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¿Qué pruebas hay del papel de las auditorías en
el mejoramiento de la calidad de la atención
obstétrica?
Carine Ronsmans1
Índice
Índice ......................................................................................................................................... 1
Resumen ................................................................................................................................... 2
Introducción ............................................................................................................................... 3
¿Qué es la auditoría? ................................................................................................................ 4
Temas de auditoría en la atención obstétrica ........................................................................... 5
Establecimiento de estándares en la atención obstétrica ......................................................... 7
Métodos de auditoría en atención obstétrica ............................................................................ 8
Revisión de casos individuales ............................................................................................. 8
Investigaciones confidenciales sobre muertes maternas ..................................................... 8
Auditorías basadas en criterios ............................................................................................... 10
¿Funciona la auditoría (obstétrica)?........................................................................................ 11
La auditoría de la atención obstétrica en los países en desarrollo ......................................... 13
Conclusión ............................................................................................................................... 15
Referencias.............................................................................................................................. 16
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Doctora, Unidad de Epidemiología Materna e Infantil, Escuela de Higiene y Medicina Tropial
de Londres, Londres, Reino Unido. Correo electrónico: [email protected]
1
Resumen
El concepto de auditoría médica o clínica se ha convertido en un concepto adquirido en el
contexto de la atención obstétrica y otras áreas de la atención a la salud en los países
industrializados, pero la experiencia al respecto es escasa en los países en desarrollo. En
este artículo introduciré algunos conceptos importantes y los principales métodos de
auditoría al examinar algunos de los ejemplos más conocidos en el contexto de la atención
obstétrica. Estos ejemplos incluyen aproximaciones destinadas a evaluar y mejorar la
atención obstétrica en el ámbito nacional, tales como las Investigaciones Confidenciales
sobre Muertes Maternas, lo mismo que métodos basados en las unidades de salud, tales
como la revisión de expedientes y las auditorías basadas en criterios específicos. A partir de
esto se extraen lecciones aplicables a los países en desarrollo además de presentar
ejemplos de experiencias de auditorías. Finalmente, abordaremos brevemente la gran
pregunta que aún está sin responder, sobre si las auditorías pueden mejorar no sólo la
atención obstétrica, sino la atención en general.
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Introducción
En años recientes, la auditoría se ha convertido en un concepto de pleno derecho dentro del
contexto de los servicios de salud y la auditoría médica o clínica es hoy día aceptada como
parte de la práctica rutinaria en muchos hospitales de los países occidentales. Sin embargo,
todavía existe una gran confusión respecto de lo que la palabra auditoría significa
actualmente. Tal como lo afirman Crombie et al. (1997, p2): “Existen muchas maneras de
aproximarse a las auditorías y casi tantos puntos de vista como cantidad de autores hay
sobre cómo llevarlas a cabo. El objetivo último de las auditorías, que debiera conducir al
mejoramiento de la calidad de la atención a la salud, es quizás el único aspecto sobre el cual
hay consenso” (Crombie et al. 1997). La auditoría verdaderamente se dirige a elevar la
calidad de la atención a la salud y se parece en muchos sentidos al aseguramiento de la
calidad o a la administración de calidad total. La auditoría trata sobre lo que es o tendría que
ser la preocupación más elemental de cualquier profesional de la salud: optimizar el
desempeño clínico y brindar los mejores servicios posibles a los pacientes.
Este artículo no pretende dar una visión completa de la historia y los enfoques de la auditoría
ya que existen muchas exposiciones excelentes (Crombie et al. 1997, Smith 1992, Lawrence
& Schofield 1993). En cambio, mediante el uso de ejemplos de aplicación de auditorías en el
contexto de la atención obstétrica, introducirá algunos conceptos importantes y los
principales métodos de auditoría. La auditoría no es exclusiva de la atención obstétrica, pero
uno de los más viejos e influyentes ejemplos de auditoría surgió del deseo de mejorar este
tipo de atención. Las Investigaciones Confidenciales sobre Muertes Maternas, introducidas
desde 1952 en el Reino Unido, constituyen una de las primeras iniciativas sistemáticas para
mejorar la calidad de la atención a la salud (Department of Health and Social Security, 1982).
Este y otros ejemplos de auditorías de la atención obstétrica servirán para ilustrar las
preocupaciones particulares que la rodean, así como los esfuerzos realizados para mejorarla.
De aquí se obtendrán lecciones para los países en desarrollo, en los que se buscarán
ejemplos de experiencias en auditorías. Finalmente, se abordará brevemente la gran
pregunta que aún está sin responder, de si las auditorías pueden mejorar ya no la atención
obstétrica, sino la atención en general.
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¿Qué es la auditoría?
El objetivo principal de la auditoría es mejorar la calidad de la atención médica. La definición
más citada de auditoría es: “El análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención
médica, incluyendo los procedimientos usados para el diagnóstico y el tratamiento, el uso de
recursos y el resultado obtenido, y la calidad de vida del paciente”. (Crombie et al. 1997).
Esta definición resalta dos aspectos clave del proceso. Primero, la auditoría implica una
crítica de la práctica en curso. En segundo lugar, no se restringe a la precisión técnica del
diagnóstico o del tratamiento, sino que también incluye aspectos diversos, como por ejemplo
la pertinencia temporal de las intervenciones, la adecuación de las referencias, las actitudes
del personal y la información que se da al paciente. En otras palabras, la auditoría cruza las
fronteras profesionales de tal modo que médicos, enfermeras, trabajadores sociales y
administradores trabajan en conjunto para mejorar la calidad de la atención.
El proceso de auditoría suele representarse en forma de un círculo cerrado llamado el ciclo
de auditoría (figura 1). El punto natural de inicio es la observación y revisión de la práctica en
curso. Esto puede hacerse de diversas maneras. La manera más simple incluye la revisión
de un caso único con base en el expediente del caso, pero también es posible incluir
mecanismos más complejos de acopio de información, tales como la extracción de un
número relativamente grande de datos agregados provenientes de los expedientes,
estadísticas rutinarias, formas especialmente diseñadas para recolección de información y
otras fuentes. No existe ningún método que sea siempre el mejor; cada uno se adapta a
ciertos tipos de temas y a un contexto en particular.
El segundo paso importante en el ciclo de auditoría es fijar los estándares de referencia para
comparar la práctica. Más adelante presentamos cómo se han fijado estándares para la
atención obstétrica. Los pasos finales del ciclo consisten en comparar la práctica en curso
con los estándares, sugerir soluciones para las deficiencias identificadas e instrumentar los
cambios para mejorar la prestación de la atención. Las investigaciones que han sido
estructuradas sólo para descubrir si la atención es adecuada no suelen producir ningún
cambio en caso de que ésta no lo hubiera sido (Crombie et al. 1997). La búsqueda explícita
de soluciones a las deficiencias identificadas y su aplicación es un paso crucial, aunque con
frecuencia olvidado, del proceso de auditoría.
Figura 1. El ciclo de auditoría
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Temas de auditoría en la atención obstétrica
En general, las tres grandes dimensiones de la atención a la salud (estructura, proceso y
resultados) pueden ser auditadas. La estructura se refiere a la pregunta: ‘¿Qué instalaciones,
equipo, personal, etcétera, se encontraron?’. El proceso implica: ‘¿Qué se le hizo a la
paciente?’ Y las preguntas relacionadas con el resultado son: ‘¿Cuál fue el resultado para la
paciente en términos de mortalidad, morbilidad y satisfacción?’. El número de temas
potenciales para la auditoría es virtualmente ilimitado y la elección depende en gran medida
de la relevancia local y de la medida en que el problema puede ser circunscrito. La
preocupación clínica es, sin duda, el factor más importante, pues es poco probable que el
grupo encargado de realizar la auditoría desarrolle suficiente interés por temas que no se
perciben como relevantes desde el punto de vista clínico (Crombie et al. 1997).
Los resultados adversos, particularmente la mortalidad, han sido el foco de la auditoría
obstétrica durante muchos años. Uno de los ejemplos mejor conocidos, las Investigaciones
Confidenciales sobre Muertes Maternas, tuvo como interés primordial la mortalidad materna
evitable (Department of Health and Social Security, 1982). Las Investigaciones
Confidenciales, introducidas en Inglaterra en 1952, incluyen una revisión sistemática de las
muertes maternas y tienen como objetivo identificar los casos de administración
insatisfactoria a fin de hacer recomendaciones para mejorar la atención clínica y la prestación
de servicios. El análisis agregado se publica en intervalos regulares (cada tres años en el
Reino Unido) e incluye una evaluación independiente de la naturaleza y la frecuencia con
que se presenta una atención inferior a los estándares. En muchos países se han puesto en
marcha investigaciones nacionales o regionales sobre las muertes maternas, lo mismo que
investigaciones sobre óbito fetal y muertes neo o perinatales (De Reu et al. 2000, Richardus
et al. 1997, Bouvier-Colle et al. 1995, Mancey-Jones 1997). Debido a que las muertes
perinatales son mucho más comunes que las muertes maternas, también se les considera
como un tema útil para las auditorías obstétricas en el nivel de las unidades de salud
(Mancey-Jones 1997, Ward et al. 1995).
En años recientes, los casos de morbilidad materna aguda severa han aparecido como una
alternativa prometedora para la investigación de las muertes maternas. En particular, en los
casos de gran severidad en un extremo del espectro de la morbilidad, las llamadas fallas
cercanas, son consideradas como una medida útil de resultados para la evaluación y el
mejoramiento de los servicios de salud materna (Stones et al. 1991, Filippi et al. 1996,
Baskett & Sternadel 1998, Mantel et al. 1998). La ventaja de las complicaciones obstétricas
severas sobre las muertes maternas consiste en que son más comunes y tal vez menos
amenazantes para los proveedores, y dado que la mujer sobrevive, se le puede entrevistar
para obtener información acerca de la atención que recibió. Esto último es importante en la
medida en que revela aspectos de la calidad de la atención, tales como la satisfacción del
paciente, que de otra forma podrían ser dejados de lado Sin embargo, a diferencia de las
muertes maternas, la morbilidad obstétrica severa no es fácil de definir. Los obstetras pueden
no coincidir al tratar de establecer criterios comunes de severidad y, en la mayoría de los
países, los casos severos se definen sobre bases administrativas en vez de sobre criterios
clínicos. Todavía se requiere de mucho trabajo dedicado a la definición de criterios precisos y
confiables de severidad para que la morbilidad obstétrica se convierta en un tema útil para
las auditorías (Filippi et al. 1996, Ronsmans & Filippi 2000).
Además de la mortalidad y la morbilidad, el tipo más común de auditoría es la del proceso, en
la que se analiza lo que se hizo a la paciente en términos de estudios, diagnóstico y
tratamiento. Existe un sinfín de ejemplos de auditorías de proceso y aquí sólo se presenta
una pequeña lista. Uno de los ejemplos más sobresalientes de auditoría de proceso en
atención obstétrica es el de las cesáreas. La ampliamente observada tendencia al aumento
de la tasa de cesáreas ha sido causa de preocupación y múltiples investigaciones han
comparado las indicaciones clínicas para ellas entre regiones y hospitales (Barrett et al.
1990, Rosenberg et al. 1982, Opit & Selwood 1979). Las auditorías pueden ser usadas
entonces, por ejemplo, para establecer una tasa deseable de cesáreas dentro de cada tipo
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de unidad de salud o para reducir el número de las mismas según indicaciones específicas,
como sería el caso de las mujeres con una cesárea previa (Joffe et al. 1994, Lomas et al.
1991). Otros ejemplos de procesos de atención que se han convertido en objeto de
auditorías incluyen la modalidad de partos con presentación podálica (Healey et al. 1997,
Biswas & Johnstone 1993), el uso de sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia
(Taylor et al. 1998), y el uso de un gel vaginal de prostaglandina para la inducción del trabajo
de parto (Somerset et al. 1995). Es claro que todos estos procesos representan problemas
clínicos importantes. El que sean o no temas útiles para las auditorías depende sobre todo
de la voluntad y el entusiasmo de quienes se encuentran implicados en ella con el fin de
determinar las deficiencias que pueden surgir como resultado de la investigación.
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Establecimiento de estándares en la atención
obstétrica
El uso de estándares definidos de atención médica es el sello de las auditorías. Su primer
objetivo es resaltar las deficiencias mediante la comparación de la atención brindada con
aquella que debería haberse proporcionado. Los estándares son declaraciones explícitas de
cómo se debería tratar a una paciente, tomando en cuenta el contexto de recursos de la
atención que se está revisando. Dado que la posesión de los resultados de la investigación
es crucial, los estándares suelen ser negociados al interior del grupo de auditoría, aunque
otros agentes externos tales como el gobierno o la Organización Mundial de la Salud puedan
también fijar estándares. Éstos suelen desarrollarse mediante la combinación de la
experiencia clínica y una revisión de la información disponible. El juicio clínico puede ser
usado como un estándar implícito y puede bastar cuando las deficiencias son tan grandes
que se tornan evidentes. Sin embargo, de ser posible, se deben usar investigaciones
publicadas como respaldo del juicio clínico y de la opinión de expertos.
Una de las ventajas más importantes de las auditorías de la atención obstétrica es que las
líneas de acción para la práctica basadas en datos han sido desarrolladas con base en la
literatura científica (Chalmers et al. 1989). Por ejemplo, la base de datos sobre embarazo y
nacimientos llamada Base de Datos sobre Embarazo y Nacimiento Cochrane (Cochrane
Pregnancy and Childbirth Database), da acceso a revisiones sistemáticas de pruebas al azar
de intervenciones en embarazo y nacimientos que se actualizan cada seis meses (Cochrane
Collaboration 1997). Además, se han establecido criterios específicos de calidad de la
atención obstétrica para aquellos procesos que cuentan con datos científicos sólidos o un
consenso formal de los expertos en cuanto a que la aplicación de los criterios definidos
genera una mejoría en la salud (Benhow et al. 1997). Este tipo de criterios de procesos ha
sido desarrollado en varios países, incluyendo en épocas recientes a dos países en vías
desarrollo (Graham et al. 2000). A pesar de que estos criterios de ninguna manera son
exhaustivos, de cualquier modo constituyen un punto de partida útil para el establecimiento
de criterios sobre la mejor práctica en la atención obstétrica. Con base en estos criterios
externos, los estándares internos se pueden negociar dentro del grupo de auditoría tomando
en consideración las circunstancias locales.
Los estándares no siempre son explícitos y, en última instancia, puede ser un equipo de
expertos el que decida si la atención debe ser calificada como inferior a los estándares o no.
En las Indagaciones Confidenciales sobre Muertes Maternas en Inglaterra y Gales, por
ejemplo, un equipo de expertos inicialmente puso a prueba todas las muertes maternas de
acuerdo con su “evitabilidad” (Department of Health and Social Security 1982). Luego de
considerar las circunstancias de cada una de las muertes, los evaluadores pudieron decidir si
existía “una acción alternativa por parte de algún individuo que hubiera sido capaz de evitar o
reducir la posibilidad de que acaeciera la muerte. Los factores fueron clasificados como
‘evitables’ o ‘inevitables’ de acuerdo con el hecho de que se encontrara o no algún
alejamiento de los estándares generalmente aceptados de atención” (Department of Health
and Social Security 1982). Se buscaba la responsabilidad por la muerte en el ámbito
individual y los factores se clasificaron por el tipo de persona responsable (esto es, la
paciente, el médico general, el obstetra, la partera, el anestesiólogo, otro personal
hospitalario, otro personal comunitario, el administrador del servicio o el político) y el tiempo
en el que ocurrió (periodo prenatal, trabajo de parto o procedimiento operatorio, y puerperio o
periodo post-operatorio). En l980, el término “evitable” fue reemplazado por “atención inferior
a los estándares” debido a que los factores evitables fueron frecuentemente malinterpretados
en el sentido de que si se hubieran evitado necesariamente se habría prevenido la muerte.
“Inferior a los estándares”, en cambio, significa que “la atención recibida por la paciente, o
que se puso a su disposición, quedó por debajo del estándar que los autores consideran que
debía habérsele proporcionado (Department of Health and Social Security 1986). La atención
inferior a los estándares toma en consideración no sólo una falla en la atención clínica, sino
también las acciones de la paciente misma o de sus parientes y factores que quedan fuera
del control de los médicos, tales como la escasez de recursos o fallas administrativas.
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Métodos de auditoría en atención obstétrica
Existe una variedad de métodos para auditar la atención, cada uno apropiado para las
circunstancias locales y al tema particular que se investiga. Estos métodos incluyen la
presentación de casos, la revisión de expedientes, estudios ad hoc, auditorías basadas en
criterios, detección de frecuencias y uso de información obtenida de manera rutinaria
(Crombie et al. 1997). A continuación se presentan algunos ejemplos de los métodos usados
en auditorías de atención obstétrica.
Revisión de casos individuales
La forma más simple de auditoría implica la revisión del manejo de casos individuales en las
unidades de salud. Aunque existen muy pocos ejemplos publicados de este tipo de auditoría,
la revisión de las muertes maternas individuales (o alguna variante vinculada) constituye una
parte de la práctica rutinaria de muchas unidades de maternidad en los países occidentales.
Los casos se discuten de una manera amistosa y sin confrontaciones, y se revisa la calidad
de la atención mediante juicios clínicos observando los expedientes o utilizando una lista de
verificación de los procesos de atención (examinando lo que se hizo a la paciente en cuanto
a análisis, diagnóstico y tratamiento). Las reuniones deben ser estructuradas y es preciso
asignar tareas específicas a cada uno de los miembros. Un formato común para estas
reuniones consiste en hacerlas durar entre una y dos horas con una regularidad de cada dos
semanas o cada mes.
La principal ventaja de la revisión de los casos individuales es su bajo costo y su simplicidad,
pues implica poco tiempo administrativo sin necesidad de ayuda externa, computadoras o
análisis estadístico. Más que enfocarse demasiado en el análisis agregado de deficiencias en
la atención para un gran número de casos — como el de las indagaciones confidenciales y
las auditorías basadas en criterios que se presentan más adelante —, el énfasis se coloca en
la participación y la interacción entre todos los organizadores y/o proveedores de la atención
obstétrica en cada reunión de revisión de casos individuales. La participación activa de los
proveedores de atención y de los administradores en el proceso de revisión no sólo debe
aumentar el sentido de propiedad de los resultados y la rendición de cuentas, sino que al
fomentar una cultura de auto-crítica, este proceso también puede generar un efecto más
sostenido en el mejoramiento de la calidad de la atención obstétrica.
La limitación principal de la revisión de casos individuales consiste en que sólo se puede
revisar un número limitado de casos y las deficiencias relevantes de la atención a la salud
pueden pasarse por alto. Además, debido a que no se puede asegurar la confidencialidad del
personal dentro del grupo de discusión, los proveedores pueden percibir este proceso como
algo amenazante. Las auditorías que se enfocan en la morbilidad de falla cercana pueden
llegar a superar estos inconvenientes en la medida en que se puede felicitar al grupo por
haber salvado a la mujer, mientras que sigue siendo posible someter a revisión las
deficiencias en el manejo de la paciente (Ronsmans & Filippi 2000). Los resultados positivos
tales como las fallas cercanas pueden eliminar la emoción implícita en un incidente y
permiten que el aprendizaje tenga lugar de manera más efectiva.
Investigaciones confidenciales sobre muertes maternas
Uno de los ejemplos más impresionantes y sostenidos de auditoría de la atención obstétrica
son las Investigaciones Confidenciales sobre Muertes Maternas, cuyas características
fundamentales se muestran en el recuadro 1. Las indagaciones confidenciales son revisiones
de todas las muertes maternas dentro de una región o país, organizadas exteriormente y
generalmente instituidas por alguna autoridad de salud pública o un gobierno (Department of
Health and Social Security 1982 y 1986, McIlwaine 2000, Department of Health 2000). Los
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datos sobre las muertes individuales que se obtienen a partir de formas estandarizadas de
recolección de información se envían a todos los que participan en la atención a la mujer.
Todas las muertes son revisadas de manera individual por expertos independientes en el
ámbito regional y nacional, quienes clasifican las muertes como “evitables” o “inevitables”
(más recientemente como “inferiores a los estándares” o no), según haya habido algún
alejamiento o no de los estándares de atención aceptados (Department of Health and Social
Security 1982). El apego a estos estándares se estimula mediante la estricta confidencialidad
que asegure que los resultados de los informes sólo serán usados para hacer
recomendaciones que conduzcan a mejoras en la práctica y no para iniciar acciones
disciplinarias. Los resultados nacionales se publican cada tres años en informes que son
enviados a un gran número de proveedores y todos los datos originales son destruidos antes
de la publicación de los informes.
La principal ventaja de las indagaciones confidenciales es su naturaleza inclusiva y
representativa (McIlwaine 2000). Los esfuerzos realizados para identificar todas las muertes
maternas suelen llevar a un informe más completo de las muertes que el obtenido mediante
el sistema rutinario de registro vital. Los datos comparables de un gran número de muertes a
lo largo del tiempo aseguran la identificación de tendencias en el ámbito nacional. La estricta
confidencialidad para las pacientes cuya salud fue revisada y para los médicos que las
atendieron asegura que el interés de la investigación se coloque en las recomendaciones y
no en acciones punitivas. Por último, la participación activa del gobierno refleja un
compromiso que estimula la colaboración entre los formuladotes de políticas y quienes
proveen directamente los servicios, y asegura la disponibilidad de los fondos para llevar a
cabo los cambios.
Recuadro 1. Las características clave de las investigaciones confidenciales sobre muertes
maternas
• Su objetivo es identificar todas las muertes en cada categoría específica
• Informe confidencial
• Revisión multidisciplinaria externa de las muertes para descubrir los factores evitables
• Publicación periódica de informes con los resultados
• Identificación de los temas clave y formulación de recomendaciones para el mejoramiento
• No implican apego obligatorio a las recomendaciones
• No hay un monitoreo sistemático de la adopción de las recomendaciones
FUENTE: Department of Health 2000, p62
Las principales limitaciones de las indagaciones confidenciales son su costo, su tendencia a
centrarse en factores médicos y la falta de un monitoreo sistemático de la adopción de las
recomendaciones. En primer lugar, una investigación confidencial implica un uso intensivo de
la organización y sus recursos. Segundo, las investigaciones se han enfocado
tradicionalmente en factores médicos ignorando los factores socio-económicos (pobreza,
ubicación geográfica) que pueden incidir en las muertes maternas. Por último, las
indagaciones confidenciales se enfocan de manera preponderante en el análisis riguroso de
la información para extraer lecciones para la práctica, pero por lo general la selección y la
instrumentación de las recomendaciones específicas se dejan al criterio de cada uno de los
servicios de atención y existe un escaso monitoreo sistemático de su adopción (Department
of Health 2000). Algunas recomendaciones han producido mejorías en los servicios, pero
otras se repiten de un informe al siguiente sin que se ponga en marcha ninguna acción.
Estas últimas tienden a ser aquellas que implicarían cambios substanciales en los patrones
de la práctica clínica, así como aquellas que se dirigen a los clínicos que se encuentran fuera
del grupo normal de lectores, tales como aquéllos en la práctica general y en los
departamentos de urgencias y accidentes.
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Auditorías basadas en criterios
En el caso de las auditorías basadas en criterios, las personas encargadas de brindar
atención se ponen de acuerdo sobre estándares establecidos para criterios explícitos
(Crombie et al. 1997, Graham et al. 2000, Bullough & Graham 2000). Estos estándares no
sólo incluyen la definición de criterios de buena administración, sino también el acuerdo
sobre la medida en que esos criterios deben alcanzarse (e.g., el objetivo). Por ejemplo, en un
estudio en Escocia, uno de los criterios de buena administración del aborto inducido era “la
comprobación del factor Rh de la mujer y la indicación de profilaxis del Rh después del
aborto” (Penney et al. 1994). El desempeño se consideraba bueno (es decir, de acuerdo con
el objetivo) si más del 90% de los casos satisfacían este criterio. Esto es claramente diferente
de las indagaciones confidenciales, en las que las recomendaciones para el mejoramiento se
hacen con base en la comprobación de la existencia de “atención por debajo de los
estándares”, pero no se establecen criterios específicos para el cambio. De manera similar,
otros procesos de revisión, tales como las revisiones de casos individuales, por lo general no
especifican estándares de atención claramente definidos y acordados. La hipótesis principal
de las auditorías basadas en criterios es que el conocimiento del hecho de que los niveles
acordados de atención sean alcanzados, o no lo sean, llevará a cambios específicos en la
práctica clínica.
La auditoría basada en criterios implica un proceso de revisión a partir del cual los clínicos se
ponen primero de acuerdo sobre una serie de criterios explícitos y realistas de buena calidad,
adaptando las indicaciones externas para tomar en cuenta el contexto local de recursos. En
vez de ser inclusiva, la lista de criterios debe mantenerse corta y simple para poder ser
aplicada. Los criterios se seleccionan con base en su relevancia para el tema auditado, la
solidez de la evidencia de la investigación en que se apoya, la facilidad de medición de esa
información mediante el uso de los expedientes hospitalarios y la capacidad de las
instalaciones en términos de recursos humanos y de otro tipo. Un auditor auxiliar externo
revisa un gran número de expedientes para corroborar su adaptación a los criterios
establecidos a fin de comparar la práctica en curso con los estándares, y los resultados de la
revisión son entregados a los proveedores. Usando la proporción de casos en los que se
alcanzan los criterios relevantes como punto de partida para la discusión, se recomiendan
mejoras a la atención y se fijan metas realistas. Con la proposición de los cambios
necesarios en la atención se cierra el ciclo de auditoría mediante la instrumentación de los
cambios y la re-evaluación de la práctica. Las auditorías basadas en criterios diseñadas con
cuidado pueden aportar uno de los métodos más eficientes de auditoría (Crombie et al.
1997). La aproximación es relativamente simple y el uso de personal no clínico entrenado
para recopilar la información permite la revisión de una gran cantidad de casos
representativos. La participación del personal local en la reflexión sobre su práctica en curso
y en el establecimiento de estándares parece ser un mecanismo eficaz para producir mejoras
en la atención. Incluso los procesos detallados de desarrollo de los criterios pueden ser
benéficos, pues enfocan la atención en el tema y aumentan el sentido de propiedad de la
auditoría entre los clínicos participantes. Las limitaciones potenciales de esta aproximación
incluyen el que los resultados dependen sólo de los expedientes, los cuales tienen que ser
de suficiente calidad; la necesidad de la pericia externa (para el análisis de los expedientes y
el análisis estadístico), la tendencia a enfocarse de manera preponderante en factores
clínicos y, tal vez, su elevado costo.
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¿Funciona la auditoría (obstétrica)?
Mucha gente que ha participado en el desarrollo o la aplicación de auditorías cree en su
potencial para mejorar la práctica clínica (Halligan et al. 1997). Sin embargo, hasta la fecha
existen pocas pruebas científicas de que las recomendaciones emanadas de ellas realmente
hayan sido instrumentadas (Lord & Littlejohns 1997). Algunos autores han expresado su
preocupación por la falta de pruebas sobre la eficacia del costo global de las auditorías y han
propuesto la realización de una “auditoría de las auditorías” (Maynard 1991).
El método de oro estándar para probar si una intervención funciona o no es la prueba al azar
controlada. Estas pruebas son la única forma de evitar las desviaciones y de dar respuestas
definitivas a las preguntas de eficacia y costo-efectividad. Sin embargo, las pruebas
controladas de las intervenciones de auditorías son difíciles por varias razones. Tal como ha
sido ilustrado aquí, las aproximaciones a las auditorías varían mucho y tienen un alto nivel de
especificidad contextual, de modo que los resultados de una investigación en particular no
son fáciles de extrapolar a otros entornos. El definir los resultados de una auditoría y
hacerlos operativos (e.g., ¿qué es calidad?) también es difícil. Además, el lograr la calidad
lleva tiempo. Tal como lo afirma Crombie (1997): “el resultado más probable de una auditoría
incluso bien conducida es sólo un éxito parcial”. La revisión Cochrane de pruebas al azar
controladas de auditorías y retroalimentación también concluyó que a pesar de que los
efectos puedan valer la pena, en general son pequeños (O’Brien et al. 1997). Se requiere de
largas y costosas pruebas para demostrar que esos pequeños efectos fueron causados por
la intervención.
Un raro ejemplo de evaluación rigurosa de una auditoría de la atención obstétrica es la
investigación de los Estados Unidos en la que se compara a “líderes de opinión” con
“auditorías y retroalimentación” como método para reducir la tasa de cesáreas en mujeres
que ya han sido sometidas a este tipo de intervención. Luego de 24 meses de investigación,
la tasa de nacimientos con trabajo de parto y alumbramiento por vía vaginal no era diferente
en el grupo de “auditoría y retroalimentación” de los datos del grupo de control, pero las tasas
eran 46% y 85% más altas entre los médicos instruidos por un líder de opinión,
respectivamente. No se encontraron resultados clínicos adversos atribuibles a las
intervenciones y los autores concluyeron que el uso de líderes de opinión mejoró la calidad
de la atención, Si bien estos resultados son impresionantes, no es muy claro si se pueden
ser extrapolados a otros entornos. Aquello que los autores llamaron “auditoría y
retroalimentación”, por ejemplo, fue muy diferente de lo que rutinariamente se practica en el
Reino Unido como auditoría clínica. Es más, el éxito de los llamados “líderes de opinión” es
algo que depende de las personalidades, las relaciones, y las estructuras y procesos
profesionales y organizativos.
Las pruebas de intervenciones de auditorías seleccionadas dentro de circunstancias
específicas no pueden ser extrapoladas con facilidad a la auditoría en general.
La aproximación más común para evaluar la auditoría consiste en documentar si los cambios
esperados han tenido lugar a lo largo del tiempo (estudios de la situación “antes y después”)
(Lord & Littlejohns 1997). Penney et al. (1994), por ejemplo, informaron en su estudio
escocés que una auditoría basada en criterios de la administración de abortos inducidos
condujo a mejoras modestas en algunos criterios de la atención a los abortos cuatro meses
después de la introducción de un ciclo de auditoría (Penney et al. 1994). De igual modo, una
auditoría de las cesáreas en un gran hospital de maternidad coincidió con la caída en la tasa
de cesáreas (Rosenberg et al. 1982). Sin embargo, en ausencia de un grupo de control
verdaderamente comparable, nunca es realmente posible llegar a aislar los efectos debidos a
la auditoría de otros cambios ocurridos al mismo tiempo, de modo que no es posible atribuir
los cambios a la auditoría (Lord & Littlejohns 1997). Más aún, es muy difícil determinar si los
efectos observados en el contexto de un proyecto de investigación son reproducibles o
sustentables a lo largo del tiempo. Los proyectos de investigación no sólo se inician con
fondos adicionales, sino que la participación en la investigación puede convertirse en un
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estímulo para el entusiasmo y el cambio, y queda por verse si un éxito similar pudiera
observarse en una auditoría que se incorpora a la práctica rutinaria.
La dificultad de ofrecer pruebas rigurosas de la eficacia también ha plagado las
Investigaciones Confidenciales sobre Muertes Maternas. Es claramente imposible hacer
pruebas controladas de programas nacionales de gran escala tales como las indagaciones
confidenciales.
La incorporación de las lecciones y las recomendaciones suele ser a menudo un proceso
lento, y los cambios significativos sólo pueden producirse luego de un periodo de varios
años. No existe duda de que las investigaciones periódicas llevaron a un clima en el que el
mejoramiento de la atención podía llevarse a cabo, y algunas recomendaciones
definitivamente produjeron mejorías en los servicios (Department of Health 2000). Por
ejemplo, se han establecido protocolos locales para el manejo de la hemorragia masiva y la
eclampsia, y la disponibilidad de servicios de transfusión sanguínea ha mejorado como
resultado de recomendaciones específicas (Department of Health 2000, Benbow & Maresh
1998). Sin embargo, otras recomendaciones se han repetido de un informe al otro sin que se
haya realizado acción alguna (Department of Health 2000). Si es que las indagaciones
confidenciales han contribuido a los bajos niveles de mortalidad materna actuales en el Reino
Unido es un asunto que nunca podrá ser respondido de manera convincente. Otros países
europeos han alcanzado niveles igualmente bajos en mortalidad materna (tan bajos como 6 7 muertes maternas por 100,000 nacimientos) sin que se hayan realizado tales
investigaciones sistemáticas.
Es improbable que los actuales métodos de evaluación lleguen a convencer a los escépticos
sobre el valor de las auditorías clínicas. Lord y Littlejohns (1997) llegan tan lejos como para
afirmar que “la auditoría siempre será un acto de fe: un producto de valores personales,
experiencia, lealtades profesionales y evidencia anecdótica” (Lord & Littlejohns 1997). La
auditoría no podrá nunca ser el único estímulo para el cambio en la medida en que actúa
junto con una multitud de influencias. Es necesario continuar con las evaluaciones de la
auditoría, pero es probable que no pasen de ser ejercicios limitados a contextos específicos
destinados a describir los procesos involucrados dentro de un entorno particular. Al hacer
esto, la evaluación proveerá una imagen integral de los éxitos y fracasos, y se podrán
aprender lecciones de las razones para esos éxitos y fracasos.
12
La auditoría de la atención obstétrica en los países en
desarrollo
Hasta la fecha existen pocas experiencias documentadas de auditorías de atención médica,
no digamos de atención obstétrica, en los países en desarrollo. La aplicación de lecciones
aprendidas en los países occidentales no puede hacerse de manera directa, pues los países
en desarrollo enfrentan una serie de constricciones que pueden impedir la aplicación exitosa
de las auditorías (recuadro 2). La magnitud de las restricciones de recursos o la ineficiencia
en su asignación en el sector salud, por ejemplo, pueden obstaculizar una auditoría eficaz.
Dado que los recursos quedan bajo la responsabilidad de la administración, su escasez
puede opacar problemas que podrían ser enfrentados por los proveedores de la atención a la
salud y el equipo de auditoría puede fracasar al tratar de resolver deficiencias en la atención
clínica que caen bajo su responsabilidad. La rígida estructura jerárquica de la profesión
médica puede limitar un proceso de revisión de colegas, pues es posible que no todo el
mundo sea invitado a expresar una opinión o a participar en la proposición de soluciones. Un
acceso inadecuado a la evidencia científica y una excesiva dependencia de los juicios
clínicos pueden llevar al establecimiento de estándares basados en la práctica en curso en
vez de que se basen en la mejor práctica, perpetuando posiblemente una práctica
inadecuada. La mala calidad de los expedientes puede impedir una revisión sistemática de la
atención brindada, a pesar de que un estudio reciente ha mostrado que esto tal vez no sea el
caso (Graham et al. 2000). Finalmente, las auditorías son intensivas en cuanto al uso de
recursos, y la limitación de éstos puede imposibilitar su sustentabilidad.
Recuadro 2. Posibles constricciones en la instrumentación exitosa de auditorías en los
países en desarrollo
• La escala de las constricciones en los recursos o la ineficiencia de la asignación de los
mismos en el sector salud
• La rígida estructura jerárquica de la profesión médica
• La dificultad de acceso a la evidencia científica
• Mala calidad de los expedientes clínicos
• Limitación de recursos para apoyar las actividades de auditoría
Numerosos estudios en los países en desarrollo han recogido datos estándar sobre las
causas y factores que contribuyen a las muertes maternas. Esos estudios han sido
realizados a nivel regional y nacional y por lo general implican el uso de la “autopsia verbal”
(una entrevista post-mortem con miembros de la familia) para llegar a las causas y los
factores evitables de la muerte materna (Kwast et al. 1989, De Muylder 1990, Fawcus et al.
1996, Langer et al. 1999, Walraven et al. 2000, Ronsmans et al. 2000). Aunque estos
estudios pueden dar información necesaria para una auditoría, no deben ser etiquetados así.
Los hallazgos son a menudo interesantes, pero debido a que la intención de generar un
cambio no está incluida desde el inicio, pocas iniciativas como éstas conducen a la
formulación de recomendaciones específicas para llevar a cabo modificaciones y, por lo
tanto, para mejorar la atención. A menudo esos esfuerzos no recogen la información
necesaria para identificar las causas subyacentes al problema, especialmente cuando las
observaciones dependen únicamente del recuento que la familia hace de lo sucedido.
Aquellos que están descubriendo los factores involucrados casi siempre han sido grupos
externos de obstetras o investigadores, y muy rara vez los administradores, tomadores de
decisiones u otros proveedores de atención a la salud han estado involucrados en el proceso
de revisión. El reconocimiento de problemas es un primer paso muy importante hacia la
resolución de los mismos, pero a menos que el esfuerzo de enfrentarlos sea incluido, es
poco probable que se genere algún cambio.
Varios países han puesto en marcha iniciativas que van más allá del reconocimiento externo
de una atención por debajo de los estándares. Algunas investigaciones confidenciales sobre
muertes maternas a nivel nacional han sido puestas en marcha en Jamaica (Walker et al.
13
1986), Egipto (Egypt Ministry of Health 1994), Sudáfrica (Department of Health, Sudáfrica
1998), Malasia (Suleiman et al. 1999), así como de muertes perinatales en Sudáfrica (Ghandi
et al. 1999) y la Guadalupe (De Caunes et al. 1990). En Egipto, una investigación
confidencial de 1993 concluyó que la atención inferior a los estándares por parte del equipo
obstétrico era el factor más importante que contribuía a las muertes maternas (Egypt Ministry
of Health 1994). Si bien el estudio no llegó a formular recomendaciones explícitas para el
cambio, la participación activa de los proveedores y de los formuladores de políticas en el
reconocimiento de cada muerte individual no sólo ha asegurado la credibilidad de los
resultados del estudio, sino que también representó un importante detonador del cambio.
En Indonesia, el gobierno se ha comprometido a llevar a cabo auditorías a nivel distrital con
el objetivo de poner en marcha tanto una vigilancia continua de la mortalidad materna y
perinatal como el aseguramiento de la calidad de los servicios obstétricos bajo el dominio del
sistema de salud distrital (Supratikto et al. 2001). Aunque todavía no existe ninguna
evaluación formal, el éxito percibido en esa auditoría ha llevado al gobierno de Indonesia a
comprometerse con la expansión de estas actividades a nivel nacional.
También existen varias experiencias documentadas de auditorías realizadas en instalaciones
específicas relacionadas con casos de muertes maternas (Crichton 1973, Barford & Barkes
1977), muertes perinatales (Bugalho & Bergström 1993), ruptura uterina (Zanconato et al.
1994), fallas cercanas (Mantel et al. 1998, Ronsmans & Filippi 2000) o procesos tales como
la extracción por vacío (Bergström & Burgalho 1992). Los métodos de auditoría varían, pero
la mayoría incluyen una revisión detallada de los casos, algunas veces con la compilación de
agregados de datos relativos a factores de riesgo (Zanconato et al. 1994), evitabilidad
(Mantel et al. 1998, Crichton 1973, Barford & Barkes 1977) u otros factores contribuyentes
(Zanconato et al. 1994, Bergström & Bugalho 1992). Aunque el evento se haya presentado
en una unidad de atención a la salud, puede valer la pena identificar los factores que
contribuyeron a la muerte en esa unidad y en la comunidad (Bullough & Graham 2000). Se
ha enfatizado la necesidad de una discusión detallada de cada uno de los casos con todos
los implicados en la atención a la salud (Crichton 1973), e incluso se ha sugerido que la noconfidencialidad puede ser necesaria para la estrategia de auditoría (Bergström & Bugalho
1992).
Dos proyectos de investigación actualmente en curso pueden arrojar algo de luz sobre la
viabilidad y la eficacia de las auditorías de atención obstétrica en las instalaciones de salud
en países desarrollados. Resulta interesante el que los dos estudios usan métodos
considerablemente distintos de auditoría. En uno de ellos se revisan detalladamente los
casos individuales de fallas cercanas en reuniones mensuales con parteras, médicos,
trabajadores sociales y administradores. Un número limitado de lineamientos explícitos de
tratamiento fue establecido en un taller inicial, y el proceso de definición de un subconjunto
de criterios estándar de tratamiento continúa a medida que se realiza la revisión de los
casos. Esperamos que con el tiempo la revisión de casos por sí misma inducirá el paso del
uso de reglas implícitas de la mejor práctica hacia estándares explícitos más verificables de
atención obstétrica (Ronsmans & Filippi 2000). Esta aproximación está poniéndose a prueba
en 12 hospitales en Benin, Marruecos, Costa de Marfil y Ghana, y los resultados estarán
disponibles a mediados del 2001. En otro estudio en Ghana y Jamaica se está usando una
auditoría basada en criterios para el manejo de complicaciones obstétricas severas a fin de
reconocer y mejorar el nivel de calidad de la atención obstétrica en cuatro hospitales de
distrito (Graham et al. 2000). Los criterios para la auditoría fueron seleccionados sobre la
base de evidencia surgida de investigaciones y opiniones de expertos locales. Los resultados
serán publicados en poco tiempo.
14
Conclusión
La auditoría de la atención obstétrica se ha convertido en una práctica de rutina en los países
occidentales y el concepto de auditoría poco a poco va tomando auge en algunos países en
desarrollo. A pesar de que la auditoría es algo que de manera evidente trata del
mejoramiento de la atención, el tema de si genera en realidad cambios queda todavía sin
resolver y probablemente siga así. No obstante, la falta de pruebas de que la auditoría
médica puede ser eficaz no necesariamente debe ser tomada como una señal de que no
sirve para nada. La auditoría no puede ser nunca el único estímulo para el cambio, pues
siempre actúa al lado de otras iniciativas educativas. Las investigaciones críticas actualmente
en marcha sobre la calidad de los servicios de maternidad son importantes dado que
expresan el compromiso de realizar el mejoramiento continuo de esos servicios. Esto es
particularmente relevante para las unidades obstétricas de los países en desarrollo, en donde
existe una creciente evidencia de que los servicios ofrecidos se encuentran por debajo de los
estándares aceptables.
15
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