Download COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE LEÓN CAULE

COMPLEJO ASISTENCIAL
UNIVERSITARIO DE LEÓN
CAULE
www.saludcastillayleon.es/CHLeon/es
ÍNDICE
Introducción ..........................................................................................................................
Nombre
Estructura
Información sobre instalaciones
Historia
El viaje hacia la excelencia
Productos y servicios
Misión, visión y valores
Bases de clientes
Objetivos estratégicos
Entorno externo en que está inmersa la organización
Criterio 1: Liderazgo .............................................................................................................
Información general
Subcriterio 1A
Subcriterio 1B
Subcriterio 1C
Subcriterio 1D
Subcriterio 1E
Criterio 2: Política y estrategia ............................................................................................
Información general
Subcriterio 2A
Subcriterio 2B
Subcriterio 2C
Subcriterio 2D
Criterio 3: Personas ..............................................................................................................
Información general
Subcriterio 3A
Subcriterio 3B
Subcriterio 3C
Subcriterio 3D
Subcriterio 3E
Criterio 4: Alianzas y recursos ............................................................................................
Información general
Subcriterio 4A
Subcriterio 4B
Subcriterio 4C
Subcriterio 4D
Subcriterio 4E
Criterio 5: Procesos ..............................................................................................................
Información general
Subcriterio 5A
Subcriterio 5B
Subcriterio 5C
Subcriterio 5D
Subcriterio 5E
Criterios 6, 7, 8 y 9: Resultados ...........................................................................................
Información general
Subcriterio 6A
Subcriterio 6B
Subcriterio 7A
Subcriterio 7B
Subcriterio 8A
Subcriterio 8B
Subcriterio 9A
Subcriterio 9B
Organigrama..........................................................................................................................
Apéndices, gráficos o tablas ...............................................................................................
Acrónimos o siglas ...............................................................................................................
MEMORIA EFQM 400+
Página 2 de 48
INTRODUCCION: PASADO Y PRESENTE DE LA ORGANIZACIÓN
NOMBRE
COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE LEON
ESTRUCTURA
El Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE) consta de los siguientes centros asistenciales:
1. Hospital de León
2. Hospital Monte San Isidro
3. Hospital de Santa Isabel
4. Centros de especialidades: Hermanos Larrucea, José Aguado, Astorga, La Bañeza
5. Centro de Planificación Familiar
6. Unidad de Salud Mental Independencia
Por su parte, el Hospital de León es un complejo hospitalario formado por dos centros:
 La Residencia Virgen Blanca (del entonces INSALUD).
 El Hospital General Princesa Sofía (de la Diputación de León).
Hoy, tras el paso inexorable de los años y superada la dificultad que entraña la fusión de dos hospitales que nacieron
de madres diferentes, con distinta etiqueta, el Hospital ha dejado a un lado del camino su apelativo, al igual que la
Residencia ha dejado el suyo y ambas instituciones, a través de acuerdo a nivel nacional, se han fundido o integrado
en lo que hoy es el HOSPITAL DE LEÓN
(Ver Organigrama en Anexo)
INFORMACIÓN SOBRE INSTALACIONES
El CAULE está situado en la dirección Altos de Navas, s/n de León y es
uno de los más modernos de la comUnidad, su superficie operativa es de
unos 123.000 m2 distribuida en varias plantas con un diseño orientado a
favorecer las comunicaciones y optimizar los desplazamientos verticales
de pacientes, usuarios y trabajadores.
Los edificios tienen una estructura con patios interiores y con amplias
superficies acristaladas que permiten disponer de una gran luminosidad
tanto en habitaciones para los pacientes como en el resto de
instalaciones.
Las instalaciones de cada área se detallan a continuación:
TOTAL DE EMPLEADOS
La División de Enfermería del CAULE la integran 2120 profesionales y están adscritas las siguientes categorías:
 Enfermeras
 Terapeutas ocupacionales
 Matronas
 TCAES
 Fisioterapeutas
 Técnicos superiores
 Logopedas
 Monitor
HISTORIA
Con la denominación de Complejo Asistencial Universitario de León se conoce el Complejo Sanitario integrado
por los Hospitales Virgen Blanca de la Seguridad Social, inaugurado en 1968, el Princesa Sofía que la Diputación
Provincial de León construyó en 1974 en las proximidades del anterior y el edificio San Antonio Abad, edificio
construido a principios del siglo pasado que alberga diversos servicios no asistenciales. Desde enero del 2002, se
han integrado en este complejo sanitario la Residencia de Santa Isabel y El Hospital Monte San Isidro.
La historia del Complejo Hospitalario de León viene determinada por las sucesivas integraciones de los diversos
centros asistenciales que la componen. La primera se realiza en el año 1990 con el "Convenio de Administración y
Gestión" firmado por el Ministerio de Sanidad (INSALUD) y la Diputación Provincial para hacer más eficaces los
servicios que, de manera independiente, prestaba cada uno de los hospitales, y que se completaría con la definitiva
integración del personal laboral fijo del Princesa Sofía en los regímenes estatutarios de la Seguridad Social. La
segunda con la transferencia a la Junta de Castilla y León, en enero del 2002, de las competencias en la gestión de
las Instituciones Sanitarias ubicadas en su territorio, y con la integración en el Complejo Sanitario del Hospital Monte
San Isidro y la Residencia Santa Isabel, que está en fase de resolverse definitivamente.
En 1999 se acometió un programa de reformas con una partida presupuestaria inicial de 11.000 millones de las
antiguas pesetas, que solucionaron algunos de los problemas estructurales derivados de las diversas integraciones:
la separación y duplicidad de algunos de sus servicios (quirófanos, consultas externas,...etc.), las notables diferencias
de elementos estructurales (habitaciones de cuatro camas, aseos para 8-10 pacientes, ...etc.), la necesidad de
ampliación de determinadas áreas del hospital como urgencias y consultas externas, la resolución de la altimetría de
los edificios y su insuficiente y difícil comunicación, así como la situación urbana del hospital y la ordenación de sus
accesos motivaron
La finalización de las obras dio como resultado:
 Adecuadas vías de comunicación horizontal entre edificios y verticales dentro de cada edificio.
 Policlínica de consultas externas con más de 100 locales para pacientes ambulantes.
MEMORIA EFQM 400+
Página 3 de 48






Reforma total del Área de Urgencias.
Aumento de las superficies de Laboratorios, Rayos y Farmacia.
Bloque quirúrgico con 18 quirófanos, y 30 camas de despertar post-quirúrgico.
Reunificación y aumento de la superficie destinada al archivo de Historias Clínicas.
Mejoras de salas de estar, vestuarios y otras dependencias del Hospital destinadas al personal.
Incremento de la superficie construida pasando de 47.990 m2 actuales a 89.700 m2, alcanzando el estándar
de 110/120 m2 por cama (►9b. Evolución del nº de habitaciones individuales)
EL VIAJE HACIA LA EXCELENCIA (incluida la Autoevaluación):
En el año 2000, se aprobó en la Comunidad de Castilla y León, el Plan Marco de Mejora y Calidad de los Servicios en
el que se establecían los criterios generales en materia de calidad para la Administración de la Comunidad. El Plan
incluía, entre otras iniciativas, la adopción del modelos de gestión de la calidad total promulgado por la European
Foundation for Quality Management (EFQM) como marco de referencia para la gestión de la administración regional.
►
2000 - …
►
►
Comunidad de Castilla y León, el Plan Marco de Mejora y Calidad de los Servicios • Adopción
del modelos de gestión de la calidad total promulgado por la European Foundation for Quality
Management (EFQM) como marco de referencia para la gestión de la administración regional
Acciones de mejora (en memorias anuales)
Formación anual en calidad
►
Comienzo la etapa con una DPO ligada a incentivos que, unida a un esfuerzo formativo en
metodología de calidad asistencial
►
►
►
Constitución de las Comisiones de objetivos de las Unidades de Enfermería
Firmas de Pactos de Objetivos
Monitorización de los indicadores de objetivos
►
Guía de planes de cuidados estandarizados
►
Manuales de funcionamiento de Unidades
►
Revisión de MVV del Complejo Asistencial de León
►
Inicio autoevaluación Joint Comisión (Constitución de grupos de trabajo)
►
Constitución del equipo evaluador EFQM
2010
►
►
►
►
Reconocimiento 200+ EFQM
Orientaciones estratégicas de calidad del SACYL (30 proyectos)
Manual de calidad y funcionamiento de la Dirección de Enfermería
MVV de la Dirección de Enfermería
2011
►
►
Manuales de calidad y funcionamiento de las Unidades
Plan Estratégico 2012-2014
►
2ª autoevaluación EFQM
►
Redacción memoria EFQM 400+
2001
2001 - …
2002
2004
2005
2005 - 2008
2009
2012
PRODUCTOS Y SERVICIOS
CARTERA DE SERVICIOS DE LA DIRECCIÓN DE ENFERMERIA
Unidad Hematología
Unidad Medicina Interna 1
Unidad Medicina Interna 2
Unidad Neurología
Neurofisiología
Unidad Neumología
Unidad Otorrinolaringología,
C. Plástica y Maxilofacial
Unidad Ginecología
Unidad Obstetricia
Unidad Partos
Unidad Neonatología
Unidad Prematuros
Unidad UCI pediátricos
Unidad Pediatría
Unidad Digestivo
Endoscopias
Unidad Psiquiatría
Unidad Cardiología
Unidad Cirugía cardiaca
Unidad Neurocirugía
Unidad Oncología Traumatología
Unidad Traumatología 7
Unidad Traumatología 6
Unidad Cirugía General 2
MEMORIA EFQM 400+
Unidad de trasplante
medular
Unidad de Ictus
Espirometrías
Broncoscopia
Unidad del sueño
Unidad de Radiología / Radioterapia / Medicina
Nuclear
Unidad Farmacia
Unidad Hemodiálisis
Unidad Hospital de Día Tratamientos
Citostáticos y N. Parenteral
Diálisis peritoneal
Unidad de Hemodinámica
Unidad Coronaria
Unidad de sangrantes
Coordinadora de procesos
Registros / Cardiología No invasiva
Unidad UCI
CEP Hermanos Larrucea
CEP José Aguado
CEP La Bañeza
CEP Astorga
Planificación Familiar
Codificación
Riesgos laborales
Salud Mental
Hospital día Psiquiátrico
Quirófano c.menor
Quirófano c.meno
Quirófano c.meno
Santa Isabel – Unidad Residencial
Santa Isabel - Unidad patología dual
Santa Isabel - Unidad Convalecencia Psiquiátrica
Santa Isabel - Unidad Rehabilitación Psiquiátrica
Santa Isabel - Psiquiatría
Página 4 de 48
Unidad Cirugía General 3
Quirófano
Unidad Cirugía General 4
Unidad Cirugía Vascular
Unidad Urología, Oftalmología
y Dermatología
Unidad Urgencias
Unidad Consultas Externas
Unidad Hosp. Día Oncohematológico
Unidad de Dietética y
Nutrición
Laboratorio Anatomía
Patológica
Banco de Sangre
Laboratorio Hematología
Laboratorio Microbiología
Quirófano Cirugía Cardiaca
Reanimación / URPA
Extracción de órganos
Enfermería de anestesia
quirúrgica
Unidad del dolor
CMA
Unidad de Reanimación Cardiaca Y Rea Críticos
Unidad Esterilización
Monte San Isidro- Unidad Medicina Interna
Cta de Enfermería nutrición
Monte San Isidro – Unidad Neumología
Monte San Isidro – Unidad Cuidados Paliativos
Unidad de aféresis
Monte San Isidro – Consultas
Laboratorio Análisis Clínicos
Unidad de Rehabilitación
MISIÓN, VISIÓN Y VALORES (►1. Valores y comportamientos de la organización)
MISIÓN
• MISION: como parte del equipo directivo del Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE), es gestionar los servicios
que los profesionales de enfermería de atención especializada prestan a la sociedad, entendidos éstos como acciones
intencionadas para que se pueda mantener la vida, la salud y el bienestar, consiguiendo niveles óptimos de satisfacción en los
ciudadanos. Bajo el lema” en el Complejo asistencial Universitario de León trabajamos por la salud de todos los
leoneses desarrollando actividades Asistenciales, docentes e investigadoras”
VISIÓN
• La gestión que lleve a cabo la DE se centrará en la misión de la organización, siempre orientada a los resultados en el cliente.
• Trabajaremos desde la implicación y el compromiso con un liderazgo activo y de situación, consiguiendo el desarrollo, la
participación de todas las personas (equipo), la corresponsabilización, la delegación de funciones, la dirección activa.
• La gestión estará centrada en el objetivo continuo de mejorar (modelo europeo de Calidad EFQM), con un enfoque basado en
procesos: diseñar, producir y prestar servicios útiles, eficientes y siempre satisfactorios para los ciudadanos, con constancia en
los objetivos, aprendizaje e innovación, desarrollando alianzas externas y asumiendo un compromiso de responsabilidad social
• La toma de decisiones se basará en datos. Se trabajará con una metodología explícita, desde la planificación, ejecución y
evaluación. La mejora de la calidad estará planificada.
BASES DE CLIENTES
La organización sanitaria de la provincia de León está estructurada en dos áreas de Salud:
1. Área de Salud de León 499.284 habitantes
2. Área de Salud de El Bierzo (con su propia estructura asistencial)
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
La DE apoya el Plan Anual de Gestión y se adhiere a las líneas del mismo. Este año las líneas estratégicas son:
LÍNEA 4
• COMPROMISO
PROFESIONAL
LÍNEA 5
• SOSTENIBILIDAD DEL
SERVICIO DE SALUD
LÍNEA 6
• INNOVACIÓN
(►2.Estrategías Clave)
ENTORNO EXTERNO EN QUE ESTA INMERSA LA ORGANIZACIÓN
El CAULE consta de varios edificios cuya ubicación y acceso se describen a continuación:
 Edificio Hospital de León: Se encuentra en la zona norte de la ciudad de León, c/ Altos de Nava s/n 24701
León. El acceso por carretera es desde la ronda, carretera nacional 630 (Gijón-Sevilla) y calle de San Antonio. Está
comunicado con la ciudad por las líneas municipales de autobuses números 1, 6, 7, 9 y 10.
 Edificio San Antonio Abad: Se encuentra en la zona norte de la ciudad de León, c/ Altos de Nava s/n 24701
León. El acceso por carretera es desde la ronda, carretera nacional 630 (Gijón-Sevilla) y calle de San Antonio. Está
comunicado con la ciudad por las líneas municipales de autobuses números 1, 6, 7, 9 y 10
 Edificio Monte San Isidro Se encuentra en las afueras de la ciudad de León, carretera de Asturias s/n 24008
León. El acceso por carretera es en el km 140 de la carretera nacional 630 (Gijón-Sevilla). Está comunicado con la
ciudad por la línea municipal de autobuses número 10
 Hospital Santa Isabel Se encuentra en las afueras de la ciudad de León, carretera nacional 601 (León
Valladolid). El acceso se puede hacer en taxi o la línea municipal de autobuses número 6.
 Centro de Especialidades José Aguado. Situado en el centro de la ciudad, c/ Avenida de José Aguado s/n
24005 León. El acceso se puede hacer en taxi o las líneas municipales de autobuses números 6 y 9.
 Centro de Especialidades Hermanos Larrucea. Situado en el centro de la ciudad, paseo de la Condesa de
Sagasta número 18 24001 León. El acceso se puede hacer en taxi o la línea municipal de autobuses número 11.
MEMORIA EFQM 400+
Página 5 de 48
CRITERIO 1 : LIDERAZGO
INFORMACIÓN GENERAL
¿A quiénes considera la organización líderes (formal e informalmente)? ¿Cuántos líderes hay en los
distintos niveles de la organización?
La DE define como LIDER a todo aquel profesional que, de forma permanente o temporal, tiene a su cargo personal o
un puesto de responsabilidad dentro de la división compartiendo su Misión, Visión y Valores. Para nosotros, el
liderazgo supone ejercer las responsabilidades directivas, promoviendo un estilo participativo, el trabajo en equipo y
la participación, en su caso, en tareas asistenciales, administrativas, docentes y/o de formación e investigación.
Igualmente son líderes aquellas personas que dirigen equipos de forma temporal para la realización de proyectos o
actividades con una duración determinada (grupos de trabajo, grupos de investigación, EFQM). En todos los casos,
entendemos que el líder debe actuar como agente facilitador de las actividades del resto de profesionales actuando
como soporte en sus relaciones y contactos con los pacientes y usuarios.
Distribución de líderes:
CARGO
Directora de enfermería
Subdirectores de enfermería
Supervisores de Área
Supervisores Generales
Supervisores de Unidad
Responsables de Grupos de Calidad de las Unidades
Responsables de Grupos Trabajo
Nº
1
2
8
4
52
52
6
¿Cómo se implican los líderes en el sistema de gestión de la organización?
La Dirección de Enfermería se implica:
 Impulsando un modelo de gestión basado en la mejora continua
 Participando activamente en la coordinación a través de la dinámica de reuniones
 Reconociendo la implicación de los profesionales
Efectividad en las intervenciones de los profesionales dependientes de la Dirección, implicándolos en las dimensiones
de equidad de las Unidades, adecuación de los cuidados, accesibilidad a los cuidados y atención de enfermería en
Atención Especializada, satisfacción, seguridad en los lugares de trabajo y seguridad al ejercer los cuidados, respeto
a los derechos de los ciudadanos y trabajadores y respeto al medio ambiente.
Valores y comportamientos de la organización que crean su cultura y que, por ejemplo, sirven para evaluar
a sus líderes
La Dirección de Enfermería tiene como objetivo fundamental orientar sus actuaciones al paciente, haciendo participe
de estas a los profesionales y reconociéndoles el trabajo realizado.
Consciente de la importancia de la investigación en enfermería, promociona, apoya y facilita los proyectos que
proponen los profesionales.
También se adhiere al pacto de objetivos del PAG. Todos los profesionales firman la adhesión por Unidades y
también de forma individual.
La dirección de enfermería propone también sus propios objetivos
VALORES (en base al código ético del CAULE)
•Para llevar a cabo esta misión y poder llegar a convertirnos en el referente que
queremos ser, contamos con una serie de valores:
•La capacidad de adaptarnos a los cambios en el entorno social y a las necesidades de
salud de la población.
•La capacitación científica y técnica de los profesionales que trabajan en el CAULE.
•El compromiso de los profesionales con la gestión eficiente de los recursos que manejan.
•El compromiso con la satisfacción de nuestra población y el trato humano.
•La voluntad de realizar tareas coordinadas de forma efectiva desde una Atención
Sociosanitaria y con las diferentes Instituciones.
•El compromiso con la seguridad de los usuarios, los profesionales y la Protección
Medioambiental.
•El compromiso con el respeto a los valores y creencias de la persona en su propio
autoconcepto del cuidado personal.
•El compromiso con la participación de la persona en la toma de decisiones sobre el
cuidado de su vida y su salud.
•La atención al estado de vulnerabilidad de la persona que requiere cuidados enfermeros
Estos valores han sido trasladados por la DE a través de las diferentes estrategias, planes y objetivos.
MEMORIA EFQM 400+
Página 6 de 48
CRITERIO 1 : LIDERAZGO
Subcririo 1A
Los líderes desarrollan la misión, visión, valores y principios éticos y actúan como modelo de referencia
de una cultura de Excelencia.
ENFOQUE – LÍDERES COMO MODELO
Objetivos Estratégicos: 2.2, 3.1
En el año 2010, la DE del CAULE a través de una evaluación de liderazgo detectó una falta de comunicación e
información entre el ED y su personal a pesar de disponer de diversas vías de comunicación como por ejemplo
reuniones previas con SSAA. La información y/o conclusiones obtenidas de estas reuniones, no se trasladaban
adecuadamente a las personas implicadas, por ello, a fin de establecer y comunicar la estrategia así como mejorar la
comunicación y la búsqueda de un acercamiento de los líderes al resto de personas de la Organización, las
actuaciones más representativas a considerar por parte de los líderes fueron:
Reunión
Periodicidad
Reuniones de GT
Trimestral
R. General
Semanal: los
lunes a las 8:30.
R de supervisoras de
área
Diaria
R. de responsables
de calidad
Semestral
Comisión de cuidados
Bimensual
Representación de
DE en Comisiones
Clínicas del Centro
Cuatrimestrales
Grupo de gestión de
la Intranet
Mensual
Grupos de mejora de la calidad
Incidencias del fin de semana, problemas,
propuesta de mejora y nueva normativa,
directrices, planificación y cualquier tema
urgente.
Comunicar novedades, detectar y/o
compartir problemas y posibles
soluciones, plantear nuevos objetivos ó
realizar su seguimiento, etc.
Miembros de los grupos, CCyF
SI
Orden
del día
SI
· Director gerente
· Directora de
enfermería
SI
SI
· SSAA
· Subdirectora de enfermería
· Directora de enfermería
SI
NO
Información de objetivos del PAG y
entrega de resultados del año anterior
· Directora de enfermería
· CCyF y responsable de calidad
NO
SI
Miembros de la subcomisión
SI
SI
CCyF miembro nato de cada
comisión junto con el CCyF del
CUALE
SI
SI
Directora de Enfermería, subdirectores
, SSAA y de unidad
SI
SI
Descripción
Asistentes
Revisión de protocolos de nueva
elaboración y revisiones de los existentes
Información al resto de la DE sobre lo
tratado en las mismas en las reuniones
generales.
Evaluación de contenidos y comunicación
a profesionales de cambios, protocolos,
normativa, etc.
Acta
·Subdirectores
·SSAA
DESPLIEGUE
Los líderes están implicados en el establecimiento y la comunicación de la estrategia organizativa a través de las
distintas actuaciones descritas anteriormente. Desde 2011, el Director Gerente asiste a todas las reuniones generales
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
La evaluación y revisión de los líderes como modelo de referencia se realiza a través de encuestas de clima laboral
con carácter anual, esta encuesta se inicia desde 2009 a raíz de la propuesta de reconocimiento EFQM 200+ de una
detección de mejora asistencial. Puntualmente, se realizan evaluaciones de liderazgo mediante encuestas específicas
En 2011 se ha actualizado el organigrama y están descritas las funciones de cada SSAA a fin de facilitar a dichos
líderes ser modelos de referencia ante las personas del Centro
Indicador
Existe buena comunicación con las supervisoras (ESP ítem 21)
Existe buena comunicación entre áreas (ESP ítem 22)
Tienen facilidad para comunicarse con la Dirección (ESP ítem 23)
Les satisface la atención recibida por la Dirección (ESP ítem 24)
Se siente valorado por el hospital / la dirección – supervisión (ESP ítem 26)
Mejora introducida e innovación
Visita del Gerente y la DE a todas las Unidades para informar sobre el
estado del CAULE ante la crisis, solicitar la colaboración y agradecer la
implicación de los profesionales en este momento.
Cronograma de la DE para la impartición de píldoras de sensibilización
de área de mejora asociadas a reclamaciones. Responsable del
cronograma: SSAA y CCyF (►6b. Evolución de las reclamaciones)
Enfoques adicionales
MVV: definición, difusión e
integración: La MVV se definen
en el MCF de la DE así como en
los MCF de las Unidades. Estos
MCF son fruto del consenso de
los profesionales que integran las
Unidades.
Evaluación del liderazgo
MEMORIA EFQM 400+
2008
-
2009
2,89
2,59
2,64
2,54
3,09
2010
2,5
2,41
2,44
2,43
3
Fuente de revisión/aprendizaje
2011
2,54
2,6
2,61
2,54
3,19
Año
Situación económica actual
2012
Debido al análisis de reclamaciones se detectó
la falta de información de los pacientes así
como trato deficiente por parte del personal
2011
Despliegue
· En el año 2007 se realizó una
campaña de difusión de la MVV del
CAULE por parte de los Responsables
de Calidad de las Unidades y de los
supervisores liderados por la DE.
Esta campaña se repite anualmente en
la jornada de acogida a los profesionales
de nueva incorporación
· Evaluación específica de la DE en
2010 a través de encuesta a SSAA.
· El resto de líderes son evaluados a
través de las ESP
Evaluación y revisión
· La evaluación del conocimiento de los
profesionales de la MVV se realiza a través de
la encuesta de los estándares de calidad
desde el año 2008
· Conocimiento de la Misión del CAULE
2008
2009
2010
2011
42,2% 72,5%
80%
71,2%
· Detección de falta de comunicación por lo
que se impulsaron reuniones generales
· Actualmente se está trabajando en una
nueva evaluación del liderazgo más detallada
Página 7 de 48
CRITERIO 1 : LIDERAZGO
Subcriterio 1B
Los líderes definen, supervisan, revisan e impulsan tanto la mejora del sistema de gestión de la
organización como su rendimiento.
ENFOQUE - ESTRATEGIA Y PACTOS DE OBJETIVOS
Objetivos Estratégicos: 4.2
La DE tiene como objetivo estratégico la mejora continua de la calidad a través de su sistema de gestión, por lo que
una de sus implicaciones se centra en la definición de objetivos capaces de medir su rendimiento.
Las entradas utilizadas por la DE para revisar e impulsar el sistema de gestión son:
 Pacto de objetivos del PAG: se realiza de forma anual a través de la firma de objetivos individuales y
propios de la DE (estos se proponen por consenso basándose en las áreas de mejora detectadas con anterioridad)
 Impulso de la gestión por procesos desde la DE: los procesos se evalúan anualmente y se proponen
acciones de mejora. En 2010 se elaboró el mapa de proceso de la DE.
 Detección de áreas de mejora: a través del PAG, y de los informes de resultados de la evaluación de los
indicadores se detectan áreas de mejora que podrían mejorar el rendimiento de la Organización
En el año 2007, el ED diseñó un cuadro de mando capaz de evaluar los resultados de rendimiento de la
Organización, que se actualiza a medida que se plantean nuevos objetivos, se implantan nuevos procesos ó se
proponen áreas de mejora.
A partir de dichas entradas y del cuadro de mando, el ED realiza reuniones a principios/fin de año en donde se
definen, revisan y comunican los resultados de la cada una de las evaluaciones proponiendo áreas de mejora y
plazos para ponerlas en práctica. Los miembros de ED que intervienen en dichas reuniones son: la Directora de
Enfermería, la SSAA de Calidad, la SSAA correspondiente y la Supervisora de Unidad.
Esta información es trasladada por parte de los líderes hacia el personal mediante reuniones de cada supervisora de
Unidad con su personal a principios de año.
DESPLIEGUE
El PAG se elabora desde la GRS y se difunde desde Gerencia a todas las Direcciones del CAULE.
La Directora de Enfermería junto con la CCyF elaboran la propuesta del pacto de objetivos de la DE teniendo como
base el PAG (►Anexo. Cronograma de evaluación de objetivos). Esta propuesta se consensua con el resto de
miembros de la DE en las reuniones generales pertinentes.
Seguidamente, es presentado al Director Gerente para su aprobación. Una vez aprobado la CCyF establece un
cronograma de evaluación definiendo responsables para cada uno de los objetivos de forma que se pueda ir
comprobando en cada momento el grado de cumplimiento de la estrategia definida en la Organización.
La difusión tanto del PAG como del pacto de objetivos entre los profesionales del CAULE se realizaba mediante el
depósito de los documentos en cada una de las Unidades. En la actualidad, esta difusión se realiza mediante la
Intranet a fin de dar un mayor grado de difusión de dicha información entre los profesionales.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
La revisión de la efectividad de la estrategia y del PAG se realiza a través del grado de la consecución de los
objetivos estratégicos mediante el cuadro de mandos, las encuestas de satisfacción del personal y los resultados de
las autoevaluaciones de la división de enfermería
La elaboración anual del pacto de objetivos de la DE del CAULE se basa fundamentalmente en la evaluación de los
resultados del año anterior y en acciones de mejora ejecutadas como consecuencia de esta revisión.
Mediante el cronograma de evaluación a través de cada uno de los responsables de indicadores se evalúa el
cumplimiento del pacto de objetivos por parte de la DE.
Indicador
Porcentaje de cumplimiento del pacto de objetivos de la DE
¿Conoces el organigrama de tu sección / del hospital? (ESP ítem 12)
Conoces los objetivos anuales de tu servicio / área … (ESP ítem 13)
Mejora introducida e innovación
Nueva Intranet
Gestión de los recursos materiales: reuniones de
sensibilización para el uso eficiente de los recursos materiales
Enfoques adicionales
Gestión por procesos
2009
100%
2,86
3,01
2010
100%
2,66
2,67
Fuente de revisión/aprendizaje
Ante el avance de las nuevas tecnologías y en busca
de una herramienta de comunicación interna para
todos los profesionales del CAULE
Asociado al Pacto de objetivos y en busca del uso
eficiente de los recursos
Despliegue
· Evaluación y análisis de información propuesta en las
áreas de mejora e implantación de las mismas lideradas
por miembros de la DE implicando al resto de profes.
2011
100%
2,74
2,73
Año
2012
2012
Evaluación y revisión
Actualización del MP
Adopción del modelo
EFQM
· Implicación de la DE así como del resto de profesionales
· Reconocimiento 200+
· ESP ítem14 - ¿Consideras que los
métodos de trabajo son correctos?
2010
2011
2009
2,68
2,52
2,62
Implantación del
GACELA
· Seguimiento mensual del aplicativo.
· Reuniones del equipo de Gacela
Implantación en el CAULE con pilotaje
en Unidades de cirugía general
MEMORIA EFQM 400+
Página 8 de 48
CRITERIO 1 : LIDERAZGO
Los líderes se implican con los grupos de interés externos.
Subcriterio 1C
Objetivos Estratégicos: 2.2
ENFOQUE - IMPLICACIÓN CON ENTIDADES EDUCATIVAS
Una de las funciones de la DE del CAULE descrita en su misión, es la actividad docente e investigadora entendiendo
que a través de dicha actividad se fomentan las buenas prácticas y se contribuye al desarrollo profesional del equipo
de enfermería del Complejo. Igualmente, desde el punto de vista institucional uno de los objetivos del PAG 2012 es el
E4 – 2: Mejorar la calidad de la formación de especialistas en ciencias de la salud en los centros docentes de la CCAA mediante la
implantación de un ciclo de mejora continua y la gestión por procesos.
Ante estos objetivos estratégicos, la DE identifica y establece alianzas con diversas entidades educativas con las que
firma convenios de colaboración en busca de la complementariedad de las fortalezas de ambas partes. Las alianzas
entre la DE del CUALE y las entidades educativas correspondientes se detallan en un registro que contiene: nombre
de la entidad educativa, fecha inicio de convenio, tipo de colaboración y líderes implicados
(►Anexos. Registro Entidades Educativas)
Desde el año 2011 las/os enfermeras/os del Hospital colaboran como profesores asociados en prácticas en la
Escuela de Ciencias de la Salud de la ULE, ejerciendo uno de ellos como coordinador. La implicación desde la DE se
establece a través de la Directora puesto que forma parte de la Comisión Técnica de Baremación para la adjudicación
de plazas de profesores asociados de prácticas clínicas de la Escuela de Ciencias de la Salud de la ULE.
En el año 2011 se constituyó la Subcomisión Docente de Enfermería, promovida por la DE y en la que participan
miembros de la misma. Esta Subcomisión, funciona según su propio reglamento, y es desde el año 2012 cuando
comienzan los EIR en las Unidades de pediatría, salud mental y salud laboral.
Las visitas al Centro de otro tipo de estudiantes, son programadas previa cita, la Directora de Enfermería recibe y
delega en el supervisor de la Unidad en la que se produce la visita la presentación necesaria del Centro.
Existen programas definidos y regulados por los distintos centros educativos para la ejecución de las prácticas.
La CCyF coordina las prácticas de FP así como las de los alumnos de las Universidades españolas y extranjeras
DESPLIEGUE
La colaboración por parte del CAULE con entidades educativas está asegurada a través de diversas acciones:
 Reuniones con la Universidad: se producen periódicamente a demanda de la misma
 La CCyF recibe a los responsables de estudios de las IES y personas que solicitan prácticas pregrado,
postgrado o reciclaje, recogiendo información y distribuyendo el trabajo en las distintas Unidades y servicios.
 Se firman convenios de colaboración donde se regula la formación en prácticas hospitalarias.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
La evaluación de las acciones de colaboración se realiza mediante encuesta de satisfacción a los alumnos que
participan en las prácticas dentro del Complejo enviadas por las entidades educativas a dichos alumnos vía mail. Los
resultados de dichas encuestas serán enviadas por las entidades educativas al Complejo al finalizar los cursos
Indicador
Nº de alumnos de enfermería postgrado: rotaciones, visitas clínicas y prácticas
Nº de profesores asociados
Mejora introducida e innovación
Tutorización TFG
En 2011 la DE impulsa la creación de la subcomisión de
enfermería docente con participación de miembros de la DE. En
2012 inicio del programa EIR con pediatría, salud mental y laboral
Elaboración de nuevo registro de alumnos
Nombramiento de profesores asociados en prácticas clínicas
Enfoques adicionales
Implicación en
benchmarking
Implicación en
organizaciones
vinculadas al sector
sanitario
Participación en
conferencias y
seminarios
Implicación en la
sociedad
MEMORIA EFQM 400+
2008
-
2009
38
-
2010
2
23
2011
72
23
Fuente de revisión/aprendizaje
Cambio de normativa: Grado de Enfermería
2011-2012
Atendiendo a la misión docente del CAULE
2011-2012
Control de alumnos en formación
Mejorar la formación práctica de alumnos
2010-2011
Despliegue
Participación de los líderes del CAULE en diversidad
de proyectos: DUQuE, Top 20, etc.
· Con GRS en grupos de trabajo: grupo colaborativo
de enfermería, grupo EBE, etc.
· Participación de la Directora de Enfermería en
reuniones del área de salud
· La supervisora de RRMM sistemáticamente recibe
a los proveedores y junto con la CCyF en ocasiones
lo presentan al resto de personal
Los líderes se implican con asociaciones científicas,
y colaboran activamente en los eventos organizados
por estas
· Los líderes se implican en grupos sociales como
asociaciones con pacientes de diversas patologías
(Cáncer, ALCER, ALCLES, Hermandad de Donantes
de Sangre, Centro de Hemodonación de CyL, etc.)
· Reuniones de líderes con agente sociales
(sindicatos)
Año
2010-2011
Evaluación y revisión
Resultados en otros hospitales
· Investigación, protocolos, historia clínica
electrónica, guías, etc.
· Seguimiento del PAG, nuevas acciones y
estrategias, etc.
· Talleres de formación en nuevas técnicas
de manejo de aparataje
· Colaboración de los líderes en comités,
impartiendo ponencias, comunicaciones,
etc. (►8b.Comunicaciones y posters)
· Colaboración activa con las asociaciones
siempre que estas lo demandan
· Colaboración en las acciones formativas
que organizan los agentes sociales
· Participación en acciones propuestas por
las instituciones, ayuntamiento, prisión etc.
Página 9 de 48
CRITERIO 1 : LIDERAZGO
Los líderes refuerzan una cultura de Excelencia entre las personas de la organización.
Subcriterio 1D
Objetivos Estratégicos: 2.1
ENFOQUE - ACREDITACIÓN DE GRUPOS DE TRABAJO
El capital de la DE son los profesionales por lo que la atención de las necesidades de dichos profesionales son uno
de sus objetivos prioritarios. Una de las necesidades detectadas entre los mismos son las necesidades de carácter
formativo (►3b), así como las necesidades propias derivadas del PAG. Entre las acciones formativas, la DE potencia
la creación de GT como grupos encargados de establecer buenas prácticas a través del seguimiento y evaluación de
la aplicación de los cuidados de enfermería, proponiendo acciones de mejora en caso de ser necesario. La DE
participa en dichos grupos y solicita la acreditación de la formación de los mismos a fin de: avalar la calidad de la
formación, acreditar la formación de los GT en todo el territorio nacional y considerarlos para la carrera de los
profesionales sanitarios participantes y fomentar la motivación de los miembros. (►7b. Participación en GT)
Los GT existentes en la actualidad son los mostrados en la siguiente fig.:
Cada GT se encuentra liderado por miembros del ED (Directora de
Enfermería y CCyF) así como por un profesional seleccionado por la
UPP
EXTRACCIÓN Y
Dirección. Las funciones de cada uno de estos miembros son:
RECOGIDA DE
EBE
MUESTRAS
Una
vez
Directora de
1.- Valida el grupo
Enfermería
2.Divulga
las
acciones
del
grupo
constituido
el
GT
REGISTROS
CONTINUIDAD DE
CUIDADOS
y
tras
ser
1.Es
miembro
activo
del
grupo
DIRECCIÓN DE
2.- Imparte formación al grupo
ENFERMERÍA ÁREA
registrado
en
VÍAS
CCyF
DE CALIDAD
VENOSAS
3.- Entrega informe a Directora de Enfermería
Gestion@FC, la
INCIDENCIAS
4.- Custodia acta de reuniones
ADVERSAS
CCyF solicita la
SONDAJE
1.- Distribuye tareas
VESICAL
acreditación de
2.Imparte
formación
al
grupo
SEGURIDAD
Responsable
PROTOCOLOS
la
formación
UCI
3.- Convoca al grupo a las reuniones
EN UNIDAD DE
del Grupo
4.Elabora
informes
junto
con
la
CCyF
de
la
teórica
de dicho
PARTOS
investigación
grupo
a
la
Comisión de FC
de las Profesiones Sanitarias de CyL, órgano colegiado adscrito a la Consejería de Sanidad, responsable de la
Acreditación de las Actividades de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias en el ámbito de la Comunidad
de CyL. El procedimiento para la acreditación de la formación teórica de los GT consta de:
1. La CCyF, cumplimenta la solicitud de acreditación a través de la aplicación
2. Recibidas y evaluadas las solicitudes la Comisión de FC eleva la propuesta a la Dirección General de Salud
Pública quién resolverá el expediente. En la resolución constará el número de créditos concedidos a la acción.
3. Una vez obtenida la acreditación, la DE en la reunión general de la dirección informa a los miembros, de la
consecución de objetivos felicitándoles por los resultados y agradeciendo su colaboración en cada uno de los GT.
DESPLIEGUE
Los GT se encuentran constituidos por profesionales de enfermería de las distintas Unidades que voluntariamente
participan en los mimos. Algunos de los grupos, como por ejemplo el de protocolos en Unidad de partos, por su
especificidad, se constituyen a partir de personal de la Unidad de partos, sin abrirle a otro tipo de integrantes.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
La evaluación y revisión de los grupos de trabajo se realiza mediante las encuestas de satisfacción de Formación
Continuada, en donde los integrantes de cada uno de los grupos valoran: la adecuación de la actividad y el programa,
el grado de satisfacción, los aspectos organizativos y otros aspectos a desarrollar.
Igualmente, a través de las ESP se mide la satisfacción de los profesionales con la formación recibida.
Indicador
Nº de grupos de trabajo existentes
Nº de grupos de trabajo acreditados
Mejora introducida e innovación
Incorporación de un nuevo grupo de trabajo de
elaboración de protocolos de la Unidad de partos
Acreditación de los grupos de trabajo
Enfoques adicionales
Información,
comunicación y
agradecimiento
Fomento de la
investigación y
docencia
MEMORIA EFQM 400+
2009
0
0
2010
5
0
2011
10
0
2012
11
5/11
Fuente de revisión/aprendizaje
Debido a la detección de falta de protocolos en dicha Unidad y al
buen funcionamiento de los grupos de trabajo
Avalar la calidad de la formación y fomentar la motivación
Despliegue
· La Directora y Subdirectora de
Enfermería reciben a todos los
profesionales y se interesan por sus
problemas, les felicitan y reconocen su
trabajo cuando es necesario.
· Los profesionales de nueva
incorporación son recibidos en la DE
donde se recogen sus expectativas.
· Miembros de la DE están presentes en
todas las Comisiones Clínicas.
· En la Fundación de Investigación hay
un miembro de la DE así como en la CI.
Año
2012
2012
Evaluación y revisión
· Durante las entrevistas con los profesionales de la
plantilla flotante se detectan áreas de mejora en cuanto
a las relaciones interprofesionales dando lugar a
píldoras de sensibilización con el personal
· El PCI cuenta con un apartado de reconocimientos
otorgados a la DE. Así mismo, desde 2012 existe un
apartado de reconocimientos en Intranet
· Registros de recogida de agradecimientos desde 2010
· Proyecto DUQuE desde finales del 2010 a 2013
· Docencia EIR
Página 10 de 48
CRITERIO 1 : LIDERAZGO
Subcriterio 1E
Los líderes se aseguran de que la organización sea flexible y gestionan el cambio de manera eficaz.
ENFOQUE – GESTIÓN Y ADAPTACIÓN A LOS CAMBIOS
Objetivos Estratégicos: 1.4, 4.2
El ED del CAULE utiliza las fuentes de información externas e internas, para estar alerta y poder realizar los cambios
organizativos que redunden en una mejor atención sanitaria, y por tanto en la satisfacción de los clientes y de sus
trabajadores. Los cambios derivan fundamentalmente del PAG así como del benchmarking con otras Instituciones y
de la asistencia de los líderes a eventos de carácter científico.
La priorización de los cambios seleccionados se realiza a partir de dos criterios establecidos:
1º. Contribución a la mejora de la satisfacción de los Grupos de Interés
2º. Recomendaciones de la Gerencia Regional de Salud a través del PAG
La comunicación de la implantación de los cambios se realiza mediante reuniones de la DE según procedimiento.
Estas reuniones se establecerán entre la DE con los grupos de interés relevantes para cada uno de los cambios, es
decir, entre la DE y las supervisoras de cada una de las Unidades, e incluso si fuera necesario con la dirección
médica o la dirección de gestión, a fin de coordinar la implantación y la consolidación de los mismos. La DE lidera el
desarrollo del procedimientos de actuación conjunta en base al consenso y al desarrollo de áreas de mejora.
Los implantación de los cambios, si fuera necesario es impulsada por DE con formación y la infraestructura necesaria
para llevarlos a cabo.
DESPLIEGUE
La gestión e implantación de los cambios detectados por parte de la DE del CUALE se gestiona desde la propia
dirección mediante la selección de dos Unidades piloto: una de cuidados médicos y otra de cuidados quirúrgicos en
las se prueba el cambio durante un periodo aproximado de 6 meses
La DE realiza la selección de las Unidades atendiendo al sistema de trabajo en cada uno de los edificios.
El periodo de pilotaje del cambio implantado afectará a todo los profesionales de la Unidad seleccionada por igual,
intentado repercutir en una mejora de la atención al usuario.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
Cada uno de los cambios implantados se asocia a indicadores de medición que se evalúan en las Unidades
seleccionadas con una periodicidad diaria/semanal mediante una monitorización en forma de ficha. Estas
mediciones/evaluaciones de grado de implantación y aprovechamiento son realizadas por las supervisoras de las
Unidades en donde se pilota el cambio trasladando el resultado en las reuniones generales. En caso de la
implantación GACELA la evaluación es semanal por las “enfermeras gacela”, la SSAA de organización y la CCyF.
Una vez finalizado el pilotaje, en las reuniones generales se consensua, entre los miembros, la implantación o el cese
definitivo del cambio analizado.
En caso de pilotaje con resultados ineficaces, el cambio se paraliza, revisando el procedimiento por parte del grupo
que lo elaboró, corrigiendo las deficiencias y realizando un aporte de posibles mejoras que llevaran a un buen fin la
gestión del cambio en cuestión, una vez seleccionada la mejora más adecuada se vuelve a pilotar el cambio en las
Unidades seleccionadas inicialmente hasta obtener la mejora necesaria. Un ejemplo de implantación de cambio no
exitoso inicialmente fue la implantación del procedimiento de detección de incidencias en infraestructura, mobiliario y
aparataje.
Una vez comprobada la rentabilidad del cambio propuesto, automáticamente se implanta en todas las Unidades del
Centro continuando con la evaluación hasta que el indicador seleccionado se estandariza
Indicador
Nº de cambios
implantados
2010
4
(MCF de DE, trazabilidad
del instrumental
quirúrgico, pacto de stock,
Unidad de insuficiencia
cardiaca)
Nº de cambios no
exitosos inicialmente
2011
5
(MCF de Unidades de enfermería,
UCIP, gacela, ciclo de trabajo en
radiología mediante lista de trabajo,
proced. de detección de incidencias en
infrae, mobiliario y aparataje)
0
Mejora introducida e innovación
Implantación del aplicativo de cuidados Gacela Care.
Creación de un sistema especifico del registro de reclamaciones que
facilita su análisis, filtrado y el desarrollo de planes de mejora.
Cronograma de sesiones cortas por todas las Unidades fomentando
buenas prácticas y promoviendo el trato respetuoso y adecuado.
Enfoques adicionales
Flexibilidad para la sostenibilidad
MEMORIA EFQM 400+
2012
3
(Carros de lencería,
aplicativo de dietas
en Monte San Isidro,
triaje en urgencias)
1
0
Fuente de revisión/aprendizaje
Mejora de registros de enfermería
Año
2011
Gestión de las reclamaciones
2011
Tras el análisis de reclamaciones
2011
Despliegue
· Reuniones del Director Gerente y la Directora
de Enfermería con todas las Unidades de
manera individualizada previo cronograma, en
busca de la implicación del personal en el
afrontamiento del estado de crisis.
Evaluación y revisión
· Pacto de objetivos del 20%
de disminución del consumo
· Ajuste de plantilla a nueva
jornada laboral
Página 11 de 48
CRITERIO 2 : ESTRATEGIA
INFORMACIÓN GENERAL
Grupos de interés clave de la organización.
La DE define como Grupos de Interés clave a los pacientes/ usuarios, los profesionales, la gerencia de Atención
Primaria y los Centros de salud, los proveedores, los agentes sociales, Instituciones, medios de comunicación, etc. y
la Consejería de Sanidad
Estrategias clave de la organización y cómo utiliza el aprendizaje continuo y el benchmarking para orientar
el desarrollo de la estrategia.

Trazabilidad de la información clínica
como elemento de mejora de la calidad y
continuidad asistencial

Adaptación de nuestro Servicio de
Salud a los nuevos modelos de atención

Ordenación, accesibilidad y equidad
bajo la perspectiva de la efectividad y la
eficiencia

Compromiso con el profesional

Sostenibilidad del Sistema Público de
Salud

Investigación e Innovación

Orientación al usuario
LÍNEA ESTRATÉGICA
1
2
3
SEGURIDAD Y EFICIENCIA EN LA
ATENCIÓN AL PACIENTE
DESARROLLO PROFESIONAL
EXCELENTE
ACCESIBILIDAD,
COORDINACIÓN Y
CONTINUIDAD
4
SISTEMA DE GESTIÓN
5
INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
2.1
2.2
3.1
3.2
3.3
4.1
4.2
4.3
5.1
5.2
OBJETIVO ESTRATÉGICO
GESTIÓN DE RECLAMACIONES
INFORMACIÓN AL PACIENTE
GESTIÓN DE RIESGOS DEL PACIENTE
USO EFICIENTE DE RECURSOS
GESTIÓN DE STOCK
FORMACIÓN ÚTIL Y ACREDITADA
RECONOCIMIENTO
INFORMACIÓN ENTRE UNIDADES
COORDINACIÓN AP
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
PROCEDIMIENTOS Y PLANES DE CUIDADOS
GESTIÓN A TRAVÉS DE CUADROS DE MANDO
TRAZABILIDAD INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
FOMENTO DE LA INVESTIGACIÓN
INNOVACIÓN A TRAVÉS DE SISTEMAS DE
INFORMACIÓN
GRS
1.1
2.1, 2.3
5.3
(7)
3.2, (4),
5.4
1.3, 2.4,
2.5
1.4, 2.4
3.3, 3.4
5.5
(1)
(6)
Procesos clave y cómo se decide la propiedad de los procesos.
Los procesos clave vienen definidos en el mapa de procesos, en todos los casos tanto los procesos como los
objetivos y los planes de mejora tienen definidos los responsables
MEMORIA EFQM 400+
Página 12 de 48
CRITERIO 2 : ESTRATEGIA
Subcriterio 2A
La estrategia se basa en comprender las necesidades y expectativas de los grupos de interés y del
entorno externo.
Objetivos Estratégicos: 3.1, 3.2, 3.3, 4.1
ENFOQUE - RELACIÓN CLIENTES DENTRO DEL CAULE.
En una organización de estas dimensiones es necesario trabajar con transversalidad y coordinación. La DE tiene
dentro del CAULE estrechas y necesarias relaciones con dos “clientes internos” esenciales para garantizar una
adecuada atención a sus pacientes: Dirección Médica y Dirección de Gestión. Las estrategias del CAULE se
establecen teniendo en cuenta los puntos de vista multiprofesionales, y de la misma manera la DE del CAULE analiza
las necesidades y expectativas de estos grupos de interés. La detección se realiza a través de las diferentes formas
de participación de la DE en la dirección del CAULE.
La DE participa activamente y es miembro de la Comisión de Dirección del CAULE; Junta Técnico Asistencial,
Comisión de Garantía de calidad; y está representada en las todas las comisiones clínicas del hospital. También
forma parte del Comité ético asistencial y de la comisión de compras y mesa de contratación.
Otras colaboraciones que le sirven a la DE del CAULE para detectar necesidades y expectativas son:
 El DG acude a todas las reuniones generales de la DE del CAULE.
 Junto a la Dirección Médica elabora procesos y realiza el seguimiento de la implantación de los mismos,
también colabora en la planificación de distintos servicios (Ej: Consultas externas, programación de quirófanos, etc.).
 Con la Dirección de Gestión forma parte de los grupos de trabajo para la elaboración de protocolos como el
Pacto de stock de lencería, el circuito de las sillas de ruedas, la gestión de los profesionales en prácticas, etc.
 La Coordinadora de calidad forma parte del grupo de gestión de la intranet y del grupo para elaborar el
Proceso de Comunicación interna junto con el Director Gerente, y los otros dos coordinadores de calidad del CAULE.
 En la implantación del aplicativo Gacela Care colaboran de manera especial el servicio de admisión y el
servicio de informática.
DESPLIEGUE
Con estas participaciones, la DE está presente en todos los ámbitos relevantes del CAULE que le permitan la
detección de necesidades y expectativas. Los grupos de trabajo funcionan con metodología en técnicas de trabajo
grupal. Las reuniones tienen definida la sistemática, organizándose previa convocatoria. Existe reglamento de cada
comisión. Se establecen actas de las mismas, además de memorias en las que aparecen los indicadores vinculados.
Un ejemplo puede ser la Comisión de Cuidados, formada exclusivamente por personal de la DE.
Las comisiones clínicas tiene definidos sus miembros y las responsabilidades de cada uno. Los miembros se reúnen
previa convocatoria, el CAULE tiene una sala de reuniones dedicada a tal fin, siguen el orden del día y el secretario
levanta el acta de la reunión que envía a los miembros para su lectura y aprobación en la siguiente reunión. Todas
las comisiones dependen de la Comisión Central de garantía de calidad.
El análisis de la información recogida la realiza la DE a través de: reuniones generales, revisión de protocolos y
seguimiento de implantaciones. Las conclusiones se trasladan posteriormente al análisis previo a la estrategia (►2a,
Dafo).
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
Las mejoras detectadas se identifican en el PAG del CAULE (a demanda de la DE). La política de cooperación
existente entre la DE y el resto de Direcciones del CAULE, ha facilitado numerosas iniciativas de mejora en la gestión
y/o mejora asistencial.
Indicador
Número de Comisiones (Inicial 1997: 13)
2005
14 (BICI)
2007
15
(Reanimación Cardiaca)
2010
16
(Cuidados de Enfermería)
Mejora introducida e innovación
Presencia de Gerente en reuniones generales de DE
Fuente de revisión/aprendizaje
Implicación directa de gerencia
Año
2012
Intranet del CAULE
Resultados no satisfactorios ESP (comunicación)
2011
Enfoques adicionales
Despliegue
Evaluación y revisión
Gestión información
grupos interés
Existe colaboración y participación activa a través de
convenios con asociaciones, Universidades, I FS, etc.
Existen convenios con los diferentes grupos.
Reuniones, participación en comités,
etc., que permiten la recogida de
información.
Coordinación con
atención primaria
Información recogida a través de Subcomisión de
continuidad de cuidados (►4a) y de la participación
de DE en otras comisiones relacionadas.
Fomento de la eficacia del ICCEA
(Entrevistas a enfermeras de AP para
verificar la utilidad de informe).
Se observa la dependencia de la edad de
quien recibe el informe. Pendiente
decisión de acciones de mejora.
DAFO
(amenazas y
oportUnidades)
Análisis en las reuniones generales de las diferentes
fuentes de información del entorno externo,
determinando las Amenazas y Oportunidades
Nuevas herramientas de análisis: análisis
Pest, Porter y de Grupos de Interés.
MEMORIA EFQM 400+
Página 13 de 48
CRITERIO 2 : ESTRATEGIA
La estrategia se basa comprender el rendimiento de la organización y sus capacidades.
ENFOQUE – RECOGIDA Y ANÁLISIS DE INFORMACIÓN DE RENDIMIENTO.
Subcriterio 2B
Objetivos Estratégicos: 4.2
Desde la consciencia de la importancia de la disposición de la información necesaria para la toma de decisiones,
tanto operativas como estratégicas, la DE del CAULE dispone de un conjunto de indicadores que informan
permanentemente a la DE de los resultados de su gestión. Entre los diferentes indicadores utilizados, se encuentran:
 Indicadores estratégicos (Cuadro de Mando Integral)
 Indicadores del Plan Anual de Gestión (PAG) (Cuadro de Mando general)
 Indicadores de las diferentes Áreas y Unidades (Cuadros de Mando particularizados)
Los indicadores de calidad se establecen desde las siguientes dimensiones de la calidad. ACCESIBILIDAD,
ATENCION AL PACIENTE, DERECHOS Y DEBERES, SEGURIDAD DEL PACIENTE, EDUCACION DEL
PACIENTE, EVALUACION DEL PACIENTEY MEJORA DE LA CALIDAD.
La gestión de los diferentes paneles de indicadores es responsabilidad de la coordinadora de calidad. Ésta entrega
informe del seguimiento trimestral a la DE. En el seguimiento de indicadores están implicada la DE, los supervisores
de las Unidades y los responsables de calidad de éstas, así como los miembros de los diferentes grupos de trabajo.
Existe un cronograma de evaluación. El informe de los resultados lo emite la responsable de calidad y lo presenta en
una reunión general a la DE. La directora de enfermería junto a la coordinadora de calidad y la supervisora de cada
área, en las reuniones de seguimiento de objetivos, informan de los resultados a la supervisora de la Unidad y juntas
proponen áreas de mejora. Los resultados de los indicadores están reflejados en las memorias de la DE.
DESPLIEGUE
El sistema actual de cuadros de mando, desplegado desde 2006, alcanza todas las Unidades de la DE y los
diferentes ámbitos de gestión de la organización; así como los ámbitos estratégicos y operativos. Para garantizar la
eficacia en la gestión de los cuadros de mando, la coordinadora de calidad imparte formación a los responsables de
calidad de las Unidades y supervisores.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
Después de recibir el informe de los resultados la DE detecta las áreas de mejora, también los grupos de trabajo
detectan las áreas de mejora y las proponen al dirección de enfermería para que esta las valide y si lo considera
oportuno las implante.
Por ejemplo, a través de las reclamaciones se detectaron acciones de mejora como fomentar a través de píldoras de
sensibilización por las Unidades sobre la información y la acogida de nuevos profesionales.
Mejora introducida e innovación
Plan de Garantía de derechos y deberes de las personas en
relación con la salud
Información de trazabilidad instrumental quirúrgico
(►9b. % suspensión intervenciones)
Información registros de incidencias
Información de planes de cuidados
Fuente de revisión/aprendizaje
Año
Grupo de Trabajo. Estrategia SACYL
2010
Acción mejora PAMLE
2010
Objetivo PAG
2010
Objetivo PAG
2008
Enfoques adicionales
Despliegue
Evaluación y revisión
Comparaciones de relevancia
La DE dispone de información sobre
organizaciones relevantes, a través
de los canales establecidos por
SACYL:
 Resultados PAG GRS,
 Barómetro sanitario,
y de las participaciones del CAULE
en proyectos de benchmarking:
 Informe EPINE (enfermedades
nosocomiales),
 Proyecto DUQuE (Deepening our
Understanding of Quality
improvement in Europe).
2012: Proyecto Calidad Hospitales (Instituto
Avedis Donavedian)
2012: Grupo Benchmarking Sanidad del CEG
(diseño batería de indicadores de referencia)
2010: Proyecto DUQuE (Instituto Avedis
Donavedian)
DAFO (fortalezas y debilidades)
Análisis en las reuniones generales
de las diferentes fuentes de
información sobre el rendimiento de
la organización, determinando las
Fortalezas y Debilidades
Nuevas herramientas de análisis: análisis
interno según modelo de 7+1 niveles
corporativos.
MEMORIA EFQM 400+
Página 14 de 48
CRITERIO 2 : ESTRATEGIA
La estrategia y sus políticas de apoyo se desarrollan, revisan y actualizan.
Subcriterio 2C
Objetivos Estratégicos: 4.2
ENFOQUE - PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA.
Asumiendo la garantía de la calidad de la sanidad pública, basada en lo que hacemos (Cartera y Procesos), cómo lo
hacemos (Organización y Funcionamiento) y los recursos de que disponemos (Recursos y Eficiencia); la DE del
CAULE, para avanzar hacia su Visión, cuenta con una estrategia desarrollada y desplegada en todos sus ámbitos.
La metodología empleada, representada en la figura y sobre la que se recibió formación, se ha puesto en
funcionamiento, para la elaboración del plan estratégico 2012-2014, por un equipo multidisciplinar compuesto por
Directora Enfermería, Subdirectores
Enfermería, Coordinadora Calidad y
Formación, Supervisores de Área,
Enfermeros, y agentes sociales.
Previamente a esta metodología, los
REFLEXIÓN
objetivos estratégicos de la DE se
PLAN ESTRATÉGICO
REVISIÓN ESTRATEGIA
ESTRATÉGICA.
alineaban con las líneas estratégicas
- Líneas Estratégicas
- Avances realizados
- Dafo
del PAG.
- Objetivos Estratégicos
- Análisis de cambios en
Una
vez realizados los análisis
-Alternativas
el entorno
- Acciones Estratégicas
Estratégicas
externo (►2a, Dafo) e interno (►2b,
Dafo) se definen las alternativas
estratégicas, estableciendo las líneas
estratégicas y objetivos estratégicos.
Para desplegarla, se establecen
indicadores para esos objetivos, y
acciones estratégicas para líneas y objetivos (►2d, Gestión Objetivos). Gracias a la metodología empleada, los
objetivos del plan estratégico son coherentes a nuestra evolución, y a las necesidades de nuestros grupos de interés
(GGII).
DESPLIEGUE
La metodología empleada fue validada a comienzos de 2012, con la aprobación del plan estratégico en vigor. El
equipo de trabajo, así como las estrategias definidas, abarcan toda la organización a través de las diferentes
acciones estratégicas en las que las Unidades están implicadas. La implicación del personal de enfermería es
determinante a la hora de asumir tareas que, al margen de la actividad ordinaria aportan calidad a su actividad (►3c,
Implicación de las personas).
Este Plan Estratégico 2010-2014 constituye una guía para todos los profesionales de la DE del CAULE, con el fin de
lograr la satisfacción y la mejora de la salud de nuestros pacientes, el desarrollo y la motivación de nuestros
profesionales, el respeto de nuestro entorno y la sostenibilidad y mejora continua de nuestros resultados como
organización sanitaria. (►2. Estrategias clave)
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
La DE tiene un cuadro de mandos de indicadores y también están documentados. La DE concede especial
protagonismo en el establecimiento de Planes de Mejora, fomentando en los mismos la autoevaluación.
Mejora introducida e innovación
Constitución de grupo de trabajo para definición de la estrategia
Fuente de revisión/aprendizaje
Formación en planificación estratégica
Año
2012
Definición e implementación metodología planificación estratégica
Estrategias GRS. Apoyo consultoría externa.
2011
Enfoques adicionales
Despliegue
Evaluación y revisión
Alineación con
estrategias SACYL:
Líneas estratégicas y
objetivos de la GRS 20112015
Otras estrategias CyL:
Plan de Salud, formación
(PEFC), seguridad del
paciente.
La DE del CAULE trabaja de forma alineada con las propuestas
estratégicas de la GRS:
 Alineando sus estrategias a las establecidas por GRS (►2,
Estrategias clave)
 Participando activamente en las diferentes actuaciones
propuestas por GRS a través del PAG (pacto de objetivos
aprobado por toda las personas): Gacela, gestión eficiente de
los recursos materiales; o mediante grupos transversales.
Alineación inicial a través
de PAG y otras estrategias.
Alineación con plan
estratégico 2012-2014
(►2, Estrategias clave)
Revisión y actualización
de la estrategia:
En las reuniones del grupo de trabajo que ha elaborado el plan
estratégico se revisa y actualiza la estrategia de la organización.
Inicialmente esta revisión era realizada por DE a partir del PAG.
Para la revisión de la estrategia se utiliza como información de
partida y análisis, además de la establecida por la sistemática
definida (►2c, Planificación Estratégica), el feedback de las
reuniones entre las SSAA con sus supervisoras de Unidad, donde
se realiza la revisión de los resultados correspondientes, a través
del seguimiento del PAG.
MEMORIA EFQM 400+
Implicación en la revisión y
actualización de otros
niveles de liderazgo
(supervisoras de área y de
Unidad).
Página 15 de 48
CRITERIO 2 : ESTRATEGIA
La estrategia y sus políticas de apoyo se comunican, implantan y supervisan.
Subcriterio 2D
Objetivos Estratégicos: 2.2, 4.1, 4.2
ENFOQUE - GESTIÓN OBJETIVOS.
La DE es la división más numerosa del CAULE, prestando atención al ciudadano las 24 horas al día durante los 365
días del año, y está representada en todos los procesos que se llevan a cabo en el área asistencial del CAULE. Es
por tanto lógica y necesaria para el CAULE y la propia DE nuestra implicación en el cumplimiento de los objetivos
optimizando así la calidad de los cuidados que prestamos al usuario. Para ello, desde hace 12 años la DE se adhiere
al pacto de objetivos de los distintos PAG anuales establecidos entre la GRS y el CAULE. Al mismo tiempo, también
pacta objetivos de la propia DE, individuales y de área, estos últimos, extraídos del análisis de resultados de las
distintas evaluaciones que se realizan desde el área de calidad. Desde 2012 algunas de las supervisoras de área
pactan con sus Unidades objetivos de Área.
En todos los casos, los objetivos definidos son aquellos que facilitan la implantación y supervisión de las estrategias
definidas desde GRS, CAULE y la propia DE, a través de las estrategias de la GRS (2011-2015), del PAG (anual), y
del plan estratégico de la DE (2012-2014).
Para facilitar la gestión de todos los objetivos definidos, se han diseñado cuadros de mando, que son coordinados y
gestionados por la coordinadora de calidad de la DE. Se ha documentado la sistemática de evaluación de estos
objetivos (►Anexos. Sistemática seguimiento objetivos), incluyendo esta una planificación temporal.
DESPLIEGUE
El despliegue de la gestión de los objetivos a los profesionales, verdaderos protagonistas se ha concretado a través
de los denominados “Pactos de Objetivos”, en los que se han determinado los objetivos que se pretenden cumplir y
que dependen, dentro de la DE, de su ámbito de gestión, y de las características propias de cada Área y Unidad. Los
pactos de objetivos abarcan al 100% de las Unidades de la DE del CAULE.
Al mismo tiempo, en estos “pactos de objetivos” se definen los estándares a alcanzar, la sistemática de evaluación y
verificación, así como la determinación del grado de cumplimiento de los objetivos propuestos.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
Cada Unidad tiene una comisión de objetivos formada por la supervisora, una enfermera y la Coordinadora de
calidad, estas son responsables del seguimiento y la cumplimentación de los mismos, también existen grupos de
trabajo que evalúan y monitorean los indicadores. Estos emiten los resultados a la coordinadora de calidad que
elabora el informe y lo entrega a la Directora de enfermería, en la reunión general se exponen los resultados globales
y segmentados, se analizan y se proponen líneas de mejora. Ejemplos de estas líneas de mejora son: Gestión de
los recursos materiales, Pacto de stock, Gestión de las reclamaciones, Gestión de dietas
La DE tiene un cuadro de mandos de indicadores y también están documentados.
2006
54,54%
Indicador
CUMPLIMIENTO PAC
Mejora introducida e innovación
Objetivos estratégicos propios de DE a través de PE
Alineación con estrategias globales de GRS
2007
63,1€
2008
77,8%
2009
78,9%
2010
80,9%
Fuente de revisión/aprendizaje
Formación externa,
30 proyectos de calidad, nueva legislatura
2011
pendiente
Año
2012
2011
Enfoques adicionales
Despliegue
Evaluación y revisión
Comunicación estrategia:
La comunicación del seguimiento se realiza a
través del correo electrónico, la intranet y en las
reuniones de la DE directora, la coordinadora
de calidad y la SA junto al SU.
A la vista de los resultados consensuan las
áreas de mejora.
Seguimiento estrategia:
Empleando la información
proveniente de los diferentes
cuadros de mando
Apoyados en las reuniones del equipo de
estrategia y de las SSAA con las supervisoras
de Unidad, se realiza el seguimiento de la
estrategia de la DE del CAULE.
En paralelo, las supervisoras de área evalúan
el cumplimiento de estándares, sobre todo
aquellos vinculados estratégicamente a plan
estratégico de la DE o al PAG del CAULE.
La DE también se implica en el seguimiento del
plan estratégico de Formación de la GRS
fomentando las sesiones de enfermería
segmentadas por las necesidades de cada
Unidad, acreditando las mismas.
Los informes se presentan en la reunión
general y luego se divulgan al resto de los
profesionales
MEMORIA EFQM 400+
Página 16 de 48
CRITERIO 3 : PERSONAS
INFORMACIÓN GENERAL
Composición del personal de la organización: Incluya cifras globales y desgloses relevantes, por ejemplo,
por niveles, centros de trabajo, a tiempo parcial o total, personal de plantilla, temporal, etc.
La división de enfermería del CAULE está formado por 2120 personas pertenecientes a distintos grupos de titulación
y categorías profesionales, destinadas en 72 Unidades Asistenciales, de diferente composición y tamaño. La plantilla
orgánica de la DE del CAULE consta de:
Enfermeras
Fisioterapeutas
Matronas
Logopedas
Terapeutas ocupacionales
TSID
TSRDT
TSLDC
TSAP
TCAE
Monitor de tiempo libre
930
18
14
2
5
62
9
47
16
645
2
La segmentación de la plantilla de los Centros Periféricos (no incluidos en la tabla anterior):
PLANTILLA CENTROS PERIFERICOS
CENTRO
ASTORGA
LA BAÑEZA
USM
INDEPENDENCIA
PLANIFICACIÓN
FAMILIAR
CEP-CONDESA
CEP-JOSÉ
AGUADO
H. MONTE SAN
ISIDRO
H.SANTA ISABEL
TOTALES
SUPERV.
ENF.
TCAE
TEC.
0
0
3
3
1
0
0
0
ENF.
ESP.(MATRONA)
0
0
FISIO.
T.OCUP.
LOGOPEDAS
0
0
0
0
0
0
M.
T.LIBRE
0
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
3
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
2
35
2
33
9
5
0
0
0
0
0
51
11
7
0
3
0
0
0
56
2
62
69
5
0
0
0
0
0
138
2
8
36
175
72
163
0
17
0
0
0
3
2
2
0
0
2
2
114
370
TOTAL
4
3
Distribución del personal total:
>61
54-60
47-53
41-46
MUJERES
34-40
HOMBRES
27-33
20-26
0
200
400
600
800
¿Aplica la organización alguna norma de certificación o de reconocimiento externo a la gestión de personas
como, por ejemplo, Investors in People, etc.?
Certificación ISO 9001
Reconocimiento 200+ EFQM
Premio sanitaria 2000
Certificación ISO 2001
Servicio de Farmacia
Unidad de hemotransfusion
Laboratorio de hematología
Anatomía Patológica
Dirección de enfermería
Unidad Hemodiálisis
La norma ISO 9001 contempla la adecuada
gestión de las personas desde el punto de
vista de la adecuación de sus competencias
y habilidades a los requerimientos de los
perfiles de los puestos de trabajo de la
organización;
complementando
las
carencias existentes a través del desarrollo
de las personas basado en la formación y la
experiencia.
Desde el modelo EFQM, la perspectiva es diferente, pues una organización excelente no lo será si la gestión de sus
personas no es excelente. Desde esta situación, y partiendo de las consciencia de sus áreas de mejora (fruto de
autoevaluaciones y análisis de resultados de ESP, ha desarrollado diferentes áreas de mejora desde hace años.
MEMORIA EFQM 400+
Página 17 de 48
CRITERIO 3 : PERSONAS
Los planes de gestión de las personas apoyan la estrategia de la organización.
ENFOQUE – PAG y PACTO DE OBJETIVOS
Subcriterio 3A
Objetivos Estratégicos: 2.2, 4.2
La Ley 8/2010, de 30 de agosto de Ordenación del Sistema de Salud de CyL contempla la GRS como administradora
y gestora de los centros, servicios, prestaciones y programas públicos sanitarios de carácter asistencial y atención a
la salud. Entre sus funciones se encuentra la elaboración, desarrollo y evaluación de los planes y programas
sanitarios para la mejora de la calidad y de la práctica clínica. En concreto establece que el instrumento de trabajo de
mejora continua se desarrollará a través de planes y programas que vincularán de forma directa a los Centros
Sanitarios. Desde el año 2003 hasta la actualidad, la GRS ha venido desarrollando sucesivos Planes de Gestión,
donde se han definido objetivos evaluables, vinculados a las líneas estratégicas de la organización, y que han
permitido avanzar en la mejora de la calidad en la gestión de los profesionales y de la práctica clínica.
Dentro de los objetivos asistenciales del PAG, la Línea 1: Trazabilidad de la información clínica como elemento de
mejora de la calidad y continuidad asistencial, incluye los objetivos de: mejorar el proceso de atención de enfermería
en pacientes hospitalizados y mejorar la coordinación en cuidados.
Bajo estas premisas y una vez definido el PAG por parte de la GRS, la DE del CAULE presenta el mismo y realiza un
pacto de objetivos con sus profesionales. El pacto de objetivos está segmentado por Unidades y va enfocado a las
líneas asistenciales y estratégicas del propio PAG. De esta manera el pacto de objetivos contiene:
1.- Objetivos propios del PAG: fijados por la GRS en consenso con los Directores Gerentes del área de Salud
2.- Objetivos individuales: fijados por la DE en consenso con los profesionales
3.- Objetivos propios de DE: fijados por DE en orden a líneas de mejora del año anterior
(►Anexos. Informe de seguimiento de objetivos PAG)
La firma del pacto de objetivos se realiza por consenso de los profesionales en las reuniones de cada una de las
Unidades donde se muestra el PAG y los objetivos propios de la Unidad en cuestión definidos por la DE.
Finalmente el pacto de objetivos de cada Unidad será firmado por las enfermeras, la supervisora de la Unidad y la
DE.
DESPLIEGUE
Todo el personal de enfermería del CAULE, participa en los pactos de objetivos independientemente del área o
Unidad a la que pertenezcan.
La adhesión de cada profesional irá asociada al pacto de objetivos de la Unidad en la que trabaje e ira asociada a la
percepción de la productividad variable
En caso de que algún integrante del equipo de enfermería no se adhiera al pacto, éste, no percibirá productividad
variable.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
Una vez aprobados el pacto de objetivos, la DE elabora un cronograma de evaluación que se entrega a las SSAA y a
los responsables de calidad de cada Unidad en el que se detallan los responsables del seguimiento de cada objetivo.
En cada Unidad existe una comisión de objetivos formada por la supervisora, una enfermera responsable de calidad
de la Unidad y la CCyF. Esta comisión se encarga de la correcta cumplimentación de los objetivos y del seguimiento
de los mismos. Sus reuniones son de carácter semestral, y tras analizar los resultados obtenidos se informa a los
profesionales mediante reuniones con la DE, CCyF, SSAA y supervisoras de la Unidad correspondiente.
Así mismo se cuenta con un cuadro de mandos que contiene el proceso de evaluación de indicadores y la
monitorización de los mismos, lo que permite un seguimiento permanente.
Indicador
% de personal adherido al pacto de objetivos
% de cumplimiento del pacto de objetivos (respecto a los estándares)
2009
100%
100%
Mejora introducida e innovación
Revisión del proceso de continuidad de cuidados en el procedimiento
del envío del ICCEA por correo electrónico dado que uno de los
objetivos del PAG A2.2.1c es la coordinación en cuidados
incrementándose el nº de ICCEA
Análisis de las incidencias con el aplicativo GACELA
Las SSAA pactan objetivos de área con sus supervisoras. En
algunas áreas desde el año 2012, se marcan sus propios objetivos.
Fuente de revisión/aprendizaje
2011
100%
100%
2012
100%
100%
Año
Mejorar la eficiencia del proceso de continuidad
de cuidados de enfermería al alta en busca del
ahorro.
2011
Debido a la implantación del aplicativo Gacela
2012
A fin de fomentar la implicación de las personas
2012
Enfoques adicionales
Plan de acogida a los profesionales: ante las
dificultades que supone el ingreso en un centro
hospitalario se entrega el Manual de Acogida del
CAULE para dar a conocer las principales
características del centro a nuevos profesionales
y aquellas informaciones que pueden ser de su
interés durante su periodo de estancia.
Profesionales de
nueva
incorporación
Evaluación y revisión
· Se organizan jornadas de acogida para el personal
de nueva incorporación en las que se presenta la DE y
el funcionamiento del Hospital. En dicha jornada se
imparte un módulo de uso y manejo del DEA y carro
de paradas
· Desde el año 2012 se han comenzado a impartir
acciones formativas de manejo del aplicativo GACELA
Encuesta de clima laboral
Los profesionales
de la DE
· Apoyo a la estrategia de la organización
MEMORIA EFQM 400+
Despliegue
2010
99,95%
99,88%
Página 18 de 48
CRITERIO 3 : PERSONAS
Se desarrolla el conocimiento y las capacidades de las personas.
ENFOQUE – GESTIÓN DE LA FORMACIÓN
Subcriterio 3B
Objetivos Estratégicos: 2.1, 2.2, 3.3, 5.1
La DE ofrece a sus profesionales oportunidades de aprendizaje y superación tanto a nivel personal como profesional
a fin de contar con personal de elevado nivel de preparación, capacitación e implicación activa en la gestión de
cuidados. Anualmente desde la DE se elabora un PFC en base a los objetivos marcados en la línea estratégica 4 del
PAG: COMPROMISO PROFESIONAL, cuyos objetivos son:
 Objetivo E4.1: Desarrollar PFA encaminados a la obtención de los objetivos marcados en las LEF para los
años 2012-15 estableciendo un ciclo de mejora continuo que permita mejorar el proceso formativo en base a los
resultados obtenidos.
 Objetivo E4.2: Mejorar la calidad de la formación de especialistas en ciencias de la salud en los centros
docentes de la CCAA mediante la implantación de un ciclo de mejora continua y la gestión por procesos.
La elaboración de los PFC se inicia mediante un proceso sistemático de identificación de las necesidades de
formación del personal, tanto a nivel individual como colectivo por parte de los responsables de Unidad (►7b.
Cuestionarios colectivos/individuales), mediante la aplicación Gestion@FC que permite recoger la información de
todos los grupos implicados. Actualmente se potencia la detección mediante cuestionarios colectivos. De este trabajo
de consulta, se obtienen los siguientes resultados: conocimiento de los déficits formativos en diversos campos y
técnicas, integración de las acciones formativas incluidas en los objetivos institucionales, conocimiento e integración
del PF del Sacyl y concordancia con el PAG.
Además de las acciones formativas programadas en el PFC, la DE del CAULE ofrece a su personal, formación dentro
de los servicios en forma de sesiones de enfermería, para formar o reciclar a los profesionales en cuidados propios
de la Unidad, nuevo aparataje, etc. Están impartidas por los profesionales de las propias Unidades siendo acreditadas
por la Comisión de FC de las Profesiones Sanitarias de CyL. La gestión de dichas sesiones se realiza de la misma
forma que cualquiera de las acciones formativas pertenecientes o definidas en el PFC anual.
DESPLIEGUE
La priorización de las actividades formativas detectadas entre el personal de la DE del CAULE, se realiza en base a:
 Repercusión directa sobre las carencias detectadas.
 Concordancia con objetivos institucionales.
 Repercusión social, sobre los pacientes y sus familias.
 Desarrollo de conocimientos técnicos y habilidades
 Repercusión sobre la actividad asistencial.
 Profesorado del propio centro, siempre que sea posible
y con garantías de calidad.
 Integración de distintas categorías
Una vez realizada la priorización se describen las acciones formativas que integran el plan, todas ellas cuentan con
una estructura básica mínima definida (formularios). La difusión del PFC a todos los trabajadores se realiza mediante
la aplicación Gestion@FC, así como la ejecución del mismo siguiendo una sistemática perfectamente establecida.
Además del PFC desde la DE se coordina las practicas de pre y postgrado de la universidad y de los IES, del
reciclaje y de las estancias clínicas de profesionales de otros centros en el CAULE.
El personal de enfermería pacta objetivos individuales de formación
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
El PF se evalúa anualmente mediante la valoración de cada una de sus acciones formativas a través de una encuesta
de satisfacción. Se elaboran memorias de formación que incluyen además de la evaluación de las actividades
formativas realizadas, indicadores de cobertura por categorías profesionales, indicadores de satisfacción y de
resultados (►7b.Horas de formación recibidas por personal de enfermería del CUALE). Se realiza evaluación de
satisfacción, evaluación de conocimientos, evaluación del impacto y evaluación de la transferencia al puesto de
trabajo, en las acciones formativas en las que se establece.
Se realizan seguimientos parcial y finales de cumplimiento del PFC así como de la situación del presupuesto
asignado, mediante un simulador incorporado en Gestion@FC (►7b. % de cumplimiento del PAG referente a FC)
Al mismo tiempo, en la encuesta de satisfacción de los profesionales se valora la satisfacción con la formación
Indicador
Índice de percepción de satisfacción medio con las acciones formativas
Índice de percepción de mejora de la competencia medio
Índice de impacto sobre el trabajo
Nºde Actividades de área
Nºde Actividades interárea
Nºde Actividades totales
Mejora introducida e innovación
Inclusión en el programa de formación de GT siendo estos acreditados
en su parte de formación impartida para el desarrollo de los mismos
Formación específica en las Unidades en forma de sesiones de
enfermería
Inclusión en el pacto de objetivos individuales de la participación del PF
Enfoques adicionales
Adiestramiento nuevo
personal
MEMORIA EFQM 400+
2009
8
7
7
22
2
109
2010
8
7
7
8
7
75
2011
8
8
8
10
8
103
Fuente de revisión/aprendizaje
Potenciar la carrera de los profesionales
sanitarios participantes
Formar o reciclar a profesionales en cuidados
propios de la Unidad, nuevo aparataje, etc.
Implicación de los profesionales con la FC
Despliegue
Cronograma de adiestramiento particularizado
por categoría y Unidad, donde se recoge las
etapas formativas para la persona
Evaluación y revisión
Cumplimiento de cronograma
Página 19 de 48
Año
2011
2010
2009
Formación EIR
En 2011 se aprobó la Subcomisión Docente de
Enfermería en Salud Mental y Pediatría. A partir
de ese momento en 2012, la DE forma a las
enfermeras interno-residentes de esas
especialidades.
Evaluación del impacto de la
formación
Todas las personas que asisten a la formación
son sometidas evaluaciones de impacto de la
formación recibida sobre sus puestos de trabajo
Mejora competencial a través
de la formación acreditada
Formación específica impartida a todos los
profesionales para desarrollo de puestos de
trabajo
MEMORIA EFQM 400+
· La GRS envía una EIR en salud laboral
· AP envía EIR en pediatría comunitaria
para su periodo de prácticas en espec.
· Desde el Complejo Asistencial de
Segovia se envía una EIR a la UCIP para
su periodo de prácticas en especializada
· Encuestas de atención al usuario (ítem:
competencia de los profesionales)
· Evaluaciones de impacto mediante la
elaboración de protocolos
Talleres y cursos impartidos para
servicios especiales.
Página 20 de 48
CRITERIO 3 : PERSONAS
Subcriterio 3C
Las personas están alineadas con las necesidades de la organización, implicadas y asumen su
responsabilidad.
ENFOQUE – IMPLICACIÓN DE LAS PERSONAS
Objetivos Estratégicos: 2.2, 3.1, 3.2, 3.3
Desde el año 2010 uno de los objetivos de la DE ha sido inculcar el sentido de pertenecía a los profesionales de
enfermería del CAULE, ya que la implicación, la asunción de responsabilidades por parte de todos, el trabajo en
equipo y el intercambio de conocimientos es la base para la consecución de los objetivos de la propia Dirección.
La participación e implicación del personal en la mejora de la gestión se establece mediante diferentes mecanismos:
 Entrevistas entre las supervisoras y el personal de enfermería
 Elaboración de cronograma de reuniones (►1a. Líderes como modelo de referencia)
 Participación en Comisiones
 Grupos de trabajo y de mejora (►1c. Acreditación de GT)
DESPLIEGUE
El despliegue de estas actividades es muy amplio:
 La participación en grupos de trabajo implica alrededor de un 20 % del personal. Para reconocer y estimular
la participación en estos equipos la DE agradece públicamente su participación
 La obtención y posterior mantenimiento de sistemas de Gestión ISO implantados en 5 Unidades, conlleva una
importante implicación de todo el personal de las áreas y Unidades.
 Docencia interna: Fruto del trabajo desarrollado por la CCyF se ha producido una progresiva implicación de
los profesionales expertos en áreas específicas de conocimiento, en la formación de otras personas y colectivos tanto
internos como externos al hospital fundamentalmente a través de las sesiones clínicas del personal de enfermería
 Gestores de proceso: La metodología de la gestión por procesos implantada y operativa desde el año 2005,
es entendida como herramienta de delegación, implicación y asunción de responsabilidades directas en la mejora de
la gestión por parte de los propietarios. Existen gestores para el 100 % de los procesos lo que afecta a un 20% de los
profesionales.
Así mismo, se promueve la participación continua de los profesionales de enfermería impulsando el desarrollo de un
sistema de participación continuo y sistematizado que ha permite la mejora de servicios y resultados; ejemplo de ello
es la participación en el diseño del mapa de procesos de la DE del CAULE de 11 profesionales, la participación de 5
profesionales en la Autoevaluación EFQM de 2010 y la de 13 profesionales en la Autoevaluación EFQM 2012.
Se promueve la participación continua de los profesionales en todo tipo de actos, eventos, conferencias, etc.
celebrados dentro o fuera de la organización, que ayuden a enriquecer los conocimientos a través del intercambio:
formación interna y externa, publicaciones (►8a.Publicaciones), comunicaciones y posters (►8b.Comunicaciones y
posters), cursos abiertos especializados, técnicas, protocolos, etc.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
La evaluación y revisión se lleva a cabo a través de varios mecanismos:
1. Encuestas de personal: contienen preguntas que permiten evaluar la implicación de las personas (►7a.
Satisfacción de los profesionales con la motivación)
2. Encuestas de usuarios: contienen algunos ítems que permiten valorar la disposición del personal. Se viene
realizando desde el año 2000.
3. Autoevaluaciones EFQM: las autoevaluaciones realizadas hasta la fecha, así como la propia elaboración de
las diversas ediciones de la memoria, han permitido evaluar sistemáticamente este apartado y poner en marcha
acciones de mejora explicadas en otros criterios (gestión por procesos, comunicación interna...).
Indicador
En el Hospital me veo con futuro profesional (ESP ítem 25)
Me siento valorad@ por el hospital / la dirección – supervisión (ESP ítem 26)
Participaría en equipos de mejora/calidad del hospital … (ESP ítem 27)
Me satisfaría más movilidad funcional dentro del hospital (ESP ítem 28)
El clima en el nuestro es mejor que en otros hospitales (ESP ítem 29)
Mejora introducida e innovación
Conocer el estado de los Registros de Enfermería en el Área
de Servicios Especiales e iniciar acciones de mejora si fuese
necesario. Para ello se implico al personal mediante la
elaboración del Estudio de los Registros Enfermeros
Autoevaluaciones EFQM
Enfoques adicionales
Asunción de
responsabilidades
MEMORIA EFQM 400+
2009
2,68
3,09
2,72
2,64
2,34
2010
2,56
3,00
2,48
2,56
2,37
Fuente de revisión/aprendizaje
A partir de una reclamación en la Uci Tras revisar
los Registros de Enfermería incluidos en la Hª
Clínica de un paciente ingresado en UCI (para dar
respuesta a una denuncia) detecto alguna
deficiencia en los mismos
Mejora continua gestión
Despliegue
Existen varios GT que realizan el seguimiento de los distintos
protocolos y cuidados, estos están documentados. El grupo pasa
los resultados de la evaluación a la coordinadora de calidad para
que emita el informe, lo presente en la reunión general si es
preciso se consensue el área de mejora.
2011
2,49
3,19
2,73
2,70
2,46
Año
2011
2010 y
2012
Evaluación y revisión
Análisis de los resultados
y propuestas de mejora
Página 21 de 48
CRITERIO 3 : PERSONAS
Las personas se comunican eficazmente en toda la organización.
Subcriterio 3D
Objetivos Estratégicos: 3.1, 3.2, 3.3, 4.3, 5.2
ENFOQUE - PLAN COMUNICACIÓN INTERNA
La división de enfermería es, en todo el Complejo el colectivo profesional más numeroso de la plantilla estructural del
mismo, por lo que la potencial desinformación o rupturas de la cadena de comunicación interna en un colectivo
semejante, impactaría directamente sobre la seguridad clínica (tratamientos, planes de cuidados, registros de
enfermería...) los costes y la organización global del Centro.
Desde el año 2010 la DE gestionaba la difusión de toda su documentación a través una Matriz Plan de Comunicación
Interna en donde registraba todo tipo de documentación emitida así como vías de comunicación y personal al que iba
dirigido.
Desde la DE se considera que su personal, por número, por su trabajo a turnos y por estar al cuidado del paciente,
requiere de una información organizada de forma continuada, fiable y verticalmente jerarquizada así como
horizontalmente estructurada / retro-informada a fin de garantizar que la misión última del colectivo se cumple:
garantizar el cuidado del paciente con la calidad y atención óptimas. Para hacer esto realidad en el año 2012 se inició
la elaboración de un PCI con objeto de:
 Implantar un modelo de información interna integral e integrada
 Expandir el plan al colectivo más amplio Tipo de
Canal de comunicación Información comunicada
comunicación
de todo hospital, el de enfermería.
·política de calidad
Fases de elaboración del PCI:
·objetivos de calidad
1. Jornadas de Formación (PCI) del equipo
·comunicados internos
·cronograma
·reuniones
directivo (Nivel iniciación).
·seguimiento de indicadores
·tablón
de
anuncios
2. Evaluación de la comunicación actual en la
·resultados obtenidos
▼
·intranet
·acciones de mejora
DE (Diagnóstico de base).
·campus virtual
·normativa
3. Informe de áreas de mejora
·correo electrónico
·eventos
4. Elaboración del PCI
·otras información de interés
5. Validación (=Modelo).
·información de procesos
·comunicados internos
6. Difusión interna.
·seguimiento de indicadores
·reuniones
►
·acciones preventivas y medidas de
7. Implantación interna.
·correo electrónico
mejora
8. Evaluación externa de la implantación.
·reuniones
de
personal
Aparte del PCI, hay una serie de mecanismos que
·sugerencias
·comunicados internos
·acciones preventivas propuestas de
potencian la comunicación entre los profesionales
▲
·notas internas
mejora
tanto en sentido horizontal como vertical
·correo electrónico
(ascendente y descendente).
DESPLIEGUE
El PCI afecta a todo el personal del CAULE, aunque su diseño partió de la Matriz Plan de Comunicación Interna
diseñado por el equipo de enfermería que afectaba a los profesionales de ese área
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
La evaluación y mejora de la comunicación interna, se realiza mediante la encuesta de personal, a través de la que se
detecta la opinión de los profesionales sobre la comunicación, estableciendo áreas de mejora. El propio sistema de
comunicación posibilita la evaluación, dado que se trata de un proceso en desarrollo continuo (hoja Excel).
Indicador
¿Hay una buena comunicación entre tus compañer@s? (ESP ítem 20)
¿Hay buena comunicación con las supervisoras? (ESP ítem 21)
¿Hay buena comunicación entre áreas y secciones? (ESP ítem 22)
¿Tienes facilidad para comunicarte con la Dirección? (ESP ítem 23)
¿En este caso, te satisface la atención recibida? (ESP ítem 24)
Mejora introducida e innovación
Gestion@FC
Documentación del PCI
Enfoques
adicionales
Herramientas
para la
comunicación
2009
2,85
2,89
2,59
2,64
2,54
2011
2,74
2,54
2,60
2,61
2,54
Fuente de revisión/aprendizaje
Comunicación de PFC a los profesionales y gestión de los mismos de su formación
Resultados 2010 ESP
Despliegue
·Nueva Intranet: La aparición de la web 2.0 y las tecnologías de la participación
obligaron en 2011 a una renovación de los sistemas de comunicación interna,
destacando la gestión de una nueva Intranet como punto de encuentro de los
profesionales. Se dinamizan las noticias sobre los servicios asistenciales, se mejora la
accesibilidad a determinados elementos relacionados con ellos y se facilita la
interacción de todos los que lo consulten mediante campus virtual
·Comunicados internos: Información de eventos, normativa, convocatorias, etc. con
seguimiento de recepción
·Reuniones: Información recibida de todo tipo, de acuerdo a un orden del día. Se
dispone de un apartado de ruegos y preguntas donde trasmitir información de última
hora o no incluida en el orden del día. Se escucha la voz de todos.
·Tablón de anuncios: Medio físico de comunicación interprofesionales
·Correo electrónico: Información de eventos, normativa, convocatorias, etc.
MEMORIA EFQM 400+
2010
2,54
2,50
2,41
2,44
2,43
Año
2009
2011
Evaluación y
revisión
Elaboración del
manual de estilo de la
intranet corporativa
El Nº de visitas a la
Intranet
Fomento de la
actividad científica
Nº de profesiones con
correo electrónico
corporativo/total de
profesionales
Página 22 de 48
CRITERIO 3 : PERSONAS
Recompensa, reconocimiento y atención a las personas de la organización.
ENFOQUE – RECONOCIMIENTO RETRIBUTIVO
Subcriterio 3E
Objetivos Estratégicos: 2.2
En la evaluación EFQM del año 2010 se detectó como área de mejora el reconocer más a todos los profesionales,
entendiendo que el reconocimiento profesional, en líneas generales, está poco desarrollado por el sistema de RRHH
desde SACYL, por la rigidez administrativa.
Como reconocimiento retributivo formal, en el CAULE se cuenta con el sistema de productividad variable (Estatuto
Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Ley 55/2003), que va ligada a la consecución de objetivos.
Desde el año 2000 los profesionales de enfermería se han adherido al pacto de objetivos del PAG, mientras que por
ejemplo, los técnicos auxiliares perciben este concepto de forma lineal durante todo el año. A partir del año 2010,
además de los objetivos institucionales marcados por la organización, se introdujeron objetivos propios de la división
de enfermería individualizados para cada área de la división.
Otro reconocimiento retributivo formal desde SACYL, como consecuencia de la fidelidad de sus profesionales en la
empresa, es el desarrollo de la carrera profesional retribuida, que iría no sólo ligada a la antigüedad (días retribuidos
en concepto de antigüedad y trienios), sino también a la formación, la experiencia profesional acumulada y a
cualquier otro mérito relacionado con la investigación, la buena praxis profesional y la orientación al ciudadano.(Ley
2/2007, de 7 de marzo, del Estatuto Jurídico del personal Estatutario del Servicio de Salud de Castilla y León).
El reconocimiento de trienios y antigüedad se realiza junto con la Unidad de personal y es controlado el disfrute
adecuado de los días de cada persona por el supervisor de cada Unidad de enfermería.
Existe un reconocimiento informal mediante agradecimientos verbales a nivel individual “palmada en la espalda”
ante el buen hacer profesional. La dirección de Enfermería emite notas de agradecimiento, certificados de
colaboración, etc., para todos aquellos profesionales que colaboran con dicha dirección.
DESPLIEGUE
La Productividad variable ligada a los objetivos del PAG se firma anualmente. En cada Unidad existe una comisión de
objetivos formada por la supervisora, la responsable de calidad y la coordinadora de calidad. Así mismo, existe un
cronograma de evaluación de objetivos, una vez evaluados se emiten los informes correspondientes.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
La DE consciente de la importancia de la opinión de los profesionales, en lo que depende de ella directamente, tiene
sistematizado el sistema de reconocimientos (certificados, diplomas, felicitaciones verbales, etc.)
Se entregan encuestas de clima laboral y los datos son tratados por el área de calidad que informa a la Dirección de
Enfermería para poder tomar decisiones según resultados.
Se hace recogida de datos del absentismo (►7b.Absentismo laboral), se lleva a cabo rotación del personal
(convocatoria de movilidad interna, entendida como una medida dirigida a aumentar la satisfacción del personal
facilitando el cambio voluntario del puesto de trabajo para favorecer así la formación y la adecuación. A partir del año
2010 se incrementan los grupos de trabajo, Este año se ha acreditado la formación impartida en los mismos. Se
facilita la formación, facilitando los días de docencia, que son siempre retribuidos cuando no necesitan sustitución y
cuando son ponentes hasta un máximo de cinco días. También se dan certificaciones de colaboración con distintas
entidades según categoría profesional, fruto de la colaboración con entidades educativas como la Universidad o
Escuelas de Formación Profesional. (►1c. Colaboración con entidades educativas)
Se informa de los servicios que ofrece el Hospital, como las ayudas de acción social a través de tablones de anuncios
o de comunicados internos
Se felicita mediante nota escrita a los profesionales como reconocimiento a premios o agradecimientos recibidos.
Indicador
¿Consideras adecuado tu salario en relación a tu trabajo? (ESP ítem 9)
¿Conoces las retribuciones de otros hospitales análogos? (ESP ítem 10)
¿El hospital paga bien en relación al entorno local ? (ESP ítem 11)
Mejora introducida e
innovación
Gestión de las felicitaciones y
agradecimientos
Certificados de colaboración
2009
2,99
3,28
2,76
2010
2,55
2,55
2,43
2011
2,73
2,70
2,51
Fuente de revisión/aprendizaje
Año
En la autoevaluación de 2010 se detectó la necesidad de medir el impacto en la
sociedad
Se solicita a la Universidad y a la Escuela certificados de colaboración para todos
los profesionales del CAULE.
Enfoques adicionales
Despliegue
2010
2010
Evaluación y revisión
Reconocimiento formal e informal
Certificados, diplomas
Escritos y verbal en reuniones generales
Gestión de las felicitaciones y
reconocimientos
Prevención de riesgos laborales
· Campañas desde el servicio de salud
analizando cada uno de los puestos de
trabajo
Formación en manejo de cargas y movilidad
de enfermos
(►7b. Accidentes laborales)
MEMORIA EFQM 400+
Página 23 de 48
CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS
INFORMACIÓN GENERAL
¿Cómo contribuyen a la Política y Estrategia de la organización las alianzas externas y la gestión de los
diversos recursos (mencionados en los subcriterios 4a-4e)?
Para la óptima prestación de sus servicios, la óptima gestión de sus recursos y la excelencia de su sistema de
gestión, la DE ha establecido una política de colaboraciones que complementen aquellos aspectos que la
organización necesita y de los que no dispone. Desde la puesta en marcha de esta sistemática de colaboración, la
DE ha definido y establecido sus necesidades de alianzas, según se muestra a continuación:
VALOR QUE APORTA
A LA DE
ALIANZA
VALOR QUE APORTA
LA DE
GAP
► Interconsultas
► Trabajo en equipo
► Interconsultas
► Trabajo en equipo
SACYL (GACELA
CARE)
► Formación, información
► Gestión de la información
► Colaboración activa en
las etapas del proceso
► Reconocimiento
SERVICIO DE
FORMACION
► Formación
► Gestión del conocimiento
► Colaboración activa en
las etapas del proceso
► Reconocimiento
UNIVERSIDAD
► Formación
► Investigación
► Formación de alumnos
► Formación de residentes
► Tutoría tfg
IES
INSTITUCIONES
► Formación
► Reconocimiento
► Detección de necesidades
de la sociedad, apoyos
COLEGIO DE
ENFERMERIA
► Formación apoyo
ASOCIACIONES
► NECESIDADES
EMPRESAS
TECNOLOGICAS
► FORMACION
► CONOCIMIENTO
AGENTES SOCIALES
►
►
►
►
HOSPITALES DE
REFERENCIA
APOYO
Información
Interconsultas
Benchmarking
RESPONSABLE
DE
► SSAA
ORGANIZACIÓN
► CCyF
► Enfermeras GACELA
CCyF
► Coordinador
profesores asociados
► Tutores docentes
► CCyF
► Formación pregrado
CCyF
► COLABORACION
DE
► COLABORACION
DE
► Información
► Educación
► Publicidad
► Introducción de sus
productos
► COLABORACION
► Información
► Benchmarking
DE
SSAA RRMM
DE
DE
Además de estas alianzas, la DE ha puesto en marcha otras sistemáticas de gestión y funcionamiento que le llevan a
cumplir con sus objetivos estratégicos de eficiencia (►4b, ►4c), de eficacia del sistema de gestión basada en la
tecnología (►4d), y de adecuada gestión de la información y del conocimiento (►4d, ►4e).
MEMORIA EFQM 400+
Página 24 de 48
CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS
Gestión de partners y proveedores para obtener un beneficio sostenible.
Subcriterio 4A
ENFOQUE – ALIANZA CON ATENCIÓN PRIMARIA
Objetivos Estratégicos: 3.2, 3.3
A través de sus relaciones con Atención Primaria, la DE del CAULE trabaja de forma alineada a los requerimientos
establecidos por las estrategias del Sacyl. Estas estrategias establecen en el PAG 2012 el objetivo de “Potenciar la
calidad asistencial como elemento clave para garantizar la calidad y la gestión compartida de procesos”.
Considerando además que una de las dimensiones de la calidad es la accesibilidad, en ella se contempla el acceso a
la atención sanitaria y a la continuidad de la misma; desde la DE se coordinan los cuidados entre niveles asistenciales
para alcanzar los mejores resultados en salud.
Para ello, las iniciales relaciones informales de la DE con AP se consolidaron ya en el año 2005 al iniciarse el proceso
de cuidados de enfermería al alta consensuado entre AP Y AE, a través de la subcomisión existente de cuidados de
enfermería en la que participan las DE de AP Y AE (►1a). Esta subcomisión se reúne trimestralmente, compartiendo
información y realizando el seguimiento de los ICCEA (Informes de Continuidad de Cuidados de Enfermería al Alta).
Los ICCEA son informes emitidos por las enfermeras de AE en los que constan los diagnósticos de enfermería
pendientes de resolver en la post hospitalización, de los enfermos que lo precisan (según el modelo de necesidades
de Virginia Henderson adaptado por Sacyl). Además, el Real Decreto 1093/2010 de 16 de septiembre de 2010 sobre
el contenido de la HCE determina el contenido del informe. Existe un grupo de trabajo de seguimiento de los ICCEA
de AE, que evalúa exhaustivamente los informes y propone áreas de mejora.
Los PAG anuales determinan los procesos de los que se hace el seguimiento además de a todos los enfermos que lo
precisan. Actualmente estos procesos son: ICTUS, EPOC, fractura de cadera, Insuficiencia cardiaca y > de 75 años.
Desde la DE del CAULE se realizan estos y además a cualquier enfermo que lo precise del resto de procesos.
Otro proceso de consenso con AP es el de atención al cuidador principal la participación de AE es la captación del
cuidador principal del paciente y el envío de información a AP para la acogida en el programa del CP (cuidador
principal) esta información se envía junto ICCEA).
Además del trabajo vinculado a los ICCEA, conjuntamente con AP se desarrolla formación (Ej: formación
planificación estratégica), y reuniones de trabajo sobre otros procesos que requieren de una eficaz y eficiente
gestión de la continuidad asistencial. (Ej.: grupo de trabajo “insuficiencia cardiaca”, “fractura de cadera”).
DESPLIEGUE
Los procesos de continuidad de cuidados de enfermería al alta y del cuidador principal están definidos y
documentados. El proceso de continuidad de cuidados tiene definidos los responsables (en el grupo de trabajo de
ICCEA y en la subcomisión) y se ha desplegado a todas las Unidades hospitalización.
Al producirse el alta médica la enfermera emite el ICCEA y lo envía a AP vía FAX (en AP un administrativo lo
distribuye a la enfermera responsable del paciente en el centro de salud correspondiente), y la enfermera de AP se
pone en contacto con el paciente para continuar con los cuidados pendientes.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
Desde la U. de conciertos (desde donde se envían los faxes con los ICCEA) reenvían al Área de calidad los informes
emitidos para que estos sean evaluados por el grupo de ICCEA. El grupo que analiza los ICCEA los devuelve con
correcciones a los emisores de esos informes. Cuando se realizan las revisiones del documento la DE divulga e
implanta los cambios que es necesario realizar en adelante en los sucesivos ICCEA (normalmente se divulga por
correo electrónico a todas las supervisoras).
En su día %Informes con respecto a ingresos (sólo para los que lo requiriesen), siendo los resultados obtenidos
consecuencia de la implicación de los profesionales de la DE.
Se han efectuado varias revisiones del proceso, la última en el año 2011. En estas revisiones, el ICCEA,, entre otras
mejoras, además de adaptarlo a la ley de 16/9/2010 se realizó con copia autocalcable para facilitar el trabajo.
Indicador
Nº ICCEA’s (1960 en 2008)
ICCEA’s en los que constan diagnósticos pendientes
ICCEA’s en los que constan diagnósticos resueltos
Mejora introducida e innovación
Envío del ICCEA por mail o intranet
Nuevos procesos incluidos en ICCEA: Insuficiencia
cardiaca y > de 75 años
Envío de los ICCEA a los centros concertados
2009
3112
-
2010
3766
-
2011
6396
57,45%
62%
Fuente de revisión/aprendizaje
Objetivo de mejora de eficacia y eficiencia del
proceso (en fase de implantación)
2012
(en curso)
Año
Criterios definidos por Sacyl a través del PAG
2011
Propuesta Gerencia de Área de León
2010
Enfoques adicionales
Despliegue
Gestión de proveedores
(Proceso de valoración de los
recursos materiales)
Visitas sistematizadas (delegados tecnológicos)
semanales a Supervisora RRMM.
Presentación grupal de productos (información
y manejo).
Valoración de productos a través de
informes que se comunican en la comisión
de compras y mesa de contratación.
Gestión de alianzas
(►Información general Crit.4)
Sistemática establecida de gestión de alianzas
(identificación, valor añadido, responsables).
Seguimientos periódicos / informales según
tipo de alianza y acuerdos en convenio.
MEMORIA EFQM 400+
Evaluación y revisión
Página 25 de 48
CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS
Gestión de los recursos económico- financieros para asegurar un éxito sostenido.
Subcriterio 4B
Objetivos Estratégicos: 1.3, 1.4, 1.5, 3.1
ENFOQUE - COLABORACIÓN CON CONTROL DE GESTIÓN
Desde Sacyl se establecen objetivos a través del PAG (E5-1) de previsiones ajustadas de las Gerencias en capítulos
I y II. En concreto durante 2012 se ha pactado la contención del gasto en un 2% en capítulo II. La DE del CAULE ya
estableció en 2010 un área de mejora vinculada a estos conceptos (compromiso de mejora de la DE en cuanto al
control y reducción de gastos, y en base a la situación actual del entorno), de colaboración con Control de Gestión
según el presupuesto aprobado para CAULE. Para ello, la Supervisora de Área de Recursos Materiales (RRMM) es
miembro de la Comisión de Compras y de la Mesa de Contratación, ambos órganos de decisión de compras aunque
con diferencias:
 en la Comisión de Compras se decide la adquisición de productos nuevos, siendo un órgano interno;
 en la Mesa de Contratación, la adquisición de materiales a través de los diferentes procedimientos
administrativos, contando con la participación de Intervención y Asesoría Jurídica (Dirección Territorial JCyL)
La gestión de los RRMM la realiza la supervisora de RRMM. Existen en la actualidad dos tipos de procesos en los
cuales la Supervisora de Área de Recursos Materiales emite informes técnicos de valoración de productos:
ACUERDOS MARCOS (y CBAM en cada hospital) y los PROCEDIMIENTOS ABIERTOS.
Desde el año 2011, se hace una evaluación diaria de los desvíos en las peticiones de los Pactos. Es decir, se lleva un
control diario de las peticiones que hacen las diferentes Unidades o servicios fuera de su día de petición semanal
anotando también el motivo de dicha petición si lo hubiere.
También para contribuir al uso eficiente de los recursos se ha elaborado el código dietas (guía de todas las dietas que
sirve como orientación a las distintas Unidades).
Otra sistemática en relación con los proveedores es la gestión de las visitas. La supervisión de Área de RRMM
dispone de un día a la semana para tal fin (delegados tecnológicos). De esta manera se programan mejor las visitas y
la atención es más personalizada. Los proveedores tecnológicos presentan las novedades en productos, y la
Supervisora de Área de Recursos Materiales estudia el interés que pueden tener para el Hospital. Si es positivo se
prueban estos productos y se emite un informe de la muestra a prueba. Si el hospital está dispuesto a adquirir estos
productos, se hace un informe justificativo de la necesidad, y comparativo en costes y es la “COMISIÓN DE
COMPRAS” la que decide si se adquiere dicho producto. A través de las visitas se concretan también las
colaboraciones de las casas comerciales en formación y docencia.
DESPLIEGUE
Todas las Unidades de enfermería tienen un Pacto de stock de materiales. Existe un procedimiento de valoración de
los RRMM para proponer la adquisición de RRMM, con la sistemática:
Recepción doc. técnica por Supervisora RRMM  Estudio de validez de documentación  Elaboración fichas
concurso  Citación profesionales enfermería para valoración  Valoración y motivos de elección  Elaboración
informe técnico por Supervisora RRMM para la posterior adquisición de productos.
De la misma manera la sistemática de gestión de visitas así como el código dietas, se aplican en todas las Unidades
de enfermería.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
Desde 2012 se realiza una evaluación mensual comparativa del gasto, aleatoria, eligiendo unos productos y unas
Unidades o servicios y comparando el gasto con el mes anterior. Se informa de los resultados y se implantan
acciones de mejora (Ej.: campaña de sensibilización de disminución de gasto antes la crisis fomentando uso eficiente
de recursos, información directa por Gerente sobre medidas de sostenibilidad). Los resultados de todas estas
evaluaciones se entregan a la Coordinadora de Calidad para el cumplimiento de los objetivos.
Indicador
Nº valoraciones de productos efectuadas
Mejora introducida e innovación
Evaluación mensual comparativa del gasto
Comparación trimestral con resultados año anterior
2008
2
2009
7
Fuente de revisión/aprendizaje
Sugerencia desde Dirección de Enfermería
Mejora de control ante situación de crisis
Enfoques adicionales
Despliegue
Gestión – pacto de stock:
Gestión Pacto Stock de material
fungible.
Proceso documentado desde
2010
Mejora de la gestión de RRMM y posibilidad de
identificación y gestión de riesgos económicos
a través del control mensual exhaustivo con
justificación de las desviaciones sobre el pacto.
Píldoras de sensibilización para el control del
gasto, impartidas por Supervisora de RRMM
acompañada por la supervisora del área
Gestión inversiones: Gacela y
otras inversiones impulsadas
desde GRS (o solicitadas desde
Gerencia CAULE)
MEMORIA EFQM 400+
2010
5
Desde DE se valora la implantación de las
inversiones realizadas, a través de, por
ejemplo, estudio de eficiencia del Gacela
(implantado en 7 Unidades y 100% a finales de
2012), o el seguimiento de los cuadros de
mando de nuevas Unidades (UCI pediátrica).
2011
2
Año
2012
2011
Evaluación y revisión
Exceso de días de pedido sobre pacto
2010
2011
43
28
2012
(ene – mayo)
19
Altas gestionadas a tiempo real, por lo
que se están reduciendo los tiempos de
hospitalización, además de la
agilización tanto de ingresos como
altas.
Página 26 de 48
CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS
Gestión sostenible de edificios, equipos, materiales y recursos naturales.
ENFOQUE – USO EFICIENTE DE RECURSOS
Subcriterio 4C
Objetivos Estratégicos: 1.4, 1.5, 3.1
Desde la DE del CAULE se es consciente de la importancia de la sostenibilidad de la organización, y de la criticidad
del uso eficiente de recursos. También desde Sacyl, a través de la línea 5 del PAG 2012 en el objetivo E5-1
“conseguir que las gerencias realicen una previsión ajustada del gasto sanitario en capítulo I y II durante todo el
ejercicio”, y apoyada con una campaña de uso eficiente de los recursos desde Sacyl y consumo responsable de los
recursos naturales.
La DE hace un uso eficiente de los recursos a través de la utilización de los protocolos descritos en los manuales de
PES y de cuidados, como herramienta de buenas prácticas. Se parte de la concienciación a través de talleres de
manejo y mantenimiento de los materiales sanitarios.
A través del la implantación del aplicativo Gacela se ha agilizado el proceso de altas en hospitalización. Las
supervisoras fomentan la agilidad en el procedimiento de alta. El funcionamiento del aplicativo Gacela implica
registrar las altas en tiempo real, por tanto se hacía necesario agilizar las altas antes del turno de tarde. En ello están
implicadas las supervisoras de las Unidades donde está implantado el aplicativo.
Los protocolos están
documentados, así como el procedimiento del alta a través del Gacela. Se ha desarrollado además un Manual de
Gacela con las diferentes responsabilidades asignadas.
Por último, también se han establecido acciones (píldoras formativas) vinculadas a un uso eficiente de los recursos
naturales.
DESPLIEGUE
Se ha facilitado el acceso a los protocolos definidos a través de la intranet, permitiendo de esta manera la
disponibilidad de toda aquella información que permita hacer realidad el uso eficiente de los recursos.
Este uso eficiente de los recursos materiales es sobre todo visible en los procedimientos asociados al pacto de stock,
lencería y botiquín.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
Aunque inicialmente los responsables de calidad se encargaban de evaluar el cumplimiento de los protocolos, a
través de la monitorización de protocolos, actualmente son los miembros de la Comisión de cuidados y las
Enfermeras responsables de Gacela los que evalúan el cumplimiento de los protocolos. (Ej indicadores de aplicación
de planes de cuidados, indicadores relativos al número de sondajes vesicales)
Reuniones periódicas con servicio de Admisión. y de informática, para analizar la aplicación y mejorarla.
La implantación del aplicativo de cuidados contribuye al uso eficiente de los recursos., es importante para la gestión
de seguridad del paciente. Con ello se reduce el gasto, y se optimizan (mejora de los registros por el apoyo de la
aplicación informática) los registros de enfermería.
No obstante, aunque se han producido mejoras en el consumo de recursos naturales (►8b.Consumos reales), no en
todos los casos son visibles debido al efecto de las Unidades reabiertas tras la finalización de las obras de
remodelación del CAULE (►9a.Gasto de material almacenable).
Mejora introducida e innovación
Aplicando el protocolo de prevención de las úlceras por presión, no se consumen
apósitos en las mismas cantidades
Los equipos de seguridad de administración de suero, se pueden utilizar para suelo
fisiológico y con alguna medicación, si necesidad de modificarlo, suponiendo un
ahorro
Enfoques adicionales
Educación y mantenimiento
preventivo del equipamiento
sanitario. Gestión de incidencias:
Gestión de residuos:
MEMORIA EFQM 400+
Fuente de revisión/aprendizaje
Mejoras detectadas en
seguimiento de protocolos,
encaminadas a la eficiencia
Año
2012
2011
Despliegue
Evaluación y revisión
Como complemento a fomentar el uso
eficiente de recursos a través de la
buena práctica de la enfermera y
aparataje.
Se dispone de procedimiento de gestión
de incidencias en infraestructura,
mobiliario y aparataje; complementado
con la observación diaria.
Mejoras:
a) automantenimiento de los equipos de
diálisis por supervisora de diálisis, con
periodicidad semanal. (premio “Sanitaria
2000” ►8a),
b) análisis de contaminación ambiental en
quirófanos,
c) verificación de funcionamiento de
aparataje,
d) control por personal de enfermería de
las incidencias en laboratorios (cuadros
de mando).
Sistemática gestionada desde la
Dirección de Gestión.
Charlas formativas periódicas de gestión
de residuos a supervisoras por la entidad
gestora (Consenur)
Se están analizando los resultados no
esperados, aunque de momento se
desconocen las causas. No obstante,
como primeras medidas, se están
realizando comunicaciones desde
reuniones generales
Página 27 de 48
CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS
Gestión de la tecnología para hacer realidad la estrategia.
Subcriterio 4D
ENFOQUE – GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
Objetivos Estratégicos: 4.3, 5.1, 5.2
Son directrices de SACYL fijados a través de los diferentes planes estratégicos y del propio PAG los avances en el
conocimiento científico, en tecnologías sanitarias y en tecnologías de la información como fuerzas de cambio más
influyentes en la evolución de la atención sanitaria, con una repercusión directa en la mejora de la calidad de vida de
los ciudadanos.
Alineada con estas directrices, la división de enfermería del CAULE definió entre sus líneas estratégicas la
Investigación e Innovación a objeto de fomentar la investigación y desarrollar la innovación a través de los sistemas
de información. La gestión de la tecnología se desarrolla a través de la identificación de la necesidad, evaluación,
selección, implantación y revisión de los resultados de las diferentes tecnologías que se incorporan al CAULE.
DESPLIEGUE
La gestión tecnológica en la DE del CAULE, aplica a todos los procesos en lo relativo a la gestión de los mismos y, en
lo que atañe a tecnología específica clínica, fundamentalmente a los relativos a las actividades asistenciales.
La detección de nuevas tecnologías de información, técnicas sanitarias o nuevo aparataje se realiza mediante el
análisis de la cartera de servicios (►Introducción. Cartera de servicios), proyectos de investigación, asistencias a
congresos, presentaciones de productos por proveedores del ámbito asistencial, necesidades detectadas por el
personal de las diferentes áreas y Unidades, etc.
La implantación de tecnología se documenta en todo momento a través de manuales de uso, teniendo en cuenta, que
en caso de ser necesario, toda implantación irá apoyada con las acciones formativas que se consideren oportunas.
Una vez que se decide la implantación, al igual que en el caso de cualquier cambio, se realiza una prueba piloto en
Unidades de medicina interna y quirúrgicas y una vez comprobado que los resultados son los esperados, se pasa a
una implantación generalizada (►1e).
Uno de los ejemplos claros de gestión de la tecnología que directamente más inciden sobre el colectivo enfermero es
la implantación de GACELA. La planificación y el desarrollo de este sistema se lleva a cabo mediante un cronograma
de actuación siguiendo las directrices del SACYL y gestionando altas al aplicativo en base a perfiles por grupos de
usuarios, las responsables de GACELA realizan el seguimiento y mantiene reuniones de grupo con SSAA de
organización y la CCyF
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
La evaluación de la gestión tecnológica es responsabilidad de la supervisora de recursos materiales.
Los resultados asistenciales así como las encuestas de satisfacción tanto de pacientes como de profesionales forman
parte de los mecanismos de revisión y mejora de este apartado.
Mejora introducida e innovación
Benchmarking de los GT: reuniones con personal de
otros Complejos a fin de detectar áreas de mejora
interesantes para el CAULE
GACELA
Definición de MCF de los responsables Gacela.
PCAMA : Protocolo de Camas al Alta
Programa de dietas
Nueva intranet como punto de encuentro profesional
de las trabajadores del CAULE, donde se alienta y
desarrolla la participación y la interacción entre las
personas que utilizan la web, más allá de meros
receptores pasivos de información, donde todos
puedan aportar y crear conocimiento colectivo.
Informes de cuidados al alta “INFORMATIZADOS”
SISNOT
Guía multilingüe y teléfono (desde 2005)
(51 idiomas) (revisión)
Enfoques adicionales
Fuente de revisión/aprendizaje
Año
Mejorar el manejo de la gestión tecnológica
2012
Están definidos los indicadores de resultados, aunque
actualmente el aplicativo GACELA no exporta datos.
Software que complementa a Gacela con mapa de situación de
camas y la ocupación de las Unidades de hospitalización y el
servicio de admisión relacionado con las altas de los pacientes
en Unidades con implantación del GACELA
Definición de las normas de aplicación del programa de dietas
En 2009 realizó una encuesta sobre la intranet, habiendo
obtenido una valoración de 6 sobre 10. A raíz de las
sugerencias aportadas se acomete el rediseño de la Intranet
mediante un grupo de trabajo de gestión de la intranet con
definición de un manual de estilo de la intranet donde se definen
las responsabilidades y las normas de gestión de la misma
Gasto excesivo en consumo de papel. Acciones disminución
Estrategia SACYL en seguridad del paciente
Posibilidades de traducción (en urgencias, admisión y SAU)
Despliegue
2012
2012
2012
2012
2012
2011
2011
Evaluación y revisión
Investigación: Fomento de la
investigación con acciones
formativas, favoreciendo el
acceso a información
Proyecto DUQuE (estándares de hospitales)
Solicitud de becas FISS (becas investigación sanitaria fondo
social del Ministerio)
Trabajos fin de grado
Nº proyectos financiados
Nº proyectos no
financiados
Vigilancia Tecnológica:




Propuestas de nuevas
tecnologías, técnicas ,
protocolos de cuidados,
etc.
MEMORIA EFQM 400+
Asistencia a eventos de carácter científico.
Observación de publicaciones, etc.
Propuestas de proveedores
Trabajo del grupo EBE, Investigación
Página 28 de 48
CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS
Subcriterio 4E
Gestión de la información y el conocimiento para apoyar una eficaz toma de decisiones y construir las
capacidades de la organización.
ENFOQUE – ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
Objetivos Estratégicos: 5.1
Debido a la escasez de evidencias en el sector de la enfermería, así como a las orientaciones establecidas en la línea
6 del PAG (objetivo E-6.1.3): potenciar la investigación de los profesionales de enfermería especialmente en la
aplicación a la práctica clínica de la evidencia científicas disponible en cuidados, la DE desde el CAULE potencia la
investigación del personal de enfermería (►8b.Ponencias, ►8b.Comunicaciones y Posters), especialmente en la
aplicación a la práctica clínica de la evidencia científica disponible en cuidados, a través de la constitución de un
grupo de trabajo conocido como grupo EBE.
El grupo EBE se forma en el CAULE en 2011 siguiendo las directrices de SACYL, con el objeto de elaborar revisiones
sistemáticas de cuidados de enfermería a través de reuniones periódicas del grupo de trabajo y difundiendo los
conocimientos adquiridos a través de la elaboración de memorias. Se centra en aplicar la evidencia científica en la
revisión y actualización así como en la realización de los nuevos protocolos de enfermería.
Los miembros que constituyen el grupo son:
► Directora de Enfermería
► Responsable de Grupo
► Secretaria
► CCyF
► Miembros
Las funciones de cada uno de estos miembros, como en cualquier grupo de trabajo, se detallan en el criterio
(►1d.Grupos de Trabajo).
La gestión de la información obtenida a través del grupo EBE tiene como objetivo facilitar a las personas de la
organización, los datos necesarios, con la fiabilidad y presentación adecuadas sobre la investigación en el sector de
la enfermería.
Los miembros del grupo en las reuniones reciben formación teórica y realizan las búsquedas que marcan los
objetivos del PAG. El grupo tiene acreditada la formación que imparte, estando registrada en el aplicativo de
formación continuada (►1d).
DESPLIEGUE
El grupo EBE lo componen 14 profesionales de enfermería, matronas, fisioterapeutas y un administrativo de la DE
que efectúa funciones de secretaria del grupo. Los miembros del grupo se reúnen según marca el cronograma de
reuniones y cada miembro tiene definidas sus responsabilidades.
Su objetivo es realizar la revisión sistemática de diferentes intervenciones del personal de enfermería, siendo este un
objetivo establecido desde la GRS. En las reuniones se dedica un tiempo a la teoría de la metodología de
investigación y también a lectura crítica de artículos. Una vez elaborado el informe de esta revisión sistemática, se
divulga en el hospital y se envía en tiempo y forma a la GRS.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
La evaluación y revisión del grupo EBE por la calidad del trabajo realizado, siendo este seguimiento realizado por los
Servicios Centrales del SACYL, estando actualmente pendiente de ser publicados en el EVA (Entorno Virtual de
Aprendizaje) del SACYL.
Indicador
Nº de reuniones grupo EBE
% de asistencia al grupo EBE
Mejora introducida e innovación
Creación de grupo EBE
Solicitud de proyectos FISS, DUQuE
Tutoría de trabajo fin de grado de
enfermería
Enfoques adicionales
Seguridad de la
información:
Gestión de la
información:
MEMORIA EFQM 400+
2009
-
2010
-
2011
19
76,92%
Fuente de revisión/aprendizaje
Año
Revisión sistemática de diferentes intervenciones del personal
de enfermería
2012
A partir de los resultados obtenidos en el grupo EBE
2012, 2010
Colaboración con la Universidad
2011
Despliegue
Evaluación y revisión
Para garantizar la confidencialidad, integridad, fiabilidad y
acceso de la información, la DE del CAULE establece
procedimientos para la creación de usuarios, copias de
seguridad, incidencias, registro de accesos, etc.
Desde el año 2004 venimos adaptando nuestros sistemas para
dar respuesta a los requisitos de la Ley Orgánica de Protección
de Datos.
Diferentes registros necesarios
(Ej. compromiso confidencialidad
en solicitud de alta en aplicación
HP/HIS Clínica)
No se han producido denuncias
al
respecto,
ni
quejas
relacionadas con una ineficaz
gestión de la información.
El CAULE ha implantado un proceso de Gestión del
Conocimiento a través de la Intranet por el cual se asegura que
el conocimiento que poseen los profesionales pasa a formar
parte del Know How del Centro.
Toda la información y el material que contiene, está gestionada
por el CAULE.
La Intranet dispone de todos los
contenidos (protocolos, normas,
guías,
manuales,
etc.)
necesarios para una adecuada
gestión de la información.
Página 29 de 48
CRITERIO 5 : PROCESOS
INFORMACIÓN GENERAL
Principales grupos de clientes y mercados de la organización y Procesos relacionados.
Los principales grupos de clientes de la DE son los pacientes (y sus
familiares) que requieren asistencia especializada del Área de Salud de
León. Estos clientes en la mayoría de los casos llegan al CAULE a través
de Atención Primaria, situada en el punto inicial del proceso asistencial, y
que deriva a los pacientes a la asistencia especializada y los recibe una vez
tratados por esta para la continuidad asistencial.
Además, la DE del CAULE
considera también como clientes de
las actividades de Docencia a los
alumnos pre y post grado de la
Universidad, así como de los IES.
No obstante, la DE considera este,
junto con las actividades de
investigación, servicios dirigidos de
manera más generalizada a la
sociedad del ámbito de actuación del
CAULE y a la sociedad en general,
por
lo
cual
los
resultados
correspondientes se analizarán en la
sociedad (►8a,►8b).
Productos y servicios de la organización.
Los diferentes productos y servicios de la DE en el CAULE incluyen:
 Asistencia en Unidades de hospitalización, CCEE, Área quirúrgica, Urgencias, laboratorios, Unidad de
farmacia, y en todas las Unidades del CAULE.
 Se imparte docencia a los alumnos de Enfermería de grado y post grado, este año 2012 se han otorgado las
Unidades docentes de docencia EIR en pediatría, salud mental, y salud laboral, también acoge alumnos EIR de la
comunidad.
 Se gestiona la calidad asistencial de la Dirección de Enfermería y la Formación continuada, los RRMM, y se
inician líneas de investigación.
 La DE elabora, valida y aplica planes de cuidados a los enfermos susceptibles de los mismos. También
elabora otros procedimientos y procesos.
¿Aplica la organización alguna norma de certificación o de reconocimiento externo a la gestión de Procesos
como, por ejemplo, ISO 9000, ISO 14000, etc.? ¿Cómo se establecen los objetivos para los Procesos?
Desde la DE se ha trabajado desde hace años según las pautas establecidas en referenciales como ISO 9001,
desarrollando procesos y protocolos de actuación. La organización continuó trabajando en la mejora de la gestión,
adoptando para ello como referente el modelo EFQM de Excelencia y la filosofía de mejora continua que este modelo
impulsa.
Esta apuesta, que pasó por la correspondiente autoevaluación EFQM llevó a la organización a ser
reconocida en 2010 con la acreditación EFQM 200+ por los siguientes planes de mejora:
 Manuales calidad y funcionamiento DE (manuales de todas las unidades).
 Trazabilidad instrumental quirúrgico
 Pacto de stock de recursos materiales
De igual manera, la DE ha colaborado activamente en los proyectos de certificación ISO 9001 de Farmacia,
Laboratorio de hematología, Servicio de hemotransfusión y Anatomía Patológica del CAULE.
Actualmente, los cuidados se encuentran procedimentados y protocolizados, con sistemáticas de revisión y mejora
El establecimiento de los objetivos en general, y de los objetivos para los procesos en particular, de la DE se realiza a
través de la formulación de sus estrategias y el despliegue a planes de acción, con indicadores y objetivos específicos
para cada uno de ellos. Los objetivos numéricos se han establecido en base a las propuestas de la GRS (PAG) y a
los estándares de calidad definidos por la DE. Estos objetivos han sido modificados en algún caso ante el
cumplimiento holgado de los resultados (Ejemplo: 7a.Satisfacción de los profesionales con la motivación).
MEMORIA EFQM 400+
Página 30 de 48
CRITERIO 5 : PROCESOS
Subcriterio 5A
Los Procesos se diseñan y gestionan a fin de optimizar el valor para los grupos de interés.
Objetivos Estratégicos: 3.2, 4.1
ENFOQUE - GESTIÓN POR PROCESOS (Diseño y Definición)
La Gestión por Procesos comenzó en el CAULE en el año 2005, con el establecimiento de procesos y protocolos de
trabajo y continuidad asistencial en las áreas de continuidad de cuidados, fractura de fémur y atención al cuidador
principal.
Esta filosofía de funcionamiento comenzó a desarrollarse en 2002 con la elaboración de la guía de planes de
cuidados estándar y la constitución de grupos de trabajo para la elaboración las mismas
En 2002 se comienza la recopilación y revisión de protocolos de cuidados marcados en el PAG, siendo la DE el
primer equipo en presentar en unas jornadas la guía de planes de cuidados estandarizados de enfermería en CyL y
que en la actualidad se encuentra adaptado a la metodología NANDA-NIC-NOC.
El modelo de gestión por proceso desarrollado en el CAULE está basado en una sistemática que permite realizar las
diversas actividades de una forma eficiente y eficaz. La herramienta de la gestión por procesos implantada desde el
2005, se orienta hacia la implicación de las personas mediante la asunción de responsabilidades y su capacidad de
facilitar el despliegue de la política y estrategia definidas en el Complejo.
Tras definir la MVV del Centro en 2000, la DE definió, en el año 2010, la MVV propios de la división de enfermería. A
partir de 2010 al elaborar el Manual de Calidad y Funcionamiento de la DE se planteó la necesidad de elaborar el
mapa de procesos propio de esta dirección (►5.Procesos relacionados), ya que los procesos estaban implantados
pero no documentados, por tanto, en dicho año, se llevo a cabo la definición del mapa de procesos de la DE,
nombrando propietarios de procesos así como estableciendo indicadores para la evaluación de cada uno de dichos
procesos. Las áreas de mejora se establecen previo análisis de resultados de los indicadores, de las reclamaciones,
de los registros de incidencias adversas, del SISNOT, etc.
DESPLIEGUE
Inicialmente las actuaciones en calidad de la DE del CAULE, se dirigieron a la mejora de la organización tanto
asistencial como del equipo. Las actuaciones han ido evolucionando, y en el año 2010 se creó un grupo de trabajo
que a partir del Manual de Calidad y Funcionamiento de la DE enumeraron las actividades habituales del equipo. A
partir de ese listado se definieron los procesos que se desarrollaban y se clasificaron según su naturaleza en:
Estratégicos (6), Pacientes con Necesidad de Cuidados (12) y de Soporte (13).
Los procesos se elaboran por necesidades de mejora detectadas:
 en los profesionales con el fin de homogenizar la atención que se presta al paciente,
 por las indicaciones establecidas en el propio PAG en el que se definen nuevos procesos
 por necesidad de la propia DE.
La DE del CAULE posee sistemática para documentar los procesos (Ficha de descripción del subproceso, definición
de destinatarios y expectativas, algoritmos, cuadro de indicadores, ficha de revisiones y mejoras) desarrollándose de
esta forma un proceso de gestión de procesos.
La elaboración de protocolos está sistematizada al igual que la validación de los mismos. Una vez elaborados los
protocolos se validan y se divulgan para implantarlos en las Unidades, siendo posteriormente evaluados a fin de
establecer si es necesario acciones de mejora.
En el caso de la división de enfermería, además de los planes de cuidados definidos para determinados procesos; los
procesos definidos en el mapa se hallan desglosados, estudiados y depurados eliminando de esta manera
incoherencias de trabajo por duplicidad de función o tarea, permitiendo de esta forma la mayor agilidad y capacidad
de trabajo del grupo y siendo la base de un sistema de gestión por procesos que desde el 2011 se sustenta además
en el sistema informático GACELA como eje vertebrador
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
La utilización de un sistema de gestión como el desarrollado en la división de enfermería del CAULE, implica una
sistemática continua de revisión y evaluación, tanto de los indicadores como de las actividades necesarias para su
desarrollo.
La progresiva implantación de la gestión por procesos ha permitido pasar de la no existencia de indicadores o la
insuficiencia de los mismos; al desarrollo de nuevos indicadores, que han dado lugar a un mejor control de la gestión
por procesos.
La experiencia de implantación del sistema GACELA en la división de enfermería, con una sistemática propia
diseñada al efecto, ha sido muy positiva.
Indicador
% de personas con responsabilidades dentro de la gestión por procesos
Mejora introducida e innovación
Gacela
Aplicativo de dieta
Enfoques adicionales
Mejora de procesos
MEMORIA EFQM 400+
2009
5,71%
2010
5,75%
2011
5,8%
Fuente de revisión/aprendizaje
Implantación de sistemas de información como apoyo a la gestión por procesos
Gestión eficiente de dietas
Despliegue
· Cambios en los sistemas de información
· Cambios tecnológicos de equipamiento
. Sistemática de desarrollo de evaluación de procesos a través de
equipos de trabajo
2012
5,8%
Año
2011
2012
Evaluación y revisión
· Protocolos revisados y
validados
Página 31 de 48
CRITERIO 5 : PROCESOS
Los Productos y Servicios se desarrollan para dar un valor óptimo a los clientes.
ENFOQUE – MEJORA DE LOS SERVICIOS
Subcriterio 5B
Objetivos Estratégicos: 1.1, 1.3, 4.1
La mejora de los servicios ofrecidos por la DE del CAULE se centra en mejorar la calidad percibida por los usuarios,
anticipándonos a sus necesidades y expectativas, o corrigiendo las oportUnidades de mejora detectadas por los
usuarios, profesionales, etc.
La necesidad de variaciones o cambios asociados a la mejora de los servicios se detectan por diversas vías:

A través de las enfermeras: estas mejoras

Orientaciones Sacyl (30 proyectos),
habitualmente aparecen reflejadas en algunos

Mejoras derivadas de autoevaluaciones (Joint
indicadores (ej.: incidencias adversas).
Commission, EFQM,…).
Encuestas de satisfacción

Benchmarking (asistencia a jornadas, etc.)
Quejas y sugerencias

Demandas de grupos de interés (AP) GRS
El ED evalua de manera exclusiva los cambios asociados a la mejora de los servicios que se han detectado, aprobándolos si
fuera necesario e impulsando su divulgación e implantación. Si la medida es general y afecta a otras áreas o
divisiones del CAULE, ha de ser aprobada por Gerencia.
Los equipos de procesos son los encargados de analizar las mejoras. Para ello se reúnen al menos tres veces al año
para evaluar, analizar, y mejorar la eficacia y eficiencia de su trabajo. En estas reuniones analizan: los indicadores del
proceso y sus tendencias, a través del cuadro de mando del proceso y las incidencias surgidas. Las mejoras
detectadas, son presentadas anualmente al ED por el propietario del proceso, en busca de su aprobación.
Las mejoras realizadas de los servicios ofrecidos se recogen en una ficha con objetivos, acciones a desarrollar,
plazos de ejecución, responsables, etc. En el caso de que la mejora introducida conlleve la necesidad de formación
para los miembros del equipo, o las personas afectadas por la actividad, ésta se planifica y ejecuta con el fin de que
dispongan de los conocimientos necesarios para poder poner en práctica dicha mejora. De igual manera, si la mejora
conlleva un cambio en la realización de las actividades del proceso, la DE mediante comunicado escrito se encarga
de trasladar la información de dichos cambios a los GI afectados, tanto internos como externos.


DESPLIEGUE
Con el fin de gestionar la mejora, la DE fomenta la formación de equipos de trabajo en diferentes herramientas, para
estimular la creatividad. Fruto del impulso a la creatividad se han originado mejoras como el fomento de la seguridad
mediante carteles de colores en las puertas de los armarios estupefacientes para prevenir los errores de medicación,
así como el cierre de cada armario y la custodia de la llave por una enfermera; cambios promovidos en la política de
información al paciente; etc.
De manera sistemática, siempre que la ocasión lo requiere, en virtud de la magnitud de la mejora, se realizan pruebas
piloto en alguna de las Unidades del Centro. La implicación del equipo de enfermería se produce a través de la
participación en los grupos de trabajo, trasladando a los supervisores las consideraciones a tener en cuenta en la
mejora que va a ser implantada, es decir, las acciones que hay que poner en marcha
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
Se analizan continuamente nuevas fuentes de información o señales de los diferentes indicadores que den lugar a
oportunidades de mejora de los servicios
La revisión de la efectividad de las mejoras introducidas se realiza a través del análisis del impacto del estándar
definido a tal efecto en cada caso.
Indicador
% conocimiento de tarjeta te cuido
El armario de los estupefacientes está cerrado
Enfermera es responsable de guardar la llave de estupefacientes
No existen historias al alcance que puedan ver personas ajenas al proceso
(◄4e.Seguridad de la información)
Mejora introducida e innovación
Los DEAS están ubicados en el mismo lugar de cada Unidad
y periódicamente se imparte sesiones sobre su manejo
Revisión de los carros de paradas según normas
Tarjeta “te cuido”
Implantación del servicio de información de urgencia y
quirófano
Buzones para incidencias adversas
Enfoques adicionales
Diseño de nuevos servicios: La
mejora dinámica en el CAULE es
continua, incorporando actividades
novedosas y procesos no existentes
con anterioridad como por ejemplo el
servicio de la UCIP
MEMORIA EFQM 400+
2009
2010
2011
85,71
El porcentaje de cumplimiento en
todo momento es del 100%
86,20%
86,84%
89,47%
Fuente de revisión/aprendizaje
Al cierre de las obras y en busca de la simplificación
de los accesos a los carros de paradas
Por aplicación de criterios de seguridad
Colaboración con AP facilitando acceso de pacientes
Año
2011
2010
2011
Mejora de la información al usuario
2009
Gestión de riesgos
2010
Despliegue
Tras analizar los datos e indicadores y revisar las
reclamaciones y encuestas, se han identificado áreas de
mejora, y se han desarrollado diferentes proyectos:
2009 – Formación en atención al usuario
2010 – Formación en atención al usuario
2011 – Píldoras formativas sobre el análisis de resultados
Evaluación y revisión
Medición a través de la
encuesta de
satisfacción de los
usuarios (nuevos ítem o
particularizaciones (Ej:
pediatría))
Página 32 de 48
CRITERIO 5 : PROCESOS
Los Productos y Servicios se promocionan y ponen en el mercado eficazmente.
ENFOQUE – INFORMACIÓN AL USUARIO
Subcriterio 5C
Objetivos Estratégicos: 1.2, 1.3
La DE del CAULE es consciente de la importancia que tiene dentro de los cuidados que presta a los usuarios la
información, por ello en todos los protocolos de la división de enfermería se aplica sistemáticamente la regla
nemotécnica TETISINCO:
 TÉcnica Información sobre
 SÍNtomas que produce
 TIempo de duración de la
 COmunicación (comprensión de la
misma
información)
El paciente es el centro de la actividad del CAULE que abarca diferentes niveles asistenciales, por lo que desde el centro
se informa sobre los servicios ofrecidos en el mismo: cartera de servicios, horarios, profesionales, consejos,… mediante
diversas vías de comunicación.
DESPLIEGUE
Los procesos asistenciales se inician con la necesidad de atención del cliente ante un problema de salud, y finaliza
con el alta. El paciente accede al CAULE mediante una cita programada, procedente de la atención primaria, o a
través de la urgencia. Se realiza el registro administrativo en la Admisión, comenzando de esta manera el proceso
asistencial, a continuación se produce la acogida, por parte del personal sanitario, en la que se ofrece la información
específica del área asistencial al paciente a través del Manual de Acogida, y se comienza con el subproceso de
diagnóstico y tratamiento, con la anamnesis, exploración y realización de pruebas necesarias y aplicando el
tratamiento y los cuidados hasta el alta del paciente
Durante todo el proceso se tienen en cuenta los criterios de seguridad del paciente, así como el trato y la información
adecuada por lo que al ingreso del paciente en alguna de las Unidades el personal de enfermería le hace entrega de
una hoja de información a pacientes y a familiares.
La trazabilidad del paciente se realiza a través de la Historia Clínica, que ha sido objeto de sucesivas mejoras, donde
aparece la atención prestada a cada paciente. La HC es un documento clave donde se recogen por escrito todos los
datos del proceso asistencial, que sirven de base para el ciclo diagnóstico y terapéutico del paciente.
Durante la estancia de los pacientes tanto en las Unidades quirúrgicas como en las de urgencias, tiene a su
disposición un servicio de azafatas capaces de atender las demandas de información a los familiares.
Finalizado el proceso asistencial, el cliente recibe un informe de alta, en el que se dan recomendaciones escritas por
parte del personal de enfermería a los pacientes sobre los procesos y se les hace entrega en soporte papel
detallando las actuaciones realizadas, el tratamiento a seguir para recobrar su estado de salud y las pautas de
conducta, educación sanitaria, para prevenir las recaídas y complicaciones. En el caso de pacientes hospitalizados,
se les entrega un tríptico de cuidados de posthospitalización. El proceso concluye con la medición de la calidad
técnica, de la eficiencia y de la calidad percibida por los usuarios mediante el uso de las encuestas de satisfacción,
con lo que se inicia un nuevo ciclo de revisión de los procesos asistenciales (►5b.Mejora de los servicios)
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
Fruto de la revisión del proceso de hospitalización a través de los grupos de trabajo, del análisis de incidencias, los
resultados de las encuestas se ha definido la política de información a los pacientes y usuarios, incluyendo la
documentación de la acogida, las recomendaciones al alta y la continuidad de cuidados con la atención primaria. El
grado de satisfacción de los usuarios con la información que reciben ha ido mejorando al paso de los años aunque en
el año 2012 la DE decidió cambiar el ítem de medición de la satisfacción pasando de preguntar “¿Los profesionales
le informaron correctamente?“ a “¿Ha comprendido la información que los profesionales le han dado?”
(►6a.Satisfacción de los usuarios con la información recibida del hospital en el momento del ingreso)
Mejora introducida e innovación
Gestión de reclamaciones
Píldoras de formación segmentadas en base a las reclamaciones
Tríptico informativo
Fuente de revisión/aprendizaje
Búsqueda de la DE de evitar sesgos en la
recogida de la información de las reclamaciones
Para solucionar los principales motivos de
reclamaciones detectados.
Información al paciente
Año
2011
2011
2010
Enfoques adicionales
Despliegue
Divulgación a través de jornadas
científicas y benchmarking: Manual
de Cuidados, Manual PES (Planes
Estándar de Cuidados), Manual de
Funcionamiento
· Compartimos con los otros hospitales PES
· Manual de Cuidados
· Manuales de Funcionamiento a través de jornadas y
eventos científicos
· Actividad científica (►8b)
Información a la sociedad:
· La cartera de servicios de la división de enfermería
son las propias Unidades de enfermería
· Plan de educación al paciente y su familia
· Carpas de cardiología,
diálisis, etc.
· Plan de educación al
paciente en diálisis , y al
paciente cardiológico
MEMORIA EFQM 400+
Evaluación y revisión
Página 33 de 48
CRITERIO 5 : PROCESOS
Los Productos y Servicios se producen, distribuyen y gestionan.
Subcriterio 5D
ENFOQUE – PROCESOS ASISTENCIALES
Objetivos Estratégicos: 4.1
La actividad asistencial es una de las partes de la misión de la DE del CUALE estando definida en su mapa de
procesos. La actualización e implantación de nuevos procesos contribuye a la línea de mejora en la que está inmersa
la dirección. (►5b.Diseño de nuevos servicios)
El CAULE es una organización de servicios donde el consumo y la prestación del servicio se realizan
simultáneamente. La prestación de servicios es asistencial y se desarrolla a través de los procesos definidos, (►5a,
5b). El núcleo central lo constituyen los procesos asistenciales de cirugía mayor ambulatoria, hospitalización,
quirófano y Unidad de cuidados intensivos.
En todos estos procesos asistenciales existe la adjudicación de funciones y definición de responsabilidades.
DESPLIEGUE
A través de estos procesos se realizan prácticamente el 100% de las prestaciones asistenciales del Hospital. Las
necesidades de los pacientes pueden satisfacerse mediante la prestación de uno de estos servicios o mediante la
utilización complementaria de todos ellos.
Para implantar los cambios relacionados en el enfoque siempre se comienza pilotando en una Unidad de cuidados
médicos y en otra de cuidados quirúrgicos y finalmente se extiende a toda la organización.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
La evaluación de la eficiencia de los procesos asistenciales se realiza mediante indicadores asociados a objetivos,
implantados en la mayoría de las áreas. Tanto en hospitalización como en el resto de Unidades del CAULE se
trabajan con protocolos recogidos en el Manual de Cuidados de Enfermería con revisiones sistemáticas.
Mejora introducida e innovación
Fuente de revisión/aprendizaje
Creación y desarrollo del procedimiento de PCAMA (procedimiento
que relaciona las altas de los pacientes entre unidades de
hospitalización y el servicio de admisión)
Enfoques adicionales
Gestión de riesgos
Uso eficiente de los
recursos por parte de
todos los profesionales
Necesidad de conocimiento de altas en
tiempo real
Despliegue
Evaluación y revisión
· Participación en el proyecto estudios Eneas, DUQuE
· Plan de garantía de los derechos de las personas en relación
con la salud
· Desarrollar una guía para la implantación de los planes de
calidad en los hospitales basada en una revisión en profundidad
de la efectividad de las estrategias de calidad, seguridad, y su
integración a nivel de hospital y servicios.
Constructos
MEMORIA EFQM 400+
2011
· Identificación positiva del paciente
· Registro de incidencias adversas
· SISNOT
·Campañas de buenas prácticas por las Unidades sobre no dejar ampollas abiertas en control
· Señalar fecha de apertura en todos los envases
· Procedimiento de Salud Laboral ante accidentes para profesionales y alumnos.
· Grupo de trabajo de Bacteriemia cero en UCI
· Cumplimentación del registro de prevención y cuidados UPP y del protocolo de prevención y
registro de caídas.
· Revisiones periódicas del cumplimiento del protocolo del lavado de manos, inserción y
mantenimiento de vías, inserción y mantenimiento del sondaje vesical.
Benchmarking
Evaluar si los sistemas de gestión de la calidad, la cultura
de la organización, la implicación de los profesionales, y la
participación de los pacientes están asociadas con la
calidad de la atención en los hospitales europeos
(midiéndola a través de la efectividad clínica, la seguridad y
perspectiva del paciente).
Educación al paciente
Pacientes educados e
informados por todo el
personal
Año
Instrumento a utilizar
Presión Externa
Cuestionario de nuevo diseño
Gestión del hospital y cultura de la organización
Competting Values Framework (CVF) and
Capital investment
Sistemas de Gestión de la Calidad
Nuevo cuestionario basado en MARQUIS i
ENQUAL
Implicación de los profesionales
Cuestionario de nuevo diseño
Cultura de seguridad del centro
2 dimensiones cuestionario AHRQ
Implicación del paciente
Patient Activation Measure (PAM) y Health Care
Transition (HCT) measures
Participación del paciente
Preguntas del cuestionario de la
Commonwealth Fund
Cultura de la seguridad del paciente y
percepciones del paciente sobre la atención
recibida
Patient Safety Attitudes(PSA) y NORPEQ
Efectividad clínica, Seguridad del paciente
Indicadores basados en revisiones (OECD,
AHRQ, JCAHO, IHI…)
· Guía de asesores religiosos.
· Registro sistematizado por turno dentro de los planes de cuidados en todas las Unidades de
hospitalización, con indicadores de medida.
· Campañas y GT (carpas cardiología, HTA, GT multiprofesionales- pacientes ej.: diálisis).
· Guía/ pictograma de comunicación con el usuario extranjero
Página 34 de 48
CRITERIO 5 : PROCESOS
Las relaciones con los clientes se gestionan y mejoran.
Subcriterio 5E
ENFOQUE – SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS
Objetivos Estratégicos: 1.1
La misión de la DE, como parte del equipo directivo del CAULE, es gestionar los servicios que los profesionales de
enfermería prestan a la sociedad, entendidos estos como acciones intencionadas para que se pueda mantener la
vida, la salud y el bienestar, consiguiendo niveles óptimos de satisfacción en los ciudadanos
El Hospital tiene su política y estrategia dirigida a la satisfacción y seguridad de sus clientes internos y externos desde
todos los ámbitos de la atención y asistencia.
Desde el centro se recaba la opinión de grupos de interés para conocer sus demandas y sus necesidades y se da a
conocer los resultados.
Una de las fuentes de información más importantes a la hora de recabar la información sobre los clientes son las
encuestas de satisfacción. La primera encuesta de satisfacción a usuarios se gestionó en el año 2000, como
consecuencia de la definición de uno de los objetivos del PAG de ese año intentando conocer la opinión de los
pacientes sobre algunos aspectos del área asistencial. La encuesta, anualmente, se va a adaptando a las
necesidades de información de la organización, aunque mantiene una línea de preguntas comunes.
Las actuales fuentes de recogida de información son:
 Las encuestas a pacientes ingresados y de otros servicios del hospital están adaptadas en el modelo de
encuesta SERVQHOS, se realizan desde hace más de 12 años, con modificación del tipo de encuesta realizada en el
por un cuestionario más enfocado a conocer las expectativas de los clientes.
 Las encuestas de servicios especiales como son: pediatría, urgencias y consultas, están enfocadas a la
calidad percibida por cada perfil de usuario.
 La encuesta que se realiza a los pacientes atendidos en la Unidad de cirugía mayor ambulatoria (C.M.A.)
trata de completar la información sobre los resultados que se obtienen con este tipo de atención.
La información proveniente de los clientes a través de los resultados de las encuestas, las sugerencias, las
autoevaluaciones, y otras fuentes de información, permiten al ED identificar áreas de mejora y modificaciones en los
procesos (►5b), así como la inclusión de nuevos servicios dirigidos hacia una mejora en la calidad asistencial.
Fruto de los proyectos de certificación ISO aumentó el tamaño de la muestra y se personalizó atendiendo a la
variabilidad de los servicios, disponiéndose así de una información más ajustada de la opinión del ciudadano atendido
en cada uno de ellos, y la posibilidad de poder desarrollar acciones de mejora más específicas.
DESPLIEGUE
Existe cronograma de evaluación de satisfacción de usuarios.
Los responsables de calidad de las Unidades reciben de manos de los supervisores de las encuestas de satisfacción
de los usuarios, haciéndose cargo de la entrega a los usuarios. Una vez cumplimentadas por dichos usuarios, las
recogen de la urna y las tabulan, entregando los resultados a la CCyF para que esta los emita el informe.
EVALUACIÓN Y REVISIÓN
La gestión por procesos es uno de los pilares de la gestión de la calidad total y se diferencia de la gestión funcional o
tradicional en que está centrada en la obtención del producto final teniendo en cuenta las necesidades y expectativas
del cliente/usuario. En el ámbito asistencial la prestación sanitaria debe asumir compromisos y estándares sobre la
atención y sus resultados.
Las encuestas se revisan e incorporan nuevos ítems en función de la entrada en funcionamiento de nuevos servicios.
Por ejemplo en 2011 se realizaron encuestas específicas a padres cuyos hijos eran usuarios de los servicios de
Pediatría lo que permite tener un conocimiento más exacto de los niveles de satisfacción
Mejora introducida e innovación
Modificación de encuestas en base al PAG
Personalización de encuestas según servicios
Revisión de las hojas de reclamaciones en las reunión de equipo
Fuente de revisión/aprendizaje
Según necesidades PAG anual
Necesidad de recabar información más
específica de algunas Unidades
Acciones de mejora reducción reclamaciones
Enfoques
adicionales
Despliegue
Quejas,
sugerencias y
reclamaciones
·Definición y descripción de los motivos de reclamación, Unidad, categoría
profesional del implicado y nombre.
·Registro de procedencia SI / NO al departamento de la DE.
· Diseño de la hoja en formato Excel con tablas numéricas y gráficos donde se
organizan y filtran los datos enviados por el servicio de atención al paciente .
Revisiones periódicas por el grupo de trabajo para seguimiento y análisis de
los datos relevantes que alertan o demandan una intervención.
·Difusión de los datos trimestral o semestralmente dentro de una de las
sesiones generales de la DE
·Evaluación de resultado del procedimiento con indicadores de medida.
Tarjeta “TE
CUIDO”
Implantado en consultas, Rayos etc
MEMORIA EFQM 400+
Año
varios
varios
2011
Evaluación y revisión
·Píldoras formativas
· Campañas de
sensibilización de 15
minutos desde el área
· Reuniones individuales
con Supervisores de
Unidad ó profesionales
según incidencia.
Mejora de la atención al
paciente
Página 35 de 48
ORGANIGRAMA
MEMORIA EFQM 400+
Página 45 de 48
ANEXOS
Sistemática de Seguimiento de Objetivos
Registro Entidades Educativas
ENTIDADES EDUCATIVAS
Fecha inicio
convenio
Universidad Alfonso X EL SABIO
02/07/2003
Universidad de León (ULE)
11/01/2002
Facultad farmacia//Univers. País Vasco
24/04/2008
Instituto Sup. Helmo Saint Julianne (Belgica)
Haute Ecole Francisco Ferrer (Bruselas)
Centro docente Claret (Barcelona)
Acuerdo de colaboración de formación en
centros de trabajo y pract. formativa de
alumnos de form. prof. reg.
Centro Enseñanza Granados
21/10/2008
06/07/2007
23/05/2008
IES Giner de los Ríos
23/06/2009
Universidad de VIC
14/09/2009
MEMORIA EFQM 400+
16/01/2008
15/07/2007
COLABORACIÓN
Líderes implicados
·Formación práctica pregrado
(►8b.Alumnos de enfermería
pregrado) y postgrado
·Tutoría TFG
· CCyF y
· Supervisores de Unidad
·Coordinador de Prácticas
de Profesores Asociados
· CCyF y Supervisores de
Unidad
·Formación pregrado (►8b)
·Formación pregrado (►8b)
·Formación práctica de pregrado
(►8b) de las distintas especialidades
de enf.
· CCyF y Supervisores de
Unidad
·Formación práctica de pregrado
(►8b) de las especialidades de
TCAES
·Formación práctica pregrado (►8b)
Página 46 de 48
Cronograma de evaluación de objetivos
Informe de seguimiento de objetivos
Informe de seguimiento de objetivos PAG
MEMORIA EFQM 400+
Página 47 de 48
ACRÓNIMOS
BICI:
CAULE:
CEG:
CI:
DE:
DPO:
DUQuE:
ED:
EFQM:
EIR:
ESP:
ESU:
EVA:
FC:
GRS:
GT:
INSALUD:
LEF:
MCF:
MVV:
PAG:
PAMLE:
PCI:
PEFC:
PFA:
PFC:
RRMM:
SACYL:
SSAA:
TCAE:
TSAP:
TSID:
TSLDC:
TSRDT:
UCIP:
MEMORIA EFQM 400+
Bombas Infusión Continua de Insulina
Complejo Asistencial Universitario de León
Club Excelencia en Gestión
Comisión de Investigación
Dirección de Enfermería
Dirección por Objetivos
Deepening our Understanding of Quality Improvement in Europe
Equipo Directivo
European Foundation for Quality Mangement
Enfermeras Interno Residentes
Encuesta de satisfacción del personal
Encuestas de Satisfacción al Usuario
Entorno Virtual de Aprendizaje
Formación Continuada
Gerencia Regional de Salud
Grupo de trabajo
Instituto Nacional de la Salud
Líneas Estratégicas de Formación
Manual de Calidad y Funcionamiento
Misión, visión y valores
Plan Anual de Gestión
Plan Anual de Mejora de Listas de Espera
Plan de Comunicación Interna
Plan Estratégico de Formación Continuada
Planes Formativos Anuales
Plan de Formación Continuada
Recursos Materiales
Supervisora de Área
Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería
Técnico Superior Anatomia Patológica
Técnico Superior de Imagen para el Diagnóstico
Técnico Superior Laboratorio Diagnóstico Clínico
Técnico Superior Radioterapia
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica
Página 48 de 48