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Capítulo
4
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
Manuel Domínguez Cajal, Luis Cortés García, Ramón Guirao
Unidad de Gastroenterología y Hepatología.
Hospital San Jorge. Huesca.
INTRODUCCIÓN
La perforación esofágica es la más grave de todo el tracto gastrointestinal
debido en gran medida a su peculiar anatomía. Dado que el esófago carece de
serosa, la propagación de gérmenes es más fácil, lo que explica la elevada tasa
de morbilidad y mortalidad asociada (entre el 10 y el 40% de los casos). Solo
un alto índice de sospecha y la instauración de medidas terapéuticas precoces
por un equipo multidisciplinar (cirujanos, intensivistas, endoscopistas) pueden
reducir estas tasas.
La perforación puede producirse a lo largo de todo el esófago, si bien existe
un mayor riesgo en los estrechamientos anatómicos: músculo cricofaríngeo,
estrechamiento broncoaórtico y unión esofagogástrica. Los síntomas variarán según la localización (cervical, torácica o intraabdominal), la etiología que
condiciona un mayor o menor grado de daño tisular y contaminación, así como
del tiempo transcurrido. Las perforaciones subagudas o crónicas tienen una
menor expresividad clínica.
La causa más frecuente es la yatrogénica o instrumental (entre el 30 y el 75%
según series), principalmente producidas durante el transcurso de una endoscopia terapéutica, como la dilatación de una estenosis esofágica. Las espontáneas o Síndrome de Boerhaave (7-19% del total) se suelen presentar en la
cara posterolateral del esófago distal tras la realización de esfuerzos durante
el vómito (riesgo aumentado en alcohólicos). El traumatismo cerrado, generalmente en esófago cervical, representa entre un 9 y un 21% del total (tabla
1). Las lesiones debidas a la ingesta de cuerpos extraños han sido tratadas en
el capítulo 2.
La elección del tratamiento más adecuado es objeto de controversia. Aunque el
patrón oro sigue siendo la cirugía, en determinados casos se puede optar por
un manejo conservador o mínimamente invasivo. El estado general del paciente, el tiempo de evolución, la localización de la perforación y la presencia de
patologías esofágicas previas ayudan a determinar la mejor estrategia.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
diagnósticoALGORITMO 1
1. Los síntomas varían en dependencia de la localización, el grado y el tiempo
de evolución, aunque generalmente se presentan con dolor en las primeras 24
horas. La perforación a nivel cervical se podrá manifestar con dolor en el cuello,
disfonía y disfagia orofaríngea. En el caso del esófago torácico se expresa por
dolor precordial, disfagia y disnea y/o cianosis por la posibilidad de contaminación mediastínica y pleural y de taponamiento pericárdico. La intraabdominal
puede presentar, además de dolor epigástrico irradiado a hombro, dolor de espalda y peritonitis. La anamnesis debe incluir la búsqueda intencionada de una
posible etiología.
2. El diagnóstico diferencial incluye entidades como el infarto agudo de mio-
cardio, la disección aórtica, el absceso pulmonar, el neumotórax hipertensivo, el
ulcus perforado y la pancreatitis. Además debe tenerse en cuenta la posibilidad
de presentar dolor inespecífico, generalmente leve y autolimitado, tras la realización de una endoscopia (principalmente terapéutica) sin necesidad de que
exista una perforación.
3. La Rx simple tiene un importante papel, pudiendo mostrar la existencia de
enfisema subcutáneo, derrame pleural, hidroneumotórax o neumomediastino.
No obstante, es necesario que hayan pasado varias horas para su observación.
Aunque el esofagograma con contraste hidrosoluble puede ser útil, en más de un
10% de los casos será normal. Si éste es negativo y la sospecha es elevada puede
recurrirse a la realización de un TC que confirme el diagnóstico y la presencia
de complicaciones (alternativamente también podría realizarse un esofagograma
con contraste baritado). Algunas características del líquido pleural pueden ser
diagnósticas (pH < 6, presencia de amilasa o partículas de comida).
4. El tratamiento de elección ante una perforación esofágica es quirúrgico,
no obstante existen circunstancias especiales en las que es posible instaurar un
tratamiento conservador (tabla 2).
5. El tratamiento general incluye antibioterapia IV de amplio espectro (pipe-
racilina/tazobactam o un carbapenem, y en caso de hipersensibilidad a betalactámicos, clindamicina con una quinolona) y antifúngicos en pacientes seleccionados. Además será necesaria una dieta absoluta, nutrición parenteral y drenaje
del derrame pleural, si hubiese. Aunque es muy común asociar IBPs, no existe
evidencia científica que soporte esta medida.
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4 - Perforación esofágica
1
Sospecha clínica
Diagnóstico diferencial
2
3
Rx cervical/tórax/abdomen/partes blandas
Esofagograma/TC
Otras (toracocentesis, ¿endoscopia?)
4
5
Tratamiento
conservador
Elección del tratamiento
Técnicas mínimamente
invasivas
- Perforación contenida
- Síntomas mínimos
- No sepsis
- Colecciones que
drenan al esófago
Tratamiento
quirúrgico
- Perforación libre abdominal o
pleural
- Neumotórax
- Patología esofágica subyacente
- Gravedad clínica/Sepsis
7-10 días
Esofagograma con contraste
Perforación
contenida
Curación
Algoritmo 2
Fracaso del
tratamiento
conservador
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
TRATAMIENTO ALGORITMO 2
1. El desarrollo tecnológico ha hecho posible plantear una serie de trata-
mientos mínimamente invasivos que en ocasiones pueden sustituir y/o complementar a la cirugía tradicional. Dichas técnicas se utilizan especialmente en las
perforaciones esofágicas asociadas a yatrogenia instrumental, cuerpos extraños
e incluso en el síndrome de Boerhaave. La aplicación de estos procedimientos
requiere que el diagnóstico se haya realizado precozmente, que la perforación
sea pequeña (habitualmente < 1-1,5 cm) y que no exista gran contaminación
mediastínica.
2. Los stents o prótesis expandibles esofágicas (principalmente metálicos
y recubiertos) se han incorporado como una técnica endoscópica a considerar
en pacientes con alto riesgo quirúrgico o gran afectación del estado general,
e incluso en pacientes con cáncer de esófago en estadío avanzado. En algunos
casos puede servir de “puente” hasta la mejoría del cuadro. En la colocación de
un stent hay que considerar varios factores. Tanto el extremo proximal como el
distal deben quedar 2 centímetros más allá de la perforación. En caso de que el
extremo distal quede finalmente en cavidad gástrica habrá que tener en cuenta
que disminuye la presión radial, aumentando la posibilidad de migración y fallo
terapéutico. Si no hay incidencias se debe retirar la prótesis aproximadamente a
la sexta semana de su colocación.
No es infrecuente la necesidad de asociar una toracoscopia y un drenaje mediastínico, especialmente si han transcurrido más de 12 horas desde la perforación.
3. La utilización de clips endoscópicos puede tener un importante papel en
el tratamiento de perforaciones de pequeño tamaño, generalmente cuando el
diagnóstico se realiza en el mismo acto endoscópico y se trata de perforaciones
menores de 1,5 centímetros, sin signos de infección significativa. Se debe realizar tan pronto como sea posible, comenzando por el extremo distal y colocando
varios hacia el extremo proximal hasta intentar cerrar completamente la lesión.
El tratamiento puede completarse con otras medidas terapéuticas según la evolución y gravedad.
4. Algunas variables son determinantes a la hora de planear la mejor estrategia quirúrgica. Éstas incluyen la localización de la perforación (cervical o
torácico-abdominal), la condición hemodinámica del paciente y la presencia de
patologías subyacentes (neoplasias, estenosis no dilatables). Otros factores incluyen el grado de contaminación y la viabilidad de los tejidos (tabla 2).
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4 - Perforación esofágica
1
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y/O
MÍNIMAMENTE INVASIVO
- Diagnóstico precoz
- Perforación < 1,5 cm
- Mínimo grado de contaminación
NO
4
Tratamiento
mínimamente
invasivo
Tratamiento
quirúrgico
Esófago
cervical
SÍ
2
Esófago
torácicoabdominal
Drenaje
Reparación 1ª
Prótesis
esofágica
NO
Estable
SÍ
Patología
subyacente
NO
SÍ
Mínima
contaminación
y tejidos
variables
Clips
metálicos
3
± Drenaje por
videotoracoscopia
- Exclusión esofágica
- Drenaje
- Gastro o yeyunostomía
- Reconstrucción en un 2º tiempo
Esofaguectomía
NO
SÍ
Drenaje
y reparación 1ª
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Figura. (a y b) Imágenes de esofagograma con contraste hidrosoluble (Gastrografin®) en
paciente con sospecha de perforación esofágica secundaria a síndrome de Boerhaave.
Puede comprobarse la salida de contraste a través de perforación en esófago distal (flecha).
(c) Imágenes obtenidas por TC en el que se confirma la presencia de neumomediastino y
de derrame pleural bilateral.
Errores comunes en la práctica clínica
1.
El amplio espectro de entidades capaces de simular clínicamente una perforación del esófago (infarto agudo de miocardio, neumonía, úlcera péptica con penetración…) hace que con frecuencia el diagnóstico se realice tarde. Ello comporta
un aumento notable de la mortalidad (14% si el diagnóstico es precoz; 27% si se
demora más de 24 horas).
2.
Con frecuencia se excluye el diagnóstico de perforación del esófago, solo por
el hecho de existir una Rx simple de tórax normal. Este pensamiento puede llevar a
un diagnóstico tardío, cuando las manifestaciones clínicas están muy avanzadas (ej:
mediastinitis). De ahí que ante una firme sospecha clínica deban indicarse pruebas
más avanzadas, si la Rx simple es negativa (ver algoritmo 1).
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4 - Perforación esofágica
3.
No es práctica habitual asociar antifúngicos entre los antimicrobianos usualmente indicados en el manejo de una perforación esofágica. Esta actitud comporta
riesgo de sepsis por hongos en determinadas circunstancias, incluyendo a los pacientes con infección por VIH, aquellos que han recibido previamente antibióticos de
amplio espectro, corticoides o inmunosupresores, o simplemente en aquellos con
mala respuesta al tratamiento inicial. En todos estos casos está indicada la administración de antifúngicos, tipo fluconazol i.v.
Tabla 1. Causas de perforación esofágica
Etiología
Yatrogénicas
- Endoscopia diagnóstica (riesgo: 0,03%)
Frecuencia
Mortalidad
30-75%
7-33%
- Endoscopia terapéutica:
• Dilatación (riesgo: 0,1-0,3%)
• Esclerosis, endoprótesis, etc.
- Tubos nasogástricos o endotraqueales
- Cirugía antirreflujo o de resección tiroidea
- Mediastinoscopia
Espontáneas
Síndrome de Boerhaave
7-19%
0-72%
Traumáticas
- Cuerpos extraños
9-21%
0-33%
2-3%
-
- Ingesta de cáusticos
- Fármacos (AINEs, Abs, quinidina…)
- Heridas penetrantes
- Accidentes tráfico
Enfermedades
intra o
extraesofágicas
- Neoplasias
- Aneurisma aorta
- Divertículos
- Otras (Barrett, Mallory-Weiss…)
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Tabla 2. Principales técnicas terapéuticas y criterios de elección
Tratamiento
Criterios de elección
Cierre primario quirúrgico
De elección en perforaciones de esófago
torácico, abdominal y aquellas cervicales
con perforación visualizada
Drenaje
Perforación de esófago cervical no
visualizada y sin obstrucción distal
Exclusión esofágica
Inestabilidad clínica o imposibilidad
técnica de realizar un cierre primario por
destrucción tisular
Stent endoscópico
Pacientes con comorbilidades graves,
sepsis grave o lesión de gran tamaño en
paciente inoperable
Esofaguectomía
Pacientes con neoplasia esofágica, lesión
de gran tamaño o estadio final de una
enfermedad esofágica benigna como una
acalasia
Manejo conservador
Perforación contenida sin evidencia de
comunicación con espacio pleural o
peritoneo sin obstrucción esofágica y sin
evidencias de sepsis.
Perforación instrumental detectada
precozmente o de manera crónica
BibLiografía
1. Duncan M, Wong RK. Esophageal emergencies: things that will wake you from a sound
sleep. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:1035-52.
2. Wu JT, Mattox KL, Wall MJ Jr. Esophageal perforations: new perspectives and treatment
paradigms. J Trauma 2007;63:1173-84.
3. van Boeckel PG, Dua KS, Weusten BL, Schmits RJ, Surapaneni N, Timmer R, Vleggaar FP, Siersema PD. Endoscopic Fully covered self-expandable metal stents (SEMS), partially covered
SEMS and self-expandable plastic stents for the treatment of benign esophageal ruptures
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