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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HAV: REVISION BIBLIOGRAFICA
ALLAS AGUADO S, BALLESTERO PÉREZ R, CECILIA MATILLA A, GARCÍA ÁLVAREZ Y, HERNÁNDEZ SÁNCHEZ S,
HERNÁNDEZ TOLEDO J, PROF. LÁZARO MARTÍNEZ JL.
INTRODUCCIÓN:
El Hallux abductus valgus (HAV) es una degeneración progresiva de la primera articulación
metatarsofalángica con signos claros de osteoartritis (Horta, pers. Comm. 2000) (1). La deformidad del
primer dedo se produce en abducción y en rotación externa.
Secuencia biomecánica del hallux valgus (3)
1. Luxación en los planos sagital y frontal de la articulación metatarsofalángica.
2. Inestabilidad del hallux en la propulsión
3. Subluxación lateral del hallux
4. Desplazamiento de los sesamoideos
5. Adaptación funcional del hueso
6. Acontecimientos biomecánicos en la evolución de la deformidad
Factores etiológicos del hallux valgus (4):
1. Hipermovilidad del primer radio
2. Alteraciones biomecánicas.
3. Enfermedades inflamatorias articulares
4. Traumatismos
5. Enfermedades neuromusculares
6. Anormalidades congénitas
7. Alteraciones óseas morfológicas
8. Alteraciones en el plano sagital del primer metatarsiano
9. Factor congénito
10. Factor calzado
11. Yatrogenias
12. Factor hormonal
13. Laxitud ligamentosa
DIAGNÓSTICO:
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Importante para el diagnóstico y tratamiento del HAV, para valorar el grado de deformidad de la 1ª
AMTF y pautar el tratamiento quirúrgico u ortopédico indicado. Esta patología supone una alteración en la
fase propulsiva de la marcha.
Anamnesis:
-
Motivo de consulta: dolor e incapacidad para calzarse (más frecuente).
Tiempo de evolución del dolor y deformidad.
Antecedentes familiares y personales relacionados
Otros factores: calzado estrecho, de tacón, etc.
Datos paciente: sexo y edad.
Inspección:
-
Ver disposición hallux plano frontal, presenta movimiento en dos planos espaciales:
o Sagital ◊ FD/FP
o Transverso ◊ abd/add
-
No es posible movimiento articulación en el plano frontal. Existe subluxación de la 1ª articulación
con afectación de tejidos blandos ◊ patología articular.
Valorar presencia paroniquia en borde lateral de la uña.
Inspección hiperqueratosis: más común en borde medial de 1ª cabeza metatarsal y hallux.
-
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Palpación:
-
Valorar inflamación
Existencia y localización del dolor en 1ª AMTF
Ver movimiento articulación y presencia exostosis.
Existencia de crepitación y dolor indica alteraciones osteoarticulares.
Valorar rango movimiento en plano sagital, valor normal: 65º FD y 15º FP; una disminución indica
cambios artríticos que predisponen a un hallux límitus, y con cambios severos a un hallux rigidus.
Tracking: valorar calidad movimiento 1ª AMTF, dedo en posición recta y hacer movimientos FD y FP.
Trackbound: llevar hallux a posición recta, si no se puede se considera que existe afectación ósea y
de partes blandas.
Valorar presencia hipermovilidad del primer radio (es una situación de inestabilidad en la fase de
apoyo de la marcha).
HAV puede asociarse a hiperpronación del asa durante la fase de apoyo de talón y del apoyo
completo.
GONIOMETRÍA:
Ángulo
Ángulo HAV (B)
Valor normal
10º a 15º
Indicaciones terapéuticas
-Osteotomías distales en el
metatarsiano.
-Osteotomías en la falange
proximal.
Ángulo metatarsus primus Ángulo normal en un pie tipo -Si es mayor de 15º:
adductus
recto: 8/12º.
osteotomías en base o diáfisis.
(intermetatarsal): (A)
Ángulo normal en un pie
-Si es menor de 15º:
adductus: 8/10º.
osteotomía cabeza cuello.
Ángulo PASA
0º a 10º
-Si pasa esta aumentado:
osteotomías distales
(Reverdin).
Ángulo DASA
0º a 5º
-Osteotomía de la base de la
falange (Akin).
Ángulo interfalángico
0º a º10
-Osteotomías distales de la
falange proximal.
Ángulo inclinación
20º
-Valorar cirugías dorsiflexoras o
metatarsal
plantarflexoras.
Posición del sesamoideo medial
El sesamoideo medial en 1ª AMF normal situado en posición 1 ó 2. En posición 4 o mayor, indica que ha
migrado a una posición en la cara lateral de la 1ª cabeza metatarsal.
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Articulación congruente (A) Articulación desviada (B) Articulación subluxada (C)
Profusión metatarsal relativa
Es la medida de la longitud relativa del patrón del primer y segundo metatarsianos .El rango normal es de
+2 a -2 Mm.
Tipos de cabeza: Redonda (A), Cuadrada (B), Desviada (C).
TRATAMIENTO:
ORTOPODOLÓGICO
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OBJETIVO
ETIOLOGIA
PREVENTIVO
Tto. Inicial si no dolor
Dx.Hallazgo clínico
Controlar el exceso de pronación
-Calzado puntera fisiológica.
-
- Deformidad
reductible
-Tratar de devolver la linealidad
del 1º radio.
-Controlar el exceso de pronación
CONSERVADOR
POSTQUIRURGICO
TRATAMIENTO
Despues de cualquier
proceso quirúrgico
-
Controlar el exceso de
pronación.
--
Ortesis plantar termoconformada
Calzado fisiológico.
OPT.
Siliconas.
Correctores nocturnos.
Ejercicios
OPT
También es útil el uso de plantillas de descarga metatarsal y vendajes funcionales.
Siempre usar ttos. individualizados según la características del paciente.
FISIOTERÁPICO
TIPO HALLUX
DEFINICIÓN OBJETIVOS
HALLUX
ABDUCTUS
VALGUS
INCIPIENTE
HAV
reductible
Ausencia de
signos
degenerativo
s
•
•
•
•
↓Dolor
Resolución de la
inflamación
Evitar las alteraciones
articulares
Reeducación de la
propiocepción y la
marcha.
TRATAMIENTO
•
•
•
Electroterapia
analgésica y
antiinflamatoria
Cinesiterapia
Propiocepción
Electroterapia
analgésica
y antiinflamatoria
• Termoterapia
• Cinesiterapia
• Preparación de tejidos
para cirugía si fuera
necesaria
•
HALLUX
ABDUCTUS
VALGUS
INSTAURADO
HALLUX
ABDUCTUS
VALGUS
POSQUIRÚRGIC
O
Deformidad,
dolor e
• Evitar
inflamación intervención
•
•
•
Corrección
quirúrgica de
la
deformidad
•
•
•
↓ Inflamación y edema
↓ Dolor
Favorecer la
cicatrización y evitar
adherencias
Restaurar la movilidad
articular
Potenciación muscular
Reeducación de la
propiocepción y
marcha
•
•
•
•
•
•
•
Crioterapia
Tratamiento postural
Magnetoterapia
Diatermia
Cinesiterapia
Reequilibrio muscular
Propiocepción
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QUIRÚRGICO
Existen dos tipos fundamentales de intervenciones para el tratamiento del HAV. Por una parte
encontramos las técnicas de mínima incisión, en auge en los últimos tiempos y que se engloban como
cirugía ambulatoria que requiere de anestesia local y arroja excelentes resultados estéticos. Clásicamente, la
cirugía abierta es la más extendida: es efectiva, puede realizarse también bajo régimen ambulatorio y
anestesia local y supone un menor coste para el paciente.
Tipo de Técnica Procedimientos
Exostectomías Técnicas de
Simples
Silver, McBride
(resección
sesamoideo
peroneal), Hiss y
Objetivos
Indicaciones
Contraindicaciones
Eliminación de la HAV con presencia Casos avanzados y
exostosis dorso- de exostosis pero
presencia de tracking
medial, pero no ausencia de dolor,
y trackbound
actúa sobre
crepitación o
factores
limitación articular
Joplin
etiológicos.
Procedimientos Técnica de Akin y Adecuar la
Presencia de hallux Marcha apropulsiva.
sobre la
modificaciones
longitud de la
interfalángico y
No utilizable en
falange
falange.
ángulo DASA
presencia de dolor,
proximal
Corrección en
aumentado
crepitación o
plano transverso
limitación articular
sin traumatizar
la articulación.
Procedimientos Técnicas de
Corrección de la HAV leve a
Alteraciones óseas o
distales:
Reverdin,
desviación en
moderado. Presencia vasculares al nivel
• Sobre la Hohman,
abducción y de de exostosis y dolor afectado. Primer
cabeza Mitchell, Austin determinados
articular, crepitación metatarsiano corto
metatar (Chevron), etc.
factores
(index minus)
sal
etiológicos
• Sobre el
mediante planos
cuello
de
quirúrgi
desplazamiento
co
Procedimientos Técnica de
Crear un plano
Antepié aducto,
Problemas de
Diafisarios
Ludloff, Mau,
de
choque del primer
cicatrización (diáfisis
Osteotomía scarf desplazamiento y dedo con el segundo con menor aporte
y modificaciones corregir el
y dolor al calzarse
sanguíneo)
metatarso varo
Procedimientos Osteotomías en Corrección del
Ausencia de
Primer metatarsiano
proximales:
cuña de cierre
ángulo IM y
exostosis distal.
corto
• Sobre la (Técnica de
PASA
Presencia de dolor,
epífisis Juvara,
crepitación y
proxima Logroscino,
limitación articular
l
Rocyn-Jones)
Artroplastias
Técnica de Keller Remodelar la
HAV moderados y
Problemas de
metatarsoestructura
severos. Presencia cicatrización y casos
falángica
articular
de dolor, crepitación, leves y moderados de
garantizando
limitación, enf.
HAV.
cierto grado de degenerativa y h.
Metatarsalgias.
funcionalidad
limitus y h. rigidus. Pacientes de corta
Pobre demanda
edad
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Artrodesis
metatarsocuneana
Técnica de
Lapidus
energética
Fijación de la
HAV moderados y
Primer radio corto,
articulación,
severos. Subluxación retrasos en la
anulando el dolor articular e
osificación y
hipermovilidad
cicatrización. Artrosis
metatarso-falángica
CONCLUSIONES:
Actualmente es aceptado que la pronación patológica excesiva, conduce directamente a formación
del HAV, sin importar la causa de la pronación.
El tratamiento conservador siempre es la primera opción, aunque algunos pacientes precisan cirugía
como opción terapéutica resolutiva, quedando en estos casos como segunda opción el tratamiento
ortopodológico. Existen diversas técnicas para tratarlo, las cuales poseen indicaciones precisas y algunas
son de aplicación limitada, la elección dependerá de los parámetros biomecánicos.
La actuación de forma multidisciplinar para dar una resolución definitiva a su problema es
fundamental; estableciéndose el orden en función de las características del paciente.
BIBLIOGRAFÍA:
1- Scherer PR, Sanders J, Eldredge DE, Duffy SJ, Lee RY. Effect of functional foot orthoses on first
metatarsophalangeal joint dorsiflexion in stance and gait. J Am Podiatr Med Assoc. 2006; 96(6):47481.
2- Selner AJ, Selner MD, Cyr RP, Noiwangmuang W. Revisional hallux abducto valgus surgery using
tricorrectional bunionectomy. J Am Podiatr Med Assoc. 2004; 94(4):341-6.
3- Pique-Vidal C, Sole MT, Antich J. Hallux valgus inheritance: pedigree research in 350 patients with
bunion deformity. J Foot Ankle Surg. 2007; 46(3):149-54.
4- Cooper MT, Berlet GC, Shurnas PS, Lee TH. Proximal opening-wedge osteotomy of the first
metatarsal for correction of hallux valgus. Surg Technol Int. 2007; 16:215-9.
5- Munuera PV, Polo J, Rebollo J. Length of the first metatarsal and hallux in hallux valgus in the initial
stage. Int Orthop. 2007 Mar 21
6- Saro C, Jensen I, Lindgren U, Fellander-Tsai L. Quality-of-life outcome after hallux valgus surgery.
Qual Life Res. 2007; 16(5):731-8.