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CÓDIGO: ATA-R-01
ATENCIÓN ASISTENCIAL
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FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA HOSPITAL
UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
Fecha Efectiva: 18/08/09
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CUADRO DE APROBACIÓN:
ELABORADO POR
REVISADO POR
Dra. Myriam Yaneth Correa Báez
Pediatra Neonatóloga.
Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya
Neonatóloga
Jefe Unidad de Recién Nacidos
Dr. Juan Gabriel Piñeros Baños
Pediatra Neonatólogo
Dra. Carolina Guzmán Cruz
Directora Departamento de
Pediatría
APROBADO POR
Dra. Mary Bermúdez Gómez
Subdirectora Científica
Dr. Miquel Andrés Otalora
Baquero
Pediatra - Neonatólogo
08-02-2010
12-02-2010
Fecha y Firma
Fecha y Firma
Fecha y Firma
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
El propósito de esta guía es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a
proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas
de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico
racional.
Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de
expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo
de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor
atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema.
PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA ENFERMEDAD POR DEFICIT
PRIMARIO DE SURFACTANTE (ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA)
CÓDIGO CIE-10 P220
DEPARTAMENTO (S) Pediatría – Neonatología
AUTORES
Myriam Yaneth Correa Báez, Juan Gabriel Piñeros Baños y Miguel Andrés Otálora Baquero
DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA
El Síndrome de Dificultad Respiratoria del recién nacido, se define como el compromiso
parenquimatoso pulmonar secundario al déficit de surfactante, sustancia que le sirve al
pulmón para hacer una interfase entre el aire- liquido presente en el alvéolo pulmonar y así
disminuir la tensión superficial evitando el colapso alveolar .
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Se debe a la incapacidad del neumocito tipo II para sintetizar surfactante, ocasionando
disminución del volumen pulmonar y colapso alveolar progresivo, a diferencia de la
deficiencia secundaria de surfactante que corresponde al síndrome de dificultad respiratoria
del adulto en el neonato, característico de los recién nacidos a término en donde diferentes
factores como asfixia, presencia de meconio, neumonía etc, generan una inactivación del
surfactante existente.
PREVALENCIA
Es una de las principales causas de muerte durante el período neonatal; La mortalidad puede
ser tan alta como el 70% especialmente en prematuros menores de 1000gm pero desciende
rápidamente al 10% o menos en mayores de 1500gm.
El uso de esteroides prenatales disminuye la incidencia y la severidad de la Enfermedad de
Membrana Hialina hasta en un 50%. Se presenta fundamentalmente en recién nacidos
pretérmino y la incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional;
aproximadamente el 80% de prematuros extremos menores de 26 semanas y cerca del10%
mayores de 32 semanas presentan la enfermedad.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La base de la enfermedad es la incapacidad pulmonar del recién nacido para producir
almacenar y liberar cantidades suficientes de surfactante, el cual tiene como función
principal reducir la tensión superficial del alvéolo, evitando su colapso y haciendo
que la difusión de gases se lleve a cabo en forma equitativa en todo el pulmón.
El surfactante tiene en su composición molecular dos porciones: Una hidrofóbica
orientada hacia la luz del alveólo y otra hidrofílica que se orienta al tejido alveolar. La
síntesis del Surfactante se lleva a cabo en los Neumocitos tipo II (gránulos osmófilos)
mediante dos vías principales:
1-Vía de la Metil-Transferasa que es la vía de síntesis más precoz, Se lleva a cabo a las 2224 semanas de gestación y es la menos importante en etapas más avanzadas de la
gestación.
2- Vía de la Fosfocolin-transferasa que aparece aproximadamente a las 34-36 semanas y
que aumenta rápidamente los niveles de dipalmitoil-lecitina.
La evolución natural de la enfermedad cursa con disminución progresiva de la distensibilidad
pulmonar, aparición de atelectasias, disminución del volumen pulmonar como resultado
hipoventilación y alteración de la relación de ventilación-perfusión ocasionando hipoxia en
primera instancia e hipercapnia en fases más tardías. La hipercapnia y la hipoxemia
producen aumento de lactato y acidosis metabólica. La combinación de acidosis inhibe la
producción de surfactante incrementando las atelectasias.
A su vez hipoxia y acidosis producen vasoconstricción pulmonar disminuyendo el flujo
sanguíneo del pulmón e incrementando la resistencia vascular pulmonar. Cuando existe
hipoperfusión del pulmón y una alta resistencia vascular dentro del mismo, se crean corto
circuitos de derecha a izquierda a través del conducto arterioso y el agujero interauricular
agravando la hipoxemia.
En el caso de la patología generada por déficit primario de surfactante, la sintomatología
dada por hipoxemia progresiva, esfuerzo respiratorio aumentado, se puede presentar desde
el nacimiento e ir evolucionando hacia el deterioro progresivo del paciente (hipoxemia
severa, retención de CO2 y falla ventilatoria) o aparecer en el transcurso de las primeras 6 a
8 horas de vida. En el caso de déficit secundario puede aparecer en cualquier momento del
periodo neonatal.
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El factor predisponente más importante para el desarrollo de la enfermedad es la prematurez,
sin embargo otros factores deben ser tenidos en cuenta.
1. Antecedentes maternos previos y del embarazo actual.
-Recién nacido anterior con enfermedad de membrana Hialina
-Diabetes Mellitus
-Gestación Múltiple
-Isoinmunización RH severa
-Hemorragia Vaginal
2. Trastornos en el nacimiento
-Cesárea no precedida de trabajo de parto, asfixia y acidosis metabólica.
3. Eventos en el recién nacido
-Sexo masculino, asfixia, hipotermia, neumonía in útero, aspiración de meconio.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
En el recién nacido prematuro, el diagnóstico y tratamiento se establece con la
sospecha clínica: requerimientos de oxigeno mayores de 30% y o necesidad de
soporte ventilatorio con CPAP o IMV (Presiones medias mayores o iguales a 7 cm
H2O). Debido a la utilización cada vez más extendida de la terapia con surfactante
temprano, las características radiologías descritas en los textos de fisiopatología
(pérdida de volumen pulmonar, imagen en vidrio esmerilado etc.) se encuentran
cada vez con menor frecuencia, dejando en un segundo plano la clasificación
radiológica tan ampliamente descrita con 4 grados de severidad. La radiografía sigue
siendo indispensable para la visualización de la adecuada posición del tubo
orotraqueal, la evaluación de la estrategia ventilatoria y la presencia de otras
patologías asociadas.
En el recién nacido a termino, los requerimientos de oxigeno mayores del 50%, con
soporte ventilatorio, asociados a una radiografía con compromiso parenquimatoso
difuso y broncograma aéreo son sugestivos de una Enfermedad de Membrana
Hialina
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Se recomienda el uso temprano de CPAP nasal en todo pretérmino menor de 1800 gm que
presente signos de dificultad respiratoria test de Silverman Andersson mayor de 2/0 o con
requerimientos de FIO2 mayores al 30%.
Inicie con presiones de 5 a 6 cm de H2O y observe respuesta clínica (disminución de los
signos de dificultad respiratoria, adecuada entrada de aire a la auscultación), puede ir
aumentando presiones hasta 8 cm de H2O hasta obtener respuesta clínica adecuada.
Una vez ha logrado reclutamiento alveolar esperado (evaluación clínica y radiológica ) inicie
la disminución progresiva del FIO2, manteniendo oximetrías preductales entre 88% y 92%
en pacientes prematuros de 30 semanas de edad gestacional o menores y entre 90% y 95 %
en prematuros entre 31 a 35 semanas de edad gestacional, Si logra adecuada oxigenación
con FIO2 21% considere iniciar disminución de la presión al final de la espiración (PEEP)
Recuerde que el CPAP nasal no es una terapia inocua, y se debe vigilar constantemente la
posibilidad de hiperaireación, neumotórax, retención de CO2, desconexión del dispositivo
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nasal, lesiones de mucosa y puente nasal.
Son fundamentales la adecuada humedificación y regulación térmica para evitar daño de la
mucosa.
Se requiere, monitorización una vez al día de gases y Rx de Tórax en aquellos pacientes en
condición estable o cuantas veces se requieran en pacientes en los que se ha realizado
modificaciones y no se ha logrado una estabilización.
IMV:
Se recomienda en aquellos pacientes en los cuales no se logra estabilización con CPAP
(acidosis respiratoria o hipoxemia), o en aquellos pacientes que no presentan esfuerzo
respiratorio (Apneas). En este caso recuerde que el PEEP adecuado sigue siendo
fundamental. Se recomiendan como parámetros iniciales PEEP de 4-6 cm de H2O, PIM de
14-20 cm de H2O aunque en algunos casos se podría llevar hasta 25 cm de H2O, tiempos
inspiratorios 0,25-0.35, FIO2 60%,como siempre inicie con la recomendación mas baja y
aumente según respuesta clínica una vez logre adecuado reclutamiento alveolar inicie
disminución del FIO2 hasta el 30% y cuando la frecuencia este por debajo de 20
respiraciones por minuto en la mayoría de los casos el bebe está listo para la extubación.
Se requiere monitorización con gasometría y Rx de tórax una vez al día en pacientes
estables en los cuales no se ha realizado ningún cambio o cuantas veces sea necesario si se
han requerido ajustes de los parámetros.
VENTILACIÓN OSCILATORIA DE ALTA FRECUENCIA:
La ventilación de alta frecuencia es una de las opciones de ventilación diferentes a la
convencional, la cual resulta muy útil especialmente en casos de insuficiencia respiratoria
refractaria. Considere su uso en pacientes que requieren manejo con PIM mayores de 25 cm
de H20, acidosis respiratoria intratable en ventilación convencional, fístula broncopleural o
enfisema intersticial difuso.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
- Neumonía In útero
- Taquipnea transitoria del recién nacido
-Cardiopatías complejas
- Síndrome de dificultad respiratoria del adulto en el neonato
- Deficiencia de Apoproteína B
- Edema pulmonar.
EXAMENES PARACLÍNICOS
Gases arteriales: Útiles para diagnosticar el estado acido-básico y para determinar la
necesidad de ventilación asistida, así como monitorizar los cambios en los
parámetros ventilatorios.
Cuadro Hematico con VSG: Útil para descartar neumonía de base o infección
sobreagregada, caso en el cual se debe realizar estudio de sepsis.
Electrolitos y Glicemia: Descartan alteración electrolítica y Metabólica como causa de
dificultad respiratoria.
Ecocardiograma: Descarta la presencia de persistencia de ductus arterioso, y detecta
la presencia de hipertensión pulmonar.
Radiografía de tórax: Posición del tubo orotraqueal, evaluación de la estrategia
ventilatoria y la presencia de otras patologías asociadas.
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PLAN DE MANEJO
MANEJO ESPECÍFICO:
Se consideran dos los pilares fundamentales:
Presión positiva al final de la espiración:
Uso temprano, desde los primeros minutos de vida de la Presión continua al final de la
espiración (PEEP). Uso del Neopuff en la sala de reanimación.
Uso del Surfactante Pulmonar exógeno:
En la actualidad no hay dudas sobre los beneficios del uso del surfactante profiláctico
(aplicado en sala de reanimación antes de los 15 min de vida), sin embargo este
acercamiento retrasa la iniciación de la reanimación neonatal incluyendo la ventilación con
presión positiva y está relacionado con un aumento en el riesgo de una administración del
surfactante en el bronquio principal derecho o el esófago. Teniendo en cuenta los resultados
del estudio colaborativo OSIRIS la reducción del riesgo de neumotórax, enfisema intersticial
pulmonar, el riesgo de displasia broncopulmonar y de mortalidad neonatal es significativa con
la aplicación del surfactante temprano terapéutico comparado con el surfactante tardío. Se
debe usar en el recién nacido prematuro con SDR que requiera soporte ventilatorio con
CPAP o ventilación mecánica con FIO2 mayor al 30% dentro de las primeras 2 horas de
vida. Idealmente se debe tomar radiografía de tórax previamente para descartar otras
patologías asociadas y asegurar una posición adecuada del tubo orotraqueal.
En el paciente prematuro menor de 30 semanas de edad gestacional y con peso menor de
1250gm con o sin clínica de dificultad respiratoria , además de proveer PEEP, se debe
realizar la aplicación de surfactante pulmonar lo mas temprano posible durante los primeros
30 a 60 minutos de vida.
En los prematuros mayores de 30 semanas se debe considerar la aplicación de surfactante
pulmonar en aquellos que requieren intubación en la sala de partos por depresión neonatal,
bajo puntaje de apgar, no administración de corticoides prenatales o curso incompleto de los
mismos, inmadurez bioquímica en el liquido amniótico obtenido 24 horas previas al parto,
asfixia perinatal, diabetes materna, gestación múltiple, predisposición familiar, sexo
masculino y parto por cesárea.
En aquellos que no presentan dificultad respiratoria se debe realizar una radiografía de tórax
temprana, dentro de las primeras 2 horas de vida para determinar la necesidad de la
aplicación del surfactante temprano y considerar según la evolución del paciente un apoyo
ventilatorio con CPAP posterior a la aplicación del surfactante.
Se indicará segunda dosis de surfactante pulmonar , si el paciente persiste con
requerimientos de oxigeno mayores del 40%, en ventilación mecánica con presiones medias
de la vía aérea mayores a 7 cm de H2O o CPAP nasal mayor o igual a 7 cm de H2O.
El surfactante se administra vía endotraqueal, la dosis recomendada es de 100 mg/kg/dosis
con monitorización cardiovascular y de oximetría continua, incubadora totalmente horizontal.
No se ha encontrado diferencia significativa entre las técnicas de aplicación descritas:
división de dosis total en 4 cuadrantes o dos cuadrantes. Teniendo en cuenta el volumen de
las presentaciones, en nuestra institución aplicamos Curosurf a los pacientes de 1250 gm de
peso y menores y Survanta a los pacientes con peso superior a 1250 gm. Algunos estudios
han sugerido que la dosis inicial duplicada del Curosurf disminuye la mortalidad neonatal. Sin
embargo aún no hay suficientes estudios concluyentes. En los recién nacidos menores de
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1000gm se prefiere después de la aplicación del surfactante conectar al ventilador
procurando parámetros mínimos en un lapso de tiempo corto hasta cuando se estabilice y
haya una oportunidad razonable para la extubaciòn exitosa a CPAP binasal de mínimo 5cm
de H2O. Para la administración del surfactante pulmonar es importante asegurar la viabilidad
del recién nacido pretèrmino generalmente después de las 23 semanas de gestación.
A continuación describiremos los diferentes tipos de surfactante exógeno y
sus
recomendaciones específicas.
BERACTANT, SURVANTA
Surfactante natural origen bovino. U.S.A.
Suspensión 25 mg/ml (4- 8 ml); contiene 0.5 – 1.75 mg triglicéridos, 1.4 – 3.5 mg ácidos
grasos libres, < 1 mg de proteína/1 ml de surfactante
Dosis: 4ml/Kg./dosis intratraqueal con intervalos de cada 6 horas.
CALFACTANT, INFASURF
Surfactante natural origen bovino. U.S.A.
Suspensión 35 mg/ml (6 ml); contiene 24-33 mg de fosfatidilcolina y 0.56-0.77 mg/ml de
proteínas del surfactante.
Dosis: 3 ml/Kg./dosis intratraqueal. Hasta 3 dosis en máximo 12 horas.
PORACTANT, CUROSURF
Surfactante natural origen porcino. Italia.
Suspensión 80 mg/ml (1.5 – 3 ml).
Dosis: 2.5 ml/Kg./dosis intratraqueal primera dosis, continuar 1,25ml/k/dosis segunda dosis
en 12 horas; dosis máxima 5 ml/Kg.
COLFOSCERIL, EXOSURF
Surfactante artificial. U.K.
Suspensión 108 mg/ 10 ml (10 ml).
Dosis: 5ml/Kg./dosis intratraqueal. Se puede administrar una segunda dosis 12 horas
después.
SURFAXIN
Surfactante artificial. U.S.A.
Dosis: 5.8 ml/kg/dosis intratraqueal
ALVEOFACT (SF-RI 1)
Surfactante natural origen bovino. Alemania.
Dosis: 1.2 ml/kg/dosis intratraqueal
Segunda dosis 12 horas después.
PUMACTANT (ALEC)
Surfactante artificial. U.K.
Dosis: 1.2 ml/kg/dosis intratraqueal
Segunda dosis 12 horas después
SURFACTEN (SURFACTANT – TA)
Surfactante natural origen bovino o porcino. Japón.
En términos generales, al iniciar soporte ventilatorio en el pretermino con síndrome de
dificultad respiratoria buscamos:
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Adecuado reclutamiento alveolar: evaluación clínica de mecánica respiratoria (en
pacientes con respiración espontánea), adecuada expansión pulmonar (en Rx tórax).
Algunos ventiladores en la actualidad cuentan con la posibilidad de medición de volúmenes
pulmonares.
Uso del oxigeno en forma dosis respuesta: una vez se ha logrado la adecuada expansión
pulmonar iniciar en forma rápida disminución de fracciones de oxigeno para evitar
saturaciones mayores del 95% (Disminución del riesgo de retinopatía de la Prematurez,
displasia broncopulmonar y lesión neurológica )
Ventilación gentil:
Se recomienda utilizar los mínimos parámetros ventilatorios que permitan mantener
PaO2 45-55 mmHg, PaCO2 45-60 mmHg (si pH mayor 7.2).
Se harán excepciones en aquellos pacientes en los cuales su condición clínica (shock,
anemia severa etc.) así lo requiera.
OTROS PUNTOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO:
CUIDADO DE LA VIA AEREA:
Vigilancia durante cada evaluación médica y de enfermería de la adecuada posición del
tubo orotraqueal.
No succionar el tubo orotraqueal durante las 2 primeras horas de instilado el surfactante
pulmonar.
Aseo de la vía aérea en forma gentil, procedimientos cortos (evitando descompensación del
paciente) con presión controlada de succión, midiendo la sonda para evitar que sobrepase la
longitud del tubo orotraqueal, mínimas cantidades de SSN (0.1-0.3 ml), cambios de posición
cada 2 a 4 horas. Adecuado uso de cascadas para una correcta humidificación y calefacción.
El uso de vibración percusión y otros métodos de terapia no se recomienda de rutina en el
manejo del recién nacidos prematuro y se dejara únicamente para casos de recomendación
medica especifica.
SEDACION ANALGESIA:
Se recomienda el uso de fentanyl en infusión continua si se prevee que lo necesitara más
allá de 24 horas a dosis bajas (1-2 microgramos/Kg/hora) en pacientes ventilados. No se
recomienda el uso rutinario de relajación.
En pacientes no ventilados se recomienda el uso de morfina a bajas dosis antes de
procedimientos dolorosos.
CONTROL MEDIO AMBIENTE:
Estimulación mínima, bajos niveles de luz y ruido, posición en nido.
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TERMORREGULACIÓN:
Los neonatos con dificultad respiratoria requieren de un ambiente térmico neutro para
minimizar el consumo y los requerimientos de oxígeno. Se deben controlar la temperatura
ambiental y corporal, así como la temperatura, y la humidificación del aire inspirado.
BALANCES NUTRICIONAL Y DE FLUIDOS:
Un adecuado manejo de líquidos y electrolitos ha demostrado influir directamente
sobre el pronóstico de estos pacientes en términos de mortalidad, desarrollo de DBP
y DAP. .
Es importante proveer un adecuado aporte calórico en el infante con insuficiencia respiratoria
incluso con la utilización de la nutrición parenteral temprana luego de las primeras 24 horas
de vida permitiendo un balance positivo de nitrógeno e iniciar estímulo trófico enteral
temprano luego de las primeras 48 a 72 horas de vida.
ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS:
En muchos casos no es posible diferenciar un cuadro de Neumonía con Enfermedad de
Membrana Hialina ya que tanto por clínica como por radiología pueden ser indistinguibles.
Se recomienda inicio de antibióticos ( Ampicilina más Aminoglicosido) y la toma de cuadro
hemàtico y hemocultivos en los pacientes con enfermedad de membrana hialina con un
peso menor a 1500 gm.
DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL DAP:
Alta Sospecha diagnóstica y confirmación ecocardiográfica para manejo del DAP, iniciar
manejo farmacológico.
CRITERIOS DE EGRESO
Sé dará de alta a los pacientes sin dificultad para respirar, que hallan superado las
complicaciones asociadas a la prematurez, incluyendo los pacientes con enfermedad
pulmonar crónica que se van a casa con oxigeno. Serán controlados en la consulta de alto
riesgo.
PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN.
Requerirá monitoria de cuidado intensivo todo prematuro menor de 1800 gm durante las
primeras 24 horas de vida o durante el tiempo que requiera soporte ventilatorio con CPAP o
IMV que requiera fracciones inspiradas de oxigeno mayores del 30%
Se consideraran pacientes de alto riesgo por la prematurez asociada requiriendo controles
posteriores por neonatología, neumología pediátrica, neurología, nutrición, oftalmología,
terapia física y programa integral madre canguro.
Los pacientes que requieran oxigeno domiciliario se controlaran semanalmente con
oximetría.
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REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Nuestra Unidad cuenta con unidades completas para el manejo integral del recién nacido con
enfermedad por déficit de surfactante
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FLUJOGRAMA DE MANEJO
ENFERMEDAD POR DEFICIT DE SURFACTANTE
Reanimación
Peso ≤1250gr
EG ≤30sem
Peso >1250gr
EG > 30SEM
Con SDR
Intubación orotraqueal
Sin SDR
RX tórax
Gases arteriales
Enf. Déficit surfactante
No déficit surfactante
Diagnostico diferencial
SURFACTANTE PULMONAR
Gases arteriales 2 h
Rx tórax 4 – 6 h
IMV
PMVA ≤7cmH2O
FIO2≤30%
Extubación
a
nasal o cánula
CPAP
nasal
IMV
PMVA > 7cmH2O
FIO2 > 40%
Redosificación
de
surfactante 4 dosis según
criterios
Ajustar soporte ventilatorio
Neumonía
Hipertensión pulmonar
Broncoaspiración meconio
Hemorragia pulmonar
Edema pulmonar
Manejo especificio
Iniciar
antibiótico
–
ecocardiograma
termorregulación,
soporte
vascular-nutricionalhidroelectrolítico
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Randomized placebo-controlled trial of a 42 day tapering course of dexamethasone to
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ACTA DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO
GUIA DE PRACTICA CLINCIA
ENFERMEDAD POR DEFICIT PRIMARIO DE SURFACTANTE PULMONAR
(ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
BOGOTA, D.C., 12 DE FEBERO DE 2010 DE 2009
La presente guía de procedimiento fue socializada a los Neonatólogos de la Unidad de
Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones
pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por
parte de los Neonatólogos y de sus autores, Dra. Myriam Yaneth Correa Báez, Pediatra
– Neonatóloga, Dr. Juan Gabriel Piñeros Baños, Pediatra Neonatólogo, Dr. Miguel
Andrés Otálora Baquero, Pediatra – Neonatólogo
NOMBRES
Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya
Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar
Dra. Myriam Yaneth Correa Báez
Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca
FIRMAS
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero
______________________________
Dra. Isabel Cristina Coca Cifuentes
_______________________________
Dr. Sergio Mauricio Lerma Narváez
_______________________________
Dra. Ana María Bertolotto Cepeda
_______________________________