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MANEJO DE LAS FARINGITIS
RECURRENTES Y CRITERIOS DE
AMIGDALECTOMÍA
Dra. Gabriela Buela
Faringitis Recurrentes



Las infecciones de garganta en los niños son un motivo de
consulta frecuente en atención primaria
Genera altos costos en salud:
 Consultas al sistema de emergencias
 Tratamiento antibiótico
 Ausentismo escolar
 Ausentismo laboral de los padres
Afecta la calidad de vida del niño y su familia
Problemas con las definiciones

SAP:


3 o más episodios sintomáticos documentados bacteriológicamente en los
últimos 6 meses
Criterios de PARADISE:




7 episodios en el último año,
5 episodios por año en últimos 2 años,
3 episodios por año en últimos 3 años,
Cada episodio debe presenta dolor de garganta y uno o más de los
siguientes síntomas:





Temperatura mayor 38 grados
Adenopatías cervicales
Exudado amigdalalino
Cultivo positivo para GAS
Tratamiento adecuado antibiótico de cada uno de los episodios
AMIGDALECTOMÍA O
NO ESA ES LA CUESTIÓN?
Amigdalectomía



La amigdalectomía es uno de los procedimientos
quirúrgicos más comunes que se realizan anualmente en
niños menores de 15 años
La frecuencia con que se realiza varía de región a
región y la misma está dada por las diferencias en la
practica médica de cada lugar
La importancia de la amigdalectomía radica en que
puede mejorar la calidad de vida infantil


Si bien es una cirugía de rutina que rara vez requiere
internación luego del procedimiento
La amigdalectomía es un procedimiento quirúrgico que
puede tener complicaciones como:



Dolor de garganta
Náuseas y vómitos
Hemorragia durante o después de la cirugía:





tasa de hemorragia primaria: 0,2% a 2,2%
tasa de hemorragia secundaria: 0,1% a 3%
Complicaciones secundarias a la anestesia
Infecciones
Otras complicaciones menos frecuentes
Indicaciones de amigdalectomía
Absolutas
1.
Síndrome de apnea
obstructiva del sueño
Relativas
1.
2.
2.
3.
4.
Hipertrofia amigdalina que
ocasione trastorno deglutorio
3.
4.
Tumor maligno amigdalino
Hemorragia amigdalina
incoercible
5.
6.
7.
Infecciones de garganta
recurrentes
Absceso periamigadalino
Síndrome PFAPA
Amigdalitis crónica que no
responde a tratamientos
antibióticos
Trastornos fonatorios asociados a
hipertrofia amigdalina
Halitosis refractaria
Portadores de SBHA que
convivan con personas que
padezcan fiebre reumática

Las dos indicaciones más comunes para la
amigdalectomía son:
Absoluta
Absolutas
Apnea obstructiva
del sueño
Infecciones recurrentes
de garganta
Relativas
Relativa
Guía de Práctica clínica

El objetivo principal:


Proporcionar una orientación basada en
la evidencia para identificar niños
candidatos para la amigdalectomía
Los objetivos secundario:

Optimizar el manejo perioperatorio de
niños sometidos a amigdalectomía

Mejorar la orientación y educación de
las familias de los niños que están
considerando
amigdalectomía
Infecciones de garganta

Definición:
 Dolor
de garganta causado por una infección viral o
bacteriana de la faringe, amígdalas, o ambas, que
puede o no tener un cultivo positivo para el
estreptococo B hemolítico del grupo A
 Incluye:
 Faringoamigdalitis
 Faringitis
 Amigdalitis
 Adenotonsilitis
Controversia en las Faringitis Recurrentes
Tratamiento médico
Cirugía
Conducta expectante vs Amigdalectomía

Los médicos deben recomendar una conducta expectante para los episodios de
infecciones de garganta recurrente si:




se han producido menos de 7 episodios en 1 año o
menos de 5 episodios por año en 2 años o
menos de 3 episodios por año en 3 años
Cada episodio debe presentar:

dolor de garganta asociado a una o más de las siguientes:







Temperatura> 38,3 ° C, o
Adenopatía cervical (ganglios linfáticos sensibles o > 2 cm), o
Exudado amigdalino, o
Cultivo positivo para estreptococo b-hemolítico del grupo A
Tratamiento antibiótico adecuado si se sospecha infección por SBHA
Documentación adecuada del episodio en la historia clínica
En el caso de presentar más episodios a los mencionados en el ítem 1 se puede
considerar la amigdalectomía como un tratamiento opcional
Conducta Expectante

Historia natural:

Inglaterra entre 1983 y 1985:



Se demoraron las cirugías no urgentes
Aquellos pacientes que iban a ser amigdalectomizados por amigdalitis
recurrentes debieron esperar unos 7 meses para tener fecha de operación
La demora provocó que el 20% de los niños fueran excluidos de la lista de
espera porque habían mejorado espontáneamente sus síntomas

Un estudio de niños en lista de espera para amigdalectomía (historia
de 5 episodios en 2 años) con una media de espera de 9 meses, el 27% ya no
cumplían los criterios para la cirugía

Otro estudio de 623 niños que cumplían los criterios Paradise, encontró que el
18,6% de los niños en lista de espera (media de 10,8 meses) no tuvieron
episodios recurrentes de faringoamigdalitis en los 6 meses previos al
procedimiento
Conducta expectante

Se recomienda un período de observación de al
menos 12 meses de antes de pensar en realizar una
amigdalectomía:
 No
existen estudios que hayan investigando la eficacia de
la amigdalectomía para los pacientes que experimentan
infecciones recurrente durante un período menor a 12
meses
Conducta Expectante

Conducta expectante más allá de los 12 meses:

Un ECCA donde se tomaron los criterios Paradise como
criterios de inclusión mostró que la rama control
experimentó:




1.17 episodios de faringitis en el 1 año
1.03 episodios de faringitis en el 2 año
0.45 episodios de faringitis en el 3 año
Otro ECCA cuyos criterios de inclusión era la presencia de
más de 3 episodios de faringitis por año mostró que la tasa
media de infecciones faríngeas en el grupo control fue de:



0.43 en el 1 año
0.31 en el 2 año
0.16 en el 3 año
Esperar, no implica hacer nada
Amigdalectomía
187
niños con infecciones de
garganta recurrente
(Criterios Paradise +)
96
según preferencia de los
padres
91
randomizados
Amigdalectomía
(43)
No
Amigdalotomía
(48)
Amigdeclotomía
(51)
No
Amigdalotomía
(44)
Grupo de
tratamiento
No Aleatorizado
Aleatorizado
1 año
2 año
3 año
1 año
2 año
3 año
Número de Episodios
Total
(n completó el año
de seguimiento)
0
1
2
3
>4
Cirugía (38)
16
9
8
2
3
Control (35)
4
6
6
7
Cirugía (31)
15
7
2
Control (29)
4
5
Cirugía (22)
6
Control (20)
Episodios por
persona
Rango
Media
47
0-8
1.24
12
108
0-10
3.09
1
6
50
0-10
1.61
5
7
8
77
0-7
2.66
6
4
3
4
39
0-6
1.77
6
4
2
3
5
44
0-6
2.20
Cirugía (44)
14
10
8
5
7
78
0-8
1.77
Control (34)
6
4
5
3
16
105
0-12
3.09
Cirugía (34)
12
9
9
3
1
40
0-4
1.18
Control (28)
5
5
5
5
8
70
0-8
2.5
Cirugía (15)
3
7
2
1
2
22
0-4
1.47
Control (13)
0
2
3
3
5
41
1-6
3.15
p
0.001
0.001
NS
0.04
0.01
0.04
Resultados

En los 2 ensayos aleatorizado y no aleatorizado, los efectos de la
amigdalectomía fueron similares:



La incidencia de infección de la garganta durante los 2 primeros años de
seguimiento fue significativamente menor en los grupos quirúrgicos
La diferencia al 3 año, también favoreció a los grupos quirúrgicos aunque no
fue significativa.
De los 95 niños intervenidos quirúrgicamente el 14% (13) presentó
complicaciones postquirúrgicas:






4 hemorragias
3 faringitis
2 complicaciones de la anestesia
2 fiebre intermitente
1 nauseas
1 bronquiolitis
Factores Modificables
Características
individuales
del paciente
Problemas
clínicos
Amigdalotomía
Síndrome
PFAPA
(fiebre periódica, estomatitis aftoidea,
faringitis y adenopatías cervicales)
Otros
problemas
La guía recomienda a
los médicos evaluar
la presencia de
factores modificables
que pueden favorecer
la amigdalectomía
Una cosa a tener en cuenta…
Amigdalectomía
Las modas cambian caprichosamente; los dogmas
de la cultura popular son difíciles de eliminar.
Amigdalectomía y Fármacos
Amigdalectomía y antibióticos


El 79% de los otorrinolaringólogos encuestados en los Estados Unidos usa
antibióticos en pacientes sometidos a amigdalectomía para reducir
morbilidad postoperatoria
Una revisión Cochrane de 10 ensayos clínicos controlados aleatorios:



No encontró ninguna evidencia para apoyar la indicación de antibióticos de
manera consistente
No obtuvo resultados clínicamente importantes que redujeran la morbilidad
después de la amigdalectomía excepto por la presencia de fiebre en el
postquirúrgico
El uso rutinario de antibióticos luego de la amigdalectomía debe evaluarse
teniendo en cuenta:



el aumento de la resistencia bacteriana
el riesgo de reacciones alérgicas
el riesgo de otros efectos secundarios
Amigdalectomía y manejo del dolor


La principal causa de morbilidad después de la amigdalectomía es el dolor de la
orofaringe
Uso de Anestésicos locales:


Uso de analgésicos por vía oral:




Una revisión Cochrane concluyó que los anestésicos locales no deben utilizarse ya que no
han sido eficaces para el control del dolor postoperatorio
Una revisión de la Cochrane halló que los AINEs no alteraron significativamente el
sangrado postoperatorio en comparación con el placebo u otros analgésicos (OR, 1,46, IC
95%, 0.49-4.40)
Las tasas de hemorragia post tonsilectomia con ketorolaco van de 4,4% al 18%
Los AINEs, excluyendo el ketorolac, pueden utilizarse de manera segura para el
tratamiento postoperatorio del dolor
Modo de administración del analgésico:

La administración de medicamentos para el dolor siguiendo un esquema reglado es
ampliamente aceptada, pero no ha demostrado ser superior a la dosificación según la
presencia de dolor
En resumen…
Conducta
Recomendación
Conducta expectante en pacientes que cumplen con criterios para
infecciones recurrentes de garganta
Recomendada
Amigadalectomia en pacientes que cumplen con criterios de para
infecciones recurrentes de garganta recurrente
Opcional
Amigdalectomía para pacientes con factores modificables
Recomendada
Uso de antibióticos en el periodo perioperatorio
Fuertemente
Desaconsejado
Control de la analgesia
Recomendado
Conclusiones



No existe una clara definición de faringitis
recurrente
Existe evidencia clara para disminuir la indicación
de amigdalectomía en faringitis recurrente y tener
una postura más conservadora según historia
natural de la enfermedad
Debemos introducir la decisiones compartidas.
Muchas Gracias
Bibliografía

IDSA Guideline for GAS Pharyngitis.CIDA 2012:55 1279-1282

Charles Gross, Scott Harrison. Pediatrics in Review 2000;21(3):75-78.
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



Woolford TJ, Ahmed A, Willatt DJ, et al. Spontaneous resolution of tonsillitis in children on the waiting list for
tonsillectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2000;25:428-430.
Prim MP, de Diego JI, Larrauri M, et al. Spontaneous resolution of recurrent tonsillitis in pediatric patients on the
surgical waiting list. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002;65:35-38.
Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely
affected children: results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med. 1984;310:674683.
Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in
moderately affected children. Pediatrics. 2002;110:7-15.
Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in
moderately affected children. Pediatrics 2002; 110:7.
Infecciones de garganta

Definición:
 Dolor
de garganta causado por una infección viral o
bacteriana de la faringe, amígdalas, o ambas, que
puede o no tener un cultivo positivo para el
estreptococo B hemolítico del grupo A
 Incluye:
 Faringoamigdalitis
 Faringitis
 Amigdalitis
 Adenotonsilitis
Portadores de SBHA


Pacientes portadores de SBHA, no siempre repiten
faringitis estreptoccoccicas. Puede que curse una
faringitis viral (FUERTE-MODERADA).
No hay que identificar a los portadores de SBHA,
dado que es bajo la posibilidad de contagiar a
contactos cercanos y tienen baja probabilidad de
desarrollar complicaciones supurativas y no
supurativas ( FUERTE-MODERADO)
Portadores de SBHA

No se recomienda tratamiento antibiótico para la
mayoría de los portadores crónicos de SBHA salvo:
 Durante
un brote en la comunidad de FR,GNF
 Durante un brote de faringitis por SBHA en una
comunidad cerrada o parcialmente cerrada
 En presencia de una historia personal o familiar de FR
 En una familia con ansiedad excesiva por SBHA
Portadores de SBHA


Si decido tratar previo laboratorio positivos,
puedo utilizar igual esquema que el inicial
Tratamiento farmacológico con RFP +
amoxiclavulánico han demostrado baja tasa de
fracasos bacteriológicos
Penicilina V 50.000 U / dia en 4 dosis +
RFP 20mg/k/d en una dosis por 4 ds
10 ds
Amoxicilina-clavulanico 40mg/k/d en 3 dosis
10 ds
Portadores de SBHA


Profilaxis antimicrobiana continua no se
recomienda excepto para prevenir la repetición
de FR en pacientes que han experimentado un
episodio previo de FR.
No se recomienda amigdalectomía únicamente
para reducir la frecuencia de faringitis por SBHA
(FUERTE-ALTO)