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SELECCIONES VETERINARIAS
Volumen 18 - Nº 1 - 2010
Dermatología
Lupus discoide canino. Una presentación clínica
poco frecuente
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Lupus discoide canino. Una presentación
clínica poco frecuente
Cañada, Cristian*; Fogel, Fernando A. **; Fresneda, Karina***.
*Alumno regular, Área de Clínica Médica y Quirúrgica de Pequeños Animales, Fac. de Veterinaria, Univ. del Centro de la Pcia de Bs.As. (Tandil). E-mail: petux3@
hotmail.com **Tutor externo, Área de Clínica Médica y Quirúrgica de Pequeños Animales, Fac. de Veterinaria, Univ. del Centro de la Pcia de Bs.As. (Tandil).
Veterinario del Hospital Veterinario Sanavis. E-mail: [email protected] ***Tutor interno, Fac. de Veterinaria, Univ. del Centro de la Pcia de Bs.As. (Tandil).
E-mail: [email protected]
Objetivo
Describir una presentación poco frecuente de una enfermedad
autoinmune habitual que afecta la piel de los animales domésticos.
Introducción
La autoinmunidad patológica se define por reacciones de base
inmunológica, persistentes y de larga duración, en las que intervienen
antígenos propios (autoantígenos). Su expresión clínica es consecuencia
de la alteración del órgano que es afectado.
El lupus se puede clasificar como lupus eritematoso sistémico (LES),
el cual genera una afección multisistémica que afecta a múltiples
órganos, y lupus eritematoso discoide (lED), considerado por algunos
autores (en medicina humana) como una forma de LES limitada a la piel
y sin afección sistémica.
Etiopatogenia
El lED es un trastorno crónico cutáneo de carácter autoinmune,
relativamente benigno, que no causa compromiso sistémico y
produce lesiones características con despigmentación.2,8 En medicina
veterinaria, no se ha verificado su relación con el lES, ni la progresión
de éste a lED, como sucede en los seres humanos.2
En los pacientes con lED, las células plasmáticas son prominentes,
lo cual sugiere la importancia potencial de los linfocitos B en la
patogenia. la luz del sol también desempeña un papel relevante dado
que, en el 50% de los casos, puede agravar el estado del paciente, y
la fotosensibilización se considera uno de los principales factores en la
patogenia de este trastorno.2
La etiología del lED parece ser multifactorial. Sus cinco características
distintivas son: 1) fotosensibilidad (las lesiones pueden ser producidas
por luz solar de los espectros UvB y UvA); 2) daño de los queratinocitos
(asociado con los linfocitos T y macrófagos contiguos); 3) infiltrado
linfohistiocitario; 4) producción de autoanticuerpos; y 5) depósito de
complejos inmunitarios.
La exposición a la luz Uv puede inducir o exacerbar las lesiones cutáneas
2
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en la mitad de los casos. Sin embargo, la infusión de anticuerpos
antinucleares (AnA) no produce lesiones cutáneas y los complejos
inmunitarios se depositan en la zona de la membrana basal, una vez
producidos los cambios dermatohistopatológicos (hasta 6 semanas
después del inicio de los cambios inflamatorios).2
Factores importantes
Raza.
Exacerbación con luz solar.
Área involucrada.
A continuación se explican algunas hipótesis actuales acerca de la
patogenia de las lesiones cutáneas en individuos con susceptibilidad
genética:
- la penetración de la luz ultravioleta (UvB y UvBA) hasta las
células basales epidérmicas induce expresión aumentada sobre
la superficie del queratinocito de la molécula 1 de adherencia
intercelular (ICAM-1) y de autoantígenos.2,7
- los autoanticuerpos específicos contra estos antígenos,
presentes en el plasma y el líquido tisular que bañan la epidermis,
se adhieren a los queratinocitos e inducen citotoxicidad celular
dependiente del anticuerpo en los queratinocitos.2,7
- los queratinocitos lesionados liberan Il-2 y otras sustancias que
atraen a los linfocitos y producen el infiltrado linfohistiocitario. El
resultado es un infiltrado crónico que promueve la citotoxicidad.2,7
- los queratinocitos lesionados liberan cantidades elevadas de
TnF-&, Il-1 e Il-6, lo cual se asocia con incremento de AnA y
aumento en la actividad de las células B y la producción de IgM.
Esto conduce a activación inapropiada de la apoptosis.2
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Reseña
El lED es una enfermedad que no tiene predilección etaria ni sexual.3
Sin embargo, las razas Collie, Pastor de Shetland, Husky siberiano,
Spaniel británico, ovejero alemán, Kurzhaar y todas sus cruzas parecen
tener predisposición.2,7
Signos clínicos
Los signos clínicos iniciales se concentran en la nariz e incluyen
despigmentación, eritema, descamación y pérdida de la arquitectura
normal.2,3,6 la despigmentación se manifiesta como una alteración de
la coloración que tiende a un gris azulado (fig. 1A), o como eritema
sobre el plano nasal (fig. 1B), el pliegue alar o los labios. Estas máculas
despigmentadas progresan con rapidez a zonas atróficas deprimidas. la
conversión de la arquitectura normal rugosa en empedrado del plano
nasal a una superficie lisa es un signo precoz que puede contribuir al
diagnóstico.2,7
Carcaterística clave
Despigmentación, eritema y descamación inicial de la nariz
que pierde la estructura rugosa, transformándose en una
superficie lisa.
Todas las lesiones mencionadas pueden asentar, aunque con menos
frecuencia, en puente nasal, área periocular, pabellón auricular, región
distal de los miembros, labios y genitales. También son probables las
lesiones en la cavidad oral que se presentan como pequeñas úlceras
puntiformes y suelen comprometer la lengua o el paladar.2,3,6,7
A medida que la enfermedad progresa, aparecen lesiones tardías que
suelen consistir en erosión, ulceración, encostramiento y alopecia. En
los casos avanzados, pueden observarse cicatrización, marcada pérdida
tisular con daño del cartílago nasal rostral (las piodermias secundarias
contribuyen a este fenómeno de pérdida del cartílago), úlceras nasales
profundas que pueden lesionar las arteriolas causando hemorragias
episódicas, y prurito y dolor de intensidad variable.2,7
La exposición a la luz ultravioleta suele exacerbar o precipitar el lED
en un 50% de los casos. Por esta razón, la enfermedad suele tener
picos estacionales, y se manifiesta sobre todo durante el verano y en
regiones de climas cálidos. Es factible que la exposición a los rayos Uv
y la irritación crónica de la piel despigmentada de la nariz generen un
carcinoma de células escamosas.2,6,7
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo se fundamenta en la anamnesis, los
signos clínicos y la biopsia cutánea para histopatología e
inmunohistopatología.2,3,7
Inmunohistopatología
Los estudios inmunohistopatológicos como la inmunofluorescencia
contribuyen al diagnóstico, pero pueden arrojar resultados falsos, tanto
positivos como negativos, dada su falta de estandarización universal.
la evaluación inmunopatológica revela una banda granulosa o rugosa
de inmunoglobulinas y/o complemento a lo largo de la membrana
basal. El inmunorreactor del complemento más común encontrado en el
perro es el C3. Asimismo, se detectan IgG, IgA e IgM, de modo que se
recomienda el testeo de los anticuerpos individuales.2,7
Histopatología
Figura 1. LED: estadios de presentación de acuerdo al tiempo de evolución. A,
Presentación incipiente en la que se observan alisamiento, eritema, erosión
y despigmentación. B, Presentación más crónica con despigmentación,
ulceración, costras y pérdida de la estrucutura de la nariz.
3
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La histopatología revela una dermatitis de interfase (entre dermis y
epidermis) hidrópica, liquenoide (figs. 2 y 3) o ambas. Estos cambios son
altamente sugestivos de lupus.2,6 las cararacterísticas más importantes
para el lED comprenden degeneración hidrópica focal de las células
básales epidérmicas, incontinencia pigmentaria, engrosamiento
focal de la zona de la membrana basal (véase fig. 2), queratinocitos
apoptóticos (individuales muertos) y acumulación marcada de células
mononucleares y plasmáticas alrededor de los vasos y apéndices
dérmicos. Un exceso de mucinosis dérmica en grado variable es una
característica común.2,7
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Toma de muestra para histopatología e
inmunopatología:
Las mejores muestras para histopatología son las máculas
despigmentadas eritematosas no ulceradas y las lesiones escamosas
atróficas.7
Las muestras para inmunopatología se toman de las máculas
despigmentadas eritematosas no ulceradas y son transportadas en
medio de Michel que las mantiene durante períodos extensos, sin
provocar alteraciones en los resultados.
Las muestras, tanto para histopatología como para inmunopatología, se
obtienen con el paciente sedado o bajo anestesia general. Si se emplea
sedación, es necesaria la anestesia local con lidocaína inyectada por
vía SC en dosis de 1-1,5 ml/sitio. El modo más sencillo de tomar la
muestra es con un sacabocados no mayor de 4-6 mm, para no lesionar
demasiado la nariz. El espécimen se extrae con suavidad, el exceso de
sangre se seca y se realiza la fijación en formol. El sitio muestreado se
cierra con sutura cruzada o puntos interrumpidos simples.7
Figura 3. LED canino. Dermatitis liquenoide de interfase.2
Lupus eritematoso discoide
1) DESPIGMENTACIÓN, ERITEMA, ÚLCERAS Y COSTRAS.
2) LA ARQUITECTURA RUGOSA DE LA NARIZ SE ALISA.
3) LAS LESIONES SE EXACERBAN CON LA EXPOSICIÓN SOLAR.
4) HISTOPATOLOGÍA: degeneraci.n de interfase hidr.pica focal de
c.lulas epiteliales basales, engrosamiento focal de membrana
basal, queratinocitos apopt.ticos, marcado infiltrado linfoc.
tico alrededor de vasos y fol.culos, ligera alteraci.n vacuolar
subepid.rmica; ligera acant.lisis e incontinencia pigmentaria,
paraqueratosis e infiltrado polimorfonuclear principalmente
neutrof.lico, difuso y focal.
Otros
Los resultados de las pruebas de laboratorio habituales (análisis de
orina, hemograma, perfil bioquímico sérico, electroforesis de proteínas
sericas) no son relevantes. las pruebas para detectar AnA (anticuerpos
antinucleares) y células lE (células de lupus eritematoso) suelen ser
negativas; si son positivas, los títulos suelen ser bajos.2,3,7
Diagnóstico diferencial
Dermatitis solar nasal, pénfigo eritematoso, pénfigo foliáceo, linfoma
epiteliotrópico, reacción medicamentosa, síndrome uveodermatológico,
lES, eritema multiforme, micosis fungosa, síndrome vogt-KoyanagiHarada, reacciones por contacto, carcinoma de células escamosas,
traumatismo, dermatitis solar, despigmentación nasal, vitíligo,
dermatomiositis.1-8
Pronóstico
El pronóstico del lED suele ser bueno, si el animal se mantiene lejos de
la exposición solar, aunque puede ser necesario el tratamiento de por
vida.2,5,7
Figura 2. 4
LED canino. Dermatitis liquenoide de interfase con espesamiento de la zona
de la membrana basal.2
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Tratamiento
El tratamiento del lED debe ser individualizado. En los casos leves, las
medidas iniciales consisten en suspensión de la exposición solar intensa
(8:00 a 17:00 horas), aplicación de filtros solares hidrorresistentes
con SFP (factor de protección solar) 15 o mayor, cada 12 o 24 horas,
y administración de vitamina E y esteroides tópicos. Estas medidas
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son beneficiosas en todos los pacientes. la corticoterapia inicial debe
basarse en el empleo de agentes potentes, como betametasona o
fluocinolona en DMSo (dimetil sulfoxido), cada 12 horas para ser más
exitosa. Todos los animales deben ser revaluados a las 6 semanas del
inicio del tratamiento.1,2,7
Una vez que la dermatosis ingresa en fase de remisión, los
glucocorticoides tópicos se aplican según necesidad (cada 24, 48 o 72
horas) y los agentes menos potentes (hidrocortisona al 1-2%) pueden
ser suficientes para el mantenimiento. Uno de los glucocorticoides
tópicos más recomendados es la mometasona en loción o crema. En
algunos casos, la prednisolona por vía sistémica (2,2 mg/kg por vía oral,
cada 24 horas hasta la remisión, y luego cada 48 horas) fue eficiente.2,7
La vitamina E (dl-& tocoferol acetato) se recomienda como terapia
segura, dado que su utilización permitiría disminuir la dosis de
glucocorticoides tópicos y sistémicos. Este agente se administra por
vía sistémica en dosis de 400-800 UI/día, 2 horas antes o después de
comer. El beneficio clínico se observa 1-2 meses después de comenzar
el tratamiento. En algunos casos, se pueden administrar ácidos grasos
omega-3/omega-6 en lugar de vitamina E o, incluso, ácidos grasos con
vitamina E2.7
Si no se obtiene respuesta con la terapia con corticoides y vitamina
E, se puede utilizar como tratamiento alternativo la combinación de
tetraciclina y niacinamida, que es eficaz en el 70% de los casos. En los
perros con peso inferior a los 10 kg, se deben administrar 250 mg de
tetraciclina y 250 mg de niacinamida cada 8 horas, y en aquellos de más
de 10 kg, la dosis es de 500 mg de cada droga cada 8 horas.1,2,7
En los casos refractarios, o cuando el propietario considera que es
necesario un control más eficiente, pueden administrarse 2,2-4,4 mg/
kg de prednisolona o prednisona, cada 24 horas, por vía oral. En los
pacientes más graves, se puede agregar otro fármaco, como azatioprina
(inmunosupresor que inhibe la síntesis de ADn y ARn y la mitosis) a
razón de 2,2 mg/ kg cada 24 horas y luego cada 48 horas, o clorambucilo
en dosis de 0,2 mg/kg cada 12 horas y luego cada 48 horas. los
propietarios deben entender que el lED rara vez pone en peligro la vida
del animal, pero se debe tener precaución por el efecto mielosupresor
de estas drogas. Por esta razón, es necesario supervisar hemograma,
recuento plaquetario (a causa de la mielosupresión) y panel químico
(por la hepatotoxicidad) cada 2 semanas, durante las primeras 12-16
semanas de tratamiento.2,6,7,9
En la actualidad, se utilizan otras drogas inmunosupresoras como
ciclosporina, tacrolimus, ciclofosfamida y pentoxifilina. la ciclosporina
es un inhibidor selectivo de los linfocitos T y suprime la respuesta
celular temprana a estímulos antigénicos y reguladores. la posología
habitual es de 10-25 mg/kg cada 24 horas, pero si se combina con
un corticoesteroide, las dosis de ambas drogas pueden reducirse a la
mitad. También hay una presentación tópica al 1 y 2% que se utiliza
2-3 veces/día hasta obtener un resultado positivo. otra droga que actúa
inhibiendo los linfocitos T es el tacrolimus que se administra a razón de
150-200 μg/kg/día. Este fármaco se presenta en una formulación de uso
tópico al 0,1 y 0,3%.9
La ciclofosfamida se utiliza por su efecto supresor sobre los linfocitos
T y B (inhibiendo la síntesis de ADn y ARn), aunque se caracteriza por
tener un efecto mayor sobre los últimos; la dosis habitual es de 50 mg/
m2 (aproximadamente 2,2 mg/kg) cada 48 horas.9 la pentoxifilina es un
medicamento indicado en los procesos de vasculitis y actúa mediante
inhibición de la fosfodiesterasa, reduciendo el efecto endotóxico
5
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negativo de las citocinas. Se emplea en dosis de 10-15 mg/kg cada
8-12 horas y, para valorar su eficacia, es necesario un curso terapéutico
de 6-8 semanas.9
Algoritmo de aproximación diagnóstica
Descripción del caso clínico
Reseña
Especie: Canino
Raza: ovejero alemán Sexo: macho Edad: 10 años
Peso: 39 kg
nombre: Cigo
Figura 4. Lesiones de LED en prepucio.
Figura 5. Lesión de LED en bordes libres de los párpados
Semiología clínica
Anamnesis
Seis meses antes, habían comenzado a manifestarse lesiones nasales,
por las cuales Cigo fue tratado con antibióticos y corticoides, pero
sin que se emitiera un diagnóstico. En principio, el área afectada fue
la nariz, que sangraba mucho. Se le tomaron muestras para cultivo
bacteriano y luego se la cauterizó. Tiempo después fueron apareciendo
lesiones en escroto, párpados, borde de los labios y prepucio.
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Inspección
22/10/2008. El día de la consulta, el paciente presenta lesiones en
nariz, bordes de párpados, cara interna de pabellones auriculares, borde
de los labios, borde de prepucio y escroto (figs. 4 a 7). Tales lesiones
son de tipo ulcerativo-costroso. Se sugiere tomar una biopsia y, por
consiguiente, se indica un tratamiento con antibióticos por un mínimo
de 15 días, para controlar el sobrecrecimiento bacteriano (cefalexina a
razón de 15 mg/kg/8 hs).
06/11/2008. El paciente vuelve a control. Se evidencian muy pocos
signos de mejoría y se procede a tomar muestras para histopatología.
Éstas se obtienen de la nariz y el borde del prepucio con punch de 4
mm. Se continúa con cefalexina a igual dosis y frecuencia por 1 semana
más y se comienza un tratamiento con prednisolona, tetraciclina y
niacinamida, ya que hasta ese momento los diagnósticos presuntivos
son lupus discoide o pénfigo. Se le indica al propietario que Cigo no sea
expuesto a la luz solar.
Evolución
Figura 7.
Lesiones de LED en borde de los labios.
Figura 8. Lesiones en prepucio y escroto luego de 40 días de tratamiento.
Figura 9. Lesiones en labios luego de 40 días de tratamiento.
Los resultados de la histopatología se obtienen 10 días después y,
para ese momento, ya se observa una evolución favorable. Se decide
continuar con igual medicación y controlarlo en 15 días.
Figura 6. 6
Lesiones de LED en trufa.
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Figura 10. Lesiones en trufa luego de 40 días de tratamiento.
Histopatología
En la muestra remitida se observa degeneración de interfase hidrópica
focal de células epiteliales basales, engrosamiento focal de membrana
basal, queratinocitos apoptóticos, marcado infiltrado linfocítico
alrededor de vasos y folículos, ligera alteración vacuolar subepidérmica,
ligera acantólisis e incontinencia pigmentaria, paraqueratosis e
infiltrado polimorfonuclear principalmente neutrofílico, difuso y focal
(figs. 12 a 19).
Figura 13. Degeneración de interfase hidrópica focal de células epiteliales basales,
queratinocitos apoptóticos, ligera alteración vacuolar subepidérmica,
acantólisis. Aumento 40X.
Diagnóstico
Los resultados de la histopatología muestran lesiones compatibles con
lupus discoide.
Figura 14. Marcado infiltrado linfocítico y plasmocítico perivascular y perifolicular.
Aumento 5X.
Figura 11. Lesiones en pabellón auricular luego de 40 días de tratamiento.
Figura 12. Degeneración de interfase hidrópica focal de células epiteliales basales,
queratinocitos apoptóticos, ligera alteración vacuolar subepidérmica,
acantólisis. Aumento 10X.
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Figura 15. Marcado infiltrado linfocítico y plasmocítico perivascular y perifolicular.
Aumento 40X.
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Figura 19. Marcado infiltrado linfocítico y plasmocítico perivascular, perifolicular y en
zona de interfase. Aumento 5X.
Figura 16. Marcado infiltrado inflamatorio principalmente mononuclear en zona de
interfase. Aumento 10X.
Tratamiento
Prednisolona 40 mg a la mañana y 20 mg a la tarde.
Tetraciclina 500 mg cada 8 hs.
niacinamida 500 mg cada 8 hs.
Al tratamiento inicial, se le incorporan vitamina E 400 UI/día y
melatonina 3 mg/día, indicadas por su efecto antioxidante.
A los 20 días de tratamiento, como la respuesta es buena, se disminuye
la dosis de prednisolona a 40 mg día por medio, manteniéndose la dosis
y frecuencia de tetraciclina-niacinamida y vitamina E.
A los 40 días, se comienza a disminuir gradualmente la dosis de
prednisolona, se indica administrar tetraciclina-niacinamida a igual
dosis pero cada 12 hs y se continúa con vitamina E.
Pronóstico
Figura 17. Marcado infiltrado inflamatorio principalmente mononuclear en zona de
interfase. Aumento 40X.
Es de reservado a bueno, si se lo mantiene con poca exposición a la luz
solar y se controla con tratamiento médico.
Conclusión
El lED es una enfermedad autoinmune relativamente benigna, siempre
y cuando el animal no sea expuesto al sol y se le efectúe el tratamiento
de elección, según la idiosincrasia y el tipo de lesiones que presente.
Es aconsejable tener en cuenta al lED como diagnóstico diferencial de
aquellas enfermedades que afectan los bordes mucocutáneos.
Figura 18. Marcado infiltrado inflamatorio principalmente mononuclear en zona de
interfase. Aumento 10X.
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