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No. 28 • Volumen 9
Evaluación de la profilaxis antitrombótica
en pacientes quirúrgicos en dos hospitales
de la Ciudad de Monterrey
• Dr. Jorge Favio Lezama de Luna1
• Dr. Manuel Ramírez Sánchez2
• Dr. Luis Villela Martínez3
• Dr. José Antonio Díaz Elizondo4
Resumen
La Enfermedad Tromboembólica Venosa es una patología bastante frecuente en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. Constituye la causa de muerte prevenible más importante en pacientes hospitalizados. El objetivo
principal de este estudio consiste en reportar la frecuencia con que se imparten medidas profilácticas efectivas en
pacientes que serán sometidos a algún procedimiento quirúrgico.
• Palabras clave
Embolia y trombosis, complicaciones postoperatorias.
• Material y métodos
Estudio prospectivo, transversal y observacional. Durante dos meses se llevó a cabo la clasificación de pacientes en
grupos de riesgo bajo, moderado y alto para evento tromboembólico y la evaluación preoperatoria de medidas antitrombóticas establecidas. La muestra fue de 200 pacientes. 100 pacientes fueron evaluados en el Hospital Metropolitano de los Servicios de Salud de Nuevo León y 100 pacientes en TecSalud Hospital San José.
• Resultados
Las medidas profilácticas tomadas en cada grupo de riesgo de pacientes fueron analizadas en cada hospital. Consideramos importante destacar que en el grupo de mayor riesgo para enfermedad tromboembólica solo se prescribieron
medidas profilácticas efectivas en el 61.5 % de los pacientes operados en TecSalud Hospital San José y en el 50 %
de los pacientes evaluados en el Hospital Metropolitano.
• Discusión
La infrautilización de medidas profilácticas antitrombóticas es un fenómeno que ha sido reportado por varios autores.
En México existen trabajos publicados en los cuales se demuestra también un uso no óptimo de estas medidas. Por
medio de este trabajo podemos concluir que en nuestra población, tomando en cuenta la evaluación de dos hospitales de la localidad, no existe un uso rutinario correcto de las medidas profilácticas antitrombóticas en pacientes
quirúrgicos.
Introducción
Diversos estudios han demostrado que la Enfermedad
Tromboembólica Venosa (ETV) es la causa más frecuente de muerte prevenible en pacientes hospitalizados.1,2
La Enfermedad Tromboembólica Venosa en pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico es una
patología frecuente que puede desarrollarse en forma
subclínica o presentarse como un cuadro agudo de
edema, congestión y dolor de una extremidad a veces invalidante.2 Existen factores de riesgo documen-
1 Cirugía General, Gastrointestinal y Laparoscopia Avanzada. Servicio de Cirugía General y Mínima Invasión.
Hospital de Infectología. Centro Médico Nacional “La Raza”.
2 Coordinador de Investigación de Especialidad de Calidad de la Atención Clínica de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
del Tecnológico de Monterrey.
3 Hematólogo. Profesor Investigador. Centro de Innovación y Transferencia en Salud de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.
4 Coordinador de Investigación de la Especialidad de Cirugía General de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
del Tecnológico de Monterrey.
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Tabla 1. Factores de riesgo trombótico establecidos por la ACCP
Cirugía
Trauma mayor o en extremidades Inmovilidad de extremidades Cáncer (activo u oculto) Terapia antineoplásica (quimio, radio) Compresión venosa (tumor, hematoma) Antecedente de ETV Pacientes mayores de edad. (>60años) Embarazo o período postparto Anticonceptivos orales con estrógenos Agentes estimuladores de eritropoyesis
Padecimientos médicos agudos
Enfermedad inflamatoria Intestinal
Síndrome nefrótico
Desórdenes mieloproliferativos
Hemoglobiuria paroxistica nocturna
Obesidad
Cateterización venosa central
Trombofilia y trombocitosis hereditaria o adquirida
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tados en la literatura y establecidos por la American
Collegue of Chest Physicians (ACCP), los cuales se
relacionan con el aumento en la incidencia de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) en pacientes
quirúrgicos.2 (Ver Tabla 1).
La subutilización de medidas profilácticas antitrombóticas en la práctica intrahospitalaria ha sido demostrada en varias publicaciones a nivel mundial.3
Se estima que globalmente solo se proporciona la
adecuada profilaxis antitrombótica recomendada por
la ACCP a cerca del 65 % de los pacientes que tienen
indicación para recibirla.3
Geerts y colaboradores clasificaron a los pacientes en
diferentes grupos de riesgo, basándose en diferentes
factores de riesgo como: edad, sexo, tipos de cirugía,
co-morbilidades y antecedentes previos de Enfermedad Tromboembólica Venosa.3 (Ver Tabla 2).
Los mecanismos de profilaxis antitrombótica pueden
ser de tipo mecánico o farmacológico, ambos pueden darse por separado o de forma simultánea.3 La
profilaxis mecánica incluye: medias de compresión
graduada, dispositivos de compresión neumática intermitente y bombas de presión venosa para los pies.3
Las opciones farmacológicas comprenden: heparina
no fraccionada a dosis bajas, heparina de bajo peso
molecular (HBPM), antagonistas de la vitamina K
(warfarina) y un agente inhibidor de factor Xa (fondaparineux).3 Agentes anti-agregantes plaquetarios no
son recomendados actualmente por las guías clínicas
del ACCP.
Las indicaciones del uso de profilaxis antitrombótica
están especificadas de acuerdo al grupo de riesgo al
que sea asignado el paciente. Estas recomendaciones
fueron revaloradas y emitidas en el 2008 por el Ame-
Tabla 2. Clasificación del riesgo de evento de ETV en pacientes sometidos a cirugía. ACCP 2008.
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rican Collegue of Chest Physician (ACCP), y actualmente constituyen la guía clínica más utilizada por
todos los centros hospitalarios.3 (Ver Tabla 3).
Objetivo
El objetivo de nuestro trabajo es evaluar la frecuencia
con que se utilizan medidas profilácticas efectivas,
ya sea mecánicas o farmacológicas, en pacientes quirúrgicos en las áreas de cirugía general y ortopédica
en las diferentes categorías de riesgo, de acuerdo a
los criterios del ACCP en TecSalud Hospital San José
–un hospital privado– y en el Hospital Metropolitano
“Bernardo Sepúlveda‑” –un hospital público de los
Servicio de Salud de Nuevo León.
Hipótesis
Hipótesis del estudio (alterna): Existe una subutilización de las medidas profilácticas efectivas para la
Enfermedad Tromboembólica Venosa en la atención
perioperatoria de pacientes en las áreas de cirugía general y ortopédica de acuerdo a las recomendaciones
del ACCP, tanto en hospitales públicos como privados.
Hipótesis nula: No existe una subutilización de las
medidas profilácticas efectivas para la Enfermedad
Tromboembólica Venosa en la atención perioperatoria de pacientes en las áreas de cirugía general y ortopédica de acuerdo a las recomendaciones del ACCP,
tanto en hospitales públicos como privados.
Material y métodos
Estudio prospectivo transversal, analítico observacional. Se llevaron a cabo las mediciones en un periodo
de dos meses en ambos hospitales. Se anticipó una
prevalencia del 40 % de no cumplimiento completo para pacientes con riesgo de trombosis venosa.
Con una precisión del 5 %, tamaño esperado de la
muestra (universo) a recolectar de 300 pacientes, se
requirieron 163 pacientes para obtener un intervalo
de confianza del 95 % de entre 35 y 45 % de prevalencia de no cumplimiento. Para asegurar la muestra
se admitieron 200 pacientes en total. Fueron seleccionados de manera consecutiva a todos los pacientes adultos (>15 años) que estuvieron programados
de forma electiva o de urgencia y se sometieron a
un procedimiento quirúrgico u ortopédico en el Hospital Metropolitano de SSNL y en TecSalud Hospital
San José durante el período asignado por el protocolo
para la recolección de datos.
Tabla 3. Niveles de riesgo de evento trombótico y profilaxis recomendada según las guías clínicas de la ACCP
Riesgo aprox. de TVP
sin profilaxis, %
<10
Opciones sugeridas
de Tromboprofilaxis
Ninguna
Deambulación temprana
y agresiva
• La mayoría de los pacientes
de cirugía general, ginecológica
y urológica abiertas
• Pacientes médicos en reposo
en cama
• Pacientes de < 60 años sin FR
10-40
HBPM (a dosis profiláctica)
DBHNF 2 o 3/día,
Fondaparinux
Medidas mecánicas
• > 60 años y cirugía mayor
• 40-60 años, cirugía mayor + FR
• Infarto al miocardio
• Enfermedades médicas con FR
• ETV previa
• Malignidad
• Cirugía de cadera, rodilla, tobillo
• Lesión de médula espinal
40-80
HBPM (dosis terapéutica),
antagonistas orales de la
Vit K (INR 2-3). DBHNF.
Dosis recomendada
(3 veces día). Se debe
combinar con medidas
mecánicas
Riesgo
Bajo
Parámetros quirúrgicos
• Cirugía menor en pacientes
ambulatorios
• Pacientes médicos
completamente ambulatorios
Moderado
Alto
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Tabla 4. Pacientes incluidos en el estudio
Hospital
TecSalud Hospital San José
Hospital Metropolitano
Total
Frecuencia
100
100
200
Porcentaje (%)
50.0
50.0
100.0
Porcentaje acumulado
50.0
100.0
Distribución de pacientes por hospital
Criterios de inclusión
Pacientes adultos (mayores de 15 años) que serán
sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos de
tipo ortopédicos, vasculares, bariátricos, de cirugía
general o de urgencia en ambas instituciones participantes en el estudio.
Criterios de exclusión
Pacientes que sean menores de edad (menores de 15
años). Pacientes en los que no se lleve a cabo ningún procedimiento quirúrgico (cancelación o suspensión). Pacientes que no autoricen la recolección de
información por el evaluado.
Técnicas de análisis estadístico
El estudio abarcó la recopilación en el preoperatorio
y postoperatorio inmediato de los datos generales del
paciente, los factores de riesgo (clasificación del paciente en un grupo de bajo, moderado y alto riesgo) y
otras comorbilidades, las medidas de profilaxis para
ETV utilizadas y los datos del procedimiento quirúrgico.
Posteriormente, en el postoperatorio se revisaron indicaciones post operatorias prescritas relacionadas
con profilaxis antitrombótica establecida en cada
caso en particular, especificando dosis y tipo de profilaxis utilizada (farmacológica o no farmacológica).
Se indicó al médico tratante agregar la profilaxis recomendada en cada paciente que la requiriera.
Se analizaron las variables no categóricas de las características basales mediante el cálculo de medias,
medianas y medidas de dispersión (IC95 %, desviación estándar y rangos intercuartiles). Se determinaron proporciones de no cumplimiento con las recomendaciones de las guías clínicas ya establecidas,
con sus respectivos intervalos de confianza de 95 %.
Fueron comparadas proporciones entre lo observado y
lo esperado de acuerdo a la literatura mundial (se encuentran reportadas tasas de cumplimiento del 60 % en
estudios similares realizados en otros países).
Para los cálculos estadísticos se utilizó el programa
de ordenador Excel® de Microsoft® y SPSS® para
Windows® versión 13.0 (SPSS, Inc., Chicago IL).
Resultados
Fueron incluidos 200 pacientes para la realización
de este estudio durante los meses de septiembre y
octubre de 2010. Los pacientes estuvieron divididos
en dos grupos para el estudio y análisis de los datos
obtenidos; 100 pacientes (50 % de la muestra total)
correspondieron a pacientes operados en TecSalud
Hospital San José, un hospital privado, y los otros 100
pacientes de la muestra correspondieron a pacientes
que fueron operados en el Hospital Metropolitano
Dr. Bernardo Sepúlveda, hospital público de los Servicios de Salud de Nuevo León. (Ver Tabla 4).
La información demográfica de los pacientes incluidos en el estudio en ambos hospitales resultó homogénea y se presenta en las Tablas 4 y 5 del presente
artículo.
Tabla 5. Información demográfica de los pacientes operados en TecSalud Hospital San José
Número %
Pacientes
100 100
Sexo femenino
44
44
Edad promedio (media + DE) 40 años +/- 17a N/A
Sexo masculino
56
56
Edad promedio (media + DE) 53.5 años +/- 16ª N/A
Datos demográficos de los pacientes incluidos en el estudio en TecSalud Hospital San José.
DE= Desviación estándar.
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Tabla 6. Información demográfica de los pacientes operados en el Hospital Metropolitano
Número %
Pacientes
100 100
Sexo femenino
62 62
Edad promedio (media + DE) 37 +/- 16ª N/A
Sexo masculino
38 38
Edad promedio (media + DE) 48 +/- 17ª N/A
Datos demográficos de los pacientes incluidos en el estudio en el Hospital Metropolitano de Monterrey.
DE= Desviación estándar
Gráfica 1. Clasificación de riesgo para ETV en los pacientes
operados en TecSalud Hospital San José incluidos en el estudio
Riesgo para ETV HSJ
Gráfica 2. Clasificación de Riesgo para ETV en los pacientes
operados en el Hospital Metropolitano incluidos en el estudio
Riesgo para ETV en
Hospital Metropolitano
(n=100)
17%
52%
10%
42%
31%
48%
BAJO
MODERADO
BAJO
ALTO
MODERADO
ALTO
Clasificación establecida por criterios del ACCP 20082.
ETV= Enfermedad Tromboembólica Venosa.
Clasificación establecida por criterios del ACCP 2008.
ETV= Enfermedad Tromboembólica Venosa.
Tabla 7. Grupo de pacientes con riesgo alto de ETV operados en el TecSalud Hospital San José (N=5)
Pacientes 20 pacientes Terapia antitrombótica Empleada
No farmacológica (NE) % Dispositivo/fármaco
38.5 20 pacientes VE
32 pacientes Mixta
(efectiva)
61.5 HBPM DP diaria.
0 pacientes VE
2 pacientes con MCG
Medidas profilácticas tomadas en pacientes operados con riesgo alto de ETV en TecSalud Hospital San José.
DP= Dosis Profiláctica , NE= No Efectiva, VE= Vendas elásticas. MCG= Medias de compresión graduada.
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En el grupo de pacientes operados en TecSalud Hospital San José (N=100), durante los meses de duración del estudio, se clasificaron como pacientes de
alto riesgo para Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) a 52 pacientes (52 %); como de riesgo moderado, a 31 pacientes (31 %); y como riesgo bajo, a
17 pacientes (17 %). Ver Gráfica 1.
En el grupo de pacientes de riesgo alto para Enfermedad
Tromboembólica Venosa (ETV) solo en el 61.5 % de
los pacientes se prescribió la adecuada profilaxis antitrombótica, la cual correspondió a medias de compresión elástica combinadas con heparina de bajo
peso molecular. (Ver Tabla 7). En el Hospital Metropolitano de los Servicios de Salud de Nuevo León se
clasificaron como pacientes de alto riesgo en este periodo a 42 pacientes (Ver Gráfica 2), de los cuales
solo se prescribió adecuada profilaxis en el 50 % de
los pacientes. (Ver Tabla 7).
Discusión
La Enfermedad Tromboembólica Venosa representa
una complicación en todo paciente quirúrgico que
presente factores de riesgo para el desarrollo de la
misma. Motivo por el cual en este trabajo decidimos
realizar una evaluación de los factores de riesgo para
desarrollo de Enfermedad Tromboembólica Venosa,
así como las medidas preventivas que se están realizando en pacientes quirúrgicos en nuestra población, representada esta última por dos hospitales de
la ciudad de Monterrey: TecSalud Hospital San José
y el Hospital Metropolitano de los Servicios de Salud
de Nuevo León. Las medidas profilácticas antitrombóticas efectivas para disminuir el riesgo de ETV en
pacientes quirúrgicos se encuentran perfectamente
bien definidas en guías clínicas establecidas, dentro
de las cuales, la guía proporcionada por el Americal Collegue of Chest Physician (ACCP) en 20082 ha
sido la más aceptada por todos los hospitales a nivel
mundial.
Para la realización de este estudio fueron incluidos
200 pacientes (n=200), estos fueron divididos en dos
grupos para su estudio: 100 pacientes fueron evaluados de forma longitudinal y consecutiva no aleatoriamente durante los meses de septiembre y octubre en
TecSalud Hospital San José y 100 pacientes fueron
evaluados de la misma manera en el Hospital Metropolitano de los Servicios de Salud de Nuevo León.
La recolección de la información necesaria para el
estudio se obtuvo en la mayoría de los pacientes en
el preoperatorio.
En TecSalud Hospital San José encontramos que solo
en el 61.5 % de los pacientes fue indicada la terapia antitrombótica efectiva. En el 38.5 % restante de
los pacientes se utilizaron medidas no farmacológicas o mecánicas consistentes en medias elásticas, las
cuales no tienen ninguna utilidad en este grupo de
pacientes y no son recomendadas por la ACCP. En
el grupo de pacientes evaluados en el Hospital Metropolitano identificamos que solo en el 50 % de los
pacientes se les indicó profilaxis adecuada.
Podemos demostrar en este estudio que no se otorgó
terapia farmacológica antitrombótica innecesaria a
ningún paciente, ya que de todos los que se clasificaron como de riesgo bajo para ETV a ninguno de ellos
se les administró medicamento alguno, salvo las medias elásticas, las cuales constituyen un rutina obligatoria en quirófano en ambos hospitales para todos
los pacientes que se someterán a un procedimiento
quirúrgico mayor, independientemente del riesgo
que presenten. De igual manera, podemos demostrar
que los resultados obtenidos en este trabajo manifiestan un uso sub óptimo de la profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos en las dos instituciones
evaluadas en este estudio. El hecho de que una de
las instituciones sea un hospital privado nos permite inferir que la mayor disponibilidad de recursos no
está estrechamente relacionada con un mejor apego
a las normas establecidas para el uso adecuado de la
Tromboprofilaxis.
Tabla 8. Grupo de pacientes con riesgo alto para ETV en el Hospital Metropolitano (N= 42).
Pacientes % 21 pacientes 50 Terapia antitrombótica
empleada No farmacológica(NE) Dispositivo/ medicamento
VE en todos los pacientes
21 pacientes 50 Mixta
(efectiva)
HBPM en todos los casos
VE en todos los casos
Medidas profilácticas tomadas en los pacientes operados con riesgo alto en el Hospital Metropolitano de Monterrey.
VE= Vendas elásticas. HBPM= Heparina de Bajo Peso Molecular. DIS/MED= Dispositivo/Medicamento. NE=No Efectiva.
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Conclusión
Existe subutilización en el uso de profilaxis antitrombótica en pacientes quirúrgicos de moderado y alto
riesgo en ambos hospitales evaluados en este estudio. Los resultados en relación a porcentajes de cumplimiento adecuado de profilaxis antitrombótica son
semejantes a los publicados a nivel mundial por otros
autores y son ligeramente mejores a los publicados
por autores mexicanos como Carrillo y col. y Zavaleta y col. Sin embargo, constituye una área importante
de mejoramiento en la calidad de la atención y seguridad brindada a los pacientes.
Proponemos como una medida para el mejoramiento
del uso adecuado de profilaxis antitrombótica cuatro
recomendaciones:
1.- Diseño de guías clínicas estandarizadas con los
lineamientos nacionales e internacionales, pero
adecuadas a los procesos y necesidades propias
de nuestras instituciones.
2.- La creación de un equipo de salud multidisciplinario enfocado en el cuidado y la atención del
paciente con riesgo de Enfermedad Tromboembólica Venosa; y encargado de la evaluación de
las terapias antitrombóticas que se están administrando a cada paciente.
3.- Desarrollo de estudios observacionales en los hospitales de nuestra población para conocer la calidad de la profilaxis antitrombótica que se está
manejando en cada hospital, así como para conocer el impacto económico y en cuestiones de salud que trae consigo la carencia de una adecuada
Tromboprofilaxis.
4.- Capacitación constante sobre el beneficio de la
Tromboprofilaxis al personal del área médica de
base, residentes y personal de enfermería de las
instituciones.
Por el gran impacto que tiene la Enfermedad Tromboembólica Venosa en la morbilidad y en los costos
económicos que genera para las instituciones y los
pacientes, consideramos que es necesario implementar políticas hospitalarias encaminadas a incrementar
el uso adecuado de la Tromboprofilaxis.
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Correspondencia:
Dr. Jorge Favio Lezama de Luna
Email: [email protected]
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