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Consumo de Drogas y Depresión
La morbilidad de las enfermedades adictivas graves y
la depresión profunda se reconocen hoy en dia como
un problema clínico común.
JOHN A. RENNER, Jr, MD y DOMENIC A. CIRAULO, MD
UN PROBLEMA CLINICO COMUN
La morbilidad de las enfermedades adictivas graves
y la depresión profunda se reconocen hoy en dia como un
problema clínico común. Sin embargo , la naturaleza de la
relación entre estas dos condiciones sigue en controversia.
En su revisión de la relación entre el abuso de sustancias
y la psicopatología, Meyer identificó al menos seis
paradigmas potenciales incluyendo la posibilidad de que
los transtornos psiquiátricos sean una consecuencia o un
factor de riesgo para el abuso de sustancias.1 La alta
incidencia- familiar de alcoholismo y depresión,sugiere
una tendencia genética común para ambas condiciones.
La investigación de la transmisión genética de ambas
condiciones, advierte sin embargo, que el alcoholismo y
la depresión son dos enfermedades comunes pero independientes que a veces se dan en una misma familia.2-3
Según la población a la que se ha hecho la encuesta
y el instrumental de investigación utilizado, la incidencia
de depresión en pacientes con abuso de sustancias está
entre el 6% y 70%.4-5 En una encuesta realizada a 6.355
pacientes adictos a sustancias, Gold encontró una incidencia de depresión profunda de por vida de un 43,7% y
una incidencia de depresión sub-clínica de un 9,6%.6
La encuesta recientemente publicada por Coexistencia
Nacional identifica el predominio de un 19,3% en desordenes afectivos y de un 14,1% en dependencia del alcohol
como dos de los tres diagnósticos mas comunes en edades
adultas que van de los 15 a los 54 años. Otro tipo de
drogodependencia se encontró en un 7,5% de esta población. Mas sorprendente fue la observación de que en el
14% de la población se da la coexistencia de ambos, con
una media de dos a tres diagnósticos por individuo.
Estos hallazgos sugieren que la norma es un patrón
de coexistencia en la mayoría de los pacientes psiquiátricos mas graves en los EEUU.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 4 – 1995
La implicación en la práctica psiquiátrica está clara.
Los psiquiatras tienen que llegar a ser unos expertos en
el diagnóstico y tratamiento apropiado de estos
pacientes.Se tienen que diferenciar los síntomas del
consumo de drogas y de la depresión, y también saber qué
sintomas reflejan una enfermedad psiquiátrica independiente y cuales son secundarias al uso de drogas y alcohol.
El diagnóstico apropiado empieza con un historial
preciso. Un elemento crítico es determinante para la
condición psiquiátrica inicial o primaria: ¿Qué fue primero,
la depresión o el uso de drogas?. Es importantísimo
realizar un informe preciso de la secuencia de los síntomas para separar los síntomas de una depresión subyacente de los síntomas causados por alcohol o drogas específicas.
Desgraciadamente, es muy difícil reconstruir un historial
fidedigno de algunos pacientes. Los alcohólicos podrían
no recordarlo y debido a una debilidad cognitiva, negar
los hechos, reprimirlos o ser incapaces de dar una versión
fiable. Aún así se debe conseguir un historial completo y
confirmado con información dada por parientes u otras
personas importantes en la vida del paciente.
El médico debe averiguar síntomas depresivos presentes anteriores al uso de cualquier sustancia o durante
cualquier otro período pasado sin tomar drogas. Este
historial y observaciones que sigen a las dos o cuatro semanas de abstinencia en la bebida, más que cualquier otra
característica relevante del estado depresivo actual, ayudará a aclarar si los síntomas depresivos representan una
enfermedad independiente o son tan sólo algo secundario
al abuso de drogas y alcohol. Un historial de depresión en
miembros de la familia biológica, aumenta la posibilidad
de que el paciente depresivo, adicto a sustancias, además
tenga un transtorno afectivo independiente.8
Los alcohólicos también podrían padecer de diferentes
formas,crónicas de distimia. Se han encontrado estados
prolongados de hipoforia después de la desintoxicación.9
3
Khantzian10 propuso que los problemas que afectan la
regulación del afecto, incluyendo los transtornos depresivos subyacentes, conducen a que algunos individuos
se auto-mediquen con alcohol u otras drogas para aliviar
estados dolorosos internos.Esta teoría sugiere la necesidad de tratar ambas cosas, la adicción y el transtorno
psiquiátrico subyacente.
La dificultad del tratamiento de pacientes con un
"diagnóstico dual" ha dado lugar a que muchos psiquiátras
eviten tratar este grupo a pesar de reconocer la existencia
del problema. Es desalentador, porque el diagnóstico de
coexistencia de enfermedades psiquiátricas se ha
asociado con un mal pronóstico en el tratamiento del
alcoholismo.11-15
El resultado del estudio prospectivo de resultados
comparaba a pacientes que sólo sufrían de alcoholismo
con alcohólicos que además presentaban transtornos
psiquiátricos. En los alcohólicos que coexistían ambas
enfermedades, seguían una trayectoria con más tensión
nerviosa pero no necesariamente se obtenía un peor
resultado al cabo de 1 año de tratamiento.16 El concepto de
asociar paciente-tratamiento como método para mejorar
el resultado del tratamiento se basa en la idea de que se
debe investigar en profundidad los pacientes adictos a
sustancias que presenten otros transtornos psiquiátricos y
se debe instaurar un tratamiento psiquiátrico adecuado
como práctica de rutina para poder llevar a estos pacientes.17
PRESENTACIONES CLINICAS
DE ALCOHOLISMO
En uno de los primeros estudios sobre alcoholismo y
depresión, Woodruff y Guze18 vieron a 39 pacientes con
estos síntomas, alcoholismo y depresión . En 36 pacientes
lo primero que se diagnoticaba era el alcoholismo
(alcoholismo primario con enfermedades afectivas secundarias), en los 3 pacientes restantes se iniciaba primero la
depresión (enfermedad afectiva primaria con alcoholismo
secundario). En otros estudios de pacientes psiquiátricos,
los efectos deteriorantes del alcoholismo van del 10% al
30%.19-20 Otro estudio de alcohólicos, aceptados para el
tratamiento residencial del alcoholismo, evidenciaba una
depresión profunda presente y crónica en un 32% de
hombres y un 52% en mujeres. Sólo un 3% de hombres
y mujeres presentaban un transtorno afectivo bipolar. En
un 41% de los hombres y 65% de mujeres, la depresión
profunda precedía al abuso o dependencia del alcohol.21
La tabla 1 muestra 5 perfiles comunes de pacientes.
Según el criterio de diagnóstico utilizado y el punto
en el que se estableció, el informe de existencia de
depresión en alcohólicos va del 8% al 70%.4,22,23 La falta
de consenso en los diagnósticos propuestos se complica
4
por el hecho de que los síntomas depresivos pueden
reflejar etiologías múltiples o a veces parciales. Jaffe y
Ciraulo encontraron al menos 10 causas de síntomas
depresivos en alcohólicos que iban desde el efecto directo
farmacológico del alcohol en el cerebro hasta la retirada
de alcohol y los transtornos afectivos mas graves.9 Se ha
comprobado que el alcoholismo está relacionado con una
lenta y poco efectiva recuperación de la depresión al
comparalo con pacientes depresivos sin un historial de
alcoholismo o con un historial de alcoholismo ya
pasado.Sin embargo, no había correlación entre la reaparición de depresión profunda y el alcoholismo pasado o
presente, o la ausencia de alcoholismo.24
Depresión e Intoxicación Aguda
Un 70% de los alcohólicos están clínicamente deprimidos en el momento de la admisión para la
desintoxicación. Estos pacientes pueden llegar al grado
de depresión grave en el Inventario de Depresión de Beck
(BDI).25 Los síntomas a menudo incluyen comportamientos o ideas suicidas, lo que sería una razón primaria para
su hospitalización. Estos pacientes requieren una atenta
observación en una unidad de seguridad. Los suicidas que
logran llevar a término su propósito son de un 15% a un
25% de alcohólicos en momento de depresión.26,27
Generalmente este tipo de depresión desaparece rápidamente durante el período de desintoxicación. Estos
pacientes presentan una significativa reducción de los
síntomas depresivos al cabo de unos pocos dias, y al cabo
de 2 semanas ya muestran un grado de depresión suave en
el Inventario de Depresion de Beck (BDI). En este punto
del tratamiento el porcentaje de depresión clínica cae
hasta el 6% o 7% entre los hombres alcohólicos y de un
11% al 13% entre las mujeres alcohólicas. Este modelo
sugiere que la mayoría de los síndromes depresivos que se
presentan en individuos con intoxicaciones agudas son
pasajeros y reflejan un síndrome orgánico y no un
transtorno psiquiátrico independiente.4
Más importante que la supervisión durante los episodios de ideas suicidas es el tratamiento de desintoxicación
alcohólica. No existe ninguna evidencia o base racional
para justificar el uso de medicación antidepresiva en este
subgrupo. Los síntomas desapareceran al cabo de 2 a 4
semanas. El primer propósito a largo plazo es ayudar al
paciente a mantenerse sobrio.
Hipoforia Alcohólica
Jaffe y Ciraulo9 estudiaron a veteranos alcohólicos
hospitalizados para la desintoxicación y observaron un
bajo nivel de euforia y autoestima, a ésto le denominaron
"hipoforia alcohólica". La escala de hipoforia según la
Escala de Clasificación Actual de Kay,28 mostraba
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 4 – 1995
Tabla 1
Cinco Perfiles Habituales de Pacientes
Transtorno afectivo; primario y alcoholismo secundario.
1. Del 2 al 5% del total de alcohólicos (2% hombres y 13% mujeres).
2. Los síndromes depresivos claramente anteceden al alcoholismo.
3. La depresión sigue después de la desintoxicación, los síntomas pueden llegar a ser de carácter grave.
4. Se necesita tratamiento para la depresión y el alcoholismo, se sugiere el uso de fluoxetina o desipramina en dosis altas
(control de los niveles de plasma).
Alcoholismo primario e hipoforia secundaria al alcoholismo.
1. Se da entre el 30 y 50% del total de alcohólicos.
2. Los síntomas se asemejan a los de la depresión primaria pero no presentan tanta gravedad.
3. Los síntomas sólo se presentan mientras están bebidos y disminuyen gradualmente después de la desintoxicación.
4. No se necesita ningún tratamiento específico para la depresión.
5. Podrían presentar una tendencia importante al consumo de otras drogas (marihuana y LSD) si los comparamos con
alcohólicos que no tienen síntomas depresivos.
6. Buscar síntomas de hipoforia persistente en este grupo.
Alcoholismo primario y trastorno afectivo primario .
1. Se da entre un 3 y un 7% del total de alcohólicos.
2. Los síntomas depresivos son de carácter grave y no disminuyen con la abstinencia.
3. Los síntomas podrían presentarse durante y entre episodios de alcoholismo.
4. Requiere tratamiento para ambos, alcoholismo y depresión.
Enfermedad bipolar afectiva y alcoholismo secundario.
1. Generalmente se empieza a beber después de los ataques maníacodepresivos.
2. Estos pacientes raramente beben mientras están deprimidos o en fases tranquilas.
3. La bebida se manifiesta principalmente en fases maníacas.
4. El tratamiento base es de litio, estos pacientes podrían no necesitar un tratamiento específico para el alcoholismo.
Subsíndrome de enfermedad maníacodepresivo y alcoholismo.
1- Los pacientes a menudo presentan desajustes de personalidad (antisociales, abuso de drogas y alcohol, cáracter variable).
2. Se podrían quejar de pensamientos competitivos ¨¨racing thoughts¨¨
3. Raramente se quejan de depresiones y éstas podrían no ser obvias.
4. Estos pacientes se tratan con litio
5. También es necesario un tratamiento para el alcoholismo..
persistentes ascensos después de la desintoxicación
(tabla 2). Si eso lo comparamos con las calificaciones de
los pacientes de Zung, que bajaban rápidamente después
de la desintoxicación, las calificaciones del BDI no se
normalizaban y los niveles de hipoforia permanecían en
ascenso durante muchas semanas. Los alcohólicos
sobrios en Alcohólicos Anónimos continuaban mostrando durante 6 meses niveles de hipoforia elevados, compaRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 4 – 1995
rados con los pacientes hospitalizados no alcohólicos.
Las dolencias de los pacientes pueden ser pasadas por alto
fácilmente porque los pacientes no reciben un diagnóstico de depresión profunda. Los antidepresivos tricíclicos
no fueron efectivos en el tratamiento de estos síntomas.9
La Escala de Hipoforia comparte muchos puntos con
el Centro de Investigación de Adicciones y la Escala del
Grupo de Morfina Bencedrina,29 coloquialmente llamada
5
escala de "euforia". Un trabajo reciente ha demostrado
que los alcohólicos han elevado su clasificación en esta
escala después de la administración de alprazolam o de
diacepan mientras que los casos controlados no lo hacen.30 Estos hallazgos implican que para los pacientes
dependientes del alcohol la automedicación con agonistas
GABA, como son las benzodiacepinas, implicaría un
deseo de mejorar su estado de ánimo. El hallazgo de que
los casos sin un historial de alcoholismo personal o
familiar no presenten una mejora del estado de ánimo
después de tomar benzodiacepina sugiere que ésto es un
fármaco dinámico únicamente para alcohólicos e hijos de
alcoholicos.31-33
CUANDO TRATAR LA DEPRESION EN
EL ALCOHOLICO
A todos los alcohólicos se les debe asesorar en lo que
respecta a la depresión y al riesgo de suicidio que puede
ocurrir en el momento de la admisión a tratamiento. Se
tienen que tomar precauciones y realizar obervaciones
apropiadas desde el momento en que se crea necesario.
Los pacientes intoxicados y aquellos con abstinencia
aguda están expuestos a un alto riesgo y podrían llevar a
cabo ideas suicidas. Sin embargo, los síntomas de depresión podrían ser el resultado de los efectos del alcohol y
no tendrían porqué indicar la presencia de transtornos
depresivos o la necesidad de tratamiento psiquiátrico.
Un estudio ha sugerido que los alcohólicos depresivos
con dolencias psíquicas neurológicas, y que no presentan
nerviosismo o irritación, tienen más posibilidades de
permanecer deprimidos al cabo de 30 dias de tratamiento
de abuso de sustancias.34
Se tendría que repetir una evaluación del diagnóstico
después de 2 semanas de abstinencia para aquellos
pacientes que continúan presentando síntomas de depresión. Si los síntomas depresivos han desaparecido en este
punto, no se necesitará ningún tratamiento y se puede
asumir que el problema primario es el alcoholismo. Si los
síntomas no mejoran durante la segunda semana es poco
probable que los síntomas depresivos remitan y sería
apropiado iniciar una farmacoterapia específica para la
depresión. Algunos profesionales recomiendan esperar al
menos 4 semanas antes de empezar con los antidepresivos.4
Tratamiento Farmacológico de la Depresión en
Alcohólicos.
Desgraciadamente hay pocas pautas fiables a seguir
para el uso de medicación en el alcohólico depresivo. Dos
de los análisis más importantes en el tratamiento de la
depresión en los alcohólicos llegaban a la conclusión de
que todos los estudios realizados presentaban graves
deficiencias metodológicas. 9,35 Aún así los síntomas de
6
Tabla 2
Hipoforia Alcohólica Posterior a la Desintoxicación.
Puntuación
Media
Hipoforia
Grupo
Alcohólicos internos
abstinencia de 1 semana
abstinencia de 2 semanas
abstinencia de 4 a 6 semanas
Alcohólicos Anónimos
Pacientes internos no alcohólicos
38’4
35’8
35’9
27’3
20’5
Adaptado de Jaffe y Ciraulo.9.
depresión profunda que persistan más de 2 semanas
tienen que tratarse y el médico debería familiarizarse con
las ventajas y los riesgos asociados al uso de varias clases
de antidepresivos entre esta población.
Antidepresivos tricíclicos. Existen pocos estudios
controlados de la eficacia de los TCA en los alcohólicos.
A los que se les administró 150 mg de imipramina
presentaron niveles de plasma significativamente más
bajos que los de los pacientes depresivos no alcohólicos,
además sus niveles de BDI empeoraban comparándolos
con áquellos a los que no se les dió medicación. En
alcohólicos recién desintoxicados se encontraron niveles
de plasma bajos en desipramina e imipramina durante al
menos 5 semanas. Estos TCA se metabolizan principalmente por el sistema oxidante de drogas
hepticomicrosomal que se activa en alcohólicos crónicos
sin cirrosis. La desipramina es el TCA preferido en el
tratamiento de alcohólicos depresivos ya que no presenta
tantos efectos secundarios.36,37 Si ésta inducción de
enzimas se disipara al cabo de un tiempo, caso que el
paciente permaneciera en estado sobrio, el médico tendría que controlar los niveles de plasma de los TCA y
modificar las dósis correspondientes para asegurarse de
que los niveles de plasma permanecen dentro de una
escala apropiada. En caso de cirrosis se reduce el
metabolismo de los TCA. En tales casos sería adecuado
suministrar dosis mas bajas sin dejar de controlar los
niveles de plasma.
Un análisis preliminar sobre una prueba que controlaba el placebo en los alcohólicos tratados con disipramina,
mostraba que los pacientes estaban significativamente
menos deprimidos que los que estaban sin medicar.
Aunque no exista una diferencia importante en el grado de
sobriedad de los 2 grupos, al cabo de los 6 meses de
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 4 – 1995
tratamiento, los casos tratados con desipramina tendían a
tener períodos de sobriedad más largos. Durante este
período se controlaron los niveles tricíclicos de plasma.
Nuestra experiencia con inhibidores oxidantes
monoaminos en alcohólicos con depresión atípica sugiere que aunque los síntomas de depresión a menudo
reaccionan bien, no existe evidencia alguna de una reducción de recaidas en el grupo tratado con medicación (D.A,
Ciraulo, datos no publicados)
Una prueba reciente no controlada sobre la imipramina
en alcohólicos no depresivos mostraba una mejora del
estado de ánimo y costumbres alcohólicas en un 45% de
los pacientes que se estudiaron. Si se añadía disulfaran, el
resultado era de una mejora adicional del 13% de los
casos. Para completar la prueba, a los pacientes se les
administró al azar o bien imipramina o bien placebo
durante otros 6 minutos. El 31% de los tratados con
imipramina recaían comparándolos con el 70% de los
pacientes tratados con placebo.39
Aunque exista un informe anecdótico del abuso de
amitriptilina, cuando se administra en alcohólicos depresivos,40 no creemos que exista un abuso significativo de
estos medicamentos. Sí existe un riesgo de sobredosis
mortal especialmente cuando se mezcla con etanol.
Inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRI).
La disponibilidad de los SSRI ofrece a los médicos un
nuevo tipo de antidepresivos que podrían ser de incomparable beneficio para los alcohólicos. Estudios hechos con
animales han demostrado que los sistemas de serotonina
regulan el uso de drogas y otros comportamientos
adictivos. Diversas investigaciones han demostrado
un menor grado de 5-HIAA en el CSF de los alcohólicos,
lo que indica algo anormal en el metabolismo de la
serotonina. Estos hallazgos indican que los SSRI podrían
reducir la ansiedad en los alcohólicos y al mismo tiempo
tratar síntomas afectivos en los alcohólicos depresivos. 41
Informes anecdóticos indican que la fluoxetina se utiliza
mucho para tratar a estos pacientes.
El perfil de los efectos secundarios de los SSRI los
hace más aceptables para administrarlos en pacientes
alcohólicos y sugieren una mayor compatibilidad con el
tratamiento. No existen análisis de metabolismo
acelerado o farmacocinéticos alterados con el uso de los
SSRI en alcohólicos. Además existen menos efectos
secundarios que amenacen la vida del paciente en caso de
sobredosis comparados con los tricíclicos.42
Existen pocos informes sobre el uso de los SSRI en
el tratamiento de la depresión en alcohólicos. En una
prueba de 4 semanas, se comparaba la tianeptina (un
refuerzo de 5 hidroxitriptaminas) con el uso de la
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amitriptilina en alcohólicos depresivos. En este estudio,
la tianeptina era ligeramente más efectiva pero no se hizo
ningún control del placebo.43 Cornelius et al44 dirigió una
prueba de fluoxetina con 12 pacientes suicidas con
trantornos depresivos graves y alcohólicos dependientes
según criterio de DSM III . Al cabo de 6 semanas todos los
casos mostraron una mejora de los sintomas depresivos y
terminaron con el consumo de alcohol.
El insomnio es el efecto secundario mas común
descrito por nuestros pacientes depresivos tratados con
SSRI. Un suplemento de trazodona, de 25 a 75 mg QHS
resultaba efectivo para aliviar el insomnio.45
Litio. Goodwin se dió cuenta de que un 60% de los
pacientes bipolares presentan un historial de adicción al
alcohol, a las drogas o a ambos (Clinical Psychiatric
News. June 1994:11). No existen estudios controlados
sobre el uso del litio en pacientes bipolares alcohólicos.
La mayoría de los estudios muestran un alto índice de
fracasos. Sin embargo, la experiencia médica apoya los
beneficios del litio en el tratamiento de estos pacientes.Una
vez se consigue un control satisfactorio de las fluctuaciones del estado de ánimo, generalmente se pueden curar los
problemas alcohólicos.
Anfetaminas y Metilfenidato. El transtorno del
déficit de atención hiperactivo en el adulto (ADHD) se ha
asociado con la disforia,el alcoholismo y otros tipos de
abuso de drogas.47 No existen estudios del tratamiento de
los ADHD con anfetaminas y metilfenidato entre este
grupo de pacientes. Además podría haber un riesgo significativo del abuso de drogas estimulantes en personas con
un historial de abuso de sustancias. El Bupropion, una
dopamina agonista , sería una alternativa más segura48
aunque tampoco se ha estudiado en alcohólicos con
ADHD.
DEPRESION POSTERIOR A UN LARGO
PERIODO DE ABSTINENCIA
Los alcohólicos sufren después de unos largos
períodos de sobriedad una alta incidencia de depresión
poco común. Behar identificó una incidencia del 15% de
depresión "incapacitante" después de un período de 36
meses de sobriedad.49 La etiología de este tipo de depresión no se entiende facilmente. Recomendamos que a
estos pacientes se les vea primero en psicoterapia. Los
alcohólicos a menudo necesitan psicoterapia para poder
valorar las verdaderas pérdidas en sus vidas: familia,
carrera laboral, tiempo, oportunidades, autoestima,
salud.. Los médicos deberían prestar especial atención
para identificar los síntomas de depresión en mujeres
alcohólicas.
7
Es normal que algunos pacientes se desanimen
cuando se dan cuenta que la abstinencia no es la solución
a todos sus problemas. Un planteamiento poco analítico
sobre el alcoholismo como enfermedad, se presta a que
algunos alcohólicos en proceso de recuperación crean
que todo va a ir bien mientras se mantengan sobrios. El
darse cuenta de que la abstinencia, aunque necesaria no es
la panacea, puede ser algo muy desalentador para algunos
alcohólicos. Si los síntomas de depresión profunda
persisten durante más de 1 mes en estos pacientes, sería
apropiado iniciar farmacoterapia antidepresiva.
COCAINA
Los consumidores de cocaína padecen una elevada
incidencia de diversos transtornos psiquiátricos.51 Gawin
halló un 30% de incidencia de depresión profunda y otra
del 15 % de transtorno bipolar o ciclotímico. La depresión
también es un síntoma normal durante el período de
retirada (CRASH) que sigue a la ansiedad. Los consumidores se quejan a menudo de transtornos en el sueño,
pérdida de energía, anhedonia, ideas suicidas y falta de
interés por el sexo. Los síntomas más graves de depresión
suelen desaparecer a las 48 horas de la última toma de
cocaína, sin embargo la anhedonia podría durar meses.
El uso crónico de cocaína se sabe que reduce los CNS
dopamina y norepinefrina (NE). La reducción de los
niveles de NE en el cerebro podría ser la causante de los
síntomas de depresión. Debido al poder de los TCA para
potenciar la neurotransmisión de NE, se recomienda
utilizarlo como tratamiento para la postanhedonia de
cocaína y ansiedad. La desipramina en dosis adecuadas
podría estimular la abstinencia en un principio de recuperación52 pero también podría significar una recaída cuando la toman pacientes ya abstemios.53
En su análisis sobre las farmacoterapias para
drogodependencias se dió cuenta de que todos sus estudios realizados para informar sobre la eficacia de la
desipramina en el tratamiento a largo plazo del abuso
de cocaína fracasaban y no apoyaron los resultados optimistas conseguidos anteriormente en otras pruebas.
Existía una mejora en el "estado psiquiátrico" de los
consumidores de cocaína depresivos que recibían medicamento activo, pero esto no implicaba la disminución
del uso de cocaína..54 Se sabe que el litio solo es efectivo
en los consumidores de cocaína que presentan una clara
evidencia de enfermedad bipolar.55
OPIACEOS
Martin fue uno de los primeros en hallar un grado
significativo de hipoforia en adictos a los opiáceos.56
Estos también pueden presentar síntomas de depresión
8
y ansiedad que a menudo quedan eclipsados debido a
características propias. Una vez se ha conseguido
desintoxicar o estabilizar con metadona, se evalúa a los
pacientes para encontrar evidencias de psicopatología.
La incidencia de enfermedades afectivas de por vida entre
esta población es del 74%57 y requiere un tratamiento
para la depresión a parte del tratamiento de desintoxicación.
En un estudio que comparaba el tratamiento típico de
"counseling" o bien la terapia expresiva de apoyo o bien
la terapia cognitiva conductual, los pacientes estabilizados
con metadona y un diagnóstico de depresión, mostraban
una notable mejora con psicoterapia.58
En un estudio doble ciego de 35 pacientes depresivos
tratados con metadona, la doxepina resultaba ser más
beneficiosa que el placebo.59 Titievsky consiguió resultados parecidos en un estudio de 46 pacientes depresivos
estabilizados con metadona..60
Los niveles en sangre de desipramina se deben controlar ya que la metadona podría hacerlos subir.61
La imipramina no demostró ser más efectiva que el
placebo en tratar la depresión en pacientes estabilizados
con metadona. Kleber encontró que los grupos que fueron
tratados con placebo o con imipramina mostraban niveles
semejantes de mejora. Sospecho que ésto se debía al
tratamiento intensivo no farmacológico que se les dió a
ambos grupos.62
Respuesta al tratamiento. Se ha demostrado que
las respuestas al tratamiento de drogas están relacionadas
con la gravedad de la psicopatología.13 Los pacientes con
poca psicopatología podrían salir adelante con sólo un
tratamiento de desintoxicación,mientras que los pacientes de más gravedad podrían necesitar psicoterapia de
larga duración.
La depresión tiene un impacto significativo al principio de la desintoxicación, a partir del tratamiento de
mantenimiento con metadona. Kanof se dió cuenta de que
el desarrollo de los síntomas depresivos en el mantenimiento de pacientes que pasaban por un lento proceso de
desintoxicación se asociaban con el fracaso de llevar
completamente a cabo y con éxito el proceso de
desintoxicación.63 Ello sugiere la necesidad de evaluar a
los pacientes en mantenimiento con metadona por posible
depresión antes y durante la desintoxicación. A este tipo
de pacientes se les debería tratar con antidepresivos para
maximizar su potencial para un tratamiento con éxito.
El mantenimiento con metadona por sí mismo puede
ser beneficioso para tratar la depresión comorbida.62
Podría ser del todo imposible para estos pacientes evitar
recaidas una vez dejan la metadona, a menos que se trate
radicalmente su problema de depresión.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 4 – 1995
FRACASOS EN EL TRATAMIENTO
Por nuestra experiencia, si se siguen estas pautas se
minimiza la posibilidad de que fracase el tratamiento.
Asegurarse de llevar un control de los niveles de
plasma en alcohóicos y otros consumidores de drogas
que no han respondido a los TCA. Si los niveles están por
debajo de la media terapéutica, se tendrá que incrementar
la dosis. Si los síntomas empeoran, a pesar de tener unos
niveles adecuados de serum,se aconseja suspender los
TCA. Considerar el uso de un TCA diferente o cambiarlo
por otro tipo de antidepresivo (SSRI), si ésto fallara
intentarlo con el litio.
Tener en cuenta que los pacientes que no responden
a la terapia de antidepresivos podrían estar bebiendo y
utilizando drogas de nuevo. No es probable que el
tratamiento tenga éxito hasta que el paciente se mantenga
sobrio. Un estudio señalaba que los pacientes con depresión profunda, cuyos síntomas eran secundarios a condiciones psiquiátricas no afectivas (tales como alcoholismo, consumo de drogas o ansiedad) era mucho más
probable que fracasaran con la terapia de antidepresivos
y acabaran desarrollando síntomas crónicos.64
Si existieran recaidas crónicas, se considerará un
tratamiento forzado utilizando disulfiram, grupos de 12
etapas y tests BREATHAYZER como complemento al
tratamiento con antidepresivos.
CONCLUSIONES
La depresión en pacientes que abusan de sustancias
tóxicas es uno de los problemas mas comunes en la
psiquiatría. La disforia y otros síntomas de depresión mas
graves podrían continuar durante meses o años después
de la desintoxicación. Por desgracia, nuestros medios
para dar diferentes diagnósticos son inadecuados y no se
han evaluado los tratamientos apropiadamente. Excepto
en alcohólicos con transtornos afectivos bipolares, no es
seguro que el tratamiento de la disforia o la depresión
altere el alcoholismo. Aun y así, los psiquiatras tienen que
llegar a ser unos expertos en la evaluación y trato de estos
pacientes.
Todos los pacientes que abusen de sustancias tendrán
que ser controlados bajo condiciones psiquiátricas y éstas
deberán combinarse adecuadamente con los tratamientos
necesarios. Cuando los síntomas de depresión no han
mejorado después de la desintoxicación, lo apropiado
será iniciar psicoterapia y farmacoterapia. Debido a los
riesgos asociados con la sobredosis y los frecuentes
niveles inadecuados de plasma, los TCA deben utilizarse
con precaución. Se prefieren SSRI porque existen menos
riesgos de mortalidad en situaciones de sobredosis.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 4 – 1995
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