobre todo si la pérdida de peso es
involuntaria y, posiblemente, incluso cuando es deliberada. En el estudio cardiovascular Health Study de
los sujetos mayores de 65 años, los que perdieron el
5 % o más de su peso corporal inicial en los tres años
después de entrar en el estudio tuvieron una mortalidad
2 veces mayor [95 % intervalo de confianza (IC) 1.672.62] durante los siguientes 4 años, en comparación con
el grupo de peso estable.8 La mortalidad fue mayor con la
pérdida de peso, independientemente del peso inicial y
si la pérdida de peso fue o no intencional. Del mismo
modo, las personas de 60 años, seguidos un promedio
de 4.5 años en el Systolic Hypertension in the Elderly
Program (SHEP),9 los que perdieron 1.6 kg por año o
más peso tuvo una tasa de muerte 4.9 veces mayor
(95 % IC 3.5-6.8) que aquellos sin cambio de peso significativo. La asociación adversa de pérdida
de peso con mortalidad estaba presente incluso
en los sujetos que fueron más pesados al inicio del
estudio (IMC >31 kg/m2) y era independiente del peso
basal.
La combinación del peso corporal inicial bajo y pérdida
de peso se asocia con malos resultados de supervivencia
en las personas mayores. En el estudio SHEP, los sujetos
con un IMC basal inferior a 23.6 kg/m2, que perdió
más de 1.6 kg por año, tenían una mortalidad casi 20
veces mayor que la tasa de mortalidad de los pacientes
con un IMC basal de 23.6 a 28 kg/m2, cuyo peso se
mantuvo estable.9 En una persona mayor, la pérdida
de peso involuntaria del 5 % o más, en 6 a 12 meses,
se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos, y
una pérdida del 10 % o más significa una desnutrición
proteico-energética.10
Pérdida de peso involuntario de las personas mayores se asocia con más efectos adversos que la pérdida de peso intencional. En un meta-análisis de
26 estudios que examinaron la relación entre la pérdida de peso y mortalidad,11 pérdida de peso que no
fue intencionada o mal definida se asoció con un
significativo incremento de la mortalidad (22 % al
39 %), mientras que la pérdida de peso intencional no
tuvo ningún efecto significativo sobre la mortalidad. Las
causas de pérdida de peso no intencionado en el adulto
mayor se encuentran enumeradas en la Tabla 1.11
En cuanto a nuestra población, estudios prospectivos
en adultos mayores México-Americanos no institucionalizados realizado a partir del Hispanic Established
Population for the Epidemiological Study of the Elderly,
en donde se analizó el cambio de peso (>5 % pérdida
de peso corporal) y su asociación con la disminución
de actividades de la vida diaria (AVD)12 y mortalidad,13
se encontró que en el primer estudio se obtuvo un 1.43
(95 % IC 1.06–1.95) más probabilidad de presentar
Ciencias Clínicas
9
Pérdida de peso en el adulto mayor durante la hospitalización
No. 28 • Volumen 9
Tabla 1. Causas de pérdida de peso no intencional
en los adultos mayores
Factores sociales
• Pobreza
• Inhabilidad en compra
• Inhabilidad para preparar y cocinar alimentos
• Inhabilidad para comer por sí mismo
• Vivir solo, aislamiento social, escaso soporte
de red social
• Si no se adaptan a las preferencias de alimentos
étnicos de las personas institucionalizadas
Factores psicológicos
• Depresión
• Demencia
• Alcoholismo
• Duelo
Factores médicos
• Insuficiencia cardiaca
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Infección
• Cáncer
• Alcoholismo
• Disfagia
• Artritis reumatoide
• Síndromes de mala absorción
• Hipermetabolismo (hipertiroidismo)
Síntomas gastrointestinales
• Infección por Helicobacter pylori
• Vómito, diarrea, constipación
• Enfermedad de Parkinson
Medicación
• Antibióticos
• Antineoplásicos
• Antirreumáticos
• Suplementos nutricionales
• Agentes pulmonares
• Agentes cardiovasculares
• Agentes del sistema nervioso central
• Agentes gastrointestinales
Tabla tomada y adaptada de Harrington M. A Review and meta -analysis of the
effect of weight loss on all-cause mortality risk. Nutr Res Rev 2009; 22:93–108.
disminución de AVD, y 1.35 (95 % IC 1.06-1.70), en
mortalidad, que aquellos que permanecían con peso
estable.
La desnutrición o pérdida de peso es común en
los ancianos. Las tasas reportadas varían, pero los
estudios en los países desarrollados han encontrado
que hasta el 15 % de los ancianos de la comunidad,
entre 23 % y 62 % de pacientes hospitalizados y hasta
el 85% de los residentes de hogares de ancianos,
sufren de esta condición.14 Se asocia con numerosos
efectos adversos (ver Tabla 2) y es un fuerte predictor
independiente de mortalidad en personas de edad
10
Ciencias Clínicas
avanzada, independientemente de donde vivan, ya
sea en la comunidad o en un asilo de ancianos u otra
institución.15
La tasa de mortalidad es aún mayor en la presencia de
otras enfermedades médicas, como insuficiencia renal,
insuficiencia cardiaca y enfermedad cerebrovascular.
Por ejemplo, tasa de mortalidad a los 9 meses de 205
sujetos mayores de 70 años sin cáncer, ingresados a
un hospital de Suecia, con desnutrición e insuficiencia
cardiaca, se incrementó 4 veces la tasa en los sujetos
con las dos condiciones (80 % vs. 18%).15 Aun después
del alta hospitalaria, cuando la desnutrición proteicoenergética se encuentra aún presente, parece ser un
fuerte factor de riesgo independiente de mortalidad en
los siguientes 4.5 años o más.16
Hay una disminución relacionada con la edad en el
apetito y la ingesta de energía en personas sanas,
ambulatorias, no institucionalizadas.17 Personas mayores sanas tienen menos hambre, presentan saciedad
antes de una comida, se sacian más rápidamente
después de comer y comen menos bocadillos entre
las comidas que las personas más jóvenes.14,18 En
estudios transversales, el promedio diario de consumo
de energía disminuye en aproximadamente un 30 %
entre los 20 y 80 años de edad.16,19 Del mismo modo,
estudios longitudinales han demostrado en las personas
mayores reducción en el consumo de energía de 19 a
72 Kcal / día / año en las mujeres y de 25 a 100 Kcal /
día / año en los hombres, respectivamente.20
La reducción fisiológica del apetito y la ingesta de energía
se ha denominado «la anorexia del envejecimiento».14
Tabla 2. Efectos de pérdida de peso en el anciano
• Disminución de relajación muscular
• Disminución de masa muscular y fuerza
• Mayor riesgo de fractura
• Disminución de masa ósea
• Aumento de incidencia de caídas
• Disminución de estatus funcional
• Mayor riesgo de infección
• Aumento de presencia de anemia
• Aumento de neumonías
• Fatiga
• Retraso de recuperación de cirugía
• Disminución de función cognitiva
• Disminución de gasto cardiaco
• Disminución de líquido intravascular
• Aumento de incidencia de úlceras por presión
• Aumento de hospitalización y estancia hospitalaria
• Aumento de mortalidad
Pérdida de peso en el adulto mayor durante la hospitalización
No. 28 • Volumen 9
Causas posibles de este fenómeno son: el aumento de
la actividad de las hormonas de la saciedad, como
la colecistocinina; disminución de la actividad de las
hormonas que estimulan el apetito, como los opiáceos;
disminución del sentido del olfato;21 y los cambios en
el sistema gastrointestinal que aumentan la saciedad y
la plenitud pre y posprandial. Asociados con la edad
aumenta la producción o el efecto de las citocinas de
la saciedad que contribuyen a la anorexia fisiológica
del envejecimiento.22 Las citocinas son secretadas en
respuesta a un estrés significativo, a menudo debido
a malignidad o infección. Las citocinas interleucina
(IL) -1, IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF- )
disminuyen la ingesta de alimentos y reducen el peso
corporal a través de varias vías centrales y periféricas.
El envejecimiento es en sí misma una forma de estrés;
se asocia con cambios relacionados al estrés en la
circulación de los patrones hormonales: aumento del
cortisol, catecolaminas, disminución de las hormonas
sexuales y hormona del crecimiento, que a su vez
estimulan la liberación de IL-6 y TNF- . IL-1 y IL-6
están elevados en las personas mayores con caquexia,
mientras que las concentraciones en plasma de IL-6
parecen aumentar en función del envejecimiento
normal y se correlacionan inversamente con los niveles de capacidad funcional en personas de edad
avanzada. Mayores niveles circulantes de proteína
C-reactiva y los receptores de citocinas también se
asociaron independientemente con disfunción física y
discapacidad.23
Como ya se mencionó, el adulto mayor es particularmente propenso a perder peso y contar con la presencia
de factores patológicos durante su hospitalización,
muchos de los cuales se vuelven más comunes con
el aumento de edad (ver Tabla 1). La mayoría de
los factores responden al tratamiento, por lo que el
reconocimiento es importante.
En nuestro medio, Dávila y colaboradores realizaron
un estudio de 174 pacientes de la consulta de Geriatría
del Hospital Metropolitano, en el que se encontró una
prevalencia de pérdida de peso del 47.7 %, y como
factores relacionados a esta pérdida fueron: estado
civil, diferentes grados de demencia, mala dentición, diuréticos, EPOC, enfermedad acido péptica
y evento vascular cerebral. El diseño del estudio fue
con la población de la consulta sin incluir pacientes
hospitalizados.24
Objetivos
El objetivo primario: determinar la prevalencia de pérdida
de peso del adulto mayor durante su hospitalización.
Objetivos secundarios: 1) determinar las características
demográficas de los pacientes de hospitalización en la
Unidad de Cuidados Geriátricos Agudos del Hospital
Metropolitano; 2) conocer los factores que están asociados en el adulto mayor con la pérdida de peso durante su hospitalización.
Metodología de la investigación
Diseño del estudio
Estudio de una cohorte, no experimental, prospectivo,
longitudinal. Para evaluar los objetivos secundarios
se anidó un estudio de casos y controles. Todos los
adultos mayores (>65 años) que se hospitalizaron en
la Unidad de Cuidados Geriátricos Agudos del Hospital Metropolitano en el periodo comprendido de diciembre del 2011 y julio del 2012.
Criterios de inclusión: pacientes internados en la Unidad de Cuidados Agudos para el Adulto Mayor del
Hospital Metropolitano, edad mayor o igual a 65 años
de edad y que otorguen su consentimiento informado.
Criterios de exclusión: pacientes que no puedan realizar posición de bipedestación o sedestación al ingreso
hospitalario, o que esto pueda poner en riesgo su salud.
Criterio de eliminación: los pacientes de quienes no
existió información completa (peso al egreso); que
no pudieron realizar posición de bipedestación o sedestación al egreso hospitalario, o que esto pueda poner en riesgo su salud; o haya fallecido.
El tamaño de muestra fue determinado mediante
muestreo por conveniencia de todo aquel paciente
consecutivo que reúna los criterios del presente estudio,
que se hospitalizó de diciembre del 2011 a julio del
2012. Se realizó cálculo de tamaño de muestra con la
siguiente ecuación:
Ciencias Clínicas
11
Pérdida de peso en el adulto mayor durante la hospitalización
No. 28 • Volumen 9
Con el tamaño de la población a estudiar de 210
pacientes (periodo de enero a julio con 30 ingresos
por mes), con un nivel de confianza del 90 % y una
prevalencia estimada del 60 % y un 5 % de margen
de error, con un tamaño de muestra calculada de 117
pacientes.
Pérdida de peso significativa se definió como pérdida
de peso ≥5 % de su peso corporal inicial. Se registró
el peso a su ingreso (dentro de las primeras 48 hrs de
su ingreso) y a su egreso hospitalario, y la diferencia
se analizó como variable continua, se realizaron
las siguientes categorías: sin pérdida significativa,
pérdida <5 % o ganancia de peso corporal al egreso
hospitalario, y pérdida significativa cuando la pérdida
de peso es ≥5 %. El método que se utilizó para registro
de peso al ingreso y al egreso hospitalario fue el siguiente: paciente en sedestación en silla de ruedas,
con bata hospitalaria únicamente y la realización de
esta medición fue por personal de salud (residentes,
estudiantes, nutriólogas y/o enfermería) en báscula
digital Primex®, modelo 700 ubicada dentro de la
Unidad de Geriatría y se precisó en kilogramos.
Como medida estándar en la Unidad de Cuidados
Agudos Geriátrica del Hospital Metropolitano, con
la intervención del departamento de Nutrición, a los
pacientes ingresados –en menos de 24 horas de su
ingreso– se les da el soporte nutricio de acuerdo a la
condición de cada paciente.
Los datos y mediciones geriátricas que se obtuvieron
dentro de las primeras 48 horas de su ingreso y registrados por residentes, estudiantes de medicina y nutrición en entrenamiento geriátrico fueron:
1. Variables sociodemográficas: nombre, registro, teléfono, edad, género, escolaridad, estado civil,
lugar de nacimiento, residencia, tipo de vivienda,
personas con las que vive, sostenimiento económico,
presencia de hijos y visitas de los mismos.
4. Disfuncionalidad en las dos semanas previas a su
ingreso y actual: Índice de Katz,26 que evalúa las actividades de la vida diaria básica (AVDB) del adulto
mayor, seis actividades: baño, vestido, uso de retrete, movilidad, continencia y alimentación. Y la
evaluación de las actividades instrumentadas (AVDI)
con el Índice de Lawton,27 ocho actividades: uso de
teléfono, realizar compras, preparar alimento, realizar tareas de hogar, lavar ropa, utilizar transporte,
controlar medicación y manejar dinero.
5. Auto percepción de salud se evaluó con la pregunta ¿Cómo diría que se encuentra de salud?, con
posibles respuestas: excelente/muy buena, buena/
regular y mala /muy mala.
6. Examen mental: evaluación a través de la aplicación del Examen Mínimo del Estado Mental de
Folstein (MMSE).28
7. Presencia de depresión: Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage.29
8. Evaluación de marcha y equilibrio: test levántate y
anda cronometrada.30
9. Evaluación nutricional: riesgo Nutricional con el
DETERMINE.31 Peso en kilogramos y talla en metros al ingreso y egreso hospitalario utilizando Báscula Digital Primex. Dinamometría.
10. Número de piezas dentales y uso de prótesis dentarias.
11. Fuerza de prensión con el dinamómetro al ingreso
y egreso hospitalario.32
12. Numero de caídas en el último año.33
13. Índice de Comorbilidades de Charlson.34
14. Diagnósticos geriátricos.
2. Comorbilidades: enumerar riesgos y daños a la salud,
como diabetes mellitus, hipertensión arterial, cirugías, tabaquismo, cáncer, pulmonares, cardiopatías
y otras.
3. Medicamentos: número y tipo de medicamentos antes del ingreso, número de medicamentos durante
el internamiento, medicamentos usados durante el
internamiento, polifarmacia (uso de 3 o más medicamentos).25
12
Ciencias Clínicas
Análisis estadístico
Se realizó estadística descriptiva para variables cuantitativas y cualitativas. Las variables cualitativas se expresaron como n (%), las variables cuantitativas como
M (±DE) en caso de normalidad en la distribución o
con descripción resistente en su defecto con mediana
(rangos). La prueba de normalidad utilizada es Kolmogorov-Smirnoff. Para establecer diferencias se utilizó prueba T de Student para variables cuantitativas
normales; prueba U de Mann-Whitney, para variables
cuantitativas no normales; y prueba de Chi-cuadrada,
Pérdida de peso en el adulto mayor durante la hospitalización
No. 28 • Volumen 9
para variables cualitativas. Se realizó un análisis por regresión logística multivariado para obtener una Razón
de Momios (OR) e Intervalos de Confianza (IC 95 %)
para definir si alguna variable predice pérdida de peso
significativa. El valor de p se consideró estadísticamente
significativo cuando p=<0.05. Para la realización de
las mismas se utilizó el paquete estadístico SPSS.MR
Aspecto ético
Según el reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Investigación para la Salud, el artículo número 17 se clasifica como investigación con riesgo
mínimo: esto es estudios prospectivos que emplean el
registro de datos a través de procedimientos comunes
en exámenes físicos o psicológicos de diagnósticos
o tratamiento rutinarios, entre los que se consideran:
pesar al sujeto, pruebas de agudeza auditiva, electrocardiograma, termografía, entre otros.
La aprobación ética se obtuvo del Comité de Ética e Investigación del Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo
Sepúlveda” y de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.
Consentimiento informado
Se realizó consentimiento informado de acuerdo al
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Investigación y de la declaración de Helsinki, donde
toda la información obtenida será utilizada de forma
anónima para fines de investigación.
Protección frente al riesgo físico y/o emocional
Para salvaguardar la privacidad de los sujetos que participan en la investigación se siguieron los estándares
de confidencialidad que se llevan a cabo con los expedientes clínicos de los hospitales participantes. La
base de datos es resguardada y revisada solo por los
investigadores.
Resultados
Un total de 237 pacientes ingresaron a la Unidad de
Cuidados Agudos Geriátricos en un periodo de siete
meses, de los cuales, 56 fallecieron y en 98 pacientes
no se logró obtener el peso a su ingreso por condición
médica de base. En un total de 83 pacientes se llevó a
cabo el análisis.
Se realizó estadística descriptiva para los datos sociodemográficos, comorbilidades, valoración y síndromes
geriátricos del ingreso; cabe señalar que no se incluyeron los datos perdidos para el análisis, estos fueron
menor del 5 % en las variables. Se utilizó la prueba de
normalidad Kolmogorov-Smirnoff, y se encontró que
Tabla 3. Características sociodemográficas de la población
Variable
Edad
• Media (años)
• Desviación estándar
Género
• Femenino
• Masculino
Estado Civil
• Casado
• Viudo
• Soltero
• Unión libre
• Divorciado/separado
Escolaridad
• Media (años)
• Rangos
Lugar de nacimiento
• Urbano
• Rural
Residencia actual
• Urbano
• Rural
Tipo de vivienda
• Casa propia
• Casa familiar
• Casa rentada
Vive con
• Esposa
• Esposa e hijos
• Hijos
• Hijos y otros
• Otros
• Solos
Sostenimiento económico
• Trabajo
• Pensión
• Pensión y aporte familiar
• Solo de aporte familiar
• Otros
Número de hijos vivos
• Media (número)
• Desviación estándar
Percepción de visitas de los hijos
• Muy seguido
• Más o menos
• Poco
Frecuencia
(N=83)
Porcentaje
(%)
77.67
±8.59
49
34
59
41
29
37
10
1
6
34.9
44.6
12
1.2
7.2
2
0a4
27
49
32.5
59
67
14
80.7
16.9
39
38
3
47
45.8
3.6
10
12
18
24
15
4
12
14.5
21.7
28.9
18.1
4.8
8
3
21
48
2
9.6
3.6
25.3
57.8
2.4
5.4
±3.6
39
27
7
47
32.5
8.4
solo escolaridad, actividades de la vida diaria y número
de caídas en los últimos 12 meses fueron no normales,
el resto de las variables cuantitativas presentó normalidad en su distribución.
Las características sociodemográficas se detallan a continuación (ver Tabla 3).
En sus antecedentes, los hallazgos de las comorbilidades
registradas fueron: 25 pacientes tenían diagnóstico de
diabetes mellitus (30.1 %); 44 pacientes presentaban
Ciencias Clínicas
13
Pérdida de peso en el adulto mayor durante la hospitalización
No. 28 • Volumen 9
diagnóstico de hipertensión arterial sistémica (53
%); historia de cáncer, 2 de los pacientes (2.4 %);
cáncer actual, 3 pacientes (3.6 %); enfermedades
pulmonares relatada en 9 de los pacientes (10.8 %);
cardiopatías, 16 pacientes (19.3 %); antecedentes de
tuberculosis pulmonar con tratamiento completo, en 3
pacientes (3.6 %); historia de padecimiento reumático,
en 2 pacientes (2.4 %); evento vascular cerebral, en 16
(19.3 %); enfermedad renal crónica fue descrita por
5 pacientes (6 %); depresión actual, en 1 paciente (1.2 %);
3 pacientes, con demencia (3.6 %); 3 pacientes, con
historia de cirugía de cabeza y/o cuello (3.6 %); 1, con
cirugía torácica (1.2 %); 13, con antecedente de cirugía
abdominal (15.7 %); 4, con amputación de miembro
inferior (4.8 %); consumo de alcohol más de 30 gr a la
semana en 6 pacientes (7.2 %); presencia de más de 2
paquetes/ año de cigarros en 9 pacientes (10.8 %).
En cuanto a la valoración geriátrica, autopercepción
de salud fue descrita como excelente en 4 pacientes
(4.8 %); buena, en 26 pacientes (31.3 %); regular,
en 27 (32.5 %); descrita como mala en 15 (18.1 %);
y muy mala, en 3 pacientes (3.6 %). En la valoración
de funcionalidad, las actividades de la vida diaria
(AVBD o Índice de Katz) tuvo una mediana de 6 (3 a
6), actividades de la vida diaria instrumentada (AVDI
o Índice de Lawton) con media de 3.62 (2.91). En la
variable de evaluación cognoscitiva, la escala de Folstein el promedio fue de 19.42 (7.14) puntos. En la
escala de depresión geriátrica (Yesavage) un promedio
de 4.61 (4.03) puntos. Se realizó determinación nutricional y se encontró que 45 pacientes presentaban
riesgo de moderado a alto para desnutrición (54.2 %).
Se observaron piezas dentales, y 4 de los pacientes
tenían de 24 a 32 piezas dentarias (4.8 %); 15, de 12
a 24 piezas (18.1 %); de 6 a 12 piezas, en 11 de los
pacientes (13.3 %); y de 0 a 6 piezas, en 47 de los
pacientes (56.6 %). En el registro de peso al ingreso la
media fue de 64.97 (±16.39) kilogramos, la talla fue de
1.60 (±0.8) metros, el índice de masa corporal (IMC) fue
de 25.1 (±5.33) kilogramo/mts2 y en la dinamometría
el promedio fue 12.83 (±7.12) kilogramos. En la valoración de marcha y caídas, la escala de levántate y
anda cronometrado, la media fue de 17.65 (±7.99)
segundos, 29 de los pacientes presentaron alguna caída
(34.9 %), con un número de caídas en los últimos 12
meses mediana de 1 (0 a 3) caídas; las caídas de 21
pacientes ocurrieron en el domicilio (25.3 %); en la
calle, en 5 de los pacientes (6 %); y en 3, en ambos
lugares (3.6 %). Índice de comorbilidades (Charlson) de
2.14 (±1.8) puntos.
De los síndromes geriátricos detectados al ingreso estos
fueron los resultados.
14
Ciencias Clínicas
Tabla 4. Síndromes geriátricos de la población
Abuso y maltrato
Caídas
Colapso del cuidador
Deterioro cognoscitivo leve
Demencia
Depresión
Riesgo de desnutrición
Deterioro funcional
Estreñimiento
Fragilidad
Hipotensión ortostática
Incontinencia fecal
Incontinencia urinaria
Obesidad
Patología de los pies
Patología dental
Pérdida de la autonomía
Polifarmacia
Síndrome de inmovilidad
Trastorno del sueño
Trastorno de la marcha
Úlceras por presión
Déficit visual
Déficit auditivo
Patología social
Estado terminal
Encarnizamiento terapéutico
Delirium
Disfunción sexual
Frecuencia
(N=83)
1
29
3
23
31
28
45
8
24
11
1
7
22
10
6
45
6
51
7
4
19
2
35
29
0
0
0
0
0
Porcentaje
(%)
1.2
34.9
3.6
27.7
37.3
33.7
54.2
9.6
28.9
13.3
1.2
8.4
26.5
11
7.2
54.2
7.2
61.4
8.4
4.8
22.9
2.4
42.2
34.9
0
0
0
0
0
Los datos obtenidos al egreso hospitalario fueron los
siguientes. Peso al egreso en promedio de 63.13
(±16.69) kilogramos, una disminución de 1.84 (±3.55)
kilogramos en promedio y una dinamometría al día
del egreso en promedio de 14.09 (±9.71) kilogramos,
con una media de hospitalización de 6.54 (±3) días.
La proporción y tipo de cambio de peso se detalla
enseguida (Ver Tabla 5).
Tabla 5. Cambio de peso en la población al egreso hospitalario.
Sin pérdida o ganancia
Pérdida < 5% peso corporal
Pérdida ≥ 5% peso corporal
Frecuencia
(N=83)
29
29
25
Porcentaje
(%)
34.9
34.9
30.1
Para fines de cálculo estadístico se establecieron
dos grupos: por una parte, los pacientes con pérdida
significativa de peso (descenso >5 % de su peso corporal
con respecto al ingreso hospitalario) (n= 25); por la
otra, los pacientes con pérdida de peso no significativa
Pérdida de peso en el adulto mayor durante la hospitalización
No. 28 • Volumen 9
(descenso <5 % con respecto a su ingreso hospitalario)
o ganancia de peso (n=58). Para establecer diferencias
entre los grupos se utilizó la prueba de T de Student,
prueba U de Mann-Whitney y prueba Chi-cuadrada.
Al comparar la valoración geriátrica entre ambos grupos,
se encontró diferencia solo en la autopercepción.
Los resultados del análisis diferenciativo de las características sociodemográficas se detallan en la tabla 6.
Se demostraron diferencias significativas entre los grupos para las siguientes variables: autopercepción de
salud (p=0.012) y trastornos del sueño (p=0.002). (Ver
Tablas 8 y 9).
La comparación de comorbilidad entre los grupos no
demostró ser significativamente diferente (Ver Tabla 7).
Fue realizado un análisis de regresión logística para
determinar las variables que predicen de manera
Tabla 6. Diferencias en las características sociodemográficas de los dos grupos
Variable
Edad (años)
Género
• Masculino
• Femenino
Escolaridad
Estado Civil
• Casado
• Unión libre
• Viudo
• Divorciado/separado
• Soltero
Lugar de nacimiento
• Urbano
• Rural
Residencia Actual
• Urbano
• Rural
Tipo de vivienda
• Casa propia
• Casa familiar
• Casa rentada
Vive con
• Esposa
• Esposa y otros
• Hijos
• Hijos y otros
• Otros
• Solos
Sostenimiento económico
• Trabajo
• Pensión
• Pensión y familia
• Familia
• Otros
Número de hijos vivos
Percepción de visitas de los hijos
• Muy seguido
• Mas o menos
• Poco
Grupo de pérdida
no significativa de peso
(n=58)
77.2 (±8.2)
Grupo de pérdida
significativa de peso
(n=25)
78.5 (±9.5)
24
34
2 (0-7)
10
15
2 (0-6)
0.907
20
1
25
4
8
9
0
12
2
2
0.902
18
36
9
13
0.531
49
7
18
7
0.088
25
28
3
14
10
0
0.337
7
9
12
16
11
3
3
3
6
8
4
1
0.992
6
2
14
34
1
5.5 (±3.6)
2
1
7
14
1
5.3 (±3.8)
0.963
26
19
4
13
8
3
0.799
Valor de p*
0.541
0.820
0.883
*p significativa <0.05.
Ciencias Clínicas
15
Pérdida de peso en el adulto mayor durante la hospitalización
No. 28 • Volumen 9
Tabla 7. Diferencias en las comorbilidades presentes en los dos grupos
Variable
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Historia de cáncer
Cáncer actual
Enfermedad pulmonar
Cardiopatías
Tuberculosis pulmonar tratamiento completo
Enfermedades reumáticas
Evento vascular cerebral
Enfermedad renal crónica
Depresión
Demencia
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía torácica
Cirugía abdominal
Amputación de miembro inferior
Etilismo
Tabaquismo
Grupo de pérdida no
significativa de peso
(n=58)
19
31
1
3
5
10
2
1
12
2
0
3
2
1
10
3
5
6
Grupo de pérdida
significativa de peso
(n=25)
6
13
1
0
4
6
1
1
4
3
1
0
1
0
3
1
1
3
Valor de p*
0.425
0.903
0.544
0.243
0.335
0.497
0.886
0.544
0.619
0.139
0.129
0.243
0.670
0.505
0.527
0.644
0.445
0.844
*p significativa <0.05.
independiente la pérdida significativa de peso; para tal
fin se incluyeron en el cálculo aquellas variables que
resultaron significativamente diferentes entre los grupos
(autopercepción de salud y trastornos del sueño), así
como aquellas con tendencia a la significancia (p<0.10:
lugar de residencia, escala de Folstein, número de
caídas en 12 meses). (Ver Tabla 10).
Los resultados muestran que solo la escala de Folstein
(OR 0.787 IC95% 0.651 – 0.951, p=0.013) y la residencia en medio urbano (OR 0.059 IC95% 0.004-0.823,
p=0.035) son factores protectores significativos para la
pérdida significativa de peso durante la hospitalización.
Discusión
Entre los ancianos hospitalizados, la pérdida de peso
se asocia con pobres resultados clínicos a corto y largo plazo. Numerosos estudios han demostrado que el
riesgo de complicaciones mórbidas durante la hospitalización o dentro de los 12 meses del alta aumenta
en proporción directa con la gravedad de los déficits
nutricionales del paciente de edad avanzada.35-37,4,5
La población de estudio consistió en ancianos ingresados en una unidad de atención de cuidados geriátricos
agudos. Casi todos tenían múltiples comorbilidades, se
les prescribió múltiples medicamentos o tenían otros
indicadores de fragilidad.
16
Ciencias Clínicas
La edad media de la población fue de 77 años, y el
género femenino tenía mayor prevalencia. La mediana
de escolaridad fue de apenas de 2 años, característica ya presenciada en esta población. De las comorbilidades presentes, diabetes mellitus e hipertensión
arterial fueron las de mayor registro en los pacientes
y, por otra parte, cáncer o estados terminales fueron
las de menor frecuencia, ya que los pacientes con
dichas comorbilidades no se incluyeron por no tener
las condiciones para registrar su peso.
En la valoración geriátrica global encontramos que la
percepción de salud de nuestra población, la mayoría
la describía como regular, teniendo una mediana de
AVDB de 6 y media de AVDI de 3. En la evaluación
cognitiva, la escala de Folstein tenía un puntaje en
promedio de 19, tal vez influido por la escolaridad y
nivel socio económico de esta población.
Detectamos 29 síndromes geriátricos; la polifarmacia,
el riesgo para desnutrición y la patología dental tuvieron las más altas frecuencias, y en la literatura están
implicadas como causas de pérdida de peso en el
adulto mayor.
En el análisis del cambio de peso al egreso hospitalario,
el promedio de peso fue de 63 kg con una disminución
en promedio de 1.84 kg; el 30 % de nuestra población
presentó pérdida de peso significativa –a pesar de la
Pérdida de peso en el adulto mayor durante la hospitalización
No. 28 • Volumen 9
Tabla 8. Diferencias en la valoración geriátrica entre los grupos
Variable
Autopercepción de salud
• Excelente
• Buena
• Regular
• Mala
• Muy mala
AVDB
AVDI
Escala de Folstein
Escala de Depresión geriátrica
Peso al ingreso (kg)
Talla (mts)
IMC (kg/mt2)
Dinamometría (kg)
Riesgo nutricional
Piezas dentales
• 24 a 32 piezas
• 12 a 24 piezas
• 6 a 12 piezas
• 0 a 6 piezas
Prótesis dental
• No
• Puente
• Placa unilateral
• Placa bilateral
Prueba levántate y anda cronometrada (seg)
Número de caídas en 12 meses
Lugar de caídas
• Domicilio
• Calle
• Ambos lugares
Índice de Charlson
Dinamometría al egreso (kg)
Días de hospitalización
Grupo de pérdida no
significativa de peso
(n= 58)
Grupo de pérdida
significativa de peso
(n=25)
2
23
19
9
0
6 (0-6)
3.6 (±2.8)
20.5 (±6.4)
4.5 (±3.7)
66.5 (±17.7)
1.6 (±0.8)
25.7 (±5.5)
12.5 (±7.5)
28
2
3
8
6
3
6 (0-6)
3.4 (±3)
16.9 (±8.1)
4.6 (±4.6)
61.4 (±12.4)
1.6 (±0.1)
22.8 (±3.8)
14.5 (±4.9)
11
0.012
1
13
9
31
3
2
2
16
0.115
31
3
9
8
17.3 (±8)
2 (0-7)
14
0
2
6
18.7 (±7.9)
0 (0-10)
0.371
16
4
2
2.3 (±1.7)
13.9 (±9.9)
6.4 (±2.9)
5
1
1
1.7 (±2)
15.2 (±8.6)
7.6 (±4.7)
0.911
Valor de p*
0.471
0.779
0.058
0.950
0.197
0.561
0.188
0.538
0.515
0.590
0.059
0.353
0.804
0.506
AVDB, actividades de la vida diaria básica; AVDI, actividades de la vida instrumentada; kg, kilogramos; mts, metros; IMC, índice de masa corporal; seg, segundos. *p significativa <0.05.
intervención nutricional utilizada en la Unidad Geriátrica–, lo cual confirma lo reportado en la literatura
mundial.
Son múltiples los factores de riesgos descritos en el
adulto mayor asociados a pérdida de peso, lo que
explica la alta prevalencia durante su hospitalización.
Condiciones médicas comunes en los ancianos, tales
como enfermedades gastrointestinales, síndromes de
malabsorción, infecciones agudas y crónicas, a menudo
causan anorexia, deficiencias de micronutrientes y
aumento de los requerimientos de energía.13 Cáncer
y enfermedades reumatológicas producen efectos
anoréxicos por la liberación de citocinas. Caquexia
es un síndrome complejo metabólico asociado con
la enfermedad subyacente y se caracteriza por la pérdida de músculo con o sin pérdida de masa grasa.
Las características de la caquexia es la pérdida de
peso, pero la inflamación es también un componente
clave. La anorexia, resistencia a la insulina, y el
mayor deterioro de proteínas musculares se asocian
frecuentemente con caquexia. La inflamación desempeña un papel importante en la patogénesis de la
caquexia, con un aumento absoluto o relativo en los
niveles de las citocinas de la inflamación, como TNF-a,
IL-1 y IL-6.38 Condiciones que a menudo afectan a
las personas mayores que se asocian frecuentemente
con caquexia incluyen cáncer, insuficiencia cardíaca
crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e
insuficiencia renal crónica.39
La depresión se asocia a menudo con el duelo y el
deterioro de las redes sociales y es común en las
personas mayores; se encuentra presente en el 2 %
Ciencias Clínicas
17
Pérdida de peso en el adulto mayor durante la hospitalización
No. 28 • Volumen 9
Tabla 9. Diferencias en diagnósticos geriátricos entre los grupos
Variable
Abuso y maltrato
Caídas
Colapso del cuidador
Demencia
Depresión
Riesgo nutricional
Deterioro cognoscitivo leve
Deterioro funcional
Estreñimiento
Fragilidad
Hipotensión ortostática
Incontinencia fecal
Incontinencia urinaria
Obesidad
Patología de los pies
Patología dental
Pérdida de la autonomía
Polifarmacia
Síndrome de inmovilidad
Trastornos del sueño
Trastorno de la marcha
Úlceras por presión
Déficit visual
Déficit auditivo
Grupo de pérdida no
significativa de peso
(n=58)
1
18
2
21
18
31
16
5
17
7
1
6
14
6
5
30
4
37
4
0
11
1
24
23
Grupo de pérdida
significativa de peso
(n=25)
0
7
1
10
10
14
7
3
7
4
0
1
8
4
1
15
2
14
3
4
4
1
11
6
Valor de p*
0.509
0.782
0.902
0.743
0.428
0.830
0.969
0.632
0.904
0.628
0.509
0.340
0.457
0.509
0.456
0.488
0.859
0.503
0.443
0.002
0.195
0.535
0.824
0.170
*p significativa <0.05.
al 10 % de la comunidad de adultos mayores, y una
proporción mucho mayor en los institucionalizados y
hospitalizados.40 En nuestro estudio, la prevalencia de
depresión fue de 33 %. La depresión es más probable
que se manifieste como disminución del apetito y
pérdida de peso en los adultos mayores que en adultos
jóvenes y es una causa importante de pérdida de peso
y de desnutrición en este grupo. La desnutrición en sí
puede empeorar la depresión.41
Inmovilidad, temblores y problemas de vista pueden
reducir la capacidad de una persona de edad para
consumir alimentos. La mala dentadura limita el tipo
y la cantidad de alimentos ingeridos. En un estudio de
residentes de un asilo de entre 60 a 101 años en Boston,
la mitad se quejaron de problemas con la masticación,
morder y tragar. Las personas con dentaduras postizas
eran más propensas a tener escaso aporte de proteínas
que las que tienen su propios dientes.44
Las personas mayores tienen más probabilidades de
vivir solas que los adultos jóvenes. El aislamiento social
y la soledad se han asociado con disminución del
apetito y la ingesta de energía en el anciano durante
su internamiento.42 Las personas mayores tienden a
consumir mucho más alimento (hasta un 50 %) durante una comida al comer en compañía de amigos o
familiares, que cuando comen solos.
Polifarmacia usada durante la hospitalización en los
ancianos puede provocar una deficiente absorción
de nutrientes, síntomas gastrointestinales y pérdida de
apetito. Por ejemplo, la digoxina y algunos tipos de
quimioterápicos pueden causar náuseas, vómitos y
pérdida del apetito. Además de posibles interacciones
medicamentosas que contribuyen a la anorexia.38
La demencia también puede contribuir a la reducción
de la ingesta en las personas mayores, ya que los
individuos simplemente se olvidan de comer. Hasta el
50 % de los pacientes institucionalizados con demencia
ha informado que sufre de desnutrición proteícoenergético.43
18
Ciencias Clínicas
Sin embargo, en nuestro estudio ninguno de los factores de riesgo expuestos anteriormente demostró
predicción de forma independiente para pérdida de
peso significativa durante la hospitalización del adulto
mayor.
Pérdida de peso en el adulto mayor durante la hospitalización
No. 28 • Volumen 9
Tabla 10. Modelo de regresión logística para las variables mostradas
Variable
Escala de Folstein
Número de caídas en 12 meses
Residencia urbana
Trastorno del sueño
Autopercepción de salud
OR
0.787
0.957
0.059
0.000
0.000
IC 95%
0.65-0.95
0.63-1.46
0.004-0.82
0.00-*
0.00-*
Valor de p*
0.013
0.837
0.035
0.999
0.088
Se ofrecen Razón de Momios (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. * p significativa <0.05.
Por otra parte, encontramos que con cada aumento en
el puntaje de la escala de Folstein y vivir actualmente
en un medio urbano protege contra la pérdida de peso
significativa en esta población. En la revisión de la
literatura hay estudios que muestran una asociación
entre disfunción cognitiva o menor desempeño cognitivo y pérdida de peso, principalmente en pacientes
con Enfermedad de Alzheimer,28,29,45,30 pero no en pacientes hospitalizados. Hasta lo que sabemos no existe
reporte de asociación de pérdida de peso y vivir en un
medio urbano.
Una de las limitaciones de nuestro estudio es el tamaño
de muestra no alcanzado, debido primordialmente a
la gravedad de los pacientes, lo que imposibilitaba
el registro del peso debido a que requeríamos que
lograran al menos la posición de sedestación. Los
resultados alcanzaron un 76 % de nivel de confianza
con 5 % de margen de error.
La segunda limitante es que es un estudio monocéntrico,
por lo tanto los resultados no podrían ser aplicados a
otras poblaciones.
La tercera limitante fue no registrar peso diario, registro
que nos abriría a la observación de cambios en el peso
del día a día de los pacientes, esto no fue factible por la
logística y los recursos humanos disponibles.
Una área de oportunidad en futuros estudios es el registro
del número de complicaciones presentes en los pacientes
hospitalizados, y analizar si como consecuencia de pérdida de peso durante la hospitalización la incidencia de
estas complicaciones aumenta y cuál de ellas en esta
particular población.
Conclusión
En los adultos mayores, la disminución de peso presente durante la hospitalización tuvo una prevalencia del
30 %. Características sociodemográficas, como baja
escolaridad y bajo puntaje en Folstein fueron también
presenciadas en este estudio. Factores de riesgo no
clásicos: escala de Folstein y residencia fueron asociados a pérdida de peso. Puesto que la pérdida de peso
obedece a múltiples causas se requieren múltiples intervenciones simultáneas como plan terapéutico.
Por lo anterior, recomendamos que el peso de los pacientes adultos mayores hospitalizados sea vigilado en
forma estrecha, porque la pérdida de peso tiene una
alta prevalencia y efectos adversos. Contar con las herramientas adecuadas para la medición del peso a todo
paciente hospitalizado.
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Correspondencia:
Dra. Ibeth Ana Luisa González Cordero
Email: [email protected]
No. 28 • Volumen 9
Evaluación de la profilaxis antitrombótica
en pacientes quirúrgicos en dos hospitales
de la Ciudad de Monterrey
• Dr. Jorge Favio Lezama de Luna1
• Dr. Manuel Ramírez Sánchez2
• Dr. Luis Villela Martínez3
• Dr. José Antonio Díaz Elizondo4
Resumen
La Enfermedad Tromboembólica Venosa es una patología bastante frecuente en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. Constituye la causa de muerte prevenible más importante en pacientes hospitalizados. El objetivo
principal de este estudio consiste en reportar la frecuencia con que se imparten medidas profilácticas efectivas en
pacientes que serán sometidos a algún procedimiento quirúrgico.
• Palabras clave
Embolia y trombosis, complicaciones postoperatorias.
• Material y métodos
Estudio prospectivo, transversal y observacional. Durante dos meses se llevó a cabo la clasificación de pacientes en
grupos de riesgo bajo, moderado y alto para evento tromboembólico y la evaluación preoperatoria de medidas antitrombóticas establecidas. La muestra fue de 200 pacientes. 100 pacientes fueron evaluados en el Hospital Metropolitano de los Servicios de Salud de Nuevo León y 100 pacientes en TecSalud Hospital San José.
• Resultados
Las medidas profilácticas tomadas en cada grupo de riesgo de pacientes fueron analizadas en cada hospital. Consideramos importante destacar que en el grupo de mayor riesgo para enfermedad tromboembólica solo se prescribieron
medidas profilácticas efectivas en el 61.5 % de los pacientes operados en TecSalud Hospital San José y en el 50 %
de los pacientes evaluados en el Hospital Metropolitano.
• Discusión
La infrautilización de medidas profilácticas antitrombóticas es un fenómeno que ha sido reportado por varios autores.
En México existen trabajos publicados en los cuales se demuestra también un uso no óptimo de estas medidas. Por
medio de este trabajo podemos concluir que en nuestra población, tomando en cuenta la evaluación de dos hospitales de la localidad, no existe un uso rutinario correcto de las medidas profilácticas antitrombóticas en pacientes
quirúrgicos.
Introducción
Diversos estudios han demostrado que la Enfermedad
Tromboembólica Venosa (ETV) es la causa más frecuente de muerte prevenible en pacientes hospitalizados.1,2
La Enfermedad Tromboembólica Venosa en pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico es una
patología frecuente que puede desarrollarse en forma
subclínica o presentarse como un cuadro agudo de
edema, congestión y dolor de una extremidad a veces invalidante.2 Existen factores de riesgo documen-
1 Cirugía General, Gastrointestinal y Laparoscopia Avanzada. Servicio de Cirugía General y Mínima Invasión.
Hospital de Infectología. Centro Médico Nacional “La Raza”.
2 Coordinador de Investigación de Especialidad de Calidad de la Atención Clínica de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
del Tecnológico de Monterrey.
3 Hematólogo. Profesor Investigador. Centro de Innovación y Transferencia en Salud de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.
4 Coordinador de Investigación de la Especialidad de Cirugía General de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
del Tecnológico de Monterrey.
Ciencias Clínicas
21
Evaluación de la profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos
en dos hospitales de la Ciudad de Monterrey
No. 28 • Volumen 9
Tabla 1. Factores de riesgo trombótico establecidos por la ACCP
Cirugía
Trauma mayor o en extremidades Inmovilidad de extremidades Cáncer (activo u oculto) Terapia antineoplásica (quimio, radio) Compresión venosa (tumor, hematoma) Antecedente de ETV Pacientes mayores de edad. (>60años) Embarazo o período postparto Anticonceptivos orales con estrógenos Agentes estimuladores de eritropoyesis
Padecimientos médicos agudos
Enfermedad inflamatoria Intestinal
Síndrome nefrótico
Desórdenes mieloproliferativos
Hemoglobiuria paroxistica nocturna
Obesidad
Cateterización venosa central
Trombofilia y trombocitosis hereditaria o adquirida
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, et al: Prevention of venous thromboembolism: the Eight ACCP Evidence based Clinical
practice Guidelines. Chest 2008; 133: 381S-453S.2
tados en la literatura y establecidos por la American
Collegue of Chest Physicians (ACCP), los cuales se
relacionan con el aumento en la incidencia de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) en pacientes
quirúrgicos.2 (Ver Tabla 1).
La subutilización de medidas profilácticas antitrombóticas en la práctica intrahospitalaria ha sido demostrada en varias publicaciones a nivel mundial.3
Se estima que globalmente solo se proporciona la
adecuada profilaxis antitrombótica recomendada por
la ACCP a cerca del 65 % de los pacientes que tienen
indicación para recibirla.3
Geerts y colaboradores clasificaron a los pacientes en
diferentes grupos de riesgo, basándose en diferentes
factores de riesgo como: edad, sexo, tipos de cirugía,
co-morbilidades y antecedentes previos de Enfermedad Tromboembólica Venosa.3 (Ver Tabla 2).
Los mecanismos de profilaxis antitrombótica pueden
ser de tipo mecánico o farmacológico, ambos pueden darse por separado o de forma simultánea.3 La
profilaxis mecánica incluye: medias de compresión
graduada, dispositivos de compresión neumática intermitente y bombas de presión venosa para los pies.3
Las opciones farmacológicas comprenden: heparina
no fraccionada a dosis bajas, heparina de bajo peso
molecular (HBPM), antagonistas de la vitamina K
(warfarina) y un agente inhibidor de factor Xa (fondaparineux).3 Agentes anti-agregantes plaquetarios no
son recomendados actualmente por las guías clínicas
del ACCP.
Las indicaciones del uso de profilaxis antitrombótica
están especificadas de acuerdo al grupo de riesgo al
que sea asignado el paciente. Estas recomendaciones
fueron revaloradas y emitidas en el 2008 por el Ame-
Tabla 2. Clasificación del riesgo de evento de ETV en pacientes sometidos a cirugía. ACCP 2008.
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, et al: Prevention of venous thromboembolism: the Eight ACCP Evidence
based Clinical practice Guidelines. Chest 2008; 133: 381S-453S.2
22
Ciencias Clínicas
Evaluación de la profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos
en dos hospitales de la Ciudad de Monterrey
No. 28 • Volumen 9
rican Collegue of Chest Physician (ACCP), y actualmente constituyen la guía clínica más utilizada por
todos los centros hospitalarios.3 (Ver Tabla 3).
Objetivo
El objetivo de nuestro trabajo es evaluar la frecuencia
con que se utilizan medidas profilácticas efectivas,
ya sea mecánicas o farmacológicas, en pacientes quirúrgicos en las áreas de cirugía general y ortopédica
en las diferentes categorías de riesgo, de acuerdo a
los criterios del ACCP en TecSalud Hospital San José
–un hospital privado– y en el Hospital Metropolitano
“Bernardo Sepúlveda‑” –un hospital público de los
Servicio de Salud de Nuevo León.
Hipótesis
Hipótesis del estudio (alterna): Existe una subutilización de las medidas profilácticas efectivas para la
Enfermedad Tromboembólica Venosa en la atención
perioperatoria de pacientes en las áreas de cirugía general y ortopédica de acuerdo a las recomendaciones
del ACCP, tanto en hospitales públicos como privados.
Hipótesis nula: No existe una subutilización de las
medidas profilácticas efectivas para la Enfermedad
Tromboembólica Venosa en la atención perioperatoria de pacientes en las áreas de cirugía general y ortopédica de acuerdo a las recomendaciones del ACCP,
tanto en hospitales públicos como privados.
Material y métodos
Estudio prospectivo transversal, analítico observacional. Se llevaron a cabo las mediciones en un periodo
de dos meses en ambos hospitales. Se anticipó una
prevalencia del 40 % de no cumplimiento completo para pacientes con riesgo de trombosis venosa.
Con una precisión del 5 %, tamaño esperado de la
muestra (universo) a recolectar de 300 pacientes, se
requirieron 163 pacientes para obtener un intervalo
de confianza del 95 % de entre 35 y 45 % de prevalencia de no cumplimiento. Para asegurar la muestra
se admitieron 200 pacientes en total. Fueron seleccionados de manera consecutiva a todos los pacientes adultos (>15 años) que estuvieron programados
de forma electiva o de urgencia y se sometieron a
un procedimiento quirúrgico u ortopédico en el Hospital Metropolitano de SSNL y en TecSalud Hospital
San José durante el período asignado por el protocolo
para la recolección de datos.
Tabla 3. Niveles de riesgo de evento trombótico y profilaxis recomendada según las guías clínicas de la ACCP
Riesgo aprox. de TVP
sin profilaxis, %
<10
Opciones sugeridas
de Tromboprofilaxis
Ninguna
Deambulación temprana
y agresiva
• La mayoría de los pacientes
de cirugía general, ginecológica
y urológica abiertas
• Pacientes médicos en reposo
en cama
• Pacientes de < 60 años sin FR
10-40
HBPM (a dosis profiláctica)
DBHNF 2 o 3/día,
Fondaparinux
Medidas mecánicas
• > 60 años y cirugía mayor
• 40-60 años, cirugía mayor + FR
• Infarto al miocardio
• Enfermedades médicas con FR
• ETV previa
• Malignidad
• Cirugía de cadera, rodilla, tobillo
• Lesión de médula espinal
40-80
HBPM (dosis terapéutica),
antagonistas orales de la
Vit K (INR 2-3). DBHNF.
Dosis recomendada
(3 veces día). Se debe
combinar con medidas
mecánicas
Riesgo
Bajo
Parámetros quirúrgicos
• Cirugía menor en pacientes
ambulatorios
• Pacientes médicos
completamente ambulatorios
Moderado
Alto
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, et al: Prevention of venous thromboembolism: the Eight ACCP Evidence based Clinical practice
Guidelines. Chest 2008; 133: 381S-453S.2
Ciencias Clínicas
23
Evaluación de la profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos
en dos hospitales de la Ciudad de Monterrey
No. 28 • Volumen 9
Tabla 4. Pacientes incluidos en el estudio
Hospital
TecSalud Hospital San José
Hospital Metropolitano
Total
Frecuencia
100
100
200
Porcentaje (%)
50.0
50.0
100.0
Porcentaje acumulado
50.0
100.0
Distribución de pacientes por hospital
Criterios de inclusión
Pacientes adultos (mayores de 15 años) que serán
sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos de
tipo ortopédicos, vasculares, bariátricos, de cirugía
general o de urgencia en ambas instituciones participantes en el estudio.
Criterios de exclusión
Pacientes que sean menores de edad (menores de 15
años). Pacientes en los que no se lleve a cabo ningún procedimiento quirúrgico (cancelación o suspensión). Pacientes que no autoricen la recolección de
información por el evaluado.
Técnicas de análisis estadístico
El estudio abarcó la recopilación en el preoperatorio
y postoperatorio inmediato de los datos generales del
paciente, los factores de riesgo (clasificación del paciente en un grupo de bajo, moderado y alto riesgo) y
otras comorbilidades, las medidas de profilaxis para
ETV utilizadas y los datos del procedimiento quirúrgico.
Posteriormente, en el postoperatorio se revisaron indicaciones post operatorias prescritas relacionadas
con profilaxis antitrombótica establecida en cada
caso en particular, especificando dosis y tipo de profilaxis utilizada (farmacológica o no farmacológica).
Se indicó al médico tratante agregar la profilaxis recomendada en cada paciente que la requiriera.
Se analizaron las variables no categóricas de las características basales mediante el cálculo de medias,
medianas y medidas de dispersión (IC95 %, desviación estándar y rangos intercuartiles). Se determinaron proporciones de no cumplimiento con las recomendaciones de las guías clínicas ya establecidas,
con sus respectivos intervalos de confianza de 95 %.
Fueron comparadas proporciones entre lo observado y
lo esperado de acuerdo a la literatura mundial (se encuentran reportadas tasas de cumplimiento del 60 % en
estudios similares realizados en otros países).
Para los cálculos estadísticos se utilizó el programa
de ordenador Excel® de Microsoft® y SPSS® para
Windows® versión 13.0 (SPSS, Inc., Chicago IL).
Resultados
Fueron incluidos 200 pacientes para la realización
de este estudio durante los meses de septiembre y
octubre de 2010. Los pacientes estuvieron divididos
en dos grupos para el estudio y análisis de los datos
obtenidos; 100 pacientes (50 % de la muestra total)
correspondieron a pacientes operados en TecSalud
Hospital San José, un hospital privado, y los otros 100
pacientes de la muestra correspondieron a pacientes
que fueron operados en el Hospital Metropolitano
Dr. Bernardo Sepúlveda, hospital público de los Servicios de Salud de Nuevo León. (Ver Tabla 4).
La información demográfica de los pacientes incluidos en el estudio en ambos hospitales resultó homogénea y se presenta en las Tablas 4 y 5 del presente
artículo.
Tabla 5. Información demográfica de los pacientes operados en TecSalud Hospital San José
Número %
Pacientes
100 100
Sexo femenino
44
44
Edad promedio (media + DE) 40 años +/- 17a N/A
Sexo masculino
56
56
Edad promedio (media + DE) 53.5 años +/- 16ª N/A
Datos demográficos de los pacientes incluidos en el estudio en TecSalud Hospital San José.
DE= Desviación estándar.
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Ciencias Clínicas
Evaluación de la profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos
en dos hospitales de la Ciudad de Monterrey
No. 28 • Volumen 9
Tabla 6. Información demográfica de los pacientes operados en el Hospital Metropolitano
Número %
Pacientes
100 100
Sexo femenino
62 62
Edad promedio (media + DE) 37 +/- 16ª N/A
Sexo masculino
38 38
Edad promedio (media + DE) 48 +/- 17ª N/A
Datos demográficos de los pacientes incluidos en el estudio en el Hospital Metropolitano de Monterrey.
DE= Desviación estándar
Gráfica 1. Clasificación de riesgo para ETV en los pacientes
operados en TecSalud Hospital San José incluidos en el estudio
Riesgo para ETV HSJ
Gráfica 2. Clasificación de Riesgo para ETV en los pacientes
operados en el Hospital Metropolitano incluidos en el estudio
Riesgo para ETV en
Hospital Metropolitano
(n=100)
17%
52%
10%
42%
31%
48%
BAJO
MODERADO
BAJO
ALTO
MODERADO
ALTO
Clasificación establecida por criterios del ACCP 20082.
ETV= Enfermedad Tromboembólica Venosa.
Clasificación establecida por criterios del ACCP 2008.
ETV= Enfermedad Tromboembólica Venosa.
Tabla 7. Grupo de pacientes con riesgo alto de ETV operados en el TecSalud Hospital San José (N=5)
Pacientes 20 pacientes Terapia antitrombótica Empleada
No farmacológica (NE) % Dispositivo/fármaco
38.5 20 pacientes VE
32 pacientes Mixta
(efectiva)
61.5 HBPM DP diaria.
0 pacientes VE
2 pacientes con MCG
Medidas profilácticas tomadas en pacientes operados con riesgo alto de ETV en TecSalud Hospital San José.
DP= Dosis Profiláctica , NE= No Efectiva, VE= Vendas elásticas. MCG= Medias de compresión graduada.
Ciencias Clínicas 25
Evaluación de la profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos
en dos hospitales de la Ciudad de Monterrey
No. 28 • Volumen 9
En el grupo de pacientes operados en TecSalud Hospital San José (N=100), durante los meses de duración del estudio, se clasificaron como pacientes de
alto riesgo para Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) a 52 pacientes (52 %); como de riesgo moderado, a 31 pacientes (31 %); y como riesgo bajo, a
17 pacientes (17 %). Ver Gráfica 1.
En el grupo de pacientes de riesgo alto para Enfermedad
Tromboembólica Venosa (ETV) solo en el 61.5 % de
los pacientes se prescribió la adecuada profilaxis antitrombótica, la cual correspondió a medias de compresión elástica combinadas con heparina de bajo
peso molecular. (Ver Tabla 7). En el Hospital Metropolitano de los Servicios de Salud de Nuevo León se
clasificaron como pacientes de alto riesgo en este periodo a 42 pacientes (Ver Gráfica 2), de los cuales
solo se prescribió adecuada profilaxis en el 50 % de
los pacientes. (Ver Tabla 7).
Discusión
La Enfermedad Tromboembólica Venosa representa
una complicación en todo paciente quirúrgico que
presente factores de riesgo para el desarrollo de la
misma. Motivo por el cual en este trabajo decidimos
realizar una evaluación de los factores de riesgo para
desarrollo de Enfermedad Tromboembólica Venosa,
así como las medidas preventivas que se están realizando en pacientes quirúrgicos en nuestra población, representada esta última por dos hospitales de
la ciudad de Monterrey: TecSalud Hospital San José
y el Hospital Metropolitano de los Servicios de Salud
de Nuevo León. Las medidas profilácticas antitrombóticas efectivas para disminuir el riesgo de ETV en
pacientes quirúrgicos se encuentran perfectamente
bien definidas en guías clínicas establecidas, dentro
de las cuales, la guía proporcionada por el Americal Collegue of Chest Physician (ACCP) en 20082 ha
sido la más aceptada por todos los hospitales a nivel
mundial.
Para la realización de este estudio fueron incluidos
200 pacientes (n=200), estos fueron divididos en dos
grupos para su estudio: 100 pacientes fueron evaluados de forma longitudinal y consecutiva no aleatoriamente durante los meses de septiembre y octubre en
TecSalud Hospital San José y 100 pacientes fueron
evaluados de la misma manera en el Hospital Metropolitano de los Servicios de Salud de Nuevo León.
La recolección de la información necesaria para el
estudio se obtuvo en la mayoría de los pacientes en
el preoperatorio.
En TecSalud Hospital San José encontramos que solo
en el 61.5 % de los pacientes fue indicada la terapia antitrombótica efectiva. En el 38.5 % restante de
los pacientes se utilizaron medidas no farmacológicas o mecánicas consistentes en medias elásticas, las
cuales no tienen ninguna utilidad en este grupo de
pacientes y no son recomendadas por la ACCP. En
el grupo de pacientes evaluados en el Hospital Metropolitano identificamos que solo en el 50 % de los
pacientes se les indicó profilaxis adecuada.
Podemos demostrar en este estudio que no se otorgó
terapia farmacológica antitrombótica innecesaria a
ningún paciente, ya que de todos los que se clasificaron como de riesgo bajo para ETV a ninguno de ellos
se les administró medicamento alguno, salvo las medias elásticas, las cuales constituyen un rutina obligatoria en quirófano en ambos hospitales para todos
los pacientes que se someterán a un procedimiento
quirúrgico mayor, independientemente del riesgo
que presenten. De igual manera, podemos demostrar
que los resultados obtenidos en este trabajo manifiestan un uso sub óptimo de la profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos en las dos instituciones
evaluadas en este estudio. El hecho de que una de
las instituciones sea un hospital privado nos permite inferir que la mayor disponibilidad de recursos no
está estrechamente relacionada con un mejor apego
a las normas establecidas para el uso adecuado de la
Tromboprofilaxis.
Tabla 8. Grupo de pacientes con riesgo alto para ETV en el Hospital Metropolitano (N= 42).
Pacientes % 21 pacientes 50 Terapia antitrombótica
empleada No farmacológica(NE) Dispositivo/ medicamento
VE en todos los pacientes
21 pacientes 50 Mixta
(efectiva)
HBPM en todos los casos
VE en todos los casos
Medidas profilácticas tomadas en los pacientes operados con riesgo alto en el Hospital Metropolitano de Monterrey.
VE= Vendas elásticas. HBPM= Heparina de Bajo Peso Molecular. DIS/MED= Dispositivo/Medicamento. NE=No Efectiva.
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en dos hospitales de la Ciudad de Monterrey
No. 28 • Volumen 9
Conclusión
Existe subutilización en el uso de profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos de moderado y alto
riesgo en ambos hospitales evaluados en este estudio. Los resultados en relación a porcentajes de cumplimiento adecuado de profilaxis antitrombótica son
semejantes a los publicados a nivel mundial por otros
autores y son ligeramente mejores a los publicados
por autores mexicanos como Carrillo y col. y Zavaleta y col. Sin embargo, constituye una área importante
de mejoramiento en la calidad de la atención y seguridad brindada a los pacientes.
Proponemos como una medida para el mejoramiento
del uso adecuado de profilaxis antitrombótica cuatro
recomendaciones:
1.- Diseño de guías clínicas estandarizadas con los
lineamientos nacionales e internacionales, pero
adecuadas a los procesos y necesidades propias
de nuestras instituciones.
2.- La creación de un equipo de salud multidisciplinario enfocado en el cuidado y la atención del
paciente con riesgo de Enfermedad Tromboembólica Venosa; y encargado de la evaluación de
las terapias antitrombóticas que se están administrando a cada paciente.
3.- Desarrollo de estudios observacionales en los hospitales de nuestra población para conocer la calidad de la profilaxis antitrombótica que se está
manejando en cada hospital, así como para conocer el impacto económico y en cuestiones de salud que trae consigo la carencia de una adecuada
Tromboprofilaxis.
4.- Capacitación constante sobre el beneficio de la
Tromboprofilaxis al personal del área médica de
base, residentes y personal de enfermería de las
instituciones.
Por el gran impacto que tiene la Enfermedad Tromboembólica Venosa en la morbilidad y en los costos
económicos que genera para las instituciones y los
pacientes, consideramos que es necesario implementar políticas hospitalarias encaminadas a incrementar
el uso adecuado de la Tromboprofilaxis.
Referencias bibliográficas:
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Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM,
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9. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest
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Consultado en http://emedicine.medscape.com/article/284371overview. Jan 14, 2009 Accessed May 04, 2010.
Correspondencia:
Dr. Jorge Favio Lezama de Luna
Email: [email protected]
Ciencias Clínicas
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No. 28 • Volumen 9
Las posiciones eléctricas del corazón
• Dr. Gerardo Pozas Garza1
• Dr. Francisco Cruz Ramos2
Palabras clave
Corazón en posición intermedia, corazón en posición
horizontal, corazón en posición vertical, dextrorrotación, levorrotación.
Introducción
El eje eléctrico corresponde al vector promedio resultante de la sumatoria de los vectores individuales para
los procesos de despolarización y repolarización de
aurículas y ventrículos (aP, aQRS, aT). En condiciones
normales, el eje eléctrico del complejo QRS coincide
con la posición anatómica del corazón dentro del tórax.
En circunstancias anormales (trastornos de conducción
intraventricular, hipertrofias, infarto, entre otros), el eje
eléctrico se desvía independientemente de la posición
anatómica del corazón.
El Dr. Frank Wilson propuso el concepto de las posiciones eléctricas del corazón. Estas corresponden a variantes de la normalidad y su determinación se basa en el
cálculo del eje eléctrico del complejo QRS. El corazón
puede rotar dentro del tórax de acuerdo a tres ejes: anteroposterior, longitudinal y transversal (ver Figura 1).
Respecto al eje anteroposterior existen cinco rotaciones
posibles: horizontal, semihorizontal, intermedio, semivertical y vertical. En cuanto al eje longitudinal (baseápex), visto el corazón desde el ápex, las variantes son:
dextrorrotación y levorrotación. Finalmente, respecto al
eje transverso, el corazón puede presentar la punta
hacia adelante o la punta hacia atrás.
El método de Grant, que representa gráficamente la dirección de los vectores en los planos frontal y transversal, es de ayuda en la caracterización de las posiciones
eléctricas.1 El reconocimiento de las morfologías electrocardiográficas unipolares facilita la interpretación
diagnóstica.2 El método de Cabrera despliega las derivaciones del plano frontal en un formato anatómico u
ordenado y auxilia en el cálculo del eje eléctrico cardiaco.3
En el presente artículo se analizarán las rotaciones del
corazón con énfasis en la despolarización y repolarización ventricular (QRS y T).
Rotación en el eje anteroposterior
Posición eléctrica intermedia
El asa de QRS gira en el plano frontal en sentido horario
con un vector promedio cercano a + 30°. Las derivaciones aVL, aVF y V6 muestran morfologías de epicardio izquierdo (R, qR, qRs, Rs) (ver Figura 2, trazo superior). El asa de T en el plano frontal también gira en
sentido horario y su eje eléctrico puede situarse tanto
a la izquierda como a la derecha del eje eléctrico del
complejo QRS. La separación de los ejes de QRS y T en
el plano frontal suele ser menor de 40°, circunstancia
que también se aplica a las siguientes dos variantes.4
Posición eléctrica horizontal
El asa de QRS en el plano frontal gira en sentido antihorario con un vector promedio cercano a – 30°. Las
derivaciones aVL y V6 muestran morfologías de epicardio izquierdo. Las derivaciones aVF y V1 muestran
morfologías de epicardio derecho (rS, QS, Qr, rSr’) (ver
Figura 2, trazo medio). Como resultado del sentido de
rotación del asa, la morfología del complejo QRS es
QI-SIII (negatividad inicial en DI, negatividad final en
DIII). La parte inicial del asa se sitúa en el hemicampo
positivo de aVF (morfología rS), mientras que su parte final se inscribe en el hemicampo positivo de aVL
(morfología qR). El asa de T en el plano frontal gira en
sentido horario, por lo que la polaridad de la onda T
en la derivación DIII puede ser negativa; en caso de
presentar una polaridad bifásica esta será siempre -/+.
El vector de la onda T suele situarse a la derecha del
eje de QRS.
Posición eléctrica vertical
En el plano frontal el asa de QRS gira en sentido horario
con un vector promedio dirigido a +90°. Las derivaciones aVF y V6 muestran morfologías de epicardio izquierdo; la derivación V1 muestra morfología de epicardio
1 Cardiólogo electrofisiólogo de TecSalud Hospital San José y del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular de TecSalud.
2. Médico pasante en servicio social de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
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Ciencias Clínicas
Las posiciones eléctricas del corazón
No. 28 • Volumen 9
derecho y la derivación aVL explora a la aurícula izquierda (morfología rS) (ver Figura 2, trazo inferior). De
acuerdo al sentido de rotación del asa, la morfología
del complejo QRS es SI-QIII (negatividad final en DI,
negatividad inicial en DIII). La parte inicial del asa se
sitúa en el hemicampo positivo de aVL (morfología rS),
mientras que su parte final se localiza en el hemicampo
positivo de aVF (morfología qR). El asa de T rota en
sentido horario y su vector promedio por lo regular está
a la izquierda del vector de QRS. La onda T puede ser
negativa en aVL cuando el asa de la misma se sitúa
en su hemicampo negativo; en caso de ser bifásica su
polaridad será +/-, más no al revés.
Rotación en el eje longitudinal
Ausencia de rotación en el eje longitudinal
En esta condición, como es de esperarse, el ventrículo
derecho tiene una situación anterior respecto al ventrículo izquierdo. Esto determina que las derivaciones
V1 y V2 exploren al ventrículo derecho (morfología rS);
y las derivaciones V5 y V6, al izquierdo (morfología
qR). Las derivaciones V3 y V4, que exploran al septum
interventricular, registran deflexiones bifásicas (RS) y se
denominan transicionales.
Tradicionalmente se habla de una progresión en la amplitud de la onda R en las derivaciones precordiales. Sin
embargo, se sabe que la amplitud de la onda R en V5
y V6 puede disminuir en condiciones normales. También se debe considerar que la amplitud máxima de la
onda S se verifica en la derivación V2 y posteriormente
muestra una disminución progresiva en su amplitud.
Por tanto, se observa un incremento progresivo en el
cociente de la amplitud de las ondas R y S de V1 a V6.
Dextrorrotación
Visto el corazón desde el ápex, el corazón experimenta
una rotación horaria (a favor de las manecillas del reloj). Esto determina que el ventrículo derecho se sitúe
relativamente más anterior y más arriba respecto al izquierdo. Por tanto, el potencial del ventrículo derecho
será registrado no solo por V1 y V2, sino por las derivaciones medias (V3/V4). Como consecuencia, el plano
transicional se desplaza a la izquierda y la morfología
isodifásica se registra en la derivación V5. El asa de
QRS en el plano horizontal gira en sentido antihorario
con su parte final hacia atrás y a la derecha (S en V6).
Dado que el asa arranca hacia la izquierda no se inscribe la onda q fisiológica en V6 (morfología Rs) (ver
Figura 3, trazo superior).
Figura 1. Esquema que representa los ejes a partir de los cuales el corazón puede rotar
Se muestran las morfologías unipolares epicárdicas (derecha [rS], izquierda [qR], dorsal o posterior [QR]), y endocárdicas (rS y QS).
Ciencias Clínicas
29
Las posiciones eléctricas del corazón
No. 28 • Volumen 9
Figura 2
Trazo superior. Formato de Cabrera. Posición eléctrica intermedia. Asa de complejo QRS con giro horario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS: 32°;
eje eléctrico de T:3°. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso. Se observa una progresión en el cociente de la amplitud de la onda R
y S de V1 a V6: 0.4, 0.75, 1.57, 4.66, 7 y 12.
Trazo medio. Formato de Cabrera. Posición eléctrica horizontal. Asa de complejo QRS con giro antihorario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS:
-15°; eje eléctrico de T: - 19°. La onda T es negativa en DIII. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso.
Trazo inferior. Formato de Cabrera. Posición eléctrica vertical. Asa de complejo QRS con giro horario en el plano frontal. Eje eléctrico de QRS: 85°; eje
eléctrico de T: 44°. La onda T es plana en aVL. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso.
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Ciencias Clínicas
Las posiciones eléctricas del corazón
No. 28 • Volumen 9
Levorrotación
En este caso, el corazón rota en sentido antihorario
situando al ventrículo izquierdo en una posición relativamente anterior y superior respecto al derecho (en
contra de las manecillas del reloj). Ahora, el potencial
del ventrículo izquierdo será registrado a partir de V3,
o en ocasiones V2, así como por el resto de las derivaciones izquierdas. Por lo tanto, el plano transicional
se desplaza a la derecha (V2). En la levorrotación es
común observar una onda R alta en V2; puede también
registrarse una onda q (manifestación del primer vector
septal) a partir de V3. El asa de QRS en el plano horizontal gira en sentido antihorario con su parte final a la
izquierda (morfología R) (ver Figura 3, trazo inferior).
Vector de la onda T en el plano transverso
Para determinar si el vector de la onda T es anterior o
posterior respecto al vector de QRS se debe analizar la
polaridad de la onda T en la derivación que muestre
el complejo QRS isodifásico: si la onda T es positiva el
vector de T es anterior al de QRS; si la onda T es negativa el vector de T es posterior al de QRS.
Rotación en el eje transverso
El Dr. Enrique Cabrera describió, en 1963, un patrón
electrocardiográfico del tipo QI, QII y QIII sugestivo de
un desplazamiento anterior del ápex (punta adelante) y
un patrón del tipo SI, SII y SIII sugestivo de un desplazaFigura 3
Trazo superior. Formato de Cabrera. Dextrorrotación. El asa de QRS gira en sentido antihorario en el plano transverso. La parte inicial del asa se dirige a
la izquierda y la parte final se sitúa a la derecha y hacia atrás. Esto explica la falta de onda Q y la persistencia de onda S en V6. El complejo transicional
se registra en V4. El vector de T en el plano transverso en anterior al de QRS.
Trazo inferior. Formato de Cabrera. Levorrotación. El asa de QRS gira en sentido antihorario en el plano transverso. La parte inicial se sitúa en el hemicampo negativo de V6. La parte final del asa se dirige a la izquierda. El vector de T en el plano transverso es anterior al de QRS.
Ciencias Clínicas
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Las posiciones eléctricas del corazón
No. 28 • Volumen 9
Figura 4
Otras posibilidades de rotación
Corazón horizontal dextrorrotado
En este caso, el vector máximo de QRS se encuentra
entre + 10 y + 30°. Sin embargo, el asa en el plano
frontal no rota en sentido antihorario como es lo esperado sino en sentido horario. Esto explica que el asa de
QRS se sitúe, al inicio, en el hemicampo positivo de
DI, determinando la inscripción de una deflexión positiva (R); así como en el hemicampo negativo de DIII,
inscribiendo una onda Q (la onda T también puede ser
negativa) (ver Figura 4, trazo superior). Esta variante
debe ser distinguida de un infarto de miocardio de la
región inferior.5 Los datos que sugieren que la onda Q
es fisiológica (de posición) son: 1) duración menor de
40 ms y sin empastamiento; 2) que sea circunscrita a
DIII, a veces aVF, pero no en DII; 3) onda T negativa
asimétrica en DIII.
Trazo superior. Formato de Cabrera. Corazón horizontal dextrorrotado. El asa de QRS gira en sentido horario en el plano frontal (SIQIII).
Eje eléctrico de QRS: 10°; eje eléctrico de T: 14°. El vector de T es anterior al de QRS en el plano transverso. La onda Q en DIII, profunda
y con empastamiento pero de duración normal, con onda T negativa
asimétrica sugiere la variante de la normalidad.
Trazo inferior. Formato de Cabrera. Corazón horizontal con S en V6.
Eje eléctrico de QRS: - 29°; eje eléctrico de T: 26°. El vector de T
es anterior al de QRS en el plano transverso. La onda S profunda
en las derivaciones inferiores así como la persistencia de onda S en
las derivaciones V5 y V6 plantean el diagnóstico diferencial con un
bloqueo fascicular izquierdo. Sin embargo, el TIDI no se encuentra
prolongado en aVL respecto a V6 por lo que se trata de la variante
de la normalidad.
miento posterior del ápex (punta atrás). En ésta última,
el vector promedio del complejo QRS se encuentra
perpendicular al plano frontal, por lo que la determinación del eje eléctrico es difícil o imposible.
Rotaciones combinadas
Las rotaciones cardiacas pueden ocurrir en forma aislada o en combinación. Las combinaciones más comunes son: corazón horizontal levorrotado y corazón
vertical dextrorrotado.
32
Ciencias Clínicas
Corazón horizontal con S en V6
Como fue señalado anteriormente, un corazón horizontal determina la inscripción de complejos de morfología de epicardio izquierdo (R, Rs, qRs, qR) en las
derivaciones V5 y V6. Cuando un corazón es horizontal no presenta levorrotación, puede presentar una
onda S profunda en dichas derivaciones (ver Figura 4,
trazo inferior) y se plantea el diagnóstico diferencial
con un bloqueo del fascículo anterior izquierdo.
En el bloqueo fascicular el eje de QRS está más a la izquierda de – 30° y el asa de QRS es más amplia (abierta) que en el corazón horizontal. El bloqueo fascicular
se manifiesta por una prolongación ligera en la duración del complejo QRS, así como por un aumento en
el tiempo a la inscripción de la deflexión intrinsecoide
(TIDI, desde el inicio del complejo QRS hasta la cúspide de la onda R) en la derivación aVL.6, 7
Conclusiones
El análisis vectorial del electrocardiograma permite
caracterizar las posiciones eléctricas del corazón. El
diagnóstico diferencial con los trastornos de conducción intraventricular se basa en un ensanchamiento en
la duración del complejo QRS, así como en una prolongación del tiempo a la inscripción de la deflexión
intrinsecoide (TIDI). El diagnóstico diferencial con el
infarto de miocardio de la región inferior se establece
por la presencia de onda Q patológica en DIII, aVF y
generalmente también en DII.
Las posiciones eléctricas del corazón
No. 28 • Volumen 9
Referencias bibliográficas:
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Correspondencia:
Dr. Gerardo Pozas Garza
Email: [email protected]
Ciencias Clínicas
33
No. 28 • Volumen 9
HUMANIDADES
MÉDICAS
¿Anestesia o anestresia?
• Dr. Pedro Méndez Carrillo1
Antecedentes
En el ejercicio diario de su profesión, el anestesiólogo enfrenta múltiples situaciones que le exigen una
completa capacidad de respuesta, asimismo, que sea
eficiente, efectivo y eficaz siempre, pues cualquier
desviación de lo planeado y esperado le plantea un
nuevo reto.
En la ciencia del eterno “a ver qué pasa”, el compromiso absoluto del anestesiólogo es saber qué es lo
que debe suceder ante cualquier acción efectuada,
pero otra parte del compromiso es saber qué es lo
que se va a hacer “si no sucede lo que debería suceder”. En fin, esto marca una constante exigencia
física, mental y emocional que requiere que el anestesiólogo esté siempre en condiciones de responder a
tales exigencias y, por fortuna, generalmente lo está.
Sin embargo, estar preparado para responder adecuadamente requiere también una entrega total física,
mental y emocional, lo que penosamente no siempre
sucede. Usted, anestesiólogo ¿está siempre en las
mejores condiciones para atender a su paciente?, si
su respuesta es sí, es usted digno de admiración. Si la
respuesta es no, me atrevo a preguntarle si usted sabe
la causa o las causas de esta respuesta.
Estamos acostumbrados a escuchar, leer, imaginar
y compartir los conceptos sobre el estrés (inmenso
estrés) que acompaña al anestesiólogo,1 lo que no
deja de ser cierto, sobre todo porque hemos aprendido a permitir que así sea, es decir, aprendimos que
nuestra especialidad, además de la complejidad y el
compromiso que implica, va acompañada de una serie de inconvenientes, defectos, desventajas o como
queramos llamarles, que nos han servido hasta para
compadecernos a nosotros mismos, al mismo tiempo
que nos han sido útiles para buscar y, muchas veces,
obtener la compasión de los demás, de nuestros pacientes, de nuestra familia, de los colegas, de muchas
personas.2
Pero eso no es todo, también nos ha dado la oportunidad de erigirnos en defensores de algo que muchos
han llamado “dignidad del anestesiólogo”, vistiéndonos de un inmenso orgullo y de una armadura reluciente para montarnos en un hermoso caballo blanco
y blandir un brillante laringoscopio dorado con el
que hemos de iluminar las laringes del mundo, demostrando de una vez por todas “quiénes somos los
anestesiólogos”.
Con todo respeto, pero es una triste figura la que estoy describiendo. Nuestro enemigo lo traemos dentro. Nos corroe y nos convierte en profesionales del
enojo y el lamento. No es eso lo que necesitamos.
Necesitamos cambiar nuestra forma de ver las cosas
y ser gentiles con nosotros mismos.
Si aceptamos que cuando nos enfrentamos a esa incómoda brecha entre lo que quisiéramos que la vida
fuera y lo que realmente es, nos sentimos “estresados”, entonces nos daremos cuenta que al final los
anestesiólogos vivimos en un constante estado de estrés, pero, ¿quién no lo vive en esta vida?3
Las causas argumentadas son innumerables, lo penoso es la consecuencia que tiene ese estrés en el desempeño de cualquiera de nosotros, algo que en verdad no es permisible y no es justo con el beneficiario
final de nuestro “ser anestesiólogo”: el paciente.
El paciente, quien está confiando en todo lo que sabes, es claro que no tiene necesidad de conocer todo
lo que te provoca estrés a ti anestesiólogo, porque ge-
1. Médico anestesiólogo. Profesor de posgrado de la especialidad de anestesiología de la Escuela de Medicina
y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
34
Humanidades Médicas
¿Anestesia o anestresia?
No. 28 • Volumen 9
neralmente sus temores están enfocados en la anestesia, no en el anestesiólogo.
Entonces, ¿por qué permitirte acercarte al paciente
con mil y un pensamientos y emociones que te van
a hacer disminuir tu capacidad de regalarle la mejor atención posible? No necesitas que la NOM de
la Anestesiología te prohíba ejercerla si no estás en
óptimas condiciones físicas, mentales o emocionales;
la lógica y el sentido común te lo dicen: “no, así no”.
Dicha Norma dice textualmente: “8.5 Proporcionar al
paciente trato respetuoso y digno de acuerdo con los
principios de la ética médica”.4
Ahora bien, un motivo de distracción –entre otros–,
de disminución de la atención y de la capacidad de
raciocinio, de abolición de la serenidad y capacidad
de tomar decisiones, de incapacidad para entregarse
a la labor encomendada, es una inadecuada relación
con el equipo de trabajo, con los compañeros a bordo, con los colaboradores, con los asistentes, con el
mundo que nos rodea durante el desempeño de nuestra labor como anestesiólogos.5
Hablemos de esto, de lo que con frecuencia pretendemos ignorar, lo que aparentemente a nuestros ojos
no importa: las relaciones interpersonales inadecuadas como fuente directa de estrés laboral.
Hace más de medio siglo, Hans Selye definió el estrés como “la respuesta no específica del organismo a
cualquier demanda del exterior”.6 El estrés laboral se
puede definir como “el conjunto de reacciones nocivas físicas y emocionales que ocurren cuando las exigencias del trabajo no son iguales a las capacidades,
los recursos o las necesidades”.2,3
Gráfica 1. Papel del estrés en la fisiopatología de la isquemia miocárdica
Con permiso de García, R. “Estrés, afrontamiento y optimismo en pacientes con cardiopatía isquémica”. Tesis para obtener el grado de
Maestría en Ciencias. Facultad de Psicología, UANL. México, 2009.
Humanidades Médicas
35
¿Anestesia o anestresia?
No. 28 • Volumen 9
En las publicaciones sobre el estrés laboral, en particular del anestesiólogo, podremos encontrar toda la
relación de lo que implica el estrés en la persona, de
hecho, valdrá la pena hablar de esto en párrafos posteriores, pero lo que ahora haré notar es lo que dice la
definición anotada arriba: “reacciones nocivas físicas
y emocionales”. La descripción de la fisiopatología
del estrés es una descripción muy razonada, muy estructurada, muy “médica”, como lo podemos ver en
la Gráfica 1 que se muestra, aplicado en particular al
papel del estrés en la cardiopatía isquémica.7
Sabemos que durante el estrés se describen tres etapas, que el doctor Daniel J. Sánchez Silva, del Hospital Vargas, de Caracas,5 describe así en forma coincidente con la descripción tradicional, mas con una
implicación laboral y con el anestesiólogo en mente:
1.- Reacción de alarma: ante una amenaza, el organismo se altera en su fisiología al activarse el sistema neuroendocrino, que al responder enérgicamente produce una serie de respuestas encaminadas a preparar al individuo para responder a la
amenaza.
2.- Estado de resistencia: si el individuo es sometido
en forma prolongada a la amenaza causante del
estrés (física, química, biológica o social) su organismo continúa su adaptación a las demandas
para lograr en algún momento llegar a un equilibrio con las mismas.
3.- Fase de agotamiento: si no se logra el equilibrio,
el individuo llega a un estado de deterioro con
disminución importante de su capacidad de reaccionar ante el estresor, agotando sus recursos y
sucumbiendo finalmente con todas las implicaciones físicas, mentales y emocionales que esto
significa.
Sin embargo, ¿dónde está nuestra aportación a la parte emocional de la definición antes vista? En el contexto del estrés laboral, el doctor Sánchez Silva considera en su escrito diversas condiciones que pudieran
ser causas del estrés en el anestesiólogo:
1.- El diseño de las labores
2.- El estilo de dirección
3.- Las relaciones interpersonales
4.- Las labores asignadas
5.- El desarrollo profesional
6.- Las condiciones ambientales
En la Guía de Prevención de la CLASA,8,4 el doctor
Gustavo Calabrese expone los diferentes factores que
pueden influir en la generación del estrés en el anes-
36
Humanidades Médicas
tesiólogo y los clasifica en personales, profesionales,
institucionales y ambientales.
Los factores personales los refiere a la tan comentada
situación del anestesiólogo, que considerándose un
profesionista con un alto compromiso social se niega a sí mismo la posibilidad de actuar y comportarse
como una persona normal, que sufre de fatiga, que
se enferma, que se ve expuesto a todos los posibles
estresores presentes en el mundo en que vive.
El compromiso profesional, por otra parte, lo lleva a
enfrentarse a trabajos agotadores, pacientes críticos y
muy graves, emergencias, a la muerte, inclusive. Esto
se traduce en una fuerte carga emocional. Agreguemos a esto la competencia entre colegas, la obsesión
por vivir “bien”, los compromisos familiares, fiscales,
académicos, de actualización, entre otros.
Si se ve involucrado en labores administrativas o simplemente como profesional al servicio de una institución de salud se agregan aún más factores de estrés.
Los factores ambientales, escribe el doctor Calabrese,
están vinculados a una infraestructura laboral y a una
protección inadecuadas, posiblemente en un entorno laboral intenso, con un clima de trabajo rutinario,
competitivo, hostil, donde predominan las inadecuadas relaciones interpersonales de todos los miembros
del equipo de salud.
Las relaciones interpersonales en el ambiente laboral
Cuando el estrés en el anestesiólogo va más allá del
estrés agudo propio de enfrentarse a una situación
que exige una total atención y concentración (para
lo que indudablemente está preparado), se convierte
en un motivo de deterioro de su estabilidad física,
mental y emocional en el momento justo en que más
requiere él mismo de un equilibrio en esas esferas
que le permita actuar de la mejor manera posible,
requisito indudable para sacar adelante la tarea de
atender en forma óptima a su paciente.9
Cuando esto sucede, se puede ver alterada su estabilidad emocional. Esa situación, en demasiadas ocasiones se convierte en una situación incómoda para
todos los que le rodean. Estamos ante un momento en
el que el estrés se apodera de un miembro del equipo
que se convierte en “estresado”. Si de alguna manera
se equilibra con una actitud adecuada del resto del
grupo, no tendrá mayor trascendencia y el nivel de
tensión ha de disminuir.
¿Anestesia o anestresia?
No. 28 • Volumen 9
Sin embargo, dada la jerarquía (real o imaginaria) que
tiene el médico ante el resto del personal del área
de trabajo con frecuencia sucede que la tensión, la
angustia, el nerviosismo y todas las sensaciones y
emociones que emana el propio médico alteran el
equilibrio emocional del grupo. Es en este momento
que el “estresado” se convierte en “estresor”.
Un estresor es cualquier suceso, situación, objeto o
persona que se percibe como estímulo o situación
que provoca una respuesta de estrés.9 Es decir, se
produce una reacción en cadena donde a las fuentes
de estrés habituales del anestesiólogo –muchas de las
cuales son compartidas por todo el equipo que atiende al paciente–, se agrega el propio estrés del grupo
desencadenado por una respuesta violenta del médico hacia los demás miembros del equipo.
Dice el doctor Marco A. Morales Domínguez en su
artículo Burnout, el Compañero Incómodo: “…sabemos que no hay nada peor que una mala relación
entre colegas, todos opinamos sobre lo que muchas
veces no sabemos y, lo que es peor, lo hacemos con
la autoridad que nos da el ser médicos, todo lo cual
resulta mucho peor si el que opina es un colega de la
misma especialidad; todos sabemos de quién cuidarnos las espaldas. Esta situación genera mucha ansiedad”.10 En una labor de equipo, todos somos colegas
en armonía, cada quien con un papel que representar, con una responsabilidad y un compromiso por
cumplir. Es indispensable tener cada uno de los participantes un total control de sus capacidades.
¿Qué nos sucede si el funcionamiento de la máquina se ve afectado porque uno de los engranes de la
cadena de trabajo se deforma e interfiere con las demás piezas, dándoles una sobrecarga innecesaria y
exigiéndoles aplicar buena parte de su energía a una
nueva tarea, que no es la originalmente asignada?
Nos vemos en riesgo de cometer errores y no cumplir
nuestra misión.
¿Será posible encontrar alguna explicación para
nuestro comportamiento individual y de grupo ante
situaciones generadoras de estrés, que si nos lo permitimos nos hará disminuir nuestra capacidad de respuesta y nos volverá intolerantes e intolerables?
Según Nisbett y Cohen (citados por Gladwell M., en
Outliers): “cada uno de nosotros tiene su propia personalidad, pero esta se encuentra revestida por una
serie de tendencias, asunciones y reflejos que nos
han llegado de la historia de la comunidad en que
crecimos, y esas diferencias son extraordinariamente
específicas”.11
Geert Hofstede, psicólogo social y antropólogo, ha
demostrado en sus estudios sobre las dimensiones
culturales, la existencia de grupos nacionales y regionales que influyen sobre la conducta de las sociedades y las organizaciones, conducta que persiste a
través de los años.12-14
Una de sus contribuciones más valiosas ha sido el
planteamiento de las “dimensiones de Hofstede”, resultado de haber encontrado diferencias sistemáticas
entre las naciones en cuanto a los valores aceptados
por la sociedad, que la llevan inconscientemente a
un estado particular de comportamiento. Si revisamos algunas de ellas con la intención de comprender
y entender el comportamiento de los miembros de
una organización, tal como aquellas en las que nos
desenvolvemos día a día con nuestro trabajo, tal vez
nos expliquemos algunos aspectos de nuestro propio
comportamiento.15
Índice de Distancia al Poder (PDI)
Es el grado en el que los miembros con menos poder
o autoridad en las organizaciones o instituciones (incluyendo la familia) aceptan y esperan que el poder
esté distribuido en forma desigual. Esto es aceptado
por “los de abajo” y favorecido por “los de arriba”. El
poder y la desigualdad son factores fundamentales en
cualquier sociedad, y es indudable que en el mundo todas las sociedades son desiguales, que en cualquiera existe desigualdad en las organizaciones, pero
“algunas son más desiguales que otras”. La distancia
al poder está relacionada con la actitud hacia la jerarquía, es decir, con el valor y el respeto que en una
cultura en particular se guarda hacia la autoridad.
En una cultura con un PDI alto puede observarse lo
siguiente:
1.- Aquellos con autoridad demuestran abiertamente
su rango.
2.- A los subordinados no se les dan tareas importantes y ellos esperan instrucciones de “los de arriba”.
3.- Cuando las cosas marchan mal se espera que los
subordinados admitan su responsabilidad.
4.- La relación entre el “jefe” y los subordinados raramente es cercana o personal.
5.- La tendencia es al totalitarismo.
6.- Son claramente aceptadas las divisiones de clases
en la sociedad.
Humanidades Médicas
37
¿Anestesia o anestresia?
No. 28 • Volumen 9
En cambio, en una cultura con un PDI bajo:
1.- Los superiores tratan a sus subordinados con respeto y no abusan de su rango.
2.- A los subordinados se les encomiendan tareas importantes.
3.- La responsabilidad (culpa) es compartida y muchas veces aceptada por el superior, dada su responsabilidad como administrador de las tareas.
4.- Los superiores a menudo socializan con los subordinados.
5.- La norma es el liberalismo demócrata.
Índice de Evasión de la Incertidumbre (UAI)
Es la medida en que una cultura tolera la incertidumbre, la ambigüedad. Una sociedad con un índice alto
de evasión de la incertidumbre es aquella en la que
el comportamiento está regido por leyes y reglas sociales estrictas, sin aceptar la posibilidad de cambiar
su punto de vista ante circunstancias inesperadas,
sus miembros responden más a las emociones que
a la razón y evaden el riesgo y la ambigüedad. En
los países con un alto UAI se describen las siguientes
características:
1.- Son culturas con una larga tradición histórica.
2.- La población es homogénea, no es multicultural.
3.- Se evitan los riesgos, aun siendo calculados.
4.- Es muy difícil introducir nuevas ideas y conceptos.
En los países con un bajo UAI se observa lo siguiente:
1.- Generalmente es un país con una historia joven
(Estados Unidos).
2.- La población es muy diversa debido a las múltiples oleadas de inmigración.
3.- El riesgo es aceptado como parte innegable de los
negocios.
4.- Se promueve la innovación y el rebasar las limitaciones.
Individualismo
Hace referencia a aquellas sociedades donde los
lazos entre los individuos son débiles, cada uno ve
por sí mismo y los suyos. En el lado opuesto (colectivismo) las sociedades están formadas por individuos
que desde su nacimiento están integrados en grupos
con fuertes lazos, donde la lealtad es retribuida con
la protección del grupo al individuo.
El individualismo como dimensión intercultural hace
énfasis en los derechos del individuo en oposición a
los del grupo, así sea la familia, la tribu, la compañía,
38
Humanidades Médicas
etc. En estas culturas se favorecen los logros personales (por ejemplo Estados Unidos), mientras que en
las culturas donde se aprecia un colectivismo indudable se manifiesta una mentalidad de trabajo de grupo
(por ejemplo Japón, China, Corea).
En un país con una escala alta de Individualismo se
pueden apreciar los siguientes rasgos:
1.- La identidad de una persona gira en torno al “Yo”.
2.- Se enaltecen las metas y los logros personales.
3.- Es aceptable alcanzar las metas individuales aun a
expensas de otros.
4.- El Individualismo es muy valorado, ya sea en la
personalidad, en el vestido o en los gustos musicales o culinarios.
5.- El objetivo supremo es el derecho del individuo, y
se legisla para proteger la libre elección y la libertad de expresión.
En cambio, en un país con un bajo índice de Individualismo:
1.- El “Nosotros” es más importante que el “Yo”.
2.- La conformidad es algo esperado y se ve como
algo positivo.
3.- Los deseos y las aspiraciones del individuo deben
ser puestas a un lado si es necesario para el bien
del grupo.
4.- Son más importantes los derechos de la familia y
del “bien común”.
5.- Las reglas otorgan estabilidad, orden y obediencia.
Masculinidad (MAS)
Se refiere a la distribución de “roles” entre los géneros. No tiene la connotación literal de masculinidad o femineidad. Está basado en el hecho de que
los valores femeninos difieren de los masculinos en
diferentes sociedades; de un país a otro se aprecian
diferentes dimensiones en cuanto a la competitividad
y la adquisición de riqueza en el hombre (polo “masculino”), y la actitud en la mujer de tener y establecer
buenas relaciones y una buena calidad de vida (polo
“femenino”).
En una cultura con una baja masculinidad es muy
posible que este rasgo coincida con una desigualdad
entre los géneros (por ejemplo en el Medio Oriente).
El país con la sociedad más “masculina”, según Hofstede, es Japón (MAS 95) y otras sociedades similares
son Estados Unidos, Alemania, Irlanda e Italia, mientras que las culturas “femeninas” incluyen a España,
Tailandia, Corea, Portugal y el Medio Oriente.
¿Anestesia o anestresia?
No. 28 • Volumen 9
¿Cómo se manifiesta esto en un país o una cultura?
Veamos.
En una cultura “masculina”:
1.- Las prioridades en la vida son obtener logros, riqueza y crecimiento.
2.- Es aceptable resolver conflictos actuando agresivamente.
3.- Las mujeres y los hombres tienen diferentes papeles en la sociedad.
4.- Los profesionales a menudo “viven para trabajar”.
El Índice de Evasión de la Incertidumbre de 82 pudiera explicarnos ciertos rasgos de conducta, que en algún momento adoptamos en nuestro quehacer como
anestesiólogos, cuando ante nuevas situaciones, desconocidas, sorprendentes o diferentes a las usuales,
nos queremos apegar a lo establecido y nos consideramos responsables de atender y resolver cualquier
situación, por seria que ésta sea.
En una cultura “femenina” (con una MAS baja):
1.- Las prioridades en la vida son la familia, las relaciones y la calidad de vida.
2.- Los conflictos deben ser idealmente resueltos a
través de la negociación.
3.- Los hombres y las mujeres deben compartir posiciones idénticas en la sociedad.
4.- Los profesionales “trabajan para vivir”, toman períodos vacacionales más prolongados y tienen horarios flexibles de trabajo.
El Individualismo en México, comparado con el de
Estados Unidos (máximo exponente, 91) es muy bajo.
Eso significa que la tendencia en nuestra cultura es
hacia el colectivismo, aunque es digno de hacerse
notar la enorme posibilidad de tener diferentes regiones con diferentes tasas de Individualismo dentro de
nuestro propio país, dadas las diferentes características de una región con otra. En la región norte del país
es muy de tomar en cuenta la influencia de la cultura
estadounidense sureña, dada su cercanía geográfica,
lo que posiblemente otorga a aquella región de México un Individualismo más marcado.16
Tabla 1. Dimensiones de Hofstede
Gráfica 2. Dimensiones de Hofstede
DimensiónÍndice
Distancia al poder
81
Evasión de la incertidumbre
82
Individualismo
30
Masculinidad
69
Índices definidos para México según su patrón cultural. Adaptado
de Hofstede, G. (2001). Dimensions of National Cultures. http://
www.geerthofstede.com/culture/dimensions-of-national-cultures.
aspx
A México se le asignan estos valores:13
En el mapa mundial de los Índices de Distancia al Poder, nuestro país ocupa un lugar muy alto, lo que tal
vez significa que culturalmente estamos predispuestos a otorgar privilegios especiales a las personas que
ostentan el poder, a respetar y temer a la gente mayor, y a aceptar que los miembros menos poderosos
de un grupo acepten a su vez y esperen que el poder
y la autoridad estén distribuidos en forma desigual.
Si aplico esta imagen a la persona del propio anestesiólogo, tal vez pueda entender la actitud y el comportamiento (¿esporádico?) de cualquiera de nosotros
cuando tomamos la responsabilidad de la atención
al paciente, donde hacemos valer nuestra jerarquía,
como los expertos que somos en nuestra área, algo
que no siempre hacemos de una manera equilibrada.
Gráfica comparativa entre México (en gris oscuro) y Estados Unidos (en gris claro). PDI: Índice de Distancia al Poder, IDV: Individualismo, MAS: Masculinidad, UAI: Índice de Evasión de la
Incertidumbre.Adaptado de Hofstede, G. (2001). Dimensions of
National Cultures. http://www.geerthofstede.com/culture/dimensions-of-national-cultures.aspx
Esto pudiese influir en el comportamiento habitual de
los miembros de un grupo de trabajo, donde se aprecian las característica señaladas antes –la identidad
gira en torno al “Yo”, lo importante son las metas y
los logros personales, las metas individuales se alcanzan aun a expensas de otros y el Individualismo es
altamente valorado.
Humanidades Médicas
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¿Anestesia o anestresia?
No. 28 • Volumen 9
A México se le asigna una MAS de 69. Es la representación de una sociedad con tendencia a la “masculinidad”, es decir, la prioridad es tener éxito, resolviendo las diferencias agresivamente y trabajando
intensamente, independientemente del género del individuo. En nuestra región, la proporción de afiliados
al Colegio de Anestesiología es de 102 hombres y 91
mujeres. El grupo de anestesiólogas está inmerso en
la consecución de sus metas personales, y muestran
ser tan eficientes y exigentes como los hombres, ambos grupos comparten las cualidades y tendencias de
la sociedad de la que forman parte y ejercen plenamente su herencia cultural.
En nuestro entorno social nos conducimos de acuerdo a los patrones de comportamiento que hemos recibido del pasado y los matizamos con los rasgos de
nuestra propia personalidad. Otorgamos y exigimos
respeto a la autoridad, a la que representamos cuando estamos en la cabecera de un enfermo, evitamos
correr riesgos y deseamos tener todos los argumentos
necesarios para actuar según nuestra propia convicción, tomamos decisiones individualistas y no pensamos en fracasar, nuestra visión es el éxito, somos
agresivos y exigentes; aunque en momentos actuamos “femeninamente” dando atención a nuestra familia y buscando una mejor calidad de vida a cada
momento, pero sin sacrificar el trabajo y aceptando
sus exigencias.
Posiblemente sea explicable nuestro comportamiento
con base a la herencia cultural, pero aún eso no justifica el establecer una relación incómoda en el grupo
de trabajo del que somos parte importante.
El estrés laboral es considerado entre los riesgos laborales más importantes en el personal de salud, junto
a los riesgos físicos, químicos y biológicos; aparece
cuando se presenta un desajuste entre la persona, el
puesto de trabajo y la propia organización. De acuerdo con el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene
en el Trabajo, España, el estrés laboral es “la respuesta fisiológica, psicológica y de comportamiento de un
individuo que intenta adaptarse y ajustarse a presiones internas y externas”.17
Dijimos antes que un estresor es cualquier suceso,
situación, objeto o persona que se percibe como estímulo o situación que provoca una respuesta de estrés. El estresor puede ser de tipo psicosocial, cuando
el estrés se genera por el significado que la persona le
asigna al estresor, o biogénico cuando una situación
tiene la capacidad de producir cambios bioquímicos
40
Humanidades Médicas
y fisiológicos que automáticamente disparan la respuesta de estrés.18
En la situación generadora de estrés en el contexto
que nos interesa, es importante hacer notar que si se
genera un cambio en el entorno suele haber falta de
información y ambigüedad en la misma, se percibe la
inminencia del cambio y entre más se prolongue la
situación estresante mayor será el desgaste psicológico y fisiológico de las personas involucradas.
La labor de los profesionales de la salud, cualquiera
que sea su especialidad, es fuente innegable de estrés
(pues se viven continuamente situaciones de gran intensidad emocional) que está determinado por sucesos vitales intensos y extraordinarios, sucesos diarios
estresantes de pequeña intensidad y sucesos de tensión crónica mantenida.
Los estresores laborales pueden ser originados en el
ambiente físico: iluminación, ruido, contaminación,
temperatura, peso; por la tarea en sí: la carga mental
y el control sobre la labor específica; o por las características de la organización: conflicto de expectativas y ambigüedad en las metas, jornadas de trabajo
excesivas, promoción y desarrollo profesional y relaciones interpersonales conflictivas.17
Relaciones interpersonales conflictivas
Hasta aquí hemos revisado el posible origen cultural
de la forma en que se dan las relaciones entre personas en el ambiente de trabajo del anestesiólogo y
de todos los miembros del equipo con quienes colabora; también hemos revisado la influencia de las
respuestas emocionales ante situaciones de estrés y
cómo pueden verse afectadas las funciones cognitivas, lo que puede afectar profundamente la calidad
de la atención al paciente. Asimismo, hemos planteado el efecto de la personalidad en la calidad de la relación con los demás y su relación con la generación
de un ambiente laboral desfavorable en cuanto a la
eficiencia en la propia atención. Es factible que todos
los conceptos revisados sean la raíz de la forma poco
gentil de reaccionar del médico ante una situación
que le provoca estrés y que lo puede alterar de tal
forma que él mismo se convierta en un generador de
estrés para los que lo rodean.
Tener “pobres relaciones de trabajo”, ser “autoritario”
o “demasiado ambicioso”, y “ser conflictivo con los
mandos”, tiene su origen con demasiada frecuencia
en un “pequeño defecto de relación interpersonal”,
más que en una incapacidad técnica. Son defectos
¿Anestesia o anestresia?
No. 28 • Volumen 9
de origen emocional, de los cuales no se habla y son
resultado de la incapacidad para llevar una adecuada
relación entre las personas.19
Los expertos en liderazgo creativo, como Karen Boylston, mencionan que “los clientes dicen que no les
interesa si cada miembro de un equipo se graduó
con honores en Harvard, Stanford o Wharton, ellos
estarán siempre donde se sientan comprendidos y
tratados con respeto”. Tomemos en cuenta que en el
ámbito de trabajo que conocemos, todos somos a la
vez proveedores y clientes, unos de otros.
Para mantener la calidad en la atención a los pacientes, una área de atención anestesiológica debe poseer
un propósito claro y definido con base a prioridades,
entre las cuales destacan dos:20
1.- Garantizar la seguridad de los pacientes y la mejor
calidad de atención.
2.- Mejorar el sentimiento de satisfacción de los pacientes con el grupo de trabajo y entre los miembros del mismo.
Si todo funciona adecuadamente, lo único que estará
en la mente de las personas será atender a los pacientes, de lo contrario los esfuerzos estarán encaminados
a un sinfín de situaciones que comprometerán la seguridad de los pacientes.
El error humano es el factor causal indudable en la
mayoría de los accidentes que se dan en las profesiones con un alto nivel de complejidad técnica, como
la nuestra. Mas aun, esos errores suelen involucrar
con frecuencia problemas de relación entre las personas. Dificultades en la comunicación, problemas
de liderazgo, toma de decisiones “a escondidas”, son
ejemplos de esos problemas interpersonales. En un
estudio en el que se aplicó un cuestionario al personal de una área quirúrgica, los problemas de comunicación fueron identificados como una gran barrera para obtener la mejor operación posible, lo cual
se convierte en una preocupación constante para la
dirección del área, pues disminuye notablemente la
eficiencia. Esto representa un reto para el manejo del
área en cuestión, pues exige a quien lo dirige que sea
un líder accesible, efectivo e inteligente para obtener
lo mejor de cada una de las personas involucradas en
la atención.21
Un recurso útil para resolver los conflictos interpersonales dentro de un quirófano y sus consecuencias es
la implementación de simulacros que darán la pauta
para desarrollar habilidades para la comunicación,
al mismo tiempo que se revisan los métodos de ma-
nejo de las situaciones críticas, identificando las barreras interpersonales en un ambiente discretamente
cerrado, dando oportunidad al líder de trabajar con
todas las partes involucradas para estudiar y resolver
los conflictos encontrados. La meta es lograr una reducción en la incidencia de errores intraoperatorios
que sean producto de los conflictos entre personas,
al mismo tiempo que se incrementa la eficiencia del
grupo de trabajo. Los expertos recomiendan otorgar
“recompensas” e incentivos al hacerse evidente la
mejoría en la productividad, mientras se encuentra
la manera de delegar responsabilidades en los subalternos y se implementan iniciativas para promover el
trabajo en equipo.17
Cuando existe una buena comunicación entre las
personas y se percibe el apoyo social y de la organización, los efectos negativos del estrés se ven amortiguados. Cuando los estresores propios de la tarea
del anestesiólogo lo afectan de tal manera que sufre
de manifestaciones como ansiedad, miedo, fobia, depresión, conducta adictiva, alteraciones alimentarias,
trastorno de la personalidad, en fin, trastornos emocionales y de conducta que lo llevan a ese estado
alterado en su relación con los demás miembros del
equipo de trabajo, es cuando podemos afirmar que
él mismo se convierte en una fuente de estrés en el
entorno inmediato de trabajo.
¿Cuál sería el resultado en un ambiente de trabajo
como el nuestro si tomáramos conciencia de nuestras
emociones, comprendiéramos los sentimientos de los
demás, toleráramos las presiones y frustraciones que
soportamos con frecuencia, aumentáramos nuestra
capacidad de empatía y aumentáramos nuestras posibilidades de desarrollo y nuestras habilidades sociales?19
El tener conciencia de sí mismo es tal vez la habilidad
más importante que podemos adquirir en este aspecto, puesto que nos permitirá ejercer de alguna manera
el auto-control. La idea no es reprimir los sentimientos, sino más bien hacer lo que Aristóteles consideró
la tarea más difícil al decir: “cualquiera puede enojarse, eso es fácil, pero enojarse con la persona indicada,
en la medida apropiada, en el momento adecuado,
con el propósito debido y en la forma apropiada…,
eso no es fácil”.22
La vida emocional proviene del sistema límbico, de
la amígdala en particular. De allí proviene el placer y
el disgusto, el temor y el miedo. Cuando se desarrolló
la neocorteza hace millones de años, los humanos
pudieron planear, aprender y recordar. La libido pro-
Humanidades Médicas
41
¿Anestesia o anestresia?
No. 28 • Volumen 9
viene del sistema límbico, el amor de la neocorteza.
Ahora bien, entre más conexiones y comunicación
existan entre el sistema límbico y la neocorteza serán
posibles más respuestas emocionales.
Es interesante el hecho de que la capacidad intelectual de alguna manera está relacionada con la capacidad emocional, son complemento una de la otra.
Esto explicaría la habilidad de las personas para manejar el estrés sin afectar su habilidad para concentrarse y utilizar su capacidad intelectual plenamente.
Los investigadores aceptan que el CI influye en un
20 % en el éxito del individuo durante su vida y que
el resto depende de otros factores atribuibles, entre
otras cosas, a esas vías neurológicas producto de la
evolución. Estas nos proveen de lo que actualmente
es llamado “inteligencia emocional”.
La inteligencia emocional describe cualidades, tales
como la aceptación y comprensión de los propios
sentimientos, la empatía por los sentimientos de los
demás y la regulación de las emociones de una manera tal que nos ayuda a vivir favorablemente.
La base de la inteligencia emocional de la cual dependen la mayoría de las habilidades emocionales es
el sentido de la auto-conciencia, el darnos cuenta de
lo que sentimos. Una vez que adquirimos conciencia
de una respuesta emocional –o dicho de otra manera,
cuando fisiológicamente es procesada por la neocorteza–, se incrementan las posibilidades de manejarla
apropiadamente. Es cuando me doy cuenta de que lo
que “estoy sintiendo es enojo, o tristeza, o vergüenza”. 24
Algunos impulsos son más fáciles de controlar que
otros. Uno de los más difíciles es la ira que usualmente se genera cuando se tiene la sensación de estar
siendo ofendido o transgredido. La primera respuesta
del organismo ante la ira es de estrés, con todas las
consecuencias fisiológicas descritas anteriormente. Si
esto se presenta en una persona que ya está en un
estado de estrés (por ejemplo, un anestesiólogo enfrentándose al inicio de una anestesia en un paciente
crítico), su umbral para que el enojo lo lleve a un
estado de distrés está en un nivel muy bajo. Aceptar
la ira y esperar que se disipe, dejar que se pase, realmente aumenta su poder sobre sus efectos; el cuerpo
necesita la oportunidad de procesar ese estrés por
medio de estrategias como el ejercicio, técnicas de
relajación o “contando hasta 10”, como se ha dicho
siempre. Lo importante es adquirir la conciencia de
lo que está sucediendo y hacer algo al respecto.
42
Humanidades Médicas
La ansiedad sirve para un propósito similar. Preocuparse por algo es ensayar una situación de peligro,
enfocar la mente en un problema para encontrar
una solución adecuada. El peligro emerge cuando la
preocupación se convierte en una ocupación por sí
misma, bloqueando el pensamiento y resignándose
a ello en vez de perseverar y lograr el objetivo principal.
Ahora bien, ¿por qué algunas personas logran seguir
enfocadas en la tarea principal haciendo a un lado la
ira o la angustia, y otras no? Los que han adquirido
suficiente conciencia de sí mismos y sus reacciones
son las personas que pueden desarrollar mecanismos
efectivos para afrontarlas. En situaciones de depresión y falta de confianza, por ejemplo (que son estados de ánimo de “baja energía”) el hacer ejercicio
puede despertar un estado de “alta energía” que es
incompatible con aquellos. Por el contrario, los estados de humor de “alta energía” como la ira o la ansiedad se verán contrarrestados por algún método de
relajación. La idea es que las personas logren desviar
su atención hacia un estado de energía tal que rompa
el ciclo destructivo del estado de ánimo que los domina en ese momento.
¿Será posible identificar a las personas que manejan
mejor la frustración y que toman cada dificultad como
un reto más que como un fracaso? Según se ha reportado en los estudios de Martin Seligman, psicólogo
de la Universidad de Pennsylvania,19, 23 el optimismo
como una actitud es crucial, pues cuando el optimista falla, lo atribuye a “algo” que él podrá cambiar y
no a una debilidad innata contra la cual nada podrá
hacer; esa confianza en su capacidad para efectuar el
cambio se recicla y se refuerza a sí misma.
Las habilidades emocionales más fácilmente reconocibles son las “habilidades personales”, como la
empatía, la amabilidad y la habilidad para interpretar
una situación social determinada. Se dice que el individuo que otorga mayor importancia a la inteligencia
emocional, que la utiliza y la promueve, tendrá mayores oportunidades de ser feliz y tener éxito como
individuo y como miembro de una sociedad.
En el mundo de las organizaciones y de acuerdo con
los directivos encargados del personal, el coeficiente intelectual puede lograr que te contraten, pero la
inteligencia emocional te dará oportunidad de ser
promovido. Aquellas personas que son buenos colaboradores en el grupo y que son populares con sus
colegas tienen una mayor posibilidad de recibir la
¿Anestesia o anestresia?
No. 28 • Volumen 9
colaboración que necesitan para lograr sus metas y
llegar a su objetivo.
Los programas dedicados a la prevención y control
del estrés hacen primero una evaluación multidimensional de los factores organizacionales,17 personales
e interpersonales que están relacionados con la generación del estrés en el trabajo. Esto implica revisar
los elementos clave como las condiciones físicas y
psicosociales del trabajo (estresores); la apreciación
del individuo de las exigencias ambientales y de los
recursos de los que dispone para enfrentarlas (percepción del estrés); las características personales e
interpersonales que determinan su vulnerabilidad
al estrés; las respuestas fisiológicas, cognitivas y de
comportamiento; principalmente, las consecuencias
sobre la salud, la satisfacción laboral, el rendimiento
en el trabajo y las relaciones interpersonales.
Las técnicas habituales de afrontamiento y superación del estrés son un recurso de indudable valor,
mas la adquisición de la conciencia de sí mismo es
la estrategia personal que puede marcar la diferencia
entre vivir en el estrés solo cuando es necesario o
vivir en el estrés eternamente; vivir con el estrés o
convertirse en el estrés uno mismo.
La recomendación de Peter Salovey, citado por Goleman, D., en La Inteligencia Emocional,24,25 va encaminada a que yo desarrolle mis capacidades personales en cinco aspectos cruciales:
1.- Conocer mis propias emociones. Es la base del
conocimiento de sí mismo, es decir, el reconocer
un sentimiento mientras este ocurre. Ser incapaz
de advertir mis sentimientos reales me deja a merced de ellos.
2.- Manejar mis emociones. Nace de la auto-conciencia y me otorga la capacidad de serenarme,
de dejar de ser irritable, ansioso, melancólico y
de vivir todas sus consecuencias.
3.- La motivación propia. Postergar la gratificación y
contener la impulsividad me permite el autodominio de las emociones y la auto-motivación, lo
que es la semilla de la creatividad. Poseer esta capacidad me otorga la oportunidad de ser mucho
más productivo y eficaz.
4.- Saber reconocer las emociones en los demás. La
“habilidad personal fundamental” es la empatía,
que me da una capacidad enorme para percibir
las más sutiles señales sociales que me indican lo
que otros necesitan o quieren.
5.- Manejar las relaciones. Es un arte saber manejar
las emociones de los otros. Las habilidades socia-
les implícitas llevan al individuo a ser popular,
ser líder y ser eficiente en las relaciones interpersonales, que dependen de una interacción serena
con los demás.
Hemos de agradecer la oportunidad que se nos concedió de ser médicos primero y anestesiólogos después, es un enorme privilegio que, como tal, nos
otorga el compromiso de ser tan buenos como las capacidades de cada uno de nosotros lo permitan y de
ser mejores personas y profesionistas, ante nosotros
mismos y ante los demás.
Es indudable que seremos capaces de hacer todo esto
en un ambiente que nos proporcione las condiciones necesarias para obtener los mejores resultados.
El ambiente propicio lo crearemos nosotros, todos
y cada uno de los miembros del equipo; la confianza en sí mismo que cada uno posea se hará notar
y, sin duda, provendrá no sólo de los conocimientos
del profesionista, sino del conocimiento de sí mismo
y del control que ejerza sobre sus reacciones y sus
emociones, de lo que hará gala y con lo que hará crecer su capacidad, eficiencia y productividad, las cuales serán la base para otorgar a nuestros pacientes el
beneficio de ser atendidos en un clima de seguridad
y máximo cuidado, donde si el estrés está presente
será solo para agudizar las habilidades de todas las
personas para actuar oportuna y eficientemente.
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Humanidades Médicas
43
¿Anestesia o anestresia?
No. 28 • Volumen 9
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Correspondencia:
Dr. Pedro Méndez Carrillo
Email: [email protected]
44
Humanidades Médicas
No. 28 • Volumen 9
CALIDAD EN
LA ATENCIÓN
Estudio observacional, descriptivo
e inferencial sobre la calidad de vida
profesional, su compromiso con la
calidad de los trabajadores de la salud
y el impacto de la acreditación
• Mtro. Dr. Roberto Cruz González1
• Dra. Alma Guadalupe Ávalos Contreras2
• Mtro. Antonio Heras Goméz3
• Mtra. Alma P. Cáliz Morales4
• Lic. Jessica Santos García5
Resumen
La calidad de vida en el trabajo es una filosofía de gestión que mejora la dignidad del empleado, realiza cambios
culturales y brinda oportunidades de desarrollo y progreso personal. La Dirección General de Calidad y Educación
en Salud, perteneciente a la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud de la Secretaría de Salud Federal, en el año 2009 realizó la encuesta “Calidad de vida profesional y compromiso con la calidad de los trabajadores
de la salud”, como una necesidad para conocer su sentir, las exigencias y las expectativas de los profesionales de la
salud.
La encuesta se realizó durante el periodo del 6 al 14 de julio del año 2009, con la participación de 8,218 profesionales en las 32 entidades federativas. La encuesta comprende el dominio acerca de la percepción de “Impacto de
Acreditación”, en el que los profesionales refieren en un 89.9 % que perciben mejoras secundarias al proceso de
acreditación en los establecimientos de salud acreditados en los que labora.
• Palabras clave:
Calidad de vida, calidad de la atención en salud, acreditación de instituciones de salud.
Introducción
El compromiso por la mejora continua de la calidad
en la prestación de servicios de salud tiene como referencia la estrategia del Sistema Integral de Calidad
denominado SICALIDAD,1 que impulsa diversas acciones y programas desde la perspectiva de la cali-
dad percibida, la calidad técnica y la seguridad del
paciente, y la institucionalización de la calidad. Su
objetivo central de la mejora continua de la calidad
es volver a generar confianza por parte de los ciudadanos en las organizaciones de salud e impulsar
la mejora de la calidad de la atención de la salud,
garantizando la seguridad de los usuarios de los servicios de salud.
1 Director de Evaluación de la Calidad. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud.
2 Auditor Federal. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud.
3 Director General Adjunto de Calidad. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud.
4 Subdirectora de Vinculación Ciudadana. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud.
5 Auditor Federal. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud.
Calidad en la Atención
45
Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional,
su compromiso con la calidad de los trabajadores de la salud y el impacto de la acreditación
No. 28 • Volumen 9
El programa de acción denominado “Caminando
con los profesionales de la salud” permite conocer
las necesidades, las exigencias y las expectativas de
los profesionales de la salud en sus áreas de trabajo,
con el fin de impulsar las acciones que permitan proporcionar servicios de salud con calidad y calidez, y
estas deberán de estar vinculadas siempre a mejorar
la calidad de vida profesional.
Como antecedente podemos citar que tenemos el
concepto de organización racional del trabajo –en
donde se sustituyen los métodos empíricos y rudimentarios por métodos científicos– dentro del cual
uno de los principales aspectos son las condiciones
de trabajo, en donde Taylor comprobó que la eficiencia no solo depende del método de trabajo y del incentivo salarial, sino de un conjunto de condiciones
que garanticen el bienestar físico del trabajador y disminuyan la fatiga.2
Conociendo la interrelación que existe entre los horarios excesivos del trabajador, la falta de comunicación con sus áreas directivas, el nulo reconocimiento
por sus jefes inmediatos y la percepción de incongruencia entre su trabajo y la remuneración por el
mismo. Factores que en conjunto pueden predisponer a tres probables escenarios, los cuales definen al
Síndrome de Burnout (Síndrome de desgaste),3,4 cuyas principales características son:
• Agotamiento: sensación de ya no ser capaz de ofrecer más de sí mismo(a) a nivel laboral y emocional.
• Suspicacia/escepticismo: actitud distante hacia el
trabajo, hacia las personas a las que se está ofreciendo el servicio y también hacia los compañeros
de trabajo.
• Ineficacia: es la sensación de que no se están llevando a cabo debidamente las tareas y de que se es
incompetente en el trabajo.
Los doctores Maslach y Jackson en sus trabajos sobre
el Síndrome de Burnout consideran a este síndrome
como un proceso de estrés crónico por contacto, en
el que influyen factores externos e internos, entendiéndose por factores externos las situaciones institucionales, y por factores internos, la personalidad del
trabajador, entre otros. Este síndrome es motivo de
preocupación por las repercusiones personales que
implica, ya sea emocionales, conductuales o psicosomáticas en la familia o ante la sociedad, así como
por los problemas laborales y ante la organización a
46
Calidad en la Atención
la que se pertenece, ocasionando ausentismo laboral,
disminución del grado de satisfacción de los profesionales y usuarios, con pérdida de productividad.3,4
De allí la importancia de conocer la percepción del
profesional con referencia a las estrategias de calidad, su interrelación con los demás profesionales de
la salud, con su equipo directivo y la opinión acerca de la mejora de los elementos implícitos en la (o
no) materia de acreditación, la cual es una necesidad
dentro de las directrices de la Dirección General de
Calidad y Educación en Salud.5,6
Asimismo, dentro de los objetivos de este estudio se
contempla el impacto del proceso de evaluación de
la calidad en los establecimientos de salud: centro
de salud u hospital, denominado Acreditación como
Garantía de Calidad. Entendiéndose como impacto
la verificación del efecto independiente de la intervención, en este caso la “acreditación” en la mejor
atención médica de los pacientes.
La acreditación se concibe como un elemento de garantía de la calidad, diseñada para fortalecer la oferta
y verificar las condiciones mínimas requeridas para
la prestación de los servicios de salud en sus componentes de capacidad, seguridad y calidad,5 está dirigida a garantizar los servicios que integran el Catálogo
Universal de Servicios de Salud y del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos.7 En ese sentido,
la responsabilidad de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, de acuerdo al Reglamento
Interno de la Secretaría de Salud (DOF 19-11-07 Cap.
X, Art. 18), es la de establecer, emitir y operar los instrumentos y mecanismos necesarios para el desarrollo de la Acreditación como Garantía de la Calidad.8,6
Un reto importante en la evaluación de todo programa es la internalización de la evaluación, es decir, la
medición del impacto que está teniendo determinado
programa en la sociedad, con base a su utilidad o
funcionalidad, su cumplimiento de metas y objetivos,
su credibilidad, transparencia y la calidad de los productos o servicios que genera.
Esta evaluación de impacto permite influir en la obtención de información sobre costo-efectividad del
gasto que ayude a decidir acerca de continuar o no
su aplicación. Además, dicha información puede
contribuir a elevar la calidad de la discusión en materia de políticas públicas y dar un empoderamiento
al ciudadano.9,10
Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional,
su compromiso con la calidad de los trabajadores de la salud y el impacto de la acreditación
No. 28 • Volumen 9
La evaluación de programas sociales privilegia aspectos sujetos a los principios de transparencia, calidad y credibilidad. La evaluación busca responder la
pregunta si la intervención evaluada se desprende de
los objetivos nacionales plasmados en el Plan Nacional de Desarrollo11 y /o los Planes Sectoriales,12 cuya
vigencia es sexenal; o a una debida alineación de
las actividades, componentes, propósitos y fines del
programa; y al manejo de indicadores, sistemas de
diagnóstico, operación, información y monitoreo que
haga que el desempeño de los programas sea legible
para el evaluador. Además del impacto para verificar
el efecto independiente de la intervención en las variables del objetivo del programa.10
das. Se analizó utilizando la regla normal o empírica
en la distribución de frecuencias que le da validez de
aproximadamente 68 % con una desviación estándar
positiva o negativa de un 95 % para 2 desviaciones
estándar, y un 99.7 % si se halla entre tres más y
tres menos desviaciones estándar, a partir del valor
medio.
El diseño de la encuesta sobre el proyecto Calidad
de Vida Profesional y Compromiso con la Calidad
contempla dentro de la metodología cuatro etapas
principales:
1. Diseño de la encuesta, validación y configuración
de muestra.
2. Invitación a responsables estatales y gestores de
calidad.
3. Envío de instrucción vía correo electrónico con los
lineamientos de la encuesta para su contestación.
4. Aplicación de la encuesta, análisis de resultados e
informe de resultados.
El objetivo general es obtener información acerca de
la percepción de los profesionales de la salud a través
de una encuesta nacional que mida la calidad de vida
profesional, el impacto de acreditación y la garantía
de calidad de los establecimientos de salud y su compromiso con la calidad, en aquellos establecimientos
médicos afiliados al Sistema de Protección Social en
Salud (Seguro Popular).
La encuesta está diseñada bajo tres dimensiones y
cinco dominios:
1. Calidad de la vida de los profesionales de la salud.
• Apoyo directivo
• Apoyo del equipo de trabajo y centro laboral
• Compromiso de la Dirección
• Capacidades, carga laboral, ambiente y entorno
organizacional
• Calidad de vida profesional percibida
Materiales y métodos
Es un estudio observacional, descriptivo, inferencial.
La ejecución de la encuesta se realizó durante el periodo del 6 al 14 de julio de 2009 en forma voluntaria. Se aplicaron como criterios de toma de encuestas
el efectuarlo en un hospital y en dos jurisdicciones
sanitarias por Estado, con la siguiente distribución de
frecuencias (ver Tabla 1). El tipo de variable a estudiar es cualitativa, con un nivel de medición ordinario; el análisis estadístico es una medida de tendencia
central, la media muestral, la desviación media como
medida de dispersión; además de la varianza y desviación estándar a la muestra de las encuestas obteni-
2. Compromisos con la calidad. (Aquí la encuesta
está enfocada en forma diferente en sus cuestionamientos, haciendo referencia a cómo expresa el
trabajador su compromiso con la calidad).
3. Percepción del impacto de la acreditación.
Tabla 1. Distribución de frecuencias para la encuesta
No. de profesionales de
la salud por Unidad hospitalaria
o Jurisdicción
0-100
101-300
301-600
601-900
901-1200
Más de 1,200
No. mínimo de encuestas de
personal médico y de enfermería
Todos
120
180
240
310
340
No. mínimo de encuestas
de otro personal de la salud
20
30
60
75
100
115
Calidad en la Atención
47
Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional,
su compromiso con la calidad de los trabajadores de la salud y el impacto de la acreditación
No. 28 • Volumen 9
En esta encuesta, la muestra de los profesionales que
han participado o conocido el proceso de acreditación es de 6,762 profesionales. De igual forma, las
preguntas se enfocaron a si su percepción del impacto de la acreditación sobre su establecimiento de salud ha sido positivo o negativo.
Resultados
Se trata de una muestra de 8,218 cuestionarios con
una distribución en las 32 entidades federativas, con
una media muestral de 256.8 encuestados y una desviación media de 131.8; el estado con mayor cuestionarios contestados y enviados fue Veracruz con
573, y el estado con menor número de cuestionarios
contestados por los profesionales fue Campeche con
19, es decir, una amplitud o intervalo de variación de
554. (Ver Tabla 2). Con una desviación estándar de
153.43 encuestas y una validez del 95 %, ya que se
encontraba dentro de 2 desviaciones estándar de la
media, los valores fueron: máximo de 563.66 y mínimo de 50.06, por lo que presenta un margen de error
de 5 %.
La distribución de la muestra fue de 6,500 que respondieron la encuesta, de ellos, 30 % fueron médicos, 46 %, enfermeras y 4 %, odontólogos, que representan el 80 % de los encuestados; los psicólogos,
el 1 %, trabajo social, el 3 % y otros, principalmente
administrativos, el 16 %. La participación por género de los encuestados fue de 32 % hombres y 68 %
mujeres.
Los datos generales de la encuesta en su participación por centro de trabajo son los siguientes: unidades de atención primaria 51 %, de los cuales Centros
de Salud Urbanos representaron un 35 % de participación y los Centros de Salud Rurales, un 16 %. La
participación de hospitales es del 44 % y áreas administrativas, del 17 %. La aplicación de la encuesta se
realizó a los trabajadores de la salud, en cualquiera
de los turnos matutino, vespertino, nocturno y jornadas especiales.
En lo referente a la participación por tiempo de antigüedad laboral: de 0 a 10 años de trabajo laborado
respondieron un 61.4 %; de 11 a 20 años fue de un
25.5 %; con 21 a 30 años de tiempo laborado, 10.4 %;
de entre 31 a 40 años fue el 2.5 %; y, por último, con
más de 40 años de antigüedad respondió el 0.2 %.
Los resultados obtenidos de los cuestionarios o encuestas sobre las tres dimensiones se presentan a continuación:
48
Calidad en la Atención
Tabla 2. Número de participantes por Estado en la encuesta
Estado
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Coahuila
Colima
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
Total
Número de encuestados
543
467
229
19
100
169
144
134
417
207
202
100
351
130
411
306
315
290
470
83
160
22
39
258
443
181
304
369
212
573
444
126
8,218
1. Calidad de vida de los profesionales de la salud
En la búsqueda por evaluar la relación de los profesionales con el equipo directivo de su unidad de
salud, los resultados son los siguientes: en la Tabla
3 se muestra que solo el 49 % de los participantes
tiene plena confianza en la capacidad técnica de sus
directivos. El 78 % de los encuestados cree que su
esfuerzo no es suficientemente reconocido. Solo el
31.4 % de los profesionales refiere que recibe apoyo
directivo para mejorar la calidad de su trabajo.
En referencia al apoyo recibido por sus compañeros
de trabajo, como lo señala la Tabla 4, los profesionales refieren en el 49.60 % que cuenta siempre con el
apoyo de sus compañeros, el 43.6 % indica que se
fomenta el trabajo en equipo en su centro laboral, el
Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional,
su compromiso con la calidad de los trabajadores de la salud y el impacto de la acreditación
No. 28 • Volumen 9
Tabla 3. Apoyos directivos
Tabla 4. Apoyo de equipo de trabajo y centro laboral
Tabla 5. Compromiso de la Dirección
Calidad en la Atención
49
Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional,
su compromiso con la calidad de los trabajadores de la salud y el impacto de la acreditación
No. 28 • Volumen 9
34 % de los profesionales recibe información sobre
los resultados de su trabajo, y el 30 % recibe información sobre los avances de los indicadores de calidad.
más se preguntó: ¿En su centro laboral, jurisdicción u
hospital existe un Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente? Respondió “sí” un 72 % y “no”, un 28 %.
La Tabla 5 hace referencia a lo siguiente: el 49 %
de los profesionales refiere estar informado acerca de
la existencia de algún programa de calidad, el 25 %
indica que son escuchadas y aplicadas las propuestas
formuladas por los profesionales en su área laboral, y
un 45 % percibe que el equipo directivo se compromete con la calidad de la atención a la salud.
La seguridad es un principio fundamental de la atención al paciente y un componente crítico de la gestión de la calidad. Mejorarla requiere una labor compleja que afecta a todo el sistema en el que interviene
una amplia gama de medidas relativas a la mejora del
funcionamiento, la seguridad del entorno y la gestión
del riesgo, incluidos la lucha contra las infecciones,
el uso inadecuado de medicamentos, la seguridad del
equipo y las prácticas clínicas seguras. Solo el 10.2 %
de los profesionales de la salud refiere que trabaja en
condiciones de estrés o esfuerzo emocional que le
impiden cuidar la seguridad de los pacientes o escucharlos; sin embargo, este rubro se contrapone con el
valor del 31 % de los profesionales que indica que su
carga de trabajo es mucha.
La Calidad de Vida en el trabajo es una filosofía, un
set de creencias que engloban todos los esfuerzos
por incrementar la productividad y mejorar la moral (motivación) de las personas. A continuación se
muestran reactivos correspondientes a la percepción
de los profesionales con referencia al dominio: capacidades, carga laboral, ambiente y entorno organizacional, los resultados se muestran en la Tabla 6. Ade-
Tabla 6. Capacidades, carga laboral, ambiente y entorno organizacional
50
Calidad en la Atención
Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional,
su compromiso con la calidad de los trabajadores de la salud y el impacto de la acreditación
No. 28 • Volumen 9
Tabla 7. Calidad de vida profesional percibida
Tabla 8. Compromiso con la calidad
Referente a los hallazgos indicados en la Tabla 7, el
75.8 % de los profesionales menciona que su trabajo es profesionalmente satisfactorio, el 72.9 % refiere
que existe concordancia entre su puesto y sus capacidades profesionales, y el 81.7 % se siente orgulloso
de pertenecer a su organización laboral.
2. Compromiso con la calidad
En la dimensión de compromiso con la calidad, uno
de los grandes retos para cualquier Sistema de Salud
es prestar servicios de salud no solo eficientes y eficaces, sino con el más elevado nivel de calidad posible.
De allí que los siguientes cuestionamientos son referentes al compromiso de los trabajadores de la salud
respecto a su compromiso con la calidad, como se
muestra en la Tabla 8.
3. Percepción del impacto de la acreditación
La última dimensión a explorar se refiere a la percepción del impacto del proceso de acreditación, se
concibe como garantía de calidad al brindar certidumbre en los requisitos mínimos en los componentes de capacidad, seguridad y calidad en las unidades
que presta servicio a la población afiliada al Sistema
de Protección Social en Salud (Seguro Popular). Para
finales del año 2010 se contó con la acreditación de
8,519 unidades, lo que representó el 68 % de unidades acreditadas del universo total de los establecimientos de salud afiliados al Sistema de Protección
Social en Salud, que es de 12,743 establecimientos.
Dentro de los parámetros establecidos en las cédulas de evaluación se especifican los criterios de in-
Calidad en la Atención
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Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional,
su compromiso con la calidad de los trabajadores de la salud y el impacto de la acreditación
No. 28 • Volumen 9
Tabla 9. Percepción del impacto de la acreditación
fraestructura de las diferentes áreas, diferenciadas de
acuerdo al nivel de atención del establecimiento o de
la patología incluida en el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. De las cuales se especifican
los lineamientos generales en el Manual de Acreditación y Garantía de Calidad.
Sin duda, acorde al número de establecimientos acreditados y después de siete años de este sistema de
evaluación de la calidad iniciado en el año 2004 a
la fecha, los profesionales en la actualidad tienen conocimiento del proceso, de las cédulas de auditoria
y de los beneficios (o no) de la acreditación. Es una
necesidad el conocer la percepción de los profesionales de la salud en las unidades acreditadas sobre
el impacto de este sistema de evaluación, como se
muestra en la Tabla 9.
Discusión y conclusiones
De las preguntas enfocadas a la calidad de vida
de los profesionales de la salud, el 82.1 % se siente satisfecho con el trabajo que realiza y el 81.7 %
se siente orgulloso de pertenecer a su organización
laboral. Esto nos orienta a que los profesionales de
la salud que respondieron la encuesta se sienten “a
gusto” efectuando su trabajo, dando a entender que
52
Calidad en la Atención
su vocación de servicio está en el área de la salud e
igualmente manifiestan un sentido de pertenencia y
orgullo en la institución que laboran.
En el 75.8 % su trabajo es profesionalmente satisfactorio, y existe concordancia entre el puesto y sus
capacidades profesionales en un 72.9 %. Con estos
datos se puede interpretar que en el área de la salud
el personal debe de estar trabajando acorde a sus estudios y capacidades. El personal se desconecta siempre de su trabajo cuando está con su familia en un
53.4 %, y algunas veces, en un 39 %. Por lo tanto,
un 76.8 % tiene un buen balance entre su vida profesional y personal. Casi la mitad del personal que se
encuestó le es difícil desconectarse de su trabajo y se
lo lleva a casa, pero esto aparentemente no afecta su
vida familiar.
Sobre el compromiso con la calidad de los trabajadores de la salud, el estudio indica que en lo referente
al apoyo directivo, solo el 49 % de los participantes
en la encuesta tiene plena confianza en la capacidad
técnica de sus directivos. El 78 % de los encuestados
cree que su esfuerzo no es suficientemente reconocido. El 72 % generalmente no recibe comentarios o
indicaciones sobre la calidad de su trabajo. Solo el
31 % hace mención de recibir apoyo directivo para
Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional,
su compromiso con la calidad de los trabajadores de la salud y el impacto de la acreditación
No. 28 • Volumen 9
mejorar la calidad de su trabajo. Y casi el 27 % manifiesta que sí se le motiva para seguir esforzándose
en sus labores con calidad. Estos datos nos hablan de
la importancia de no olvidar la capacitación también
a los directivos de las áreas de la salud en temas de
motivación, trabajo en equipo, liderazgo y calidad en
el trabajo.
Los resultados obtenidos sobre el apoyo del equipo
de trabajo y centro laboral indican que casi el 50 % refiere que sí recibe apoyo de sus compañeros, además
un 44 % menciona que en su centro laboral siempre
se fomenta el trabajo en equipo, y 47.2 % indica que
algunas veces. Esto nos debe de alertar sobre mejorar el trabajo en equipo, ya que sabemos de antemano que el trabajo en salud siempre ha sido y será en
equipo.
Solamente un 29.6 % de los encuestados contestó que
en su centro laboral se les informa sobre los avances
de los indicadores de calidad; un 34 % indicó que
siempre recibe información sobre los resultados de
su trabajo, y 44 % mencionó que algunas veces. Estos
números nos revelan el desarrollar e implementar
una forma de comunicación intrainstitucional, con el
objetivo de mejorar la comunicación entre y para los
trabajadores, para que sea un mecanismo útil para
dar a conocer los resultados obtenidos en su institución por el trabajo de todos, y para informar sobre las
actividades que se están llevan a cabo dentro de su
área de trabajo.
El compromiso de la dirección con la calidad se ve
reflejado por la siguiente información: el 49.4 %
siempre está informado si su centro laboral trabaja
con algún programa de calidad; mientras que el 44.9 %
indica que algunas veces recibe información sobre
los objetivos y planes del área en la que trabaja, y el
42.4 % siempre recibe la información. El 56 % refirió que algunas veces las propuestas de mejora son
escuchadas y aplicadas en su área laboral, mientras
que el 24.6 % indicó que siempre son escuchadas.
El equipo directivo de su centro laboral siempre está
comprometido con la calidad de la atención médica
de acuerdo con el 45.6 %, y un 46.4 % mencionó que
algunas veces. Estos datos revelan la gran importancia que la dirección tiene en comprometerse con la
implementación y difusión de programas de calidad
en la atención médica de su institución. Ya que si la
dirección no está comprometida con la calidad, los
trabajadores no actuarían por iniciativa propia en la
calidad.
Las capacidades, carga laboral, ambiente y entorno
organizacional se ven reflejadas, ya que el 94.5 %
de los profesionales encuestados se encuentra saturado por su carga de trabajo diaria, asimismo más del
50 % estima que trabaja en condiciones de estrés o
esfuerzo emocional. Se tienen que realizar más estudios sobre estos datos para llegar a conclusiones
adecuadas y dar soluciones.
El 75.6 % de los encuestados manifiesta que las instalaciones en donde labora son adecuadas para sus
labores; el 79.2 % piensa que cuenta con un espacio
físico adecuado para realizar su trabajo. El 37.6 %
menciona que siempre cuenta con el instrumental e
insumos mínimos necesarios para la realización de su
trabajo, mientras que el 56.8 % menciona que algunas
veces. El 57.4 % siempre se esfuerza por comunicarse
con los pacientes adecuadamente, y el 20.6 %, algunas veces. Finalmente, el 84.4 % manifiesta que está
capacitado para realizar su trabajo. Los encuestados
manifiestan que aparentemente ya no es un problema prioritario la falta de espacio, instalaciones adecuadas, instrumental o equipo para realizar en forma
adecuada sus labores. Además, manifiestan que se
sienten capacitados para su trabajo y se esfuerzan en
comunicarse en términos no médicos con sus pacientes y sus familias, a pesar de la carga de trabajo que
presentan.
Un 35.5 % de los encuestados expresa su compromiso con la calidad actualizando su conocimiento
técnico para proporcionar servicios de calidad a los
pacientes y asistiendo a programas de capacitación
en calidad, mientras que un 27 % lo hace participando en comités y un 16 %, respetando los derechos de
los usuarios y proporcionando un trato digno. Esto
refleja que hay que trabajar en la capacitación de la
calidad en las diferentes áreas de una institución de
salud para que se involucren y participen en el desarrollo de programas no solamente de calidad, sino de
mejora continua, y que puedan ser aplicadas a su institución o incluso ser replicadas en otras instituciones
del sector salud.
De los datos obtenidos sobre el impacto de la acreditación: el 89.9 % de los encuestados menciona que
se perciben mejoras, mientras que el 10.2 % manifiesta que la acreditación no ha tenido efectos de mejora. Estos resultados demuestran que el proceso de
acreditación es un mecanismo de evaluación de la
calidad, que su cumplimiento deriva en que el personal de salud percibe mejoras por llevarlo a cabo.
Calidad en la Atención
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Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional,
su compromiso con la calidad de los trabajadores de la salud y el impacto de la acreditación
No. 28 • Volumen 9
Estas mejoras son en los procesos, en el equipamiento, la infraestructura, etc. y para el 90.5 % de los encuestados la acreditación ha significado un cambio
trascendental en la calidad con la que se prestan los
servicios de salud a la población.
Referencias bibliográficas:
1. Dirección General de Calidad y Educación en Salud Programa de Acción Específico 2007-2012 Sistema Integral de Calidad
en Salud. 2007.
2. I. Chiavenato. Introducción a la Teoría General de la Administración, 5a. Edición. 2004, pag. 65-114.
3. Montero Marín, J. y García Campayo, J. (2010). A newer and
broader definition of burnout: Validation of the “Burnout Clinical Subtype Questionnaire (BCSQ-36). BMC Public Health,
10:302, DOI:10.1186/1471-2458-10-302.
4. Álvarez A; Arce MA; Barrios AE; Sánchez de Coll AR, Síndrome de Burnout en Médicos de Hospital Públicos de la Ciudad
de Corrientes. Revista de Posgrado de la Vía Cátedra de Medicina No. 141 Enero 2005 pag. 27-30.
5. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Manual
de Acreditación y Garantía de Calidad en Establecimientos para
la Prestación de Servicios de Salud. 2009.
6. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, Diario Oficial
de la Federación 19 enero 2004.
7. Reglamento de la Ley General en Salud en Materia de Protección Social en Salud, Diario Oficial de la Federación 13 de
noviembre 2008.
8. Ley General de Salud, Diario Oficial de la Federación 11 de
junio 2009.
9. Maldonado Trujillo C., Reflexiones sobre un sistema emergente. La evaluación de programas sociales en México. Revista
Buen Gobierno. 2009.
10. Lineamientos generales para la evaluación de los Programas
Federales de la Administración Pública Federal. Diario Oficial
de la Federación. 30 marzo 2007.
11. Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 (PND).
12. Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (PROSESA).
Correspondencia:
Mtro. Dr. Roberto Cruz González
Email: [email protected]
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Calidad en la Atención
No. 28 • Volumen 9
Información para los Autores
La revista AVANCES es el medio de publicación científica de
Tec Salud del Sistema Tecnológico de Monterrey auspiciado
por la Fundación Santos y De la Garza Evia en Monterrey,
Nuevo León, México.
La revista AVANCES se publica tres veces al año y solamente
recibe manuscritos originales de todas las áreas de la Medicina Clínica, la Investigación Básica en Bio-medicina, Educación Médica y Humanidades Médicas.
Todos los trabajos enviados deberán de apegarse a los formatos que se describen abajo, y serán sujetos a revisión por
expertos y por el Comité Editorial para dictaminar su aceptación.
La revista AVANCES considerará las contribuciones en las
siguientes secciones:
• Artículos originales
• Artículos de revisión
• Casos clínicos
• Casos clínico-patológicos
• Cartas al editor
REQUISITOS COMUNES A TODOS LOS MANUSCRITOS
Todos los manuscritos se deberán enviar vía correo electrónico o por triplicado, incluyendo tablas y figuras, y habrán de
estar escritos correctamente en lengua española (castellano).
El texto deberá estar escrito a máquina o en impresora, con
un tipo de letra “Times New Roman” no menor a 12 picas, a
doble espacio, en hojas de papel blanco bond tamaño carta,
con márgenes de cuando menos 25 mm (1 pulgada), utilizando un sólo lado de la hoja y comenzando cada una de
las secciones en página nueva.
El resumen, el texto, las referencias, tablas, figuras y pies de
figuras deberán estar en hojas por separado.
Se numerarán las páginas en forma consecutiva comenzando con la página frontal y se colocará el número en el extremo inferior derecho de cada página.
Todos los manuscritos deberán venir acompañados de una
carta del autor principal, dirigida al comité editorial de la
revista AVANCES, solicitando la revisión y, en su caso, la
publicación del manuscrito.
PÁGINA FRONTAL
Todos los manuscritos deberán contener una página frontal
que tendrá:
• Título completo del trabajo.
• Nombre y apellidos de cada autor.
• Adscripción: los departamentos institucionales en los cuales se realizó el trabajo, nombre y dirección actual del autor responsable de la correspondencia y al que se le solicitarán los reimpresos (corresponding author).
• Un título corto de no más de 40 caracteres, contando espacios y letras (running title).
• Las palabras clave serán definidas por el Comité Editorial
de acuerdo a los Descriptores en Ciencias de la Salud:
http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm con el fin de facilitar
la inclusión en índices internacionales.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Todas las referencias bibliográficas se presentarán de acuerdo con las indicaciones de la Reunión de Vancouver (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos
uniformes para preparar los manuscritos que se proporcionan para publicación en revistas biomédicas. Bol Of Sanit
Panam 1989; 107: 422-437).
Se indicarán con números arábigos en forma consecutiva
y en el orden en que aparecen por primera vez dentro del
texto.
• En el caso de los artículos publicados en revistas periódicas aparecerán en la forma siguiente: Somolinos-Palencia
J. El exilio español y su aportación al estudio de la historia
médica mexicana. Gac Méd Méx 1993;129:95-98.
• Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo: Aréchiga H, Somolinos J. Contribuciones mexicanas a la medicina moderna. Fondo de Cultura Económica. México,
1994.
• Las referencias a capítulos en libros aparecerán así: Pasternak RC, Braunwald E. Acute myocardial infarction. En:
Harrison’s Principles of Internal Medicine. Isselbacher KJ,
Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL
(Eds.) McGraw-Hill Inc. 12a. Edición New York, 1994, pp
1066-1077.
• Las referencias de artículo de revista en Internet deberán
aparecer así: Abood S. Quality improvement initiative in
nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J
Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug
12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
TABLAS
Deberán presentarse a doble espacio, numeradas en forma
consecutiva con caracteres arábigos en el orden citado dentro del texto, con los títulos en la parte superior y el significado de las abreviaturas, así como las notas explicativas al pie.
FIGURAS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONES
Deberán ser profesionales y fotografiados en papel adecuado de 127 x 173 mm (5 x 7 pulgadas). El tamaño de las letras,
números, símbolos, etc. deberán permitir una reducción sin
que se pierda la nitidez. Cada figura deberá estar marcada al
reverso con lápiz blando para indicar su número, el apellido
del primer autor, y con una flecha que señale la parte superior, para facilitar su correcta orientación.
Las fotografías de medio tono deberán ser de excelente calidad y contrastes adecuados, y se enviarán sin ser montadas.
No se aceptarán copias en blanco y negro de fotos en color.
Sólo podrán aceptarse un máximo de seis fotografías por artículo. Para la publicación de ilustraciones a color, los autores
deberán aceptar el costo que cotice la imprenta.
Políticas editoriales
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No. 28 • Volumen 9
Los pies de figura aparecerán escritos a doble espacio, en
hoja aparte, con numeración arábiga. Se explicará cualquier
simbología y se mencionarán los métodos de tinción y/o la
escala en las figuras que lo requieran.
REQUISITOS ESPECÍFICOS
Artículos originales
Resumen (en español e inglés)
Se presentará en un máximo de 200 palabras, e indicará el
propósito de la investigación, los procedimientos básicos
(selección de la muestra, de los métodos analíticos y observacionales); principales hallazgos (datos concretos y en lo
posible su significancia estadística), así como las conclusiones relevantes.
Introducción
Deberá incluir los antecedentes, el planteamiento del problema y el objetivo del estudio en una redacción libre y continua debidamente sustentada en la bibliografía.
Casos clínico-patológicos
Esta sección tiene el propósito de contribuir al proceso de la
educación médica continua. Los manuscritos deberán contener la exposición y discusión de un caso clínico relevante
y su correlación con los hallazgos patológicos, imagenológicos o moleculares que fundamenten el diagnóstico final.
En un máximo de 10 cuartillas se hará la presentación del
caso, la historia clínica y los estudios de laboratorio, imagenología y registros eléctricos; la discusión clínica incluyendo
el diagnóstico diferencial; la presentación de los hallazgos
macroscópicos, microscópicos y en su caso, bacteriológicos
y moleculares que fundamenten el diagnóstico final; la correlación clínico patológica y las referencias bibliográficas
así como las lecturas recomendadas. Se podrán incluir un
máximo de cinco ilustraciones (tablas, gráficas y/o fotografías) (se requieren originales) que se refieran a los datos
clínicos, imagenológicos, de laboratorio y a los resultados
del estudio anatomopatológico.
Casos clínicos
Material y métodos
Se señalarán claramente las características de la muestra,
los métodos o descripción de procesos empleados con las
referencias pertinentes, en tal forma que la lectura de este
capítulo permita a otros investigadores realizar estudios
similares. Los métodos estadísticos empleados, cuando los
hubiere, deberán señalarse claramente con la referencia correspondiente.
Deberán constar de introducción, presentación del caso,
discusión, ilustraciones y/o imágenes y bibliografía, con una
extensión máxima de 10 cuartillas.
Resultados
Deberá incluir los hallazgos importantes del estudio, comparándolos con las figuras o gráficas estrictamente necesarias y que amplíen la información vertida en el texto.
El costo de la publicación de fotografías o cualquier imagen
en color será por cuenta del autor. Una vez que los trabajos
sean aceptados para su publicación, se le notificará al autor
principal. Inmediatamente previo a la impresión, se le harán
llegar al autor principal copias del formato final del trabajo
para su corrección. En caso de no recibir corrección alguna,
se procederá a su publicación.
Discusión
Deberán de contrastarse los resultados con lo informado en
la literatura y con los objetivos e hipótesis planteados en el
trabajo.
Conclusión
Cuando aplique. Deberá formular recomendaciones finales
basadas en los resultados del trabajo de investigación.
Artículos de revisión
En general, los artículos de revisión serán solicitados por el
Comité Editorial, es decir, serán por invitación. Excepcionalmente se aceptarán colaboraciones espontáneas de expertos
en el tema a revisión reconocidos internacionalmente.
Las secciones y subtítulos serán de acuerdo con el criterio
del autor. Su extensión máxima será de 20 cuartillas.
Las figuras y/o ilustraciones deberán ser las estrictamente
necesarias, no siendo más de seis, la bibliografía deberá ser
suficiente y adecuada y en la forma antes mencionada. Se
recomienda que el número no sea menor de 50 citas para
este tipo de artículos.
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Políticas editoriales
Proceso de Publicación
Se notificará a los autores la recepción de su trabajo y se les
comunicará el proceso a seguir para la revisión y/o publicación del manuscrito.
REVISTA AVANCES
OFICINA EDITORIAL
Hospital San José
Av. Morones Prieto #3000 Pte.
Col. Los Doctores, Monterrey,
Nuevo León. México 64710
Teléfono: (81) 83471010, ext. 2579
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