Download Artículo completo en pdf

Respuesta al tratamiento de día de los pacientes
con dependencia a la cocaína y al alcohol.
Arthur I. Alternan, Ph. D.
Marian Droba, M.D.
A.Thomas McLellan, Ph. D.
El Dr. Alterman es director científico asociado y el Dr. McLellan director científico del
Departamento de Asuntos de Veteranos (Department of Veterans Affairs) del Centro de
Investigación sobre la Adicción de la Universidad de Pensilvania (University of Pennsylvania
Addicton Research Center) en el Centro Médico de Asuntos de Veteranos (Veterans Affairs
Medical Center) (116), University and Woodland Avenues, Philadelphia, Pennsylvania 19104.
Los doctores Alterman y McLellan son profesores y el Dr. Droba es profesor clínico auxiliar en
el departamento de psiquiatría de la Facultad de Medecina de la Universidad de Pensilvania
(University of Pennsylvania School of Medecine) de Philadelphia. El Dr. Droba es también
psiquiatra asistente en el Instituto del Hospital de Pensilvania (Institute of Pennsylvania Hospital).
El tratamiento de hospital de día es una intervención
eficaz en el tratamiento de varios trastornos psiquiátricos
(1). El tratamiento de hospital de día del alcoholismo se
compara favorablemente al tratamiento ingresado (2,3).
El Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Filadelfia
(The Philadelphia Veterans Affairs Medical Center) ha
estado tratando a hombres pobres con dependencia de
alcohol con un programa de hospital de día durante más
de 15 años, obteniendo buenos resultados. Cuando un
número creciente de sujetos con dependencia a la cocaína
empezó a solicitar tratamiento en nuestro servicio hace ya
varios años, no disponíamos de intervenciones específicas para ellos, a pesar de que parecían necesitar un
tratamiento intensivo (4). Probamos a tratarlos con el
mismo programa de hospital de día que usábamos con los
pacientes alcohólicos.
El objetivo del estudio que presentamos fue comparar
la respuesta al tratamiento de los pacientes con dependencia a la cocaína en el programa de hospital de día con la
respuesta de los pacientes con dependencia al alcohol en
el programa. Las medidas de la respuesta al tratamiento que
se incluyeron fueron: la cantidad de tratamiento que los
pacientes de ambos grupos decían estar recibiendo, la
proporción de tratamiento completado en cada grupo de
tratamiento, la duración del tratamiento de los pacientes
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 8 – 1996
que completaron el tratamiento y la de aquellos que no lo
completaron y, para los pacientes con dependencia a la
cocaína, datos de toxicología de la orina a lo largo del
tratamiento. Muchos de los pacientes con dependencia a
la cocaína iniciaron el tratamiento sin el beneficio de la
desintoxicación. Por esta razón consideramos importante
determinar la probabilidad de que los pacientes con un
test de detección de toxicología urinaria positivo al inicio
del estudio, completen el tratamiento.
Métodos
Sujetos. Entre septiembre de 1987 y agosto de
1990, se seleccionaron sesenta hombres con dependencia a la cocaína y 67 hombres con dependencia al
acohol que estaban siguiendo un tratamiento de hospital
de día en el ‘Philadelphia VA Medical Center’. Los
diagnósticos de abuso de substancias se basaron en
una entrevista diagnóstica clínica realizada por un
psiquiatra del programa, siguiendo los criterios DSMIII-R (5). Los pacientes mayores de 59 años, aquellos
con antecedentes de trastorno psicótico o demencia,
los sujetos para los que se consideró médicamente
inadecuado un tratamiento a régimen abierto o aquellos
que reunían criterios para un diagnóstico de abuso de
substancias por otras substancias a parte del alcohol,
5
la cocaína o la marihuana, no se incluyeron en el
estudio.
Programa de tratamiento. El tratamiento de hospital
de día está disponible para los veteranos tanto cocaínadependientes como alcohol-dependientes. Su objetivo
es proveer un marco estructurado en el que el paciente
pueda iniciar la abstinencia de cualquier droga de la
que abuse.
El tratamiento suministra 27 horas de tratamiento
semanales durante aproximadamente un mes, incluyendo terapia de grupo diaria centrada en los patrones
cognitivo y conductual de la adicción, sesiones educativas sobre los aspectos psicosociales de la adicción,
recreo en grupo con supervisión y terapia familiar en
los casos indicados. Se dispone de terapia individual si
es necesario. Se dispone de cuidados médicos de mantenimiento y preventivos. De manera auxiliar, se prescribe
ocasionalmente medicación psicotrópa (normalmente para
la depresión).
Para controlar la abstinencia de los pacientes, se
utilizan tests de detección de toxicología urinaria que
se administran dos veces por semana. Otras medidas de
evolución controladas por el equipo asistencial del
programa son la asistencia, la participación en las
sesiones de grupo y en las educativas, y la participación al menos 3 veces por semana en el grupo de
‘alcohólicos anónimos’ o de ‘narcóticos anónimos’.
Un paciente es excluido del programa si se evidencia el
uso de cocaína u alcohol, indicado por tres resultados
positivos consecutivos en el test de detección de orina,
especialmente si se acompaña de incumplimiento del
programa. El programa requiere que el paciente se
mantenga sin consumo de drogas, indicado por test de
orina negativo, durante al menos 14 días antes de
avanzar a un programa de mantenimiento con dos
sesiones semanales. Para los pacientes que no cumplían este criterio, el tratamiento se prolongó superando el
período prestablecido de un mes.
Procedimiento.
Todos los pacientes dieron su consentimiento
informados antes de participar en el estudio. Al inicio
del tratamiento un técnico-investigador entrenado
suministró el Addiction Severity Index (ASI) IIndice
de Severidad de la Adición) (6,7). El ASI, una entrevista
semiestructurada con una duración de aproximadamente 45 minutos, proporciona datos
sociodemográficos e información de problemática
pasada y presente en siete áreas de funcionamiento:
médica, laboral, relación con el alcohol, relación con
las drogas, legal, familiar y social y psiquiátrica.
6
Investigaciones previas han demostrado que el ASI
tiene una alta fiabilidad y una alta validez concurrente y predictiva (7).
La toxicología urinaria y los datos de asistencia
se obtuvieron de la hoja de seguimiento del paciente.
Al final de cada una de las cuatro semanas de tratamiento se administró el Treatment Services Review
(TSR) (Revisión de los Servicios de Tratamiento) (8).
El TSR es una entrevista semiestructurada breve utilizada para obtener información de los pacientes sobre
el uso que hacen de varios servicios de tratamiento
dirigidos a las siete áreas problemáticas evaluadas en
el ASI. La puntuación del TSR se deriva de asignar 1
punto por cada servicio que el paciente dice haber
recibido en cada área de servicio. Los puntos se
suman para obtener una medida de tratamiento total.
Datos preliminares de fiabilidad y validez del TSR se
han descrito recientemente (8). Los datos del ASI y
TSR fueron analizados utilizando tests chi cuadrado y
t-test; la significación estadística se fijó en valores p
inferiores a 0.05
RESULTADOS.
Análisis iniciales.
Los pacientes con dependencia a la cocaína eran
significativamente más jovenes que los pacientes
alcohólicos (media +- SD edad=33.9+-6.4 y 42.5 +-7.2
anos, respectivamente; t=7.09, gl=125, p<0.001). El
96.7% de los pacientes alcohólicos lo era un 76.1,
siendo la diferencia de porcentajes estadísticamente
significativa (c2 =9.57, gl=1, p=0.002). Los dos grupos
de pacientes no diferían significativamente en otras
variables sociodemográficas, como estado civil, años
de educación y residencia fija.
Las diferencias previsibles entre grupos, en variables que miden el uso de substancias, se pusieron
de manifiesto. Los pacientes alcohólicos informaron
de una historia de consumo de alcohol hasta niveles
tóxicos más larga que la de los pacientes cocaínadependientes (16.2+-8.9 años, en comparación a
8+-8.2 años; t=5.34, gl=125, p<0.001). En los 30 días
anteriores a la entrevista, pasaron más del doble de
días intoxicados por alcohol (15.3+-7.58 días, en
comparación a 7+-8.1 días; t=5.97, gl=125, p<0.001)
y gastaron más del triple de dinero en alcohol (147
dólares +- 195, en comparación a 42dolares +- 89;
t=3.83, gl=125, p<0.001).
Durante los 30 días previos a la entrevista los
pacientes con dependencia a la cocaína consumieron
cocaína una media de 11.5 días, mientras los pacientes
alcohólicos lo hicieron una media de 0.8 días (t=10.35,
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 8 – 1996
gl=125, p<0.001). Los primeros gastaron en drogas
una media de 524 dólares +-SD=471, mientras los
segundos gastaron 22 dolares+-75 (t=8.62, gl=125,
p<0.001). Los pacientes cocaína-dependientes informaron de menos problemas médicos y más problemas
legales que los pacientes alcohol-dependientes, en el
momento de iniciar el tratamiento. Los grupos no
mostraron diferencias significativas en el número de
días en que trabajaron durante los 30 días anteriores a
la entrevista, ni en antecedentes psiquiátricos, problemas familiares o sociales.
Asistencia y cumplimiento del tratamiento.
La proporción de pacientes que completaron
el tratamiento de hospital de día en el grupo de
pacientes con dependencia a la cocaína fue
significativamente inferior a la del grupo de pacientes
alcohólicos (53.3 %, en comparación a 86.6 %; c2
= 15.36, gl=1, p<0.0001). Sin embargo, entre los
pacientes que completaron el tratamiento, la proporción de pacientes que entraron en el programa de
mantenimiento fue similar en los dos grupos de
pacientes (81% en el grupo de cocaína-dependientes y 90% en el de alcohólicos).
Los pacientes de ambos grupos que completaron el
tratamiento no mostraron diferencias significativas en la
duración media del tratamiento (31.4 días en el grupo de
pacientes con dependencia a la cocaína y 29.7 días en el
de pacientes alcohólicos).
En referencia a los pacientes que no completaron
el tratamiento, no se detectaron diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes en la cantidad
media de días que permanecieron en tratamiento (15.5
días, con un rango de 2 - 29 días, los pacientes dependientes de cocaína y 12.8 días, con una rango de 3 - 25
días, los alcohólicos). Aunque la probabilidad de ser
expulsado del programa de tratamiento fue superior en
el grupo de pacientes cocaína-dependientes que en el
grupo de alcohólicos, esta diferencia no alcanzó significación estadística. La razón principal para expulsión
fue el uso continuado de substancias, mientras algunos
casos fueron expulsados por repetidas faltas de asistencia no autorizadas.
Servicios del Tratamiento.
Los resultados sobre el uso de los servicios se basan en
los datos recogidos la primera semana de tratamiento para un
total de 54 pacientes con dependencia a la cocaína y 64
pacientes alcohólicos, incluyendo algunos pacientes que
abandonaron más tarde el tratamiento. Nos centramos en
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 8 – 1996
este período de tiempo para incluir datos del mayor número
posible de casos. Sin embargo, el análisis con los datos de los
pacientes que recibieron cuatro semanas de tratamiento
mostró resultados similares.
El análisis multivariante de la varianza
(MANOVA) reveló diferencias significativas entre
los pacientes con dependencia a la cocaína y los
dependientes al alcohol en el uso de los servicios de
tratamiento dirigidos a las siete áreas problemáticas
evaluadas mediante el ASI (F=24.86, gl=7,110,
p<0.001). Este hallazgo justificó exámenes posteriores de las diferencias entre grupos en el uso de servicios
específicos. Los dos grupos mostraron diferencias
significativas en la cantidad de uso de servicios relacionados con el alcohol, servicios relacionados con
las drogas y servicios psiquiátricos. Como era de
esperar, los pacientes con dependencia a la cocaína
recibieron significativamente menos servicios relacionados con el alcohol que los pacientes alcohólicos
(puntuación media de TSR 4.5 y 15.6 respectivamente; F=74.41, gl=1.116, p<0.001) y significativamente
más servicios relacionados con las drogas (puntuación media de TSR 12 y 4.7 respectivamente; F=28.23,
gl=1.116, p<0.001). Los pacientes cocaína-dependientes también recibieron significativamente menos
tratamiento para problemas psiquiátricos que los alcohólicos (puntuación media de TSR 1.2 y 3
respectivamente; F=4.61, gl=1.116, p=0.034).
Tests de detección de toxicología urinaria. Del
grupo de pacientes con dependencia a la cocaína y
resultado negativo en el test de toxicología urinaria al
inicio del tratamiento, un 75 % (18 de 24) completó el
tratamiento con éxito. Del grupo de pacientes con
resultado positivo para la cocaína solo lo completó con
éxito un 44% (c2=4.27, gl=1, p=0.039).
Discusión.
Los resultados sugieren que una proporción significativa de pacientes con dependencia a la cocaína
se benefició del tratamiento de rehabilitación en un
hospital de día, lo cual es muy alentador en vista de
las dificultades encontradas a menudo en el tratamiento
de esta población (4). También es alentador el hecho de
que entre los pacientes que completaron el tratamiento
de día, entraron en el tratamiento de mantenimiento
casi tantos pacientes con dependencia a la cocaína
como pacientes alcohólicos.
Sin embargo, los pacientes con dependencia a la
cocaína tenían una probabilidad significativamente
superior de abandonar el tratamiento. Los pacientes
con dependencia a la cocaína libres de droga al inicio
7
del tratamiento tenían una probabilidad de completar
el tratamiento superior a la de los pacientes con
resultados positivos en el test de detección de
toxicología urinaria.
Estos resultados sugieren que los pacientes con
dependencia a la cocaína se pueden beneficiar de un
período de desintoxicación o de estabilización antes de
entrar en un tratamiento de rehabilitación en un programa de tratamiento de día. Sin embargo, la ausencia de
desintoxicación no parece ser el único factor contribuyente al fracaso del tratamiento; el resultado de éste
puede ser explicado por otras diferencias entre los
pacientes libres de droga al inicio del tratamiento y los
que no lo son. La futura investigación de estas diferencias puede ayudar a mejorar el desarrollo de programas
eficaces de tratamiento de día para los pacientes con
dependencia a la cocaína.
Agradecimentos
Esta investigación fue esponsorizada por el Servicio
de Investigación Médica (Medical Research Service) y el
Servicio de Investigación y Desarrollo de Servicios Humanos (Human Services Research and Development
Service) del Departamento de Asuntos de Veteranos
(Department of Veterans Affairs), por la beca DA05186
del Instituto Nacional de Abuso de Drogas (National
Institute on Drug Abuse) y la beca 07257-04 del Instituto
Nacional de Abuso de Alcohol y Alcoholismo (National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism).
8
Bibliografía
1. Parker S, Knoll KL: Partial hospitalization: an update. American Journal
of Psychiatry 147:156-160,1990.
2. Fink EB, Longabauh R, McCrady BM, et al: Effectiveness of alcoholism
treatment in partial versus inpatient settings: twenty-four-month outcomes.
Addictive Behaviors 10:235-248,1985.
3. McLachlan JFC, Stein RL: Evaluation of a day clinic for alcoholics.
Journal of Studieson Alcohol 43:261-272, 1982.
4. Washton AM, Gold MS, Pottash AC:Treatment in cocaine abusers, in
Problems on Drug Dependence 1989. National Institute on Drug Abuse research
monograph 67. Edited by Harris LS. Rockville, Md, National Institute on Drug
Abuse, 1986.
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed, rev.
Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987.
6. McLellan AT, Luborsky L, O’Brien CP, et al: An improved evaluation
instrument for substance abuse patients: the Addiction Severity Index. Journal
of Nervous and Mental Disease 173:412-423,1980.
7. McLellan AT, Luborsky L, Cacciola J, et al: New data from the Addiction
Severity Index: reliability and validity in three centers. Journal of Nervous and
Mental Disease 173:412-423,1985.
8. McLellan AT, Alterman Al, Cacciola J, et al: A new measure of substance
abuse treatment: initial studies of the Treatment Services Review. Journal of
Nervous and Mental Disease 180:101-110,1992.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 8 – 1996