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Informe de la XX Reunión Annual de La Sociedad
Latinoamericana de Endocrinología Pediátrica (SLEP),
Lima, Perú, Octubre 11-14, 2008.
Horacio M. Domené1, MS, Carlos A. Longui2 MD, Gil Guerra-Junior3 MD, Héctor
G. Jasper1 MD, y Roberto Lanes4 MD.
1
Centro de Investigaciones Endocrinológicas, Hospital de Niños R. Gutiérrez,
Buenos Aires, Argentina.
2
Unidad de Endocrinología Pediátrica, Santa Casa SP, Escuela de Ciencias
Médicas, São Paulo, Brazil.
3
Unidad de Endocrinología Pediátrica, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad de Campinas, Campinas, Brazil.
4
Unidad de Endocrinología Pediátrica, Hospital de Clínicas, Caracas,
Venezuela.
La XX Reunión Annual de SLEP tuvo lugar en Lima, la capital del Perú, bajo la
presidencia del Dr. Miguel Chavez Pastor. Hubo una concurrencia de más de
600 profesionales de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica,
Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Panamá,
Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela.
El programa incluyó 13 Conferencias Plenarias, un Simposio, 3 encuentros con
el Profesor, 33 presentaciones orales, 10 mini-sesiones orales plenarias, y 110
presentaciones de paneles (posters).
En
la
Conferencia
Inaugural:
La
Sociedad
Latino
Americana
de
Endocrinología Pediátrica (SLEP): Pasado, Presente y Futuro, el Dr
Santiago Musso (Laboratorio INTA, Chile) presentó los momentos culminantes
de la historia de SLEP, recordando que el origen de SLEP fue en el seno de la
Sociedad Latino Americana de Investigación Pediátrica (SLAIP), y que fue
fundada en 1986. Con el tiempo aunque fueron entidades separadas, tuvieron
reuniones conjuntas entre 1987 y 1998. En ese período, SLEP creció
considerablemente, publicando los resúmenes de las presentaciones de las
Reuniones Anuales y desarrollando la estructura funcional de la Sociedad.
Durante los últimos años la Endocrinología Pediátrica ha experimentado una
expansión considerable, que incluye el desarrollo de terapias hormonales,
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nuevos métodos diagnósticos, y avances moleculares que han permitido una
mejor comprensión de las enfermedades endocrinológicas, aumentando la
calidad y bajando el costo. La Sociedad ha contribuido al progreso de la
Endocrinología Pediátrica en América Latina a través de las discusiones en las
Reuniones Anuales y las Conferencias de los profesores extranjeros invitados.
El reconocimiento de la Sociedad se expresa en las invitaciones para participar
en las Reuniones Conjuntas y en las Reuniones de Consenso. La buena
relación con la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica (ESPE) ha
abierto el acceso de nuevos participantes. En el año 2002, la SLEP lanzó la
Escuela de Verano y en 2008 el la Escuela de Invierno, iniciativas docentes
para participantes jóvenes. Los objetivos futuros de SLEP incluyen la reducción
de los niveles heterogéneos de la endocrinología pediátrica en América Latina,
la implementación de Laboratorios adecuados para el diagnóstico de las
enfermedades endócrinas, el desarrollo de proyectos de investigación
multicéntricos, el logro de la cobertura total de la pesquisa del hipotiroidismo
neonatal, la eliminación del bocio endémico y el exceso de yodo, completar la
lucha contra la desnutrición que permita un desarrollo y crecimiento normal
para los niños, un desarrollo óptimo de sus capacidades mentales y al mismo
tiempo evitando la sobre-nutrición y la obesidad. La primera Escuela de Verano
fue previo a la Reunión Anual de 2002 en Punta del Este (Uruguay), y la
primera escuela de Invierno, en el 2008 en Bolivia. La Sociedad creció, se
emancipó, y conserva el objetivo de desarrollar y estimular a la Pediatría
Endocrinológica en América Latina.
El Dr. Francis de Zegher (University Hospital of Brussels, Leuven, Belgium)
presentó su conferencia: Historia Natural de los niños nacidos pequeños
para edad gestacional (SGA) y crecimiento compensador (catch up). El Dr.
de Zegher describió que aproximadamente 3% de todos los niños nacen SGA,
y habitualmente desarrollan crecimiento compensador (>90%), y llegan a
normalizar su tamaño corporal a la edad de 2 años. En América Latina el
número de niños SGA con crecimiento compensador espontáneo se puede
estimar en 5 millones. Entre las edades de 2 y 6 años, los niños SGA tienden a
ganar más grasa, incluyendo la grasa visceral, que los niños nacidos con
tamaño apropiado para su edad gestacional (AGA), también a tener niveles
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circulantes de insulina y de IGF-I altos, y niveles de adiponectina de alto peso
molecular (HMW) bajos. Las niñas SGA de 8 años de edad, en especial si
tienen sobrepeso, son relativamente hiperinsulinémicas y adiposas, y tienen
una adrenarca exagerada, a juzgar por los niveles circulantes de DHEAS. La
niñas nacidas con bajo peso con pubarca precoz (Tanner P2 antes de los 8
años) tienden a desarrollar una pubertad temprana y de progreso rápido,
llevándolas a tener la menarca a edad temprana (edad media 11 años), y a
tener una estatura adulta por debajo de la talla blanco. En estas niñas con bajo
peso de nacimiento y maduración temprana, se encontró recientemente que el
tratamiento con metformina durante 3-4 años antes de la pubertad (edades 812 años) les mejora en forma segura el perfil metabólico, reduciendo los
aumentos de grasa visceral y total y demorando la menarca sin afectar la talla,
el peso magro o la densidad mineral ósea. En las niñas tratadas con
metformina, la combinación de mantener la ganancia de estatura y una
maduración más lenta abre la posibilidad de que aumente la talla adulta a la
normalidad. En conclusión, las niñas SGA con crecimiento compensador
espontáneo tienen riesgo de padecer endocrinopatías que pueden detectarse a
la edad de 4-8 años, y que pueden justificar una intervención temprana con
sensibilizadores de la insulina como la metformina.
El Dr. Paulo Solberg (Instituto Estatal de Diabetes y Endocrinología, Rio de
Janeiro, Brazil) presentó su conferencia: Dosificación de la terapia con
hormona de crecimiento basada en el factor de crecimiento insulino-simil
en niños. Las conclusiones importantes de esta conferencia incluyeron: 1. el
crecimiento en los niños SGA y en la talla baja idiopática tratados con GH es
dependiente de la dosis. 2. Los sujetos con niveles elevados de IGF-I y IGFBP3 crecen mejor. 3. Sin embargo, los niveles más elevados de IGF-I podrían
estar asociados con un mayor riesgo de desarrollar canceres de próstata,
mama y colon. 4. Las dosis individualizadas son más seguras que las fijas, con
resultados similares en relación con la velocidad de crecimiento. 5.
Concentraciones bajas de IGF-I y GH en situación basal ayudan en la
predicción de la respuesta de crecimiento a la GH.
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Aspectos importantes de la segunda Conferencia del Dr. Paulo Solberg,
Perspectivas del tratamiento de niños con talla baja idiopática (ISS)
incluyeron: 1. Varios estudios demostraron que hay una leve mejoría en la talla
adulta predicha (hasta 7 cm) luego de tratamiento prolongado (3-7 años) con
GH en niños con ISS. Sin embargo, aún después del tratamiento los niños
permanecieron bajos. 2. La respuesta a la GH es claramente dosisdependiente. 3. Cuando más joven y más bajo sea el paciente al comienzo del
tratamiento, mejor será la respuesta. 4. En los pacientes bajos con pubertad
retrasada, el agregado de tratamiento con oxandrolona o testosterona aumenta
la velocidad de crecimiento pero no la talla final. 5. Estudios preliminares
sugieren un aumento en la talla adulta predicha con el uso de inhibidores de la
aromatasa en los tratados con GH con diagnóstico de ISS, deficiencia de GH, o
retardo constitucional del crecimiento y desarrollo (CDGP) (hasta 7.2 cm en
niños con GHD tratados con ambos medicamentos). Estos tratamientos, sin
embargo, solo deben intentarse en el contexto de ensayos clínicos controlados.
6. No se ha evaluado en detalle el tratamiento con IGF-I en los ISS. Podría
causar una supresión de la acción de la GH hasta en un 13%, y podría producir
la supresión de la conversión de pre-condrocito a condrocito o la inhibición de
la producción en el hueso local del IGF-I. 7. La asociación de GH e IGF-I en el
tratamiento del ISS puede resultar en un mejor resultado. 8. El tratamiento de
los niños ISS con GH + aGnRH es controvertido y si se plantea debe ser
individualizado.
En el Simposio organizado en forma conjunta con la Sociedad Europea de
Endocrinología Pediátrica (ESPE), el Dr. Jean Claude Carel (Departmento de
Endocrinología Pediátrica, Hospital Robert Debre y Escuela de Medicina
Descarts, Paris, France) en su conferencia llamada: Resultado a largo plazo
del manejo del Síndrome de Turner de la niña y la adolescente, pasó
revista al tratamiento de niñas bajas con Síndrome de Turner, e hizo varias
observaciones importantes: 1. La edad al comienzo del tratamiento (cuando
más joven mejor) y la duración del tratamiento (cuando más largo mejor)
mejoran claramente los resultados obtenidos con el tratamiento con GH. 2. La
edad de la pubertad (inducida por estrógenos o espontánea) no afecta la
estatura final. 3. Los estrógenos percutáneos (gel o parches) parecen ser más
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efectivos en mejorar la estatura final que las preparaciones de estrógenos
orales. 4. No se ha detectado depresión en adultas jóvenes con síndrome de
Turner pero si disminución de la autoestima. 5. La demora en la inducción de la
pubertad puede producir efectos indeseables a largo plazo en la autoestima y
adaptación social, con disminución de la frecuencia del coito y experiencias
sexuales no satisfactorias en mujeres jóvenes con este síndrome. 6. Los
problemas otológicos afectan en forma significativa la calidad de vida de las
mujeres con síndrome de Turner (colesteatoma, infecciones, pérdida de
audición). 7. Estos pacientes requieren un seguimiento cuidadoso de largo
tiempo, en especial en relación a las enfermedades cardíacas (alta presión
arterial, dilatación y disección de la aorta) y la función hepática (valores
elevados en los tests de función hepática).
El Dr. Jean-Claude Carel también presentó su conferencia “Manejo de la talla
baja mediante tratamiento combinado con GH y con el agonista de GnRH
(antagonista): un tema controvertido”. Hizo énfasis en que el crecimiento de
la adolescencia representa 15 a 20% de altura adulta y que ha sido el foco de
varias intervenciones terapéuticas. La talla adulta se correlaciona fuertemente
con la talla prepuberal y las predicciones son más certeras en pre-puberales y
puberales tempranos que en niños más jóvenes. Por lo tanto, los pacientes y
sus familias son frecuentemente derivados por problemas de estatura alrededor
del momento de la pubertad. Las variaciones extremas del desarrollo puberal,
tales como pubertad precoz verdadera, hiperplasia suprarrenal congénita o
hipogonadismo hipogonadotrófico no tratado producen un cambio significativo
en la talla adulta.
En contraste con esto, la mayoría de los estudios muestran que no hay
influencia sobre la talla adulta cuando el inicio de la pubertad tiene lugar dentro
del rango fisiológico. Los agonistas de GnRH no están indicados en los niños
fuera del contexto de la pubertad precoz. Se ha demostrado que no influyen
sobre la talla adulta cuando son usados por tiempos menores a 2 años y que
tienen un efecto modesto cuando se los utiliza por 3 años. Sus efectos sobre la
masa ósea, la composición corporal y posiblemente sobre parámetros
psicológicos limitan su uso. Varios ensayos clínicos han demostrado que la
hormona de crecimiento sola puede aumentar la talla adulta de los
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adolescentes bajos con talla baja idiomática o nacidos pequeños para edad
gestacional. Sin embargo, la amplitud del efecto es modesta y de significado
clínico dudoso. La asociación de hormona de crecimiento y agonistas GnRH es
bastante popular entre los endocrinólogos pediatras, como lo demuestra las
grandes bases de datos post-marketing, pero aún carece de una demostración
definitiva de su eficacia. Ensayos clínicos prospectivos pequeños han sugerido
un efecto aditivo de ambos tratamientos. Los análisis retrospectivos están
viciados por un bias de la prescripción en este campo más que en cualquier
otro contexto, y han dado resultados muy variables. La tolerancia a la
asociación de GH y aGnRH no ha sido suficientemente investigada. Los
agonistas GnRH aumentan la duración del tratamiento con hormona de
crecimiento y por lo tanto su costo, lo que genera problemas económicos. El
Dr. Carel concluyó que ahora se tiene información sobre los efectos
combinados de la hormona de crecimiento y los GnRHa y que las expectativas
super-optimistas iniciales han sido revisadas. Sin embargo, todavía tenemos
que andar camino antes de poder evaluar con certeza los factores que afectan
las respuestas individuales, sus significados clínicos y el balance costobeneficio.
El Dr. Clifford Rosen (Maine Center for Osteoporosis Research and Education,
St. Joseph Hospital, Bangor, Maine, USA), presentó dos conferencias: La
genética del IGF-I y el IGF-I en el hueso y en la grasa: interconexiones
para la homeostasis metabólica. En su primera conferencia el Dr Rosen pasó
revista a la genética de una alteración compleja como lo es la osteoporosis.
Enfatizó que los estudios en humanos y en animales han ilustrado que hay una
fuerte asociación entre el IGF-I y la mineralización ósea. Sin embargo, los
mecanismos moleculares y celulares precisos que controlan este efecto
permanecen mayormente ignorados. Usando a ratones como modelo, se
seleccionaron cepas inter cruzadas que presentaban una alta densidad mineral
ósea (BMD) como la cepa C3H, o baja BMD como la cepa B6, sugiriendo que
la adquisición del pico de osificación está bajo control genético. Además, la
cepa de ratones C3H con alta BMD mostraba altos niveles de IGF-I, mientras
que la cepa B6 de baja BMD mostró niveles bajos de IGF-I. Tanto en humanos
como en ratones, polimorfismos de nucleótidos únicos (SNPs) en la región 3´-
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no traducida (3´UTR) del gen del IGF-I están relacionados con los niveles de
IGF-I, sugiriendo que cambios en la estabilidad de los ARNm de IGF-I podrían
determinar a la síntesis de IGF-I. También demostró que: 1) tanto el IGF-I
circulante como el esquelético son importantes para la osificación y que ambos
son rasgos hereditarios. 2) Que la adquisición de hueso varía con el desarrollo
y con los compartimentos biológicos, y que depende del género y la raza. 3)
Los determinantes genéticos y las interacciones ambientales definen la masa
ósea pico. 4) El ratón es un modelo excelente para evaluar la estructura y
función de los genes. 5) Polimorfismos genéticos candidatos pueden predecir el
riesgo de fractura en el futuro y permiten una intervención antes del desarrollo
de la enfermedad. 6) Múltiples genes están envueltos en la adquisición y
mantenimiento de la BMD.
En su segunda conferencia el Dr. Rosen pasó revista al rol del receptor gamma
del proliferador peroxisomal activado (PPARγ) en la regulación de la
diferenciación de las células madre mesenquimales, ya sea a osteoblastos o
adipocitos. Se requiere la activación de PPARγ para la diferenciación de las
células madre mesenquimales de la médula ósea en adipocitos y el desarrollo
de la adiposidad relacionada con la edad en ratones. Mediante el análisis del
efecto del tratamiento con Rosiglitazona, un agonista de PPARγ, sobre la
composición corporal y el IGF-I en 4 diferentes cepas de ratones, se demostró
que distintas cepas tuvieron respuestas diferentes a Rosiglitazone en términos
de masa ósea, composición corporal e IGF-1 en suero. Los ratones C3H/HeJ
mostraron la respuesta más significativa al tratamiento, exhibiendo una
disminución en el BMD femoral y vertebral, en la distancia femoral distal
BV/TV%, y en el IGF-I del suero. En los DBA/2J no hubo cambios en la BMD
femoral o en BV/TV, pero hubo una disminución la BMD vertebral. Los ratones
C57BL/6J mostraron aumentos en la adiposidad de la médula ósea, sin
cambios asociados en el volumen de hueso trabecular. En conclusión, el
estudio encontró una interacción fuerte de base genética en el efecto de
Rosiglitazone sobre la composición corporal, la masa ósea y el IGF-1 sérico.
Un aspecto interesante del PPARγ es el efecto regulatorio estimulante sobre
CCRN4L o nocturina, un gene del reloj circadiano con activad deadenilasa de
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la cola poli A de blancos 3´UTR largos, tales como IGF-I, β-catenina, PPARγ,
resultando en una degradación o silenciación de ARNm
En su conferencia: Hipoglucemias Genéticas: un enfoque de la patología el
Dr. Jean Marie Saudubray (Departmento de Pediatría, Radiología, y Cirugía,
Hôpital Necker-Enfants Malades, Universidad René Descartes, Paris, Francia)
recalcó que el diagnóstico del estatus glucémico requiere tener un
conocimiento
de
los
mecanismos
homeostáticos
que
mantienen
la
concentración de glucosa en la sangre en un rango estrecho entre 2,5 y 7,5
mmoles/L durante los períodos de ingesta y ayuno. La hipoglucemia que tiene
lugar dentro de las primeras horas luego de comer sugiere hiperinsulinismo. La
mayor parte de la glucosa es subsiguientemente convertida en glucógeno en el
hígado, y la hipoglucemia que tiene lugar durante esta fase es sugestiva de
glucogenosis. Durante el ayuno, la gluconeogénesis reemplea progresivamente
al glucógeno como la mayor fuente de glucosa sanguínea, y la hipoglucemia
que tiene lugar en este período es sugestiva de gluconeogénesis insuficiente o
alteración de los ácidos grasos. Las deficiencias de hormona de crecimiento,
glucagon, cortisol e IGF-I también pueden jugar un papel. Recientemente se
han identificado otras causas de hipoglucemia, como las alteraciones del
transporte de glucosa, los trastornos de la cadena respiratoria y las
alteraciones congénitas de la glicosilación. El Dr. Saudubray hizo énfasis en el
hecho de que el diagnóstico de hiperinsulinismo congénito (HI) es la causa más
importante de hipoglucemia en el lactante temprano. La hipersecreción
inapropiada de insulina es responsable de severas hipoglucemias que
requieren tratamientos agresivos para prevenir un daño cerebral grave e
irreversible. Se pueden proponer varias clasificaciones de HI, basadas en: 1) el
comienzo de la hipoglucemia en el período neonatal o un tiempo más tarde; 2)
la lesión histológica focal o difusa; 3) la trasmisión genética: esporádica,
recesiva, o menos frecuentemente dominante. El mecanismo subyacente más
frecuente de HI es la disfunción del canal de potasio sensible a ATP (K+ATP).
Las dos subunidades del K+ATP son codificados por el gen del receptor de
sulfonilureas (SUR1 o ABCC8) o el gen del canal de potasio rectificador interno
(KIR6.2 o KCNJ11) ambos localizados en la región 11p15.1.
Se ha
demostrado que el HI congénito focal resulta de la herencia paterna de una
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mutación del gen SUR1 o KIR6.2 y pérdida del alelo materno 11p15, restringida
a la lesión pancreática. El HI difuso, debido frecuentemente a mutaciones de
los genes SUR1 o KIR6.2 de herencia autosómica recesiva es genéticamente
heterogéneo. Es muy importante diferenciar el IH focal del difuso porque el
tratamiento es diferente. Para diferenciar el HI difuso del focal la técnica de
referencia ha sido la cateterización transhepática con muestreo de la vena
pancreática, pero probablemente sea reemplazada por el scan con [18F]
Fluoro-L-Dopa PET, el que es más fácil de realizar. En ausencia de respuesta
al tratamiento médico (diazoxide) una pancreatectomía parcial permite la
curación del HI focal, mientras que el HI difuso requiere una pancreatectomía
subtotal con alto riesgo de diabetes subsiguiente.
En su conferencia “Enfoque clínico sobre las enfermedades metabólicas
congénitas tratables”, el Dr. Saudubray explicó que la glucosa, como el
oxígeno, es de importancia esencial y fundamental para el metabolismo del
cerebro. La mayor fuente de glucosa para el cerebro es la sangre y por lo tanto
cuando el contenido de glucosa sanguínea es deficiente se produce una
encefalopatía severa. Un diagnóstico rápido es esencial y debe obtenerse en
forma segura con una prueba diagnóstica apropiada. Para esto se requiere
tener un conocimiento adecuado de los mecanismos que mantienen la
concentración de glucosa en un rango relativamente estrecho entre 2,5 y 7,5
nmol/L, tanto durante el ayuno o la ingestión de alimentos. Durante la última
década,
muchos
nuevos
hechos
y
descubrimientos
considerablemente
nuestro
conocimiento
para
elucidar
han
las
expandido
causas
y
mecanismos de la hipoglucemia genética. En los últimos 25 años, muchos
pacientes
con
hipoglucemia
fueron
derivados
a
la
sala
metabólica
especializada del Dr. Saudubray para la investigación de hipoglucemias.
Aquellos pacientes que presentaron hipoglucemia explicada por el contexto
clínico o durante el curso de una alteración ya diagnosticada fueron excluidos
de esta lista. Debido a este bias en el reclutamiento, esta lista diagnóstica no
tiene valor en establecer la incidencia de hipoglucemia genética en pediatría y
definir cuál es la frecuencia relativa de las diferentes causas.
La unidad metabólica del Necker Enfants-Malades es un centro nacional e
internacional de expertos en hiperinsulinismo y trastornos de la oxidación de
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ácidos grasos, lo que explica la probable sobre-representación de estas
etiologías. Inversamente, los pacientes con glucogenosis y enfermedades
endócrinas (en su mayoría deficiencia de hormona de crecimiento y
alteraciones suprarrenales) nos son especialmente derivados y por lo tanto
están probablemente sub-representados. Entre las alteraciones raras, la
cetogénesis y los defectos cetolíticos, la deficiencia de glucógeno sintetasa y
los defectos de la cadena respiratoria mitocondrial representan mecanismos
interesantes y originales de hipoglucemia. En resumen, en la experiencia del
Dr. Saudubray la mayoría de las causas genéticas de hipoglucemia son fáciles
de dilucidar. El diagnóstico depende de un número limitado de parámetros,
mayormente clínicos y de pruebas diagnósticas simples. Las características de
los datos clínicos son muy importantes (edad de comienzo, severidad y
frecuencia de los episodios hipoglucémicos, los requerimientos de glucosa para
mantener concentraciones normales de glucosa, la cetosis, la respuesta a
glucagon, hepatomegalia, talla baja y dismorfias). El conocimiento de los
mecanismos homeostáticos que mantienen la glucosa normal en sangre en la
edad temprana es crucial para el diagnóstico. La hipoglucemia en la fase
absortiva (fase 1) es probablemente causada por hiperinsulinismo. Los niños
que presentan hipoglucemia aguda están con frecuencia peligrosamente
enfermos y posiblemente moribundos. Ante tal emergencia, una historia y un
examen detallados pueden quedar postergados. Demasiado frecuentemente,
se saca sangre solamente para medir glucosa y electrolitos antes de
administrar glucosa. Cuando el niño se recupera puede ser muy difícil hacer un
diagnóstico sin recurrir a un test de ayuno con sus riesgos asociados. Por ello
es extremadamente importante juntar muestras apropiadas en el momento del
episodio agudo. Esto permitiría hacer un diagnóstico o por lo menos indicaría
dentro de que grupo de alteraciones estaría el diagnóstico. Siempre se debe
sacar sangre para glucosa, insulina, hormona de crecimiento, cortisol, lactato,
amino ácidos con cuantificación de alanina si es posible, 3-hidroxibutarato,
tarjeta de Guthrie para perfil de acilcarnitina, y pruebas de función hepática. La
primera micción de orina siempre tiene que usarse para medir cuerpos
cetónicos, para poder hacer una distinción inicial entre hipoglucemia cetótica y
no cetótica, y además debe guardarse para análisis de ácidos orgánicos..
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La conferencia Diagnóstico y Tratamiento de Adolescents con Sindrome
de Ovarios Poliquísticos (PCOS) fue presentada por la Dra. Lourdes Ibañez
(Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona y CIBERDEM, ISCIII,
Universidad de Lovaina, Belgium). La Dra. Ibañez citó las definiciones de
PCOS publicadas previamente: NIH en 1990, Rotterdam en 2003 y AES en
2006, que incluyen hiperandrogenismo clínico o bioquímico, y disfunción
ovárica u ovarios poliquísticos. El tratamiento del PCOS apunta a mejorar los
signos y síntomas del hiperandrogenismo, acné e irregularidades menstruales
terapia cosmética). Los nuevos avances en el reconocimiento de los
mecanismos patofisiológicos, que incluyen un estado inflamatorio, un estadio
pre-diabético y el riesgo progresivo de trastornos cardiovasculares cambiaron
los objetivos terapéuticos a una identificación temprana y la recomendación de
medidas preventivas. Se han identificado varios marcadores anormales en
pacientes con POCS, tales como la insulina, el colesterol HDL y LDL y los
triglicéridos. Aumentos de adipoquinas, IL-6, TNF-α, PAI-1, proteína C reactiva,
espesor de la íntima-media carotídea y de la grasa visceral (medida por MRI)
se asocian a disminución de la masa magra corporal y de los niveles de
adiponectinas. Estos hallazgos son compatibles con el aumento de la
inflamación y de la resistencia a la insulina observada en estos pacientes. El
tratamiento del PCOS depende de la presencia de síntomas y los riesgos de
embarazo. Si hay características clínicas de PCOS, el tratamiento combinado
de flutamida a baja dosis (62 mg/d) más metformina (850 mg/d) es más efectivo
que la monoterapia con contraceptivos orales (OC). Los pacientes en edades
de infertilidad deben recibir OC en asociación con el esquema combinado. El
agregado de pioglitazona es una opción para mejorar la respuesta clínica, pero
tiene el inconveniente de producir aumento de peso. No hubo preocupaciones
de seguridad, incluyendo ningún signo de toxicidad hepática. Debido a que nos
encontramos en una condición preclínica, el tratamiento del PCOS requiere
estudios futuros para confirmar su eficacia. En relación a direcciones futuras,
La Dra. Ibañez hizo énfasis en que se necesita un seguimiento a largo plazo
para confirmar la seguridad y eficacia de los protocolos combinados. Además,
se deben evaluar nuevos sensibilizadores de insulina. La identificación de
individuos en riesgo entre los que tienen PCOS pre-clínico va a ayudar a
reconocer quienes deben ser tratados, la edad a la que el tratamiento es
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necesario y la duración del tratamiento necesaria para obtener una mejoría
permanente o para prevenir complicaciones.
La Dra. Lydia Aguilar-Bryan (Pacific Northwest Diabetes Research Institute,
Seattle, USA) dió dos Conferencias: “El rol de los canales de K+ ATPsensibles en la hipoglucemia hiperinsulínica” y “Los canales de K+ ATPsensibles: perspectiva histórica”. En su primera conferencia pasó revista al
rol fisiológico de los canales de K+ ATP-sensibles en la regulación de la
liberación de insulina. Estos canales, localizados en la membrana celular de las
células beta pancreáticas, tienen una función importante en la conexión entre
cambios en la concentración relativa de ATP a ADP (relación ATP/ADP), el
resultado del metabolismo de la glucosa, con la actividad eléctrica de la
membrana celular. Cualquier cambio que altere la función de estos canales
resultará en cambios en la actividad secretoria de la célula beta. Se han
descripto dos alteraciones diferentes en la hipoglucemia por hiperinsulinismo o
nesidioblastosis: 1) mutaciones del gen SUR1 que alteran la función de los
canales de potasio, 2) mutaciones con pérdida de función del gen KIR6.2 y la
ausencia completa de los canales de K+. En ambos casos hay una célula
despolarizada, segregando constantemente insulina, independientemente de la
concentración de glucosa. En la diabetes neonatal las mutaciones inactivantes
del gen SUR1 y las mutaciones con ganancia de función del gen KIR6.2,
ambas resultan en canales de K+ permanente abiertos, la hiperpolarización de
la membrana celular y una inhibición completa de la secreción de insulina. Los
casos de hiperinsulinismo neonatal podrían ser tratados con inhibidores de la
secreción de insulina o quirúrgicamente cuando no hay respuesta al
tratamiento farmacológico. Los agentes hipoglucemiantes orales son útiles en
la mayoría de los pacientes con diabetes neonatal. El diagnóstico genético es
importante no solo para confirmar el diagnóstico clínico, sino también para
elegir el tratamiento adecuado y para el consejo genético. En su perspectiva
histórica sobre los canales de K+ ATP-sensibles, la Dra. Aguilar-Bryan señaló
los hallazgos más importantes: 1 1942: Observación inicial de que algunos
compuestos conteniendo sulfuros tenían un efecto hipoglucemiante por
estimulación de la secreción de insulina. 2) 1956: Introducción de la
tolbutamida como un agente hipoglucemiante. 3) 1968: Primeros registros de la
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actividad de las células beta utilizando microelctrodos. 4) 1980: La disminución
de la permeabilidad del K+ produce despolarización. 5) 1982: La glibenclamida,
segunda generación de agents hipoglucémicos. 6) 1984-5: Los estudios con
patch clamp identifican a los canales de K+ ATP de las células beta, y
muestran su bloqueo con sulfonilureas. 7) 1989: Estudios de unión con
radioligandos establecen la existencia de sitios de unión de alta afinidad por
sulfonilureas en la membrana de las células beta. 8) 1995: Purificación y
clonado del receptor de sulfonilureas de alta afinidad, se demuestra que
ABCC8 y KNCJ11 son miembros de la superfamilia ABC y de la del rectificador
interno, respectivamente. 9) 1995: La reconstitución de los canales de K+ ATP
de ABCC8 KNCJ11, identifica a SUR1 como la subunidad reguladora y a
KIR6.2 como el poro selectivo de K+. 10) 1995-1996: Identificación de
mutaciones en ABCC8 y KNCJ11 como las causas más frecuentes de HI. 11)
1997: Se establece la estoiquiometría de 4SUR:4KIR. 12) 1997-9: Se
demuestra que ATP interactúa directamente con KCNJ11, y se identifica que
los motivos RKR son importantes para el tráfico. 13) 2000-2: Estudios
estructura-función mapean los dominios críticos del ingreso y unión de
sulfonilureas y KCOs. 14) 2003: Se establece la interacción del dominio NH2terminal transmembrana-0 (TMD0) de la subunidad SUR1 con N-terminales
KCNJ11. 15) 2004-6: Se identifican mutaciones de ABCC8 y N-terminales
KCNJ11 como causa de diabetes neonatal y viejas terapias adquieren un
nuevo uso.
La Conferencia Dr. César Bergadá, en memoria del fundador de SLEP, fue
dedicada a la discusión de la Declaración del Consenso sobre el Manejo de las
Alteraciones del Intersexo por el Dr. Marco A. Rivarola (Endocrinología
Pediátrica, Hospital de Pediatría Garrahan, Buenos Aires, Argentina) y la Dra,
Berenice
Mendonça (Unidade de Endocrinologia do Desenvolvimento,
Laboratorio de Hormonios e Genetica Molecular, LIM 42, Hospital da Clinicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil).
En su conferencia: Alteraciones del Desarrollo Sexual (DSD): una visión
personal sobre un tema controvertido, el Dr. Rivarola dijo que fue
introducido al mundo complejo del DSD por César Bergadá, hace más de 40
años, en el Hospital de Niños de Buenos Aires, cuando comenzó a
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familiarizarse con las dificultades del manejo de estos pacientes. Dió algunas
recomendaciones para aquellos que trabajan en instituciones periféricas: hacer
un buen examen clínico, estar seguro de que no hay insuficiencia suprarrenal,
decirle a los padres que se necesitan estudios para averiguar cual es el
problema de los genitales y derivar al paciente a una institución que posea un
equipo médico con experiencia en el manejo de estos niños. No asignar sexo
alguno. Si el médico trabaja en una institución de referencia, el equipo médico
debe contar con integrantes expertos en endocrinología pediátrica, laboratorio
hormonal, citogenética, biología molecular, imágenes, cirugía pediátrica con
especialización en ginecología y urología, psicología y medicina legal (con
experiencia en la asignación de sexo). El Coordinador de equipo DSD
multidisciplinario debe ser la persona con la mayor experiencia, motivación,
vocación por el trabajo en equipo y habilidades para el manejo en el tema. El
Coordinador participa en las discusiones con la familia llevando sus puntos de
vista al equipo. Asignación Social y Legal del Sexo. Los niños tienen el derecho
de beneficiarse con las decisiones apropiadas, tomadas en el momento
adecuado, en su nombre, por sus padres. El Equipo Médico puede
recomendar, pero los padres deciden, dependiendo de la edad del paciente,
luego de tener una información apropiada. Se pueden distinguir tres períodos
de edad para el problema de la asignación de sexo: (i) el período de recién
nacido (extendido a la primera infancia temprana), previo a que haya una
experiencia personal, familiar y social en un sexo dado, (ii) entre los 2 y 10
años de edad, etapa en que no se recomienda la re-asignación de sexo, (iii) a
partir de los 11 años hasta la adolescencia tardía o adultez joven, cuando los
pacientes, que ya han vivido la experiencia de un determinado sexo, deciden.
Las recomendaciones para la asignación de género en un recién nacido están
basadas en: (i) el diagnóstico etiológico, y si está disponible el diagnóstico
molecular; (ii) los genitales externos y su posibilidades funcionales futuras; (iii)
los genitales internos y el potencial de fertilidad; (iv) las posibilidades
quirúrgicas; (v) la aceptación de los padres; (vi) la evaluación psicológica de los
padres y apoyo futuro de la familia y el ambiente social; (vii) la acción potencial
hormonal prenatal sobre el sistema nervioso central.
Estas
recomendaciones
son
generales
pero
la
decisión
debe
ser
individualizada. La recomendación de la asignación de sexo en los recién
15
nacidos está frecuentemente asociada con la necesidad de una intervención
quirúrgica, en particular una genitoplastia, la que puede tener consecuencias
de larga duración. Esto debe ser extensamente discutido con los padres, junto
con los cirujanos. A veces las decisiones son relativamente fáciles, pero
pueden ser extremadamente dificultosas. En ocasiones todas las opciones
disponibles son malas, y se elige el mal menor. En estas situaciones, es de
esperar que los pacientes no estén satisfechos cuando alcancen la edad
adulta. Las críticas por parte de los grupos de auto-ayuda de pacientes han
sido útiles para reconsiderar algunos de los criterios médicos. La colaboración
mutua ayuda a mejorar las decisiones.
Los padres deben ser informados inicialmente, en especial cuando todavía no
se ha asignado el sexo. Las palabras deben ser elegidas con cuidado, evitando
malos entendidos e interpretaciones ofensivas. La información debe ser
completa, pero es compleja, y para poder ser comprendida requiere
explicaciones apropiadas. Hechos biológicos difíciles de comprender deben ser
explicados usando una terminología que los padres puedan entender. Ambos
padres deben estar presentes en la entrevista.
Transmisión de la información:
a)
La información debe ser completa, pero es compleja, y para ser
suficientemente clara requiere explicaciones apropiadas para evitar malos
entendidos
e
interpretaciones
ofensivas. Hechos
biológicos
complejos
necesitan ser explicados utilizando una terminología que los padres puedan
entender. Ambos padres deben estar presentes en la entrevista.
b)
Es aconsejable que, antes de comenzar, preguntar a los padres que
información ya tienen, y que piensan (y desean) sobre su bebé.
c) también es importante interrumpir frecuentemente las explicaciones para
preguntar a los padres que es lo que han entendido hasta el momento
utilizando sus propias palabras. Entonces, se puede utilizar esas mismas
palabras para continuar con la explicación,
d)
comprender la base cultural y social de la familia es crucial para una
relación fructífera entre padres y médicos. Sin embargo es a veces difícil
coordinar (o evitar) la trasmisión de la información a los padres por parte de los
diferentes miembros del equipo.
16
e) Se deben hacer esfuerzo para que la familia entienda a la situación
incluyendo conceptos difíciles como, constitución cromosómica, función de
genes, herencia, desarrollo gonadal, y diferenciación de los genitales externos
e internos.
Comentarios finales: los pacientes con DSD deben recibir cuidados por largo
tiempo provisto por un equipo multidisciplinario en centros de excelencia con
amplia experiencia en este manejo. Sin embargo los miembros del equipo
deben estar concientes que se pueden cometer errores. Por lo tanto, las
decisiones deben ser pensadas cuidadosamente, antes de dar una
recomendación final.
La Dra. Berenice B. Mendonça (Unidad de Desarrollo, Hospital das Clínicas,
FMUSP, Sao Pablo, Brazil) presentó el La Declaración del Consenso sobre
el Manejo del Intersexo (LWPES and ESPE), propuesto por 50 expertos
internationales en el campo de la endocrinología pediátrica, psicología,
psiquiatría, urología pediátrica, ciencias básicas y patología, y organizado por
los Prof. Ieuan A Hughes, UK y Peter A Lee, USA.
El trabajo fue dividido en grupos que prepararon repuestas escritas
previamente para definir un conjunto de preguntas y presentarlas el último día a
todos los grupos en conjunto.
Grupo 1- Impactos recientes de la genética molecular sobre el Desarrollo
Sexual Humano
Grupo 2- Programación cerebral por genes y hormonas
Grupo 3- Investigación y manejo médico del intersexo en el lactante, el niño y el
adolescente
Grupo 4- Manejo quirúrgico del intersexo
Grupo 5- Manejo psicológico de pacientes con intersexualidad y problemas
relacionados
Group 6- Información sobre resultados basados en la evidencia
Desarrollo psiosexual: definición de identidad de género, rol de género,
orientación sexual, y la nomenclatura ideal para reemplear términos como
intersexo, pseudohermafroditismo, hermafroditismo y reversión de sexo que
son percibidos como peyorativos por los pacientes.
17
PREVIO
PROPUESTO
Intersexo
Alteraciones
del
Desarrollo
Sexual (DSD)
Pseudohermafrodita Masculino
Varón XY no virilizado
DSD 46,XY
Varón XY no masculinizado
Pseudohermafrodita Femenino
Virilización de una mujer XX
DSD 46,XX
Masculinización de una mujer XX
Hermafrodita verdadero
DSD Ovotesticular
Varón XX o reversion de sexo XX
DSD testicular 46,XX
Reversión de sexo 46,XX
Disgenesia gonadal completa 46,
XY
Conceptos Generales sobre el Cuidado del Problema. Es importante el
contacto inicial con los padres. Enfatizar que el DSD no es algo vergonzoso y
que el niño DSD tiene el potencial para llegar a ser un miembro de la sociedad
bien adaptado y funcional. Discutir con los padres que información compartir
con miembros de la familia y amigos. Los padres deben estar bien informados
sobre el desarrollo sexual.
Manejo Clínico Optimo. La asignación de sexo en el recién nacido no debe
hacerse antes de una evaluación por parte de un experto. A todos los
individuos se les debe asignar un sexo. Es esencial que exista una
comunicación abierta con pacientes y familias y se estimula la participación de
los padres en la decisión. Se deben respetar las preocupaciones de los padres
y familiares. La evaluación y el manejo a largo término debe hacerse en un
Centro con un equipo multidisciplinario con experiencia.
Evaluación Clínica Son necesarios, la historia familiar y prenatal, el examen
físico general con atención a cualquier dismorfia asociada, y un examen genital
cuidadoso. Se debe pensar en DSD en un Recién Nacido cuando se encuentre:
ambigüedad genital evidente, genitales femeninos con una masa palpable
inguinal/labial, genitales masculinos con testículos no descendidos bilaterales,
micropene, hipospadias perineal aislado o hipospadias moderadas con
18
testículos no descendidos, historia familiar de DSD, discordancia entre el
aspecto genital y el cariotipo prenatal. Se debe pensar en DSD en la pubertad
cuando se encuentre: una ambigüedad genital no reconocida previamente,
hernia inguinal en una mujer, pubertad retrasada o incompleta, virilización en
una mujer, amenorrea primaria, ginecomastia, hematuria cíclica en un varón.
Asignación
de
Género:
La
incertidumbre
inicial
sobre
el
sexo
es
desequilibrante y estresante para las familias. Se necesita una evaluación
completa y una decisión. Los factores que influencian la asignación de género
incluyen el diagnóstico, la apariencia de los genitales, las posibilidades
quirúrgicas, la necesidad de una terapia de reemplazo para toda la vida, el
potencial de fertilidad, la opinión de la familia, y en ocasiones circunstancias
relacionadas con practicas culturales.
Asignación de Sexo en DSD 46,XX. Los pacientes con HSC son asignados al
sexo femenino aún en presencia de una uretra fálica. En el DSD ovotesticular
se prefiere el sexo femenino; para asignar el sexo masculino hay que
considerar el tamaño del falo. Cuando sea posible conservar el tejido gonadal
compatible con el sexo asignado.
Asignación de Sexo en DSD 46,XY. En CASI, sexo femenino. En PAIS, el sexo
masculino dependiendo del tamaño del falo. Pacientes con 5aRD2 y 17β-HSD3
la combinación de una identidad masculina en la mayoría de los casos y la
fertilidad potencial indica que se debe asignar sexo masculino. Todos los
pacientes con micropene, teniendo en cuenta que hay una satisfacción igual en
aquellos asignados masculinos como femeninos, pero la no necesidad de
cirugía y la fertilidad potencial aconsejan el sexo masculino.
Manejo Quirúrgico. Estos procedimientos deben ser hechos por cirujanos
expertos. La clitoroplastia debe hacerse conservando la innervación del clítoris
y la función eréctil, solamente en casos de virilización severa (Prader III-IV), y
en conjunción con la reparación del seno uro-genital. La dilatación vaginal no
debe hacerse antes de la pubertad. La ausencia de la vagina requiere una
vaginoplastia cuando la paciente está interesada en tener relaciones sexuales.
Ninguna técnica ha sido universalmente exitosa; la auto-dilatación, la
sustitución con piel, y la vaginoplastia con intestino, todas tienen ventajas y
desventajas específicas. No hay evidencias de que se requiera la extracción
profiláctica de estructuras discordantes asintomáticas, tales como el utrículo o
19
restos Müllerianos. No se debe dar a los pacientes expectativas no realísticas
sobre la reconstrucción peneana.
Riesgo de Tumores Gonadales. El mayor riesgo de tumores se encuentra en la
disgenesia gonadal con pruebas positivas de proteínas específicas del
cromosoma Y (TSPY) y en la PAIS con gónadas intra-abdominales. Hay menos
riesgo (5%) en la disgenesia ovotesticular y en la CAIS. Se hace una
gonadectomía bilateral en la niñez temprana en niñas con disgenesia gonadal
con pruebas positivas de TSPY. En los pacientes con defectos en la síntesis de
andrógenos criados como mujeres, la gonadectomía debe hacerse antes de la
pubertad. La gonada streak de un paciente con disgenesia gonadal mixta
criado como varón debe ser extraída por laparoscopía (o laparotomía) en la
niñez temprana. El testículo escrotal en pacientes con disgenesia gonadal:
hacer una biopsia gonadal en la pubertad buscando evidencias de carcinomain-situ o de neoplasia de células germinales intratubular indiferenciada. Si es
positiva, la opción es guardar esperma en un banco antes de tratamiento con
radioterapia local a baja dosis que es curativa.
Reemplazo con esteroides sexuales: la inducción hormonal de la pubertad
debería
intentar
replicar
la
maduración
puberal
normal,
inducir
las
características sexuales secundarias, el empuje puberal del crecimiento, y
lograr una ganancia de hueso mineral óptima. Para el sexo social masculino se
utiliza comúnmente los esteres de testosterona intramuscular de depósito; otras
opciones incluyen undecanoato de testosterona oral y preparaciones
trasdérmicas. Los pacientes con PAIS requieren dosis suprafisiológicas de
testosterona para un efecto óptimo. Para el sexo social femenino,
habitualmente se agrega un progestágeno dentro de un período de 1-2 años de
estrógenos continuos. No hay evidencias de que al agregado de progesterona
cíclica sea beneficiosa en las mujeres sin útero.
Factores Sociales y Culturales. El cambio de rol de género tiene lugar en
diferentes grados en las distintas sociedades sugiriendo que los factores
sociales pueden ser modificadores importantes. En algunas sociedades la
infertilidad femenina impide el matrimonio, lo que también afecta las
oportunidades de empleo y crea dependencia económica. Los puntos de vista
religiosos y filosóficos pueden influenciar como los padres reaccionan ante el
nacimiento de un niño con DSD. El fatalismo y la culpa en relación a las
20
malformaciones congénitas o las condiciones genéticas tienen una influencia,
mientras que la pobreza afecta negativamente el acceso al cuidado médico.
Calidad de Vida. Los problemas más frecuentes en los pacientes DSD son la
aversión sexual y la ausencia de excitación funcional que son frecuentemente
mal interpretados como baja libido. La repetición del examen genital,
incluyendo la fotografía médica puede ser experimentada como algo
profundamente vergonzante. El equipo médico debe ofrecer a los pacientes
adolescentes la oportunidad de hablar en forma confidencial sin la presencia de
los padres para discutir sus preocupaciones. Puede ser necesario una
derivación para terapia de sexo.
De los 153 Resúmenes presentados en la Reunión, los siguientes fueron
seleccionados para recibir diferentes premios y distinciones.
El Premio Hormone Research fue concedido al resúmen La influencia de los
polimorfismos de IGF-I 737/738 sobre el tamaño al nacer, el crecimiento
post-natal, los niveles de IGF-I y el riesgo cardio-metabólico en la edad
adulta de A. Espiñeira , F. Fernandes-Rosa, A. Bueno, R. de Souza, M. de
Castro, M. Barbieri, H. Bettiol, S. Antonini, Faculdade de Medicina de Ribeirao
Preto-USP, Sao Paulo, Brasil.
Se seleccionaron dos resúmenes para el Premio SLEP-2007:
Mejor Trabajo Clínico: Hiperglucemia de Ayuno Moderada en Niños: alta
frecuencia de mutaciones de glucoquinasa y algún riesgo de desarrollar
diabetes mellitas de A. Rocha, L. Deng, A. Martínez-Aguayo, V. Mericq, C.
Godoy, W. Chung, E. Codner, Instituto de Investigación Materno infantil (IDIMI),
Universidad de Chile, Chile.
Mejor Trabajo Básico-Clínico: Deficiente señaliación post-receptor de IGFI en fibroblastos de piel de niños nacidos pequeños para edad gestacional
(SGA) de L. Montenegro, D. Coutinho, I. Arnhold, B. Mendonca, A. Jorge,
Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Disciplina de
Endocrinologia da FMUS, São Paulo, Brasil.
21
Fueron seleccionados dos resúmenes para recibir el Premio al mejor Poster:
Expresión y actividad de las enimas 11β-OH-esteroide dehidrogenasa
(11β-HSD) tipo 1 y 2 en la placenta humana de término en niños nacidos
pequeños (SGA), apropiados (AGA), y grandes (LGA) para edad
gestacional de G. Iñiguez, P. Medina, C. Johnson, E. Kakarieka, L. Marquez,
F. Cassorla, V. Mericq, IDIMI, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
Perfil de secreción de gonadotrofinas en niños agonadales: desde el
nacimiento hasta la pubertad, de R. Grinspon, R. Rey, S. Gottlieb, P.
Bedecarrás,
M.
Ballerini,
M.
Ropelato,
Centro
de
Investigaciones
Endocrinológicas, División de Endocrinología, Hospital de Niños R. Gutiérrez,
Departamento de Histología, Biología Celular, Embriología y Genética, Facultad
de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Los resúmenes siguientes recibieron el Premio de Viaje de la Endocrine
Society otorgado a autores menores de 35 años:
El polimorfismo del alelo -202 del promotor de la IGFBP-3 está asociado a
mayores niveles de IGFBP-3 del suero y mejor respuesta de crecimiento
al tratamiento con GH en pacientes con deficiencia severa de GH de E.
Costalonga, S. Antonini, G. Guerra-Junior, B. Mendonca, I. Arnhold, A. Jorge,
Unidade de Endocrinologia do Desenvolvimento,LIM/42, Faculdade de
Medicina da Universidade de Sao Paulo, Departamento de Pediatria da
Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto, Universida de Sao Paulo,
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de
Campinas, Sao Paulo, Brazil
Componentes moleculares y bioquímicos de la resistencia a la insulina en
niñas con estados hiperandrogénicos de N. Garibay, G. Queipo, J. Olivares,
Y. Pastrana, N. Najera, J. Castillo, V. Moran, L. Dorantes, Departamento de
Endocrinología Pediátrica, Hospital Infantil de México, Departamento de
Genética del Hospital General de México, Hospital Infantil de México,
Departamento de Bioquimica, CINVESTAV, México.
22
La genotipificación de un polimorfismo en la región promotora del gen de
IGFBP-3 podría mejorar la utilidad de la medición de IGFBP-3 en el
diagnóstico diferencial de la talla baja de P. Scaglia, H. Domené, A.
Martinez, A. Keselman, V. Pipman, V. Bengolea, L. Karabatas, M. Ropelato, M.
Ballerini, J. Heinrich, H. Jasper, Centro de Investigaciones Endocrinológicas
(CEDIECONICET), División de Endocrinología, Hospital de Niños Ricardo
Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina.
La influencia de polimorfismos en el gen de la adiponectina (APM1) sobre
el tamaño al nacimiento y el riesgo cardio-metabólico en al vida adulta
joven de A. Bueno, A. Espiñeira, F. Fernandes-Rosa, M. Foss, A. Moreira, M.
Barbier, H. Bettiol, S. Antonini, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, Sao Paulo, Brasil.
Caracteriación molecular, histologia y sobrevida a largo plao en 38
pacientes con MEN 2A y portadores juveniles de FMTC con tiroidectomía
profiláctica de G. Sansó, A. Vieites, O. Acha, S. Maglio, G. Levin, S.
Iorcansky, M. Barontini, CEDIE-CONICET, Hospital de Niños Dr. R. Gutierrez,
Buenos Aires, Argentina.