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Dr. Enrique Fernández Montecinos
Facultad de Odontología - Universidad San Sebastián
Abril 2016
1 – Riesgos reales del uso de Bifosfonatos en el ámbito odontológico
con frecuencia, exagerados !!
2 – Coordinar uso de Bifosfonatos u otros fármacos con procedimientos
odontológicos programables
CAMBIO DE NOMENCLATURA
2009
Osteonecrosis mandibular asociada al uso de Bifosfonatos
OMRB
2014
Osteonecrosis mandibular asociada al uso de Medicamentos
OMRM
El cambio se justifica para dar cuenta del aumento de casos de osteo necrosis que
afectan maxilares y mandíbula asociados con otras terapias anti resorción
(Denosumab) y antiangiogénicos.
BRONJ
Biphosphonate-related osteonecrosis of the jaw
MRONJ
Medication-related osteonecrosis of the jaw
INCIDENCIA , número de casos OMRM
Placebo
CANCER
Osteoporosis
BF i.v. o bien
Inhibidor RANK
Osteoporosis BF oral
Alendronato
Zoledronato
Denosumab
0,019 %
0-1,9 /10.000
1%
100 / 10.000
0,7 – 0,9 %
70-90 /10.000
0,02 %
2 / 10.000
0,017 %
1.7 / 10.000
0,04 %
4 / 10.000
Bevacizumab Zole + Beva
0,2 %
20 / 10.000
0,9 %
90 / 10.000
(- 4 años ) 0,1 %
10 / 10.000
(+ 4 años) 0,21 %
21 / 10.000
Irónicamente, los estudios estimando OMRM, tienen el nivel de evidencia más
débil de entre todos los tipos de estudios.
Basados en la información actual , el riesgo de presentar OMRM en pacientes con osteoporosis, expuestos
a terapia oral o endovenosa con Bifosfonatos o Denosumab es cierto, pero resulta muy bajo.
Comparando pacientes que padecen cáncer y que están bajo tratamiento con medicación anti resortiva,
y pacientes con osteoporosis bajo el mismo tratamiento, el riesgo de OMRM es aproximadamente 100
veces menor.
Osteoporosis
Cáncer
10
1000
2014 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014
Etapas o Estadios
Se propone un sistema de etapas, que aplicaremos en pacientes bajo terapia IV u oral, anti resorción
y/o anti angiogénica, con la intención de establecer esquemas racionales de tratamiento y acopiar
información para mejorar los pronósticos.
Riesgo
Estadio 0
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Riesgo : No hay hueso expuesto ni necrótico en pacientes tratados con BF intra venosos u orales.
Estadio O : No hay evidencia clínica de hueso necrótico pero si hallazgos clínicos inespecíficos,
cambios radiográficos o síntomas.
Estadio 1 : Hueso expuesto o necrótico, fístulas cateterizadas hasta hueso en pacientes asintomáticos
y que no tienen infección evidente.
Estadio 2 : Hueso expuesto y necrótico o fístulas óseas asociadas con infección evidenciadas por
Dolor y eritema en la región del hueso expuesto con o sin presencia de exudado purulento.
Estadio 3 : Hueso expuesto y necrótico o fístula ósea en pacientes con dolor, infección y al menos uno
más de los siguientes signos: compromiso óseo más allá del hueso alveolar con resultado de fractura,
fístula extra oral, antral, comunicación buco sinusal u osteolisis que compromete borde inferior
mandibular o piso de seno.
La exposición de hueso juega un papel determinante en la generación de OMRM. En
particular, diversas teorías concurren para intentar explicar porqué este tipo de
osteonecrosis solo ocurre en los huesos mandíbula y maxilares y no en otros áreas.
Supresión
turn over
óseo
Micro
fracturas
Etiopatogenia
de la OMRM
Infección /
Inflamación
Inhibición
angiogénesis
Toxicidad
tejidos
blandos
Probablemente la OMRM es causada por múltiples factores que se combinan y por tanto,
su etiología es causada por más de un solo mecanismo patofisiológico.
2013
Nano filamentos en bacterias conductoras de actividad eléctrica, pueden jugar un
importante rol clínico en la patogénesis de OMRM mediante su presencia en los
biofilms presentes en estas lesiones.
Denosumab = bajísimo riesgo de
OMRM. (2012)
3 casos , reemplazo BF (5 a 10 años)
x Dmab, meses hasta 2 años
OMRM tras procedimientos quirúrgicos
¡¡ Exodoncias protocolo conservador !!
Teriparatide, acelera la neo formación ósea.
Estimula osteoblastos y osteoclastos e inhibe la
apoptosis de osteoblastos, mostrando incremento
de la densidad ósea.
Diversos estudios clínicos muestran aumento en
evidencia del rol positivo del Teriparatide en tto.
de OMRM. Efecto estimulante en la remodelación
ósea así como de la angiogénesis.
Rol benéfico dual, tratamiento de OMRM y OP.
2016 Manejo de OMRM, estadio 3, en paciente 4ta.edad
Tratamiento exitoso con Teriparatide de fractura mandibular inducida por OMRM
Fractura patológica reparada con recuperación funcional de la oclusión mediante
prótesis removibles convencionales, después de tto. con Teriparatide (18 meses)
Vista extra oral, fístula submandibular izquierda
Vista extra oral después de 18 meses de tto. Teriparatide
TC al examen inicial
TC después de 18 meses de tto. Teriparatide
Riesgo de OMRM tras exodoncias: revisión
sistemática y meta análisis.
Medicación IV Oncológico: 3,2 %
Medicación p/os Osteoporosis: 0,15 %
Exodoncias efectuadas de acuerdo a protocolos
“conservadores”, disminuye significativamente el
riesgo de OMRM (2015)
“Protocolo quirúrgico
conservador”
2016
2010 Revisión Sistemática
Conclusión, tras una amplia y concienzuda revisión,
hasta hoy no ha sido probada la relación entre
periodontitis y osteoporosis y se requiere de más
estudios que clarifiquen el rol exacto y el efecto de una
patología sobre la otra, así como el correlato clínico que
pudiese tener para permitirle al odontólogo detectar
tempranamente el riesgo de osteoporosis.
2015 424/21 = 5.0%
Estudio clínico demuestra que prótesis dentales,
removibles o fijas, constituyen un posible factor
de riesgo de OMRM sólo en pacientes tratados con
BF o Dmab IV.
2014
14 combinaciones de
ttos. en 858 OMRM
200 NO quirúrgicos
Quirúrgico
conservador
658 Quirúrgicos
Quirúrgico extenso o
radical
Quirúrgico con LBI
Síntesis total porcentual, resultados por tratamientos
No quirúrgicos
33 % (estabilización de necrosis o
mejorías leves)
Quirúrgico conservador
75 % reparación completa
Quirúrgico extenso o radical
84 % reparación completa
Quirúrgico con LBI
85 % reparación completa
Síntesis resultados ttos. según estadio OMRM
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
NO quirúrgicos
33 %
1,24 %
0%
Quirúrgico
conservador
72 %
79 %
27 %
Quirúrgico
extenso o radical
87 %
96 %
81 %
Quirúrgico con
LBI
100 %
83 %
100 %
Abordaje quirúrgico parece ser la mejor alternativa en cualquier estadio de la enfermedad
2011
En el caso de OMRB administrados por vía oral, se
recomienda la suspensión del tratamiento entre 6 y
12 meses, siempre que la patología que indicó su
uso lo permita.
Con los fármacos i.v., la relación causa-efecto no es
determinante para algunos autores, y no existen
evidencias claras de que mejore la evolución del
cuadro clínico al suspender el BF.
Algunos autores obtienen mejores resultados
cuando difieren la cirugía después de 6 meses de la
suspensión del fármaco, nosotros somos partidarios
de ella siempre que se pueda.
Cese medicación previo exodoncias u otros procedimientos que impliquen
injuria ósea tales como instalación implantes osteointegrados y tratamientos
periodontales o apicectomías.
- Las exodoncias en pacientes que reciben BF pueden llevarse a cabo según protocolos
quirúrgicos establecidos.
- NO son las exodoncias per-se sino más bien las condiciones higiénicas del entorno bucal las
que pueden devenir en factor de riesgo para la generación de OMRM.
- Actualmente NO existe evidencia para afirmar que la interrupción de terapia con BF incida
en el riesgo de generar OMRM tras efectuar exodoncias.
- También la información es escasa en relación a los efectos de discontinuar BF intra venosos
previos a tratamientos dentales invasivos. De producirse, el oncólogo pudiere considerar
discontinuar la terapia antiresortiva hasta la coalescencia de los tejidos blandos.
- Se constata la misma falta de estudios que permitan apoyar o refutar la detención del
tratamiento con Dmab así como también con anti angiogénicos.
CONCLUSIONES: CONSENSO INTERNACIONAL AL AÑO 2016
Diagnosis and Management of Osteonecrosis of the Jaw: A Systematic Review and
International Consensus
Article in Journal of bone and mineral research: the official journal of the
American Society for Bone and Mineral
Research · November 2014
OMRM se asocia a terapia antiresortiva con BF y Denosumab con dosis oncológicas , vía parenteral.
La incidencia de OMRM es mayor en pacientes oncológicos ( 1%-15%) cuando se indica altas dosis de estos
fármacos a intervalos frecuentes.
En población de pacientes osteoporóticos, la incidencia de OMRM se estima en 0,001%-0,01%,
marginalmente mayor que en población general * 0,001 %.
Nuevas luces en la etiopatogenia de OMRM incluyen los efectos de los BF en las células T gamma/delta
y en la función de monocitos y macrófagos, así como el rol de la infección bacteriana local, inflamación
y necrosis.
Avances en imagenología incluyen “Cone Beam” que permite apreciar la arquitectura cortical y
esponjosa con menos exposición de radiación, RNM, etc., aunque mayoritariamente la Rx. Dental
convencional es suficiente.
Otros factores de riesgo de generar OMRM, glucocorticoides, cirugía ósea maxilar y mandibular,
higiene bucal deficiente, inflamaciones crónicas (granulomas apicales), diabetes mellitus, prótesis
dentales removibles mal ajustadas, así como otros fármacos, incluyendo agentes anti angiogénicos.
Paciente género masculino, 77 años, BF intra venoso, Ca de próstata, OMRM producida por prótesis removible
mal adaptada
Servicio Especialidades Odontológicas – Hospital Barros Luco –Trudeau
Dres. Alfonso Saavedra – Carlos Téllez
Estrategias preventivas de OMRM incluyen eliminación o estabilización de enfermedades bucales, previo
al inicio de la terapia con agentes antiresortivos.
En pacientes con alto riesgo de presentar OMRM, incluyendo pacientes oncológicos que reciben altas dosis de
BF o Dmab, se debiera ponderar la detención de la terapia antiresortiva post cirugía bucal extensa hasta que el
lecho quirúrgico cicatrice con presencia de cobertura mucosa queratinizada.
Estudios recientes sugieren mejoría en la reparación del sitio óseo con Teriparatide, en aquellos pacientes
que no tengan contra indicaciones para este fármaco.
2016
La incidencia de OMRM es insignificante en pacientes
bajo tto. de OP ( 1 /10.000) Por tanto, los beneficios de
su uso sobrepasan ampliamente los riesgos hasta donde
hoy sabemos.
El odontólogo debe considerar a estos pacientes como
cualquier otro paciente sin tratamiento antiresortivo y
puede ofrecer los procedimientos dentales rutinarios.
Para el Od. General las estrategias terapéuticas son
Simples:
- Identificar ( ++ Paciente estadio = 0 )
- Observación o intervención
- Seguimiento