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Volumen III - Número 4/2006
A245734
Cirugía del hallux valgus
Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
ComitÉ editorial
Juan Majó
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Caceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital del Mar. Barcelona
Luis Munuera
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital La Paz. Madrid
Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca
Jefe de Servicio de Reumatología.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Federico Navarro Sarabia
Jefe de Servicio de Reumatología.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Pere Benito Ruiz
Jefe de Servicio de Reumatología.
Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco García
Jefe Clínico de Reumatología.
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
Isidro Villanueva
Investigador Clínico. Universidad de Arizona.
Toucson. USA
© 2006 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona
Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42
E-mail: [email protected]
Dep. Legal: B-8.735/2004
Ref.: 762AB061
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La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones.
Arthros
Sumario
Cirugía del hallux valgus
Editorial
Factores locales y artrosis
5
9
Artículo de revisión
Cirugía del hallux valgus
Bibliografia comentada
Estudio longitudinal sobre el efecto del género y la edad
en la modificación del volumen del cartílago articular
de rodilla en adultos
Rheumatology 19
Combinación medicamentosa ARTRA en el tratamiento
de la osteoartritis
Ter Arkh
20
Índice de masa corporal asociado con el inicio y progresión
de la osteoartritis de la rodilla pero no de la cadera.
Estudio Rotterdam
Ann Rheum Dis
21
Eficacia a corto plazo de intervenciones farmacoterapéuticas
en el dolor por osteoartritis de rodilla: un metaanálisis
de los ensayos aleatorizados controlados con placebo
Eur J Pain
22
Resultados preliminares de la terapia integrada para pacientes
con osteoartritis de rodilla
Arthritis & Rheum 23
Asociación positiva entre los niveles plasmáticos
de 25-hidroxivitamina D y la densidad mineral
ósea en la osteoartritis
Arthritis & Rheum
24
Asociaciones entre dolor, funcionalidad,
y características radiográficas en la osteoartritis de la rodilla
Arthritis & Rheum
25
Recambio de colágeno y proteoglicanos en cartílago
de tobillo humano dañado localizadamente
Arthritis & Rheum
26
La activación del receptor para los productos finales
de la glicación avanzada en osteoartritis lidera un aumento
en la estimulación de los condorcitos y sinoviocitos
Arthritis & Rheum
27
Un programa de pérdida de peso intensivo mejora la función
física en adultos obesos de edad avanzada con osteoartritis de rodilla
Obesity
28
Estudio longitudinal de imágenes mediante resonancia magnética
y radiología simple para evaluar la progresión de la osteoartritis
Osteoarthritis Cartilage
29
Metaanálisis de los estudios clínicos controlados con diacereína
en el tratamiento de la osteoartritis
Arch Intern Med
30
Respuesta clínica a las inyecciones intraarticulares
de ácido hialurónico G-F 20 en la osteoartritis sintomática
de cadera: aplicación de los criterios de OMERACT-OARSI
a los resultados de un estudio piloto
Joint Bone Spine
31
Factores de riesgo asociados a la osteoartritis de rodilla
en una población de Taiwan, China
Chin Med J (Engl)
32
Editorial
Factores locales y artrosis
A. Rodríguez
de la
Serna
En el conocimiento de la patogénesis actual de la
artrosis, los factores de riesgo se dividen en sistémicos y locales. La enfermedad se produce como
resultado de la acción de factores intrínsecos en
el contexto de una susceptibilidad genética.
Dentro de los factores que condicionan la mecánica articular, y el ambiente biológico de las
articulaciones, algunos son los encargados de
distribuir las cargas articulares. Recientemente,
estos factores locales están recibiendo especial
atención, como moduladores de la historia natural de la artrosis.
Además, algunos factores de riesgo sistémicos
actúan produciendo una alteración en factores
locales; así, por ejemplo, la edad condiciona una
alteración en las funciones fisicoquímicas del
cartílago y la capacidad de respuesta del mismo
a citocinas y factores de crecimiento, pero también aumenta la presencia de alteraciones en la
alineación articular (valgo/varo) por aumento de
la laxitud articular, disminución de la propiocepción, masa y fuerza muscular.
La siguiente cuestión que surge de inmediato es:
¿pueden los factores locales influir en la presencia de artrosis bilateral? Cuando una rodilla, cadera o mano son afectadas por artrosis, la pro-
babilidad de que la enfermedad se produzca en
la articulación contralateral es enorme.
Algunos estudios han demostrado que hasta un
34% de mujeres con artrosis de rodilla desarrollan enfermedad bilateral al cabo de 2 años de
seguimiento, y esta cifra llega al 92% si el seguimiento es a 11 años.
Hasta el momento actual sólo se habían valorado
factores sistémicos como causa de esta bilateralidad. Sin embargo, los factores locales son similares para un mismo grupo articular; así, la presencia de varo/valgo, el alineamiento articular y
la fuerza muscular son casi siempre iguales para
ambas rodillas.
Los factores locales se han clasificado en dos modalidades: extrínsecos e intrínsecos. Hasta hace
poco los datos epidemiológicos sólo han hecho
hincapié en los factores extrínsecos, relacionados
con el ambiente inmediato, como la actividad
física; sin embargo, en el momento actual, se está
prestando interés a los factores intrínsecos como
alineamiento y otros (Tabla 1).
Factores locales extrínsecos
Actividad física
Jefe Clínico de Reumatología
Consultor Sénior de Reumatología
Servicio de Medicina Interna
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Departamento de Medicina
Universidad Autónoma de Barcelona
Barcelona
En la actualidad se sabe que ciertas actividades
físicas, de carácter repetido, si se realizan durante largos periodos, contribuyen al desarrollo de
artrosis. En este sentido, algunas actividades laborales desempeñan un papel trascendente. Los
estudios de Framingham, et al. han podido establecer esta relación especialmente para la artro-
Arthros
Tabla 1. Factores mecánicos locales de importancia
en la artrosis
Extrínsecos
Actividad física
Traumatismos
Intrínsecos
Alineación
Fuerza muscular
Varo
Valgo
Laxitud ligamentosa
Propiocepción
Anomalías congénitas
Meniscectomía
sis de rodillas, relacionando el tipo de actividad,
la duración de la misma y factores de sobrecarga
asociados, destacando el papel fundamental de
la obesidad.
En el momento actual se está prestando gran
atención a la relación existente entre la actividad
deportiva y el futuro desarrollo de artrosis. Aunque de manera inequívoca se recomienda la actividad física como un tratamiento asociado en
diferentes tipos de artrosis, la práctica indiscriminada de diferentes deportes, o el inicio en
edades avanzadas, la falta de entrenamiento o
preparación previas, o la actividad deportiva de
alta competición pueden, con una mala utilización articular, predisponer o precipitar la aparición de la enfermedad artrósica en determinadas
articulaciones.
En relación con la evidencia científica, no se ha
podido establecer una causa directa entre la actividad física deportiva y la artrosis, pero existen
algunos datos que relacionan las actividades atléticas de élite con el riesgo de artrosis en algunas articulaciones de los miembros inferiores.
La influencia de la actividad física ocupacional
y deportiva en la progresión de la artrosis establecida es desconocida.
Traumatismo
Recientemente se ha podido demostrar una relación lineal entre traumatismos en las articulaciones de las rodillas y la presencia de artrosis en
las mismas. Esta relación se establece tanto para
la artrosis unilateral como bilateral.
Los traumatismos se presentan como un factor de
riesgo mayor que la obesidad, en la artrosis de
rodillas, tanto para el compartimento tibiofemoral como patelofemoral. Asimismo, se ha estable-
cido que, para individuos jóvenes, los traumatismos predicen artrosis tanto de rodillas como de
caderas.
Se han descrito artrosis prematuras en individuos
con lesiones específicas en los ligamentos cruzados, ligamentos colaterales y en los meniscos. En
las mujeres se ha establecido la relación entre
traumatismos en las manos y aparición de artrosis en las mismas.
Los traumatismos locales se relacionan de forma
lineal con la aparición actual o futura de artrosis.
Factores locales intrínsecos
Alineación
En las articulaciones de la rodilla la presencia de
alteraciones en la alineación influyen de forma
negativa en la progresión de la artrosis. El ángulo formado entre la cadera-rodilla y tobillo es
determinante de la distribución de la carga. La
presencia de varo se asocia con aumento en
cuatro veces la progresión de la artrosis del compartimento medial de la rodilla, y tanto el varo
como el valgo de rodillas aumentan el riesgo de
desarrollar artrosis patelofemoral.
Las alteraciones en la alineación valgo/varo empeoran la progresión de la artrosis en las rodillas.
Fuerza muscular
Aunque la actividad muscular coordinada mejora los síntomas en los pacientes con artrosis establecida, ciertos esfuerzos musculares se han
asociado con progresión de la misma. Diferentes
estudios avalan la hipótesis de los efectos complejos de la fuerza muscular en la artrosis.
La importancia de la fuerza muscular en la artrosis difiere según: a) incidencia; b) progresión, y
c) articulación afectada.
Laxitud articular
– Laxitud en varo/valgo. En personas con hiperlaxitud primaria, sin artrosis, la presencia de
la misma no se relaciona de forma directa con
el desarrollo posterior de artrosis, y existen
factores adicionales implicados. En las personas con artrosis establecida, es la propia artrosis quien condiciona la posterior aparición de
Cirugía del hallux valgus
laxitud en varo/valgo y favorece la creación de
un círculo vicioso que empeora la progresión.
Su presencia se relaciona con el grado radiológico.
– Laxitud anteroposterior. No existe relación con
la edad en la presencia de laxitud anteroposterior ni se han observado diferencias de género. Tampoco existe relación demostrada entre laxitud anteroposterior y presencia o evolución
de la artrosis.
Propiocepción
La propiocepción se ha demostrado que disminuye con la edad, en individuos normales, y está
claramente disminuida en personas ancianas con
artrosis de rodillas. Una propiocepción disminuida favorece una peor capacidad funcional. No
parece que esté relacionada sólo con la artrosis
ni que dependa de factores locales articulares.
Defectos congénitos
La presencia de anomalías congénitas como displasia acetabular, enfermedad de Perthes y otras
favorecen la aparición de artrosis prematura.
Meniscectomía
En estudios controlados, la prevalencia de artrosis de rodillas después de años de una meniscectomía era claramente superior que en los contro-
les. El género, el índice de masa corporal y la
actividad física no interfirieron como factores
asociados. Los efectos de la meniscectomía parcial son desconocidos.
Conclusión
Aunque existe información actual sobre los efectos de los factores locales, individualmente o
asociados a las causas sistémicas conocidas para
el desarrollo de artrosis, todavía los datos no son
concluyentes para algunos de ellos. Sin embargo,
este mejor conocimiento de los mismos permitirá establecer estrategias de prevención y control.
Es importante conocer y detectar estos factores
para determinar qué grupo de pacientes son candidatos para tratamiento preventivo y medidas
cautelares.
Bibliografía
Sharma L. Local factors in osteoarthritis. Curr Opin Rheum 2001;
13:441-6.
Coggon D. Ocupational physical activities and osteoarthritis of the
knee. Arthritis Rheum 2000;43:1443-9.
Gelber AC. Joint injury in young adults and risk for subsequent knee
and hip osteoarthritis. Ann Intern Med 2000;133:321-8.
Sharma L. The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. JAMA 2001;132:445-9.
Pai YC. Effect of age and osteoarthritis on knee proprioception Arthritis Rheum 1997;40:2260-5.
Rodríguez de la Serna A. ¿Cómo influyen los factores locales en la
artrosis? Artrosis: detener o curar. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2004.
Artículo de revisión
Cirugía del hallux valgus
M. Embodas Farriols
Resumen
El hallux valgus o desviación lateral del dedo gordo es una consulta frecuente en
enfermedad del pie. A menudo se asocia a otras enfermedades del antepié como la
metatarsalgia por sobrecarga de los metatarsianos vecinos y deformidades como
dedos en martillo o en garra y luxaciones metatarsofalángicas. Sus causas pueden
agruparse en genéticas, mecánicas e inflamatorias, aunque el calzado juega un papel decisivo en la mayoría de casos. Muestra un claro predominio por el sexo femenino y, aunque puede presentarse en cualquier edad, es más frecuente a partir de
los 40 años. El análisis de las radiografías en carga permite valorar los ángulos y
clasificar la deformidad en grados, lo que orienta el tratamiento. El único tratamiento efectivo es el quirúrgico, y debe basarse en procedimientos que restituyan la
función del primer radio, respeten la longitud del metatarsiano y acorten el período
postoperatorio. Deben evitarse errores del pasado, como los grandes acortamientos,
las hipercorrecciones (hallux varus yatrógeno) y la pérdida de función del radio, que
repercute en los radios vecinos. En los últimos 10 o 15 años se han introducido
nuevas técnicas quirúrgicas que permiten alcanzar mejores resultados y minimizar
las complicaciones. La corrección de la deformidad se basa en liberar las partes
blandas retraídas y en realinear el radio mediante osteotomías en el metatarsiano o
en la falange, que pueden combinarse entre sí. Las distintas osteotomías (distales,
diafisarias o proximales) de que se dispone en la actualidad permiten corregir los
distintos tipos de hallux valgus que se nos presentan.
Palabras clave: Hallux valgus. Juanete. Metatarso varo. Osteotomías metatarsianas.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Arthros
10
El hallux valgus es una deformidad del antepié
consistente en la desviación lateral del dedo
gordo, que provoca la aparición de una prominencia ósea en el borde medial del pie
(vulgarmente conocida como «juanete»). La
desviación se produce en la articulación metatarsofalángica (MTF) del dedo gordo (hallux)
en la que la falange proximal (FP) se subluxa en
abducción o valgo mientras que la cabeza del
primer metatarsiano (MTT) queda descubierta
por su lado medial y protruye debajo de la
piel. Esta prominencia (exostosis) provoca, por
el roce con el calzado, la aparición de una
bursitis dolorosa en las partes blandas adyacentes, lo que dificulta o impide el uso de
calzado normal1,2. Existe una variante infrecuente en que la deformidad se produce en la
articulación interfalángica (hallux valgus interfalángico).
Recuerdo anatómico
La articulación MTF del hallux formada por el
primer MTT y la FP contribuye de modo importante en la marcha humana, especialmente en la
tercera fase o fase de propulsión, en la que el pie
se impulsa en el suelo por la presión de los metatarsianos y las falanges que rotan en dorsiflexión. La primera MTF, por su mayor volumen,
está diseñada para soportar más peso y contribuir
en mayor medida que las demás en el impulso
del pie3.
Para su función la articulación MTF del hallux
dispone de un sistema estabilizador formado por
la cápsula articular con su refuerzo plantar (la
placa plantar) que incluye los dos huesecillos
sesamoideos, englobados en la placa plantar, y
recubiertos de cartílago articular en contacto con
la cara plantar de la cabeza que forma una cresta que los separa. Cada sesamoideo está fijado a
la cara lateral del MTT por el ligamento sesamoideometatarsiano o ligamento suspensorio En la
placa plantar y los sesamoideos confluyen los
tendones de la musculatura intrínseca del hallux
(el abductor en el lado medial, las dos cabezas
del flexor corto en el centro y el aductor en el
lado lateral), que van a insertarse en la base de
la FP. Además, dispone de los ligamentos colaterales medial y lateral y de los tendones extrínsecos (el extensor largo [EHL] por el dorso, y el
flexor largo [FHL] por la planta), que desde su
origen en la pierna van a insertarse en la falange
distal (FD) del hallux4,5.
Etiología
Varios son los factores que contribuyen a la deformidad del hallux valgus. En primer lugar existe
un factor genético predisponente que se pone en
evidencia en la mayor susceptibilidad de determinadas familias a padecer la deformidad6. Estos
factores pueden manifestarse por un grado excesivo de laxitud capsuloligamentosa articular o por
una conformación anatómica anómala en que la
superficie articular de la cabeza del primer MTT
está orientada exageradamente en valgo. Habitualmente estos casos se manifiestan como hallux
valgus juveniles o adolescentes7. También en deformidades congénitas del antepié como el metatarsus aductus, en que todos los metatarsianos
están desviados en aducción o varo, es más frecuente la aparición de hallux valgus juvenil.
En el adulto, la utilización prolongada de calzado
inadecuado (pequeño, de puntera triangular y tacón alto) obliga al dedo gordo a desviarse en
valgo y en pronación, y, con el tiempo, esta posición tiende a hacerse fija8. Los pies con fórmula
digital tipo egipcio, en los que el dedo gordo es
de mayor longitud que el segundo, son proclives
a padecer hallux valgus porque se acomodan peor
al extremo del zapato1. Este factor del calzado
explica que el hallux valgus adquirido del adulto
sea mucho más frecuente en el sexo femenino que
en el masculino, en el que el calzado respeta más
la forma del pie. El hallux valgus es, pues, una
enfermedad de la civilización, y es prácticamente
desconocida en los pueblos primitivos.
La artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias9 facilitan la aparición de ésta y otras deformidades del antepié (dedos en garra, luxaciones metatarsofalángicas de los dedos menores)
porque debilitan las partes blandas periarticulares que estabilizan la articulación, haciéndola
más vulnerable a la compresión extrínseca del
calzado. Enfermedades neuromusculares como
la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y otras,
además de provocar deformidades en el pie en
su totalidad (pie cavo), pueden provocar deformidades en el antepié como el hallux valgus, por
el desequilibrio muscular que ocasionan.
Patogenia
La desalineación en valgo y pronación del hallux
sobre el MTT por efecto del calzado se acompa-
Cirugía del hallux valgus
11
Figura 1. Izquierda: papel de las partes blandas en la patogenia del hallux valgus. 1) tendón aductor; 2) abductor; 3) flexor
corto; 4) flexor largo; 5) extensor largo (tomada de Viladot). Derecha: desplazamiento lateral de los sesamoideos y tendones extrínsecos en un corte frontal a nivel de la cabeza del MTT. 1) extensor largo; 2) flexor largo; 3) sesamoideo
medial; 4) sesamoideo lateral; 5) ligamento suspensorio del sesamoideo lateral.
ña de desalineación de los tejidos periarticulares
(tendones, cápsula y ligamentos) (Fig. 1). Las estructuras del lado lateral de la articulación MTF
(ligamento colateral, cápsula lateral y ligamento
sesamoideometatarsiano) así como los tendones
extrínsecos que se sitúan en la concavidad, pierden tensión al aproximarse sus inserciones y, con
el tiempo, se retraen en mayor o menor grado.
Los huesecillos sesamoideos, incluidos en la cápsula plantar que los fija en la base de la falange
y en estrecha relación con las inserciones de los
tendones intrínsecos del hallux y el del flexor
largo, a medida que progresa la deformidad,
pierden su posición normal debajo de la cabeza
del metatarsiano y se sitúan en su cara lateral,
llegando a ocupar, el sesamoideo lateral, el espacio intermetatarsiano10.
En el lado medial de la deformidad, por el contrario, las partes blandas sometidas a tracción
permanente reaccionan con elongación6.
La presión que la falange ejerce sobre el primer
MTT, que en ausencia de deformidad estabiliza
la articulación, cuando la falange está en valgo
tiende a desviar el primer MTT hacia medial o
varo, provocando una aumento del ángulo entre
el primer y segundo MTT (âIM).
La subluxación lateral de la falange deja descubierta la porción medial de la cabeza, que, por falta
de estímulo fisiológico, se hipertrofia, formando la
llamada exostosis. Entre la exostosis y la piel se
forma una bursa que se inflama a menudo por el
roce con el calzado provocando dolor.
La deformidad en valgo del hallux provoca la
pérdida de función del mismo en la carga y el
impulso de la marcha. Es lo que se describe
como síndrome de insuficiencia del primer radio1. Las fuerzas aumentan entonces en el segundo y tercer radios, lo que puede provocar metatarsalgias por sobrecarga con aparición de
Arthros
12
Tabla 1. Clasificación del hallux valgus según el grado de la deformidad
Ángulo MTF
Ángulo IM (1.o-2.o)
Leve
Moderado
Grave
< 25º
< 15º
de 20 a 40º
de 15 a 20º
> 40º
> 20º
queratosis plantares y deformidades en martillo
y garra en estos dedos.
Estudio radiológico
En la radiografía del pie en bipedestación en
proyección dorsoplantar podemos medir el grado
de la deformidad11. Se valoran el ángulo metatarsofalángico (âMTF), formado por la intersección de los ejes del primer MTT y la FP, y el
ángulo intermetatarsiano primero y segundo
(âIM), formado por la intersección de los ejes del
primer y segundo MTT. Los valores normales de
estos ángulos son de 15º para el MTF y de 9º
para el IM. En general, existe una correspondencia en los valores de estos dos ángulos, de modo
que a mayor grado de âMTF corresponde un
mayor grado de âIM, lo cual permite clasificar la
deformidad en leve, moderada y grave9 (Tabla 1).
En la mayoría de casos la cabeza del MTT es
redondeada, la superficie articular está correctamente orientada, y la deformidad se produce por
subluxación o incongruencia articular. En un reducido número de pacientes, la articulación no
está subluxada, y la deformidad se produce por
una orientación anómala, en valgo excesivo, de
la superficie articular de la cabeza del primer
MTT. Esta conformación de la superficie articular
de la cabeza metatarsiana se mide por el ángulo
PASA (proximal articular set angle), formado por
la intersección del eje del primer MTT y la perpendicular a la superficie articular de la cabeza.
Cuando es normal no supera los 10º (Fig. 2).
Tratamiento
El tratamiento conservador del hallux valgus, en
los casos en que la cirugía no esté indicada, por
Figura 2. Parámetros angulares radiológicos a valorar en el hallux valgus: âMTF, ángulo metatarsofalángico; âIM, ángulo
intermetatarsiano 1.o-2.o; PASA, ángulo articular proximal (Proximal Articular Set Angle).
Cirugía del hallux valgus
la avanzada edad del paciente o por contraindicación vascular o neurológica, consiste en aconsejar al paciente el uso de calzado cómodo, de
puntera ancha y blanda y tacón bajo, que se
acomode la deformidad. Los separadores semirrígidos entre el dedo gordo y el segundo para
usar con el calzado pueden se útiles en algunos
casos cuando la deformidad es reductible. Otros
tratamientos como férulas o vendajes son inefectivos para corregir la deformidad.
El tratamiento quirúrgico del hallux valgus pretende restablecer la alineación normal del dedo gordo suprimiendo a la vez la prominencia medial
(exostosis) de la cabeza metatarsal. Todo ello evitando acortar excesivamente el dedo o el primer
MTT y conservando la movilidad de la articulación MTF. En la actualidad, estos objetivos pueden
conseguirse con cirugía abierta convencional o
con cirugía percutánea12. Esta última, de la que
no trataremos, requiere un instrumental y una especialización distintos y sus indicaciones son más
reducidas que las de la cirugía abierta.
Desde los comienzos de la cirugía ortopédica se
han descrito más de un centenar de procedimientos para corregir el hallux valgus, muchos
de ellos modificaciones de otros descritos con
anterioridad13. Cada vez los cirujanos han pretendido corregir la deformidad de la manera más
simple y efectiva. No obstante, esto no es siempre fácil y hoy en día continúan observándose
fracasos en esta cirugía, debidos en su mayor
parte a mala indicación quirúrgica o a técnica
deficiente.
La cirugía del hallux valgus se realiza preferentemente con anestesia mediante bloqueo de los
nervios del pie a nivel del tobillo. El uso de
agentes anestésicos de larga duración permite
mantener muchas horas el efecto analgésico, con
lo que las molestias postoperatorias desaparecen
o se reducen al mínimo. Alternativamente, pueden usarse el bloqueo poplíteo, espinal o la
anestesia general. Habitualmente se utiliza la isquemia por torniquete para facilitar la cirugía.
Las indicaciones de la cirugía del hallux valgus
dependen de la edad y estado funcional del paciente, de la etiología y del grado de deformidad
y â PASA. Otros factores a tener en cuenta son
la existencia de cambios degenerativos en la
MTF, de inestabilidad de la articulación cuneometatarsiana (CM) y si se trata de un hallux valgus primario o de una recidiva14.
De las técnicas quirúrgicas actuales para tratar el
hallux valgus describiremos las más usuales en
13
nuestro medio y que a nuestro juicio son adecuadas para la corrección de los distintos grados
de la deformidad. Las podemos clasificar en procedimientos óseos y de las partes blandas, que
habitualmente se asocian en un misma intervención quirúrgica. Los procedimientos sobre las
partes blandas consisten básicamente en liberar
las estructuras laterales contraídas, es decir, la
cápsula lateral y el tendón del aductor del hallux,
así como el ligamento sesamoideometatarsiano.
Ocasionalmente hay que alargar el tendón extensor largo si está significativamente acortado. En
el lado medial, se extirpa un huso de cápsula
sobrante (o bien se solapan los bordes) para que
la sutura capsular (capsulorrafia) quede firme en
la alineación correcta de la articulación.
Los procedimientos óseos consisten básicamente
en la extirpación de la exostosis medial de la
cabeza metatarsal (exostectomía), que se practica en todos los casos, y en las osteotomías correctoras, que pueden realizarse en el MTT o en
la FP o, frecuentemente, en ambos a la vez. La
exostectomía y la capsulorrafia son gestos quirúrgicos asociados a la gran mayoría de intervenciones en el hallux valgus. Otras intervenciones,
como la artroplastia-resección o la artrodesis de
la MTF o de la CM, tienen unas indicaciones más
reducidas y serán descritas al final15.
Liberación de las partes blandas
de la MTF
La sección de las partes blandas se realiza generalmente con tratamiento complementario de las
osteotomías, cuando existe una retracción importante que impide la corrección de la deformidad.
No siempre es necesario realizarla. Se practica
generalmente a través de una pequeña incisión de
2 cm en el primer espacio intermetatarsiano. Habitualmente se libera el sesamoideo lateral seccionando las inserciones en el mismo tendón aductor, y el ligamento sesamoideometatarsiano así
como la inserción del tendón aductor en la base
de la falange. Esta liberación debe permitir que el
cirujano pueda corregir pasivamente el valgo de
la falange sin dificultad5.
Osteotomías del primer MTT
Las osteotomías en el primer MTT pueden ser
distales (en la cabeza), diafisarias o basales.
Arthros
14
Figura 3. Osteotomía distal (Chevron) del primer MTT. En la imagen de la izquierda se observa el trazo en V con el vértice distal en el centro de la cabeza del MTT. En la de la derecha, puede verse el desplazamiento lateral del fragmento
distal de la cabeza.
Osteotomías distales
La más utilizada actualmente es la osteotomía en
Chevron (en V)16. Se realiza desde el lado medial
una vez resecada la exostosis. Con la sierra oscilante se practican dos cortes en V con el vértice en centro de la cabeza y los trazos saliendo
por la cortical dorsal y plantar del MTT formando un ángulo de entre 60-90º (Fig. 3). Ambos
trazos deben cortar la cortical por detrás de la
inserción capsular para minimizar el riesgo de
necrosis avascular de la cabeza. El fragmento
distal a la osteotomía se desplaza en sentido
lateral aproximadamente 5 mm, sin sobrepasar
la mitad de la anchura de la superficie de corte.
De este modo se consigue corregir el âIM unos
5º como máximo (1º/mm de desplazamiento). En
el caso de que haya que corregir el â PASA se
extrae una pequeña cuña ósea del corte plantar
de la osteotomía, con lo cual la cabeza, además
de trasladarse, bascula (osteotomía de Chevron
biplanar)17. Por el trazo en V, esta osteotomía es
estable, si bien es aconsejable aumentar la estabilidad fijándola con un tornillo. El procedimiento puede asociarse a una osteotomía de la FP si
la corrección obtenida se juzga insuficiente, y a
los procedimientos de partes blandas descritos
con anterioridad. En el postoperatorio se permite
la carga precoz del pie con un calzado ortopédico adecuado.
Osteotomías en la diáfisis
De las osteotomías diafisarias la más utilizada en
la actualidad es la osteotomía en scarf, llamada
así por el trazo en Z que realiza18-20. La vía de
abordaje es similar a la osteotomía distal, prolongándola proximalmente para exponer la diáfisis del primer MTT. Después de eliminar la
exostosis del lado medial de la cabeza se dibujan
los tres trazos de la osteotomía: un trazo largo
en la diáfisis, oblicuo, de plantar a dorsal y de
proximal a distal, en relación al eje del MTT, y
dos trazos cortos en sus extremos que salen distalmente por el dorso y proximalmente por la
planta del MTT (Fig. 4). Una vez completada
la osteotomía, el fragmento distal, móvil, puede
desplazarse según convenga para corregir el âIM.
También permite esta osteotomía acortar el MTT
(lo cual es conveniente a veces, especialmente
cuando se asocia a osteotomías de los MTT me-
Cirugía del hallux valgus
15
Figura 4. Osteotomía diafisaria (scarf) del primer MTT. A la izquierda, el trazo en Z característico del scarf visto desde el
lado medial. A la derecha, el desplazamiento del fragmento plantar, con la cabeza, hacia lateral, para cerrar el âIM.
Basculando el fragmento puede corregirse el PASA. La osteotomía se fija con dos tornillos.
nores), alargarlo (raramente), o incluso corregir
el PASA. La fijación con dos tornillos especialmente diseñados es obligatoria para estabilizar
el montaje. La carga precoz puede realizarse con
un calzado ortopédico.
Osteotomías basales
Son las que permiten una mayor corrección y
están indicadas en deformidades graves con un
âIM mayor de 18-20º21,22. Hay varios modos de
realizar la osteotomía en la base del MTT: plana,
con resección o adición de una pequeña cuña
ósea (osteotomía cuneiforme de cierre o de apertura) (Fig. 5), o curvilínea, que no precisa de
resección o adición ósea para corregir el varo del
primer MTT. En la indicación de estos tres tipos
hay que tener en cuenta que la osteotomía de
cierre acorta el MTT, la de apertura lo alarga, y
la curvilínea no modifica su longitud. En todos
los casos es obligada la estabilización con tornillos o una pequeña placa especialmente diseñada. En el postoperatorio se permite el apoyo sólo
del retropié, descargando el antepié, con calzado
ortopédico durante 6 semanas.
Osteotomías en la FP
Las osteotomías en la falange proximal del hallux
están indicadas en los casos de deformidad leve
o bien como complemento de las osteotomías
metatarsales en deformidades moderadas o graves23. Se pueden realizar dos tipos de osteotomía: la osteotomía de Akin, en la que se reseca
una pequeña cuña ósea del lado medial de la
base de la falange, y la de acortamiento, en
la que se extirpa un segmento de diáfisis. Esta
última está indicada en los casos de fórmulas
digitales tipo egipcio (primer dedo más largo que
el segundo) si se pretende, además, el acortamiento del dedo. En ambos casos los fragmentos
se fijan con una grapa especialmente diseñada
para estas osteotomías.
Artroplastia-resección
Este procedimiento quirúrgico fue descrito por
Keller (1904) y Brandes (1927) y modificado pos-
Arthros
16
Figura 5. Osteotomía en la base del primer MTT. En este dibujo se ha representado una osteotomía cuneiforme de cierre,
resecando una pequeña cuña ósea de base lateral. Tiene la desventaja que acorta el MTT, por lo que no está indicada en
la fórmula metatarsal «index minus» (primer MTT más corto que el segundo).
teriormente por Lelièvre y Viladot1,2. En nuestro
medio, ha sido muy utilizado hasta hace pocos
años como procedimiento casi exclusivo en el
tratamiento del hallux valgus. Hoy en día sólo se
indica en pacientes mayores, con pocas demandas funcionales, o cuando la articulación muestra cambios degenerativos, como alternativa a la
artrodesis. A través de una incisión longitudinal
medial se incide la cápsula articular y se reseca
la exostosis de la cabeza del MTT y el tercio
proximal de la FP. (La técnica primitiva de Keller
y Brandes resecaba la mitad proximal de la falange.) Se despega el sesamoideo lateral de la
cabeza del metatarsiano, con lo que, después de
resecar la porción de cápsula sobrante, se sutura
ésta a tensión y con ello se corrige el varo del
MTT, recolocando los sesamoideos debajo de la
cabeza (cerclaje fibroso de Lelièvre). Viladot modificó la técnica dando un punto de anclaje entre el tendón flexor largo y el ligamento intersesamoideo (punto de Viladot), para paliar la
pérdida de capacidad de flexión del dedo que
implica la resección articular.
Artrodesis MTF
En la mayoría de los casos no está indicado fijar
la articulación MTF en el tratamiento del hallux
valgus, pero puede ser la solución en casos de
deformidad muy grave no corregibles por los
procedimientos habituales y especialmente en
casos de etiología reumática, en los que es frecuente la recidiva de la deformidad, debido al
progreso de la enfermedad. En estos casos la
estabilidad que procura la artrodesis es preferible. La vía de abordaje puede ser medial o dorsal. Se exponen las superficies articulares del
MTT y la FP y se resecan los extremos cartilaginosos. Esta resección se puede realizar mediante
cortes planos con la sierra, o bien conservando
la forma concavoconvexa de la articulación mediante unas fresas especiales. En cualquier caso,
es fundamental fijar los extremos en posición
funcional de 15º de valgo y 25º de dorsiflexión
para no interferir con la marcha ni con el calza-
Cirugía del hallux valgus
17
Tabla 2. Indicaciones quirúrgicas en el hallux valgus (HV)
Tipo de HV
– HV leve
• PASA normal
• PASA aumentado
– HV moderado
– HV grave
• PASA normal
• PASA aumentado
Técnicas quirúrgicas
– Osteotomía proximal primer MTT (Chevron)
Alternativamente: cerclaje fibroso
Akin opcional
– Chevron biplanar
Akin opcional
– Osteotomía diafisaria primer MTT (scarf)
Akin opcional
– Osteotomía basal primer MTT + liberación partes blandas MTF
– Doble osteotomía (basal y proximal)
– HV con artrosis MTF
– Artroplastia-resección. Alternativamente
Artrodesis MTF
– HV inflamatorio (artritis reumatoide)
– Artrodesis MTF
– HV con hipermovilidad CM
– Artrodesis CM (Lapidus)
– HV interfalángico
– Osteotomía FP (Akin)
– Longitud excesiva primer dedo
– Acortamiento FP
do. La osteosíntesis puede hacerse con una placa
dorsal o con tornillos a compresión24.
Artrodesis cuneometatarsiana
Este procedimiento descrito por Lapidus consiste
en fijar el primer MTT por su base al cuneiforme
medial, corrigiendo al mismo tiempo la desviación en varo del primer MTT. Está indicado como
procedimiento de revisión en hallux valgus recidivados que no se han corregido por otras intervenciones y en los casos primarios con inestabilidad de la articulación cuneometatarsiana25. A
través de un abordaje medial, se expone la articulación CM y, mediante cortes con sierra oscilante, se extrae una cuña osteocartilaginosa de
base lateral, lo cual permite cerrar el âIM. La
osteosíntesis se realiza habitualmente con dos
tornillos. En el postoperatorio se autoriza la carga sólo del talón durante seis semanas, pasadas
las cuales la consolidación de la artrodesis permite el apoyo completo de la planta.
En la tabla 2 se describen las indicaciones de los
distintos procedimientos quirúrgicos en el hallux
valgus.
Complicaciones
Como en todas las intervenciones quirúrgicas, la
cirugía del hallux valgus no está exenta de complicaciones que pueden observarse en un reducido número de casos. La infección de la herida
quirúrgica es actualmente muy poco frecuente
(1% de casos), y habitualmente se resuelve con
curas locales de la herida y antibioterapia. Igual
de infrecuentes son la no consolidación de las
osteotomías, que pueden requerir revisión quirúrgica con aporte de injerto óseo. Las hipocorrecciones, más frecuentes, son debidas a defecto de técnica quirúrgica. Más difíciles de resolver
son, sin embargo, las hipercorrecciones, también
debidas a la misma causa. Si bien la hipocorrección es habitualmente bien tolerada, la hipercorrección requiere a menudo una reintervención
para solucionarla. La operación de Keller-Brandes puede dejar como secuela un dedo excesivamente corto y una deformidad en dorsiflexión
del mismo. Ambas son debidas a una resección
excesiva de la FP. A menudo el tratamiento en
estos casos consiste en la artrodesis MTF, que
puede requerir la interposición de injerto óseo
autólogo para alargar el dedo.
18
En conclusión, podemos decir que disponemos
en la actualidad de procedimientos quirúrgicos
en el hallux valgus que, cuando están bien indicados y correctamente ejecutados permiten la
corrección de la deformidad con un mínimo porcentaje de complicaciones y de molestias postoperatorias.
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Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
A longitudinal study of the effect of sex and age on rate
of change in knee cartilage volume in adults
Estudio longitudinal sobre el efecto del género y la edad en la modificación del volumen
del cartílago articular de rodilla en adultos
Ding CH, Cicuttini F, Blizzard L, Scott F, Jones G
Rheumatology
2006
Objetivo: Describir la asociación entre sexo,
edad y nivel de cambio en el volumen del cartílago de rodilla en adultos.
Métodos: Se reclutaron un total de 325 individuos
con una media de edad de 45 años (26/61) que se
evaluaron a nivel basal, y a los dos años el volumen de cartílago de rodilla mediante resonancia
magnética nuclear en secuencia T1-saturación grasa, así como el peso, el índice de masa corporal y
el grado de osteoartritis radiográfica.
Resultados: El volumen de cartílago de rodilla
disminuyó un 1,5-4,2% por año. En el análisis
multivariante, las mujeres tenían un mayor índice de cambio por año en el volumen de cartílago de rodilla que los hombres (meseta tibial
interna: –3,5% con p < 0,001; meseta tibial externa: –2,6% con p < 0,001; patela: –0,8% con
p = 0,053). La diferencia en cuanto a sexo se
inicia a partir de la edad de 40 años y se hace más
notoria a medida que avanza la edad, únicamente
a nivel de meseta tibial interna (p = 0,039). La
edad se asoció de forma significativa con el cambio anual del volumen del cartílago de rodilla en
las tres localizaciones descritas previamente (todas: –0,06 a –0,12% por año, con p < 0,05),
siendo estas asociaciones más fuertes estadísticamente en mujeres. Con la excepción de la localización de meseta tibial interna, la asociación con
la edad no varió al excluir los sujetos con osteoartritis radiográfica del análisis o tras ajustar posteriormente para osteoartritis radiográfica.
Conclusiones: Dentro del intervalo de edad estudiado, el volumen de cartílago de rodilla desciende más rápido a medida que avanza la edad.
Esto es parcialmente debido a la osteoartritis
radiográfica en la localización interna de la tibia, únicamente. De todas formas, las mujeres
presentan una pérdida mayor de cartílago que
los hombres, y estas diferencias empiezan a la
edad de 40 años y se vuelven más marcadas con
el incremento de la edad, lo cual tiene implicaciones para la prevención de la pérdida de cartílago desde la mediana edad.
Comentario: Gracias a este estudio, podemos plantearnos que la etiopatogenia de la osteoartritis
se inicia en edades no avanzadas, por lo que es de vital importancia incidir en los aspectos que
pueden agravar y/o acelerar este proceso. Por tanto, debemos plantearnos prevención y tratamiento quizás ya en edades tempranas en las que se inician los síntomas, signos radiológicos o factores
predisponentes. Asimismo, estas premisas se vuelven de mayor importancia en género femenino,
donde, como ya se observa en la práctica habitual, este proceso es más notorio y más veloz que
en los hombres.
Arthros
20
Combined medication ARTRA in the treatment
of osteoarthrosis
Combinación medicamentosa ARTRA en el tratamiento de la osteoartritis
Alekseeva LI, Chichasova NV, Benevolenskaia LI, Nasonov EL, Mendel' OI
Ter Arkh
2005;77(11):69-75
Objetivo: Estudiar la eficacia clínica, seguridad
y duración del efecto del tratamiento combinado ARTRA (500 mg de hidrocloruro de glucosalina + 500 mg de condroitín sulfato) en osteoartritis.
Material y métodos: Noventa mujeres de entre 40 y 75 años con diagnóstico de osteoartritis de rodilla y que cumplían criterios diagnósticos de osteoartritis según el American College
of Rheumatology con grados II y III según radiología simple (Kellgren-Lawrence); con diferente intensidad de dolor (intensidad: 40 mm o
más durante la deambulación mediante escala
analógica visual); toma de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) regularmente durante 30 días
dentro de los tres meses anteriores al estudio;
fueron incluidas en el estudio. Las pacientes
fueron divididas en dos grupos de forma aleatoria: 45 pacientes en el grupo de estudio que
tomaron un comprimido de ARTRA dos veces
al día durante el primer mes, y una tableta al
día durante los cinco meses siguientes, y diclofenaco sódico 50 mg dos veces al día en descenso gradual de dosis en función de la disminución de la intensidad del dolor; 45 pacientes del
grupo control tomando sólo diclofenaco sódico
50 mg dos veces al día durante seis meses. Se
realizó un examen clínico antes del tratamiento
y 30, 120 y 180 días después del estudio. Los
efectos a largo plazo de ARTRA se evaluaron a
los tres meses después del estudio. La eficacia
del tratamiento se evaluó mediante el índice de
WOMAC, necesidad diaria de toma de AINE,
evaluación por parte del paciente y del doctor.
Resultados: El índice de WOMAC disminuyó
en los meses 4 y 6 del estudio en el grupo de
estudio (p < 0,03). Tres meses después del tratamiento, el grupo de estudio experimentó
una reducción continua del índice funcional y
de la intensidad de dolor, no así en el grupo
control, que experimentó un incremento de
dolor y empeoramiento de las habilidades
funcionales. Analizando el dolor mediante escala visual analógica, tras cuatro meses de
tratamiento había mejorado más en el grupo
de estudio (p = 0,008). Las diferencias fueron
estables durante seis meses. En el tercer mes
postratamiento el dolor tendía a atenuarse en el
grupo de estudio, pero se intensificó en los controles. Durante la toma de ARTRA, las pacientes disminuyeron su necesidad de toma diaria
de AINE (diclofenaco). Tras el mes 1, un 4,5%
de pacientes tomaba diclofenaco; tras cuatro
meses, el 20%; y tras seis meses, el 40%. Los
efectos objetivos y subjetivos no difirieron demasiado (94 y 90%, respectivamente). La tolerancia de ARTRA fue muy buena. Ninguno de
los pacientes del grupo de estudio discontinuó
el tratamiento por efectos adversos; en el grupo
control 14 pacientes tuvieron efectos adversos.
Conclusión: El tratamiento combinado ARTRA disminuye el dolor y mejora la funcionalidad articular en pacientes con osteoartritis de
rodilla. La toma regular de ARTRA ayuda a
disminuir la dosis de AINE o, incluso, discontinuarlo en muchos casos. ARTRA es muy bien
tolerado, es seguro y con evidentes efectos a
largo plazo.
Comentario: Los resultados de este estudio realizados con un número de pacientes considerable
(45) son óptimos, ya que encontramos una eficacia clínica y medida por diferentes variables (tanto subjetivas como objetivas) y, aunque no habla sobre la eficacia a nivel radiológico ni efecto en sexo
masculino, sí lo hace sobre los aspectos que mejoran la calidad de vida y funcionalidad en mujeres
con osteoartritis de rodilla (por otro lado, la población más afectada), sin añadir efectos no deseables. Y no sólo esto, sino también el hecho de poder depender menos del uso de AINE en este tipo
de pacientes, eliminando el consabido riesgo por los efectos adversos que éstos poseen.
Bibliografía comentada
21
Body mass index associated with onset and progression
of osteoarthritis of the knee but not of the hip.
The Rotterdam study
Índice de masa corporal asociado con el inicio y progresión de la osteoartritis de la rodilla
pero no de la cadera. Estudio Rotterdam
Reijman M, Pols HAP, Bergink AP, et al.
Ann Rheum Dis
2006
Objetivo: Investigar la relación entre el índice
de masa corporal y la incidencia y progresión
radiológica en rodilla así como en cadera.
dia de seguimiento: 6,6 años) fueron evaluadas.
El índice de masa corporal fue medido en el
momento basal.
Diseño: Estudio de cohortes. Se seleccionaron
3.585 personas participantes de 55 años o más
a partir del estudio Rótterdam, basándose en la
disponibilidad de radiografías en el momento
basal y durante el seguimiento.
Resultados: Un alto índice de masa corporal
(IMC) > 27 kg/m² en el momento basal se asoció a osteoartritis de rodilla (odds ratio 3,3),
pero no con la osteoartritis de cadera. También
se encontró que un alto IMC se asoció con
progresión de osteoartritis de rodilla (odds ratio 3,2).
Medidas principales: Medir la incidencia de
osteoartritis de rodilla o cadera definida como
un cambio mínimo a grado II en el seguimiento
a partir de un grado 0 o I en el momento basal.
Definimos progresión radiológica como un descenso del espacio articular.
Métodos: Radiografías simples en rodilla y cadera en el momento basal y al seguimiento (me-
Conclusión: Basándonos en estos resultados,
concluimos que el IMC está asociado con la
incidencia y progresión de la osteoartritis de
rodilla y, además, el IMC no se asocia a la
incidencia y progresión de la osteoartritis de
cadera.
Comentario: Es importante conocer los factores de riesgo desencadenantes de la osteoartritis, y
aquí se puede concluir que la osteoartritis de rodilla se ve directamente influenciada por el índice
de masa corporal, siendo perjudicial un aumento en este índice. Contrariamente, no se ha podido
demostrar la misma influencia en la osteoartritis de cadera, indicando que otros factores deben ser
los desencadenantes. Todo ello indica que, al menos en la osteoartritis de rodilla, será muy importante controlar o advertir de la importancia del IMC a estos pacientes para evitar que inicie o
empeore el proceso degenerativo.
22
Arthros
Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions
in osteoarthritic knee pain: a meta-analysis of
randomised placebo-controlled trials
Eficacia a corto plazo de intervenciones farmacoterapéuticas en el dolor por osteoartritis de rodilla: un
metaanálisis de los ensayos aleatorizados controlados con placebo
Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slordal L
Eur J Pain
2006
Objetivo/métodos: El dolor es el síntoma más
debilitante en la osteoartritis de rodilla. Tratamos de determinar los efectos a corto plazo en
la mejoría del dolor de siete agentes farmacológicos usados habitualmente para tratar el dolor
en la osteoartritis de rodilla, llevando a cabo
una sistemática revisión de los ensayos aleatorizados y controlados con placebo.
Resultados: Un total de 14.060 pacientes en
63 ensayos fueron evaluados. Los opioides y
los antiinflamatorios orales en pacientes con
dolor moderado a intenso (media en la escala
visual analógica basal 64,3 y 72,8 mm, respectivamente) tuvieron una máxima eficacia
comparada con placebo a las 2-4 semanas de
10,5 (IC del 95%: 7,4-13,7) y 10,2 mm (IC
del 95%: 8,8-11,2), respectivamente. La eficacia de los opioides podría estar exagerada debido al alto índice de abandonos (24-50%) y
el análisis de los datos de los «mejores casos»
y el análisis por intención de tratar. En los
pacientes con dolor moderado en la escala
visual analógica (media 51-57 mm), las inyecciones de esteroides intraarticulares y los
antiinflamatorios tópicos tuvieron una máxima eficacia en las semanas 1-3 de 14,5 mm
(IC del 95%: 7,4-15,7), respectivamente. El
paracetamol, el sulfato de glucosamina y el
condroitín sulfato tuvieron una eficacia máxima en las semanas 1-4 de 4,7 mm o inferior.
Los resultados para los antiinflamatorios de
uso tópico deberían ser ligeramente reducidos,
debido al probable sesgo de selección de estos
pacientes.
Conclusión: Los efectos clínicos de las intervenciones farmacológicas en la osteoartritis de
rodilla son pequeños y limitados a las primeras
2-3 semanas tras empezar el tratamiento.
Comentario: Si bien existen tratamientos para mejorar el dolor en la osteoartritis, y en concreto
el de rodilla, éstos no están exentos de efectos secundarios que, como vemos, pueden ser causa de
abandono del tratamiento, por lo que cabe ampliar el abanico terapéutico en esta enfermedad. Los
modificadores de la enfermedad, componentes a su vez de la matriz extracelular del cartílago articular, demuestran una eficacia, aunque limitada, en el control del dolor en las primeras semanas
de tratamiento, lo cual, añadido a su efecto modificador de la enfermedad a largo plazo, hacen
recomendable su uso en osteoartritis de rodilla.
Bibliografía comentada
23
Preliminary results of integrated therapy for patients
with knee osteoarthritis
Resultados preliminares de la terapia integrada para pacientes con osteoartritis de rodilla
Huang MH, Yang RC, Lee CL, Chen TW, Wang MC
Arthritis & Rheum
2005;53(6):812-20
Objetivo: Investigar los efectos del tratamiento
integrado en el estado funcional en pacientes
con osteoartritis de rodilla.
y un seguimiento un año después. Además, los
cambios en la escala visual analógica del dolor
y de desgaste fueron también recogidos.
Métodos: Un total de 140 sujetos con osteoartritis bilateral de rodilla (grado II de Altman)
fueron aleatorizados secuencialmente en cuatro
grupos. Grupo 1: recibió ejercicios isocinéticos;
grupo 2: recibió ejercicios isocinéticos y pulsos
de ultrasonidos para tejidos blandos de zonas
periarticulares con dolor; grupo 3: recibió ejercicios isocinéticos, pulsos de ultrasonidos, ácido hialurónico intraarticular; y grupo 4: actuó
como grupo control. Los efectos terapéuticos de
las distintas intervenciones fueron evaluados
mediante cambios en el índice Lequesne, rango
de movimiento de rodilla, picos de torsión
flexora y extensora muscular, y velocidad de la
deambulación tras ocho semanas de tratamiento
Resultados: Los pacientes de los grupos 1, 2 y
3 exhibieron un incremento en los picos de torsión muscular y una significativa disminución
del dolor y discapacidad tras el tratamiento y al
año de seguimiento. Los grupos 2 y 3 mostraron
mejorías significativas en el intervalo de movimiento y velocidad de la marcha. El grupo 3
también mostró el mayor incremento en la velocidad de la marcha y un descenso en la discapacidad tras un año de seguimiento. Asimismo,
el grupo 3 mostró las mejores ganancias.
Conclusión: Un tratamiento integral con
fármacos y cinesiterapia es sugerido para el
abordaje de la osteoartritis de rodilla.
Comentario: Es conocido el beneficio de la cinesiterapia en los pacientes con enfermedad
degenerativa, así como los ultrasonidos y, evidentemente, el ácido hialurónico intraarticular en la
osteoartritis de rodilla. Así pues, este estudio no sólo demuestra la eficacia de estos tratamientos,
sino el efecto combinado entre ellos, es decir, que la evolución de estos pacientes es mejor si
usamos las diferentes terapias en un mismo paciente. Por lo tanto, además del tratamiento local
que podamos realizar desde el punto de vista reumatológico, no hay que olvidar las diferentes
técnicas no invasivas que pueden contribuir a mejorar la sintomatología y funcionalidad en la
osteoartritis de rodilla.
24
Arthros
Positive association between serum 25-hydroxyvitamin D
level and bone density in osteoarthritis
Asociación positiva entre los niveles plasmáticos de 25-hidroxivitamina D y la densidad mineral ósea en
la osteoartritis
Bischoff-Ferrari HA, Zhang Y, Kiel DP, Felson DT
Arthritis & Rheum
2005;53(6):821-6
Objetivo: Describir la asociación entre el nivel
de 25-hidroxivitamina D plasmática y la densidad mineral ósea en personas con osteoartritis
primaria de rodilla.
Métodos: A partir de la población del estudio
Framingham se seleccionaron un total de 228 sujetos con osteoartritis radiográfica primaria de
rodilla. Para determinar el estado de vitamina D,
los niveles ≤ 15 ng/ml de 25-hidroxivitamina D se
clasificaron como vitamina D deficientes, los niveles entre 16 y 32 ng/ml fueron clasificados
como hipovitaminosis D, y los niveles > 32 ng/ml
como vitamina D repletos. Comparamos el promedio de densidad mineral ósea entre las categorías de niveles de 25-hidroxivitamina D en
sujetos con osteoartritis de rodilla usando un modelo de regresión lineal ajustado por sexo, edad,
índice de masa corporal, dolor de rodilla, actividad física y gravedad de la enfermedad.
Resultados: La media de edad fue de 74,4 años
y un 36% fueron hombres. De los 228 indivi-
duos, un 15% fue vitamina D deficientes, un
51% presentaba hipovitaminosis D, y un 34% fue
clasificado como repleto de vitamina D. Comparados con los sujetos con vitamina D deficiente, aquellos con hipovitaminosis D tenían
un 7,3% más en la densidad mineral ósea, y los
que presentaban niveles completos de vitamina
D, un 8,5% más.
Conclusión: Observamos una asociación positiva significativa entre los niveles plasmáticos
de 25-hidroxivitamina D y la densidad mineral
ósea en personas con osteoartritis de rodilla,
independientemente de los diferentes factores:
sexo, edad, índice de masa corporal, dolor de
rodilla, actividad física y gravedad de la enfermedad. Dada la alta prevalencia de niveles bajos de 25-hidroxivitamina D en personas con
osteoartritis de rodilla y la positiva asociación
entre estos niveles y la densidad mineral ósea,
la suplementación con vitamina D podría aumentar la densidad mineral ósea en individuos
con osteoartritis.
Comentario: Dada la alta prevalencia de la osteoartritis de rodilla en la población general, es
importante no olvidar que pueden coexistir otras enfermedades metabólicas óseas como la osteoporosis y el consiguiente riesgo de fractura que, añadido a la discapacidad de la osteoartritis, podrían disminuir en gran medida la calidad de vida de estos pacientes. En este estudio se demuestra
una importante asociación entre los niveles de vitamina D, por otro lado de sencilla detección, y
los niveles en la densidad mineral ósea, demostrando que en la población con osteoartritis de rodilla estos niveles frecuentemente están por debajo de lo deseado. Por tanto, cabe incidir en el
tratamiento para corregir estos niveles en una población que podría entenderse de riesgo, como
son las personas con osteoartritis de rodilla.
Bibliografía comentada
25
Associations between pain, function, and radiographic
features in osteoarthritis of the knee
Asociaciones entre dolor, funcionalidad, y características radiográficas en la osteoartritis de la rodilla
Szebenyi B, Hollander AP, Dieppe P, et al.
Arthritis & Rheum
2006;54(1):230-5
Objetivo: Evaluar las asociaciones entre dolor,
pérdida de funcionalidad y cambios radiográficos en osteoartritis de rodilla, teniendo en cuenta los compartimentos patelofemoral y tibiofemoral.
Métodos: Se estudiaron ambas rodillas de
167 pacientes de la comunidad con osteoartritis
en al menos una de sus rodillas. El dolor fue
medido por medio de la escala visual analógica,
y la funcionalidad mediante el Western Notario
and McMaster Universities Osteoarthritis Index.
Las radiografías del estudio eran proyecciones
anteroposteriores con la rodilla en extensión, y
laterales con 30º de flexión, y se evaluaron por
medio del índice de Kellgren-Lawrence y de
forma individual (osteofitos, disminución del
espacio articular, esclerosis ósea subcondral) en
cada compartimento.
Resultados: Las rodillas con cambios estructurales en ambos compartimentos fueron más dolorosas y se asociaron con mayor pérdida de
funcionalidad que las rodillas con sólo un compartimento afectado. La característica individual
que más fuertemente se asoció con dolor fue la
esclerosis subcondral ósea.
Conclusiones: Los estudios que exploran las
asociaciones entre osteoartritis estructural y sintomática de rodilla necesitan incluir una evaluación del compartimento femoropatelar y
considerar evaluaciones individualizadas de
cada rodilla.
Comentario: Si bien en la práctica clínica consideramos la presencia de osteoartritis de rodilla
cuando se afecta cualquiera de los compartimentos, es bueno conocer y reseñar que existe la posibilidad que, a mayor número de compartimentos afectados, en mayor o menor grado, intensifican
más aún el dolor en este tipo de pacientes. Y no sólo eso, sino que también el grado de funcionalidad de esa rodilla puede verse afectado ya en estados iniciales. Además, el hecho de que la esclerosis ósea se asocie a mayor sintomatología muy probablemente nos puede indicar dónde radica la etiopatogenia del problema, al menos en parte.
Arthros
26
Collagen and proteoglycan turnover in focally damaged
human ankle cartilage
Recambio de colágeno y proteoglicanos en cartílago de tobillo humano dañado localizadamente
Aurich M, Mwale F, Reiner A, et al.
Arthritis & Rheum
2006
Objetivo: Aunque las lesiones de cartílago ocurren en los tobillos, raramente se desarrolla osteoartritis en los tobillos, sugiriendo que el cartílago del tobillo puede autorregular en su beneficio
los mecanismos que reparan la matriz del cartílago. Para definir estos procesos, comparamos
muestras de cartílago obtenidas a partir de tobillo
normal y de sitios lesionados del tobillo.
Métodos: Se obtuvieron muestras de cartílago
de articulaciones del tobillo normal y de tres
localizaciones de articulaciones de tobillo con
lesiones (lesión, adyacente a la lesión, lejana a
la lesión). El cartílago se analizó para mRNAcolágeno tipo II, propéptido de procolágeno Cterminal, colagenasa tipo Col2-3/4C, y epítopo
desnaturalizado tipo Col2-3/4m. Para la evaluación del colágeno tipo IX, se usaron los dominios COL2 y NC4. Las muestras de cartílago
fueron evaluadas también para glucosaminoglicanos, epítopo 846 y DNA.
Resultados: El contenido de DNA, el epítopo 846,
el COL2 del colágeno tipo IX y el epítopo desnaturalizado estaban incrementados en el cartí-
lago lesionado. Aunque se halló una tendencia
a mayor aumento en colágeno II y propéptido
procolágeno, éste no fue significativo. Ni el dominio NC4 del colágeno tipo IX ni el Col2-3/4C
se encontraron elevados. Sorprendentemente,
los cambios en el cartílago adyacente a la lesión y los encontrados en sitios lejanos a la
lesión fueron similares a los hallados en el propio sitio de la lesión.
Conclusión: Los cambios observados en el cartílago obtenido de lesiones y de sitios adyacentes a la lesión no fueron sorprendentes. De todas
formas, los cambios en el cartílago obtenido de
sitios más remotos a la lesión fueron inesperados. Esta regulación de los mecanismos de recambio de la matriz del cartílago en tobillos con
lesiones degenerativas podría indicar una respuesta fisiológica de la superficie articular para
reparar la matriz dañada, lo cual no se restringiría al sitio de la lesión únicamente. Esto sugiere
que debe haber algún mecanismo de comunicación a través del cartílago. La respuesta obtenida
por el cartílago del tobillo de sitios alejados a la
lesión no se ha observado en rodilla.
Comentario: El hecho de encontrar una posible comunicación mediante los hallazgos bioquímicos
de este estudio entre los diferentes cartílagos articulares de la articulación del tobillo hace pensar
en una articulación como esta como un conjunto de articulaciones que se relacionan entre sí. Además, debemos pensar en la articulación del tobillo como una articulación diferente a las demás, y
quizá también considerar cada articulación de forma muy particular. El hecho de estudiar una articulación que infrecuentemente desarrolla una enfermedad como la osteoartritis, a pesar de la
continua carga que soporta, es importante para dilucidar algún aspecto que aporte luz a la etopatogenia de una enfermedad de tratamiento tan dificultoso hasta la fecha.
Bibliografía comentada
27
Activation of receptor for advanced glycation
end products in osteoarthritis leads to increased
stimulation of chondrocytes and synoviocytes
La activación del receptor para los productos finales de la glicación avanzada en osteoartritis lidera un
aumento en la estimulación de los condorcitos y sinoviocitos
Steenvoorden MM, Huizinga TW, Verzijl N, et al.
Arthritis & Rheum
2006
Objetivo: El mayor factor de riesgo para la
osteoartritis es la edad, pero los mecanismos
responsables de este riesgo son sólo conocidos
en parte. El acúmulo relacionado con la edad
de productos finales glicados (PFG) podría ser
uno de estos mecanismos. Iniciamos este estudio para investigar el papel del receptor de PFG
en la mediación de efectos celulares de los
PFG en los condrocitos y sinovicitos tipo
fibroblasto.
Métodos: Los niveles de PFG en cartílago humano fueron determinados por fluorescencia,
«browning» y niveles de pentosidina. La activación de condrocitos por PFG fue evaluada
como la producción de proteoglicanos y la síntesis
de metaloproteasa tipo 1 de la matriz (MMP-1)
y mRNA de colágeno tipo II. La activación de
sinoviocitos por PFG fue medida por la producción MMP-1 e invasión a través de proteínas de
la matriz.
Resultados: Pacientes con degeneración focal
del cartílago mostraron un aumento de niveles
de PFG en su cartílago sano comparado con los
niveles en cartílago sano de donantes sin degeneración de cartílago (p < 0,01 tanto para fluorescencia como «browning»; p no significativa
para niveles de pentosidina). La estimulación de
condorcitos bovinos con albúmina glicada incrementó la producción de proteoglicanos del
orden del 110% (p < 0,001) y la producción de
MMP-1 del 200% (p = 0,028). Además, los sinoviocitos osteoartríticos produjeron un 240%
más de MMP-1 cuando fueron estimulados con
albúmina glicada (p < 0,001). La matriz glicosilada o la albúmina incrementaron la actividad
catabólica de los sinoviocitos con osteoartritis
en un 150 y 140% (p = 0,001 y p = 0,01), respectivamente. Los efectos de la estimulación
con PFG fueron bloqueados mediante un anticuerpo neutralizante contra el receptor de los
PFG, pero no mediante un isotipo control.
Conclusión: El estudio muestra que los PFG en
condrocitos y sinoviocitos lideran un aumento
en la actividad catabólica y una posterior degradación del cartílago. Los PFG podrían contribuir, vía receptor de los PFG, al desarrollo y/o
progresión de la osteoartritis.
Comentario: En este estudio se nos abre una puerta a la fisiopatología de la osteoartritis e, incluso, a su posible tratamiento mediante la inhibición de este mecanismo posiblemente desencadenante. Aunque también es cierto que estos hallazgos deberán confirmarse in vivo y saber en qué
tipo exacto de pacientes está aumentado este mecanismo. De ser así, éste sería un importante
avance de cara al tratamiento de la osteoartritis, ya fuera de forma local o sistémica.
28
Arthros
Intensive weight loss program improves physical function
in older obese adults with knee osteoarthritis
Un programa de pérdida de peso intensivo mejora la función física en adultos obesos de edad avanzada
con osteoartritis de rodilla
Miller GD, Nicklas BJ, Davis C, Loeser RF, Lenchik L, Messier SP
Obesity
2006;14:1219-30
Objetivo: Evaluar la función física y la composición corporal en adultos de edad avanzada
obesos con osteoartritis de rodilla tras una pérdida de peso intensiva.
Métodos: Adultos obesos de edad avanzada
(n = 87, > o = 60 años, índice de masa corporal
> o = 30 kg/m2) con osteoartritis sintomática de
rodilla y dificultad con las actividades de la vida
diaria fueron reclutados para un ensayo de seis
meses de duración. Los participantes fueron
aleatorizados en un programa de peso estable y
otro de pérdida de peso. Los que se incluyeron
en el programa de pérdida de peso (conseguir
reducir un 10% del peso) recibieron una dieta
de 1.000 Kcal/día y un programa de ejercicios
de 3 días a la semana. Los participantes en el
programa de peso estable atendieron a sesiones
de información de salud. La composición corporal y la función física (Western Ontario and
McMaster University Osteoarthritis [WOMAC]
Index, 6-minute walking distance [6MWD] y
tiempo de subida de escaleras) fueron medidos
a nivel basal y a los seis meses. Se realizaron
las asociaciones entre función física y composición corporal.
Resultados: El peso corporal disminuyó un 8,7
± 0,8% en el grupo del programa de pérdida de
peso y un 0,0 ± 0,7% en el grupo de peso estable. La grasa corporal y la masa magra fueron
menores en el grupo de pérdida de peso que en
el grupo de peso estable a los seis meses (medias
estimadas: grasa = 38,1 ± 0,4% vs 40,9 ± 0,4%,
respectivamente; masa magra = 56,7 ± 0,4 vs
58,8 ± 0,4 kg, respectivamente). El grupo de
pérdida de peso tuvo una mejor funcionalidad
que el grupo de peso estable, con menores puntuaciones del WOMAC, mayor puntuación en
el 6MWD y mayor velocidad en el tiempo de
subir escaleras (p < 0,05). Los cambios en la
funcionalidad se asociaron a pérdida de peso.
Conclusión: Un intensivo régimen de pérdida
de peso mediante una dieta hipocalórica y ejercicio físico mejoran la funcionalidad en obesos
adultos de edad avanzada con osteoartritis de
rodilla. Las mayores mejoras se observaron en
aquellos con mayor pérdida de peso.
Comentario: Es bien conocido que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo que agravan
el proceso degenerativo articular. Si bien es un factor de riesgo evitable o mejorable, es muy difícil en la práctica habitual conseguir grandes pérdidas de peso en la edad adulta y avanzada. Con
estos resultados se consigue demostrar que no es menospreciable el hecho de presenciar una mejoría clínica en la sintomatología de la osteoartritis de rodilla tras una pérdida de peso. Con ello,
debemos sensibilizarnos para que éste sea uno más de los aspectos a controlar en los pacientes
obesos con osteoartritis, además de los demás factores en los que podemos incidir y conseguir así
mejorías más importantes tanto en la sintomatología álgica como en la funcionalidad articular.
Bibliografía comentada
29
Longitudinal study of magnetic resonance imaging
and standard X-rays to assess disease progression
in osteoarthritis
Estudio longitudinal de imágenes mediante resonancia magnética y radiología simple para evaluar la
progresión de la osteoartritis
Bruyere O, Genant H, Kothari M, et al.
Osteoarthritis Cartilage
2006
Objetivo: Investigar, durante un año, la relación entre los hallazgos en radiología simple
y resonancia magnética en pacientes con osteoartritis.
Métodos: Sesenta y dos pacientes con osteoartritis (46 mujeres) fueron observados durante un
año. A nivel basal y tras un año, se evaluó el
volumen y grosor del cartílago en tibia medial,
tibia lateral y fémur mediante resonancia magnética. Se usó la escala de WORMS (WholeOrgan Magnetic Resonance Imaging Score)
calculada para cada paciente en el momento
basal y al año. Esta puntuación individual combina diferentes puntuaciones de cartílago articular,
osteofitos, anormalidades médula ósea, quistes
subcondrales y desgaste óseo en 14 localizaciones. También incorpora puntuaciones para menisco interno y externo, ligamentos cruzados
anterior y posterior, ligamentos laterales interno
y externo y distensión sinovial. El tamaño del
espacio articular medial y lateral femorotibial
se midió por análisis digital de imagen de ra-
diografías simples en las siguientes proyecciones: flexión y anteroposterior.
Resultados: Los cambios al año en el espacio
femorotibial medial fueron de 6,7 (20,5%), y los
cambios en el volumen de cartílago a nivel medial y grosor de 0,4 (16,7%) y 2,1 (11,3%),
respectivamente. El espacio articular femorotibial medial tras un año, evaluado por medio de
radiología simple, se correlacionó de forma significativa con una pérdida de volumen de cartílago al mismo nivel (p = 0,046) y del (p = 0,025).
Se encontró también una correlación significativa entre la progresión del WORMS y el espacio articular medial tras un año (p = 0,006).
Todos estos resultados permanecieron estadísticamente significativos tras ajustar por edad,
sexo e índice de masa corporal.
Conclusión: Este estudio muestra una moderada pero significativa asociación entre los cambios a nivel de la anchura del espacio articular
y los cambios en el volumen del cartílago o el
grosor en rodillas con osteoartritis.
Comentario: Es conocido el hecho de que en la osteoartritis se produce una disminución del espacio articular que, a largo plazo, dificulta en gran medida el balance articular y su funcionalidad.
Si bien este proceso es lento pero gradual, sabemos que es debido a una pérdida del volumen y
grosor del cartílago articular, consecuencia directa de los mecanismos fisiopatológicos de la osteoartritis. Observando estos resultados, podemos deducir que, si evitamos la pérdida de este volumen y grosor, conseguiremos reducir la pérdida de anchura del espacio articular y, secundariamente, la pérdida de funcionalidad.
Arthros
30
A meta-analysis of controlled clinical studies
with diacerein in the treatment of osteoarthritis
Metaanálisis de los estudios clínicos controlados con diacereína en el tratamiento de la osteoartritis
Rintelen B, Neumann K, Leeb BF
Arch Intern Med
2006;166:1899-906
Objetivo: Realizar un metaanálisis sistemático
de los ensayos aleatorizados controlados con
diacereína que proporcione una evaluación basada en la evidencia de su eficacia sintomática
en el tratamiento de la osteoartritis.
Métodos: Se buscaron los ensayos aleatorizados controlados con diacereína de las bases de
datos electrónicas. Se realizó una revisión manual de la literatura, abstracts y pósters. Sólo se
eligieron para revisión los estudios realizados
en osteoartritis de rodilla y/o cadera. La revisión de los criterios de inclusión, la calidad en
las medidas de evaluación y la extracción de
datos se realizó por dos revisores independientemente. Los objetivos consistían en el análisis
del dolor, funcionalidad, medicación de rescate,
eficacia global, y seguridad por el paciente e
investigador. Se analizó el periodo de estudio
específico, así como el de tratamiento activo y
el de seguimiento postratamiento (cuando lo
hubo). Los análisis estadísticos se basaron en el
principio de intención de tratar.
Resultados: Un total de 23 estudios fueron
identificados, 19 de los cuales fueron incluidos.
Diacereína fue significantemente superior a placebo durante la fase activa de tratamiento. Diacereína y AINE fueron similares en cuanto a
eficacia durante el periodo de tratamiento; de
todas formas, la diacereína, pero no los AINE,
acarreó un efecto a largo plazo, persistiendo
hasta 3 meses tras el tratamiento, con una analgesia significativa. La tolerabilidad no reveló
diferencias entre diacereína y AINE, aunque estos últimos mostraron más efectos adversos.
Conclusión: Este metaanálisis sistemático proporciona evidencia de la eficacia sintomática de
diacereína en el tratamiento de la osteoartritis
de rodilla y cadera, con una tolerabilidad razonable.
Comentario: Gracias a esta extensa revisión bibliográfica de los ensayos más importantes realizados hasta la fecha con diacereína, molécula bien conocida como modificador de la osteoartritis,
se pone de manifiesto la eficacia de dicha molécula, siendo superior, al menos en cuanto a efectos
adversos y duración del efecto, a los AINE tan comúnmente utilizados con vistas al tratamiento
sintomático de la osteoartritis. De esto se puede deducir, pues, que el uso de este fármaco está
altamente indicado en la osteoartritis de rodilla y cadera.
Bibliografía comentada
31
Clinical response to intra-articular injections of hylan
G-F 20 in symptomatic hip osteoarthritis:
the OMERACT-OARSI criteria applied to the results
of a pilot study
Respuesta clínica a las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico G-F 20 en la osteoartritis
sintomática de cadera: aplicación de los criterios de OMERACT-OARSI a los resultados de un estudio
piloto
Conrozier T, Bertin P, Bailleul F, et al.
Joint Bone Spine
2006
Objetivo: Evaluar, utilizando los criterios
OMERACT-OARSI, la respuesta clínica de pacientes con osteoartritis de cadera, sintomática
a la inyección intraarticular de hylan G-F 20.
Métodos: Estudio piloto, abierto, multicéntrico,
prospectivo. Cincuenta y seis pacientes que presentaban osteoartritis primaria de cadera, con
grado II-III en la escala de Kellgren-Lawrence,
edad mayor o igual a 40 años, con valoración
mediante EVA del dolor a la deambulación de
50-90 mm sobre 100 mm. Se inyectó una dosis
inicial intraarticular de 2 ml de hylan G-F 20 en
la cadera bajo guía fluoroscópica. Una segunda
inyección se podía administrar en el día 30, 60
o 90 si el dolor no se había modificado o retornado a valores basales. Criterios eficacia: la
medida de evaluación tras la primera inyección
por intención de tratar se realizó a los 90 días
tras la inyección en los pacientes que recibieron
una sola inyección, y en el día de la segunda
inyección en aquellos pacientes que requirieron
dos inyecciones, utilizando los criterios OMERACT-OARSI de respuesta (obtenidos de los
índices WOMAC A y C y de la valoración global del paciente).
Resultados: El porcentaje de respondedores de
acuerdo con los criterios de respuesta OMERACT-OARSI fue del 53,6%; una correlación
inversa se observó entre reducción del dolor y
disminución del espacio articular (p = 0,03).
Conclusión: En ausencia de un grupo control,
la eficacia del tratamiento no se puede determinar de forma concluyente. A pesar de todo, estos
resultados sugieren que el uso de hylan G-F 20
es un tratamiento sintomático de la osteoartritis
de cadera, particularmente en los casos de menor grado radiológico. Se necesitaría un estudio
a doble ciego, controlado para confirmar estos
datos.
Comentario: El uso de ácido hialurónico intraarticular en la osteoartritis de rodilla ha demostrado
ser de alta utilidad, sobre todo en el control de la sintomatología dolorosa. Con este estudio se
puede deducir que su uso en articulación de cadera puede ser también muy efectivo, en este caso
en más del 50% de los pacientes en los que se ha utilizado. Todo esto, unido a la escasa presencia
de efectos adversos, hace altamente recomendable su uso mientras se disponga de la infraestructura y conocimientos adecuados. Además, es un tipo de terapia que permite la combinación con
otro tipo de fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad, como por ejemplo condroitín sulfato, diacereína, AINE, queratán sulfato, sulfato de glucosamina.
Arthros
32
Associated risk factors of knee osteoarthritis:
a population survey in Taiwan, China
Factores de riesgo asociados a la osteoartritis de rodilla en una población de Taiwan, China
Qing-yu Z, Chang-hai Z, Xiao-feng L, Hai-yuan D, Ai-lian Z, Ling L
Chin Med J (Engl)
2006
Antecedentes: A raíz de que la osteoartritis de
rodilla es una de las enfermedades más comunes, la identificación de los factores de riesgo
asociados se vuelve de una gran importancia.
Esta investigación fue diseñada para investigar
la prevalencia de osteoartritis de rodilla en
Taiwan, e identificar los factores de riesgo asociados a la osteoartritis de rodilla.
Métodos: Una muestra de la población de
Taiwan constituida por 2.188 adultos, de entre
35-64 años de edad, que vivían en edificios sin
ascensores. Se utilizó el protocolo de la Asia
Pacific League of Associations for Rheumatology (APLAR) y los cuestionarios de la Community Oriented Program for Control of Rheumatic Diseases (COPCORD). Los datos sobre el
dolor de rodilla y osteoartritis de rodilla también fueron recogidos y analizados. Variables
como el sexo, edad, índice de masa corporal
(IMC), circunferencia de cintura, nivel educativo, historia de tabaquismo, fueron incluidas en
un modelo de regresión logística para posteriores análisis.
Resultados: La prevalencia de dolor de rodilla
y osteoartritis de rodilla fue del 13,6 y 10,9%,
respectivamente, significativamente superior a
la población de Shantou en el sur de China, y
similar a la población de Beijing en el norte de
China. La prevalencia de osteoartritis de rodilla
fue significativamente superior en mujeres que
en hombres, con una tendencia al incremento a
mayor edad. La prevalencia fue mayor, obviamente, en mujeres tras la edad de 40 años y en
hombres tras los 45. El IMC en osteoartritis de
rodilla fue significativamente mayor que en el
grupo sin osteoartritis de rodilla. El modelo de
regresión logística demostró que la edad, sexo,
e IMC se asociaron de forma significativa con
la osteoartritis de rodilla, mientras que no se
encontró correlación entre osteoartritis de rodilla y otros factores como el subir escaleras, circunferencia de cintura, nivel educativo, tabaquismo y creencia religiosa.
Conclusión: La situación geográfica, la edad,
el sexo y el IMC deben ser los factores de riesgo de la osteoartritis de rodilla, pero el subir
escaleras, circunferencia de cintura, nivel educativo, tabaquismo y creencia religiosa no están
correlacionados con la presencia de osteoartritis
de rodilla. La prevención de la osteoartritis de
rodilla debería ser iniciada antes de la edad media de la vida, especialmente en mujeres adultas, siendo necesario un control del peso. Otros
factores deben contribuir también al desarrollo
de la osteoartritis de rodilla, pero próximos estudios son necesarios para elucidar el rol de
estos factores.
Bibliografía comentada
33
Comentario: Es importante conocer tanto la prevalencia como los factores que contribuyen a
desembocar en un proceso tan limitador funcionalmente como la osteoartritis de rodilla. En este
estudio se demuestra que en una gran cantidad de adultos existe más de un 10% de la población
con este problema de salud. Esto significa que deberíamos conocer muy bien los factores de riesgo para poder establecer un buen plan preventivo de la osteoartritis de rodilla. Por lo que se deduce en este estudio, algunos de ellos pueden ser modificables, como el IMC, no así la edad y el
sexo. Así pues, deberíamos dirigir a una hipotética población diana, como las mujeres mayores de
40 años y los hombres mayores de 45, un plan de salud encaminado a mantener un IMC dentro
de unos límites de normalidad. Dado que algunos factores no son modificables, no debería menospreciarse la posibilidad de iniciar un tratamiento preventivo desde el punto de vista farmacológico
con las moléculas de que disponemos en la actualidad.
Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular
El presente estudio busca caracterizar y comparar la capacidad funcional y la incapacidad en
los pacientes con artrosis de las manos, sintomáticos, y con afectación diferente entre IF y
TPM, ya que habitualmente son valorados de
forma diferente en los ensayos clínicos.
Es el primer estudio que realiza esta comparación entre estos 2 grupos, ya que existe la impresión clínica de que la artrosis TPM es más
incapacitante que la que afecta a las IF.
Usando los mismos parámetros que en el estudio actual, los autores habían observado previamente que los pacientes con artritis reumatoide
poseen el mismo grado de incapacidad en las
manos que los pacientes con artrosis, aunque sí
presentaban los primeros un grado mayor de
dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthritis Cart 2001;9:570).
Los resultados presentados y las conclusiones
del estudio permiten establecer que no existen
diferencias entre ambos grupos de pacientes con
artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer
33
comparaciones separadas entre los mismos en
los ensayos clínicos.
Asimismo, permite reafirmar la necesidad de
realizar estudios comparativos para todas las
variables observadas en la clínica, y, como en
la mayoría de las ocasiones, las “impresiones”
clínicas no se corresponden con la realidad,
como es el caso actual de la percepción de que
la afectación de la TPM es más incapacitante y
sintomática que la de las IF.
Finalmente, y aunque no se deriva directamente
de este estudio, sino de otros previos de los mismos autores y utilizando las mismas herramientas de valoración, es importante señalar la importancia clínica y social de la artrosis cuando
afecta a las manos –ya que la mayoría de las
veces es tomada sólo como un problema estético,
no solamente por médicos generalistas sino también por los especialistas del aparato locomotor,
incluyendo reumatólogos, traumatólogos y rehabilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que
produce es similar al de la artritis reumatoide.
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