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ISBN: PPI201402DC4571
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TRABAJO ACADÉMICO
ISSN: 2443-4388
N° 41, Año 2015
Resultados actuales del manejo conservador quirúrgico
de la perforación esofágica
Resumen
Abstract
La perforación esofágica, aunque es rara en su presentación, es una emergencia quirúrgica de difícil manejo
y los resultados son devastadores si el diagnóstico y tratamiento son tardíos. El objetivo de este trabajo es describir las diferencias del manejo y los resultados clínicos
de los pacientes con perforación esofágica de cualquier
etiología, los cuales fueron atendidos en el Servicio de
Cirugía de Tórax del Hospital General Dr. Pedro Iturbe
de Maracaibo en un lapso comprendido de enero de 2004
hasta diciembre de 2014, con sospecha o diagnóstico de
perforación esofágica. Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal. En 56 pacientes con edad
promedio de 44.76 años. Hubo predominio del grupo
masculino: 89.2% casos. La etiología de perforación más
frecuente fue por cuerpos extraños 50%, seguido del
Trauma Abierto: 35.7%casos. Síntoma más frecuente fue
el dolor seguido de disnea en 89.2% de los pacientes. La
localización anatómica más frecuente de la perforación:
segmento cervical, 62.5% casos. El tratamiento quirúrgico que se usó en la mayoría de los pacientes fue la sutura primaria, 66.0%, más diversión-exclusión esofágica
proximal y distal (bipolar) con colocación de sonda nasogástrica, seguida del cierre primario más drenaje con
fistulización sobre un tubo de Kehr 26.7%. La morbilidad
fue del 37.5% y la mortalidad en general fue de 16%, de
los casos. Conclusión: La perforación esofágica es una
patología difícil de diagnosticar y requiere un alto índice
de sospecha y amplio conocimiento de la patología. Un
diagnóstico oportuno con un manejo adecuado ha demostrado que mejora la sobrevida en los pacientes.
Esophageal perforation, although rare in his presentation, is a surgical emergency unwieldy and the results are
devastating if diagnosis and treatment are delayed. The
aim is to describe the differences management and clinical outcomes of patients with esophageal perforation of
any etiology, which were treated at the Thoracic Surgery
Service of the General Hospital Dr. Pedro Iturbe of Maracaibo in a period from January 2004 until December
2014 with suspected or diagnosed esophageal perforation. An observational, descriptive, cross-sectional study.
In 56 patients with a mean age of 44.76 years. There was
predominantly male group in 89.2% cases. The etiology of most frequent foreign body perforation was 50%,
followed by 35.7% Open Trauma cases. Most frequent
symptom was pain followed by dyspnea in 89.2% of patients. The most common anatomical location of drilling
cervical segment 62.5% cases Surgical treatment was used
in most patients, the distal primary suture was 66.0%
more fun-exclusion proximal esophageal and (bipolar)
with placement of nasogastric tube, followed by primary closure over fistula drainage tube Kehr on 26.7%. The
morbidity rate was 37.5% and overall mortality was 16%
of cases Conclusion: Esophageal perforation is a difficult
disease to diagnose and requires a high index of suspicion and extensive knowledge of the pathology. An early
diagnosis with proper management has been shown to
improve survival in patients.
Palabras clave: Esófago, perforación, diagnóstico, terapéutico.
Keywords: Esophageal perforation, diagnostic, therapeutic.
Introducción
La perforación esofágica es la más grave de todas las perforaciones del tubo digestivo. Según distintas series esta
presenta una tasa de morbimortalidad de aproximadamente un 4 a 40%(1), debido en particular a las lesiones
asociadas de órganos vecinos en el cuello, el tórax o el
abdomen. Es responsable de la extraordinaria gravedad
que supone toda perforación esofágica es la mediastinitis
o infección cervical subsiguiente, neumonía, distress respiratorio y filtraciones persistentes(1,2).
La perforación del esófago puede ser resultado de lesiones producidas por fuerzas externas, eventos iatrogénicos (endoscópico o intraoperatorio), o de un aumento
súbito de la presión intraesofágica. La endoscopia diagnóstica y terapéutica es una parte integral de cualquier
centro médico importante de la actualidad y, al ser un
procedimiento invasivo, tiene riesgo de complicaciones.
Con la antigua esofagoscopia rígida existía un riesgo de
0,1 a 0,4%(1), de perforación. El riesgo de perforación asociada a la endoscopia flexible diagnóstica es muy baja y
en la literatura tiene un rango entre 0,006% y 0,06%(1). El
riesgo aumenta considerablemente con el uso de intervenciones terapéuticas.
esta razón, la sospecha clínica es un arma diagnóstica de
primer orden para un órgano de limitada plasticidad.
El punto más controversial es la elección de la conducta terapéutica entre una amplia gama de posibilidades, pero los
pilares en que se fundamentan las decisiones quirúrgicas
se basan en la localización de la lesión, la presencia de patología esofágica previa, la magnitud de la contaminación,
la viabilidad del esófago y el estado general del paciente(6,7).
Es por ello que actualmente esta patología sigue siendo
una verdadera emergencia, ya que es una lesión grave
con una alta morbimortalidad(7). Su tratamiento tardío
aumenta la magnitud de la contaminación e inflamación,
lo que reduce la posibilidad de un cierre efectivo de la
perforación, y se desarrolla como evento final, una falla
multiorgánica provocada por sepsis no controlada(8,9).
Por último, la decisión más crítica consiste en la elección del
manejo terapéutico adecuado para cada caso, es este el punto más controversial, básicamente porque no existen investigaciones que definan la superioridad de un tratamiento.
Materiales y métodos
Mientras que la espontánea se produce luego de vómitos
forzados y arcadas (síndrome de Boerhaave). El mecanismo es un barotrauma dado por un aumento rápido
de la presión intrabdominal (que puede llegar a los 200
mmHg), que en ausencia de relajo del esfínter esofágico
superior, se transmite al esófago torácico(3).
La investigación se llevó a cabo a través de un estudio
descriptivo en forma prospectiva observacional y transversal. Donde los valores obtenidos fueron tratados
mediante un análisis centrado en número y porcentaje,
haciendo distribución de frecuencia de los valores obtenidos a través de tablas. Se realizó un análisis de las historias clínicas de 56 pacientes que ingresaron al Servicio de
Las otras etiologías son traumatismo cerrado o penetran- Cirugía de Tórax del Hospital General Dr. Pedro Iturbe
te. El trauma cerrado es muy raro (0,001%) y el penetran- de Maracaibo en un lapso comprendido de enero de 2004
te básicamente es causado por lesiones cortopunzantes o hasta diciembre de 2014, con sospecha o diagnóstico de
por armas de fuego y cuenta hasta con 20% de las causas perforación esofágica.
de perforación esofágica en algunas series(3,4); la ingestión
de cuerpo extraño y la impactación de bolos de comida Se analizaron grupo de edad, sexo, etiología, cuadro clíocurren frecuentemente, pero la mayoría se resuelve en nico, métodos diagnósticos, tiempo quirúrgico, segmento
forma espontánea, cuando ocurren lesiones por ingestas lesionado, modalidades terapéuticas, complicaciones, lede cuerpos extraños generalmente es de tipo perforan- siones asociadas, tiempo de hospitalización y mortalidad.
te y el sitio de perforación ocurre frecuentemente en las
zonas de estrechez fisiológica, aproximadamente sólo 10- Se realizó una ficha en donde se recolectaron los datos
20% requieren intervención(4,5).
aportados por la anamnesis detallada y la exploración
física, durante la realización de la historia clínica de hosLa fuerzas externa que involucra a la perforación del pitalización, asimismo los estudios radiológicos con prosegmento cervical del esófago, en la mayoría de las veces, yecciones anteroposterior y lateral.
y es usualmente causada por una lesión penetrante en
aproximadamente un 6% de los pacientes. Mientras Se establecieron parámetros discretos para los valores de
que las lesiones penetrantes del esófago intratorácico se las variables cuantitativas para de esa manera tabular los
producen en menos del 1% de las lesiones penetrantes resultados según distribuciones de frecuencia y en forma
torácicas, probablemente debido a que el esófago está porcentual para su comparación y discusión.
escudado por el mediastino y otras estructuras lo que
representa un objetivo relativamente pequeño. Por su
relativa rareza la perforación esofágica continúa, aun Resultados
en nuestros días, siendo un gran desafío médico, que
requiere de una gran acuciosidad diagnóstica basada en En los 56 casos de pacientes con diagnóstico de
una alta sospecha clínica, ya que es poco frecuente y tiene perforación esofágica se pudo observar que en cuanto
una gran variedad de presentaciones, que abarcan desde a la variable edad, del total de los pacientes estudiados,
un cuadro típico a algunos cuadros inespecíficos y con con una edad promedio de 44.76 años, con edad mínima
una sintomatología muy variada y poco específica. Por de 10 años y máxima de 75 años, la mayor prevalencia
2
N° 41, Año 2015
ocurrió en las edades comprendidas entre 31–50 años con
34 casos (60.7%), fue la cuarta década de la vida donde
se presentó el mayor número de pacientes estudiados.
En cuanto la variable sexo hubo predominio del grupo
masculino, representado por 50 casos (89.2%).
Tabla No I
Distribución según grupo etario y sexo en los
pacientes con perforación esofágica
Edad
Grupos
No
Sexo
(%)
Masculino
Femenino
No
(%)
No
(%)
10-20
21-30
31-40
41-50
51 o más
6
10
20
14
6
10.7
17.8
35.7
25.0
10.6
4
7
19
14
6
7.1
12.5
33.9
25.0
10.7
2
3
1
-
3.5
5.3
1.7
-
Total
56
99.8
50
89.2
6
10.5
Fuente: Historia clínica
Entre la etiología de la perforación esofágica destacan la
perforación por cuerpos extraños en 28 pacientes (50%);
Trauma Abierto en 20 casos (35.7%) de los cuales (16.0%)
herida por arma blanca, (19.6%) por proyectil de arma de
fuego, 4 perforaciones por ingestión de sustancias cáusticas (7.1%); 1 perforación por traumatismo cerrado de
cuello (1.7); y 3 perforaciones iatrogénicas (5.3%).
Tabla No II
Distribución según la causa etiológica de la
perforación esofágica
Etiología
Cuerpos extraños
Trauma abierto
Trauma cerrado
Cáustico
Iatrogénico
No
(%)
28
20
1
4
3
50.0
35.7
1.7
7.1
5.3
56
100.0
Tabla No III
Distribución según las manifestaciones clínicas en
pacientes con perforación esofágica
Manifestaciones
No
(%)
clínicas
Dolor
56
100
Disfagia
45
80
Vómitos
30
53
Hematemesis
5
8.9
Disnea
50
89.2
Tos
49
87.5
Fiebre
54
96.4
Total
56
100.0
Fuente: Historia clínica
Entre los hallazgos radiológicos se observaron: con derrame pleural 11 pacientes (19.6%); 14 con hidrotórax
(25.0%); 9 con algún grado de neumotórax (16.0%), 7
con ensanchamiento mediastinal (12.5%), 8 con observación del cuerpo extraño (14.2%). Sin hallazgos radiológicos compatibles con perforación en la radiografía de
tórax (3.5%). Ver tabla IV
Tabla No IV
Distribución según los hallazgos radiológicos
Hallazgos radiológicos
Normal
Neumomediastino
Ensanchamiento
mediastinal
Cuerpo extraño
Derrame pleural
Neumotórax
Hidrotórax
Total
Fuente: Historia clínica
No
(%)
2
5
3.5
8.9
7
12.5
8
11
9
14
56
14.2
19.6
16.0
25.0
100.0
Se realizó en 51 pacientes esofagoscopia rígida (91.0%),
5 pacientes (8.9%) fueron remitidos por el Servicio de
Gastroenterología debido a que luego de realizarles la
Fuente: Historia clínica
endoscopia superior flexible se evidenció la presencia
de perforación esofágica, para la conducta terapéutica.
Ver tabla V. En cuanto a los hallazgos endoscópicos se
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: do- observó la presencia de cuerpos extraños en 45 pacienlor en los 56 pacientes (100%); disfagia en 45 pacientes tes (80%), edema de la mucosa con secreción purulenta
(80%); fiebre en 54 pacientes (96.4%); disnea en 50 pa- en 31 paciente (55.3%) y pérdida de la solución de concientes (89.2%); tos en 49 pacientes (87.5%); y hemate- tinuidad en la pared esofágica compatible con perforamesis en 5 paciente (8.9%). Ver tabla III
ción esofágica en 49 paciente (87.3%). Ver tabla VI.
Total
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3
Tabla No V
Distribución según el procedimiento diagnóstico
Procedimiento diagnostico
endoscópico
(41.0%); y en un paciente (1.7%) el manejo fue conservador, es decir médico. Ver tabla VIII.
No
(%)
Tabla No VIII
Esofagoscopia rígida
51
91.0
Esofagoscopia flexible
5
8.9
Distribución según el abordaje quirúrgico del
segmento esofágico afectado
56
100.0
Total
Fuente: Historia clínica
Tabla No VI
Procedimiento Terapéutico
Cervicotomia exploradora
Toracotomía exploradora
Médico conservador
Total
Fuente: Historia clínica
No
(%)
35
23
1
56
62.5
41.0
1.7
100.0
Distribución según los hallazgos endoscópico
Procedimiento diagnostico
endoscópico
No
(%)
Presencia de cuerpos extraños
Edema de la mucosa con secreción
purulenta
Pérdida de la solución de continuidad
en la pared esofágica
45
80.0
31
55.3
Para la resolución terapéutica quirúrgica sobre la perforación, se pueden contemplar tres posibilidades: sutura,
dirigir la fístula y la esofagectomía.
Para resolución terapéutica de la perforación se llevó a
cabo sutura primaria en 37 pacientes (66.0%) más diversión-exclusión esofágica proximal y distal (bipolar)
con colocación de sonda nasogástrica en 15 pacientes
49
87.3
(26.7%), un cierre primario más drenaje con fistulización sobre un tubo de Kehr endoluminal para proteger
Total
56
100.0
la sutura de la saliva y/o del reflujo gástrico se efectuó
una exclusión unipolar. Esofagostoma más desfuncioFuente: Historia clínica
nalización en 4 pacientes (7.1%). La desfuncionalización esofágica consiste en la realización de esofagostoLa localización anatómica de la perforación esofágica: en ma cervical, exclusión de un segmento esofágico distal
el segmento cervical 35 pacientes (62.5%); segmento to- con cierre cardial, y la confección de una gastrostomía y
rácico en 20 pacientes (35.7%); y segmento abdominal en de una yeyunostomía.
un paciente (1.7%). Ver tabla VII.
Tabla No VII
Distribución según la localización anatómica de la
perforación esofágica
Localización Anatómica
Esófago Cervical
Esófago Torácico
Esófago Abdominal
Total
o
N
(%)
35
20
1
62.5
35.7
1.7
56
100.0
Fuente: Historia clínica
Desde el punto de vista quirúrgico, el esófago está dividido en tercios el superior o cervical puede ser abordado por cervicotomía; al tercio medio o torácico se
puede acceder en su totalidad por toracotomía derecha,
aunque su parte inferior tiene mejor acceso por el lado
izquierdo y finalmente al tercio distal se puede acceder
por vía abdominal. Cervicotomía exploradora en 35 pacientes (62.5%); toracotomía exploradora en 23 pacientes
4
Tabla No IX
Distribución según el procedimiento terapéutico
practicado
Procedimiento Terapéutico
Reparación primaria más
diversión-exclusión
Exclusión esofágica con
fistulización
Esofagostoma más
desfuncionalización
Total
No
(%)
37
66.0
15
26.7
4
7.1
56
100.0
Fuente: Historia clínica
La morbilidad asociada a esta patología es de aproximadamente 40%, siendo las patologías más frecuentes son
mediastinitis, neumonía, distress respiratorio y filtraciones persistentes(5). En la investigación en curso la morbilidad fue del 37.5%, las complicaciones más frecuente
son absceso-retrofaríngeo, mediastinitis, empiema, fístula esofágica cervical y esofágica torácica. Ver tabla X.
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Es importante tener presente que la etiología, localización y demora en el tratamiento afectan el pronóstico de
la enfermedad, el último parámetro es el más determinante. Se describe que la perforación tratada posterior a
las 24 primeras horas duplicarían la mortalidad. La tasa
de mortalidad general en la investigación es de 16%, en
concordancia con las tasas publicadas, que varían desde
4 a 44%. Ver tabla XI.
Tabla No X
Distribución según la morbilidad asociada en pacientes con perforación esofágica
Morbilidad asociada
Absceso-retrofaríngeo
Mediastinitis
Empiema
Fistula esofágica cervical
Fistula esofágica torácica
Total
Fuente: Historia clínica
No
(%)
1
3
5
7
5
21
1.7
5.3
8.9
12.5
8.9
100.0
Tabla No XI
Distribución según la mortalidad posoperatoria en
pacientes con perforación esofágica
Mortalidad
Perforación cervical
Perforación torácica
Total
Fuente: Historia clínica
No
(%)
5
4
9
8.9
7.1
16
Discusión
Hoy en día la patología perforativa del esófago sigue y
continúa siendo un gran desafío para el clínico, ya que
requiere una alta sospecha diagnóstica, un discernimiento clínico excelente y de una aplicación adecuada,
basada en múltiples procedimientos para un órgano de
limitada plasticidad. Igualmente, hay que recalcar que
es una verdadera emergencia, una afección grave con
alta morbi-mortalidad. Asimismo, el procedimiento
terapéutico retardado eleva la magnitud de los agentes
contaminantes e inflamatorios, disminuye así la posibilidad de un cierre efectivo de la perforación esofágica, y
se desencadene como evento final una falla multiorgánica producto del cuadro séptico no controlado. Es este
el punto más controversial, a decidir entre la adopción
de una conducta terapéutica no invasiva versus una quirúrgica instrumental, que comprende desde la rafia primaria (con o sin refuerzo) hasta la esofagectomía con
desfuncionalización del órgano, para luego practicar un
cierre en un segundo tiempo.
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Para decidir cuál es el tratamiento óptimo o adecuado
hay que tomar en cuenta y evaluar algunos de los parámetros como las condiciones generales del paciente, el
tiempo de evolución del cuadro clínico, la localización
anatómica de la perforación y la presencia de patologías
esofágicas previas o patologías asociadas.
Lo anteriormente expuesto originó un consenso en cuanto a que los resultados más favorables para el paciente
se obtienen con la reparación primaria de la perforación
esofágica, sobre todo si se lleva a cabo en las primeras
veinticuatro horas.
Noriega et al (2005)(10), en su investigación titulada Perforación esofágica, en una serie de 13 pacientes estudiados ocho hombres (61.54 %) y cinco mujeres (38.46 %).
La edad promedio fue de 36.07 años ± 19.77. La principal causa fue el trauma penetrante en seis casos, seguido
de iatrogenia en cuatro, síndrome de Boerhaave en uno,
cuerpo extraño en otro y trauma cerrado de abdomen en
otro. El síntoma predominante fue el dolor en 84.61 %. El
esofagograma confirmó el diagnóstico en seis pacientes
(46.15 %); el diagnóstico se realizó de manera oportuna en ocho (61.54 %) y tardíamente en cinco (38.46 %).
Se realizó tratamiento conservador en dos (15.38 %) y
quirúrgico en 11 (84.62 %). La hospitalización promedio
fue de 22.45 días. La mortalidad general fue de 15.38 %,
de 0 % para el tratamiento oportuno y de 40 % para el
tardío. Braghetto y col (2005)(11), en su estudio intitulado
Resultados actuales del manejo de la perforación esofágica; mediante una revisión retrospectiva, entre los años
1986 y 2003 de pacientes con perforación esofágica. La
serie está constituida por 34 casos, 16 hombres y 18 mujeres, con una edad promedio de 59 años. El diagnóstico
fue hecho en un 59% antes de las 24 horas de evolución.
La etiología fue en un 35% de los casos secundaria a ingestión de cuerpo extraño, en un 32% secundaria a procedimientos endoscópicos, un 27% corresponde a rotura
espontánea y en un 6% por uso de sonda de Sengstaken.
Un 38% presentó perforación en esófago cervical, un
35% esófago torácico y un 27% en esófago abdominal. El
manejo fue exclusivamente médico en 8 pacientes (24%)
y quirúrgico en 26 (76%). Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron esofagectomía en 6 pacientes, esofagorrafia primaria en 9 y desfuncionalización con sutura
primaria en 11. La tasa de mortalidad global fue de 21%.
Analizando por sub-grupos se encontró una mortalidad
de 15% en el grupo con <24 horas y de 28% en la de >24
horas de evolución. Con respecto al nivel de perforación,
la tasa de mortalidad fue de 0% en las perforaciones de
esófago cervical, 42% en las de esófago torácico y de un
22% en esófago abdominal. Respecto a la etiología, los
pacientes que presentaron rotura espontánea tuvieron
una tasa de mortalidad de un 56%, una tasa de 9% los
pacientes que presentaron perforación esofágica secundaria a procedimientos endoscópicos y ningún paciente
falleció por cuerpo extraño.
Morales (2000)(12), en su estudio de investigación titulado
Factores pronóstico en perforaciones esofágicas. Durante
un período de 42 meses (diciembre de 1995 a mayo de
1999) se intervinieron quirúrgicamente 45 pacientes con
5
lesión de esófago. Hubo 37 hombres (82.2%) y 8 mujeres
(17.8%) entre los 16 y 70 años con una edad promedio de
31. Los mecanismos de lesión fueron trauma penetrante
por arma de fuego (n=30, 66.7%), por arma blanca (n=4,
8.9%), iatrogenia (n=8, 17.8%) 3 durante esofagoscopia
rígida, 1 durante extracción de cuerpo extraño, 1 por dilatación, 1 al paso de sonda nasogástrica en un paciente
con carcinoma escamocelular y 2 por tiroidectomías) y
por cuerpo extraño (n=3, 6.7%).
El segmento anatómico lesionado con mayor frecuencia
fue el cervical. Hubo 24 (53.3%) pacientes con perforación de esófago cervical, 15 (33.3%) con perforación de
esófago torácico y 6 (13.3%) con lesión de esófago abdominal. Se diagnosticó la lesión de esófago durante cirugía
en 26 (57.8%) pacientes, por endoscopia intraoperatoria
en 2 (4.4%), en 5 (11.1%) el diagnóstico fue clínico, en
10 (22.2%) mediante esófago grama y 2 (4.4%) por tomografía axial computarizada. De los 34 pacientes con
lesiones penetrantes, 30 (88.2%) presentaron 57 lesiones
de otros órganos para un promedio de 1.9 lesiones por
paciente. El sistema más frecuentemente lesionado fue el
tracto respiratorio (n=21, 36,8%), y en su orden, sistema
gastrointestinal (n=18, 31,6%), sistema vascular (n=5,
8.8%) y sistema nervioso central (n=3, 5.3%). Hubo 14
(31%) muertes entre el grupo, 5 (11.1%) de ellas ocurrieron en pacientes con lesiones penetrantes en el período
perioperatorio, primeras 72 horas, las cuales estuvieron
relacionadas con la severidad de la lesión y serán excluidas del análisis siguiente. La mortalidad corregida excluyendo estas muertes fue de 22.5%. Todas las muertes tardías fueron secundarias a sepsis y falla orgánica múltiple.
(p=0.002). 45% (9/20) de los pacientes con lesiones por
arma de fuego y 25% (1/4) de los lesionados por arma
blanca presentaron complicaciones graves (p=0.4).
Ríos y col. (2000)(13), en un estudio retrospectivo de 23
perforaciones esofágicas, ocho cervicales (35%) y 15 torácicas (65%). El tratamiento médico se indicó en los casos que cumplían los criterios de Cameron (sin signos de
sepsis; cavidad confinada al mediastino y que drena al
interior del esófago, y mínima o nula existencia de síntomas), fueron intervenidos el resto de casos. Dos de las
perforaciones cervicales (25%) cumplían los criterios de
Cameron y su evolución, tras el tratamiento conservador, fue favorable. El resto (75%) se intervino, realizando
cierre simple de la perforación en cuatro y drenaje del
absceso cervical formado en dos. Dos de los pacientes
intervenidos presentaron derrame pleural, uno asociado
a neumonía. En las perforaciones torácicas los criterios
para el tratamiento conservador se cumplieron en cuatro (27%). Uno presentó durante el tratamiento un síndrome de distrés respiratorio, que precisó cuidados intensivos. La evolución fue favorable en todos. Los otros
11 (73%) fueron intervenidos, se realizó en cinco (46%)
cierre simple de la perforación, en tres (27%) exclusión
bipolar y en el resto otras técnicas. La morbilidad fue del
82% (9 casos), principalmente por procesos neumónicos,
y la mortalidad fue del 46% (5 casos). En la investigación
en curso los resultados obtenidos en cuanto a edad son:
del total de los pacientes estudiados, la mayor prevalencia ocurrió en las edades comprendidas entre 31-50 años
con 34 casos (60.7%), la cuarta década de la vida fue donde se presentó el mayor número de pacientes estudiados,
lo que guarda gran similitud con los resultados obtenidos
en las investigaciones referenciales expuestas. En cuanto
a la variable sexo hubo predominio del grupo masculino,
representado por 50 casos (89.2%), sigue siendo el sexo
masculino el que tiene mayor riesgo así lo reportan los
casos analizados de la literatura.
La mortalidad para las lesiones de esófago cervical fue de
9.5% (2/21), para las de esófago torácico 38% (5/13) y 33%
(2/6) para las de esófago abdominal. Los pacientes con lesión de esófago cervical presentaron menor riesgo de morir (p=0.04). 20% (5/20) de los pacientes con lesiones por
arma de fuego murieron. No hubo muertes entre los 5 pacientes con lesiones penetrantes por arma blanca (p=0.3). Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: dolor en los 56 pacientes (100%); disfagia en 45 pacientes
Los pacientes se dividieron en dos grupos según el tiem- (80%); fiebre en 54 pacientes (96.4%); disnea en 50 papo transcurrido entre la lesión y el manejo quirúrgico en cientes (89.2%); tos en 49 pacientes (87.5%); y hematemenor y mayor o igual a 24 horas. Se intervinieron 30 mesis en 5 paciente (8.9%) las cuales están en concordanpacientes en las primeras 24 horas luego del trauma, de cia con los resultados obtenidos por Noriega et al.
los cuales 6 murieron (20.0%) y 10 a las 24 horas o más
entre quienes hubo 3 muertes (33.3%) (p=0.39).
Se realizó en 51 pacientes esofagoscopia rígida (91.0%),
5 pacientes (8.9%) fueron remitidos por el Servicio de
Se presentaron 19 complicaciones graves relacionadas Gastroenterología debido que luego de realizarles la
con el trauma esofágico en 15 de los pacientes que sobre- endoscopia superior flexible se evidenció la presencia
vivieron: 8 fístulas esófago cutáneas, 2 fístulas traqueoe- de perforación esofágica, para la conducta terapéutica.
sofágicas, 4 empiemas y 1 mediastinitis.
En cuanto a los hallazgos endoscópicos se observó la
presencia de cuerpos extraños en 45 pacientes (80%),
edema de la mucosa con secreción purulenta en 31
Entre los pacientes intervenidos en forma temprana pacientes (55.3%) y pérdida de la solución de continuidad
(menos de 24 horas) se presentaron 9 (37.5%) compli- en la pared esofágica compatible con perforación
caciones graves no mortales relacionadas con el trauma esofágica en 49 paciente (87.3%). Resultados que se
de esófago y 6 (87.5%) intervenidos luego de 24 horas o ajustan a los obtenidos por Noriega et al.
más (p=0-03). Las complicaciones graves presentadas se- La localización anatómica de la perforación esofágica: en
gún segmento lesionado fueron 7 cervicales, 7 torácicas el segmento cervical 35 pacientes (62.5%); segmento toy 1 abdominal. Los pacientes con lesión de esófago to- rácico en 20 pacientes (35.7%); y segmento abdominal en
rácico presentaron mayor probabilidad de complicación 1 paciente (1.7%).
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N° 41, Año 2015
El abordaje quirúrgico de acuerdo a la localización de
(1990-1999). MEDISAN 2002; 6(2):35-41.
la perforación en cuanto al segmento de esófago com- 5. Zwischenberger JB, Savage C, Bidani A. Surgical asprometido fue la siguiente: cervicotomía exploradora
pects of esophageal disease: perforation and caustic
en 35 pacientes (62.5%); toracotomía exploradora en 23
injury. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1037-40.
pacientes (41.0%); y en 1 paciente (1.7%) el manejo fue 6. Okten I, Cangir AK, Ozdemir N, Kavukcu S, Akay H,
conservador, es decir médico.
Yavuzer S. Management of esophageal perforation.
Surg Today 2001; 31: 36-9.
Para resolución terapéutica de la perforación se llevó a
cabo: sutura primaria en 37 pacientes (66.0%) más diver- 7. Fernández Marty A; Traumatismos del esófago - perforaciones esofágicas. Cirugía Digestiva, F. Galindo.
sión-exclusión esofágica proximal y distal (bipolar) con
www.sacd.org.ar, 2009; I-195, pág. 1-7.
colocación de sonda nasogástrica en 15 pacientes (26.7%)
8.
Hernández Ortiz, J. Leonher Ruezga, K. Ramírez
consistió en un cierre primario más drenaje con fistulizaGonzález.J Jiménez Gómez. Moran Galaviz, R y
ción sobre un tubo de Kehr endoluminal proteger la sutura
de la saliva y/o del reflujo gástrico se efectuó una exclusión
Huerta Orozco.L Manejo de perforación esofágica en
unipolar. Esofagostoma más desfuncionalización en 4 paun centro de concentración. Doce años de experiencientes (7.1%). La desfuncionalización esofágica consiste
cia. Rev Latinoam Cir 2014; 4(1):26-31.
en la realización de esofagostoma cervical, exclusión de un 9. Brinster C, Singhal S, Lee L, Marshall M, Kaiser L,
segmento esofágico distal con cierre cardial, y la confecKucharczuk J. Envolving options in the manageción de una gastrostomía y de una yeyunostomía.
ment of esophageal perforation. Ann Thorac Surg.
2004;77:1475-1483.
En cuanto a la morbilidad asociada a esta patología en la
investigación en curso la morbilidad fue del 37.5%, las 10.Noriega-Maldonado, O. Guevara-Torres y Belmares-Taboada, J. Perforación esofágica Cir Ciruj 2005;
complicaciones más frecuentes fueron absceso-retrofa73:431-435.
ríngeo, mediastinitis, empiema, fístula esofágica cervical
11.Braghetto
I, Rodríguez A, Csendes A, Korn O. Perfoy esofágica torácica. La tasa de mortalidad general en la
ración esofágica. Experiencia clínica y actualización
investigación es de 16%, en concordancia con las tasas publicadas, que varían desde 4 a 44%. Resultado que se ajusta
del tema. Rev Med Chile. 2005; 133:1233-1241.
a los reportados y comparados con las investigaciones que 12.Morales, C. Uribe. J y Gómez F. 2000 Factores prosirvieron de antecedente y marco referencial.
nóstico en perforaciones esofágicas revista experiencia clínica.
13.Ríos Zambudio, LF Martínez de Haro, MA Ortiz EsConclusiones
candell, H Durán, V Munitiz Ruiz, P Parrilla Paricio.
Perforaciones esofágicas. Presentación de 23 casos
La perforación esofágica, es una patología poco frecuente,
Gastroenterol Hepatol. 2000; 23:379-83.
de diagnóstico difícil, con una morbimortalidad elevada
estrechamente relacionada con el sitio anatómico donde
ocurra la perforación, así como con la etiología, las enfermedades esofágicas previas. El tiempo transcurrido entre
la perforación, el diagnóstico y el oportuno y adecuado
manejo (conservador o quirúrgico) disminuye consideraAutores
blemente esa tasa de morbilidad y la mortalidad.
En el tratamiento de la perforación esofágica, existe un
lugar para el manejo quirúrgico conservador en los pacientes, como lo es la reparación primaria más diversión-exclusión, pero esta debe individualizarse para cada
caso, sin dejar de considerar el drenaje adecuado como
piedra angular del manejo quirúrgico■
Referencias
1. Barrientos F, Baquerizo A, Muñoz W. Perforación
esofágica. Rev Chil Cir 1998; 50: 509-12.
2. Blom D, Peters J. Esophageal perforation. In: Cameron JL, ed. Current Surgical Therapy. St Louis, MO:
Mosby, 2001: 7-12.
3. Cárcamo, C. López, J.Venturelli, A. Manejo conservador de la perforación esofágica Cuadernos de Cirugía, Vol. 19 N° 1, 2005, pp. 39-46.
4. Nazario, A. Rodríguez. Rojas, N. Cisneros. C y Piña.
L. Perforación esofágica traumática en un decenio
N° 41, Año 2015
Dr. Araujo-Cuauro Juan C.
Dr. Leal-Lemus Henry A.
Dra. García-Fontalvo E. M.
[email protected]
Resultados actuales del manejo conservador quirúrgico de la perforación esofágica. Experiencia clínica y actualización del tema
by Dr. Araujo-Cuauro Juan C. , Dr. Leal-Lemus Henry A., Dra. García-Fontalvo E. M. / Botica Revista Medica Digital N° 41
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