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GUIAS DE MANEJO CENTRO
MEDICO LA SAMARITANA LTDA
GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08
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AUTORES
Dra.
Silvia García Peñaranda
Ginecóloga
COLABORADORES
Mayra Alejandra Becerra Mora
AUDITORIA DE CALIDAD
APROBADO
Dr. Martha Inés González
Gerente
Fecha de elaboración:
Septiembre de 2.009
Fecha de Última Actualización:
Agosto de 2012
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INTRODUCCION
El CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA con el firme propósito de
brindarle a los médicos que laboran con la Institución en el servicio de
Ginecología y Obstetricia una mejor orientación que facilite la uniformidad de
criterios y un mejor entendimiento en el manejo del paciente que ingresa al
servicio, elaboró y adoptó las guías de manejo de las diferentes patologías que
diariamente se atienden en este servicio; las cuales están a disposición de todo
el personal médico para su consulta, revisión y comentarios a que haya lugar.
El presente manual de Guías de manejo del CENTRO MEDICO LA
SAMARITANA LTDA no pretende ser un texto de Ginecoobstetricia; el
objetivo primordial es el de clarificar los conceptos y dar las pautas sobre los
diferentes manejos diagnósticos, clínicos y terapéuticos basados en la
evidencia clínica de nuestra institución, tratando de encontrar el camino más
adecuado y sustentado para que las conductas derivadas de su aplicación,
beneficien el trabajo del médico general y de los Ginecólogos y se establezcan
criterios prácticos aún para el especialista, con el propósito de beneficiar a los
usuarios.
En un primer intento no está exento de cambios acorde a revisiones
actualizadas en los temas, pero como intento se pretende llegar en forma clara
y concisa al manejo y respuesta de la capacidad resolutiva de las diferentes
patologías relacionadas con ginecología y obstetricia . Remitimos al interesado
a los textos de las diferentes patologías , para la ampliación del tema en cuanto
a fisiología, fisiopatología y clínica, en los cuales encontrará aspectos de
interés puesto que en el presente documento no se incluyen por estar fuera de
los objetivos y alcances propuestos.
Respecto al manejo terapéutico, se aclara que las dosis de los diferentes
medicamentos son aquellos promedios de la literatura mundial y las indicadas.
Estas pueden ser modificadas de acuerdo al criterio médico y del estado del
paciente en el momento que se requiere y con el propósito de lograr la
recuperación del paciente.
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Implementar, clarificar y unificar criterios en el manejo del paciente en el
servicio de Ginecología y Obstetricia del CENTRO MEDICO LA SAMARITANA
LTDA para brindar un servicio de calidad y ofrecer unos resultados óptimos
logrando racionalizar los recursos y sujeto al proceso de mejoramiento continuo
de la calidad en la atención en salud.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologías de presentación
frecuente en cada uno de los servicios
2. Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atención en salud al usuario
3. Racionalización de los recursos
4. Disponer de un instrumento de evaluación y auditoria clínica.
5. Socialización y adherencia de las guías a todo personal asistencial de salud.
CAMPO DE APLICACIÓN
La totalidad de los pacientes que requieran atención en nuestros servicios de
Urgencias, Consulta Externa, Hospitalizacion, Cirugia del CENTRO MEDICO
LA SAMARITANA LTDA.
EVALUACION COSTO BENEFICIO
El real costo beneficio institucional de la presente guía es procurar que todo el
personal que maneja pacientes en los diferentes servicios lo haga de igual
forma y con el mismo criterio terapéutico que redunde en beneficio de los
usuarios.
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ACTUALIZACION
La actualización de las guías se realizaran en forma ordinaria cada dos años o
de acuerdo a las necesidades del servicio, y las actualizaciones científicas; y
estará a cargo del Auditor de Calidad y de los médicos especialistas del
servicio.
MONITORIZACION
Inicialmente se socializará las guías de manejo entre todo el personal que
labora en el servicio de Consulta Externa, Hospitalización, Cirugía y Urgencias,
Posteriormente se revisarán las historias clínicas de aquellas pacientes que
presenten estas patologías, corroborando la aplicación correcta de las mismas
y de esta manera aplicar los correctivos de ser necesarios.
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INDICE
CONTENIDO
PAG.
Introducción
Objetivos
Objetivo general
Objetivos específicos
Campo de aplicación
Evaluación costo beneficio
Actualización
Monitorización
Índice
4
5
5
5
5
5
6
6
7
Guías de Atención Materna
Guía de Control Prenatal
Guía de Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Guía de Infección de vías Urinarias y Embarazo
Guía de Vaginosis bacteriana y Embarazo
Guía de Atención de parto Pretermino
Guía de Sífilis y Embarazo
Guía de Inducción, Trabajo de Parto y sus Complicaciones.
Guía de Atención de Parto Instrumentado.
Guía de Ruptura Prematura de Membranas
Guía de Manejo de Hemorragia Posparto
Guía de Atención del Aborto.
8
10
38
59
72
78
96
114
135
145
160
176
Guías de Atención Ginecológicas
Guía de Miomatosis
Guía de Enfermedad pélvica inflamatoria
Guía de Prolapso genital
Hemorragia uterina disfuncional
Incontinencia urinaria de esfuerzo
192
194
199
203
208
215
Procedimientos
Ecografía ginecológica o pélvica
Ecografía transvaginal
Ecografía obstétrica
Fulguración de condilomas
Monitoreo fetal anteparto
221
223
226
229
233
236
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dr. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
I. GUIA DE CONTROL PRENATAL
1. Objetivo general de la Guía
Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención por parte de los
profesionales de la salud durante el control prenatal de tal forma que los
recursos se utilicen en forma racional para optimizar la calidad en la atención a
la gestante.
1.1
Objetivos específicos
• Identificar e intervenir oportunamente los principales factores de riesgo
materno y perinatal.
• Establecer parámetros que orienten la manera de cómo realizar el control
prenatal en los diferentes niveles de atención.
• Disminuir la morbilidad-mortalidad materna y perinatal en el CENTRO
MEDICO LA SAMARITANA LTDA
• Disponer de un instrumento que facilite la evaluación, seguimiento y ajuste de
la red de atención materno perinatal del CENTRO MEDICO LA SAMARITANA
LTDA
2. Definición y aspectos conceptuales
2.1 Definición
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El Control Prenatal se define como el conjunto de acciones, actividades,
procedimientos e intervenciones que se realizan en la mujer embarazada con el
objetivo de lograr una buena salud materna, el desarrollo del feto y la obtención
de un recién nacido en óptimas condiciones desde el punto de vista físico,
mental y emocional.
El control prenatal tiene los siguientes componentes:
• El análisis temprano y continuo del riesgo.
• La promoción de la salud, detección temprana y protección específica.
• Las intervenciones médicas y psicosociales.
Con base en estos componentes se define una serie de objetivos generales
que, a su vez, caracterizan a un buen control prenatal.
Tales objetivos son:
• Identificación de factores de riesgo.
• Diagnóstico de la edad gestacional.
• Identificación de la condición y crecimiento fetal.
• Identificación de la condición materna.
• Educación materna y a su núcleo familiar en actividades de promoción y
prevención.
El control prenatal debe ser:
• Precoz: propende a la atención en la preconcepcional, o desde el primer
trimestre.
• Periódico: varía según los factores de riesgo, los recursos disponibles en cada
región y las normas establecidas.
• De buena calidad: según la determinación adecuada de los factores de riesgo.
• Integral: incluye el fomento, la prevención, educación y recuperación de la
salud. tención Materna
• Universal: con cobertura total, es decir, a todas de las mujeres gestantes en
un área determinada, conforme a lo definido en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud en relación con su identificación en el Sistema y
para la población más pobre y vulnerable, conforme a las modalidades
definidas en la normativa vigente, por medio de subsidios en salud.
• Libre elección: al garantizar el acceso de la usuaria a la institución más
cercana.
2.2 Identificación de factores de riesgo
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El factor de riesgo es toda aquella característica biológica, ambiental o social,
que cuando se presenta se asocia con el aumento en la probabilidad de
presentar un evento adverso, bien sea en el feto, en la madre, o en ambos.
La identificación oportuna de factores de riesgo permite la planeación
estratégica de los controles prenatales, enfatizando las estrategias de remisión
y contraremisión.
Se han desarrollado diversas estrategias para ayudar al equipo de salud a
valorar los factores de riesgo.
Tabla 1. Factores de riesgo
Guía
de
control
prenatal 13
3. Desarrollo de la Guía
3.1 Consulta preconcepcional
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Una de las campañas que ha exigido mayor esfuerzo en los últimos años es la
implementación de la consulta preconcepcional, que tiene como objetivo
mejorar las condiciones maternas para una futura gestación.
Esto se logra con la historia clínica completa, examen físico e identificación de
las condiciones psicosociales de la paciente.
Los componentes de la consulta preconcepcional son:
• Historia clínica preconcepcional, con énfasis en:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inmunizaciones previas.
Viajes a zonas endémicas de enfermedades que puedan poner en
riesgo la gestación como son: Malaria, Fiebre Amarilla, Dengue,
Hepatitis B, entre otras.
Medicaciones.
Síntomas actuales.
Antecedentes obstétricos.
Características de los embarazos previos.
Características de los ciclos menstruales.
Métodos de planificación.
Antecedentes de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS).
Antecedentes genéticos en la familia.
Historia de alcoholismo, tabaquismo y drogadicción.
Hábitos de dietas, estado nutricional.
Nivel socioeconómico.
Exposiciones en el sitio de trabajo a factores de riesgo para la gestación.
Soporte social.14 Guías de Atención Materna
Violencia potencial.
Hábitos de ejercicio.
Laboratorios preconcepcionales como: Toxoplasma Ig G, HIV, CH,
parcial de orina, Hemoclasificación, VDRL, glicemia, citología cérvico
vaginal (esquema 1-1-3), Ac IgG Antirubéola.
Compañero sexual actual: riesgo ETS, edad, riesgo genético
(antecedentes familiares).
En la consulta preconcepcional el suministro del ácido fólico debe incluirse
desde el momento en que la paciente manifieste su deseo de embarazo y
hasta el primer trimestre de la gestación. (44)
• Ácido Fólico: para la prevención de los defectos del tubo neural se
recomienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las
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cuatro semanas previas a la gestación, y en las primeras doce semanas: 4 mg
diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural; o en
mujeres en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia; y 1 mg
diario, en gestantes sin estos antecedentes.
• Calcio: debe suministrarse durante la gestación hasta completar una ingesta
materna mínima de 1200- 1500 mg diarios.
• Sulfato ferroso: se suministrará cuando esté indicado como parte del
tratamiento en mujeres gestantes con diagnóstico de anemia. (Excepto en
condiciones médicas especiales)
3.2 Primera consulta prenatal
Debe llenarse el instrumento de historia clínica de control prenatal y el carnet,
este último debe ser entregado a la gestante. La historia clínica perinatal por
utilizar, es la del Centro Latinoamericano Asociado de Perinatología (CLAP).
La historia clínica debe constar de:
• Identificación de la gestante: nombre, documento de identidad, edad, raza,
nivel socioeconómico y educativo, estado civil, ocupación, régimen de
afiliación, procedencia, bien sea urbana ó rural, dirección y teléfono.
• Anamnesis: debe estar orientada a la identificación e intervención de los
riesgos biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación.
• Antecedentes personales: patológicos, quirúrgicos, nutricionales,
traumáticos, tóxico alérgicos. Enfermedades, complicaciones y tratamientos
recibidos durante la gestación actual.
• Hábitos: nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño,
tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de
fármacos en general, exposición a tóxicos e irradiación y otros.
• Valoración de condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos
y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, violencia
doméstica, embarazo deseado o programado. Se recomienda para el análisis
de estas variables utilizar el modelo biosicosocial de Herrera.
• Antecedentes obstétricos: total de embarazos y evolución de los mismos;
complicaciones obstétricas y perinatales previas, fecha de la finalización del
último embarazo e intervalos intergenésicos.
• Antecedentes laborales.
• Antecedentes ginecológicos: edad de la menarquia, patrón de ciclos
menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, edad de inicio de las
relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, métodos
anticonceptivos utilizados y hasta cuándo; antecedente o presencia de flujos
vaginales, enfermedades de transmisión sexual, (VIH/SIDA), cirugía
ginecológica e historia y tratamientos de infertilidad.
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• Antecedentes familiares: trastornos mentales, Epilepsia, Hipertensión
Arterial Crónica, pre Eclampsia,Eclampsia, Cardiopatías, Diabetes,
metabólicas, auto inmunes, infecciosas (Tuberculosis, HIV, ETS) congénitas,
neoplasias, gestaciones múltiples y otras.
• Gestación actual: edad gestacional probable (fecha de la última regla, altura
uterina o ecografía obstétrica), identificar la aparición de síntomas, signos y
otros eventos adversos asociados con la gestación, tales como: Hipertensión
Arterial, Cefalea, trastornos visuales o auditivos, Epigastralgia, edemas
progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, disminución marcada o
ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital,
amenorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia a la vía oral, patrón
de sueño alterado y otros.
• Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolución de la sintomatología,
exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
Examen físico:
Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el
estado nutricional. Se recomienda para el análisis de estas variables utilizar las
siguientes tablas:
• Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestación, de
Rosso PR, Mardones.
• Tabla de incremento de la altura uterina en la gestación de Fescina Rh
et al.
Tomar signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial
Realizar examen físico completo por Sistemas: debe hacerse céfalo caudal,
incluida la cavidad bucal.
Valoración ginecológica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la
valoración de patología infecciosa cérvico vaginal y toma de citología vaginal, si
no tiene una reciente, según Guía de deteccióndel Cáncer del Cuello Uterino.
Toma de muestra para frotis, si existe Leucorrea.
Comprobar la existencia del embarazo, descartar gestación extra uterina e
investigar patología anexial.
Valoración obstétrica, según edad gestacional: determinar altura uterina y
correlacionar con las tablas correspondientes, número de fetos, fetocardia y
movimientos fetales.
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Laboratorio clínico y actividades de prevención
G control prenatal 17
18 Guías de Atención
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Materna
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Vacunación
El esquema de vacunación para la mujer gestante, es el siguiente:
Iniciar esquema de vacunación en el segundo trimestre:
La tercera dosis de TT puede ser aplicada de seis a doce meses después de la
segunda, o durante un embarazo posterior. Después, es suficiente con aplicar
un refuerzo por embarazo, o anual, sin sobrepasar en total cinco dosis
(Minsalud 1996).
La paciente es valorada Inicialmente por el médico general, y de acuerdo con el
riesgo será valorada por el Médico Gineco Obstetra. Si bien está demostrado
que un profesional bien entrenado, sea médico, enfermera o profesional
especializado, ofrece los mismos resultados en calidad de atención prenatal en
gestantes de bajo riesgo, puede contemplarse la posibilidad, de que una
institución decida ofrecer el control prenatal a toda gestante, por Obstetra.
La valoración del riesgo permite elaborar el plan de manejo de la paciente, que
se orienta a la identificación y el manejo de los factores de riesgo, al igual que
su remisión posterior al nivel de atención requerido.
3.3 Seguimiento y periodicidad de los controles
• Pacientes de bajo riesgo
• Lo ideal, es que las consultas de seguimiento sean mensuales hasta la
semana 32.
• Después, cada 15 días hasta la semana 36; y luego quincenal o
semanal hasta el parto.
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• Pacientes de alto riesgo
•
•
El intervalo con que se realice el control se establecerá de acuerdo con
la patología y a criterio del especialista.
Idealmente, toda gestante debe ser valorada por el médico gineco
obstetra, para confirmar o determinar el riesgo de la gestación. Se
recomienda que esta valoración se efectúe en la Primera consulta y en
el último trimestre del embarazo, preferiblemente entre las semanas 28 a
32.
3.4 Control prenatal por médico
El médico general realiza el control prenatal de las gestantes cuyas
características y condiciones indiquen una gestación sin factores de riesgo. En
caso de confirmarse la presencia de un embarazo de alto riesgo, deberá
Remitir a la paciente para su atención al Nivel correspondiente.
La duración de la consulta de seguimiento y control prenatal por médico es, en
promedio, así: la consulta de primera vez de 30 minutos, y los controles de 20
minutos.
La consulta inicial, de seguimiento y control prenatal por médico incluye:
revisión de la historia clínica anterior y controles previos. Si la historia clínica
prenatal no se ha hecho, debe iniciarse en cualquier momento como en la
primera cita.
3.5 Signos de alarma
Información y educación sobre la importancia de la atención del parto
institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los que debe
consultar oportunamente, tales como: sangrado genital, ruptura prematura de
membranas, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, cambios en la orina y
trastornos visuales y auditivos.
Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del
consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método permanente
para después del parto.
Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y
con alimentación complementaria hasta los dos años. (45)
Remitir a la paciente junto con el resumen de la atención recibida, el carnet
materno y paraclínicos al nivel de atención requerido, según los factores de
riesgo.
Informar y remitir al curso de preparación para la maternidad y paternidad.
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3.6 Control prenatal por enfermera
Es el conjunto de actividades realizadas por la enfermera profesional a las
gestantes clasificadas por el médico en la primera consulta como de bajo
riesgo, para hacer seguimiento al desarrollo normal de la gestación y detectar
de manera temprana, las complicaciones que puedan aparecer.
El control por enfermera por primera vez debe ser de 30 minutos y los
siguientes, de 20 minutos, y deben incluir:
• Anamnesis: indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicación de
tratamientos y remitir si hay presencia de signos o síntomas de alarma.
• Examen físico completo.
• Análisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino, presión
arterial media.
• Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe
permitir verificar los hallazgos de laboratorio; y en caso de anormalidades,
remitir al médico.
• Información y educación sobre la importancia de la atención del parto
institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los que debe
consultar oportunamente, tales como: sangrado genital, Ruptura Prematura de
Membranas, RPM, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, cambios en la
orina y trastornos visuales y auditivos.
• Remisión a curso de preparación para la maternidad y paternidad.
• Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma
del consentimiento informado de la gestante, en caso de elegir método
permanente para después del parto.
• Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses; y
con alimentación complementaria hasta los dos años.
• Diligenciar historia clínica y dar indicaciones sobre el siguiente control según
condiciones de la paciente. En el último control con enfermera se debe dar
instrucciones a la madre para que asista al siguiente control con médico.
• Diligenciar y entregar el carnet y dar indicaciones sobre el siguiente control,
según condiciones y criterio médico. En el último control deben darse
instrucciones a la madre para que presente su carnet materno en la institución
en la que se atenderá el parto.
• Remitir a la gestante a la consulta médica si encuentra factores de riesgo, o si
los exámenes de laboratorio muestran alteración.
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En caso de establecerse riesgo psicosocial se recomienda remitir a valoración
con psicología y trabajo social.
3.7 Remisión a consulta de Odontología y Nutrición:
La infección periodontal ha sido asociada con un incremento en el riesgo de
parto pre término, y preeclampsia-eclampsia, por lo que debe realizarse una
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consulta odontológica en la fase temprana del embarazo con el fin de valorar el
estado del aparato estomatognático, controlar los factores de riesgo para la
enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácticas de higiene
oral adecuadas.
Guía de control prenatal 21
Estas remisiones deben hacerse de rutina, independiente de los hallazgos del
examen médico o tratamientos en curso, y estar incluida en el carnet prenatal.
3.8 Acciones informativas y de promoción de la salud durante el
embarazo
Alimentación:
Durante el embarazo la alimentación debe ser completa y variada para
conservar su salud y la de su hijo.
A lo largo del embarazo su peso aumentará entre 9 y 13 k.
Es recomendable:
• Que los alimentos como la carne y el pescado se cocinen a la plancha o
hervidos, sobre todo si el aumento de peso es excesivo.
• Que aumente en forma moderada las frutas, verduras, pan (preferiblemente
integral), arroz, pasta y legumbres.
• Que tome entre medio y un litro de leche al día, o su equivalente en yogur o
queso fresco.
• Que reduzca los alimentos con excesiva cantidad de grasa de origen animal,
como tocino, mantequilla, embutidos, entre otros.
• Que reduzca los alimentos con mucho azúcar, como pasteles, dulces, en
especial aquellos prefabricados, caramelos, chocolate, entre otros.
Alcohol tabaco y drogas
Durante el embarazo debe evitar las bebidas alcohólicas y el consumo de otras
drogas por ser perjudiciales.
Para el feto resulta nocivo también el consumo de tabaco, por lo que se
insistirá en la importancia de dejar de fumar.
Medicamentos y radiaciones
Como norma general debe evitarse tomar cualquier tipo de medicamentos
durante el embarazo, a menos que hayan sido aconsejados por el médico. La
exposición a radiaciones (Rayos x) puede ser peligrosa para el hijo, por lo que
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sólo deberán realizarse las radiografías estrictamente necesarias o autorizadas
por el especialista y con la protección debida.
Consejería: Educación individual a la madre, compañero y familia.
Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores
Actividades:
• Fomentar la integración a la consulta del padre o familia, no sólo el
acompañamiento en las consultas, sino durante el momento del parto y del
puerperio.
• Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como
medidas higiénicas, guía nutricional, fomento de la actividad física, sexualidad,
prevención de infecciones vaginales, sueño, vestuario, apoyo afectivo, control
prenatal, vacunación y atención institucional del parto.
• Fortalecer los vínculos afectivos, la autoestima y el auto cuidado como
factores protectores.
• Prevenir la automedicación y el consumo de tabaco, alcohol y sustancias
psicoactivas durante la gestación. La gestante fumadora debe ser informada
sobre los riesgos del cigarrillo en el embarazo: parto pretérmino, bajo peso al
nacer; y la importancia de suspenderlo. De igual forma, el consumo del alcohol
y otras sustancias psicoactivas.
• Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar
oportunamente, tales como: Hipertensión Arterial, Cefalea, Trastornos Visuales
y Auditivos, Epigastralgia, Edemas, disminución marcada o ausencia de
movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, Amniorrea o
Leucorrea, o sintomatología urinaria.
• Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante.
• Recomendar sitios para su atención durante las 24 horas del día; o de
solicitud de información en situaciones de urgencia.
Se debe entregar material impreso con información básica a la gestante y su
familia sobre los conceptos arriba señalados.
El siguiente, es un cuadro sinóptico que puede ser útil para recordar qué hacer
durante el embarazo, con cada control prenatal:
Guía de control
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4. Referencia de los factores de riesgo
Mediante el uso del enfoque de riesgo y su valoración permanente, es posible
identificar en la consulta prenatal a todas las maternas con riesgos
biosicosociales para la gestación, alrededor del 20%; y la totalidad de madres
con riesgos para el parto que representan aproximadamente el 15% de las
gestantes.
La aplicación del enfoque de riesgo obliga a la determinación de un plan de
manejo individual y personalizado para cada gestante, consecuente con su
situación de salud.
La valoración del riesgo materno fetal se define como, la identificación de los
factores de riesgo biosicosocial que pueden afectar a una mujer en edad fértil,
embarazada o en posparto y que pueden ser clasificados para determinar el
grado de complejidad de la patología que presenta y el nivel de atención al que
le corresponde brindar el servicio.
La detección de los riesgos debe ser continua y permanente en cada uno de
los momentos obstétricos.
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ANEXO
FLUJOGRAMA DE ATENCION
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Convenciones:
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ATENCIÓN MÉDICO GENERAL................................................................. MG
ATENCIÓN EQUIPO DE SALUD................................................................. ES
ATENCIÓN OBSTETRA SEGUNDO NIVEL................................................. O2
ATENCIÓN OBSTETRA TERCER NIVEL......................................................O3
ATENCIÓN OTROS ESPECIALIS.................................................................. E
Glosario
• ABRUPTIO DE PLACENTA. Desprendimiento parcial o total de la placenta
normo inserta de su lecho de inserción.
• ADOLESCENTE. Paciente embarazada con edad igual o menor a 18 años.
Se debe insistir en la evaluación y asesoría por el equipo de asistencia
psicosocial, psicología, trabajo social; y en el manejo de todos los momentos
obstétricos y la asesoría necesaria para la planificación de la familia y el
cuidado del recién nacido.
• AMENAZA DE ABORTO. Toda paciente con embarazo menor de 20 semanas
con sangrado, dolor o hallazgos ecográficos que lo corroboren con membranas
íntegras y sin modificaciones cervicales.
• AMENAZA DE PARTO INMADURO. Es la presencia de actividad uterina
regular comprobada que produzca modificaciones cervicales entre las semanas
20 y 26.
• AMENAZA DE PARTO PREMATURO. Es la presencia de actividad uterina
regular comprobada que produzca modificaciones cervicales entre la semana
27 y la 37.
• BRADICARDIA FETAL. La presencia de frecuencia cardíaca fetal menor de
120 minutos.
• DEBILIDAD O FALTA DE REDES DE APOYO SOCIAL. Debido a la falta de
pareja o no apoyo de esta. A contactos débiles con familiares y amigos; no
pertenecer o ser miembro o no participar en asociaciones o grupos de
personas ú organizaciones religiosas que proveen de soporte y apoyo y que
funcionan como factores protectores que amortigüen las consecuencias físicas
y psicológicas, derivadas del embarazo.
• DIFICULTADES EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD. Son todas
las barreras administrativas, geográficas y/o financieras que impidan la
atención de una mujer gestante en los servicios de salud, en cualquier
momento y en cualquier nivel de complejidad.
• DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTOS FETALES. Movimientos fetales menores
a 10 en un período de 12 horas de observación. (TEST DE CARDIF).
• EMBARAZO ECTÓPICO. Que se presenta por fuera de la cavidad uterina.
• EMBARAZO MÚLTIPLE. Considérese toda gestación con dos o más seres
producto de la gestación diagnosticada por la ecografía.
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• EMBARAZO NO PLANEADO. Paciente que queda embarazada sin habérselo
propuesto. Ellas deben ser evaluadas por un grupo interdisciplinario, integrado
por Psicologo/a, Trabajador/a Social o por Psiquiatría mediante inter consulta.
• EMBARAZO NO DESEADO. Ver Manual de Salud Sexual y Reproductiva.
• EMBARAZO PROLONGADO. Toda gestación que supera las 40 semanas a
partir del primer día del último período menstrual.
• GESTANTE MAYOR. Embarazada mayor de 35 años.
• HIPERÉMESIS GRAVÍDICA. Presencia de vómito persistente o recurrente
secundaria a la gestación que no responde a tratamiento médico.
• MACROSOMÍA. Feto mayor de 4.000 gramos o percentil mayor 95.
• MUERTE PERINATAL. Comprende las muertes fetales o neonatales entre la
semana 20 hasta 28 días posparto.
• MULTIGESTANTE. Toda mujer que haya tenido cuatro o más gestaciones,
incluyendo los abortos en cualquier edad gestacional.
• MULTIPARIDAD. Toda paciente que haya tenido cuatro o más partos. No
incluye pérdidas gestacionales menores de 20 semanas.
• OLIGOHIDRAMNIOS. Es la disminución del índice de líquido amniótico por
debajo de 5.
• PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE. Quien haya presentado más de
dos pérdidas gestacionales consecutivas.
• PLACENTA PREVIA. Es la implantación de la placenta en el segmento
inferior del útero, después de la semana 22.
• POLIHIDRAMNIOS. Es la presencia excesiva o aumento excesivo del líquido
amniótico, por lo general, mayor a dos litros.
• POSPARTO O PUERPERIO. Momento en el que la gestación mayor a 20
semanas ha concluido: t 1. Inmediato. Primeras 24 horas. t 2. Mediato.
Primeros 8 días. t 3. Tardío. Hasta 40 días.
• PRESENCIA DE CREENCIAS, CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y
PRÁCTICAS NOCIVAS PARA LA SALUD. Cada comunidad los posee y son
transmitidos por la tradición oral de generación en generación.
El personal que atiende a la familia gestante debe estar abierto para
detectarlas y generar procesos de reflexión sobre los mismos en los miembros
de la comunidad.
• PRIMER TRIMESTRE. Período comprendido entre el inicio de la gestación
hasta la semana 13.
• SEGUNDO TRIMESTRE. Período comprendido entre la semana 14 y la
semana 28.
• TERCER TRIMESTRE. Período comprendido entre la semana 29 y 40.
• REMISIÓN ELECTIVA PRIORITARIA. La paciente debe ser valorada lo más
pronto posible en tiempo menor de 15 días. (REMISIÓN CRUE)
• REMISIÓN ELECTIVA. Comprende todas las patologías que deben ser
evaluadas por el Obstetra, ya que por su condición no urgente permiten ser
asistidas en consulta ordinaria, por especialista en los sitios donde esté
ubicada. Con orientación al sitio de remisión.
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• REMISIÓN URGENTE. Todas aquellas patologías que por su condición de
gravedad necesitan de la evaluación urgente por el especialista, para
hospitalización.
• RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Solución de continuidad en las
membranas ovulares (corión y amnios) que permite la salida de líquido
amniótico antes del inicio del trabajo de parto e independiente de la edad
gestacional.
• TALLA BAJA. Considérese a toda paciente con menos de 140 cm, descalza.
Anexo 2
Durante el embarazo es aconsejable que se transmitan, mínimo, las siguientes
recomendaciones:
• Cuide la higiene personal. Es recomendable la ducha diaria, ya que durante la
gestación, aumenta la sudoración y el flujo vaginal.
• Indique la limpieza de la boca. Es aconsejable la limpieza dental después de
cada comida y remitir al odontólogo para valoración.
• Evitar el uso de las medias y calcetines que produzcan compresión local de la
pierna ya que pueden aumentar el desarrollo de varices.
• TRABAJO. Durante el embarazo puede desarrollar el trabajo habitual,
siempre y cuando no cause fatiga física o psíquica excesiva, hasta el octavo
mes de gestación. A partir de ese momento se debe reducir la actividad física,
en lo posible se recomienda el descanso laboral en las últimas semanas de la
gestación.
• Evitar el manejo de productos tóxicos o que se exponga a radiaciones.
• DEPORTES. Durante el embarazo la mujer sana tiene menor tolerancia al
esfuerzo físico. Es conveniente realizar un ejercicio físico moderado,
aconsejándose los paseos, la natación y los ejercicios aprendidos en el curso
de preparación para la maternidad y la paternidad. No se recomienda la
práctica de deportes violentos, de competición o que produzcan fatiga.
• Viajes. Por lo general, no están contraindicados. No es aconsejable realizar
viajes a lugares con escasos servicios sanitarios. Hacia el final de la gestación
se debe evitar viajes largos. Los viajes en avión no están contraindicados.
• Relaciones sexuales. Si el embarazo cursa con normalidad no es necesario
modificar o interrumpir los hábitos sexuales. Evitar las relaciones sexuales
cuando existe hemorragia o pérdidas vaginales, amenaza de parto prematuro o
Ruptura Prematura de Membranas. Se recomienda evitar las relaciones
sexuales en el último mes de embarazo.
• CAMBIOS ESPERADOS EN SU ORGANISMO. Aunque el embarazo es una
etapa normal de la vida, puede apreciar los siguientes cambios:
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Estará más sensible y emotiva.
En ocasiones, se puede sentir cansada y fatigada.
Observará mayor pigmentación de la piel y, a veces, la aparición de estrías.
Las mamas aumentan de tamaño, el pezón es más sensible y puede aparecer
leche antes de terminar el embarazo. No se es aconsejable la manipulación del
pezón.
En la mayoría se presentan las náuseas y vómitos, sobre todo en las mañanas,
durante los tres primeros meses del embarazo. De igual manera, se puede
presentar ardor de estómago al final de la gestación. Consulte a su médico en
todos los casos.
El estreñimiento y las hemorroides son frecuentes. Procure tomar una dieta rica
en fibra, zumos y líquidos.
No tome laxantes sin consultar a su médico.
Las várices son un riesgo frecuente, sobre todo al final de la gestación. Por
tanto, evite las ropas ajustadas.
No permanezca de pie durante períodos prolongados. Descanse con las
piernas elevadas. Es aconsejable utilizar medias elásticas hasta la cintura.
La hinchazón de pies y tobillos a lo largo del día, no es signo preocupante.
Los dolores de espalda aparecen principalmente al final del embarazo, cuando
la mujer gestante adopta una postura distinta a la habitual. Procure escoger
espaldares rectos, evitar cargas pesadas y utilizar un colchón duro para su
descanso.
Durante el embarazo aumenta la necesidad y frecuencia de orinar, obligándola
a levantarse incluso por la noche.
28 Guías de Atención Materna
• PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES AL
FETO
Existen algunas infecciones que cuando afectan a la madre durante el
embarazo pueden ser peligrosas para el feto. Es recomendable que evite todos
los mecanismos posibles de contagio. Tener precauciones en el contacto con
gatos y otros animales domésticos. No comer carne, ni huevos crudos o a
medio cocer, ni embutidos poco curados. Debe lavarse las manos después de
tocar la carne en la cocina y evitar ingerir
verduras frescas mal lavadas. Debe evitar el contacto con enfermos que tengan
cualquier tipo de infección; y no exponerse a riesgo de enfermedad de
transmisión sexual aconsejándose, en estos casos, el empleo del preservativo.
• PSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICA (CURSOS DE EDUCACIÓN MATERNA)
Es una actividad que se propone para que la pareja pueda vivir activamente y
colaborar en el embarazo y parto de su hijo. Con la información dada en los
cursos se intenta disminuir el miedo al parto, explicar el desarrollo del
embarazo, el parto y los métodos de vigilancia y la atención al recién nacido.
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Por otra parte, se enseña de forma práctica a relajarse y a realizar la
respiración adecuada en cada momento del parto para ayudar a la evolución
del mismo y disminuir el dolor.
• ¿CUÁNDO DEBE ACUDIR A LA CONSULTA?
Además de las consultas periódicas recomendadas, debe poner en
conocimiento de su médico cualquier anomalía especialmente:
• Vómitos intensos y persistentes.
• Diarreas.
• Dolor al orinar.
• Dolor de cabeza inusual.
• Hinchazón en zonas distintas a los pies y tobillos por la tarde, o en
estos lugares si no desaparecen con el reposo nocturno.
• ¿CUÁNDO DEBE ACUDIR A LA CLÍNICA O AL HOSPITAL?
Deberá acudir inmediatamente a su médico, a la clínica o al hospital, si
observa:
•
•
•
•
•
Hemorragia por los genitales.
Pérdida de líquido por los genitales.
Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas.
Fiebre elevada.
Dolor de cabeza muy intenso.
• ¿CUÁNDO DEBE SOSPECHAR QUE COMIENZA EL PARTO?
Deberá acudir a la clínica o al hospital, por posible inicio de parto si presenta:
•
•
•
Contracciones uterinas rítmicas, progresivamente más intensas y con
frecuencia de, al menos, dos en10 minutos durante 30 minutos.
Pérdida de líquido por vagina, (ruptura de la bolsa).
Pérdida hemorrágica por vagina.
• LACTANCIA MATERNA
Desde este momento usted debe saber que la lactancia materna se considera
la mejor alimentación y más segura para su hijo. Debe iniciarse cuanto antes
después del parto; durante la misma, la mujer debe aumentar la ingesta de
líquidos y calorías, sobre todo leche o aquellos con base en leche.
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La mujer que lacta debe abstenerse de fumar, tomar alcohol o cualquier droga
o medicamento que no haya sido indicado por su médico, ya que todos pasan a
la leche y pueden perjudicar a su hijo.
La lactancia materna no puede considerarse un método anticonceptivo.
• PUERPERIO. Son los primeros 40 días después del parto, y durante éste
debe abstenerse de practicar el coito.
Guía de control prenatal 29
Cuidar sus mamas lavando sus manos y los pezones antes y después de cada
toma del niño. Finalizado este periodo deberá ponerse en contacto con su
médico o centro de salud con el fin de recibir la información adecuada sobre
planificación familiar y cuidados pertinentes.
Clasificación del riesgo:
En toda consulta se debe clasificar el riesgo y registrarlo en la historia clínica,
de acuerdo a los siguientes puntajes:
Antecedentes Reproductivos:
Número de partos
0
1a4
5 o más
Dos o más abortos:
Historia de infertilidad:
Hemorragia posparto
Antecedente 1 legrado
Un hijo Mayor de 4000 g
Un hijo menor de 2500 g
Preeclampsia
Hipertensión arterial
Cesárea previa
Dos o más cesáreas
=1
=0
=2
=3
=3
=2
=1
=3
=2
=3
=3
=1
=3
Periodo íntergenésico
Menor de dos años
=1
Placenta previa
Malformación fetal
Un parto pretérmino
Dos o más partos pretérminos
Incompetencia cervical
=2
=3
=2
=3
=3
Antecedentes Personales:
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Analfabeta
Soltera
Menor de 14 años
De 14 a de 16 años
Mayor de 35 años
Tabaquismo
Alcoholismo
Soporte familiar deficiente
Cirugía ginecológica
Enfermedad renal
Diabetes
Enfermedad cardíaca
VIH; SIDA
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Otras enfermedades médicas
De acuerdo a su gravedad 1 a 3
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=1
=1
=3
=1
=3
=1
=1
=1
=2
=3
=3
=3
=3
Embarazo actual
Hemorragia
< 20 sem
=1
> 20 sem.
=3
Anemia (< 10 g%)
=1
Prolongado
=3
Hipertensión
=3
Preeclampsia
=3
Ruptura Prematura de Membranas
=3
Polihidramnios
=3
RCIU
=3
Embarazo múltiple
=3
Mala presentación
=2
Isoinmunización Rh
=3
Infección urinaria recurrente
=3
Obesidad, IMC > 27
=2
Bajo Riesgo:
si el puntaje es de 0 a 2
Alto Riesgo:
si el puntaje es 3 o más
Las pacientes de bajo riesgo, son controladas por médico general y enfermería
con el apoyo de nutrición, odontología y trabajo social. Además deben asistir a
una consulta con ginecólogo entre las semanas 28 y 32, cuando tengan las
valoraciones y laboratorios mencionados.
Las pacientes de alto riesgo, deben continuar el control con enfermería,
nutrición, odontología, trabajo social y ser enviadas a control por ginecólogo,
tan pronto se identifique el alto riesgo.
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La decisión de continuar el manejo de pacientes de alto riesgo en II Nivel, o de
remitir a III Nivel será tomada por el ginecólogo de acuerdo a la patología y
según criterio clínico.
Bibliografía
Esta Guía tomó aportes de la Guía 0412 modificada y artículos relacionados.
1. ARDILA MONTEALEGRE, Javier. Control Prenatal. Hospital Universitario
San Ignacio, Bogotá. Programa de Actualización Médica ASCOFAME, Bogotá
2002.
2. ARIAS, F. Guía Práctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo. 2a
Edición. Mosby/Doyma Libros. Madrid. pp 475. 1994.
3. BENSON, R. Diagnóstico y Tratamiento Gineco Obstétrico 1979, Editorial El
Manual Moderno S.A.
4. BOWES, WA. Aspectos Clínicos del Trabajo de Parto Normal y Anormal. En:
Creasy RK, Resnik R. Medicina Materno Fetal. Editorial Panamericana, Buenos
Aires Argentina. 1987. pp 469-501.
5. CALDERÓN, E.; ARREDONDO, JL.; KARCHMER, S.; NASRAHHAH, E.
Infectología Perinatología. 1a. Edición. Editorial Trillas. México. D.F. pp 374.
1996.
6. CARRERA, J.M. y col. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del
Instituto Daxeus, Salvat Editores S.A. Barcelona, España, 1996.
7. CARROLI, G.; BALIZAN, J.; STAMP, G. Episiotomy policies in vaginal births.
8. (Cochrane Review) en: The Cochrane LIBRARY, Issue 2. Oxford (Software),
1998.
9. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP-OPS/
OMS). Salud Perinatal. Diciembre de 1998. No. 17.
10. CREASY, R.; RESNIK, R. Medicina Materno Fetal. Principios y Práctica.
Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. Pp. 1180. 1987.
11. DÍAZ, AG.; DÍAZ ROSSELLI, JL. y col. Sistema informático perinatal.
Publicación científica del CLAP No. 1203, CLAP-OPS/OMS. Montevideo
Uruguay, 1990.
12. DÍAZ, AG.; SANIÉ, E.; FESCINA, R. col. Estadística Básica. Manual de
Auto instrucción. Publicación científica del CLAP No. 1249, CLAP-OPS/OMS.
Montevideo Uruguay, 1992.
13. DÍAZ, AG.; SANIÉ, E.; FESCINA, R. col. Estadística básica. Manual de
Auto introducción. Publicación científica del CLAP No. 1249. CLAP-OPS/OMS.
Montevideo Uruguay 1992.
14. DÍAZ, AG.; SCHWARCZ, R.; DÍAZ ROSSELLO, JL. y col. Sistema
informático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1203, CLAPOPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1990.
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15. El Control Prenatal. Guía de Práctica Clínica. Gerencia Nacional de
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Moderno, D.F., México 1982. Pp 633-661.
36. RUSELL, KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. En:
Benson RC (Ed). Diagnóstico y Tratamiento Gineco obstétricos. Editorial
Manual Moderno, S.A., México D.F., 2a Edición 1982. Pp. 633-661.
37. Salvat Editores. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Undécima
Edición. Salvat Editores, S.A. Barcelona España, 1979.
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39. SCHWARZ, R.; DÍAZ, AG.; FESCINA, R, y col. Atención Prenatal y del
Parto de Bajo Riesgo. CLAP No. 1234. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay
1991
40. SCHWARZ, R.; DÍAZ, AG.; FESCINA, R, y col. Atención prenatal y del
parto de bajo riesgo. CLAP-OPS/OMS. Publicación científica del CLAP No.
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41. Urgencias en Obstetricia. Clínicas de Obstetricia y Ginecología en Español.
Vol. 3 de 1990.
42. Protocolo de Control Prenatal. Grupo de trabajo Coordinador Dr. Alejandro
Rodríguez. Hospital de Kennedy E.S.E.Guía de control prenatal 33
43. Protocolo de Control Prenatal. Grupo Trabajo. Coordinador Dr. Ebert Pérez.
Hospital Pablo VI Bosa E.S.E
44. PEÑA-ROSAS, JP.; VITERI, FE. Efectos de la administración sistemática
de suplementos de hierro por vía oral con o sin ácido fólico a embarazadas
(Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008). Revisión
Cochrane traducida)Kramer MS, Kakuma.
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga Centro Medico
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
adaptadas Mayra Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga Dra.
Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: julio 2012
turno.
II. GUIA DE ATENCION DE TRASTORNO
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
1. Justificación
Las alteraciones hipertensivas que acompañan al embarazo determinan una
complicación obstétrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y
perinatal. Es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar de los grandes
esfuerzos para su control, con la búsqueda de medidas preventivas. El
pronóstico es susceptible de modularse mejorando el diagnóstico temprano (1).
La incidencia se ha calculado entre el 6 y el 8% de todas las gestaciones y es
la primera causa de morbimortalidad materna en nuestro país.
La Preeclampsia es la manifestación hipertensiva más frecuente del embarazo,
siendo esta una enfermedad de gran complejidad, para la que se requiere un
manejo de alto nivel de recurso técnico y humano (2).
El diagnóstico de Preeclampsia lleva implícita, siempre, la presencia de una
disfunción orgánica múltiple que conduce a vigilar los criterios de compromiso
severo de cada uno de los órganos vitales. Esta condición siempre ha sido
considerada la base clínica para entender la alta morbimortalidad del síndrome
(1,2).
2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hipertensivas del
embarazo, orientar el tratamiento adecuado, ofrecer educación individual y
referir al nivel de mayor complejidad cuando se requiera.
2.1 Objetivos específicos
• Identificar factores de riesgo.
• Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema.
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• Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento
continuo.
• Racionalizar costos.
• Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional
de los recursos brindando una buena calidad en el servicio.
• Identificar tempranamente los criterios diagnósticos.
3. Metodología
La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación, se
actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la
Evidencia de Oxford, ver Tabla 5 al final del documento. Se tuvieron en cuenta
las Guías preexistentes, se realizó la búsqueda de experimentos clínicos
controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación, en la
Base de Datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE; y
adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos
desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es
seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).
4. Usuario de la Guía
Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante
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5. Población objeto
Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o
síntomas de Hipertensión relacionada con el embarazo.
6. Definiciones
6.1 Hipertensión Arterial. Se considera Hipertensión en el embarazo cuando
se tiene una presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mm Hg., o una
presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mm Hg. Estas cifras deben ser
confirmadas de manera repetida después de encontrarse la paciente en reposo
mínimo, cinco minutos o durante un seguimiento horario durante 24 horas
hospitalariamente. El hallazgo de dos
registros iguales o superiores a estos límites con un lapso de diferencia de
tiempo entre cuatro y seis horas, confirma el diagnóstico de Hipertensión
Arterial (1,2).
6.2 Preeclampsia. El diagnóstico debe hacerse en toda embarazada presente
Hipertensión después de la semana veinte de gestación; y uno o más de los
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siguientes hallazgos: proteinuria, insuficiencia renal, enfermedad hepática,
alteraciones neurológicas, alteraciones hematológicas o alteraciones
fetoplacentarias (1)
6.3 Eclampsia. Es la aparición de convulsiones tónico clónicas generalizadas y
complejas, durante el curso clínico de la Preeclampsia, después de la semana
veinte del embarazo; o durante el puerperio, también puede presentarse como
Amaurosis Súbita o Coma (1,2).
6.4 Hipertensión crónica. Es la presencia de Hipertensión Arterial detectada
antes de la gestación o antes de la semana veinte del embarazo, que persiste
después de la sexta semana postparto (1,2).
6.5 Hipertensión crónica más Preeclampsia sobre agregada. Es el
desarrollo de Preeclampsia - Eclampsia en una mujer con Hipertensión Crónica
preexistente (1,2).
6.6 Hipertensión Gestacional. Es la Hipertensión que aparece después de la
semana veinte de gestación, sin ninguna otra característica del desorden
multisistémico de la Preeclampsia. Es un diagnóstico provisional que amerita
reclasificación en el postparto; si el cuadro es de rápida recuperación y las
cifras retornan a lo normal, se clasifican como Hipertension Transitoria y si las
cifras tensionales permanecen elevadas por más de seis semanas, se clasifica
como Hipertensión Crónica (1,2). La Hipertensión Gestacional puede ser la
primera manifestación de una Preeclampsia. La medición de la presión arterial
debe hacerse teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones (1,2):
• La gestante debe estar sentada por lo menos tres minutos, antes de la
medición.
• Debe usarse un brazalete adecuado para el diámetro del brazo
• Se debe palpar la arteria braquial, e insuflar el balón 20 mm Hg por encima
del nivel en que se deja de palpar el pulso.
• El brazalete debe desinflarse lentamente, 2 mm Hg por segundo.
• El valor sistólico debe observarse directamente en el esfigmomanómetro y el
diastólico por auscultación del 5º Ruido de Korotkoff.
• Sólo se utilizará el 4º Ruido de Korotkoff cuando el 5º se encuentre muy
próximo al cero
• En la primera consulta se debe hacer medición en ambos brazos; y en
posteriores controles en el brazo derecho. Si hay diferencia significativa en
ambos brazos, se enviará a valoración especializada Atención trastornos
• Se debe insistir en que las pacientes menores de 18 años, fisiológicamente
presentan cifras tensiónales menores que las mujeres adultas, por lo tanto el
límite patológico del 140/90 mm Hg no es extrapolable a esta población.
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• No es indispensable el uso de equipos electrónicos de manera rutinaria para
medir la presión arterial. Los tensiómetros de columna de mercurio, siguen
siendo la mejor opción como instrumento para medir la tensión arterial, por lo
tanto, se recomienda como elemento importante en los consultorios de
maternidad y en las salas de admisiones para trabajo de parto.
7. Preeclampsia
7.1 Factores de Riesgo
La Preeclampsia es más probable en las pacientes con los siguientes
antecedentes (3):
Está demostrada la importancia de la evaluación del riesgo biosicosocial
durante la primera consulta y a lo largo del control prenatal, para identificar
pacientes de alto riesgo de Preeclampsia que pueden tener variables
psicológicas y sociales de riesgo: embarazos no deseados, ansiedad, humor
depresivo, tensión emocional y falta de soporte familiar entre otros (4).
Otros factores de riesgo mencionados en la literatura son (5,6):
• Primigestantes adolescentes (< 16 años).
• Multigestantes con primipaternidad.
• Multigestantes con antecedente de Preeclampsia.
• Antecedentes familiares de Preeclampsia, en las hermanas o la madre.
• Mola Hidatiforme.
• Enfermedades subyacentes como enfermedades autoinmunes, síndrome de
Cushing, disfunción tiroidea, feocromocitoma, nefropatía, entre otras.
• Farmacodependencia.
• PreHipertensión (Ver Tabla 1)
7.2 Diagnóstico
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El diagnóstico de Preeclampsia debe hacerse en toda embarazada que
presente Hipertensión Arterial después de la semana veinte de gestación y uno
o más de los siguientes hallazgos (1):
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• Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/dL, en
muestra aislada (+). La proteinuria está presente en la mayoría de mujeres con
Preeclampsia pero puede estar ausente aún en mujeres con Eclampsia o
enfermedad multisistémica secundaria a la Preeclampsia.
• Insuficiencia renal: creatinina plasmática mayor de 1.01 mg/dL ú Oliguria,
gastos urinarios menores a 0.5 ml/kg/hora).
• Enfermedad Hepática: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o
dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales serían: SGOT
(AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L.
• Alteraciones Neurológicas: cefalea severa con hiperreflexia, hiperreflexia,
clonus, alteraciones visuales persistentes (escotomas, visión borrosa, fotofobia,
amaurosis súbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de conciencia.
• Alteraciones hematológicas, Trombocitopenia: recuentos plaquetarios
menores de 150.000xuL (técnica manual). Coagulación intravascular
diseminada: elevaciones mayores a 2 segundos con respecto a los patrones de
control en los tiempos de coagulación (TP y TPT), o aumento en los niveles
circulantes de dímero D o productos de degradación de la fibrina (PDF).
Hemólisis: bilirrubinas mayores de 1,2mg/dl a expensas de la bilirrubina
indirecta o deshidrogenasa láctica > 600 U/L o la presencia de esquistocitos en
el frotis de sangre periférico.
• Alteraciones feto-placentarias: restricción del crecimiento fetal, óbito fetal y
abrupcio de placenta. Cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese
estado fetal insatisfactorio. Trazados anormales en la monitoria fetal,
Oligohidramnios, anormalidades en el doppler, entre otros.
En nuestro medio es conveniente considerar los edemas patológicos de rápida
instauración confirmados por ganancias ponderales anormales (ganancia de
peso materno mayor a 800 gr/semana) como un factor de riesgo para la
entidad (5).
• Para hacer el diagnóstico temprano de Preeclampsia a toda paciente con
Hipertensión Arterial menor de 160/100 y sin sintomatología asociada, se le
debe realizar: proteinuria aislada y/o en 24 horas, transaminasas, cuadro
hemático, creatinina, ácido úrico, ecografía y pruebas de bienestar fetal, según
edad gestacional.
Ante la presencia de alteración en alguna de las pruebas anteriores, se
solicitará: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periférico y tiempos de
coagulación. La radiografia de tórax esta indicada cuando se sospecha Edema
Pulmonar.
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En la paciente con compromiso neurológico, otra sintomatología asociada,
sospecha de compromiso de órgano blanco o tensión arterial mayor a 60/100
se le deben hacer todos los examenes mencionados desde el ingreso.
7.3. Manejo de la paciente con preeclampsia
Al diagnosticarse debe iniciarse proceso de remisión a III Nivel. El manejo es
(8, 9,10):
a. Hospitalizar.
b. Nada vía oral.
c. Líquidos endovenosos: infusión de líquidos de acuerdo al gasto urinario y
estabilidad hemodinamica.
d. Iniciar esquema de Sulfato de Magnesio (Magpie) (11) profiláctico en todas
las pacientes, 4 g IV en 30 minutos (Se sugiere diluir dos ampollas de Sulfato
de Magnesio en 250 cc de DAD 5% pasar en 30 minutos); y luego continuar a 1
g IV hora hasta completar 24 horas (Se sugiere diluir seis ampollas de Sulfato
de Magnesio en 500 cc de DAD 5% pasar la mezcla a 47 cc hora), con
monitorización permanente de gasto urinario, frecuencia respiratoria y reflejos
musculo tendinosos (NE 1a, A) (20,26)
e. Maduración pulmonar fetal entre semana 26 y 34. ¿Trascendental ante la
necesidad de interrupción del embarazo?. Betametasona 12 mg IM c/24 horas
dos dosis, (NE 1a, A) (27) o Dexametasona 6 mg im cada seis horas cuatro
dosis.
f. Sonda vesical a cistofló.
g. Solicitar laboratorios mencionados y pruebas de bienestar fetal.
h. Control estricto de líquidos administrados - líquidos eliminados (LA/LE); y
signos vitales horario durante la administración de Sulfato de Magnesio.
i. Antihipertensivos indicados durante el embarazo si las cifras tensionales
luego de una hora de manejo inicial, persiste >160/100, o una PAM mayor a
105 mmHg así (12,13,14,26,32,33): (NE 1a, A)
• Labetalol dosis de carga 20 mg IV, seguir con bolos de 20 mg hasta completar
80 mg IV c/10 min, según respuesta o infusión 1 a 2 mg/min, máximo 300 mg
en 24 horas (NE 1a, A).
• Nifedipina: 10 mg vía oral y repetir cada 20 min, hasta completar 60 mg y
luego 10-20 mg c/6 h. vía oral. Dosis máxima de 120 mg en 24 horas (NE 1a,
A).
• Nitropusiato de Sodio: para encefalopatía hipertensiva y/o no respuesta al
tratamiento previo. Dosis de 0.25 mcg /kg/min hasta un máximo de 5
mcg/kg/min. Precaución: envenenamiento con cianuro y tiocianatos.
• Prazosin: 0.5-2 mg VO c/12 horas. Dosis máxima: 6 mg/día.
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• Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas
• Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continúan dosis de 5 mg cada
20 a 30 minutos. Si con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta, debe pasarse a
otro antihipertensivo (NE 1a, A). No disponible en Colombia.
j. Antihipertensivos para el control posterior a la crisis (12,13,14)
• Alfa metil dopa 250 a 500 mg vo cada 6 horas (NE 1a, A).
• Nifedipina 10-20 mg vo cada 6 horas o 30 mg vo cada 8 – 12 horas.
• Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas.
• Metoprolol 50 a 100 mg vo cada 12 horas.
7.3.1 Terminación del embarazo en pacientes con Preeclampsia (2,8)
Indicaciones:
1. Pacientes con embarazo no viable, menor de 26 semanas. Utilizar
misoprostol.
2. Pacientes con embarazo mayor de 36 semanas o madurez pulmonar
confirmada.
3. Entre las semanas 26 y 34 aplicar manejo expectante y desembarazar, si
tiene compromiso progresivo de uno o varios órganos que no respondan al
manejo específico después de 24 horas.
4. Desembarazar en semana 34 a 36 de acuerdo a la capacidad de cuidados
intensivos neonatal de cada institución.
5. Estado fetal no satisfactorio:
a. Doppler tipo 3 en adelante (Ver Tabla).
b. Monitoria fetal sin estrés con variabilidad disminuida o ausente,
desaceleraciones espontáneas.
c. Monitoria fetal con estrés positiva.
d. Indice de líquido amniótico menor a 5 cm.
e. Puntuación de Fisher para monitoría fetal menor a 4 (Ver Tabla).
f. Perfil biofísico menor de 6 ú 8 (Ver Tabla).
g. Peso fetal estimado menor de percentil 3.
7.3.2 Manejo expectante
Aplicar el manejo mencionado para la paciente preeclámptica. Si la paciente
mantiene cifras tensionales controladas (Prehipertensivas o estadío I), y no
tiene compromiso progresivo orgánico se debe manejar hospitalariamente de
manera expectante (NE 1b-, D) (30) con control cada 72 horas de cuadro
hemático, transaminasas, creatinina y perfil biofísico. Control semanal de
proteinuria en 24 horas, transaminasas, cuadro hemático, creatinina, ácido
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úrico, ecografía, doppler fetoplacentario y pruebas de bienestar fetal, según
edad gestacional. Ante la presencia de alteración en alguna de las pruebas
anteriores se solicitará: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periférico y tiempos
de coagulación. Se recomienda iniciar profilaxis antiembólica con heparina de
bajo peso molecular o heparina no fraccionada (1,2).
7.4 Eclampsia
Se debe iniciar manejo y remitir a una institución de III Nivel. Manejo (16,17):
• Hospitalización.
• Manejo de vía aérea.
• Oxígeno por cánula nasal o máscara facial.
• Reposo absoluto.
• Evitar estímulos externos.
• Suspender la vía oral.
• Asegurar un buen acceso venoso (Catéter 16).
• Sonda vesical para control de diuresis.
• Monitorizar paciente y feto.
• Definir vía del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional:
a. Vía vaginal: en un plazo máximo de 6 horas, si las condiciones materno
fetales lo permiten.
b. Cesárea: según indicación obstétrica (En dos horas), deterioro materno fetal.
No proximidad de parto vaginal.
• Iniciar Esquema Zuspan Sulfato de Magnesio:
Dosis inicial: 6 g IV en 20 minutos, mantenimiento: 1 g/h hasta completar 24 A
48 horas sin compromiso neurológico. (NE 1b, A) (29)
Si no hay control de la convulsión, asegurar vía aerea y administrar un segundo
bolo de Sulfato de Magnesio: 2 g IV en 20 minutos y administrar dosis de
mantenimiento de 2 g / h. Si presenta una tercera convulsión adicionar
Fenitoína (Esquema de Ryan): dosis 10 - 15 mg/kg/ bolo en solución salina sin
sobrepasar 50 mg/min, y mantenimiento 5 a 10 mg /kg/día. No se recomienda
el uso de Benzodiacepinas de rutina, a menos que se pueda dar soporte
ventilatorio y la paciente esté desembarazada (20,21,22,26).
El antagonista del Sulfato de Magnesio es el Gluconato de Calcio, se
administra IV 10 mL de solución al 10%, usar dosis respuesta.
Eclampsia atípica:
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Cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o
después de 48 horas postparto, sin signos de inminencia previos a la crisis
Eclampsia complicada:
Cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de accidente cerebro
vascular, Hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas
pacientes presentan un compromiso neurológico persistente, manifestado por
focalizaciones, estado eclámptico (tres o más convulsiones), coma prolongado.
7.4.1 Manejo de las convulsiones
Durante la convulsión debe colocarse a la paciente en decúbito lateral, evitar la
mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxígeno. Debe recordarse
que durante el estado postictal, el compromiso fetal es muy importante por el
período transitorio de apnea materna. El feto debe ser reanimado,
preferiblemente, in útero.
El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperación del
estado de conciencia materno y la estabilización de las cifras de tensión
arterial.
Frente a los casos de compromiso neurológico persistente y progresivo,
probablemente sea necesaria la administración coadyuvante de un segundo
anticonvulsivante como Difenilhidantoína. En el estatus convulsivo eclámptico,
la paciente debe ser manejada en Unidad de Cuidado Intensivo, UCI (16,17).
7.4.2 Valoración materna (cada hora)
• Hoja neurológica Escala de Glasgow.
• Tensión arterial.
• Frecuencia respiratoria.
• Reflejos (Patelar).
• Control estricto de líquidos administrados y eliminados.
Se recomienda estudio de neuroimágen mediante resonancia nuclear
magnética para descartar trombosis de senos subdurales, accidentes cerebro
vasculares, isquémicos o hemorrágicos o la presencia de edema cerebral en
todas las pacientes que no tienen una evolución neurológica satisfactoria,
presentan la convulsión después de 48 horas postparto, casos de Eclampsia
Atípica o Complicada (15,16).
7.5 Síndrome Hellp (23)
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Caracterizado por los siguientes hallazgos
• Hemólisis
• Anormalidades en el frotis de sangre periférica: esquistocitos.
• Bilirrubina total > 1,2 mg /dL.
• Deshidrogenasa láctica > 600 U/L.
• Elevación de las enzimas hepáticas
• Las transaminasas SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L
• Trombocitopenia
• < 150.000 plaquetas /mm.
• Síntomas: el 20 % son normotensas y sin proteinuria
• Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. Náusea y vómito. Malestar
general. Cefalea, Lívido reticularis,taquicardia.
7.5.1. Manejo
7.6.1.1 Valoración y estabilización materna
• Reposo absoluto.
• Expansión del volumen plasmático: usar preferiblemente soluciones
cristaloides.
• Tratamiento de la Hipertensión.
• Profilaxis de convulsiones Esquema Magpie.
• Solicitar ecografía o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular
hepático.
• Control completo de paraclínicios cada 24 horas.
• Se recomienda la transfusión de plaquetas antes del parto vaginal o cesárea,
cuando el recuento es menor a 20000 (2).
• Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad
gestacional. La vía del parto se determinará según indicación obstétrica.
• Las pacientes con Preeclampsia - Eclampsia ameritan reserva de por lo
menos 2 unidades de sangre total o glóbulos rojos empaquetados y derivados
sanguíneos (2).
• Sospechar la presencia de una coagulopatía descompensada en toda
paciente con Síndrome Hellp con manifestaciones hemorragíparas. En estos
casos probablemente se amerita la corrección con plasma fresco.
8. Manejo postparto
Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las primeras 48 a 72
horas postparto o postcesárea en paciente sin complicaciones. La paciente con
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complicaciones debe manejarse hasta controlar la falla o disfunción orgánica.
Se debe controlar ambulatoriamente, entre el quinto al séptimo día postparto o
post cesárea.
Este período es crítico por la aparición frecuente de complicaciones tales como
Edema Pulmonar, Eclampsia Puerperal y Sepsis. Debe vigilarse la
redistribución de líquidos, que se manifiesta por una fase de poliuria acuosa,
con disminución progresiva de los edemas patológicos.
Las cifras de tensión arterial permanecen elevadas durante las primeras seis
semanas y deben controlarse estrechamente, ajustando periódicamente la
dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, debe mejorar
ostensiblemente durante las primeras cuatro semanas; cuando esto no ocurre
probablemente exista una Nefropatía Asociada.
Los paraclínicos generalmente se normalizan en 72 horas. Es importante
recordar que las plaquetas disminuyen hasta en 50% durante las primeras 24
horas de puerperio, especialmente en los casos de Síndrome Hellp.
9. Prevención
La suplemetación de Calcio esta indicada en todas las pacientes con baja
ingesta de Calcio, se recomienda utilizar entre 600 y 1200 mg de Calcio al día,
siendo muy útil en todas las mujeres adolescentes menores de 16 años (NE 1a,
A) (31).
Las dosis antiagregantes de Aspirina (1-2 mg/kg día) se recomienda en
pacientes con alto riesgo de Preeclampsia en las siguientes circunstancias:
paciente hipertensa crónica, paciente con síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos y paciente con antecedente de Preeclampsia de aparición
temprana (embarazo menor de 34 semanas).
Se recomienda iniciar lo más pronto posible en el primer trimestre o
preconcepcional y suspender en semana 34.(NE 1a, A ) (28).
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ANEXOS
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Bibliografía
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
III. GUIA DE INFECCION DE VIAS URINARIAS Y
EMBARAZO
1. Justificación
La Infección de las Vías Urinarias (IVU) constituye la causa más frecuente de
infección bacteriana durante el embarazo. Los microorganismos involucrados
son principalmente las entero bacterias, entre ellas Escherichia Coli (80% de
los casos), Klebsiella Ssp, Proteus Mirabilis, Enterobacter Ssp. Existen además
otros agentes que siguen en frecuencia, como Streptococcus del Grupo B y
Staphylococcus Coagulasa Negativo (1).
Las cepas más virulentas de E. Coli poseen toxinas y adhesinas, pilis o fimbrias
que permiten la adherencia al uroepitelio. Estas características protegen a la
bacteria del lavado urinario y permiten la multiplicación bacteriana y la invasión
tisular renal. (1,2)
La Gardnerella Vaginalis y el Ureaplasma Urealyticum pueden detectarse en un
10-15% de muestras sembradas en medios selectivos, aunque su rol como
patógenos no ha sido completamente aclarado y por lo general ocurre como
diseminación de otro foco a distancia, originándose en patologías obstructivas
o en abscesos renales. El Micobacterium Tuberculosis es causa de infección
urinaria a cualquier nivel. (2)
Durante el embarazo se producen modificaciones anatómicas y funcionales
que aumentan el riesgo de padecer una infección urinaria. Entre ellas se
destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en
los uréteres que produce una columna líquida contínua que ayuda a la
propagación de la infección desde la vejiga al riñón, la disminución del tono
ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario residual en
la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento
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(éxtasis urinaria), la obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado
hacia la derecha, el aumento del Ph de la orina especialmente por la excreción
aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicación bacteriana, la
hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter, el aumento de la filtración
glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la
aparición de los gérmenes, el aumento del reflujo vesicoureteral, la menor
capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, el incremento de la
secreción urinaria de estrógenos y el ambiente hipertónico de la médula renal.
(1, 2, 3)
El riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multíparas y de bajo
nivel socioeconómico, pero sobre todo en aquellas con historia previa de
infección urinaria. Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes,
desarrollan bacteriuria asintomática y sin tratamiento el 30 al 50% de estas
evolucionarán a pielonefritis; ésta por su parte puede asociarse a insuficiencia
renal aguda, sepsis y shock séptico. También se aumenta el riesgo de parto
prematuro y de recién nacido de bajo peso al nacer (4).
Por lo expuesto anteriormente, la detección y el tratamiento temprano de las
IVU en las embarazadas debe ser una prioridad.
2. Objetivos
• Unificar criterios en las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas de las
infecciones urinarias en el embarazo.
• Contribuir a reducir la variedad y confusión en la práctica clínica, en una
patología tan extendida y con afectación de un gran número de pacientes de
diversas edades.
• Proporcionar elementos de concientización para que los tratamientos se
realicen de la forma más adecuada por parte de los profesionales y de las
pacientes.
54 Guías de Atención Materna
3. Metodología
La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se
actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la
evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomaron en cuenta
las Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos
controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base
de datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE y adicionalmente
se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la
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presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace
referencia al tipo de recomendación).
4. Usuario de la Guía
Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante.
5. Población objeto
Todas las gestantes. Aquellas gestantes cuya situación clínica supone un
riesgo importante de complicación o hace más difícil su manejo terapéutico,
con base en la presencia de una o varias de las siguientes circunstancias (5):
• Presencia de catéteres permanentes.
• Obstrucción urinaria.
• Vejiga neurógena.
• Reflujo vesicoureteral.
• Anomalía anatómica del tracto genito-urinario.
• Manipulación urológica reciente.
• Insuficiencia renal crónica.
• Inmunodepresión.
• Litiasis renal.
• Antecedentes de infección por gérmenes multiresistentes.
• Trasplante.
• Neoplasias avanzadas.
Se hará referencia al nivel de complejidad correspondiente para su estudio y
tratamiento especializado integral y multidisciplinario.
6. Definiciones
A la hora de desarrollar esta Guía, se han utilizado diversos conceptos
teniendo en cuenta las siguientes definiciones:
La IVU desde el punto de vista clínico, puede presentarse como una infección
asintomática: bacteriuria asintomática del embarazo, o como una infección
sintomática: cistitis y pielonefritis (4, 7,8)
Bacteriuria Asintomática (BA): es la presencia de bacterias en la orina,
generalmente mayor de 100.000 UFC/ml de orina en ausencia de síntomas en
el momento de tomar la muestra para el cultivo (7). En general las tasas de BA
durante el embarazo son similares a las de la población no gestante y se
considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo. Es detectable
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ya en las primeras semanas de embarazo por lo que se recomienda el tamizaje
de las gestantes para la detección durante el primer control prenatal o entre
semana 12 a 16 con urocultivo (1a, A) (9).
Cistitis: se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, urgencia
urinaria acompañada de dolor suprapúbico, orina fétida y en ocasiones
hematuria. No existe clínica de infección del tracto urinario superior. Cuando se
asocia a dolor lumbar, signos sistémicos de infección y fiebre indican siempre
afección renal (4).
Infección urinaria y embarazo 55
Pielonefritis aguda: es una infección de la vía excretora alta y del parénquima
renal de uno o ambos riñones, suele presentarse en los dos últimos trimestres
y casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada o que no respondió al
tratamiento. Es la forma más grave de presentación de la infección del tracto
urinario. La clínica incluye la sintomatología de la cistitis más alteración del
estado general, fiebre, diaforesis, escalofríos y dolor lumbar intenso y
constante. A la exploración física hay puño percusión lumbar positiva y signos
de respuesta inflamatoria sistémica. El 2 - 3% desarrollará shock séptico, con la
consiguiente gravedad para la madre y el feto (1, 4).
7. Diagnóstico
La sospecha de infección se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de orina
y se confirma con el sedimento urinario y el urocultivo (NE 1a, A) (9). No se
recomienda la toma de muestras urinarias con catéter en la mujer embarazada,
ya que hay un riesgo del 4 a 62% de introducir la infección, más aún cuando
existe predisposición durante el embarazo, excepto en condiciones especiales.
Diagnóstico de BA: el urocultivo al inicio del embarazo es el procedimiento
diagnóstico de elección, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre
e inicio del segundo entre las 12 y 16 semanas. Si éste revela más de 100.000
UFC/ ml de un único microorganismo considerado uropatógeno, es suficiente
para el diagnóstico de BA. La presencia de más de una especie bacteriana así
como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de
contaminación. En caso de conteo entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe
repetirse el cultivo y sí este resultado es similar se inicia tratamiento (NE 1a, A).
(8, 9,10)
En caso de un urocultivo negativo, el control se hará trimestralmente con
parcial de orina (NE 5D). Es infrecuente que después de un urocultivo negativo
en la rutina diagnóstica del primer trimestre se desarrolle una infección
sintomática posteriormente (1, 2, 4, 7).
En caso de urocultivo positivo se dará el tratamiento antibiótico (NE 1a, A) y se
realizará control con urocultivo a la semana de terminado el tratamiento. La
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persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere infección
del parénquima renal o gérmenes multiresistentes (2, 6).
Para el diagnóstico de cistitis, la presencia de síntomas como: disuria,
polaquiuria, hematuria, y tenesmo vesical y urgencia miccional asociado al
análisis de orina con:
Sedimento: leucocituria y bacteriuria.
Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml) (2).
Si el parcial de orina está contaminado se recomienda el Análisis de Gram de
orina sin centrifugar. En pacientes con síntomas de cistitis y urocultivo negativo
se debe descartar síndrome uretral y solicitar búsqueda de otros gérmenes.
Diagnóstico de Pielonefritis aguda: la clínica se confirma con el urocultivo
con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucocituria,
también puede haber cilindros leucocitarios, proteinuria y hematuria(2).
8. Tratamiento
El tratamiento empírico de Infección de vías urinarias sintomática, cistitis o
pielonefritis debe iniciarse inmediatamente antes de disponer el resultado del
urocultivo y antibiograma. Se debe valorar el riesgo del fármaco para el feto y la
tasa de resistencia del centro hospitalario, debido a que puede diferir de un
centro a otro, y lo que es más importante, puede cambiar a través del tiempo
en una misma población, por lo tanto es de gran importancia en la elección del
esquema terapéutico cuando se inicia en forma empírica en espera del cultivo
(9,12,13,14).
BA o Cistitis:
Manejo ambulatorio por 5 a 7 días.
Todas las pacientes gestantes que cursen con bacteriuria asintomática, deben
ser tratadas iniciando el antibiótico según el resultado del antibiograma (NE 1a,
A). El tratamiento de la bacteriuria asintomática disminuye el riesgo de
pielonefritis en aproximadamente un 75 %, existiendo controversias en su
posible asociación con bajo peso al nacer y parto pretérmino (13). El
tratamiento empírico se podrá modificar de acuerdo a la respuesta clínica y
resultado de antibiograma, entre las opciones se encuentran:
• Cefalexina 500 mg VO c/ 6 horas.
• Nitrofurantoína 100 mg VO c/6 horas.
• Amoxicilina 500mg VO c/8horas ó Ampicilina 500mg VO c/6 horas.
Uretritis:
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Eritromicina 500mg VO c/8horas.
Pielonefritis:
• Ceftriaxona 1gr IV c/ 12 horas.
• Cefazolina 1 gr IV c/6 horas.
• Ampicilina-sulbactam 3 g IV c/ 6 horas.
En la Pielonefritis aguda la hospitalización de la paciente, tiene como objetivo
manejar la infección, vigilar la presencia de posibles complicaciones obstétricas
y reconocer el compromiso sistémico. Se debe realizar: valoración obstétrica,
exploración vaginal, monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal y dinámica
uterina, ecografía para valorar estado fetal. Paraclínicos como hemograma,
Proteína C reactiva, función renal, urocultivo previo al tratamiento.
Monitorización periódica de signos vitales, hidratación venosa para conseguir
diuresis > 30 ml/ hora, correcto balance hídrico. Iniciar inmediatamente el
tratamiento antibiótico de forma empírica.
Otra opción disponible en el manejo antibiótico es la combinación de ampicilina
y gentamicina, sin embargo se debe tener precaución con los efectos adversos
potenciales del aminoglucósido.
Realizar ecografía renal o en segundo episodio de infección urinaria. Otros
laboratorios de acuerdo a criterio médico. (15)
Cuando la paciente esté sin Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
SIRS durante 48 - 72 horas se pueden cambiar los antibióticos intravenosos a
vía oral y valorar el alta hospitalaria y completar en forma ambulatoria el
tratamiento durante 7 días a 10 días. Si persiste Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica 48 - 72 horas después de iniciar tratamiento se debe
excluir una obstrucción de la vía urinaria, un absceso renal o perinefrítico por
medio de una ecografía renal, resistencia microbiana o falla terapéutica. (12,13)
Se debe realizar urocultivo de control una semana después de finalizar el
tratamiento; y luego trimestral, hasta el parto (2)
Existe evidencia insuficiente que permita recomendar un régimen de
tratamiento antibiótico específico para infecciones del tracto urinario en
gestantes, no se han encontrado diferencias importantes entre los diferentes
tratamientos propuestos (12).
IVU Recurrentes: pueden ser recidivas (Es todo episodio que ocurre en las
primeras semanas luego de una aparente curación y causado por la
persistencia del mismo microorganismo) o reinfecciones (es causado por cepas
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distintas a la infección anterior). En el caso de recidiva (dos o más episodios)
se recomienda el empleo de dosis bajas de antibióticos durante el resto de
embarazos orientando la terapia según el antibiograma (8). En caso de
pielonefritis o IVU recurrente, se aconseja realizar profilaxis antibiótica hasta el
parto (NE 1b-, B) con Cefalexina 250 mg VO/ noche o nitrofurantoína 100 VO
mg/noche. Se debe hacer urocultivo en el posparto a las pacientes que tuvieron
IVU recurrente o bacteriuria persistente (12,4). En caso de resistencia a primer
esquema antibiótico se aconseja adiciona un aminoglucósido (amikacina,
gentamicina) sin suspender el primer antibiótico, o elegir un esquema de
acuerdo al perfil microbiológico del urocultivo de acuerdo a criterio médico,
incluyendo utilización del decalaje.
Infección urinaria y embarazo 57
9. Conclusión
Dado que la IVU presenta una gran morbilidad para la madre y el feto, es
fundamental detectar la presencia de infección sintomática o asintomática lo
más rápido posible y tratarla correctamente.
La Cistitis y la Pielonefritis, al ser infecciones sintomáticas, permiten un
diagnóstico más precoz, pero la Bacteriuria Asintomática al no presentar
síntomas clínicos sólo puede detectarse por medio de estudios de laboratorio.
Casi todas las embarazadas con bacteriuria se pueden diagnosticar en el
primer trimestre y el procedimiento diagnóstico de elección es el urocultivo, por
lo que está indicado hacerlo siempre en toda mujer embarazada.
El inicio del tratamiento generalmente se hace en forma empírica y es
indispensable tener en cuenta los antibióticos que tienen efectos tóxicos sobre
el feto de modo de iniciar el tratamiento con otras opciones terapéuticas.
Niveles de evidencia y grados de recomendación
(Clasificación de Oxford) (18)
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FLUJOGRAMA MANEJO DE IVU Y EMBARAZO
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16. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Asymptomatic
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Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2008;149: 20-24.
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
IV. GUIA DE VAGINOSIS BACTERIANA Y
EMBARAZO
1. Introducción
La Vaginosis Bacteriana es la causa más frecuente de Leucorrea, 40 a 50% de
los casos. Es una alteración en el ecosistema bacteriano de la vagina, con
sobrecrecimiento de la Gardnerella Vaginalis y/o Mobilluncus junto con
bacterias anaerobias y disminución de lactobacilos (1). Durante el embarazo
aumenta el riesgo de amenaza de parto pretérmino, Ruptura Prematura de
Membranas, corioamnionitis e infección postparto y post cesárea (2).
2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar de forma oportuna a las gestantes que cursen con foco
infeccioso a nivel genital, con Vaginosis Bacteriana. Orientar el tratamiento
adecuado; implementar estrategias de manejo que permitan disminuir las
complicaciones derivadas; y, ofrecer educación individual.
3. Metodología
La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se
actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina que tuvo como base
la evidencia de Oxford (Ver Tabla al final del documento).
Se tomó en cuenta Guías preexistentes, artículos de revisión, se realizó
búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis
para cada recomendación en la base de datos PubMed y COCHRANE (NE =
Nivel de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de
recomendación).
4. Clínica
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La mayoría de las pacientes son asintomáticas, y se diagnostican durante una
exploración o citología de rutina. El síntoma fundamental es Leucorrea blancogrisácea, adherente, maloliente, con un característico “olor a pescado”. Al no
producir inflamación tisular, las pacientes no refieren prurito, dispareunia ni
disuria.
La Vaginosis Bacteriana se asocia a parto prematuro y aumento de infecciones,
suele aparecer tras una maniobra invasiva (Inserción de DIU o Histeroscopia,
por ejemplo)(1).
5. Diagnóstico
Se realiza mediante el frotis vaginal.
Se han de cumplir 3 de los 4 criterios diagnósticos de Amsel (1):
• Secreción homogénea aumentada en volumen de aspecto blanco-grisáceo y
adherente.
• PH >4,5
• Olor a aminas antes o después de instilarle KOH.
• Células clave, células del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de
bacterias, lo que les da un aspecto granular, como rebozadas. Deben existir al
menos un 20% de células clave en el frotis. Los Lactobacilus son escasos o
están ausentes.
Existen estudios que muestran un beneficio del tamizaje para Vaginosis
Bacteriana en el segundo trimestre de embarazo con reducción en el riesgo de
parto pre término mediante la detección y tratamiento oportuno, particularmente
en pacientes con factores de riesgo para este evento (Nivel de evidencia 1b, A)
(3).
6. Tratamiento
Se ha encontrado evidencia de reducción del riesgo de parto pre término
cuando se trata Vaginosis Bacteriana antes de la semana 20 de gestación (OR
0.72, 95% CI 0.55 - 0.95; 5 estudios, 2387 mujeres) (Nivel de evidencia 1b, A)
(4). Sin embargo existen resultados contradictorios acerca del beneficio real del
manejo rutinario de Vaginosis Bacteriana en todas las gestantes (5). El manejo
sistémico ú oral, es el de elección, por presentar mayor efectividad (6,2).
Entre los esquemas de manejo propuestos se encuentran (6):
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• Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante siete días.
• Metronidazol oral 250 mg cada 8 horas durante siete días.
• Clindamicina oral: 300 mg cada 12 horas por siete días.
ALGORITMO DE MANEJO VAGINOSIS BACTERIANA EN GESTACIÓN
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Bibliografía
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
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Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
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turno.
V. GUIA DE ATENCION DE PARTO PRETERMINO
1. Justificación
En América Latina el bajo peso al nacer, representa aproximadamente el 1015% de todos los nacimientos; y en promedio, el 55% corresponde a
gestaciones pretérmino. La prematurez se asocia con Síndrome de Membrana
Hialina, Hemorragia Intraventricular y Enterocolitis Necrotizante. A pesar de la
prevención y los tratamientos modernos su incidencia no ha cambiado en las
últimas décadas. El parto pretérmino es responsable del 75% al 83% de la
mortalidad neonatal en recién nacidos, sin malformaciones congénitas; y del
50% de los niños, con secuelas neurológicas. Los avances en las Unidades de
Cuidados Intensivos neonatales han mejorado el resultado de los neonatos
pretérmino, pero la incidencia de partos pretérmino no ha disminuído. Antes de
la semana 29 el mejor predictor de sobrevida es la edad gestacional; y después
de la semana 29, el principal predictor de sobrevida es el peso fetal.
2. Objetivos
Diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo de parto pretérmino y orientar
el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de complicaciones y
morbimortalidad materno fetal; ofrecer educación individual; y remitir a la
gestante de manera oportuna, al nivel de mayor complejidad cuando se
requiera para un manejo integral.
2.1 Objetivos específicos
• Identificar factores de riesgo.
• Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.
• Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento
continuo.
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• Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional
de los recursos, brindando una buena calidad en el servicio.
• Racionalizar costos.
• Educar a la familia gestante.
3. Metodología
La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación, se
actualizaron con base en la Evidencia de Oxford (Ver Tabla al final del
documento). Se tomó en cuenta Guías preexistentes, se realizó búsqueda de
experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-anális s para cada
recomendación en la Base de Datos PubMed; o revisiones sistemáticas de
COCHRANE; y adicionalmente, se establecieron opiniones del comité de
expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual
es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).
4. Usuario de la Guía
Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante.
70 Guías de Atención Materna
5. Población objeto
Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o
síntomas de trabajo de parto pretérmino.
6. Definición
El trabajo de parto pretérmino es la instauración del trabajo de parto, entendido
como la actividad uterina dolorosa, repetitiva, regular y persistente, que origina
cambios progresivos en el cuello uterino entre las semanas 22 y 37 de
gestación (154 - 259 días).
´
7. Diagnóstico
• Paciente con embarazo entre las semanas 22 y 37, calculada desde la fecha
de la última regla confiable.
• Documentación objetiva de actividad uterina con una frecuencia de 4/20
minutos con uno de los siguientes:
• Membranas íntegras con presencia de modificaciones a nivel cervical
documentadas: borramiento del
• 80% o dilatación de 2 cm.
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Cervicometría menor de 25 mm.
Fibronectina fetal mayor de 50 ng/ml con cervicometría menor de 25
mm.
8. Índices clínicos del trabajo de parto pretérmino
8.1. Modificaciones cervicales
8.1.1. Evaluación del tacto vaginal
Se han observado cambios cervicales seis semanas antes del parto, sea este
pretérmino, a término o postérmino. Stubbs y Cols. describieron una
sensibilidad de 0 a 50%; y una especificidad de 78 a 91% para predecir parto
pretérmino a las 34 semanas o posterior. Leveno y Cols. observaron cambios
similares y señalaron que una dilatación de 2 cm. tenía una sensibilidad de
57% y una especificidad de 94% para predecir trabajo de parto pretérmino con
un valor predictivo positivo de 27% y negativo de 94%. Estos datos se han
encontrado por lo general en pacientes con dilataciones menores de 3 cm.; la
principal desventaja de este tipo de valoración es la inconstancia relativa,
inherente al tacto del cuello uterino, además que el borramiento normal del
cuello ocurre con acortamiento desde el orificio interno hacia el externo.
8.1.2. Evaluación ultrasonográfica del cuello uterino (Cervicometría)
El riesgo de parto pretérmino está inversamente relacionado con la longitud del
cérvix, entre más corta la longitud cervical más alto el riesgo de parto
pretérmino. Para simplificar el uso de la longitud cervical en la práctica clínica,
la mayoría de estudios han usado puntos de corte menores de 25 mm
(Percentil 10) o menor de 15 mm (Percentil 2) para evaluar intervenciones.
La edad gestacional durante la cual se detecta un cérvix corto, impacta sobre la
probabilidad del parto pretérmino. Una longitud cervical de 20 mm detectada a
las 16 semanas esta asociada con mayor incidencia de parto pretérmino que
ésa misma longitud (20 mm) detectada entre la semana 20 a la 24. Existe
evidencia de que el acortamiento cervical en el punto de corte mencionado es
un parámetro predictor de parto antes de la semana 35 en pacientes
asintomáticas con alto riesgo de parto pretérmino (1) (NE 1a, A).
8.2. Contracciones uterinas
Las gestantes solo identifican el 15% de las contracciones detectables con
tocodinamometría. Se observa un incremento progresivo de las contracciones
cinco semanas antes del parto, ésto predice parto pretérmino con una
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sensibilidad de 57 a 86%. En un 27% de los casos las pacientes refieren
sintomatología que no corresponde a actividad uterina. Por lo tanto no se
recomienda el uso de la actividad uterina referida por la paciente como único
parámetro para el diagnóstico de parto pretérmino.
Atención parto pretérmino 71
8.3 Fibronectina Fetal (FNF)
Es una glicoproteína encontrada en altas concentraciones en las secreciones
cervicovaginales antes del término, probablemente como resultado de la
separación de las membranas fetales de la decidua.
En el parto pretérmino su aparición se puede presentar por un proceso
patológico que resulta de la disrupción de la unión coriodecidual liberando
mediadores y productos inflamatorios. En mujeres asintomáticas la FNF, en
pacientes de alto riesgo para parto pretérmino (PPT) basado en los
antecedentes y cambios cervicales, es un buen predictor de parto antes de la
semana 30.
En mujeres sintomáticas el valor de FNF tiene un valor clínico establecido. El
valor predictivo negativo es alrededor de 99% en ocurrencia de parto en los
siete días siguientes con un valor predictivo positivo de 20%, el valor de
referencia es menor de 50 ng/ml (1) (NE 1a, A).
9. Factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino
Factor Materno:
Bajo nivel socio económico, edad menor de 17 años o mayor de 35, peso
materno menor de 40 kilos o IMC Pregravídico menor de 18, analfabetismo,
hábito de fumar, fármaco-dependencia, anomalías útero cervicales, infecciones
cervicovaginales, infección urinaria, Diabetes, Hipertensión Arterial Crónica,
antecedentes de aborto, partos prematuros, ausencia y/o inadecuado control
prenatal.
Factores Fetales:
Malformaciones congénitas,
antecedente de pérdida fetal.
restricción
del
crecimiento
intrauterino,
Factores Ovulares:
Embarazo múltiple, Polihidramnios, Oligoamnios, Corioamnionitis, defectos de
implantación (Placenta previa), abruptio de placenta, morfológicos (Placenta
circunvalada), Hemangiomas, inserción marginal del cordón umbilical.
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Los tres mejores predictores de PPT son: cervicometría menor de 25 mm (RR
6,5), Fibronectina fetal (RR 6,7) y antecedente de PPT (RR 6,4).
FACTORES DE RIESGO DE PARTO PRETERMINO
10. Etiología
En la actualidad se acepta que el parto prematuro es multifactorial, ocurre
porque se reúnen una serie de factores desencadenantes. En el 30% de los
partos pretérmino no se encuentra la causa. En el 20 a 30% se encuentran
factores asociados a infección intrauterina. Dentro de las causas maternas
están: la Preeclampsia, las complicaciones abdominales no obstétricas como
Apendicitis y Colecistitis, las enfermedades sistémicas, los traumatismos y la
drogadicción.
Son causas de etiología uterina la incompetencia cervical, la Miomatosis y las
malformaciones congénitas. La infección cervicovaginal y la corioamnionitis son
uno de los principales factores desencadenantes de PPT, los organismos más
frecuentemente asociados son: Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis,
Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococcus, Bacteroides Species, Chlamydia
Trachomatis y Estreptococo del grupo B.
Las infecciones extrauterinas maternas están presentes en el 5 a 10% de los
PPT, especialmente Infección de Vías Urinarias (IVU) y la enfermedad
periodontal.
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En esta Guía se excluye el parto pretérmino por indicación médica.
11. Fisiopatología
12. Manejo
• Hospitalizar, hidratación y reposo en cama. Solicitar ecografía, monitoría fetal
si no se ha realizado, cuadro hemático, Proteína C Reactiva (PCR), parcial de
orina, urocultivo y frotis de flujo vaginal; verificar exámenes de control prenatal
y complementar los necesarios.
• Inducir la madurez pulmonar fetal a partir de la semana 26 de gestación hasta
la semana 34, administrar 12 mg de Betametasona I.M. y repetir a las 24 hrs.
Se recomienda maduración pulmonar entre semana 26 y 34. (1a,A) (2)
• Tratar las infecciones detectadas
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• Iniciar útero inhibición en caso de que no exista contraindicación como:
Corioamnionitis, insuficiencia placentaria, muerte fetal, cardiopatía materna,
trastornos hipertensivos en el embarazo, ruptura prematura de membranas,
hipertiroidismo, diabetes mal controlada, malformaciones fetales incompatibles
con la vida, abruptio de placenta y placenta previa sangrante, madurez fetal,
sufrimiento fetal agudo, inestabilidad hemodinámica, trabajo de parto
avanzado.
12.1 Útero inhibición
Los medicamentos de elección para iniciar útero inhibición son:
12.1.1 Bloqueadores de los canales de Calcio (Primera elección)
Mecanismo de acción
Inhiben el ingreso del ión calcio a través de la membrana de la célula muscular
y diminuyen la resistencia vascular uterina. El calcio intracelular disminuido
también causa decremento de la actividad miometrial.
En una revisión de 12 ensayos controlados involucrando a 1029 mujeres con
inicio de trabajo de parto entre semana 20 – 36 se encontró que los
bloqueadores de calcio reducen el número de partos pretérmino dentro de los 7
días posteriores al inicio del tratamiento (RR 0.76; 95% CI 0.60 - 0.97) y los
ocurridos antes de la semana 34 de gestación (RR 0.83; 95% CI 0.69 - 0.99).
De estos agentes el más usado y estudiado ampliamente es el nifedipino (1a,
A) (3).
Metabolismo
Hepático, excreción en un 70-80% renal.
Efectos adversos
• Maternos: vaso dilatación e hiperemia facial, cefalea o náuseas,
hepatotoxicidad. Hipotensión transitoria asociada a aumento de frecuencia
cardíaca.
• Neonatales: no hay grandes diferencias en el riego sanguíneo.
Presentación de Nifedipino
Cápsulas por 10 mg.
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Dosis
• 20 mg V.O. inicial seguidos de 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, seguidos
por 10 a 20 mg cada 4 a 6 horas. Dosis máxima 120 mg acumulada en 24
horas.
12.1.2 Anti inflamatorios no esteroideos (segunda elección antes de la
semana 32)
Indometacina
Es el más estudiado de estos agentes, en ausencia de contraindicaciones,
estudios han mostrado que tiene eficacia en retrasar el parto en las siguientes
48 horas al inicio, recomendando su uso no mayor a 48 horas. Se ha empleado
en pacientes con refractariedad a otros tratamientos, cuya ecografía
actualizada haya demostrado un volumen normal de líquido amniótico (NE 1b,
A) (4)
Mecanismo de acción
Actúa como los demás anti inflamatorios no esteroideos (AINES), inhibiendo la
enzima ciclooxigenasa, responsable de la formación de prostaglandinas (PG) a
partir del ácido araquidónico.
Metabolismo
Hepático, 10% se excreta sin cambios en la orina.
Indicaciones
Antes de semana 32, para reducir la posibilidad de cierre prematuro del Ductus
Arterioso, y en casos de Polihidramnios.
Efectos adversos
• Maternos: náuseas leves y Epigastralgia. Prolongación del tiempo de
hemorragia con tratamientos por más de 48 horas. Alteración en la función
renal. Edema Pulmonar. Exacerbaciones de Hipertensión en Preeclampsia al
parecer por inhibición de la prostaciclina.
• Fetales: puede inducir alteración en la función de neutrófilos y plaquetas, y
alteración en la hemodinamia de arterias mesentéricas, cerebrales y renales,
produciendo sepsis, hemorragia intracraneal, alteración renal y enterocolitis, se
relaciona, además, con hiperbilirrubinemia neonatal. Se relaciona con
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constricción ductal, en aproximadamente 50% de los casos después de
semana 32 y en 5 a 10% antes de semana 32, después de 48 horas de
tratamiento. Posterior al cierre prematuro del ductus, que se resuelve con la
suspensión de la droga, se ha observado mayor incidencia de ductus arterioso
persistente, por disminución de la capacidad de éste para contraerse de
manera activa en respuesta al oxígeno que respira el neonato. Produce
Oligoamnios al aumentar la respiración y deglución fetal y por disminución en la
producción de orina fetal, por estimulación de la ADH.
Contraindicaciones
Embarazo mayor de 32 semanas. HTA mal controlada, Nefropatía, úlcera
activa, sangrado o alteraciones de la coagulación, Hepatopatías, asma inducida
por ASA. Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, cardiopatías
dependientes del ductus y transfusión feto fetal.
Presentación
Cápsulas por 25 y 50 mg, Retard por 75 mg, supositorios por 100 mg e
inyectable 25 mg /ml.
Dosis
• 100 mg por vía rectal o 50 mg vía oral, que pueden repetirse en 1 hora si no
hay disminución en la frecuencia de las contracciones.
• 25 a 50 mg cada cuatro horas.
Control
A las 48 horas de iniciado realizar ecografía para descartar Oligoamnios y
ecocardiografía fetal; posteriormente control semanal. Si se encuentra
constricción ductal ú Oligoamnios se interrumpirá la dosis del fármaco.
12.1.3 Agonistas beta-adrenérgicos (segunda elección en caso de no
disponibilidad o contraindicación específica para uso de calcio
antagonistas)
De estos uno de los más estudiados y preferidos en nuestro medio es la
Terbutalina
Mecanismo de acción
Se ligan a los receptores beta-2 adrenérgicos en el músculo liso uterino,
activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el Nivel de AMPc,
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disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina,
inhibiendo así la contracción muscular. Los betamiméticos tienen relación
estructural con adrenalina y noradrenalina e incluyen Ritodrina, Terbutalina,
Albuterol, Fenoterol, Hexoprenalina, Isoxsuprina, Metaproterenol, Nilidrina,
Orciprenalina y Salbutamol.
Metabolismo
Se excretan sin alteraciones por la orina o después de haber sido conjugadas
en el hígado hasta dar formas inactivas.
Eficacia
Según revisión de ensayos randomizados controlados los betamiméticos
disminuyen el número de partos en las siguientes 48 horas de iniciar la terapia
(RR 0.63; 95% CI 0.53 a 0.75. (5) A su vez, disminuyen casi hasta la mitad, el
riesgo de parto en 48 horas. Se han realizado estudios que confieren eficacia
comparable al Nifedipino pero con mayores efectos adversos (NE 1a, A) (6).
Efectos adversos
Maternos
• Los más comunes: Taquicardia, Flutter Auricular, insuficiencia cardiaca
congestiva, arritmias e isquemia.
• Alteraciones metabólicas: retención de sodio, intolerancia a la glucosa,
Hipokalemia.
• La principal complicación mortal es el edema pulmonar, en el 5%; mayor
riesgo en pacientes con gestaciones múltiples, anemias, cardiopatías e
infecciones. En estas últimas su incidencia puede llegar a ser del 20%.
• Taquifilaxis cuando se administra en goteo contínuo por más de 24 horas.
Fetales Arritmias, Isquemia de Miocardio, Hidropesía Fetal, insuficiencia
cardíaca congestiva, Hipoglicemia, Hiperbilirrubinemia, Hipocalcemia, e
Hiperinsulinismo. Los más comunes son Hipoglicemia e íleo adinámico,
incremento en riesgo de hemorragia intraventricular con algunos tipos de
betamiméticos.
Contraindicaciones
• Cardiopatía.
• Diabetes mal controlada: riesgo de Hiperglicemia y Cetoacidosis.
• Preeclampsia-eclampsia.
• Hipertiroidismo.
• Hemorragia preparto.
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Presentación
Terbutalina: ampollas 0.5 mg/ml.
Dosis
• Terbutalina IV 2.5 mcg /min, que se incrementa a razón de 2.5 mcg /min cada
20 minutos hasta que cesan las contracciones; o se llega a un máximo de 20
mcg /min. Vía subcutánea 250 mcg cada tres horas.
• Una vez haya cesado el trabajo de parto durante una hora puede disminuirse
cada 20 minutos la dosis hasta lograr la mínima dosis eficaz, para continuar así
por doce horas.
Control
• Administrarse intravenoso siempre por bomba de infusión.
• Debe limitarse hasta 48 horas.
• Control de líquidos administrados y eliminados.
• Auscultación pulmonar cada 6 a 12 horas.
• Frecuencia cardiaca materna máxima ideal 110 por minuto, si sobrepasa
120/min suspender la infusión.
• Presión sistólica mínima 80 - 90 mmHg.
El Sulfato de Magnesio y el Atosiban no han logrado demostrar total efectividad
para la prevención y el tratamiento del parto pretérmino, no se recomienda su
uso como útero inhibidores (7).
Si hay respuesta al manejo, se continuará el reposo por 48 horas y se dará de
alta con recomendaciones y control en una semana.
12.2 Progesterona
En una revisión de cuatro estudios en mujeres con antecedente de parto
pretérmino los progestágenos mostraron reducción en la tasa de parto
pretérmino, (n=1255, RR 0.80; 95% CI 0.70 - 0.92); en otra, que incluyó dos
estudios se observó reducción de la frecuencia de bajo peso del nacido, menor
de 2500 gramos, 501 nacidos; RR 0.64; 95% CI 0.49 - 0.83 (8).
Se ha encontrado evidencia adicional de alta reducción en el riesgo de parto
pretérmino menor a 34 semanas en mujeres con cuello corto identificado con
ultrasonografía, se recomienda ante hallazgo ecográfico de cuello uterino
menor a 15 mm, entre semana 22 - 26 y factores de riesgo, administrar
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progesterona 200 mg diaria intravaginal (9). Sin embargo, el uso de
progesterona se debe individualizar según criterio clínico, la evidencia
disponible sugiere un efecto benéfico de la progesterona en la reducción de
tasa de parto pretérmino en pacientes con antecedentes de parto prematuro, o
con factores de riesgo para PPT (NE 1b, A) las dosis son 100 - 200 mg
intravaginal día o 250 mcg IM de Caproato de 17 – Hidroxiprogesterona
semanal hasta semana 34.
13. Neuroprotección fetal
Existe evidencia reciente suficiente para recomendar el uso de Sulfato de
Magnesio en las gestantes con riesgo de parto pretérmino inminente, en las
siguientes 24 horas, por su efecto neuroprotector fetal, con disminución
significativa del riesgo de parálisis cerebral con respecto a los controles, sin
incrementar la mortalidad ni la morbilidad perinatal o infantil.
En una revisión de 5 estudios randomizados controlados (6145 niños) en
gestantes con riesgo de parto pretérmino (antes de la semana 37) se evaluó los
efectos de la terapia de sulfato de magnesio antenatal encontrando una
reducción substancial en el riesgo de parálisis cerebral (RR 0.68; 95% CI 0.54
a 0.87), además también se encontró disminución significativa de la tasa de
disfunción motora gruesa (RR 0.61; 95% CI 0.44 a 0.85; 4 estudios; 5980
niños). Sin diferencia estadística en mortalidad pediátrica, también se observó
un aumento de efectos adversos menores en la gestante sin efectos
significativos en las complicaciones maternas.
Se recomienda una infusión de 4 gr de sulfato de magnesio para pasar
endovenoso y diluido en 20 minutos, para luego continuar a una infusión IV de
1 gr/hora hasta el nacimiento o máximo hasta completar 24 horas de infusion,
en las gestantes con alto riesgo de parto pretérmino con edad gestacional
menor a 34 semanas en ausencia de contraindicaciones (NE 1a, A).
14. Profilaxis Streptococcus del Grupo B
La profilaxis antibiótica intraparto para prevenir la enfermedad perinatal por
estreptococo del grupo B esta indicada en pacientes en trabajo de parto
pretérmino avanzado. Se recomienda aplicar Ampicilina 2 gr IV dosis inicial y
luego 1 gr IV c/ 4 hrs hasta el parto. En casos de alergia a penicilina se indica
cefalotina 2 gr IV dosis inicial, y luego 1 gr IV cada 8 hrs hasta el parto.
15. Seguimiento
Si no hay respuesta en las primeras 24 horas se debe realizar amniocentesis y
solicitar en el líquido amniótico:
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Gram, LDH, glucosa, Interleukina (IL-6), pruebas de madurez pulmonar y
cultivos. La útero inhibición debe suspenderse en los siguientes casos: mala
respuesta materna, cuando se completen 34 semanas de edad gestacional o
se compruebe madurez pulmonar, cuando las modificaciones cervicales
aumenten, haya signos de infección intraamniótica, o evidencia de sufrimiento
fetal.
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NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN
(CLASIFICACIÓN DE OXFORD) (11.)
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
VI. GUIA DE MANEJO DE SIFILIS Y EMBARAZO
1. Definición
1.1. Sífilis materna
Toda mujer embarazada, puérpera o con aborto reciente con evidencia clínica,
úlcera genital o lesiones compatibles con Sífilis secundaria; y/o prueba
treponémica, incluídas pruebas treponémicas rápidas, o no treponémica
positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado para Sífilis durante
la presente gestación.
Caso confirmado de Sífilis gestacional
Toda mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con prueba no
treponémica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menor
dilución (0, 1:2 ó 1:4) con prueba treponémica (FTA-abs o TPHA) positiva.
Sífilis congénita
Podemos definirla de las siguientes maneras:
1.1.1. Todo niño, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clínica (úlcera
genital o lesiones compatibles con Sífilis secundaria) o con prueba treponémica
(incluidas pruebas treponémicas rápidas) o no treponémica positiva o reactiva
durante la gestación, parto o puerperio, que no haya sido tratada o haya sido
tratada inadecuadamente.
1.1.2. Todo neonato con títulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor que los
títulos de la madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o más de
los títulos maternos.
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1.1.3. Todo niño con una o varias manifestaciones clínicas sugestivas de Sífilis
Congénita al examen físico y/o evidencia radiográfica de Sífilis Congénita y/o
resultado reactivo de una prueba treponémica o no treponémica.
1.1.4. Todo producto de la gestación con demostración de T. Pallidum por
campo oscuro, inmunofluorescencia ú otra coloración o procedimiento
específico, en lesiones, placenta, cordón umbilical o material de autopsia.
2. Epidemiologia
2.1. A nivel mundial
Las Infecciones de Transmisión Sexual, ITS, se encuentran entre las
principales causas de enfermedad en el mundo, con consecuencias
económicas, sociales y sanitarias de gran repercusión en muchos países.
Las complicaciones afectan principalmente a mujeres y niños. En el caso de la
Sífilis, ésta puede afectar a la mujer gestante y transmitirse al feto. Se estima
que dos terceras partes de las gestaciones resultan en Sífilis Congénita o
aborto espontáneo, complicaciones que podrían ser totalmente prevenibles con
tecnologías asequibles y de bajo costo.
Entre los factores que contribuyen a la persistencia de la Sífilis Congénita están
la falta de percepción de algunos proveedores de salud de que la Sífilis
materna y la congénita pueden tener consecuencias graves, las barreras al
acceso a los servicios de control prenatal, y el estigma y la discriminación
relacionados con las infecciones de transmisión sexual.
En Estados Unidos en el 2004 según los datos obtenidos de la vigilancia, la
tasa de la Sífilis Congénita, SC, ha disminuído entre todas las poblaciones
étnicas minoritarias y en todas las regiones del país excepto el Noreste. En el
2004 la tasa de SC fue de 8,8 casos por 100,000 nacidos vivos y el número de
casos reportados fue 451. El 73,8% de los casos ocurrieron porque la madre no
recibió tratamiento o éste fue inadecuado antes o durante la gestación. En
63,9% de los casos la madre recibió el Control Prenatal (CPN); mientras que en
28,8% de los casos no lo recibió, y se carece de información en 7,3% de los
casos; menos de la mitad de las madres que recibieron CPN lo comenzaron
durante su primer trimestre de gestación. Fueron mortinatos 4,0% de los casos,
murieron dentro de los 30 días posteriores al parto 1,8%.2
El aumento de la Sífilis materna y congénita en los países en desarrollo
contribuye al incremento de las tasas de mortalidad infantil, situación que de no
modificarse se traducirá en el retroceso de los logros alcanzados por los planes
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de salud reproductiva en el mundo. La Sífilis también tiene un impacto negativo
en la salud materna y en la transmisión del VIH/Sida.2
2.2. A nivel de América
La mayor parte de los otros países de América Latina y el Caribe tienen una
normativa de tamizaje de Sífilis en gestantes, pero ésta no se aplica de forma
sistemática. Así, la eliminación de la Sífilis Congénita (SC) es todavía un
asunto pendiente a pesar de tener servicios de control prenatal disponibles, la
tecnología adecuada y el conocimiento de cómo prevenir la infección. La Sífilis
pone en riesgo la salud de la madre y también la del niño.
La mortalidad neonatal puede llegar a 54% de los niños afectados, siendo la
prematurez una de las causas de esta mortalidad. El principio fundamental de
la prevención/eliminación de la Sífilis Congénita (SC) consisteen detectar y
tratar la infección en la gestante para prevenir la transmisión vertical de la
Sífilis. La madre puede transmitir la Sífilis al feto hasta cuatro años después de
la infección materna original cuando no ha sido tratada. Se estima que de todas
las gestantes con Sífilis no tratada, sólo 20% llevará al feto al término de la
gestación y obtendrá un niño normal.
Las complicaciones incluyen: aborto espontáneo, mortinato, hidrops fetal no
inmune, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal
y secuelas serias en los niños que nacen vivos. Seha visto que puede llevar a
muerte intrauterina en un 30%, muerte neonatal en 10% y trastorno neonatal en
40%. Por ello, se deben dirigir los esfuerzos para prevenir la Sífilis Congénita
(SC) en la etapa prenatal, dado que esta puede dar lugar a las complicaciones
antes mencionadas, todas ellas prevenibles.
Por otro lado, la Sífilis hace que sea más fácil transmitir y contraer la infección
de VIH por vía sexual. Se calcula que el riesgo de contraer la infección por VIH
es de 2 a 5 veces más alto cuando está presente la Sífilis.
Según la OPS, en el 2003 la prevalencia estimada de Sífilis en gestantes en
América Latina y el Caribe (ALC) era de 3,1 por cien gestantes evaluadas (0,4 6,2). En orden decreciente la prevalencia estuvo: El Salvador 6,2; Paraguay 6,0
; Bolivia 4,0; Honduras 3,1; Colombia 2,2; Chile 2,2; Cuba 1,8; Brasil 1,6; Perú
0,8 y Panamá 0,4 por cien gestantes evaluadas. La incidencia de Sífilis
Congénita presentaba un intervalo por 1.000 nacidos vivos entre 0,0 en Cuba y
4,0 en Brasil. En orden decreciente la incidencia estuvo: Honduras 2,5,
Paraguay 2,0, Colombia 1,5, El Salvador 1,0, Perú 0,8, Chile 0,5, Bolivia 0,2 y
Panamá 0,2 por mil nacidos vivos. Estos datos presentan limitaciones, ya que
la sub notificación de casos de Sífilis Materna y Sífilis Congénita es elevada. En
el caso de la incidencia de Sífilis Congénita los abortos y los nacidos muertos
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no se incluyen en casi ningún país. Por lo tanto, no se conoce la verdadera
magnitud del problema.
Se calcula que en ALC, 330.000 mujeres gestantes que tienen una prueba
positiva para Sífilis no reciben tratamiento durante el control prenatal. Aunque
el estadío de la enfermedad es un factor determinante, se estima que de éstas
gestaciones nacen 110.000 niños con Sífilis Congénita y un número similar
resulta en aborto espontáneo.
Manejo Sífilis y embarazo 85
2.3. A Nivel Nacional
Colombia está entre los países con incidencia de SC superior a la meta
propuesta por la OPS, de 0,5 por mil nacidos vivos. La notificación de casos de
SC desde 1996 ha ido en aumento, sin embargo aún se presenta subregistro y
silencio epidemiológico en la mayoría del territorio nacional. La incidencia de
SC varía de manera amplia por regiones y departamentos; es así como en el
2005 las regiones de la Orinoquia, el Occidente y el Centro Oriente fueron las
de mayor incidencia, cuyos departamentos alcanzan tasas superiores a la
nacional. En el 2005, la incidencia global de SC fue de 1,29 por 1.000 nacidos
vivos, y las entidades territoriales que más se presentaron fueron Amazonas,
Antioquia, Arauca, Bogotá, D.C., Casanare, Cauca, Chocó, Guainía, Huila,
Magdalena, Meta, Nariño, Norte de Santander, Putumayo, Quindío, Sucre y
Valle. La incidencia de Sífilis Gestacional fue de 2,12 por 1.000 gestantes
esperadas en el año.
3. Cuadro clínico
La Sífilis es una enfermedad infecto contagiosa, sistémica, de transmisión
sexual causada por la espiroqueta llamada Treponema Pallidum, la cual
penetra en la piel o mucosas lesionadas; se caracteriza clínicamente por una
lesión primaria en forma de úlcera indolora e indurada; una erupción
secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas; largos períodos de
latencia y lesiones tardías en la piel, los huesos, las vísceras, el sistema
nervioso central y el cardiovascular.
3.1. Etapas
3.1.1. Sífilis Primaria
En esta etapa aparecen úlceras llamadas chancros, usualmente unitarios
aunque pueden ser múltiples, el tiempo que transcurre entre la infección por
Sífilis y la aparición del primer síntoma puede variar de 10 a 90 días (con un
promedio de 21 días), úlceras indoloras en los genitales, recto o boca, e
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inflamación de ganglios linfáticos en el área adyacente a éstos. Es posible que
algunas personas no se percaten de los chancros ni tengan síntomas
asociados con los mismos, en especial si los chancros están ubicados en el
recto o el cérvix. Dichas lesiones suelen desaparecer en un período de 4 a 6
semanas. Aproximadamente un tercio de las personas no tratadas progresan a
la segunda etapa de la enfermedad.
3.1.2. Sífilis Secundaria
Suele presentarse de dos a ocho semanas después de la aparición de las
primeras lesiones que en un 25% de los casos, aún pueden seguir presentes.
En esta etapa, las bacterias se han extendido al torrente sanguíneo logrando
su más alto número. Los síntomas más comunes son: erupción en la piel, cuya
apariencia puede variar y con frecuencia involucra las palmas de las manos y
las plantas de los pies; lesiones en la boca y genitales (parches en la mucosa);
inflamación de los ganglios linfáticos, alopecia, fatiga, pérdida de apetito,
artralgias y fiebre. El SNC puede comprometer hasta en 40% de los casos; esta
invasión puede manifestarse por cefalea, meningismo y alteraciones de Líquido
Cefalorraquídeo (LCR); esto se conoce como Neurosífilis Aguda. Esta etapa es
la más contagiosa y aunque por lo general, se resuelve en unas cuantas
semanas, en algunos casos puede perdurar por más de un año. La infección
progresará hasta la fase latente y terciaria de la enfermedad, si no se
administra ningún tratamiento, la cual puede prolongarse por años.2
3.1.3. Sífilis Latente
Ésta se da tras la involución de las lesiones de la Sífilis Secundaria. Si está
dentro del primer año de la infección se habla de Sífilis Latente Temprana, la
cual puede ser contagiosa y es el período en el cual se presentan recaídas y
cada recurrencia es menos florida; y después del primer año. Se habla de
latente tardía, que es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede
afectar cualquier órgano y por lo general no contagiosa, el 60% a 70% de los
pacientes infectados y no tratados, permanecen en esta etapa por toda la vida.
Se define como el período sin manifestaciones clínicas o asintomático, lo cual
no implica que la enfermedad no progrese; sigue a la Sífilis Primaria y
Secundaria y sólo se detecta a través de pruebas serológicas positivas para
Sífilis. En la mayoría de los pacientes es difícil definir el tiempo de evolución de
la infección/enfermedad por lo cual se considera Sífilis Latente indeterminada o
de duración desconocida.
3.1.4. Sífilis Terciaria
Es la etapa final, que sigue a la infección inicial después de tres a veinte años,
si no fue tratada, y se caracteriza por lesionar los órganos internos
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comprometiendo el sistema nervioso central (Neurosífilis), cardiovascular con
inflamación de la aorta, Aortitis o Aneurismas; y Sífilis Gomosa, lesiones
destructivas de la piel y los huesos, provocando síntomas, según la localización
de la lesión, esta es la razón por la cual se conoció como la gran simuladora.
Estas lesiones pueden ser lo suficientemente graves como para producir la
muerte.
3.2. Neurosífilis
Actualmente no se considera como parte de la Sífilis Terciaria, sino como una
manifestación presente en cualquier estadio de la enfermedad, por lo que se
clasifica en Neurosífilis Aguda y Tardía (crónica). Esta última es una infección
progresiva lenta y destructiva del SNC que se presenta cuando la Sífilis no ha
sido tratada, años después de la infección primaria. Los síntomas son dolor de
cabeza, cuello rígido, irritabilidad, confusión mental, depresión, trastornos
visuales,
reflejos
anormales,
incontinencia,
demencia,
debilidad,
adormecimiento de las extremidades inferiores, contracciones y atrofia
muscular. La Neurosífilis ocurre en 15% a 20% de todas las infecciones tardías
o Sífilis Terciaria y es una complicación progresiva y potencialmente mortal.
3.3. Sífilis Gestacional (SG)
Es aquella que se diagnostica durante la gestación, el pos aborto o el puerperio
inmediato y puede encontrarse en cualquiera de sus fases, aunque es más
frecuente en la secundaria indeterminada.
3.4. Sífilis Congénita (SC)
Ésta ocurre cuando la madre con Sífilis transmite la infección a el/la bebé en
gestación ya sea por vía hematógeno-transplacentaria o durante el parto, por el
contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones
clínicas se forman a partir de la semana 16 de gestación cuando el sistema
inmunológico ya se ha desarrollado, aunque el treponema puede pasar la
circulación fetal desde la novena semana. Si la madre recibe tratamiento antes
de la decimosexta semana, casi siempre es posible que se prevenga el daño al
feto y de aquí la importancia de la solicitud de pruebas no treponémicas
prenatales en el primer trimestre. La SC se clasifica según el momento de
aparición de las manifestaciones clínicas.
3.4.1. Sífilis Congénita Temprana
Es la que se manifiesta antes del segundo año de vida, mientras más rápido se
da tiende a ser más grave y puede ser fulminante; se asemeja a la Sífilis
Secundaria del adulto. Se puede dar que el niño nazca con serias
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deformidades y se asocia con una mortalidad alta o puede que las
manifestaciones estén presentes
desde el nacimiento o que se presenten de manera paulatina durante el
crecimiento, pero que no atenten directamente contra la vida del paciente.
3.4.2. Sífilis Congénita Tardía
Se presenta después de los dos años de edad, se asemeja a la Sífilis Terciaria
y perdura durante toda la vida.
TABLA 1
4. Diagnóstico
Dentro de las pruebas diagnósticas las podemos clasificar así:
4.1. Métodos
4.2. Métodos Directos
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Encontramos el DFAT- TP, o prueba directa de anticuerpo fluorescente contra
T. Pallidum, que se utiliza para la identificación del T. Pallidum o utilizan
anticuerpos monoclonales o policlonales dirigidos contra éste.
Son métodos diagnósticos definitivos para Sífilis Temprana, especialmente. No
son disponibles fácilmente por costos y complejidad.
4.3. Pruebas no treponémicas
El antígeno utilizado en las Pruebas de Wasserman para Sífilis fue extraído del
hígado de un recién nacido quien murió por Sífilis Congénita, donde tiempo
después a estos antígenos se les adicionó cardiolipina, colesterol y lecitina
incrementando la sensibilidad. Con los avances a través del tiempo se
mejoraron las pruebas como la purificación de los antígenos, las pruebas de
microfloculación dentro de las que encontramos: VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory), USR (Unheated Serum Reagin) y el RPR (Rapid Plasma
Reagin) que son útiles para diagnosticar Sífilis Temprana y Tardía.3 Estas
pruebas se encargan de medir los anticuerpos contra IgM y de la IgG.
El VDRL se torna positivo a las tres o cinco semanas del contacto, pero puede
demorarse hasta tres meses para hacerlo. Los títulos van aumentando hasta la
fase secundaria cuando tienen el pico y luego van disminuyendo gradualmente
a un nivel estable, o hasta ser negativas aún sin tratamiento.
Las pruebas no treponémicas resultan negativas con el tiempo, después del
tratamiento; sin embargo, en algunos pacientes los anticuerpos no
treponémicos pueden permanecer con un título bajo durante un largo tiempo e
incluso, durante toda la vida. La serología secuencial en un paciente debe ser
realizada con una misma prueba, o VDRL o RPR y preferiblemente por el
mismo laboratorio. El RPR y VDRL son métodos igualmente válidos, pero los
resultados cuantitativos no pueden ser comparados entre sí, porque los títulos
de RPR son similares o ligeramente más altos que los de VDRL.
Tanto el RPR como el VDRL son buenos marcadores de la infección en su fase
aguda y útiles en el control de la respuesta al tratamiento en el paciente con
inmunidad intacta, aunque son poco específicos. La técnica es sencilla,
permiten procesar gran cantidad de muestras al mismo tiempo; el VDRL es la
prueba de elección para el diagnóstico de la Neurosífilis en muestras de LCR.2
4.4. Pruebas treponémicas
Debido a los falsos positivos de las pruebas no treponémicas se implementaron
este tipo de pruebas, después de tantas investigaciones se implementa la
primera prueba de anticuerpos llamada T. Pallidum Immobilization Test, TPI,
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por lo que con el pasar del tiempo se llegó a la conclusión que esta prueba es
poco específica y sensible y muy costosa, pero se sigue utilizando en
laboratorios de investigación. Después de un tiempo, se creó la prueba
Fluorescent Treponemal Antibody, FTA y más adelante se creó algo más
específico que le dio la característica de absorbencia FTA- Abs (Fluorescent
Treponemal Antibody Absorption).
Otras pruebas son la Hemaglutinación TPHA (Treponema Pallidum
Haemagglutination Assay), MHA-TP (Microhaemagglutination Assay For
Antibodies To Treponema Pallidum).
El FTA-Abs es una prueba de inmuno fluorescencia indirecta y es una técnica
de referencia aunque su interpretación puede ser subjetiva. La TPHA es una
técnica más económica y fácil de realizar que el FTA-Abs.
La mayor ventaja de estos métodos, como Elisa, radica en su capacidad de
procesar grandes cantidades de muestras y en que la lectura es objetiva, ya
que está automatizada. La prueba Western-blot se utiliza para aquellos casos
en los que el FTA-Abs es indeterminado y se necesita aclarar la duda.
TABLA 2
5. Tamizaje en control prenatal
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Se debe solicitar una prueba no treponémica en la consulta preconcepcional, o
en el primer control prenatal; y luego una en segundo y tercer trimestre; y una
en el momento del parto o del aborto.
6. Manejo
Cuando una gestante adquiere Sífilis durante el embarazo, puede resultar en
aborto espontáneo, muerte fetal, parto prematuro, recién nacido con síntomas o
signos de Sífilis Congénita o un recién nacido que esté asintomático, pero que
más adelante tenga manifestaciones de la enfermedad.
89
El tratamiento de la Sífilis durante el primer trimestre del embarazo representa
la estrategia central para la prevención y eliminación de la Sífilis Congénita.
6.1. Tratamiento durante el embarazo
En las gestantes con pruebas serológicas positivas y en su(s) pareja(s) sexual
(es), la duración del tratamiento dependerá de una minuciosa evaluación en la
que se debe determinar la infección concomitante con otras Infecciones de
Transmisión Sexual (ITS), así como la presencia o ausencia de
manifestaciones clínicas. La mayoría de los casos se encuentran en estadíos
de latencia por lo que existe dificultad en diferenciar con exactitud entre Sífilis
Temprana y Latente. Por lo tanto, ante la duda o la imposibilidad de realizar las
pruebas necesarias, existe consenso en que es mejor tratar por exceso que por
defecto. Cualquiera que sea la edad gestacional y el estadío de la Sífilis, la
penicilina continúa siendo la droga de elección ya que cura a la madre,
previene la transmisión vertical y trata al recién nacido.Las preparaciones
usadas: benzatínica, procaínica o acuosa, así como la dosis y duración del
tratamiento, dependerá del estadío y manifestaciones clínicas de la
enfermedad. Es necesario lograr un nivel treponemicida de los antimicrobianos
en el suero y el Líquido Cefalorraquídeo (LCR) para brindar un tratamiento
efectivo de la Sífilis. Un nivel de penicilina mayor que 0,018 mg por litro se
considera suficiente, y debe mantenerse por al menos 7 a 10 días en la Sífilis
Temprana y por un período mayor en la Sífilis Tardía. La penicilina G
benzatínica de acción prolongada, en dosis de 2,4 millones de unidades
proporciona una penicilinemia treponemicida por un período de hasta tres
semanas y se recomienda para el tratamiento de la Sífilis Tardía.
El tratamiento se debe hincar con VDRL positivo en cualquier dilución, con
diluciones iguales o mayores a 1:8 diluciones no se necesita prueba
confirmatoria. Con diluciones menores se debe continuar el tratamiento hasta
obtener el resultado de la prueba treponémica específica para suspender o
continuar el tratamiento. El compañero(s) sexual(es) se debe examinar clínica y
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serológicamente; y suministrar tratamiento, según el resultado. El contacto
sexual de gestante con Sífilis temprana o latente indeterminada con títulos
mayores o iguales 1:32 diluciones expuesto recientemente, dentro de los 90
días previos al diagnóstico materno,deberá recibir tratamiento presuntivo
(aunque el VDRL sea no reactivo) dado que puede estar infectado.
6.2. Recomendaciones
Tienen como base las Guías de la OMS:
6.2.1. Sífilis temprana (primaria, secundaria o latencia temprana; es decir,
menor de 1 año de evolución):
Recomendado: Penicilina G benzatínica: 2,4 millones UI por vía intramuscular,
en una dosis única.
6.2.2. Latencia tardía - Infección de más de 1 año de duración, sin signos
clínicos de infección treponémica:
Recomendado: Penicilina G benzatínica, 2,4 millones UI por vía intramuscular,
una vez por semana y por tres semanas consecutivas. Este tratamiento debe ir
acompañado de una buena consejería para que la paciente cumpla con las tres
dosis de tratamiento.
6.2.3. Neurosífilis:
Recomendado: Bencilpenicilina Acuosa, 12 a 24 millones UI por inyección
intravenosa, administrada diariamente en dosis de 2 a 4 millones UI, cada
cuatro horas durante catorce días.
6.2.4. En situaciones en que no sea posible determinar el estadío de la Sífilis
Penicilina G Benzatínica, 2,4 millones UI por vía intramuscular, una vez por
semana, por tres semanas consecutivas. Este tratamiento debe ir acompañado
de una buena consejería para que la paciente cumpla con las tres dosis de
tratamiento.Si el tiempo entre cada dosis es mayor de 10 a 14 días, hay que
iniciar el esquema de nuevo.
El tratamiento con penicilina benzatínica de la gestante con embarazo mayor a
34 semanas no ha mostrado ser eficaz para la prevención de la Sífilis
Congénita. La medicina basada en la evidencia, no concluye cuál es el mejor
régimen de tratamiento para este tipo de pacientes. No hay evidencia de que el
suministro de penicilina cristalina venosa a la madre en el tercer trimestre de
gestación sea me jor que la penicilina benzatínica o garantice la prevención de
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la Sífilis Congénita25. Cuando el diagnóstico materno sea en el tercer trimestre,
la madre debe ser tratada con la penicilina benzatínica como está establecido.
El tratamiento de elección en la embarazada es la penicilina, aunque no existen
estudios que orienten sobre cuál es el régimen óptimo. No existen estudios
clínicos que demuestren la eficacia de la eritromicina, ceftriaxone y es
necesario investigar más sobre el uso de la azitromicina durante el embarazo.
Las embarazadas, en cualquier trimestre de la gestación, que no sean
alérgicas a la penicilina, deben recibir tratamiento con ésta. En embarazadas
que cumplen con el criterio de caso de Sífilis pero refieren alergia a la
penicilina, se recomienda su desensibilización en un entorno hospitalario; no se
debe realizar en centros de atención primaria y no se puede recomendar como
procedimiento de rutina.
TABLE 1. ORAL DESENSITIZATION PROTOCOL FOR PATIENTS WITH A
POSITIVE SKIN TEST*
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Punción lumbar en gestantes:
Se debe realizar punción lumbar para análisis del Líquido Cefalorraquídeo a
todas las gestantes con Sífilis que cumplen uno de los siguientes criterios:
• Signos o síntomas neurológicos u oftálmicos.
• Evidencia de Sífilis Terciaria Activa (Aortitis, Gomas, Iritis).
• Falla al tratamiento (se demuestra por recaída clínica o serológica).
• Coinfección con VIH y Sífilis latente tardía o de duración desconocida.
Seguimiento:
Las pacientes se evalúan clínica y serológicamente a los 6, 12, 18 y 24 meses
posteriores al tratamiento. Debe realizarse una punción lumbar si se
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desarrollan síntomas clínicos o se aumentan los títulos de pruebas no
treponémicas en cuatro veces. Si durante el seguimiento entre 12 y 24 meses
los títulos no disminuyen en cuatro veces, debe realizarse una nueva punción
lumbar y administrarse tratamiento.
7. Complicaciones
La Neurosífilis es la complicación más grave y existen cuatro formas diferentes:
asintomática, meningovascular, tabes dorsal y paresia general.
La Neurosífilis Asintomática precede a la Sífilis Sintomática y se presenta en
15% de las personas con Sífilis latente. En este caso, pueden encontrarse
anomalías en el líquido cefalorraquídeo, sin que los síntomas estén presentes.
En la Neurosífilis Meningovascular pueden presentarse parálisis de los pares
craneales y anomalías de la pupila, entre una amplia variedad de síntomas, y
daño en los vasos sanguíneos, lo cual ocasiona ataques cerebrovasculares.
En la tabes dorsal se presenta degeneración progresiva de la médula espinal
que ocasiona alteración o pérdida de la propiocepción generando dificultad e
incapacidad para caminar.
En la paresia general se presentan parálisis, temblores, convulsiones y
deterioro mental como resultado del daño a las células del cerebro y presencia
de gomas sifilíticas en cualquier parte del SNC, lo cual causa una gran
variedad de síntomas neurológicos.
FLUJOGRAMA PARA LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NACIDOS DE
MADRES CON SEROLOGÍA REACTIVA
(BASADO EN EL FLUJOGRAMA DEL MISMO TÍTULO. AUTOR SÁNCHEZ
P. UNIVERSIDAD DE TEXAS,
CENTRO MÉDICO SOUTHWESTERN)
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FLUJOGRAMA DE ABORDAJE DE LA SÍFILIS MATERNA
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7.1. Tablas
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1. Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud, protocolo de
sífilis congénita y gestacional, pags1-32, 2007.
2. Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud, protocolo de
sífilis congénita y gestacional, pags1-32, 2007.
3. Organización Panamericana de la Salud. Eliminando la sífilis congénita en
América Latina y el Caribe, pags 1-66, 2005.
7.2. Flujograma
1. Organización Panamericana de la Salud. Eliminando la sífilis congénita en
América Latina y el Caribe, pags 1-66, 2005.
Bibliografía
1. V1. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD, PROTOCOLO DE SÍFILIS CONGÉNITA Y GESTACIONAL, PAG132, 2007.
2. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, ELIMINANDO LA
SÍFILIS CONGÉNITA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE, PAGs 1-66, 2005.
3. SANDRA A. LARSEN,1* BRET M. STEINER,1 AND ANDREW H.
RUDOLPH, LABORATORY DIAGNOSIS AND TESTS FOR SYPHILIS, 2 VOL8,
PAG 1-21, 1995.
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
VII. GUIA DE MANEJO INDUCCION TRABAJO DE
PARTO Y SUS COMPLICACIONES
1. Introducción
El número estimado de muertes maternas en el mundo para el 2000 fue de
529.000, a causa de diferentes complicaciones del embarazo, parto y
puerperio. Cerca del 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de
desarrollo. La razón de mortalidad materna mundial general se estima en 400 /
100.000 Nacidos Vivos (NV), con los valores más altos en África 830/100.000
NV), seguido de Asia, Oceanía, América Latina y el Caribe con una razón en
estos dos últimos de 190/100.000 NV); con un estimado mucho más bajo en
países desarrollados (20/100.000 NV) (1). En Colombia se estimó para el 2006
una razón de mortalidad materna de 52,9 por cada 100.000 nacidos vivos (2).
Siendo en el 2007, según datos del Departamento Administrativo Nacional de
Estadística (DANE) las principales causas de defunción materna la hemorragia
posparto seguida de los trastornos hipertensivos del embarazo y la infección
(3).
El manejo del trabajo de parto en todas sus fases y períodos constituye el
aspecto más importante de los cuidados del embarazo. Cada año se presentan
más de 130 millones de nacimientos en el mundo, la vigilancia del trabajo de
parto es una de las actividades médicas más frecuentes; y la prevención o la
detección temprana de sus alteraciones o complicaciones merece una atención
prioritaria. En esta Guía se establecen diferentes recomendaciones para el
control y manejo de los diferentes períodos del parto, con el objetivo de
contribuir a la disminución de la morbimortalidad materna y perinatal (4).
2. Objetivos
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Brindar los lineamientos para diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo
de parto y orientar el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de
complicaciones y morbimortalidad materno fetal, ofrecer educación individual y
referir a la gestante de forma oportuna al nivel de mayor complejidad cuando se
requiera, para un manejo integral. Esta Guía de Manejo está diseñada para
asistir al médico en la evaluación y tratamiento de las pacientes en trabajo de
parto, sin embargo prevalece el juicio clínico y el enfoque individual, ante la
presencia de complicaciones o situaciones adversas específicas del trabajo de
parto se deberá revisar las Guías correspondientes para cada condición
particular relevante.
2.1 Objetivos específicos
• Identificar factores de riesgo.
• Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema.
• Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento
continuó.
• Racionalizar costos.
• Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional
de los recursos brindando una buena calidad en el servicio.
• Identificar tempranamente las complicaciones o alteraciones de las diferentes
fases y períodos del trabajo de parto y realizar oportunamente las
intervenciones requeridas, remitiendo a la gestante a un nivel de atención
superior cuando sea necesario.
98 Guías de Atención Materna
3. Metodología
La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se
actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la
evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomo en cuenta
Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados
o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos
PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE y adicionalmente se
establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente
Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace
referencia al tipo de recomendación).
4. Usuario de la Guía
Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante.
5. Población objeto
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Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o
síntomas de trabajo de parto.
6. Definiciones
Trabajo de parto: presencia de contracciones uterinas regulares que ocasionan
cambios o dilatación en el cérvix significativa. Se debe tener al menos 3
contracciones en 10 minutos regulares. Primer período del trabajo de parto:
una vez este instaurado el trabajo de parto consiste en la fase de dilatación y
borramiento cervical que normalmente tienen un incremento progresivo hasta el
período expulsivo.
Este período se divide en dos fases latente y activa.
Fase latente del trabajo de parto: corresponde a la etapa temprana del inicio
del trabajo de parto en donde se presentan contracciones uterinas regulares y
una dilatación cervical inferior a 4 cm.
Fase activa del trabajo de parto: comprende desde que el cuello llega a una
dilatación de 4 cm hasta lograr el borramiento y la dilatación completas,
momento en el cual se inicia el período expulsivo del trabajo de parto.
Segundo período del trabajo de parto: comprende el tiempo que transcurre
desde que se logran la dilatación y borramiento completos del cérvix hasta el
nacimiento o expulsión del feto.
Tercer período del trabajo de parto: también llamado período del
alumbramiento, corresponde a la expulsión de la placenta y de las membranas
ovulares.
7. Admisión de la gestante en trabajo de parto
Se debe confirmar que la gestante esta en trabajo de parto antes de admitir al
hospital. Se considerara que la paciente está en trabajo de parto si presenta al
menos dos contracciones espontaneas en diez minutos y tiene alguno de los
siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatación cervical mayor o
igual a tres centímetros o ruptura espontanea de membranas (2).
Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carne
materno, exámenes, historia clínica o remisión; si se identifican factores de
riesgo en el carne materno o durante la anamnesis, la usuaria debe ser
hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva.
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Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se
debe verificar el bienestar fetal, evaluar las condiciones de accesibilidad de las
mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar control ambulatorio o un
examen adicional, según el criterio medico. Si las condiciones de accesibilidad
al servicio no son adecuadas (o no están garantizadas) la gestante se debe
hospitalizar (5).Quienes no estén en trabajo de parto con hallazgos que
sugieran bienestar fetal deben recibir información y recomendaciones para
consultar de nuevo. Dicha información debe incluir signos de alarma (inicio de
actividad uterina, sangradoaciogenital, amniorrea, disminución en la
percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos,
tinitus, cefalea intensa) (2).
Las gestantes con cesárea anterior o cirugía en útero, deben ser considerada
en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben
ser admitidas para desembarazar por vía alta o para ser vigilada desde ese
momento si llena los requisitos para un parto vaginal.
En el proceso de admisión de la gestante en trabajo de parto se deben cumplir
los siguientes elementos:
• Identificación de la paciente
• Elaboración de la historia clínica completa, incluyendo antecedentes
personales, ginecológicos, obstétricos; y el examen físico.
• Identificar factores de riesgo
• Solicitud de exámenes paraclínicos pertinentes, incluyendo VDRL;
Hemoclasificación, si no se dispone del resultado o si la gestante no tuvo
control prenatal.
• Prueba rápida para HIV (ELISA) si no tiene
• Si no esta en trabajo de parto y no tiene indicaciones para terminar el
embarazo o ser hospitalizada se deberá completar laboratorios faltantes por
consulta externa.
Tabla 1. Factores de riesgo para mortalidad materna (2)
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8. Identificación de factores de riesgo y alteraciones del
embarazo
La presencia de factores de riesgo para el parto, condicionara la necesidad de
una remisión a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de
parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos
de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclinicos, informes de
ecografía y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el otro
organismo de referencia. Entre las situaciones que requieren mayor atención
se encuentran:
• Ruptura Prematura de Membranas, RPM.
• Embarazo pretérmino
• Embarazo prolongado
• Trastornos hipertensivos del embarazo
100 Guías de Atención Materna
Presentación de pelvis
Se debe realizar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación para la
presentación de pelvis (NE 1a, A). Una revisión sistemática, cuyo objetivo fue
evaluar los efectos de la cesárea electiva para la presentación de pelvis sobre
variables de resultado perinatales, incluyo tres estudios clínicos randomizados
controlados (2396 participantes) que comparaban cesárea electiva versus parto
vaginal para la presentación de pelvis. Se concluyo de esta revisión que la
cesárea electiva reduce la morbilidad neonatal seria y la muerte perinatal o
neonatal (RR 0.33, 95% CI 0.19 - 0.56), a expensas de un leve aumento de
morbilidad materna a corto plazo (RR 1.29, 95% CI 1.03 - 1.61) (6).
Parto vaginal después de cesárea previa
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Siempre y cuando no se repita la situación que contraindique el parto vaginal,
las mujeres con cesárea previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas
y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal (7). Toda
mujer con cesárea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia
peridural (7) (NE 1, A). En virtud de que la ruptura uterina puede ser
catastrófica, el parto vaginal posterior a cesárea debe ser atendido en
instituciones equipadas para responder a emergencias medicoquirurgicas de
forma inmediata. Se contraindica el parto vaginal en mujeres con cesárea
clásica o fundica, mas de una cicatriz uterina o ante antecedentes de ruptura
uterina. La decisión del parto vaginal posterior a cesárea previa debe ser
tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su decisión debe ser documentada
en la historia clínica. En ausencia de contraindicaciones y ante la aceptación de
la paciente se debe ofrecer a la paciente la opción de tener un control de
trabajo de parto natural (NE 2b, B) (7,8,9). En estas pacientes se debe evitar la
estimulación del trabajo de parto con agentes uterotonicos como oxitocina por
aumento del riesgo de ruptura uterina, adicionalmente el uso de misoprostol
para el refuerzo de la actividad uterina está contraindicado (NE 5, D) (5).
9. Atención del primer período del parto (Dilatación y
borramiento)
Una vez decidida la hospitalización, se le explica a la gestante y a su
acompañante la situación y el plan de trabajo. Debe ofrecerse apoyo físico,
emocional y psicológico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Luego,
se procede a efectuar las siguientes medidas:
• Tomar signos vitales a la madre de manera horaria: frecuencia cardiaca,
tensión arterial, frecuencia respiratoria
• Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa del
trabajo de parto (NE 5 D) (2).
En el partograma se registrara la dilatación, borramiento, estación, estado de
las membranas y variedad de posición, frecuencia cardiaca fetal. Cuando la
curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de
progresión (prolongación anormal de la dilatación) debe hacerse un esfuerzo
por encontrar y corregir el factor causante. Se debe utilizar el partograma que
la institución acuerde. A las pacientes que se encuentren en trabajo de parto
fase activa se les debe hacer manejo activo del trabajo de parto (ver cuadro). El
cual consiste en amniotomía y refuerzo con oxitocina a menos que exista
alguna contraindicación, ya que el manejo activo adecuado del trabajo de parto
bien controlado se ha visto produce una disminución en la duración de trabajo
de parto sin aumentar las complicaciones maternas ni perinatales, con revisión
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de estudios randomizados controlados que ha mostrado una disminución
significativa en la tasa de cesárea.
En un análisis de seis estudios (3475 participantes), se encontró una reducción
modesta en la tasa de cesárea en comparación con el grupo control tratado
(RR 0.77, 95% CI 0.63 - 0.94), con una disminución significativa en el tiempo
de trabajo de parto (10). En otra revisión sistemática mas reciente igualmente
se aporta evidencia a favor de la amniotomía temprana en la fase activa del
trabajo de parto junto con el apoyo controlado con oxitocina, con disminución
en la duración de trabajo de parto y aparente reducción de la tasa de cesárea
en comparación con el tratamiento estándar, sin efectos significativos sobre la
morbimortalidad materna o fetal (11). El refuerzo con oxitocina debe tener un
protocolo implementado de instauración y seguimiento, se recomienda
implementarlo junto con amniotomía en la fase activa del trabajo de parto (NE
1a - , A) (10, 11).
Iducción, trabajo de parto y sus complicaciones 101
Entre las contraindicaciones para realizar amniotomía se encuentran dilatación
menor a 3 cm y casos donde existan dudas en la presentación. En general se
recomienda evitarla en presentaciones flotantes (5).
La amniotomía debe realizarse bajo adecuadas condiciones de asepsia (lavado
y desinfección perineal, guantes y amniótomo estériles). Se debe anotar las
condiciones del líquido amniótico, descartar la posibilidad de que haya ocurrido
prolapso del cordón y hacer valoración de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
posterior al procedimiento. La prueba de encajamiento se realizara en
circunstancias excepcionales según criterio clínico.
Cuadro 1. Componentes del manejo activo del trabajo de parto (10)
9.1. Alteraciones en el progreso del primer período de trabajo de parto
Entre las principales alteraciones se encuentran las distocias, que pueden ser
causadas por varios factores en el primer período del parto los cuales pueden
dividirse en dos grandes grupos:
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• Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la
desproporción céfalo-pélvica. Si la gestante no progresa significativamente
luego de la amniotomía de encajamiento y existe la sospecha de desproporción
céfalo-pélvica, se debe realizar cesárea o remitir a la gestante a un nivel de
mayor complejidad.
• Distocia dinámica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la
contracción en presencia de una relación cefalo-pelvica adecuada. Si luego de
aplicadas las medidas correctivas no se logra progresión, se debe evaluar la
capacidad resolutiva de la institución y, en caso necesario, remitir a un nivel de
mayor complejidad (2).
10. Evaluación y vigilancia del progreso del trabajo de parto
Monitoreo fetal
El propósito establecido del monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es
el de identificar hipoxemia fetal y acidemia, para oportunamente realizar
intervenciones que permitan prevenir la morbilidad y mortalidad fetal. Esto está
basado en el principio del registro de diferentes patrones de FCF que pueden
constituir marcadores indirectos de sufrimiento fetal agudo, al manifestar la
alteración del sistema nervioso central el cual controla la FCF. Si bien
formalmente no se dispone de estudios que comparen el monitoreo de la FCF
versus no monitoreo y considerando las limitaciones éticas para realizar tal
comparación, el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal se considera
mandatorio (2,5).
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y post contracción.
La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo
menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa (2) y cada cinco minutos
durante el segundo período (2,12) (NE 5). Adicionalmente a esta valoración
intermitente estándar se recomienda de ser posible realizar monitoria
electrónica fetal intraparto la cual deberá repetirse o continuarse según criterio
medico (NE 5).
Por el momento no existe evidencia que permita recomendar la realización
rutinaria del monitoreo electrónico continuo de la FCF en gestaciones sin
factores de riesgo (13) (NE 1a – A).
Se indica realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La
presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se
debe realizar monitoría electrónica fetal (2). En mujeres en trabajo de parto con
condiciones de alto riesgo (ejemplo: sospecha de restricción de crecimiento
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uterino, preeclampsia, y diabetes tipo 1) se recomienda practicar monitoreo
electrónico fetal continúo (NE 5) (5,12).
Exploración vaginal digital
Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica, generalmente ante
manejo activo de trabajo de parto suele indicarse cada 2 horas según las
circunstancias (4). Si las membranas están rotas, se debe restringir al máximo
el número de exámenes vaginales. Administración de fluidos intravenosos
Considerando que toda paciente en trabajo de parto presenta el riesgo de
complicaciones súbitas con potencial necesidad de requerir intervenciones
quirúrgicas, es habitual la suspensión de la vía oral en algún momento posterior
al inicio del trabajo de parto, por lo tanto se considera razonable la
administración rutinaria de fluidos intravenosos cristaloides para prevenir la
deshidratación y mantener un acceso venoso permeable verificable. El manejo
hídrico endovenoso debe ser invidualizado. En gestantes sin comorbilidades y
sin factores de riesgo tradicionalmente se recomienda 125 cc/Hr, esta tasa de
infusión ha sido calculada como el requerimiento para pacientes en reposo. Sin
embargo la perdida hídrica de las pacientes en trabajo de parto franco, es
probablemente más comparable a las pérdidas durante el ejercicio, que a las
perdidas del reposo en cama; si se tiene en cuenta que el colegio americano de
la medicina del deporte sugiere una ingesta de 400 mL a 1800 mL de liquido
por hora ante ejercicio sostenido. Las pacientes podrían mostrar una tendencia
a la deshidratación con el régimen tradicional.
Analgesia
Según disponibilidad, durante el trabajo de parto debe usarse analgesia
regional epidural para conducción del mismo; excepto que las condiciones
clínicas no lo permitan (2,15) (NE 1a, A). El uso adecuado de analgesia
epidural no se ha visto asociado con aumento de la necesidad de cesárea,
tampoco ha mostrado alteraciones inmediatas en los valores de Apgar
neonatal, sin embargo, dependiendo de la dosis analgésica utilizada se
relaciona significativamente con un aumento en el número de partos
instrumentados (RR 1.38, 95% CI 1.24 a 1.53, 17 estudios, 6162 mujeres) (15).
Otras Intervenciones
Se debe suspender la aplicación de enema rutinario y rasurado perineal a las
gestantes en trabajo de parto en los sitios donde aún se haga esta
intervención, pues no se ha encontrado beneficios que justifiquen su aplicación
(2)(NE 1, A).
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Detención del progreso de trabajo de parto e intervención
Para poder realizar el diagnostico de detención de la dilatación o progreso de la
fase activa del primer período del parto se ha sugerido reunir 2 criterios (16):
• Cérvix con dilatación mayor o menor a 4 cm.
• Actividad uterina regular mayor igual a 200 unidades de Montevideo presente
durante 2 horas sin cambio cervical.
Se ha reportado un tiempo de espera máximo permisible de 4 horas sin cambio
cervical a pesar de refuerzo con oxitocina y una buena actividad uterina para
considerar un paro en el progreso de la fase activa del trabajo de parto, sin
observar con este tiempo límite diferencias significativas en la morbilidad
perinatal ni neonatal, (16) (NE 2b, B), situación en la cual se indicaría la
realización de una cesárea. Sin embargo la valoración y conducta deberá ser
individualizada, y requiere estar alerta ante cualquier signo de compromiso
fetal.
11. Atención del segundo período del parto (expulsivo)
El transporte de la paciente a sala de partos debe ser en condiciones de
seguridad, camilla de transporte,
Durante este período se debe mantener contacto visual y verbal con la
gestante para disminuir su ansiedad, así como la vigilancia estrecha de la FCF.
Si las membranas se encuentran integras, se procede a la amniotomía y al
examen del líquido amniótico. Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y
si no hay progresión del expulsivo, se debe realizar cesárea o evaluar las
condiciones para la remisión al nivel de mayor complejidad bajo cuidado
médico (2).
El pujo voluntario solo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento
de las contracciones. Se debe suspender la episiotomía rutinaria durante el
parto, pues no confiere beneficios. La realización de episiotomía debe ser
restrictiva, realizándose solo en casos seleccionados y justificados (NE 1a, A)
(17). Ni tampoco se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para
acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller) (2).
La institución que atiende a la gestante durante el parto debe tener la
capacidad de atención para el recién nacido (RN). La atención del recién
nacido debe hacerse de acuerdo con las Guías específicas correspondientes
para la atención del recién nacido.
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En general se debe evitar la separación de la madre y el recién nacido después
del nacimiento, no se ha encontrado beneficios de la aspiración rutinaria de los
neonatos no expuestos a meconio. Se debe permitir tempranamente el
contacto piel a piel de la madre con el recién nacido. Una revisión que incluyo
17 estudios encontró efectos positivos y estadísticamente significativos del
contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno y tres meses
después del parto, y sobre la duración de la lactancia. También se encontraron
efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (1,A) (2).
En caso de mortinato se debe enviar la placenta y feto a patología para estudio
anatomopatológico. Además se debe brindar apoyo psicológico a la familia
gestante.
Alteraciones en el progreso del período expulsivo
Si bien parece no haber diferencias importantes en cuanto a resultados
neonatales ante un período expulsivo prolongado (mayor de 2 horas en
nulíparas y mayor de 1 hora en multíparas). Se ha asociado al período
expulsivo prolongado con un aumento significativo del riesgo de morbilidad
materna, con mayor necesidad de partos instrumentados, mayor gravedad en
desgarros perineales (18 y un riesgo evidentemente mayor de hemorragia
posparto (18, 19).
12. Atención del tercer período del parto (alumbramiento)
El manejo activo del tercer período debe ofrecerse a toda mujer con parto
institucional u hospitalario en todos los niveles de atención, pues reduce la
incidencia de hemorragia posparto secundario a atonía uterina (20).
Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento es superior que el
manejo expectante. El manejo expectante del tercer período del trabajo de
parto consiste en permitir que la placenta sea expulsada espontáneamente o
ayudada por la gravedad o la estimulación del pezón. Los signos clínicos para
valorar un desprendimiento espontáneo de la placenta son: contracción del
fondo uterino; formación del globo de seguridad; expulsión súbita de sangre;
descenso de la pinza indicadora (descenso del cordón umbilical); reaparición
de contracciones dolorosas; palpación de la placenta en la vagina; signo del
pescador (al ejercer tracción del cordón se observa el descenso del fondo
uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistón (tracción
cefálica del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha
ocurrido el desprendimiento) (2).
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Manejo activo del tercer período del parto
El manejo activo del alumbramiento consiste en una serie de intervenciones
designadas a facilitar la expulsión de la placenta mediante el incremento de las
contracciones uterinas para disminuir el riesgo de hemorragia posparto
evitando su principal causa la cual es la atonía uterina. En el Cuadro 2 se
resaltan los componentes del manejo activo del tercer período:
104 Guías de Atención Materna
Cuadro 2. Componentes usuales del manejo activo del alumbramiento (20)
En una revisión sistemática de estudios randomizados controlados, el manejo
activo del tercer períododel parto fue más efectivo con respecto al manejo
expectante o fisiológico en prevenir perdida sanguínea, hemorragia posparto
severa y alumbramiento prolongado, sin aumentar el riesgo de retención
placentaria.
El manejo activo disminuyo la incidencia de hemorragia posparto en un 62 %
(RR 0.38, 95% CI: 0.32 a 0.46), no hubo ventajas o desventajas aparentes para
el recién nacido, ni tampoco en ocurrencia de complicaciones serias (NE 1a, A)
(20, 21)
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento
de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa.
Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad)
como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera.). También debe
verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su
inserción y el número de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la
duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisión
uterina y extracción manual de los restos retenidos (2).
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Después del alumbramiento se continua con una infusión I.V. de 5 a 10
unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 cc de cristaloides para prevenir
la hemorragia posparto por atonía uterina (22)(1a, A). Se considera normal una
pérdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal. Pinzamiento del
cordón umbilical
La FIGO (La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ya no
incluye al pinzamiento temprano del cordón en la definición del manejo activo
del alumbramiento como consecuencia de evidencia reciente que soporta el
pinzamiento tardío por mayores beneficios al neonato sin efectos significativos
en la frecuencia de hemorragia posparto ni en complicaciones maternas
importantes. ferritina (23), sin embargo se considera que el pinzamiento tardío
del cordón tiene efectos generales benéficos para el recién nacido al inducir
una mejor reserva de ferritina y disminuir el riesgo de anemia en el neonato
estos resultados favorables adquieren mayor importancia en poblaciones de
bajos recursos socioeconómicos (20) .
Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical, sugiriendo hacerlo a
los 2 minutos del nacimiento (en ausencia de contraindicaciones) como parte
del manejo del alumbramiento por beneficios en el neonato sin afectar la
morbimortalidad materna, aunque se aumenta la incidencia de policitemia en el
recién nacido esta condición parece ser benigna (NE 1a, A) (23, 24)
Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el dispositivo intra
uterino (DIU) posparto. Este debe aplicarse antes de hacer las suturas
perineales; si no es posible, se hará dentro de las primeras 48 horas del
posparto. La aplicación del DIU posparto debe ser hecha por person al experto
con entrenamiento especifico.
Se debe suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotomía en forma
anatómica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa (2).
Se prefiere para corrección de desgarros perineales Grado 2 o Episiorrafia, la
corrección mediante sutura continua sobre la sutura con puntos separados, por
mostrar mejor tolerancia en las pacientes al generar un dolor perineal
significativamente menor a corto plazo sin diferencias en las complicaciones de
la herida (NE 1a, A) (25).
Inducción, trabajo de parto y sus complicaciones 105
Revisión uterina
Se recomienda la revisión restrictiva de la revisión uterina (sospecha de
retención de restos placentarios o de membranas, hemorragia posparto,
corioamnionitis, parto pretermino) (NE 5 D). No obstante existen reportes de
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estudios que sugieren seguridad de este procedimiento bajo adecuadas
circunstancias de asepsia durante el procedimiento. (26).
13. Atención del puerperio
Atención del puerperio inmediato
Este período comprende las dos primeras horas posparto. Durante este, se
producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar el sangrado
genital, teniendo en cuenta los signos vitales maternos y el tono uterino (2).
Se debe revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar
la formación de hematomas, si no se producen alteraciones en este período, la
madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto donde se deberá dar
consejería sobre lactancia materna, puericultura, vacunación, signos y
síntomas de alarma, consulta de puerperio, anticoncepción, entre otros temas.
Se deberá entrenar y apoyar en la correcta lactancia materna
Para el manejo de hemorragia, consultar Guía de Hemorragia Posparto.
Atención durante el puerperio mediato
Este período comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto.
Además de las acciones descritas en el puerperio inmediato se debe vigilar y
controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. Es fundamental
detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección
puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea,
subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos.
Se recomienda indicar la de ambulación temprana junto con una alimentación
adecuada a la madre.
14. Actividades para el egreso hospitalario de la madre y su
neonato
En el puerperio además de las intervenciones descritas se requiere el
cumplimiento de varias actividades adicionales para un egreso materno
responsable y seguro, entre las cuales se encuentran:
Educación materna:
Es preciso educar a la madre sobre diversos aspectos (2):
1. Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido.
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2. Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en
hipogastrio y/o en área perineal, vomito, diarrea. En caso de presentarse
alguno de ellos debe regresar a la institución.
3. Importancia de la lactancia materna exclusiva.
4. Puericultura básica.
5. Alimentación balanceada adecuada para la madre.
6. Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar
elegido, de acuerdo con lo establecido en la Guía de atención para
planificación familiar en hombres y mujeres.
7. Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y
vacunación.
Correcto registro del nacido vivo
Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del
recién nacido en forma inmediata.
106 Guías de Atención Materna
Esterilización quirúrgica
Antes del egreso y posterior a un parto normal con recién nacido sin aparentes
hallazgos mórbidos, se deberá brindar la asistencia para esterilización
quirúrgica posparto a todas las pacientes con paridad satisfecha que la hayan
solicitado previamente, siempre y cuando no existan dudas en la seguridad de
su decisión (como puede ser el caso de menores de edad, o pacientes que
hayan decidido solicitar el procedimiento en el momento intra parto en donde
se pueden encontrar bajo condiciones de tensión emocional), y las
circunstancias clínicas lo permitan. Inmunizaciones
Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas
después del parto a todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D,
quienes tuvieron un niño Rh positivo (2). Se debe administrar la vacuna triple
viral MMR (sarampión, rubéola y parotiditis) a las mujeres en el posparto de
acuerdo con el estado de inmunización materna. Las inmunizaciones en el
recién nacido deberán realizarse según las Guías de atención correspondientes
(2).
Duración de la observación
En caso de evolución satisfactoria y ausencia de factores de riesgo, se puede
dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 12 a 24 horas de
observación posparto. Esta decisión deberá ser individualizada (2).
Seguimiento
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La gestante debe egresar con una cita de control ya establecida a fin de
controlar el puerperio dentro de los primeros 7 días del parto, se deben dar las
recomendaciones pertinentes explicándole a la paciente los signos o síntomas
de alarma para recudir o consultar a urgencias (2).
Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los
resultados de la hemoclasificación del recién nacido y del tamizaje del
hipotiroidismo congénito. La madre debe consultar oportunamente para
conocer el resultado del tamizaje, llevando el resultado al respectivo control del
neonato.
Niveles de evidencia y grados de recomendación
(Clasificación de Oxford) (27)
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Bibliografía
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
VIII. GUIA DE ATENCION DE PARTO
INSTRUMENTADO
1. Introducción
En 1813, la señora Campbell descubrió, en su mansión de Woodham Hall, en
Essex, bajo unas tablas en el piso una caja que contenía diversos objetos y
entre estos unos instrumentos con forma de tenazas y ganchos. Estos se
consideran los fórceps de Chamberlen, que permanecieron ocultos en dicha
mansión por más de cien años.
Las de “Manos de Palfyn” (1720) podrían considerarse las antecesoras de las
Espátulas de Velasco.
Las espátulas son el instrumento más utilizado en la atención de las distocias
propias del expulsivo.
2. Metodología
Las presentes recomendaciones referentes al uso de las espátulas están
sustentadas en el consenso del comité de expertos desarrolladores de la
presente Guía. Se establece nivel de evidencia y grados de recomendación
según la clasificación de Oxford (Ver Tabla al final del documento) (NE = Nivel
de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de
recomendación).
3. Función de las espátulas de Velasco
Cumple con tres funciones: Rotación, tracción y extensión.
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3.1 Ventajas de las espátulas
1. No son articuladas por lo que se ajustan al tamaño de la cabeza fetal.
2. Las ramas son independientes, por lo que pueden aplicarse a diferente
Altura.
3. Curvatura facial amplia que reduce la compresión craneal.
4. La compresión no es directa, se deriva contrapresión de la pelvis materna.
5. No fenestradas, por lo que existirá menor riesgo de marcas.
6. No existe derecha ni izquierda, cada una puede utilizarse en cualquier lado.
7. Se puede realizar rotación con una sola.
8. Fácil aprendizaje de técnica.
9. Se puede utilizar en cesárea.
3.2 Desventajas
No tienen curvatura pélvica por lo cual no pueden realizarse aplicaciones
medias. Esto en parte podría considerarse una ventaja.
La morbilidad de los fórceps medios o altos, obligó a abandonar su uso, los
cuales en la actualidad están contraindicados en instrumentación del parto.
Indicaciones para la aplicación de las espátulas o fórceps (ne 5 d)
• Retardo en segundo período del parto (expulsivo prolongado).
• Sospecha de afección fetal inmediata o potencial.
• Acortar segundo período del trabajo de parto (beneficio materno o fetal)
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• Evitar el esfuerzo materno del expulsivo: Alteraciones cardíacas, pulmonares,
oculares y vasculares cerebrales.
• Enfermedad neuromuscular, agotamiento, falta de cooperación, sedación o
analgesia excesiva.
• Patologías que comprometen la vida materna y/o fetal como Eclampsia,
shock, Cardiopatías.
• Cuando existe alteración de la dinámica uterina.
Condiciones para aplicación
1. Dilatación y borramiento completos.
2. Membranas rotas.
3. Asepsia y antisepsia previa y adecuada.
4. Conocer la técnica del procedimiento.
5. Debe contarse con un medio quirúrgico adecuado.
6. Evacuación vesical y rectal.
7. Episiotomía.
8. Anestesia adecuada.
9. Cabeza fetal encajada.
10. Diagnosticar presentación y variedad de posición.
Tipos de aplicación:
Estaciones de De Lee: distancia en centímetros, entre parte más baja de la
presentación y una línea imaginaria que une las espinas ciáticas.
Medio-alta: puede asociarse hasta en 93% de morbilidad en partos
instrumentados. Está contraindicada (corresponde a estaciones 0, +1)
Media-baja: en estaciones +2., Se asocia con 7% de morbilidad.
Baja: en estaciones + 3, + 4. Es muy segura si se conoce la técnica.
Atención del Parto instrumentado 115
Técnica de aplicación
1. Toma: es la relación de las cucharas una vez aplicadas con los diámetros de
la cabeza fetal. La extremidad de las cucharas debe alcanzar maxilar inferior.
La toma siempre debe ser transversa. El Punto de referencia la marca de
Velasco. Una vez aplicadas, ésta debe estar a nivel de la parte más baja de la
presentación.
2. Aplicación: es la relación de las cucharas con los diámetros de las paredes
pelvianas.
Premisas para la aplicación de las espátulas
1. Los bordes de los mangos siempre deben estar paralelos para efectuar la
tracción.
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2. Cada mango debe ser traccionado con una mano.
3. Los mangos no deben separarse más de 2-3 cm, ya que pueden presentarse
traumas del cuello fetal y desgarros vulvares; deben entrecruzarse dedos para
lograr la distancia precisa.
4. Se sugiere retirar una rama de espátula en la parte final de la extracción
cefálica.
5. Terminar deflexión con la otra espátula.
6. Mano que queda libre protege el periné.
Introducción de las cucharas:
• Cada mango se toma con la mano homónima.
• Introducción debe ser vertical por extremidad posterior de diámetro oblicuo
correspondiente.
• Una mano se introduce en canal vaginal.
• Se debe llevar punta de la cuchara por encima de la presentación.
• La extremidad de la espátula va sobre la mano del médico y no sobre la
cabeza fetal.
• Deslizamiento de las cucharas. Realizar suavemente y con ayuda de la mano.
• Revisión de la toma. Observar que se cumpla paralelismo y revisar Marca
Velasco.
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• Tracción.
• Desprendimiento y extracción cefálica
• Maniobra Herbiniaux: con una cuchara, la otra mano protege el periné.
• Maniobra Ritgen: se realiza presión sobre periné para completar deflexión.
• Revisión del canal del parto.
Los fórceps
La palabra fórceps deriva, probablemente, de las palabras “Formus” (caliente) y
“Capere” (coger), “coger cosas calientes”. Muchos conceptos han cambiado
desde su aparición, han variado su forma y tamaño, pero siempre conservando
en común dos ramas que se entrecruzan y articulan. Cada rama se compone
de:
• Las hojas (cada una con curvatura cefálica y pelviana).
• Los vástagos.
• La articulación.
• Los mangos.
Clasificación (ACOG)
1. De desprendimiento: se cumplen las siguientes condiciones:
• Cuero cabelludo visible en introito vaginal.
• Cráneo ha llegado a piso de la pelvis.
• La sutura sagital está en la dirección del diámetro AP o en una variedad de
posición:
• OIA-ODA o posterior.
• Cabeza fetal está sobre o en periné.
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• La rotación no excede los 45º.
2. Bajo
• El punto anterior del cráneo fetal está en estación mayor o igual a +2 y no en
el piso de la pelvis, sin importar la rotación.
3. Medio
• Estación por encima de +2, pero con cabeza encajada.
4. Alto
• No incluido en la clasificación.
Elección de fórceps
• Fórceps de Simpson: se usa para el parto del feto con cabeza moldeada,
común en nulíparas.
• Fórceps de Tucker Mc Lane: se usa con frecuencia cuando hay una cabeza
redondeada. Más frecuente en multíparas.
• Fórceps de Piper: se usan en retención cefálica en parto de nalgas.
Indicación y requisitos para su aplicación
• Similar a las espátulas y en retención de cabeza última en parto de nalgas.
Se requiere un adecuado entrenamiento para su uso, y su indicación deber ser
individualizada (NE 5, D) (4)
Técnica de aplicación
1. Preparación: Similar a las espátulas
2. Aplicación:
• Se debe aplicar a lo largo del diámetro occipito-mentoniano.
• La aplicación debe ser biparietal o bimalar.
• Arme el fórceps antes de su aplicación. Verifique que las partes encajen bien
y se articulen, proyección de toma.
• Lubricar las ramas con isodine, o solución salina normal.
• Se inserta la hoja con la mano homóloga.
• La concavidad hacia anterior de tal manera que articule fácilmente, de lo
contrario la aplicación estará incorrecta y se debe sacar las ramas y volver a
colocar verificando la posición de la cabeza. Aplique el fórceps sólo si ha
confirmado la rotación.
• Se verifica que las hojas queden equidistantes de la línea media de la cara y
la frente.
• Se realiza tracción suave e intermitente.
• Recordar episiotomía.
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• Ejercer la tracción hacia arriba.
• Al tener la frente en el periné se debe completar parto.
Contraindicaciones para instrumentación del parto
• Desproporción céfalo pélvica.
• No conocimiento de la técnica.
• No disponibilidad de quirófano.
• No disponibilidad de anestesia adecuada.
• Estaciones más altas a +2.
Complicaciones
• Maternas: laceraciones cervicales y vaginales, pérdida sanguínea, infección,
ruptura uterina.
• Fetales: marcas cutáneas, hematomas, lesión nerviosa, céfalo hematomas,
trauma ocular, fracturas de cara y cráneo.
Fracaso de instrumentación del parto
La aplicación del fórceps o espátulas fracasa, si la cabeza fetal no avanza en
cada tracción. El feto no ha sido extraído después de tres tracciones sin que
haya descenso.
Cada aplicación debe considerarse un ensayo con el fórceps o espátulas. No
persista si no hay descenso alguno con cada tracción. Si el parto falla, realice
una cesárea.
Profilaxis antibiótica en instrumentación del parto
Aún no existe suficiente evidencia sobre los beneficios de la profilaxis
antimicrobiana rutinaria en parto operativo, no obstante una Revisión
Sistemática de Cochrane de 2004, encontró un ensayo clínico que incluyó 393
mujeres que fueron llevadas a parto instrumentado con vacuum o fórceps se
utilizó 2 gm de Cefotetan I.V luego del pinzamiento del cordón (n = 192) y se
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comparó con un control sin tratamiento antibiótico (n =201) se reportó siete
casos de Endometritis en el grupo control; y ninguno, en el grupo de antibiótico
aunque la diferencia no fue significativa para la estadística, la reducción de la
tasa de riesgo fue de 93% (RR 0.07; 95% (CI) 0.00 to 1.21) (5). Sin embargo se
considera razonable el uso profiláctico de antibióticos en el momento de la
instrumentación, se recomienda una dosis de Cefalotina 2 gr IV (NE 5 D).
Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de
Oxford) (6)
Atención
Bibliografía
1. Departamento salud reproductiva e investigaciones conexas. Manejo de las
complicaciones del embarazo y parto: Guía para obsterices y médicos. P-39.
OPS – OMS – UNICEF– FNUAP. 2002.
2. BENSON, R. El parto quirúrgico. En Diagnósticos y tratamientos
Ginecoobstetricos. 914 –920. 1983.
3. BOTERO, J; y cols. Operaciones obstétricas. En: Obstetricia y Ginecología.
3 Ed. 1985.
4. CARGILL, Yvonne M.; MACKINNON, Catherine Jane, Society of
Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Guidelines for Operative Vaginal
Birth. J Obstet Gynaecol Can 2004;26(8):747–53
5. LiabsuetrakulT, ChoobunT, PeeyananjarassriK, IslamQM.Antibiotic
prophylaxis for operative vaginal delivery. Cochrane Database of Systematic
Reviews
2004,
Issue
3.
Art.
No.:
CD004455.
DOI:10.1002/14651858.CD004455.pub2.
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6. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March
2009)
(for
definitions
of
terms
used
see
glossary
at
http://www.cebm.net/?o=1116).
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
IX. GUIA DE RUPTUTA PREMATURA DE
MEMBRANAS
1. Generalidades
La Ruptura Prematura de Membranas, RPM, es uno de los problemas más
comunes y controvertidos en la obstetricia. Las membranas fetales y el líquido
amniótico tienen una función crítica en la protección, crecimiento y desarrollo
normal del feto.
Las membranas sirven como una barrera que separa al feto y el líquido
amniótico estéril de las bacterias del canal vaginal; y previenen el prolapso de
cualquier contenido intra amniótico a través del cérvix, antes de iniciar el
trabajo de parto. Además las membranas tienen función de depósito de
sustratos para varios procesos bioquímicos.
Las consecuencias en el embarazo de la RPM dependen directamente de la
edad gestacional. La infección materna y fetal, la insuficiencia placentaria, el
abrupcio de placenta y las malformaciones fetales en embarazos tempranos,
son otras consecuencias que deben valorarse y controlarse debido a la
asociación con la entidad en mención.
La Ruptura Prematura de Membranas, RPM, es una patología obstétrica
frecuente. En circunstancias normales, las membranas ovulares se rompen
durante la fase activa del trabajo de parto; al ocurrir de manera prematura es la
responsable de cerca del 30% de todos los partos pretérmino y origina una
morbilidad materno-perinatal seria. Desafortunadamente, los avances en el
conocimiento de esta patología han sido relativamente escasos.
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2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar oportunamente a las gestantes que cursen con
Ruptura Prematura de Membranas, RPM, orientar el tratamiento adecuado,
implementar estrategias de manejo que permitan disminuir las complicaciones
derivadas, ofrecer educación individual y referir a la gestante nivel de mayor
complejidad cuando se requiera.
2.1 Objetivos específicos
• Identificar factores de riesgo.
• Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema.
• Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento
continuo.
• Racionalizar costos.
• Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional
de los recursos brindando una buena calidad en el servicio.
3. Metodología
La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se
actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la
evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomo en cuenta
Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados
o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos
PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE y adicionalmente se
establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente
Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace
referencia al tipo de recomendación).
4. Usuario de la Guía
Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante
5. Población objeto
Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o
síntomas de Ruptura Prematura de Membranas, RPM,.
6. Definiciones
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Ruptura prematura de las membranas (RPM): es la ruptura o solución de
continuidad de las membranas corioamnióticas a partir de las 22 semanas de
edad gestacional, antes del inicio del trabajo de parto.
Tiempo de Latencia: es el tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas
y el inicio del trabajo de parto.
Tiempo de Intervalo: tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas y el
parto.
Otras definiciones:
Ruptura precoz de membranas: Ruptura espontánea de las membranas con
inicio de actividad uterina en la siguiente hora, o durante la fase latente del
trabajo de parto
Ruptura prolongada de membranas: Ruptura de membranas de 12 horas o
más antes de iniciarse el trabajo de parto.
7. Epidemiología
La incidencia de la RPM es muy variable. La RPM se observa entre 2,1 y 22%
del total de embarazos. Recientemente, se muestran cifras de 14-17%. La
diferencia entre estos datos, tal vez, es producto de la diversidad de los grupos
y contribución de factores de riesgo maternos y fetales. En países
desarrollados se informan incidencias de 4% a 8%. En nuestro medio se
reportan incidencias entre 15% y 22%. La RPM complica de 1% a 4% de todos
los embarazos y se relaciona con 30% de todos los recién nacidos pretérmino.
Al término, la RPM se presenta en el 8 al 10% de las mujeres embarazadas y
se presenta en aproximadamente el 1% de todas las gestaciones.
8. Fisiopatología
La RPM es multifactorial. En cualquier paciente uno o más procesos
fisiopatológicos pueden ser evidentes. Las causas mas frecuentes son la
debilidad de las membranas y el aumento de la presión intrauterina.
1. Debilidad de las membranas: disminución en el contenido de colágeno en la
membrana: hay aumento de metaloproteasas de la matriz (1,8 y 9) y
disminución de los inhibidores tisulares de las metaloproteasas de la matriz
2. La Infección o inflamación coriodecidual: juega un papel importante en RPM
pretérmino, especialmente en edad gestacional temprana. La actividad
microbiana y antimicrobiana enzimática (elastasa de granulocitos, factores
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antimicrobianos como peróxidos) desencadenan cambios inflamatorios
degenerativos produciendo delaminación y adelgazamiento de las membranas,
así como aumento de la actividad proteolítica y colagenolítica.
Ruptura Prematura de Membranas 125
Los microorganismos son:
• Neisseria gonorrea.
• Escherichia coli.
• Estreptococos del grupo B.
• Estafilococo dorado.
• Bacteroides sp.
• Trichomona vaginalis.
• Chlamydia trachomatis.
• Gardnerella vaginalis.
• Mycoplasma hominis.
• Ureaplasma urealyticum.
• Bacterias aerobias y anaerobias.
• Levaduras.
3. Aumento de la presión de distensión de las membranas sobre el orificio
cervical interno: Dilatación o incompetencia cervical, Aumento de la presión
intrauterina (gestación múltiple, polihidramios o traumatismos que aumenten el
tono del miometrio).
4. Otros factores asociados incluyen bajo nivel socioeconómico, cigarrillo,
infección de transmisión sexual, conización cervical previa, antecedente de
parto pretérmino, antecedente de amenaza de parto pretérmino en la gestación
actual, cerclaje cervical, amniocentesis y sangrado vaginal en el embarazo.
En muchos casos, sin embargo, la RPM puede ocurrir en ausencia de factores
de riesgo reconocidos (1,2,8,9, 12-16 ).
9. Cuadro clínico
Se caracteriza por la salida de liquido claro a través de la vagina, generalmente
abundante y súbita; aunque ocasionalmente en escasa cantidad pero
persistente. Ocasionalmente puede ser asintomática y evidenciada durante la
realización de estudios ecográficos con oligohidramnios.
10. Diagnóstico
El estándar diagnostico es la evidencia al examen físico de amniorrea franca a
la especuloscopia, con o sin maniobras de Valsalva y si es necesario con el
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rechazo de la presentación. Si hay dudas sobre el diagnóstico se deben
realizar los siguientes procesos:
Ecografía: índice de líquido amniótico menor de 5 cm, o disminución
progresiva en controles. La presencia de liquido amniótico normal en la
evaluación ecográfica no descarta el diagnostico.
Amnioinfusión diagnóstica: prueba del colorante (Vitamina B, Rifocina).
11. Complicaciones Materno – Fetales
Parto pretérmino: Después de la ruptura de membranas el inicio del parto
ocurre dentro de un corto tiempo relativamente. La duración del periodo de
latencia varía inversamente con la edad gestacional. A término las
contracciones inician dentro de las siguientes 24 horas en un 90% de los
casos.
Infección: Tanto la madre como el feto tienen aumentado el riesgo para
infección cuando las membranas se rompen antes de iniciar el trabajo de parto.
La infección fetal puede ocurrir como septicemia, neumonía o infección del
tracto urinario o infección local (onfalitis o conjuntivitis). La corioamnionitis es
inversamente proporcional a la edad gestacional y la duración de la ruptura
(Incidencia 4 al 10 %). La incidencia de corioamnionitis asociado con RPM
varía de acuerdo al tipo de población. Pero en general, la incidencia es de 0.5
al 1%. En RPM prolongada puede ser del 3 al 15%. La corioamnionitis es más
frecuente en la RPM pretérmino con una frecuencia de 15 a 25%. Además la
severidad y la frecuencia se incrementa entre menor es la edad gestacional. La
incidencia de infección aumenta inversamente con la edad gestacional y se
incrementa con los tactos vaginales por lo cual los exámenes digitales
vaginales se deben evitar al máximo. (NE 1b, A (21)
Diagnóstico de Corioamnionitis: el estándar es la patología de las membranas
ovulares.
En Amniocentesis: bacterias en el Gram de líquido amniótico, cultivo positivo
del líquido amniótico, glucosa en líquido amniótico menor de 15 mg/dl. Lactato
deshidrogenasa mayor de 2000 Ul/dl (1).
Otros hallazgos clínicos y de laboratorio son:
• Taquicardia materna FC mayor de 90
• Frecuencia respiratoria mayor de 20
• Taquicardia fetal mayor de 160
• Temperatura > 38 °C o menor de 36 °C
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• Leucocitosis mayor de 15000 o leucopenia menor de 4000
• Trombocitosis mayor de 400000
• Presencia > 10 % cayados, células con granulaciones tóxicas
• Líquido amniótico fétido, descarga vaginal fétida.
• Proteína C reactiva positiva o en aumento con referencia al basal
• Sensibilidad uterina
Hipoxia y Asfixia: el prolapso del cordón es más frecuente cuando hay Ruptura
Prematura de Membranas, RPM, y la incidencia es de 1.5%. Además la
comprensión del cordón umbilical es más común cuando hay oligohidramnios
secundario a Ruptura Prematura de Membranas, RPM,. Síndrome de
deformación fetal (Potter): es la complicación fetal final que ocurre en la
Ruptura Prematura de Membranas, RPM, en gestaciones muy tempranas en
que se puede retardar el crecimiento, presentarse malformaciones por
compresión en la cara y extremidades fetales y lo más importante hipoplasia
pulmonar.
Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido: Secundaria a prematurez
en la mayoría de los casos, frecuentemente asociada a infección.
Abruptio placentae: riesgo de abruptio incrementado en cuatro veces en estas
pacientes.
Sufrimiento fetal: secundario a abruptio o a patología funicular por compresión
de cordón severa por oligoamnios o disfunción uterina (patología de la
contracción).
Complicaciones y condiciones asociadas
126 Guías
12. Manejo
Antes de iniciar cualquier esquema de manejo, se deben clarificar las
indicaciones absolutas para desembarazar en forma inmediata:
• Madurez pulmonar.
• Trabajo de parto establecido
• Diagnóstico de infección materna o fetal establecido.
• Pacientes inmunosuprimidas.
• Malformaciones fetales
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• Sufrimiento fetal
• Sangrado de la segunda mitad del embarazo.
• Cultivo positivo en líquido amniótico
• Óbito
El manejo es dependiente de la edad gestacional y de las causas asociadas
que hagan imperativo terminar el embarazo.
Las pacientes deben ser hospitalizadas, confirmar edad gestacional en base a
la historia clínica, examen físico y ecografías previas y descartar
corioamnionitis. Verificar bienestar fetal: registrar movimientos fetales, solicitar
monitoria fetal y perfil biofísico. Solicitar cuadro hemático, PCR, parcial de
orina. Además se debe establecer la presentación, el crecimiento y el peso fetal
estimado. Descartar malformaciones fetales.
Diagnosticar o descartar trabajo de parto: evaluar contracciones uterinas,
borramiento y dilatación cervical.
12.1 Manejo según edad gestacional
• Gestaciones de 23 a 25 semanas:
Son de muy mal pronóstico perinatal. Terminación del embarazo con inducción
de parto vaginal.
En casos seleccionados se puede contemplar otro manejo.
Hay series que reportan de 60% a 90% de mortalidad perinatal. En nuestro
medio la mortalidad perinatal está en cifras superiores al rango ya mencionado.
Es el grupo de manejo individualizado, y como tal plantearse una junta de
decisiones para abordar cada caso en particular. Aproximadamente 50% de las
madres tendrán corioamnionitis, 50% parto por cesárea y 16% de los
sobrevivientes tendrá secuelas a largo plazo (2,3).
No hay un manejo que haya demostrado mejorar la evolución de estos
embarazos.
En casos muy seleccionados se podría realizar manejo expectante junto con
antibioticoterapia bajo estricta vigilancia en ausencia de infección intrauterina y
con explicación de riesgos a la paciente y su familia (10,22,23,24) (NE 5, D)
• Gestaciones entre 26 y 34 semanas:
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Si hay indicaciones definitivas de terminar el embarazo, la inducción del parto o
cesárea debe llevarse a cabo, de acuerdo a criterio obstétrico.
Se pueden realizar 2 tipos de manejo:
Manejo expectante activo: en el que se administran corticoides para
maduración pulmonar y antibióticos hasta 48 horas desde la primera dosis del
corticoide y se termina el embarazo. En gestaciones de 32 semanas a 34 se
puede realizar amniocentesis para verificar maduración pulmonar como parte
del manejo expectante activo. Existe evidencia a favor del manejo activo frente
al expectante en gestaciones mayores de 30 semanas sin embargo aun faltan
estudios randomizados controlados de mayor tamaño muestral para aclarar los
beneficios (4, 26, 27) (NE 1b-, A)
Manejo expectante: Las pacientes con manejo expectante deben ser
monitorizadas para evidenciar infección materna (procalcitonina y
amniocentesis al inicio, cuadro hemático y PCR interdiario) y vigilancia del
bienestar fetal con: monitoria sin stress, perfil biofísico. El manejo expectante
se puede continuar hasta cuando se presente uno de los siguientes:
1. ILA menor de 3 cm
2. Elevación de PCR o procalcitonina
3. Infección materna o fetal
4. Compromiso del bienestar fetal
Los principales riesgos son la infección ascendente, compresión de cordón por
oligohidramnios, prolapso de cordón y abruptio de placenta.
Inducir madurez pulmonar fetal betametasona dos dosis de 12 mg IM con
intervalo de 24 horas (NE 1a, A) (26).
12.2 Antibioticoterapia:
El tratamiento antibiótico después de la Ruptura Prematura de Membranas,
RPM, pretérmino esta asociado primero con prolongación del periodo de
latencia y del momento del parto lo cual permitiría completar el esquema de
maduración pulmonar y segundo con una reducción en la morbilidad neonatal
(infección neonatal, uso de surfactante, oxigeno terapia y anormalidades en
ultrasonido cerebral) pero no en la mortalidad perinatal; además reduce la
morbilidad materna. Estos datos apoyan el uso rutinario de antibióticos en la
RPM pretérmino. (28, 17) (NE 1a, A)
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El régimen recomendado consiste en administrar Ampicilina (1 g IV c/ 6h) más
eritromicina (500 mg VO c/8h) hasta el parto en el manejo expectante activo, y
en el expectante durante 7 a 10 días.
• Gestaciones mayores de 34 semanas:
Las pacientes con esta edad gestacional deben ser llevadas a parto lo antes
posible.
Tiene pocas ventajas mantener una gestación con manejo conservador cuando
el feto tiene completa o casi completa la madurez pulmonar y por el contrario
un manejo conservador aumentaría considerablemente el riesgo de eventos
adversos principalmente corioamnionitis (11,29) (NE 1b. A)
El punto de discusión es la vía del parto: si el cérvix es favorable la inducción
debe hacerse sin demora; de lo contrario, la posibilidad de una cesárea es
mucho mayor. En estos casos el periodo de espera no debe ser mayor a 24
horas.
• Gestaciones mayores o iguales a 37 semanas
Se indica inducción del trabajo de parto, ya que existe evidencia de beneficios
en comparación con el manejo expectante, con reducción significativa de casos
de corioamnionitis y endometritis y con una disminución del número de recién
nacidos que requieran unidad de cuidado intensivo neonatal (14,11,18) (NE 1a,
A).
Tiempo de inicio de manejo antibiótico (RPM > 37 sem.): Algunos autores han
estudiado el inicio de antibioticoterapia en las primeras 12 horas de ruptura, sin
embargo la mayoría recomiendan que debe iniciarse el antibiótico una vez
superadas las 12 horas de período de latencia en casos de Ruptura Prematura
de Membranas, RPM, a término (NE 5 D).
Existe evidencia significativa de mayor riesgo de infección neonatal por
Streptococcus del Grupo B ante ruptura pretermino o al termino mayor a 12
horas antes del inicio de trabajo de parto (21,30)
El esquema antibiótico de elección es Ampicilina a dosis de 2 gr cada 6 horas
IV hasta el parto. En el momento del parto revalorar la paciente y si no se
encuentra infección suspender el esquema antibiótico; si hay infección iniciar
Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas más Gentamicina 240 mg IV día.
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La evidencia actual sobre la antibioticoterapia en gestaciones a término con
RPM no es contundente aun se requieren estudios randomizados controlados
bien diseñados de mayor tamaño muestral, no obstante la revisiones actuales
disponibles muestran un beneficio significativo en reducción de morbilidad
infecciosa materna, por lo tanto se sigue recomendando la antibioticoterapia en
RPM prolongada.
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terms
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see
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http://www.cebm.net/?o=1116)
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
X. GUIA DE HEMORRAGIA POSPARTO
1. Justificación
La mortalidad materna en el mundo contemporáneo es de 400 por cien mil
nacidos vivos, lo que significa 529.000 muertes por año.
Al año, alrededor del mundo resultan 150.000 muertes maternas debido a
hemorragias obstétricas, la mayoría por Hemorragia Posparto (HPP). La
hemorragia posparto en muchos países es la primera o segunda causa de
mortalidad materna y se calcula que una mujer muere cada 3 minutos por
hemorragia obstétrica (1,2).
En Colombia, en los últimos cinco años, las complicaciones derivadas de la
atención del parto y el puerperio se han constituido en la segunda causa
después de la Hipertensión inducida por la gestación.
Frente a la Hemorragia Posparto (HPP) lo principal es hacer un diagnóstico
precoz para un adecuado tratamiento y prevención de complicaciones.
Para considerar que existe un sangrado posparto anormal se requiere que el
médico, con base en la observación, su experiencia y la presencia de signos
clínicos de compromiso hemodinámico determine si la hemorragia es inusual
2. Objetivos
• Unificar criterios, en las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas para el
abordaje oportuno y eficiente en el manejo de la hemorragia posparto.
• Contribuir en la reducción de la incidencia de la hemorragia posparto.
• Proporcionar y concientizar para que los tratamientos se realicen de la forma
más adecuada por parte de los profesionales.
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2.1 Objetivos específicos
• Identificar factores de riesgo.
• Disminuir la morbi mortalidad materna.
• Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento
continuo.
• Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional
de los recursos brindando una buena calidad en el servicio.
• Racionalizar costos.
3. Metodología
La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se
actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la
evidencia de Oxford (ver Tabla, al final del documento). Se tomó en cuenta
Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados
o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos
PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE; y adicionalmente se
establecieron opiniones del comité de expertos que desarrollaron la presente
Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace
referencia al tipo de recomendación).
4. Usuario de la Guía
Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante.
5. Población objeto
Todas las gestantes. En especial aquellas, cuya situación clínica supone un
riesgo importante de complicación o hace más difícil su manejo terapéutico.
6. Definición
La hemorragia posparto se define como la pérdida sanguínea mayor de 500 mL
en las siguientes 24 horas posparto vaginal o 1000 mL posteriores a cesárea.
Una definición más útil de HPP incluye una pérdida sanguínea que cause
síntomas de hipovolemia, una caída del 10% del hematocrito después del parto
o la necesidad de transfusión de productos sanguíneos.
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La mayoría de las HPP ocurren dentro de las primeras 24 horas posteriores al
parto, conocidas como HPP primaria. La HPP secundaria ocurre entre las 24
horas y las 6 semanas después del parto (2).
Estas definiciones son de difícil aplicación clínica ya que no es fácil medir
cuantitativamente la cantidad de sangrado y existen variables en los
estimativos de la cantidad de sangrado que ocurre durante un parto normal
(entre 200-600 mL) (3). La perfusión uterina en el puerperio inmediato puede
llegar a 500 mL por minuto. Este hecho determina que la magnitud del
sangrado posparto sea catastrófica y obliga a iniciar el manejo en forma
inmediata.
Signos de compromiso hemodinámico (4,5)
7. Factores de riesgo
Dentro de la atención del parto se evidencian patologías que aumentan el
riesgo de la paciente a presentar una de las complicaciones más catastróficas
en al obstetricia, la hemorragia posparto. (6)
Factores de riesgo RR
Placenta previa con sangrado 13.1
Abruptio placenta 12.6
Placenta previa sin sangrado 11.3
Preeclampsia 5.02
Embarazo múltiple 4.5 sparto 137
Corioamnionitis 2.5
Parto inducido >24 horas 2.2
RN > 4000 gr y/o polihidramnios 1.9
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Multiparidad 1.9
Obesidad 1.6
Antecedente HPP 1.6
Parto instrumentado 1.6
Las dos terceras partes (66%) de las pacientes con hemorragia posparto no
tienen factores de riesgo, de los enumerados anteriormente, por lo tanto en la
atención del parto todas las instituciones deben estar preparadas para manejar
esta urgencia obstétrica. (6)
8. Etiología de la hemorragia posparto
Las principales causas de hemorragia posparto se resumen en cuatro “T”´s:
a) Tono.
b) Tejido.
c) Trauma.
d) Trombina.
a) Las alteraciones del Tono Uterino son responsables de 90% de las
hemorragias anormales del posparto.
b) Tejido: involucra la retención de restos ovulares o placentarios, como en el
caso del alumbramiento incompleto o el acretismo placentario.
c) Trauma: desgarros genitales, ruptura uterina o dehiscencia de cesárea.
d) Trombina: incluye las alteraciones de coagulación, como la coagulación
intravascular diseminada secundaria a feto muerto retenido o al Abruptio
placentae (2, 7, 8).
Las causas de hemorragia posparto también pueden estar clasificadas en su
origen como primarias o secundarias de la siguiente manera:
a) Causas primarias
• Atonía uterine.
• Laceraciones del tracto genital.
• Retención de productos de la concepción.
• Placentación anormal.
• Coagulopatías y anticoagulación.
• Inversión uterina.
• Embolismo de líquido amniótico.
b) Causas secundarias
• Productos retenidos.
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• Infección uterina.
• Subinvolución uterina.
9. Prevención hemorragia posparto - manejo activo del tercer
período del parto
En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo del
alumbramiento en vez del manejo expectante (7, 9, 10, 11,12, 13) (NE 1a, A),
este manejo ha demostrado disminución de la incidencia de HPP en las
pacientes en las que se ha practicado
138 Guías de Atención Materna
El manejo activo consiste en lo siguiente:
• Después del nacimiento se administra un medicamento uterotónico: oxitocina
10 U IV directas o IM o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como
Hipertensión, preeclampsia o eclampsia (14)
• En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordón para
realizar el resto del Protocolo.
El cordón se pinza cerca del periné.
• Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el parto de la
placenta, mientras que se estabiliza el útero aplicando contratracción por
encima del pubis para prevenir la inversión uterina (11).
• Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino hasta
que esté bien contraído (15).
Una revisión sistemática analizó los efectos del manejo activo versus el manejo
expectante sobre la pérdida sanguínea, la hemorragia posparto y otras
complicaciones maternas y perinatales del tercer período del parto. Se
incluyeron cinco Estudios Ciegos Controlados que comparaban el manejo
activo del tercer período del parto con el manejo expectante.
En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo se asocio con
reducción de los riesgos de pérdida sanguínea materna (diferencia promedio
ponderada -79.33
mL (IC95%: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto de más de 500 mL (RR:
0.38, IC95%: 0.32 a 0,46) y de tercer periodo prolongado (diferencia promedio
ponderada -9.77 minutos, IC 95%: - 10.00 a -9.53). El manejo activo se asoció
con un aumento del riesgo de náuseas maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a
2.23), vómito y presión arterial aumentada, probablemente debido al uso de
ergometrina. No hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido.
(12) (NE 1a, A).
Se concluye que el manejo activo es superior al manejo expectante en
términos de pérdida sanguínea, hemorragia posparto y otras complicaciones
serias del tercer período del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoció con
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el aumento del riesgo de efectos colaterales como náuseas y vómito e
hipertensión, cuando se usó ergometrina. El manejo activo debe ser de
elección en un medio hospitalario. (12) (NE 1a, A).
10. Tratamiento (2, 16-19) (NE 1a, A)
• Ante evidencia de hemorragia posparto se debe activar el código rojo
(Protocolo de Hemorragia Posparto) y pida apoyo del personal disponible
médico y paramédico según el nivel de atención, mínimo tres personales
adicionales; preferiblemente ginecólogo, anestesiólogo médico, enfermera,
cirujano y personal de laboratorio clínico y camillero.
• Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia está en la institución, debe
permanecer allí mientras se resuelve el código; si no está, se debe contactar al
Centro Regulador de Urgencias, CRU para avisar que se tiene HPP en proceso
y enviar una ambulancia (revisar por el CRU) para traslado primario al Nivel II o
III más cercano.
• Alerta al servicio de Laboratorio y/o Banco de Sangre, si está disponible en la
institución.
• Empezar a calentar los líquidos a temperatura corporal.
• Canalice dos venas con catéteres # 14 o 16.
• Suministre oxígeno, garantizando la FIO2 máxima bien sea con máscarareservorio, ventury al 35-50% o cánula nasal a 4 litros por minuto.
• Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris, para Hemoglobina
(Hb), Hematocrito (Hcto), plaquetas, hemoclasificación, pruebas cruzadas,
Tiempo de Protrombina (TP), tiempo parcial de Tromboplastina (TPT) y
Fibrinógeno
• Inicie la administración en bolo de 2000 mL de solución salina normal o
Hartman. La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de solución de cristaloide
por cada 1 mL de sangre perdida. En caso de choque severo la primera unidad
de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos. En choque severo
inicie la transfusión de dos unidades de Glóbulos Rojos (GR) o sangre fresca
total, O negativo. Si no hay disponible, inicie O Rh Positivo hasta que se
realicen las pruebas cruzadas. Las primeras unidades pueden ser
transfundidas sin pruebas cruzadas según la emergencia del caso.
• Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos
requerido de acuerdo al estado de choque.
• Evacúe la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria de
manera permanente.
• Mantenga la temperatura corporal estable con frazadas.
• Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales, e
inicie tratamiento:
1. 40 unidades de oxitocina en 500 cc de lactato ringer a 125 cc hora (16) (NE
1a, A).
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2. Misoprostol 4 a 6 tabletas intrarrectal (20-26) (25) (NE 1a, A).
3. Metiergonovina 0.2 mg IM (use con precaución-contraindicación en paciente
hipertensa o preeclampsia) (16) (NE 1a, A).
4. Revisión uterina y del canal del parto preferiblemente bajo anestesia general
(15) (NE 1a, A).
5. Masaje uterino bimanual (15) (NE 1a, A).
Todas las medidas anteriores se deben realizar simultáneamente
6. Ante la persistencia del sangrado, se debe hacer taponamiento uterino y
remitir al Nivel II a III.
El taponamiento puede realizarse con compresas o con una sonda de
Sengstaken Blakemore con 75 a 150 CC de Solución Salina Normal (SSN), con
un Catéter Rusch (Catéter Urológico) inflado con 400 a 500 CC de SSN. El
taponamiento se puede dejar entre seis y hasta 24 horas y debe
complementarse con antibióticos de amplio espectro. El taponamiento se podrá
retirar cuando haya sangre disponible y posibilidad quirúrgica inmediata. (28 30) (NE 1a, A)
Otro medicamento estudiado para el manejo de la hemorragia posparto es la
CARBETOCINA a dosis de 100 mcg (1 mL) IV diluidos en 10 CC en un lapso
no menor a 1 minutos, no requiere infusión intravenosa continua (12). (NE 1a,
A)
La Carbetocina actúa como agonista de Oxitocina de acción prolongada. Se
une a receptores de Oxitocina en el músculo liso del útero y de esta manera
estimula las contracciones del útero, aumenta la frecuencia de contracciones
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existentes, y aumenta el tono basal del útero. Este medicamento no es de
primera elección.
En el Nivel II o III, el taponamiento es un manejo alternativo al manejo
quirúrgico de acuerdo a criterio médico.
Si la paciente es llevada a tratamiento quirúrgico existen las siguientes
opciones de tratamiento, debe ser de acuerdo a la experiencia del grupo
quirúrgico, condición clínica de la paciente y disponibilidad de recurso (28, 29)
(NE 2a, B):
• Realizar suturas hemostáticas intramiometriales del tipo B-Lynch, Hayman o
Cho.
• Realizar la devascularización uterina progresiva.
• Realizar ligadura de arterias hipogástricas.
• Embolización selectiva.
• Histerectomía subtotal o total.
Si se encuentra una inversión uterina, el procedimiento a seguir es:
Revertir el útero a su posición anatómica, luego aplicar oxitocina en infusión y
dejar la mano en el interior del útero hasta que haya buen tono. Puede ser
necesaria la relajación uterina con halogenados para revertir el útero, o realizar
la reducción quirúrgica por vía vaginal o abdominal si manualmente no se tiene
éxito (31) (NE 3a, B).
Gráficas tomadas de Dommisse B. Uterine inversion revisited. S Afr Med J
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of
terms
used
see
glossary
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http://www.cebm.net/?o=1116)
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
XI. GUIA DE ATENCION DE ABORTO
1. Introducción
El aborto es la patología gestacional más frecuente, es la causa principal de
sangrado vaginal en el primer trimestre (1,2), constituyendo una fuente
importante de morbilidad y mortalidad materna principalmente en países en
desarrollo, donde el aborto sin apoyo médico adecuado puede contribuir con
cerca de un 13 % de la mortalidad materna (6). Además es una causa
importante de morbilidad psicológica materna, alrededor de un 40% de mujeres
con aborto espontáneo sufren de síntomas de ansiedad, angustia y trastornos
depresivos, entre otras manifestaciones psicológicas adversas, que con llevan
mayor vulnerabilidad en la paciente afectada (5,7).
La aplicación de políticas de salud con base en prevención y manejo oportuno
y adecuado de las complicaciones asociadas al aborto, pueden reducir el
exceso de morbi mortalidad materna característico de los países en desarrollo
(6).
2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar oportunamente a las gestantes que desarrollen o
cursen con aborto no complicado o amenaza del mismo, y aplicar un
tratamiento adecuado; implementar estrategias de manejo que permitan
disminuir las complicaciones derivadas; ofrecer educación individual y explicar
a la gestante su diagnóstico, terapias disponibles y riesgo asociado.
2.1 Objetivos específicos
• Disminuir la morbi mortalidad en la mujer en edad reproductiva.
• Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento
continuo.
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• Racionalizar costos.
• Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional
de los recursos y brindar una buena calidad en el servicio.
3. Metodología
La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se
actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la
evidencia de Oxford (ver Tabla al final del documento). Se tomó en cuenta
Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados
o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos
PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE y adicionalmente se
establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente
Guía (NE = Nivel de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace
referencia al tipo de recomendación).
4. Usuario de la Guía
Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante o mujer en edad
reproductiva.
148 Guías de Atención Materna
5. Población objeto
Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por
sangrado genital, en la primera mitad del embarazo, o cualquier otro signo o
síntoma de aborto o amenaza del mismo.
6. Definiciones
Aborto: es la terminación de un embarazo de manera espontánea o
provocada, antes de la semana 22 de gestación cuando el feto no es capaz de
sobrevivir fuera del vientre materno o cuando se obtiene un fruto de la
gestación de menos de 500 gramos (3). La presentación del aborto se ha
clasificado en subgrupos:
Inevitable, incompleto, completo, retenido o recurrente. El examen clínico, la
valoración con espéculo y el ultrasonido en conjunto permiten generalmente
diferenciar los tipos de aborto (1).
Amenaza de aborto: caracterizado por dolor tipo cólico menstrual que
usualmente se irradia región lumbosacra asociado a sangrado genital escaso
que se puede prolongar durante varios días, el cuello está cerrado formado y
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sin ningún tejido extraño a su alrededor. El 50% de los casos evoluciona hacia
el aborto (2)
Aborto incompleto: asociado a expulsión de cualquier parte del producto de la
gestación. Hay una expulsión parcial de restos embrionarios o trofoblásticos,
acompañado de sangrado que en algunas ocasiones es causa de hipovolemia.
Al examen ginecológico, el cuello es permeable hasta la cavidad. El útero
disminuye de tamaño. Cuando el aborto ocurre antes de la semana 10, la
placenta y el embrión se expulsan conjuntamente; después de este tiempo se
eliminan separadamente (9).
Aborto inevitable: presentación de sangrado vaginal o ruptura de membranas
en la primera mitad del embarazo en la presencia de dilatación cervical (1, 2, 3,
5), estos hallazgos son signos casi certeros de pérdida o fallo de la gestación.
Comúnmente se asocia con el inicio o exacerbación de las contracciones
uterinas resultando en aborto, o el desarrollo de infección. Rara vez una
pérdida de líquido amniótico durante la primera mitad del embarazo ocurre sin
consecuencias serias (2). Esta definición no se sugiere para aplicar en
embarazo temprano pues en este caso el término de aborto incompleto es el
adecuado).
Aborto en curso: el dolor pélvico aumenta en intensidad y el sangrado genital
es mayor. Al examen ginecológico se encuentran cambios cervicales, orificio
cervical interno permeable, membranas íntegras.
Aborto completo: expulsión total de el embrión o feto y las membranas
ovulares; desaparece el dolor y el sangrado genital disminuye, con evidencia
cérvix cerrado, útero disminuido de tamaño y contraído. Generalmente ocurre
en la gestación menor de ocho semanas.
Aborto retenido: caracterizado por la retención, en la cavidad uterina, de un
embrión o feto muerto (incluyendo embarazo anembrionado). El embrión o feto
muere o se desprende y queda retenido in útero y no hay expulsión de restos
ovulares. Se manifiesta porque no aumenta el tamaño uterino, los signos y
síntomas del embarazo disminuyen o desaparecen y los hallazgos ecográficos
correlacionan el diagnóstico. Aborto temprano: se prefiere el uso de este
término para abortos con edad gestacional menor de nueve semanas, en estos
casos se considera de mayor seguridad y éxito el tratamiento con manejo
médico (8).
Aborto tardío: el que ocurre en edad gestacional mayor a nueve semanas.
7. Epidemiología
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El aborto es una de las complicaciones gestacionales más frecuentes,
ocurriendo en un 15 % a 20 % de todos los embarazos, llámase inaparente
cuando el embarazo aún no ha sido confirmado (1). La mayoría de estos
abortos espontáneos son tempranos, un 80% ocurre en las primeras doce
semanas de gestación (2).
El aborto asociado a prácticas abortivas no seguras, con carencia de apoyo
médico apropiado y oportuno, genera una fuente de morbilidad materna. La
mortalidad en países en desarrollo asociada a abortos inseguros es cerca de
un 13%. La tasa de muertes asociada a aborto en países en desarrollo se ha
estimado en 330 por cada 100.000 abortos; en cambio en países desarrollados
se estima en solo 0,7 por cada 100.000 abortos (6)
Atención del aborto 149
8. Etiología y factores de riesgo
Más del 80% de los abortos espontáneos ocurren en las primeras doce
semanas de embarazo (2). Existen múltiples factores y causas tanto de origen
fetal, como de origen materno (10, 11) o paterno que producen alteraciones y
llevan a pérdida el producto de la gestación. Se han documentado
anormalidades cromosómicas fetales en alrededor del 50 % de las gestaciones
fallidas del primer trimestre, la mayoría de estas anormalidades son numéricas
(86%) (Monosomías o Poliploidías) con un pequeño porcentaje de
anormalidades estructurales (6%) u otros mecanismos genéticos (8%)(12).
8.1 Factores fetales o cromosómicos
El principal hallazgo morfológico en abortos espontáneos tempranos es el
desarrollo anormal del cigoto (2).
• Aborto aneuploide: aproximadamente un 25 % de las anormalidades
cromosómicas
• Trisomía autosómica: es la alteración más frecuente.
• Monosomía X (45X): anormalidad cromosómica más común compatible con la
vida (Síndrome de Turner) 70% termina en aborto y 30% llega a término.
• Triploidía: está asociado con degeneración hidrópica de la placenta. La mola
hidatiforme incompleta puede tener un desarrollo fetal como una Triploidía o
Trisomía del cromosoma 16. La Triploidía puede ser causada por Dispermia,
falla en el resultado de la meiosis espermática, o falla en la meiosis del huevo.
• Tetraploidia: producen abortos muy tempranos
• Monosomía autosómica: es rara e incompatible con la vida.
• Polisomía sexual cromosómica: 47XXY Síndrome Klinefelter y 47XXX
• Aborto euploide: los abortos cromosómicamente normales son generalmente
tardíos.
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8.2 Factores maternos
• Infecciones: infecciones del tracto genitourinario, infecciones causadas por:
Toxoplasma Gondii, Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma Hominis y
Ureaplasma Urealyticum. Virosis • Enfermedades crónicas: como es el caso de
la Tuberculosis, Carcinomatosis, Hipertensión Arterial y autoinmunes.
• Endocrinas: Hipotiroidismo, Diabetes Mellitus, deficiencia de progesterona,
Hiperprolactinemia
• Nutrición: la desnutrición severa predispone al incremento de aborto
espontáneo.
8.3 Factores ambientales
• El tabaquismo y el alcoholismo: considerados embriotoxinas, aumentan la
tasa de aborto.
• Cafeína: se ha encontrado que el consumo mayor de cuatro tazas al día,
aumenta el riesgo de aborto y otras complicaciones en el embarazo. La
evidencia disponible aún es controvertida pero en vista de algunos resultados
existentes que muestran un pequeño aumento en el riesgo podría ser razón
suficiente para sugerir la disminución de su ingesta (2, 13).
• Radiación: la dosis mínima letal en el día de implantación es
aproximadamente cinco rad.
8.4 Factores inmunológicos
• Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide.
8.5 Alteraciones uterinas
• Leiomiomas, Sinequias, Alteraciones Müllerianas en la formación o fusión.
• Incompetencia cervical.
• Traumáticos: lesión de forma directa sobre el saco gestacional o la cavidad
amniótica.
150 Guías de Atención Materna
8.6 Factores paternos
La translocación cromosómica en el espermatozoide puede permitir un cigoto
con un aumento o disminución del material genético.
9. Cuadro clínico del aborto espontáneo
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Se presenta, básicamente, en mujeres en edad fértil con vida sexual activa y
retraso menstrual o amenorrea, se acompaña con sangrado genital irregular
escaso y de color café, que aumenta progresivamente asociado a dolor
hipogástrico, tipo cólico, el cual se hace más intenso de acuerdo con la
progresión del cuadro.
Características:
• Mujer en edad reproductiva.
• Dolor en hipogastrio
• Sangrado genital.
• Retraso menstrual o amenorrea.
• Fiebre y malestar general, en casos de aborto séptico.
10. Diagnóstico
Se realiza correlacionando, antecedentes médicos, el cuadro clínico, y examen
médico con la Fracción Beta de la Gonadotropina Coriónica Humana (B-HCG)
y la ecografía transvaginal o transabdominal según la edad gestacional.
10.1 Exámenes y ayudas diagnósticas:
• B-HCG cualitativa o cuantitativa: se puede detectar en sangre materna desde
los siete a diez días después de la fecundación; y guarda relación directa con el
crecimiento trofoblástico. Cuando los niveles de la hormona no ascienden
adecuadamente, la curva se aplana o los niveles descienden, puede inferirse
un embarazo de mal pronóstico o no viable.
• Ecografía transvaginal o transabdominal: los hallazgos ecográficos permiten
correlacionar con el tiempo de amenorrea y concentración de B-HCG,
encontrando por medio de la ecografía transvaginal la aparición localización y
características del embarazo de forma más precoz en relación con la ecografía
transabdominal.
11. Diagnóstico diferencial
Dentro del diagnóstico de aborto espontáneo, es indispensable tener en cuenta
otras patologías que podrían presentar cuadros clínicos similares como:
• Enfermedad trofoblástica gestacional.
• Embarazo ectópico.
• Cervicitis.
• Pólipos cervicales.
• Cáncer de cuello uterino.
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• Desgarros vaginales.
12. Tratamiento
El Manejo debe ser individualizado de acuerdo a la causa y/o historia clínica.
Son aspectos claves en el tratamiento:
Atención del aborto 151
• Descartar patología infecciosa.
• Confirmar viabilidad fetal.
• Seguimiento ecográfico transvaginal y con subunidad beta según evolución.
• Antiespasmódicos.
• Antibióticoterapia en casos de infección urinaria y/o vaginosis.
• Se debe solicitar hemoclasificacion y serología de no tenerse en exámenes
actuales o del control prenatal.
Inmunoglobulina anti-D:
El Antígeno D es detectado en glóbulos rojos embrionarios desde los 38 días
post concepción, o siete semanas 3/7 de edad gestacional. Se ha encontrado
un riesgo de isoinmunización posterior a aborto espontáneo de 1,5 % - 2%; y
en casos de aborto inducido de 4 % -5 % (14). Un estudio demostró que una
cantidad de tan solo 0.1 ml de sangre Rh-positivo es capaz de causar
sensibilización en voluntarios masculinos sanos, y se ha calculado que existe
un volumen promedio de transfusión feto-materna a la semana 8 de 0.33 ml, en
consecuencia en abortos tempranos una dosis de Inmunoglobulina anti-D de 50
– 150 µg IM seria protectiva, mientras que en casos de abortos mayores de 12
semanas 300 µg IM estaría indicada (15) (NE 5,D).
Se debe administrar inmunoglobulina humana Anti-D, en todos los casos de
madre RH negativo no inmunizada en aborto con gestación mayor a seis
semanas no isoinmunizada. (NE 5, D)
12.1 Tratamiento médico
Para el aborto, consiste en prostaglandinas, mifepristone, mifepristone
combinado con prostaglandinas.
Las prostaglandinas (Ejemplos, gemeprost, metenoprost, Misoprostol) tienen
efectos en el cérvix, facilitando la dilatación y produciendo contracciones
uterinas. Gemeprost y metenoprost, no disponibles en nuestro país, se
administran intravaginalmente en intervalos de tiempo de tres a seis horas, de
poco uso por su acción lenta. Misoprostol es una prostaglandina análoga
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registrada para la prevención de úlcera gástrica relacionada a analgésico no
esteroides (16).
Mifepristone es una antiprogestina y bloquea los receptores de progesterona;
este bloqueo resulta en ruptura de los capilares maternos de la decidua,
causando hipoxia tisular local, lo que induce la síntesis de prostaglandinas por
el epitelio de las glándulas decídales e inhibición de deshidrogenasa,
induciendo de esta manera contracciones uterinas (16). Este medicamento no
está disponible en Colombia.
Los efectos del tratamiento médico son moderados tales como sangrado fuerte,
dolor en hipogastrio, náuseas, émesis, diarrea y fiebre de acuerdo con la dosis
y edad gestacional, de presentarse fiebre posterior a 24 horas de la
administración de Misoprostol se debe sospechar la existencia de infección
(17).
Se ha encontrado una evidencia de la seguridad, eficacia y aceptabilidad del
Misoprostol para lograr evacuación uterina, con el potencial de considerarse en
el manejo de primera línea en casos seleccionados de aborto temprano, en
áreas de bajos recursos económicos, y servicios de salud limitados (18). (19)
(NE 1b, A). (20) (NE 1b, A).
12.1.1 Consideraciones y precauciones del manejo médico del aborto
Se recomienda evitar el manejo médico en abortos auto inducidos. El manejo
médico se reserva para pacientes hemo dinámicamente estables, sin sangrado
activo ni excesivo sin signos, síntomas ni factores de riesgo de infección, sin
anemia significativa (Hemoglobina < 10 g/dl), sin historia de desórdenes en la
coagulación, en mujeres con abortos tempranos que soliciten o acepten un
manejo médico no quirúrgico, que estén dispuestas a aceptar posibles eventos
adversos como mayor dolor, cantidad y duración en el sangrado, aceptando
que el tratamiento de mayor eficacia es el quirúrgico pero conociendo una
estimación de las probabilidades de éxito y que el tratamiento médico puede
fallar e implique, de ser necesario, un procedimiento quirúrgico de emergencia.
152 Guías de Atención Materna
Es importante que la paciente esté comprometida con el seguimiento médico y
a volver al centro de urgencias, en caso de empeorar su estado o sangrado.
Con firma de consentimiento informado. El seguimiento clínico deber ser
complementado con valoración ecográfica transvaginal al tercer y séptimo día
(NE 1b, A).
Se recomienda emplear el manejo médico con Misoprostol en ausencia de
contraindicaciones en pacientes con abortos tempranos menores de 9
semanas donde se ha visto mayor tasa de éxito, y como parte de la
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maduración cervical para el tratamiento quirúrgico posterior y evitar así posibles
injurias sobre el cérvix o el útero (8).
En pacientes clínicamente estables que cumplan con los requisitos se
administran 800 mcg de Misoprostol prefiriendo la vía intravaginal por ser de
mayor eficacia (16, 19) (NE 1b, A).
13. Tratamiento quirúrgico
En general, la morbilidad seguida del procedimiento quirúrgico incrementa con
la edad gestacional. Las diferentes complicaciones, tales como, la perforación
uterina, laceración cervical, hemorragia, remoción incompleta o del feto o
restos placentarios e infección, se incrementan después del segundo trimestre
(9).
El procedimiento quirúrgico realizado entre la séptima y novena semana de
gestación, está asociado con algunas complicaciones estadísticamente
significativas, que el que se presenta entre la semana 10 y 14 de amenorrea o
en el segundo trimestre.
Métodos quirúrgicos
• Dilatación y curetaje: el cérvix se dilata hasta que una cureta se inserta y
remueve el contenido del útero.
• Dilatación y aspirado eléctrico: el cérvix se dilata hasta que puede insertarse
una cánula de tamaño apropiado. El contenido del útero se remueve por
succión mediante la aspiración. En algunos casos se utiliza el curetaje
adicional.
La anestesia local o general se usan en ambos métodos; la preparación médica
del cérvix (maduración) antes del procedimiento puede prevenir la injuria
cervical o uterina (21).
• Aspiración Manual Endouterina (AMEU): consiste en la evacuación uterina por
medio de una aspiración manual mediante una jeringa conectada a una cánula.
Por lo general, este procedimiento utiliza anestesia local (22).
En un estudio cohorte multicéntrico se analizaron 4.400 mujeres con aspiración
o dilatación y curetaje, y se observó que la rata de complicación varía con la
edad gestacional y el método usado. La aspiración fue asociada con
disminución de las complicaciones en la séptima y octava semana de
gestación; se observaron ratas similares desde la 9 a la 14 semana y altas
ratas después de la semana doce cuando fue comparado con dilatación y
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curetaje. Las complicaciones que se observaron, fueron: sangrado severo,
injuria uterina, sangrado prolongado, enfermedad pélvica inflamatoria y curetaje
repetido, todas fueron altas en ambos grupos con aumento de la edad
gestacional.
La aspiración se asoció con alta tasa de reevacuación en todas las edades
gestacionales. En la paciente bajo el efecto de anestesia local, se reduce el
tiempo de duración del procedimiento quirúrgico con aspiración (1.8 minutos).
Forna F. et al., efectuó una revisión, cuyos resultados indican que la aspiración
es segura, rápida de realizar y menos dolorosa que el curetaje; también
mediante estadísticas se encontró disminución del sangrado, de la percepción
del dolor y duración del procedimiento.
Aunque la conclusión de esta revisión puede ser limitada por el número de
estudios analizados y el alto porcentaje de pérdida de seguimiento en uno de
los estudios evaluados. Los resultados sugieren que la aspiración es tan
efectiva en el manejo del aborto incompleto, como el curetaje, método que se
continúa usando en muchas partes del mundo.
El tratamiento quirúrgico es el de primera elección, por mostrar tasas de éxito
en comparación con el manejo expectante o médico, (NE 1a, A) (31, 32, 33).
Tanto el curetaje convencional como las técnicas por aspiración, AMEU son
buenas opciones para el manejo con similares tasa de éxito, sin embargo se
considera la técnica por aspiración más segura que el curetaje convencional
por presentar menor sangrado, con una leve reducción en las complicaciones
generales (34). En ocasiones es necesario el uso adyuvante de
prostaglandinas para maduración cervical que hace más segura la realización
del legrado.
14. Manejo específico
14.1 Amenaza de aborto
• Se recomienda reposo (NE 5, D)
• Identificar causas posibles.
• Remitir a control prenatal.
Reposo en cama: se prescribe con base en la idea que la actividad física
severa durante el embarazo está asociada a aborto (24). Sin embargo, esta
hipótesis es limitada, porque las causas de aborto no están relacionadas con la
actividad física.
Además, el reposo absoluto puede incrementar el riesgo de eventos
tromboembólicos (25,28), siendo estresante y costoso para la paciente, e
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incrementa los gastos en los servicios de salud (26, 27, 28). La evidencia
disponible por el momento es insuficiente para demostrar un efecto benéfico en
la prevención de aborto mediante reposo (29). Sin embargo se recomienda
evitar el esfuerzo físico excesivo y actividad sexual (NE 5, D) (30).
Se debe informar a la paciente con cuadro de hemorragia asociada a amenaza
de aborto que, independiente del manejo instaurado, tiene un riesgo de cerca
de un 50% de pérdida de la gestación (2). (Ver anexo de “Información y
recomendaciones en amenaza de aborto” al final de la presente Guía).
14.2 Aborto en curso
Requiere atención inmediata. Hospitalizar para:
• Hidratar.
• Reforzar actividad uterina.
• Analgesia parenteral.
• Legrado (NE 1a, A) o manejo médico en aborto temprano, en casos
seleccionados.
• Posterior a expulsión del feto, legrado uterino o revisión (NE 1a, A).
• AMEU (Aspiración manual endouterina): El cual es el método recomendado
en los sitios donde este disponible (32,33)(NE 1a, A)
• En casos seleccionados, en pacientes clínicamente estables el manejo puede
ser inicialmente ambulatorio.
14.3 Aborto retenido
Embarazo temprano:
• Manejo médico en casos seleccionados con Misoprostol 800 mcg dosis única
intravaginal y revalorar en 72 horas o acudir antes en caso de sangrado
excesivo (19)(NE 1b, A).
• Legrado, dilatación y curetaje (NE 1a, A).
• AMEU, el cual es el método recomendado en los sitios donde esté disponible
(32,33)(NE 1a, A).
Embarazo tardío (mayor de diez semanas): recuerde siempre el riesgo de
perforación:
• Requiere atención inmediata.
• Se debe hospitalizar para:
• Hidratar.
• Analgesia parenteral.
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• Maduración cervical (Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal).
• Legrado uterino posterior a expulsión del feto (NE 1a, A).
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14.4 aborto incompleto
Embarazo temprano:
• Manejo médico en casos seleccionados con Misoprostol 800 mcg dosis única
intravaginal y revalorar en 72 horas, o acudir antes, en caso de sangrado
excesivo (19,20) (NE 1b, A).
• Legrado, dilatación y curetaje (NE 1a, A).
• Aspiración Manual Endouterina (AMEU): es el método recomendado en los
sitios donde esté disponible (NE 1a, A)
Embarazo tardío (mayor de 10 semanas): Requiere atención inmediata.
Hospitalizar para:
• Hidratar.
• Analgesia parenteral.
• Maduración cervical con prostaglandinas (Misoprostol 800 mcg dosis única
intravaginal) (33).
• Legrado uterino posterior a expulsión del feto. (recuerde e informe siempre el
riesgo de perforación).
14.5 Aborto inevitable
Hospitalizar para:
• Hidratar.
• Analgesia parenteral y/o peridural de ser necesario
• Maduración cervical (Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal).
• Reforzar actividad uterina.
• Legrado uterino posterior a expulsión del feto (NE 1a, A)
14.6 aborto completo:
Se debe llevar a cabo un adecuado seguimiento clínico, realizando
confirmación ecográfica del vaciamiento uterino; y, de ser necesario, emplear
niveles de BHCG.
Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de
Oxford) (35)
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15. Anexos:
Información y recomendaciones en amenaza de aborto
Señora a usted se le ha hecho el diagnóstico de AMENAZA DE ABORTO, lo
cual significa que está embarazada y que tiene sangrado y/o dolor con el cuello
de la matriz cerrado (del útero).
La AMENAZA DE ABORTO se trata con:
• Reposo, abstinencia sexual, calmantes o analgésicos y control ambulatorio.
• Tiene un riesgo de terminar en pérdida del embarazo: ABORTO, en el 50% de
los casos (Quiere decir que de cada 100 mujeres con amenaza de aborto, 50
pierden al bebé), a pesar del tratamiento.
• Las causas más frecuentes de los ABORTOS (Pérdida del embarazo) son:
alteraciones genéticas, cromosómicas y malformaciones fetales incompatibles
con la vida, que se producen en el momento de la concepción. Estas son
INMODIFICABLES y, por lo tanto, no hay ningún tratamiento que pueda evitar
el aborto en estos casos.
• El tratamiento que le recomendó su médico es el indicado en todo el mundo y
el riesgo de ABORTO (Pérdida del embarazo) existe en todos los casos de
AMENAZA DE ABORTO.
Aunque la ecografía es importante, NO MODIFICA el destino del embarazo, si
el bebé se formó bien con las medidas recomendadas por su médico, seguirá
bien; SI NO, a pesar de cumplirlas con juicio, el embarazo se perderá.
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Si usted presenta: persistencia del sangrado, aumento del sangrado, dolor,
desmayo, mareo, fiebre o secreción de mal olor, debe asistir inmediatamente a
urgencias de maternidad.
Si no presenta ninguno de los síntomas anteriores debe asistir a control por
consulta externa con los exámenes que solicite su Doctor.
Observaciones:
Las observaciones dadas a las pacientes deberán quedar registradas en la
historia clínica, de la paciente.
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
XII. MIOMATOSIS UTERINA
1. Definición
Neoplasia benigna más frecuente del útero. Constituido por fibra muscular lisa
con un estroma conjuntivo de cantidad variable. Sólo un 0.5% de los miomas
se convierten en tumores malignos (sarcomas). Incidencia: una de cada cuatro
a cinco mujeres en edad reproductiva. Más frecuentes en mujeres de raza
negra que de raza blanca
2. Etiología
Hay factores predisponentes: raciales, genéticos, hereditarios, infecciosos,
hormonales.
La aparición y crecimiento del mioma se ve favorecido por los estrógenos por lo
que su presentación se produce en la edad fértil de la mujer.
Es muy infrecuente antes de la primera menstruación (menarquia) o después
de la menopausia.
3. Cuadro Clínico
Asintomáticos o pueden presentar hemorragia (menorragia), dolor, fenómenos
de compresión y desplazamiento dependiendo de la localización y el tamaño.
4. Diagnóstico
Anamnesis y examen físico, ecografía transvaginal o pélvica. Otras técnicas
diagnósticas por la imagen son la tomografía axial computarizada (TAC) y la
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resonancia nuclear magnética (RNM).
5. Clasificación
Varían en:
1) Número (único o múltiple)
2) Tamaño (pequeño o grande)
3) Localización (cuello, cuerpo uterino o pediculados).
Por su localización pueden ser
1) Subseroso (fuera de miometrio, hacia el exterior uterino)
2) Intramural (miometrio)
3) Submucoso (endometrio)
Cambios degenerativos
Edema, necrosis, degeneración hialina, degeneración quística, degeneración
infecciosa, degeneración grasa, degeneración sarcomatosa, degeneración con
calcificaciones.
6. Tratamiento
Depende de diversos factores: Edad, salud general, gravedad de los síntomas,
tipo de miomas, si está en embarazo, si desea tener hijos en el futuro.
Algunas mujeres solo pueden necesitar exámenes pélvicos o ecografías
periódicas para vigilar el crecimiento del mioma.
1) MEDICO
a) Anticonceptivos orales de bajas dosis de estrógenos: miomas
asintomáticos y pequeños.
b) Progestágenos: Por efectos opuesto a los estrógenos. En miomas
sintomáticos de la peri-menopausia. (pequeños, hemorragia leve a
moderada). Medroxiprogesterona 5 mg VO por 10 días a partir del día 14
del ciclo.
c) Análogos de Gen RH: produce disminución del tamaño de los miomas y
la hemorragia. Su uso es en los preoperatorios de miomectomías o de
cirugías laparoscópicas, ya que luego de suspender el medicamento
tienden a volver a crecer. Acetato de leuprolide (Luprón depot 3.75
inyección mensual y de 11.25 trimestral). Efectos secundarios: sofocos,
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resequedad vaginal y pérdida de la densidad ósea.
d) Danazol 800 mg/diarios produce disminución del tamaño de los miomas.
e) Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES), Ibuprofeno o
Naproxeno, para cólicos o dolor con la menstruación
2) QUIRURGICO
a) Está indicada cuando hay: sangrado excesivo o que no se puede
controlar con medicamentos, dolor que va en aumento, tamaño mayor a
lo que correspondería un útero con un embarazo de más 12 semanas.
b) Vía abdominal abierta:
i) Histerectomía abdominal: Indicada en mujeres de más de 40 años y
fertilidad resuelta
ii) Miomectomía abdominal: Indicada en mujeres jóvenes, con deseo de
reproducción, o que quieren conservar el útero y la función
menstrual. Cuando por algún motivo no se disponga del uso de
laparoscopia operatoria.
c) Vía vaginal:
i) Histerectomía vaginal: Mujeres de mas de 40 años y fertilidad
resuelta y prolapso genital II - III. Tiene determinados límites como
son: movilidad uterina, tamaño de los miomas y la accesibilidad del
vagina
d) Vía histeroscópica o laparoscópica:
i) Resección histeroscópica: Indicada en miomas submucosos, mujeres
jóvenes y deseo de reproducción.
ii) Miomectomía laparoscópica: mujeres jóvenes y deseo de
reproducción, o que quieren conservar el útero y la función menstrual
iii) Histerectomía laparoscópica: Mujeres de mas de 40 años y fertilidad
resuelta
iv) Histerectomía vaginal con ayuda laparoscópica: Mujeres de mas de
40 años y fertilidad resuelta y no existe grado de prolapso uterino.
e) Embolización de la arteria uterina: Este procedimiento detiene el
suministro de sangre al mioma, haciendo que muera y se encoja. Los
efectos a largo plazo de este procedimiento aún se desconocen y la
seguridad de un embarazo después de la intervención es una
preocupación.
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NOTA: Es necesario realizar biopsia endometrial para descartar cáncer.
El mioma pediculado puede presentar torsión y requerir cirugía de urgencia.
Los miomas por su localización y tamaño pueden causar problemas de
fecundidad, implantación, prematurez ú obstrucción del canal del parto.
Durante el embarazo pueden aumentar de tamaño pero vuelven a su tamaño
después de desembarazar a la paciente
7. Complicaciones
Hemorragia, Infecciones, Lesión de la vejiga, Lesión de la uretra, Lesión del
uréter, Lesión de resto y de asas intestinales, Embolias y tromboflebitis (raras
pero mortales).
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13. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
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URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
XIII. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
1. Definición
Síndrome clínico agudo caracterizado por infección e inflamación de los
órganos reproductivos femeninos y relacionados con la progresión ascendente
de microorganismos desde la vagina y el cérvix hasta el endometrio, trompa y
estructuras contiguas. Rara vez ocurre posterior a parto, aborto espontáneo o
provocado, histeroscopia, conización, biopsia del endometrio o colocación de
un DIU. Los antibióticos pueden curar la EPI. Es importante iniciar el
tratamiento anticipadamente - esperar demasiado aumenta el riesgo de
infertilidad.
2. Etiología
1) Gérmenes exógenos: Neisseria gonorrhoeae (gonococo), Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis
2) Gérmenes endógenos:
a) VAGINA: Flora aerobia: estreptococo no hemolítico, E. coli, estreptococo
grupo B y estafilococo coagulasa negativo. Flora anaerobia:
Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella y Gardnerella
vaginalis
b) COLON: Bacteroides fragilis y E. Coli
c) RESPIRATORIOS: Haemophilus influenzae.
3. Cuadro Clínico
Comienzo peri-menstrual, dolor, fiebre, leucorrea, metrorragias, alteración del
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estado general, síntomas urinarios, síntomas digestivos. Síndrome de FitzHuhg-Curtis.
4. Clasificación
1) CLINICA
a) Grado I (no complicada): enfermedad limitada a anexos
b) Grado II (complicada): tumoración inflamatoria
c) Grado III (extensión extra-peritoneal): rotura de absceso tubo-ovárico
2) LAPAROSCOPICA
a) Leve: eritema y edema anexial
b) Moderada: trompas con exudado purulento
c) Grave: piosálpinx, masa inflamatoria o absceso tubo-ovárico
5. Diagnóstico
Anamnesis (dolor en hipogastrio, fiebre, secreción vaginal con mal olor,
hemorragia irregular o dispareunia).
Examen físico (dolor a palpación de órganos genitales internos).
Laboratorios (Cuadro hemático, V.S.G., Proteína C reactiva., Frotis y cultivo de
secreción tomada del endocérvix)
Ecografía pélvica o transvaginal
Laparoscopia (procedimiento ideal para el diagnóstico).
Criterios mínimos
Dolor abdominal espontáneo, dolor a la palpación abdominal, anexial o cervical.
Criterios adicionales
Tumoración anexial en ecografía, Fiebre mayor de 38ºC, Leucocitosis (mayor
de 10.000), V.S.G. mayor a 15 mm/h, P. C R. elevada, Leucorrea,
Demostración de gonococo en cérvix (gram), Demostración de Clamidias en
cérvix (antígeno), Confirmación de endometritis (biopsia)
Factores de riesgo
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3)
4)
5)
6)
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Vida sexual activa y es menor de 25 años
Más de una pareja sexual
Utilización de duchas vaginales
Tener hábitos sexuales poco seguros
Antecedentes de EPI
Antecedentes de cualquier enfermedad de transmisión sexual (ETS)
Inserción de un DIU
Indicaciones para hospitalización
Inconvenientes para el tratamiento ambulatorio
Infección grave
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Sospecha de infección por anaerobios
Diagnóstico incierto
6. Tratamiento:
E.P.I. grado I
1)
2)
3)
4)
Ambulatorio
Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas por 10 días
ALTERNATIVA: Clindamicina 300 mg VO cada 6 horas por 10 días
Continuar con Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 10 días
E.P.I. grado II
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Hospitalizar
N.V.O. (por las primeras 12 horas dependiendo de la evolución)
Hartmann 2.500 cc. Para 24 horas
Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas
a) Alternativa: Cefradina 1 gr IV cada 12 horas
b) Alternativa: Penicilina Cristalina 5.000.000 U IV cada 4 horas (PPS
negativa)
Gentamicina 160 mg IV cada 24 horas
Diclofenaco 75 mg IM cada 12 horas
Laboratorio: Cuadro Hemático, V.S.G., P. C R., Parcial de orina, Frotis de
Flujo vaginal
Solicitar ecografía pélvica
Si no hay mejoría en 24 horas agregar Ornidazol 1 gr IV cada 12 horas
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10) Laparoscopia diagnóstica y operatoria: Drenaje del piosálpinx, lisis de
adherencias, lavar cavidades pélvica y abdominal.
E.P.I. grado III
1)
2)
3)
4)
Hospitalizar
N.V.O.
Hartman 2.500 cc. Para 24 horas
Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas
a) Alternativa: Cefradina 1 gr IV cada 12 horas
b) Alternativa: Penicilina Cristalina 5.000.000 U IV cada 4 horas (PPS
negativa)
5) Gentamicina 160 mg IV cada 24 horas
6) Ornidazol 1 gr IV cada 12 horas
7) Diclofenaco 75 mg IM cada 12 horas
8) Laboratorio: Cuadro Hemático, V.S.G., P. C R., Parcial de orina, Frotis de
Flujo vaginal
9) Solicitar ecografía pélvica
10) Laparotomía: En rotura del absceso con peritonitis generalizada, asociados
a sepsis y en los casos refractarios al tratamiento
7. Complicaciones
Recidivas (25%)
Secuelas (25%): dolor pélvico crónico, síndrome adherencial, esterilidad,
embarazo ectópico
IMPORTANTE
La pareja debe recibir tratamiento (especialmente si es por causa de una ETS)
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14. PROLAPSO GENITAL
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URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
XIV. PROLAPSO GENITAL
1. Definición
Se entiende el descenso del útero y/o la vagina en el sentido del eje de la
pelvis. Junto a ellos pueden descender órganos adyacentes como la vejiga, el
recto o asas intestinales. Mas frecuente en mujeres de raza blanca.
2. Etiología
1) Congénito: Originado por debilidad congénita del sistema de sustentación
del útero y vagina.
2) Adquirido: Multifactorial (multiparidad, aumento presión abdominal, cambios
hormonales, obesidad, enfermedades pulmonares -bronquitis crónica y
asma-, estreñimiento crónico y el esfuerzo), tumores pélvicos
3. Cuadro Clínico
Depende de la localización anatómica del descenso: Sensación de plenitud de
la vagina, sensación de peso y/o sensación de bulto en los genitales.
Incomodidad al andar y/o sentarse. Dolor en región sacra o abdominal.
Dispareunia. Asociado a I.U.E., Polaquiuria y disuria. Dificultad para defecación
y abultamiento tabique vaginal posterior.
Al examen pélvico (con la mujer haciendo esfuerzo) muestra protrusión y
descenso del cuello uterino y/o vejiga, recto, asas intestinales
.
4. Clasificación
1) Colpocele: Puede ser anterior (Uretrocele, Cistocele) ó posterior (Rectocele,
Enterocele)
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2) Prolapso uterino
a) Primer grado: Orificio cervical externo por debajo de las espinas ciáticas
b) Segundo grado: Orificio cervical externo a la altura del introito vaginal
c) Tercer grado: Cuello uterino fuera de la vulva
3) Prolapso de cúpula vaginal (posthisterectomía)
El método quirúrgico depende de:
1) La edad y estado de salud general de la mujer
2) El deseo de embarazos futuros
3) La preservación de la función vaginal
4) El grado del prolapso
5) Afecciones asociadas
5. Prevención
Los ejercicios de Kegel prenatales y de posparto (contracción de los músculos
del piso pélvico como si se tratara de interrumpir la micción) ayudan a fortalecer
los músculos y reducir el riesgo.
La repercusión de la episiotomía y otras intervenciones obstétricas en el
desarrollo posterior del prolapso uterino no es clara. En nuestro hospital se
insiste en la realización de la episiotomía mediana de todas las primigestantes
y de aquellas gestantes con periné competente.
La terapia de reemplazo de estrógenos en mujeres post-menopáusicas tiende a
ayudar a mantener el tono muscular.
6. Tratamiento
1) Plastias vaginales:
a) Plastia vaginal anterior: Colporrafia anterior, corrección del cistocele y
del uretrocele: Indicada en Colpocele anterior (Uretrocele, Cistocele,
Uretrocistocele).
b) Plastia vaginal posterior: Colpoperineoplastia. Corrección del rectocele:
Indicada en Colpocele posterior (Rectocele)
c) Corrección del enterocele: Indicada en Enterocele.
2) Amputación del cuello (Operación de Manchester): Indicado en cuello
elongado (elongatum colli)
3) Histerectomía vaginal: Indicada en el Prolapso uterino II - III
4) Histerectomía vaginal con corrección de celes: Indicada en Prolapso genital
II - III
5) Colposacropexia (Fijación de la cúpula vaginal al ligamento sacrociático
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menor, por vía abdominal): Indicada en el prolapso de cúpula vaginal
(posthisterectomía)
7. Complicaciones
1) Plastia vaginal anterior: Lesión de vejiga, uretra, uréter, hemorragias,
suturas a tensión, dispareunia, recidiva.
2) Plastia vaginal posterior y corrección de Enterocele: Lesión del recto,
hemorragia, estrechez del introito vulvar, dispareunia, recidiva.
3) Amputación del cuello (Operación de Manchester): Hemorragia, lesión de la
vejiga, infecciones
4) Histerectomía vaginal: Hemorragia, infecciones, lesión de vejiga, uretra,
uréter, de recto y de asas intestinales, embolias y tromboflebitis (raras pero
mortales), prolapso de cúpula vaginal.
5) Colposacropexia (Fijación de la cúpula vaginal al ligamento sacrociático
menor, por vía abdominal): Lesión de la vejiga, Lesión del uréter, Lesión de
resto y de asas intestinales.
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15. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
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turno.
XV. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
1. Definición
Es aquella hemorragia que proviene del útero, proveniente del endometrio,
provocada por desbalances hormonales (entre las hormonas progesterona y
estrógeno) y en ausencia de patología orgánica comprobable (lesiones,
infecciones, embarazos o tumores), y se expresa con características distintas a
las de la menstruación normal.
Más común en mujeres mayores de 45 años o en adolescentes, es acíclico y
de cantidad y duración variables.
Patrón menstrual normal: cantidad 60 - 80 gr (límite 50 - 150), duración 3 - 4
días (límite 2 - 7), intervalo 28 días (límite 21 - 35), aspecto de la sangre (rojo
oscuro, no coagulable).
2. Etiología
1) HUD puberales: por estímulo estrogénico prolongado en pequeña cantidad
por parte de un aparato folicular que no llega al desarrollo adecuado (eje
hipotálamo-hipófisis-ovárico aún inmaduro), pero son suficientes para
causar un estímulo del endometrio.
2) HUD premenopáusicas: por fracaso del efecto de retroalimentación positiva
del estrógeno
3) HUD postmenopausia: la baja de la respuesta gonadotrópica es por
insuficiencia ovárica. Se presentan persistencias foliculares acíclicas,
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quistes
funcionales
ováricas,
alteraciones
del
cuerpo
lúteo,
micropoliquistosis ováricas.
Otras causas de anovulación por interacción a nivel del hipotálamo, incluyen:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Estrés emocional
Obesidad excesiva
Ejercicios vigorosos
Cambio rápido de peso
Trastornos hipofisiarios
Prolactina elevada
3. Clasificación
Histológicamente se clasifica en:
1) HUD sin ovulación
a) Hiperplasia simple
b) Hiperplasia glanduloquístico
c) Hiperplasia compleja
2) HUD con ovulación
a) Hiperplasia mixta
b) Maduración irregular
c) Insuficiencia luteínica
d) Descamación irregular
La metrorragia engloba a todas las hemorragias de origen uterino, pero en
general se reserva para las que tienen una causa orgánica, neoplásica o no.
Pueden ocurrir:
1) Alteraciones en cantidad, duración o ambas
a) Hipermenorrea (menorragia: muy abundante)
b) Hipomenorrea
2) Alteraciones en la frecuencia
a) Polimenorrea (muy duradera)
b) Oligomenorrea
3) Hemorragias sobreañadidas
a) Adicionales (pre o postmenstruales)
b) Intercalares
4) Hemorragias irregulares
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a) Persistentes (menometrorragias)
b) Discontinua (ataxia menstrual)
4. Cuadro Clínico
Depende de la época de la vida:
1) HUD puberales: Aparecen polimenorreas, hemorragias irregulares luego de
ciclos largos.
2) HUD premenopáusicas: Acortamiento de los ciclos, 40 a 50 años,
generalmente obesa, sangrado profuso luego de dos a seis semanas de
retrasos menstrual.
3) HUD postmenopausia: Cuadros esporádicos a veces repetitivo. Hemorragia
luego de amenorrea prolongada. La menopausia se considera luego de un
año de amenorrea.
El sangrado vaginal suele ser intenso, irregular y prolongado, con ausencia de
signos de ovulación. No hay dolor a mitad del ciclo, ausencia del moco vaginal,
mastalgia, dismenorrea y alteraciones de peso. Pueden ser obesas con
hirsutismo y otros signos de exceso de andrógenos, como el acné.
5. Diagnóstico
1) Historia clínica: detalles del sangrado, intervalo, duración y cuantía.
Antecedentes obstétricos: historia del ciclo menstrual, vida sexual, uso de
anticonceptivos, enfermedades sistémicas, medicamentos en uso, trauma
quirúrgico, etc.
2) Examen pélvico: periné, vulva, uretra y tracto gastrointestinal. Con un
espéculo: vagina y el cuello uterino. Tacto bimanual: características del
útero, tamaño, forma, etc.
3) Ecografía pélvica y/o transvaginal (estado de los ovarios, grosor
endometrial, presencia de irregularidades uterinas, tumoraciones
intracavitarias)
4) Cuadro hemático con pruebas de coagulación (descartar discrasias
sanguíneas, principalmente en la pubertad: enf. Von Willebrand y
trombocitopenias)
5) Determinaciones
hormonales:
gonadotropinas
(BHCG),
estradiol,
progesterona plasmática (cuando se necesita saber la existencia de
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7)
8)
9)
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ovulación y descartar alteraciones endocrinas: hormona tiroidea, prolactina,
andrógenos, función hepática)
Biopsia de endometrio (en casos de gran hemorragia se realizará el
legrado. Diagnóstico definitivo)
Histeroscopia (descarta patologías benignas, malignas y toma de biopsia de
sitios adecuados).
Sonohisterografía (descarta patologías benignas y malignas).
TAC.
Diagnóstico diferencial
Causas orgánicas que se consideran anormales y no disfuncionales:
1) Complicaciones tempranas del embarazo: Aborto, embarazo ectópico,
enfermedad trofoblástica gestacional.
2) Neoplasia benigna de las vías genitales: Leiomiomas submucosos, pólipos
endometriales y cervicales, adenomiosis, tecomas e hiperplasia
endometrial.
3) Neoplasias malignas: Cáncer de endometrio y cervical.
4) Infecciones de las vías genitales: Enfermedad pélvica inflamatoria, cervicitis,
endometritis, vaginitis
5) Sangrado menos común de origen vaginal: Cuerpo extraño, varices,
distrofias, cáncer de vulva, condilomas
6) Sangrado menos común de origen cervical:
Ectropión, ulceración,
Condilomatosis y otras lesiones
7) Neoplasias ováricas que secreten estrógeno
8) Enfermedades sistémicas: Trastornos de la coagulación, púrpura
trombocitopénica, leucemia, aumento de fibrinolisina, hepato y nefropatía
9) Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fístula anal, lesiones colorectales
10) Trastornos del tracto urinario: Carúncula y/o divertículo uretral, hematuria
11) Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea y suprarrenal
12) Causas de sangrado iatrogénicas: Anticoagulantes, anticolinérgicos,
morfina, anticonceptivos orales, fenotiacina.
6. Tratamiento
1) Hormonal
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a) Estrogenoterapia: Cuando el sangrado es profuso. Estrógenos
conjugados 25 mg IV cada 6 horas por 24 horas y si no ha cesado la
hemorragia Valerianato de estradiol 10 mg IM cada 12 horas por dos
dosis. Para evitar la recurrencia del sangrado se administrará oralmente:
Estrógeno conjugado 0.625 mg/día y Medroxiprogesterona 5 mg/día
b) Gestágenos: Cuando el sagrado es producido por la acción de los
estrógenos. Medroxiprogesterona 10 mg VO cada 8 horas o
Noretisterona 10 mg VO cada 12 horas, hasta que cese la hemorragia,
continuando con 10 mg VO por 10 días. Luego vendrá sangrado por
deprivación.
c) Asociaciones estrogestágenas: Bastante eficaz cuando el sangrado no
es muy abundante. Anovulatorios de alto contenido estrogénicos 3 veces
al día durante 10 días (2 mg de acetato de noretisterona y 0.01 mg de
etinilestradiol)
2) Profilaxis de la recidiva: Al corregirse la hemorragia hay que tratar que no
vuelva a producirse
a) Anovulatorios
b) Estrógeno conjugado 0.625 mg/día VO por 21 días y
Medroxiprogesterona 5 mg VO por 10 días a partir del 12º día de haber
iniciado el estrógeno.
c) Medroxiprogesterona 5 mg/día VO a partir del día 14 de haber iniciado el
sangrado por deprivación
3) Legrado uterino - biopsia: Se realizará cuando el manejo hormonal no
haya sido efectivo, o cuando el sangrado sea profuso. No en mujeres que
no hayan tenido relaciones sexuales. Sirve para hacer el diagnóstico causal
de la H.U.D.
4) Quirúrgico: Se planteará en los casos en que los tratamientos hormonales
hayan fracasado, con paridad satisfecha o edad mayor a 40 años
a) Ablación endometrial: (previa preparación con Análogos del GnRH)
b) Histerectomía: Fracasos a tratamientos anteriores o de contraindicación
de la terapéutica hormonal y de la ablación.
No es necesario el tratamiento de adolescentes cercanas a su menarquia a
menos que el sangrado cause anemia. La razón es que el tratamiento puede
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empeorar el ya suprimido eje de interrelación hormonal entre el hipotálamo y el
ovario.
Aunque la hemorragia puede detenerse en menos de 24 horas con
anticonceptivos hormonales, el tratamiento habitual continúa, con dosis
menores, durante al menos 3 meses.
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16. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
(I.U.E.)
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
XVI. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
(I.U.E.)
1. Definición
Pérdida involuntaria e intermitente de orina, estando la uretra y el depresor
intactos, que tiene lugar en un momento y lugar indeseado e inadecuado.
Implica un importante impacto psicológico y social y puede afectar gravemente
el estilo de vida del paciente. Se relaciona con fenómenos o esfuerzos como
toser, reír, estornudar, correr, etc.
La capacidad de contener la orina y controlar la micción depende de la función
normal de las vías urinarias inferiores, de los riñones y del sistema nervioso.
Además, la persona necesita tener la capacidad de reconocer y responder a la
urgencia de orinar.
Se considera un problema de almacenamiento de la vejiga en el cual se reduce
la fuerza de los músculos (esfínter uretral) que ayudan a controlar la micción. El
esfínter no es capaz de impedir el flujo de orina cuando hay un incremento en
la presión desde el abdomen.
La I.U.E. puede presentarse como resultado del debilitamiento de los músculos
pélvicos que soportan la vejiga y la uretra o debido al mal funcionamiento del
esfínter uretral. El debilitamiento puede ser causado por:
1)
2)
3)
4)
Lesión del cerebro o del sistema nervioso (neurológica)
Lesión en el área uretral
Algunos medicamentos
Cirugía del área pélvica
Este tipo de incontinencia se ve a menudo en mujeres que han tenido múltiples
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embarazos y partos vaginales y presentan algún grado de prolapso genital.
2. Etiología
1) Genético - hereditario
2) Hormonales (por descenso fisiológico de estrógenos durante la
menopausia)
3) Mecánicos (relajación pelviana ocasionada con el parto: pérdida progresiva
de tono y elasticidad del suelo de la pelvis)
Puede ser ocasionada por la inestabilidad del detrusor (vejiga espástica),
incontinencia por rebosamiento, por esfuerzo físico, la impactación fecal en
pacientes de edad avanzada o relacionadas a anormalidades anatómicas,
urgencias relacionadas con infecciones o enfermedades del sistema nervioso.
3. Factores de riesgo
Partos vaginales difíciles y traumáticos (multiparidad), menopausia natural o
quirúrgica, herencia, estilo de vida, actividad laboral que incluya levantamiento
de objetos pesados, estreñimiento, disfuncionales intestinales, tos crónica,
asma, estornudo, obesidad, edad avanzada, tabaquismo
4. Cuadro Clínico
Se reconocen tres grados
Grado I: Se relaciona únicamente con esfuerzos que provocan aumento de la
presión intraabdominales (toser, estornudar, levantar peso, cambiar
bruscamente de postura)
Grado II: Esfuerzos de tipo medio (subir y bajar escaleras)
Grado III: Aparece con cualquier mínima actividad física (caminar)
5. Diagnóstico
1) Anamnesis
2) Exploración física:
a) Neurológica: Explorar sensibilidad reflejos generales, zona genital y
región sacra
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b) Abdominal: Tumoraciones, diastasis de los rectos del abdomen
c) Ginecológica: estado, posición y grados de prolapso de las estructuras
de los genitales.
3) Pruebas funcionales durante el examen:
a) En posición ginecológica hacer esfuerzo (toser)
b) En bipedestación hacer esfuerzo (paciente de pie con la vejiga llena y
luego tose)
c) Prueba de Bonney-Marshall (elevación digital de la uretra)
d) Examen de la almohadilla (colocar toalla sanitaria (previamente pesada)
solicitar al paciente que realice un ejercicio, después de lo cual se vuelve
a pesar la almohadilla.
4) Pruebas funcionales complementarias
a) Prueba del hisopo de algodón: Mide el cambio en el ángulo de la uretra
cuando la persona está en reposo o cuando realiza un esfuerzo. Un
cambio en el ángulo mayor a 30° indica una debilida d significativa de los
músculos y de los tejidos que soportan la vejiga.
b) Cistometría: Simple o compleja (uretrocistometría)
c) Cistoscopia (Inspección de la parte interna de la vejiga)
5) Otros exámenes
a)
b)
c)
d)
Parcial de orina y/o urocultivo (descartar infección urinaria)
Radiografías con medio de contraste de los riñones y la vejiga
Ecografía abdominal o pélvica
Urodinamia (Examen para medir la presión y flujo de orina): indicada en
pacientes con Incontinencia Urinaria diferente al esfuerzo, inestabilidad
del detrusor, edad senil, previamente operadas de I.U.E., diabéticas,
obesidad
e) Residuos postmiccionales para medir la cantidad de orina que queda
después de la micción
f) Electromiografía (EMG) para estudiar la actividad muscular en la uretra o
en el piso pélvico
g) Videocistouretrografía,
Cineradiografía,
Ecografía
urodinámica
endovaginal
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6. Clasificación
La pérdida involuntaria de orina en la mujer puede ser:
1) Incontinencia Urinaria de Esfuerzo
2) Urgencia miccional
3) Pérdida miccional por rebosamiento
4) Fístulas genitourinarias
7. Tratamiento
1) Cambios de comportamiento: disminución de ingesta de líquidos, orinar con
mayor frecuencia, corregir el estreñimiento, disminución de peso (personas
con sobrepeso). Modificar su nivel de actividad para evitar movimientos
(saltar o correr). Suspender el consumo de cigarrillo (si la persona fuma) y
evitar las bebidas cafeinadas (como las bebidas gaseosas) y el alcohol.
Deben llevar un diario urinario (cantidad de veces en que orinan día y noche
y frecuencia de las fugas de orina).
2) Medidas profilácticas: Evitar lesiones del suelo pélvico (partos traumáticos
expulsivos prolongados sin episiotomía). Ejercicios de contracción relajación
pélvica: llamados ejercicios de Kegel (mejoran la fortaleza y funcionamiento
del esfínter uretral)
3) Farmacológicos:
a) Medicamentos antimuscarínicos bloquean las contracciones de la vejiga.
b) Medicamentos agonistas alfa-adrenérgicos, como fenilpropanolamina y
pseudoefedrina ayudan a incrementar la fortaleza del esfínter
c) Antidepresivo tricíclico (Imipramina) ayudan a incrementar la fortaleza
del esfínter
d) Estrógenos en posmenopáusicas para mejorar frecuencia urinaria,
urgencia y ardor, también el tono y el suministro de sangre a los
músculos del esfínter uretral. Las mujeres con antecedentes de cáncer
de mama o uterino no deben usar la terapia de estrógeno como
tratamiento para este tipo de incontinencia.
4) Quirúrgico:
a) Inyección de colágeno periuretral: Cuando la causa es por disfunción del
esfínter uretral. El colágeno hace que el área alrededor de la uretra se
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vuelva más gruesa (controla la fuga o filtración de orina). Ambulatoria,
anestesia local o raquídea, y repetir después de unos cuantos meses
para lograr el control de la vejiga. Complicaciones: Infección, Retención
de orina, Reacción alérgica potencialmente peligrosa al colágeno
b) Vía abdominal: De elección. Pacientes que han sido intervenidas con
anterioridad por vía vaginal o en las que requieren cirugía abdominal por
otro motivo.
i) Suspensión retropúbica: Se realiza para elevar la vejiga y la uretra.
La Operación de Burch y la Operación de Marshall-Marchetti-Krantz
difieren de acuerdo con las estructuras que se utilizan para fijar y
sostener la vejiga.
Complicaciones: Fístula, Incapacidad para orinar, Infección, Nuevo
inicio de una incontinencia imperiosa, Infección urinaria
ii) Técnicas de cabestrillo (SLING): Pequeñas incisiones en abdomen y
vagina. Se forma un cabestrillo tomando un trozo de fascia
abdominal o de material sintético. Este cabestrillo artificial comprime
el esfínter uretral previniendo la fuga de orina durante los
movimientos de esfuerzo.
Complicaciones: Fístula, Infección, Tenesmo vesical, Incontinencia
imperiosa, Retención urinaria, Erosión del cabestrillo, Pared vaginal
que no sana
iii) Suspensión del cuello de la vejiga con aguja
Pequeñas incisiones en abdomen y uso de agujas especiales. La
colposuspensión de Stamey y el Pereyra modificado se diferencian
según las estructuras utilizadas para fijar y sostener la vejiga.
Complicaciones: Fístula, Incapacidad para orinar, Incontinencia
imperiosa, Infección de las vías urinarias, Infección de la herida
c) Vía vaginal: La incontinencia se asocia a algún tipo de prolapso
(cistocele - uretrocele) - Reparación vaginal o reparación paravaginal
i) La reparación vaginal anterior es través de la vagina. Se pliega y se
sutura el tejido de soporte entre la vagina y la vejiga (Uretroplastia
vaginal o Colporrafia anterior)
ii) La reparación paravaginal se efectúa a través de vagina o de
abdomen. El tejido de soporte entre la vagina y la vejiga se sutura al
tejido que cubre los músculos del piso pélvico para sostener la vejiga
y la uretra. Se pueden llevar a cabo junto con otros procedimientos
como la histerectomía o la suspensión retropúbica.
5) Esfínteres artificiales
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Dispositivo que hace las funciones del esfínter urinario.
Complicaciones: infección de la herida y la erosión uretral que hace
necesario quitar el dispositivo.
8. Complicaciones
Lesión de uretra, vejiga, infecciones, hemorragias, hipercorrección
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PROCEDIMIENTOS
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ECOGRAFIA GINECOLOGICA O
PÉLVICA
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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FECHA ULTIMA ACTUALIZACION:
01/08/2012
SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
XVII. ECOGRAFIA GINECOLOGICA O PÉLVICA
Definición: Es un método de exploración que se basa en la emisión de un haz
de ultrasonidos y la captación de los que son reflejados por las interfaces que
separan medios de diferente impedancia.
Indicaciones: Estudio del útero, ovario, masas pélvicas, masas anéxiales,
líquidos en fondo de saco, gestaciones en el primer trimestre.
Objetivo: Si la paciente no se encuentra embarazada es importante observar y
reportar: posición, medidas y patologías de cada una de las estructuras
encontradas (Utero, ovarios, masas pélvicas, líquidos, etc.). Durante la
gestación es importante observar y reportar en el PRIMER TRIMESTRE:
Localización del saco gestacional y del embrión, Vitalidad del embrión,
Gestación múltiple, Diagnóstico de malformaciones graves, Medición del
edema nucal, Exploración de útero y anexos.
Contraindicaciones: Ninguna conocida
Equipo:
1) Ecógrafo
2) Tubo con gel
3) Preservativos
4) Mesa de examen
Operador competente: Gineco-obstetra
Precauciones: Verificar si está correctamente conectado el equipo
Procedimiento:
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FORMATO: 02
FECHA ULTIMA ACTUALIZACION:
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1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicológicamente a
la paciente, explicándole el procedimiento, sus indicaciones, molestias,
riesgos y sobre la colaboración requerida. Se requiere tanto en las no
embarazadas, como en el primer trimestre de la gestación que la VEJIGA
URINARIA ESTE LLENA con el fin que las asas intestinales no se
interpongan entre el transductor y el aparato genital, ya que el aire se
comporta frente a los ultrasonidos como una pantalla infranqueable.
2) TECNICA: Con la paciente en decúbito supino se aplica gel sobre el
abdomen con el fin que no se interponga aire entre el transductor y el
aparato genital. A continuación se dan varios cortes hasta que se obtiene la
imagen deseada. No produce ningún tipo de molestias salvo la incomodidad
de retener la orina para que la vejiga se llene todo lo posible.
Complicaciones: Ninguna conocida
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FECHA ULTIMA ACTUALIZACION:
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ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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FORMATO: 02
FECHA ULTIMA ACTUALIZACION:
01/08/2012
SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
XVIII. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
Definición: Es un método de exploración que se basa en la emisión de un haz
de ultrasonidos y la captación de los que son reflejados por las interfaces que
separan medios de diferente impedancia.
Indicaciones: Estudio del útero, ovario, masas anéxiales, líquidos en fondo de
saco, gestaciones en el primer trimestre.
Objetivo: Durante la gestación es importante:
1) Si no se encuentra embarazada es importante observar y reportar: Posición,
medidas y patologías de cada una de las estructuras encontradas.
2) Primer trimestre: Localización del saco gestacional y del embrión, Vitalidad
del embrión, Gestación múltiple, Diagnóstico de malformaciones graves,
Medición del edema nucal, Exploración de útero y anexos.
Contraindicaciones: La paciente no haber tenido relaciones sexuales.
Equipo:
1)
2)
3)
4)
5)
Ecógrafo con transductor vaginal
Tubo con gel
Preservativos
Cama ginecológica
Cuña para elevar pelvis
Operador competente: Gineco-obstetra
Precauciones: Verificar si está correctamente conectado el equipo
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FORMATO: 02
FECHA ULTIMA ACTUALIZACION:
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Procedimiento:
1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicológicamente a
la paciente, explicándole el procedimiento, sus indicaciones, molestias,
riesgos y sobre la colaboración requerida. No se necesita que la vejiga esté
llena.
2) TECNICA: Con la paciente en posición de litotomía y las nalgas sobre una
cuña, se introduce el transductor en la vagina protegido por un capuchón de
goma con gel, tanto en su interior, como recubriéndolo. Girando el
transductor y apoyándolo ligeramente en los fondos vaginales y en el cuello,
se obtienen las imágenes del aparato genital.
Complicaciones: Sangrado muy rara vez.
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ECOGRAFIA OBSTETRICA
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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FORMATO: 02
FECHA ULTIMA ACTUALIZACION:
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
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APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
XIX. ECOGRAFIA OBSTETRICA
Definición: Es un método de exploración que se basa en la emisión de un haz
de ultrasonidos y la captación de los que son reflejados por las interfaces que
separan medios de diferente impedancia.
Indicaciones: En las gestaciones normales se recomienda hacer tres
exploraciones: la primera entre la 10º y la 13º semana, la segunda entre la 18º
y la 20º semana y la tercera entre la 34º y la 36º semana. En gestaciones con
patologías propias del embarazo o concomitante con él se realizarán a criterio
médico y de acuerdo a las pautas establecidas del servicio.
Objetivo: Es importante observar y reportar:
1) Primer trimestre: Localización del saco gestacional y del embrión, Vitalidad
del embrión, Gestación múltiple, Diagnóstico de malformaciones graves,
Medición del edema nucal, Exploración de útero y anexos.
2) Segundo trimestre: Confirmar vida fetal, Confirmar gestación única o
múltiple, Biometría fetal (cabeza, abdomen y longitud del fémur), Anatomía
del feto y diagnóstico de malformaciones, Anexos ovulares (placenta,
cordón y líquido amniótico)
3) Tercer trimestre: Bienestar fetal, Anatomía del feto, Anexos ovulares,
Movimientos fetales (tronco, extremidades, respiratorio)
Contraindicaciones: Ninguna conocida
Equipo:
1) Ecógrafo
2) Tubo con gel
3) Preservativos
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FECHA ULTIMA ACTUALIZACION:
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4) Mesa de examen
Operador competente: Gineco-obstetra
Precauciones: Verificar si está correctamente conectado el equipo
Procedimiento:
1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicológicamente a
la paciente, explicándole el procedimiento, sus indicaciones, molestias,
riesgos y sobre la colaboración requerida. No se necesita que la vejiga esté
llena.
2) TECNICA: Con la paciente en decúbito supino se aplica gel sobre el
abdomen con el fin que no se interponga aire entre el transductor y el
aparato genital. A continuación se dan varios cortes hasta que se obtiene la
imagen deseada. No produce ningún tipo de molestias
Complicaciones: Ninguna conocida.
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FORMATO: 02
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FULGURACION DE CONDILOMAS
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
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SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
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turno.
XX. FULGURACION DE CONDILOMAS
Definición: Los condilomas acuminados están producidos por el Virus del
Papiloma Humano (VPH) y son muy probablemente la enfermedad de
transmisión sexual más extendida en la actualidad.
El VPH pertenece a la familia de los papovavirus y se conocen más de 50 tipos,
algunos de los cuales se relacionan con neoplasias genitales. El embarazo
tiende a estimular el crecimiento de este tipo de verrugas.
Indicaciones: Condilomatosis genital
Objetivo: Extirpación de los condilomas
Contraindicaciones: Ninguna conocida.
Equipo:
1) Crio cauterio o Electrocauterio.
2) Cama ginecológica
Operador competente: Gineco-obstetra
Precauciones: No se debe agredir la piel sana.
Procedimiento:
1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicológicamente a
la paciente, explicándole el procedimiento, sus indicaciones, molestias,
riesgos y sobre la colaboración requerida.
2) TECNICA: Paciente en posición de litotomía en la cama ginecológica con
exposición suficiente del sitio de la lesión. Limpieza exhaustiva del sitio
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VERSIÓN DEL
FORMATO: 02
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lesionado y área circunvecina. Colocación de la cánula del crio cauterio
sobre el área lesionada. Encender el equipo durante 5 minutos. Apagar el
equipo. Alejar la cánula del crio cauterio.
Complicaciones: ulceración en la piel, infección.
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MONITOREO FETAL ANTEPARTO
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DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro
Medico La Samaritana
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01/08/2012
SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS, CIRUGIA
ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra
FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009
Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad
APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S),
Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana
FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009
RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012
turno.
XXI. MONITOREO FETAL ANTEPARTO
Aplicación: Servicio de Obstetricia
Definición: Es un procedimiento que permite el registro simultáneo de la
frecuencia cardiaca fetal y de las variaciones de la presión intraamniótica. Esta
última se eleva fundamentalmente por efecto de la contracción uterina y/o de
los movimientos fetales.
Indicaciones: Bienestar fetal.
Objetivo: Asegurarnos del buen estado fetal y la capacidad de la placenta para
poder continuar con el embarazo. Observar la frecuencia cardíaca fetal, las
variaciones rápidas y las variaciones lentas y su relación o no con las
contracciones uterinas, si estas existen. Observar las contracciones uterinas
(frecuencia y calidad).
1) FRECUENCIA CARDIACA FETAL: La normal está comprendida entre 120
y 160 latidos/minuto. Entre 160 y 180 lat./min se denominan taquicardias
moderadas. Por encima de 180 lat./min se denominan taquicardias graves.
Cuando se encuentran entre 120 y 90 lat./min se denominan bradicardias
moderadas y por debajo de 90 lat./ min se denominan bradicardias graves.
2) VARIACIONES LENTAS:
a) ACELERACIONES: Incrementos de la frecuencia cardíaca basal de una
duración igual o superior a los 15 segundos y un aumento superior a los
15 lat./min (Se relacionan con los movimientos fetales)
b) DESACELERACIONES:
i) ESPICAS: Caídas de la frecuencia cardíaca basal entre 15 y 35
lat./min de amplitud y una duración no superior a los 20 segundos.
Su aparición no está relacionada con las contracciones uterinas
ii) DIPS: Caídas de la frecuencia cardíaca basal que puede ser:
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VERSIÓN DEL
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01/08/2012
(1) I: El punto máximo de la desaceleración coincide en el tiempo con
el acmé de la contracción (etiología vagal)
(2) II: Aparecen al inicio o durante la contracción y se prolongan
luego de terminar la contracción (Sufrimiento fetal)
(3) III: Su aparición no coincide con la contracción (compresión del
cordón)
3) VARIACIONES RAPIDAS:
a) VARIABILIDAD TIPO O ó SILENTE: Es una variabilidad menor a 5
lat./min, y puede deberse a hipoxia fetal, a periodo de sueño fisiológico o
a la acción de fármacos sedantes. También se denomina frecuencia
plana.
b) VARIABILIDAD TIPO I ú ONDULATORIA BAJA: Es aquella cuya
amplitud varía entre 5 y 10 lat./min, y es considerada como normal.
c) VARIABILIDAD TIPO II ú ONDULATORIA NORMAL: Es aquella cuya
amplitud está comprendida entre 10 y 25 lat./min y corresponde a fetos
normales. En la actualidad la Tipo I y la Tipo II se suelen asociar y se
habla solamente de FRECUENCIA ONDULATORIA.
d) VARIABILIDAD TIPO III ó SALTATORIA: Es aquella cuya amplitud es
mayor a 25 lat./min, algunos la consideran prepatológica. En realidad,
estas amplias variaciones de frecuencia latido a latido corresponden a
una buena respuesta del feto a un estrés no muy intenso
Contraindicaciones: Ninguna conocida.
Equipo:
1) Monitor
2) Cama de examen
3) Tubo con gel
Operador competente: Enfermera Jefe
Precauciones: Debe efectuarse después de una comida. Debe evitarse la
ingestión previa de sedantes, somníferos y en general todo tipo de
medicamento que pueda influir sobre el feto. No fumar desde 12 horas antes
del procedimiento, ni durante él.
Procedimiento:
1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicológicamente a
la paciente, explicándole el procedimiento, sus indicaciones, molestias,
riesgos y sobre la colaboración requerida.
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VERSIÓN DEL
FORMATO: 02
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2) TECNICA: Paciente en decúbito supino en la cama de examen y se colocan
las dos correas: una sobre la curvatura mayor del abdomen y la otra en el
sitio donde mejor se escuche la fetocardia. Inmediatamente se coloca la
paciente en decúbito lateral izquierdo, y se hace un registro de 20 minutos
(1cm/minuto)
Reporte:
(1) REACTIVO: Cuando cumple los siguientes requisitos: Frecuencia cardíaca
fetal entre 120 y 160 lat./min; variabilidad ondulatoria; 5 aceleraciones
durante los 20 minutos acompañadas con movimientos fetales.
(2) NO REACTIVO: No cumple los requisitos anteriores.
(3) NO SATISFACTORIO: Mala calidad del registro, no tiene los 20 minutos,
etc.
Complicaciones: Ninguna conocida
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