Download Médico Historial Procedimientos/Hospitalizaciones/Lesiones Graves

OPKAR CHAWLA, MD
ELIZABETH JEREMIAS, MD
JASJIT KOCHAR, MD
STONYBROOKEXTENDEDCARE.COM
Stony Brook Extended Care
A LOCATION OF STONY BROOK INTERNIST
UNIVERSITY ASSOCIATES IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY
23 South Howell Avenue, Suites A, B & C, Centereach, NY 11720
Phone: 631-542-0550
Fax: 631-650-7473
Nueve Historia Médica del Paciente
Nombre: ___________________________ Fecha de Nacimiento: ___/___/ 19___
¿Comó se enteró de nuestra práctica?
Edad: ____ Sexo: ____
Por favor, explique brevemente en el cuadro debajo de la razón de su visita
Médico Historial
Condición/Enfermedad
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Año de
inicio
Hipertensión
Colesterol Alto
Hyper/Hipotiroudismo
EPOC, enfisema o asma
Diabetes
ERGE
La depression o ansiedad
Enfermedades del Corazón
Condición/Enfermedad
Año de
inicio
Otros:
Procedimientos/Hospitalizaciones/Lesiones Graves quirúrgicas anteriores o fracturas
Operación/Hospitalización/Lesiones
Mes / Año
Operación/Hospitalización/Lesiones
Mes / Año
Otros Médicos y Especialistas
Liste debajo de sus otros medicos (es decir, Gyn, Dermatologíca, GI, Ortopedia, Urología, Psiquiatria)
Medicamentos o alergias o intolerancias alimentarias
Lista de abajo medicamentos o alimentos que causan una reacción alérgica (es decir, erupción cutánea, hinchazón) o
intolerancia (es decir, náuseas)
Medicamento / Almiento
Reacción
Medicamento / Almiento
Reacción
OPKAR CHAWLA, MD
ELIZABETH JEREMIAS, MD
JASJIT KOCHAR, MD
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Hostorial de Salud Familiar
Relativa
Padre:
Madre:
Hermano(s):
Vivir o
Difunto
Edad actual o
a la edad de
Causa de
muerte
Problemas de salud
Hermana(s):
Niño/a(s):
Mantenimiento de la Salud
Pruebas realizadas
Lípidos (cholesterol)
Colonoscopia
Mamografía
PAP
Densidad ósea
Examen Dental
Examen de Ojos
Fecha
¿Anormal?
¿Anormal?
¿Anormal?
¿Anormal?
¿Anormal?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Vacunas
Fecha
El Tétanos (Tdap)
Influenza
Pneumovax (Neumonía)
Zostavax (Culebrilla)
Medicación
Dosis
Medicamentos Actuales
Medicación
Dosis
OPKAR CHAWLA, MD
ELIZABETH JEREMIAS, MD
JASJIT KOCHAR, MD
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23 South Howell Avenue, Suites A, B & C, Centereach, NY 11720
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Social, Educación e Historia Trabajo
Estado civil:
Estatus (marque uno): Empleado /
Desempleado / Retirado / Desactivado
¿Bebe alcohol?
¿Es usted un fumador?
¿Eres un ex fumador?
¿Haces ejercicio?
Horas trabajadas por semana:
¿Número de bebidas por semana?
Si sí, ¿cuántos paquetes por día?
En caso afirmativo, ¿en qué año dejó de fumar?
Duración y Frecuencia?
Revisión de los Sistemas
Por favor, marque cualiquier persistente síntomas que ha tenido en los meses últimos. Leer a través de cada sección y
marcan “no hay problemas” si ninguno de los síntomas se aplica a usted.
General
__ Péridida de peso inexplicable/ganancia
__ Fatiga inexplicable/debilidad
__ Fiebre/escalofríos
__ No hay problemas
Piel
__ Nuevo o cambio en mole
__ Rash/picor
__ No hay problemas
Seno
__ Dolor de pecho/nudo/secreción
__ No hay problemas
Oídos/Nariz/Garganta
__ Las hemorragias nasales
__ Dificultad para tragar
__ Frecuentes dolores de garganta
__ La pérdid de audición/zumbido en los oídos
__ No hay problemas
Ojos
__ Cambios en la visión
__ Dolor ocular
__ Enrojecimiento de los ojos
__ No hay problemas
Cardiovascular
__ El dolor torácico/malestar
__ Palpitaciones (rápido o irregular
latidos del corazón
__ No hay problemas
Respiratorio
__ Tos/sibilancias
__ Los ronquidos fuertes/respiración
durante el sueño
__ A falta de aliento con el esfuerzo
__ No problems
Gastrointestinal
__ La acidez/reflujo/indegestión
__ Sangre o cambio en el intestino
movimiento
__ Estreñimiento
__ No hay problemas
Genitourinario
__ Goteo de la orina
__ Sangre en la orina
__ La micción nocturna o aumento
frecuencia
__ Secreción del pene o de la vagina
__ La preocupación con la función sexual
__ No hay problemas
Musculoesqueléticos
__ El dolor de cuello
__ El dolor de esplada
__ Músculo/dolor en las articulaciones
__ No hay problemas
Endocrino
__ El calor o la sensibilidad al frío
__ No hay problemas
Hematológico/Linfático
__ Glándulas inflamadas
__ Fácil aparición de moretones
__ No hay problemas
Neurológico
__ Dolor de cabeza
__ Pérdida de la memoria
__ Desmayo
__ Mareos
__ Entumecimiento/hormigueo
__ Marcha inestable
__ Caídas frecuentes
__ No hay problemas
Alérgica/Immuno
__ Fiebre del heno/alergias
__ Infecciones frecuentes
__ No hay problemas
Psiquiátrico
__ La ansiedad/estrés/irritabilidad
__ Los problemas del sueño
__ Falta de concentración
__ No hay problemas
Sólo Mujeres
__Sintomas premenstruales
(hinchazó, calambres, irritabilidad)
__ Problema con períodos menstruales
__ sofocos/sudores nocturnos
__ No hay problemas
Por favor, escribe cualquier otra preocupación aquí:____________________________________________________
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