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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE MÉDICO – CIRUJANO
TEMA: SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO
EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL DEL INSTITUTO
ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL DE AMBATO. AÑO 2015
AUTORA: BURGOS JUNCAL MARIBEL DE LOS ÁNGELES
ASESORA: DRA. OLIVO TORRES ROSITA ELIZABETH DEL CARMEN
AMBATO – ECUADOR
2017
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la señorita Maribel de los Ángeles Burgos Juncal, estudiante de la
Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “Síndrome de
dificultad respiratoria del recién nacido en el servicio de neonatología del
Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato. Año 2015”,
ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos
en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes UNIANDES-. La investigación fue de gran relevancia y novedad científica, ya
que abordó el estudio de los factores relacionados con la presencia del
síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido en una población de
neonatos recibidos en el Hospital del INSTITUTO ECUATORIANO DE
SEGURIDAD SOCIAL de Ambato, institución donde no había sido llevada a
cabo una investigación sobre esta afección.
Por lo anteriormente expuesto, se aprueba su presentación.
Ambato, Febrero de 2017
Dra. Rosita Elizabeth del Carmen Olivo Torres
Asesora del Proyecto
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Burgos Juncal Maribel de los Ángeles, estudiante de la Carrera de
Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados
obtenidos en el trabajo de investigación “Síndrome de dificultad respiratoria del
recién nacido en el servicio de neonatología del Hospital del Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato. Año 2015”, previo a la obtención
del título de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y
personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva
responsabilidad. De igual forma, autorizo a la Universidad Regional Autónoma
de los Andes, Uniandes, para que le dé a la Tesis, el uso que estime
pertinente.
Ambato, Febrero de 2017
Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Autora del Proyecto
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Burgos Juncal Maribel de los Ángeles, declaro que conozco y acepto la
disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad
Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente
dice: El Patrimonio de UNIANDES, está constituido por: La propiedad
intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos
profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de
ella;
Ambato, Febrero de 2017
Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Autora del Proyecto
AGRADECIMIENTOS
Primeramente dar Todah (Gracias) al Creador por darme la oportunidad de
culminar un sueño que desde pequeña lo tuve además de permitir formarme
como persona y hoy una profesional.
A mis padres Augusto y Esperanza por estar conmigo en todo este tiempo, en
alegrías, tristezas cuando pensaba que era muy difícil, estuvieron ahí dándome
su mano y los consejos que nunca faltaban para poder llegar a mi meta, mil
gracias por el esfuerzo logrado hasta hoy, pues son los mejores padres del
mundo.
A mis hermanos Isabel y Jorge por estar pendientes y apoyarme en cada una
de mis etapas como estudiante.
A cada uno de mis sobrinos Mayra, Luis, Mauricio, Melanie, Karim, Micaela,
Zaid, Victoria, con sus palabras, bromas y sonrisas, hacían de mis días los
mejores para seguir en este camino que parecía interminable.
A mi mamita Flora, a Papi Lin, y familia en general.
A una persona especial quien ha estado a mi lado en los años más duros de mi
carrera apoyándome diariamente en este camino.
A mis amigos en especial a Gabriela y Jorge, que siempre estuvieron con un
consejo, una mano no solo de amistad sino de hermanos durante todo este
tiempo.
A la Doctora Rosita Olivo que con sus conocimientos y consejos fueron un
soporte extraordinario para este trabajo de investigación.
A la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES” y a cada uno
de mis docentes en el trayecto de mi carrera han estado para compartir
conmigo sus conocimientos.
A mí querido Hospital INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
Ambato donde pude realizar este proyecto de investigación y donde viví cada
una de las experiencias como Médico que quedaran grabadas en mi corazón.
DEDICATORIA
Dedico este proyecto de investigación a mi Abba (padre celestial) por darme la fuerza
necesaria para alcanzar mi meta porque sin él no hubiera sido posible, para mis
padres Augusto y Esperanza porque no es solo mi sueño sino de ustedes también,
aquí está plasmado el esfuerzo durante todos estos 6 años, a mis hermanos, sobrinos
por el apoyo incondicional.
Los ama Ángeles
RESUMEN EJECUTIVO
El síndrome de distrés respiratorio neonatal (SDR), es la afección respiratoria
más frecuente en el recién nacido prematuro y una de las principales causas de
mortalidad neonatal en todo el mundo. Se realizó un estudio observacional
descriptivo con todos los recién nacidos (RN) a los que se les diagnosticó el
síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de la membrana hialina
durante el año 2015 en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social (IESS) de Ambato. Más de las tres cuartas partes de los RN con SDR
fueron pretémino y más de la mitad fueron de bajo peso al nacer. Las
principales dificultades en el seguimiento al embarazo fueron la ausencia de
controles prenatales en el 5,33% de las madres. Las principales dificultades en
la atención a los RN, como el poco uso de esteroides prenatales (solo en 20%);
de surfactante (en el 12%), el uso probablemente excesivo de oxigenoterapia al
100% (47,33%) y el manejo en la sala de neonatología en el 50% de los
pacientes, sin ingresar en UCIN. Una encuesta realizada a internos que reciben
RN en el servicio de neonatología evidenció la necesidad de elaborar un
algoritmo de atención al neonato con Síndrome de distrés respiratorio
Palabras Clave: Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido;
Enfermedad de la Membrana Hialina; Asfixia neonatal
ABSTRACT
Acute respiratory distress syndrome is a respiratory infection that is highly
frequent in a premature newly born and one of the principal neonatal mortality
causes in the world. A descriptive observational study was made with every
newly born who was diagnosed with acute respiratory distress or with hyaline
membrane sickness during 2015 at the Institute of Ecuadorian Social Security
Hospital in Ambato. More than three quarters of the newly born with acute
respiratory distress were preterm births and more than the half were of low
weight when born. The principal difficulties in the pregnancy were the absence
of prenatal control in 5.33% of the mothers. The main difficulties in the attention
of newly born are for example the use of prenatal steroids (only 20%) of
surfactant (in 12%), the probable excess of oxygen therapy to 100% (47.33%)
and the management of the neonatal room in the 50% of the patients without
entering in UCIN. In a survey made to interns that newly born babies received in
neonatal evidenced the necessity of elaborating an algorithm of neonatal
attention with acute respiratory distress.
Key words: Acute respiratory distress syndrome, hyaline membrane sickness,
neonatal asphyxia.
ÍNDICE GENERAL
Pág. No
Portada
Aprobación del Asesor del Trabajo de Titulación
Declaración de autenticidad
Derechos de Autor
Agradecimientos
Dedicatoria
Resumen Ejecutivo
Abstract
Índice general
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1
Antecedentes de la Investigación .................................................................................... 1
Actualidad y Trascendencia del tema .............................................................................. 2
Formulación del Problema Científico ............................................................................... 7
Delimitación del problema ................................................................................................ 7
Objeto de Investigación y Campo De Acción .................................................................. 7
Objeto de investigación: ................................................................................................... 7
Campo de acción:............................................................................................................. 7
Identificación de la línea de investigación:....................................................................... 7
Objetivos ........................................................................................................................... 7
Objetivo General ............................................................................................................... 7
CAPÍTULO I .................................................................................................................... 10
MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 10
1.1.
Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido ..................................... 10
1.2.
Fisiopatología ................................................................................................... 12
1.3.
Manifestaciones clínicas .................................................................................. 13
1.4.
Diagnóstico ...................................................................................................... 14
1.4.1.
Diagnóstico diferencial ............................................................................. 15
1.5.
Tratamiento ...................................................................................................... 15
1.6.
Complicaciones y secuelas ............................................................................. 17
1.7.
Prevención ....................................................................................................... 18
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO .......................................................... 19
CAPÍTULO II ................................................................................................................... 20
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA .................... 20
2.1. Caracterización del contexto institucional donde fue llevada a cabo la
investigación ............................................................................................................... 20
2.2. Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la
investigación ............................................................................................................... 21
2.2.1. Tipo de investigación .................................................................................... 22
2.2.2. Técnicas e instrumentos de investigación .................................................... 22
2.2.3. Población....................................................................................................... 23
2.2.3. Muestra ......................................................................................................... 23
2.2.3. Interpretación de resultados ............................................................................. 24
Distribución de pacientes según los grupos de edades maternas. ........................... 24
Distribución de pacientes según la edad gestacional al nacimiento ......................... 25
Distribución de pacientes según los hábitos tóxicos maternos ................................. 26
Distribución de los antecedentes perinatales de riesgo ............................................ 27
Distribución de pacientes según número de controles prenatales ............................ 29
Distribución de pacientes según el peso al nacer ...................................................... 30
Distribución de pacientes según tipo de parto ........................................................... 31
Distribución de pacientes según el sexo .................................................................... 32
Distribución de pacientes según el resultado de test de APGAR.............................. 33
Distribución de pacientes según el uso de esteroides prenatales ............................. 34
Distribución de pacientes según el uso de surfactante.............................................. 35
Distribución de pacientes según su ingreso o no en UCIN ....................................... 36
Distribución de pacientes según el estado de egreso ............................................... 37
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO .......................................................... 42
CAPÍTULO III .................................................................................................................. 43
PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ...................................................................... 43
3.1. Tema ................................................................................................................ 43
3.2. Beneficiarios ..................................................................................................... 43
3.3. Tiempo de ejecución ........................................................................................ 43
3.4. Antecedentes de la propuesta ......................................................................... 43
3.5. Justificación ...................................................................................................... 44
3.6. Objetivos .......................................................................................................... 44
3.7. Factibilidad ....................................................................................................... 44
3.8. Fundamentación Científica .............................................................................. 45
3.9. Desarrollo de la propuesta ............................................................................... 45
CONCLUSIONES GENERALES ................................................................................... 55
RECOMENDACIONES .................................................................................................. 56
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la Investigación
El síndrome de distrés respiratorio neonatal (SDR), anteriormente conocido como
enfermedad de las membranas hialinas (EMH), es la afección respiratoria más
frecuente en el recién nacido prematuro.
En 1929 Kurt von Neergaard, en Suiza, hizo estudios en recién nacidos con
atelectasias y planteó la posibilidad que se debían a las fuerzas de retracción
ejercidas por la tensión superficial. Con sus investigaciones descubrió que se
necesitaba menos presión para inflar un pulmón con líquido que con aire,
sugiriendo que la diferencia podría deberse a la existencia de tensión superficial
en la interfase aire líquido de los alvéolos. También descubrió que la tensión
superficial en el pulmón era menor que la que se esperaba para una interfase aire
líquido simple y sugirió la presencia de alguna sustancia tensioactiva. Sus
investigaciones sentaron las bases para el descubrimiento del surfactante
pulmonar y la explicación de la enfermedad de las membranas hialinas en los
niños prematuros. Poco después, en 1940, se conocía ya que en los neonatos que
fallecían sus pulmones tenían un aspecto «hepático» que Gruenwald describió
como
«queso
suizo»:
refiriéndose
a
los
pulmones
con
atelectasias
y
sobredistensión (Ott, 1948).
Por otra parte, Clements en 1960 planteó que las células pulmonares tipo II
producían surfactante, y en esa misma década se intentó, sin éxito, administrar
algún lípido surfactante en aerosol, proponiendo la dipalmitoil fosfatidilcolina
(DPPC). Años después, en 1970, Louis Gluck reconoció que en el líquido
amniótico había componentes lípidos del surfactante y que con éstos era posible
conocer el grado de madurez del feto; esta observación motivó el descubrimiento
de la primera proteína del surfactante.
Posteriormente King (1972), describió e hizo la correlación fisiológica del material
tensoactivo. Kikkawa (1974) aisló y cultivó neumocitos tipo II. Fujiwara (1980) fue
1
el primero que utilizó el surfactante en la EMH del prematuro por vía intratraqueal
con buen resultado. Morley CJ y Bangham AD (1988) utilizaron por primera vez un
surfactante artificial (ALEC) en prematuros. Fue de esta manera que se inició la
década de los años ochenta, la era moderna del surfactante; principiando con los
estudios de Fujiwara, quien empleó un compuesto derivado, obtenido en el tejido
pulmonar de ganado vacuno, el que tenía lípidos, proteínas y DPPC. Fue éste el
primer surfactante aprobado para su empleo terapéutico en Japón en 1988 y para
1990 fue liberado en Norteamérica, después de numerosos estudios y ensayos
clínicos para conocer la seguridad y eficacia del surfactante (Jiménez &
Castellanos, 2009).
En 1959, Avery y Mead, señalaron que el déficit de surfactante era la causa de la
Enfermedad de la membrana hialina (EMH). El término de síndrome de dificultad
respiratoria (SDR) tipo I, se otorgó por las alteraciones radiológicas presentadas
en esta patología, el Doctor Swis-chuk reportaba en las radiografías de esta
afección pequeñas burbujas de tipo esférico de 1 a 1.5 mm. de diámetro a las
cuales denomino burbujas tipo I, en otras patologías encontró a nivel radiográfico
burbujas de mayor tamaño a las que denomino burbujas tipo II y otras de tamaño
mucho mayor (quísticas) las denominó tipo III.
Actualidad y Trascendencia del tema
Las enfermedades respiratorias constituyen la causa más frecuente de morbilidad
en el período neonatal, y puede afectar al 2-3% de los recién nacidos y hasta el
20% de los que tienen un peso al nacer menor de 2,5 kg (Prado, 2012). El grado
de desarrollo anatómico y fisiológico del sistema respiratorio, especialmente en los
recién nacidos (RN) pretérmino, y los rápidos cambios que deben producirse en el
momento del nacimiento, cuando el recambio gaseoso pasa de la placenta al
pulmón, junto con malformaciones e infecciones, son los factores fundamentales
que explican esta alta incidencia.
En el momento actual, debido a los constantes avances en el diagnóstico, control,
tratamiento fetal, y también al conocimiento fisiopatológico y a las nuevas
2
posibilidades terapéuticas de estos procesos, la letalidad se ha reducido de modo
considerable y se limita casi exclusivamente a los recién nacidos de peso al nacer
extremadamente bajo, a malformaciones congénitas a las que se asocia
hipoplasia pulmonar o alteraciones musculoesqueléticas, y a algunos cuadros que
cursan con hipertensión pulmonar persistente neonatal.
El síndrome de dificultad respiratoria por deficiencia de surfactante es la principal
afección respiratoria entre los recién nacidos, ocupando un papel preponderante
por su alta morbimortalidad. A pesar de los grandes avances tanto en el
conocimiento de su fisiopatología, como en el tratamiento actual, y el notable
avance de la tecnología sobre todo en los respiradores para el apoyo de la
ventilación mecánica, dicho síndrome continúa siendo una de las primeras causas
de ingreso a las unidades de terapia intensiva neonatal a nivel mundial y
constituye el trastorno más frecuente de observar en el período neonatal inmediato
(Ballot, y otros, 2015).
La incidencia de SDR se incrementa con una menor edad gestacional. En el año
2010 el EuroNeoNet informó una incidencia del 92% en RN de 24 a 25 semanas
de edad gestacional (SEG), del 88% entre RN de 26 a 27 semanas, del 76% en
prematuros de 28 a 29 semanas y del 57% en niños que nacieron entre las 30 y
31 SEG (Pinto, y otros, 2013).
Los estudios multicéntricos más recientes muestran que en pacientes de 26 a 29
semanas, que son manejados de forma inicial con presión positiva continua a las
vías aéreas (CPAP), se reduce la necesidad de intubación o uso de surfactante
hasta en un 50%. En algunos países, la proporción de recién nacidos de
pretérmino pasó de 9.1 a 12.3 %, entre 1981 y 2003, lo que significó un
incremento de 31%. La mayor parte de este aumento, es debido al nacimiento de
recién nacidos “cercanos al término”, definida esta condición como recién nacidos
de 34 a 36 6/7 semanas de gestación (Besnard, y otros, 2015).
Esta denominación sugiere que el grupo de recién nacidos pretérmino se aproxima
a las características de los recién nacidos producto de un embarazo de término
3
(37 1/6 a 41 6/7 semanas de gestación). Esto significa que el primer grupo
presenta “casi” las mismas posibilidades de enfermar o fallecer del segundo. Esta
premisa ha sido estudiada recientemente y no parece ser la misma en la
actualidad, por lo que, de acuerdo con lo sugerido por otros autores, a los recién
nacidos de pretérmino, se les llamará en este estudio “prematuros tardíos”, ya que
este término denota más claramente su condición de salud, tanto para el médico,
como para sus familiares.
El cuidado obstétrico y neonatal de estos embarazos prematuros tardíos presenta
retos importantes para el equipo de salud. El obstetra debe valorar los riesgos y
beneficios de un nacimiento inmediato vs. El manejo expectante de la paciente
embarazada. El pediatra se enfrenta con el reto de cuidar de un infante pretérmino
que se observa aparentemente sano, pero que en realidad presenta un riesgo
mayor de enfermedad y de muerte perinatal. Aunque muchos trabajos han
estudiado este problema, no existe unanimidad sobre su magnitud, aun entre los
expertos.
En Ecuador no hay suficientes publicaciones que sirvan de base para establecer
un punto de comparación con los datos disponibles de otros países, como los
Estados Unidos y Canadá.
La enfermedad respiratoria aguda es, después de la prematurez, la principal causa
de hospitalización en las unidades de cuidado intensivo neonatal. El diagnóstico
respiratorio realizado con más frecuencia en los pacientes >34 SEG es taquipnea
transitoria del recién nacido, seguido de neumonía, enfermedad de membrana
hialina, síndrome de aspiración de meconio y asfixia perinatal (Vásconez, 2015).
Un estudio de la (Unicef.org, 2007) plantea que más de un 70 % de las muertes
infantiles (casi 11 millones de niños que mueren todos los años) se deben a seis
causas principales y entre ellas se encuentra las afecciones respiratorias. Estas
muertes
se
producen
sobre
todo
en
los
países
subdesarrollados,
fundamentalmente en Asia meridional y central, mientras que en África
subsahariana se registran las tasas más elevadas.
4
Las afecciones respiratorias representan el 20 % de las muertes infantiles en los
países en desarrollo. Datos procedentes de 42 países indican que sólo la mitad de
los niños que padecen estas infecciones se pone en manos del personal de
servicios sanitarios.
En África occidental sólo una quinta parte de los niños que padecen infecciones
respiratorias recibe cuidados (Pérez, Blancas, & Ramírez, 2006).
La incidencia del SDR del recién nacido puede variar de un centro a otro e incluso
si se tienen en cuenta grupos de peso de mayor riesgo, como es el caso de la
comparación de los resultados de 5 grupos colaborativos de recién nacidos
menores de 1500 g que incluyen Hospital Ramón Sardá (Buenos Aires,
Argentina), Grupo Colaborativo NEOCOSUR (España) y el resumen de la base de
datos de la Universidad de Vermont, entre otros, donde se muestra una oscilación
de la incidencia de la membrana hialina entre 47,0 y 71,0% (Vela, 2012).
Otros estudios plantean (González & Omaña, 2006; Salazar & PCF., 2015), con
razón, que su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad de gestación;
de manera que afecta a 60 % de los menores de 28 semanas y a menos de 5% de
los mayores de 34 semanas de edad gestacional.
De manera similar, en las Guías de diagnóstico y tratamiento de Chile, se refiere
que esta entidad es la causa más común de insuficiencia respiratoria en el recién
nacido prematuro y la incidencia es mayor a menor edad gestacional (60 % en <
29 sem; 40% en < 34 sem y por encima de 34 semanas es sólo 5%).
La mortalidad por SDR puede ser tan alta como el 70% especialmente en
prematuros menores de 1000gm pero desciende rápidamente al 10% o menos en
mayores de 1500gm (Ballot, y otros, 2015).
Ecuador tiene la quinta tasa de mortalidad neonatal en la región, Las cifras de
mortalidad neonatal en la región confirman que en el país hay dificultades en el
manejo hospitalario del tema. La estadística del 2009 del Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF) revela que la tasa de muertes de niños de hasta
5
28 días de nacidos es la quinta de Sudamérica. Por cada 1 000 nacidos vivos 11
fallecieron en ese año, una tasa que se mantuvo en el 2010. Esta cifra comparada
con el número de nacimientos representa el 1,1%. Esta tasa es superior a la de
países como Argentina, Chile, Uruguay y Venezuela, que no superan el 1% de
muertes de neonatos (Unicef.org, 2007).
Según el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP), en el país la
Neonatología como contenido básico de la Pediatría Clínica, ha experimentado,
fundamentalmente en las cuatro últimas décadas, un profundo y vertiginoso
desarrollo. Este desarrollo tiene como indicador más cuantificable, el progresivo
descenso de las causas de mortalidad peri-neonatal. Se estima que en la región
andina un 9% de recién nacidos tiene peso bajo al nacimiento y en nuestro país
llega al 6,8%.
Según estadísticas del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), 2010,
en la Provincia de Tungurahua, la tasa de mortalidad por enfermedades
respiratorias agudas con excepción de Neumonía e Influenza es solo de un 2%.
En el Hospital Provincial Docente Ambato según datos del Departamento de
Estadística y Registros Médicos para el año 2013, de los veinte principales
diagnósticos de hospitalización, se registra un 70% en neonatos con Taquipnea
Transitoria del Recién Nacido y un 10% con Síndrome de Dificultad Respiratoria
(Enfermedad de Membrana Hialina); de manera similar, se observa que además,
la tasa de mortalidad neonatal, por trastornos respiratorios es de 80% (Vásconez,
2015).
En un estudio sobre morbimortalidad neonatal no publicado aún, realizado en
2015 en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de
Ambato, se observó un 10% de mortalidad, la enfermedad por membrana hialina
ocupó un 15%.
Por todas estas razones, se decidió realizar un estudio en el servicio de
neonatología del Hospital del INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD
SOCIAL de Ambato, con la finalidad de determinar los factores clínicos y
6
epidemiológicos asociados al síndrome de dificultad respiratoria neonatal y de
alguna manera contribuir a su prevención.
Formulación del Problema Científico
¿Cómo disminuir el síndrome de distrés respiratorio del recién nacido en el
Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato?
Delimitación del problema
Lugar: Servicio de neonatología del Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social Ambato.
Tiempo: Año 2015
Objeto de Investigación y Campo De Acción
Objeto de investigación: Recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria.
Campo de acción: Atención al recién nacido
Identificación de la línea de investigación:
Línea de investigación: Atención Integral a la Mujer y a la Infancia
Sublínea: Crecimiento y desarrollo normal del niño
Objetivos
Objetivo General
Determinar los principales factores asociados al síndrome de dificultad respiratoria
en recién nacidos, en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Ambato para establecer acciones preventivas dirigidas a disminuir la mortalidad
neonatal.
7
Objetivos Específicos
1. Caracterizar clínica y epidemiológicamente a los individuos de la muestra
2. Diagnosticar las principales dificultades en la atención por síndrome de
dificultad respiratoria neonatal
3. Estimar el nivel de conocimientos de los internos sobre la recepción del recién
nacido y manejo del síndrome de dificultad respiratoria neonatal.
4. Comprobar el cumplimiento de implementación y utilización de una guía de
recepción del recién nacido
Preguntas Científicas
 ¿Cuáles fueron los principales factores de riesgo del síndrome de dificultad
respiratoria neonatal presentes en la muestra estudiada?
 ¿Cuáles son las principales dificultades en el manejo de los recién nacidos en el
Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato?
 ¿Cómo se puede disminuir la morbimortalidad por enfermedad de la membrana
hialina en el hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato?
Justificación del tema
El presente estudio resultó conveniente, en primer lugar, por su valor teórico, ya
que, a través de la revisión bibliográfica llevada a cabo, se expusieron referentes
teóricos actualizados sobre el síndrome de dificultad respiratoria neonatal, tanto a
nivel nacional, como internacional. De igual forma, los resultados obtenidos, sirven
de referencia estadística invaluable para la realización de futuros estudios sobre
esta importante temática en otras comunidades de la provincia y el país.
Es una investigación de gran relevancia práctica, ya que permite la elaboración de
un algoritmo para la atención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal,
dirigida a los internos rotativos, en cuya estancia en las rotaciones de ginecología
y neonatología, se enfrentan a la atención directa a recién nacidos y podrán
8
Contar con esa valiosa herramienta práctica, que facilite no sólo la comprensión,
sino el trabajo de los internos que asisten partos y reciben neonatos en el Hospital
del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato.
Por otra parte, pasará a ser una importante fuente de información científica y de
estadística local actualizada sobre los riesgos del síndrome de dificultad
respiratoria neonatal en nuestro medio. El conocimiento nuevo generado, será un
elemento novedoso para trazar nuevas estrategias educativas y de prevención de
esta afección.
9
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1.
Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), anteriormente llamado enfermedad de
las membranas hialinas, es un cuadro respiratorio agudo que afecta casi
exclusivamente a los recién nacidos pretérmino (RNP). La inmadurez del pulmón
del pretérmino no es solamente bioquímica, déficit de surfactante pulmonar, sino
también morfológica y funcional, ya que el desarrollo pulmonar aún no se ha
completado en estos niños inmaduros. El pulmón con déficit de surfactante es
incapaz de mantener una aireación y un intercambio gaseoso adecuados. En
ocasiones el recién nacido a término desarrolla SDR debido a eventos perinatales
como la asfixia neonatal aguda que inhibe la producción de surfactante pulmonar o
acelera su consumo.
Otras sinonimias empleadas para referirse a esta afección incluyen enfermedad de
membrana hialina, síndrome de insuficiencia respiratoria o distrés respiratorio,
prematurez pulmonar, SDR tipo II, atelectasia pulmonar, síndrome de atelectasias
múltiples y más apropiadamente enfermedad por deficiente surfactante.
Los síntomas comienzan al poco de nacer, con dificultad respiratoria debida a las
alteraciones de la función mecánica del pulmón y cianosis secundaria por
anomalías del intercambio gaseoso. La dificultad respiratoria que lo caracteriza
progresa durante las primeras horas de vida, alcanzando su máxima intensidad a
las 24 - 48 horas de vida y, en los casos no complicados, comienza a mejorar a
partir del tercer día de vida.
La incidencia tiene una relación inversa con la edad gestacional y peso de
nacimiento, con una mayor frecuencia del SDR a menor peso de nacimiento y
edad gestacional. Se presenta en aproximadamente 60-80% de los prematuros
menores de 28 semanas de gestación; en 20 - 30% de prematuros entre 32 a 36
10
semanas de gestación y en menos del 5% por encima de las 37 semanas de
gestación.
Existe mayor frecuencia de la enfermedad en recién nacidos de madres con
diabetes mellitus, en el segundo nacido de mellizos, luego de operación cesárea
sin trabajo de parto, parto precipitado, asfixia perinatal o sufrimiento fetal agudo,
sexo masculino e historia de previos infantes afectados. Al contrario, disminuye la
incidencia de la enfermedad por aceleración de la madurez pulmonar en casos de
toxemia materna, ruptura prolongada de membranas, sufrimiento fetal crónico,
restricción del crecimiento intrauterino y por la administración de corticoides
antenatales.
El SDR es causa importante de muerte en el período neonatal, estimándose que
un 50% de las muertes neonatales se deben al SDR o sus complicaciones y al
mismo tiempo aumenta la morbilidad de los sobrevivientes.
El surfactante es una compleja estructura de agregados macromoleculares de
proteínas, fosfolípidos y carbohidratos, siendo el componente principal la fosfatidilcolina, que representa el 70% de los lípidos, un 60% de ella en forma de
dipalmitoil-fosfatidil-colina (DPPC), principal componente del surfactante para
reducir la tensión superficial de la interfase aire - líquido alveolar.
Se han descrito cuatro proteínas asociadas al surfactante, SP-A, SP-B, SP-C y
SP-D. La SP-A interviene en la secreción y reciclaje del surfactante y en la
estabilización de la mielina tubular, aumentando su actividad. También tiene un
importante papel en las defensas del huésped. La SP-B aumenta la acción
superficial de los fosfolípidos, facilitando su reciclado por los neumocitos tipo II. Su
déficit causa un cuadro de dificultad respiratoria en el RN a término. La SP-C
aumenta el reciclado de los fosfolípidos, habiéndose descrito una enfermedad
pulmonar asociada a su déficit. La función de la SP-D no es bien conocida, pero
su presencia facilita la rápida distribución del surfactante en la interfase airelíquido. Existen otras proteínas presentes en el lavado bronco-alveolar cuya
función no se ha determinado con precisión.
11
1.2.
Fisiopatología
La inmadurez general del neonato pretérmino con deficiente material pulmonar
tenso activo (surfactante) es incapaz de mantener la estabilidad del alveolo
pulmonar y evitar su colapso (atelectasia) a final de la espiración. La etiología del
SDR es un déficit transitorio de surfactante por disminución de la síntesis,
alteraciones cualitativas o aumento de su in activación. La pérdida de la función
tensoactiva produce colapso alveolar, con pérdida de la capacidad residual
funcional (CRF), que dificulta la ventilación y altera la relación ventilación
perfusión, por aparición de atelectasias. El pulmón se hace más rígido (cuesta
distenderlo) y tiende fácil y rápidamente al colapso, aumentando el trabajo y el
esfuerzo respiratorio. Este aumento del esfuerzo no podrá mantenerse debido a la
limitación de la fuerza muscular que afecta a la función del diafragma y facilita que
la pared torácica sea más débil y con tendencia a deformarse, lo que dificulta la
ventilación y el intercambio gaseoso. La disminución del material tensoactivo
origina
la
atelectasia
pulmonar
progresiva
alterándose
el
cociente
de
ventilación/perfusión, con la consiguiente hipoventilación, hipoxemia, hipercarbia y
acidosis, condiciones que a la vez causan mayor depleción y/o disminución de la
síntesis del surfactante, vasoconstricción arteriolar pulmonar e incremento de la
resistencia pulmonar y cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen
oval y conducto arterioso. La progresiva hipoventilación e hipoperfusión conllevan
al daño del epitelio alveolar, aumento de la permeabilidad capilar, edema
intersticial y salida de plasma a los alveolos. A nivel alveolar el fibrinógeno se
convierte en fibrina y aumenta el gradiente de difusión de varios otros productos
de degradación y material proteínico, resultando en la clásica membrana hialina.
La expansión pulmonar neonatal necesita aproximadamente una presión de
apertura entre 50-60 cm/H20; al finalizar la espiración la presión desciende
nuevamente a cero dificultando la siguiente inspiración. En condiciones normales
el pulmón del neonato retiene el 20-25% de su volumen total de expansión,
estableciéndose la llamada capacidad residual funcional. El surfactante favorece la
retención de aire y evita el colapso total del alveolo al disminuir la tensión
superficial de la interfase aire/líquido. En el SDR no se mantiene la capacidad
12
residual funcional y cada inspiración necesita de la misma presión de apertura
inicial; incrementándose el trabajo respiratorio en forma considerable y progresiva,
con la consiguiente alteración del intercambio gaseoso.
Al mismo tiempo la inmadurez pulmonar se asocia en elasticidad pulmonar
disminuida que junto a la debilidad de la caja torácica (restricción y deformidad de
la caja torácica), favorecen la atelectasia pulmonar. Se produce cianosis por
hipoxemia secundaria a las alteraciones de la ventilación-perfusión y se retiene
CO2 por hipoventilación alveolar. Todo ello produce acidosis mixta, que aumenta
las resistencias vasculares pulmonares y favorece la aparición de un cortocircuito
derecha izquierda a nivel del ductus y del foramen, aumentando la hipoxemia.
En el pulmón aparecen micro-atelectasias difusas, edema, congestión vascular y
lesión del epitelio respiratorio, más evidente en los bronquiolos terminales, con
aspecto hepatizado y poco aireado. El edema alveolar, rico en proteínas, inactiva
el surfactante precisando elevadas presiones para la apertura de los alvéolos
colapsados, que son superiores a 25-30 cm de H2O para los alvéolos de menor
radio. Cuando el paciente es sometido a ventilación asistida puede aparecer
sobredistensión y rotura de los alvéolos de mayor radio, dando lugar a un
enfisema intersticial y a un cúmulo de aire extrapulmonar. El tratamiento con
surfactante exógeno disminuye la tensión superficial, y por ello, la presión de
apertura necesaria para iniciar la inspiración. Por otra parte, dificulta el colapso
alveolar espiratorio al retrasar su vaciamiento, por lo que mantiene la capacidad
residual funcional. Ambas acciones favorecen el reclutamiento alveolar, mejorando
la oxigenación y la ventilación, es decir, el intercambio gaseoso pulmonar.
1.3.
Manifestaciones clínicas
El curso clínico varía de acuerdo al peso y edad gestacional del infante, la
severidad de la enfermedad, la presencia de infección y el grado de cortocircuito a
través del conducto arterioso. En la actualidad el cuadro clínico es muy recortado
debido a la administración precoz de surfactante y al soporte respiratorio. Los
13
primeros síntomas se inician al nacer o en las primeras horas, empeorando
progresivamente, apareciendo dificultad respiratoria moderada o intensa con
polipnea, tiraje costal y xifoideo, quejido, aleteo nasal y cianosis en aire ambiente.
El quejido espiratorio característico es debido al paso del aire espirado a través de
la glotis semi cerrada, para intentar mantener un volumen alveolar adecuado y
evitar el colapso alveolar. Los niños más inmaduros presentan mayor riesgo de
desarrollar enfermedad pulmonar grave y un mayor grado de complicaciones
pulmonares y extrapulmonares. El tratamiento con surfactante exógeno ha
modificado la evolución natural de la enfermedad, disminuyendo los síntomas
clínicos, la duración de la asistencia respiratoria y las tasas de mortalidad.
1.4.
Diagnóstico
En un neonato pretérmino con dificultad respiratoria, el diagnóstico se basa en los
antecedentes, datos clínicos y en el aspecto radiográfico de los pulmones, si bien
la radiografía puede no reflejar la intensidad de la afectación pulmonar, sobre todo
cuando el neonato recibe asistencia respiratoria. En la evolución natural de la
enfermedad aparecen los cambios típicos, aunque no patognomónicos de SDR:
disminución del volumen pulmonar, opacificación difusa de los campos
pulmonares con un moteado fino de aspecto de vidrio esmerilado y presencia de
broncograma aéreo. Hay que valorar la presencia de complicaciones como
enfisema intersticial, neumotórax o, con el tiempo, evolución a una enfermedad
pulmonar crónica (EPC).
El cuidado de estos pacientes debe efectuarse en unidades de cuidados
intensivos neonatales, donde el personal de enfermería especialmente entrenado
los asistirá y controlará. Preferentemente se usa monitorización incruenta de la
temperatura cutánea, frecuencia cardiaca, respiratoria, pausas de apnea, tensión
arterial por oscilometría y saturación transcutánea de oxígeno por pulsioximetría, o
bien la pO2 y la pCO2 estimada por electrodo transcutáneo. Se reserva la
monitorización cruenta (cateterización radial o umbilical) para la medición
discontinua o continua de la pO2 y de la pCO2 en los pacientes graves, inestables
14
o más inmaduros. Los gases arteriales son un buen indicador de la gravedad de la
enfermedad, presentando los cuadros más graves una acidosis mixta con
hipoxemia y retención de CO2. Además, el llamado índice de oxigenación (IO)
definido como la relación de la FiO2 y la presión media de la vía aérea con la pO2
arterial es muy útil para juzgar la gravedad cuando el niño está sometido a
ventilación asistida. Así un IO mayor de 15 indica una enfermedad pulmonar
grave.
1.4.1. Diagnóstico diferencial
Los principales diagnósticos diferenciales deben establecerse con 1) la neumonía
secundaria a infección por Estreptococo ßhemolítico del grupo B, ya que tanto la
clínica como radiografía son similares. Los antecedentes maternos de amnionitis o
de ruptura prolongada de membranas ayudan al diagnóstico diferencial y 2) La
taquipnea transitoria del recién nacido caracterizada por curso clínico corto (24-48
horas) y benigno. Denominada también SDR II, se debe a una lenta y retardada
reabsorción del líquido pulmonar; es más común de observarse luego de cesáreas
sin trabajo de parto. La radiografía de tórax no es característica.
Muchas otras entidades cursan con signos de dificultad respiratoria y semejan el
SDR del prematuro, la mayoría de ellas se distinguen por las características
clínicas, radiográficas y otros exámenes pertinentes para cada caso. En general
debemos afirmar que dificultad respiratoria en un recién nacido pretérmino es igual
a SDR hasta demostrar lo contrario.
1.5.
Tratamiento
El tratamiento está encaminado fundamentalmente a conseguir una buena función
pulmonar y un adecuado intercambio gaseoso, evitando complicaciones como el
enfisema intersticial, el neumotórax y la EPC. Se revisa sólo el tratamiento de las
alteraciones pulmonares.
15
La administración traqueal de surfactante exógeno es el tratamiento mejor
evaluado en el cuidado neonatal. Produce una rápida mejoría de la oxigenación y
de la función pulmonar, aumentando la CRF y la distensibilidad pulmonar, lo que
supone una disminución de las necesidades de O2 y del soporte ventilatorio, con
menores tasas de enfisema intersticial y neumotórax. Además, aumenta la
supervivencia y la calidad de vida, dado que no se incrementan las alteraciones
neurológicas a largo plazo. El surfactante más utilizado es el natural, si bien se
sigue investigando en los productos sintéticos.
La administración de surfactante se puede realizar de modo profiláctico, en niños
con riesgo de presentar SDR, o terapéutico cuando presentan algún dato
compatible con esta enfermedad pulmonar. La profilaxis se realiza en los más
inmaduros (menores de 27 semanas), con un alto riesgo de presentar un SDR
grave y en los menores de 30 semanas que precisen intubación en sala de partos.
La utilización de CPAP precoz puede disminuir las necesidades de ventilación
mecánica. El tratamiento se realizará de forma precoz en los que no se ha
realizado profilaxis y presentan algún dato de SDR. Las técnicas de instilación
traqueal han sido estandarizadas según el tipo de preparado utilizado,
aceptándose como tratamiento completo la aplicación de una dosis inicial, seguida
de un máximo de dos dosis adicionales, a las 6–12 horas desde la instilación de la
primera, si el paciente sigue intubado y precisa una FiO2 (fracción inspirada de
oxígeno) superior a 0,3. La mayoría de los casos responden favorablemente al
tratamiento, pero un 20% no lo hacen; en éstos hay que descartar la presencia de
otras alteraciones como la neumonía, hipoplasia, hipertensión pulmonar o, más
raramente, de una cardiopatía congénita. Su aplicación se puede realizar de forma
lenta, sin retirar la ventilación y con un tubo endotraqueal de doble luz.
La oxigenoterapia Debe incrementarse la FiO2 para mantener la pO2 entre 50 y 60
mmHg, evitando cifras más elevadas para disminuir el riesgo de lesión pulmonar y
retinopatía de la prematuridad. Puede aplicarse mediante diversos dispositivos
(carpa, mascarilla o piezas nasales), pero será previamente humedecido y
calentado.
16
La CPAP puede aplicarse precozmente para evitar el colapso pulmonar, ya que
favorece la síntesis de surfactante y puede modificar el curso del SDR. También
permite una extubación rápida después de la instilación traqueal de surfactante, o
después de un periodo prolongado de ventilación mecánica disminuye el fracaso
de la extubación. Se aplica de forma no invasiva mediante cánulas,
preferentemente binasales. Los ventiladores más empleados son los de flujo
continuo, ciclados por tiempo y con límite de presión. Tienen dispositivos que
miden el flujo y que permiten sincronizar la ventilación espontánea del niño con los
ciclos del ventilador, de modo que se pueden ofrecer distintos tipos de ventilación,
sincronizada, asistida/controlada, etc. Esto disminuye el esfuerzo respiratorio del
paciente, su nivel de agitación y mejora el acoplamiento al dispositivo mecánico,
evitando complicaciones graves como HIV y facilitando el ajuste de los parámetros
a cada situación. También monitorizan el volumen corriente, permitiendo un mejor
control del ventilador y contribuyen a disminuir el riesgo de hipocarbia. Cuando los
resultados no son satisfactorios, es necesario utilizar elevadas presiones
inspiratorias o el riesgo de fuga aérea complica la evolución, la ventilación de alta
frecuencia puede ser de utilidad. Esta consiste en aplicar volúmenes corrientes
mínimos, próximos al espacio muerto, a frecuencias superiores a 300 ciclos por
minuto, aplicando una presión media de la vía aérea elevada para conseguir un
óptimo reclutamiento alveolar.
1.6.
Complicaciones y secuelas
Las complicaciones del SDR son múltiples y son secundarias a la propia
enfermedad o al tratamiento. Entre las más frecuentes tenemos: desequilibrio
electrolítico, hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis respiratoria, metabólica o mixta,
hiperbilirrubinemia, anemia, sepsis, hemorragia intracraneana, enterocolitis
necrosante,
coagulación
intravascular
persistente,
persistencia
del
conducto
insuficiencia renal y cardiaca.
17
diseminada,
arterioso,
hipertesión
pulmonar
hemorragia
pulmonar,
En el pulmón es frecuente el enfisema intersticial, neumotórax, neumomediastino,
atelectasia y neumonía. La mayoría de estas complicaciones disminuyen o se
evitan con un soporte general estricto y adecuado del paciente. Merece especial
mención la persistencia del conducto arterioso que conduce a la insuficiencia
cardíaca congestiva severa, refractaria a los tratamientos convencionales y que
puede terminar con la muerte del paciente. Es común de observar esta
complicación en prematuros de extremo bajo peso. El tratamiento consiste en la
restricción de líquidos y la administración de diuréticos. Se ha utilizado con
bastante éxito la terapia con indometacina para cerrar el conducto arterioso y en
los casos refractarios al tratamiento médico mejoran con la ligadura quirúrgica del
conducto arterioso. Las secuelas posteriores en sobrevivientes sobre todo en
neonatos de extrema prematurez y/o bajo peso incluyen la retinopatía del
prematuro y la displasia broncopulmonar. Es importante el monitoreo permanente,
la administración cuidadosa de oxígeno y el uso adecuado de terapia ventilatoria
para disminuir o evitar las secuelas descritas.
1.7.
Prevención
Lo ideal es realizar la prevención primaria evitando el parto pretérmino y, la
secundaria, mediante la administración de corticoides prenatales, en mujeres con
riesgo de presentar un parto prematuro antes de las 35 semanas.
Ha sido demostrado que la administración de corticoides a la madre disminuye la
incidencia de SDR, la mortalidad y la tasa de hemorragia intraventricular (HIV).
Este tratamiento produce no sólo un aumento de la síntesis de DPPC sino también
la remodelación y maduración de la estructura elástica pulmonar. La aplicación
precoz de CPAP puede evitar la inactivación del surfactante, incluso cuando hay
una cierta deficiencia, como ocurre en los menos inmaduros, favoreciendo el
mantenimiento de un volumen alveolar adecuado y evitando su colapso. De igual
forma, después del tratamiento con surfactante, el mantenimiento de un volumen
alveolar adecuado mediante CPAP puede contribuir a una evolución favorable.
18
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO

El síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido presenta
características en cuanto a su fisiopatología, diagnóstico, tratamiento,
complicaciones y prevención.

Esta patología es prevenible, por ende se pueden adoptar diversas medidas
para evitarla y en los casos en los que se presente se debe realizar todas
las acciones médicas posibles para evitar las complicaciones y secuelas
que puede llegar a dejar.
19
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1. Caracterización del contexto institucional donde fue llevada a cabo la
investigación
La presente investigación se llevó a cabo en el servicio de neonatología del
Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de Ambato, el cual
cuenta con los siguientes departamentos:
 Crecimiento: cuenta con 7 cunas
 Cuidados intermedios: cuenta con 7 cunas
 UCIN 1: cuenta con 4 cunas
 UCIN 2: cuenta con 5 cunas
 Cuidados intermedios: cuenta con 5 cunas destinadas a los ingresos por
diversas enfermedades como trastornos metabólicos, afecciones renales,
etc.
 Crecimiento: Cuenta con 6 cunas para neonatos egresados de UCIN con
cuidados relativos para ganar peso.
 Aislamiento: Cuenta con 2 habitaciones destinadas al cuidados de neonatos
con infecciones y sepsis.
 El personal que labora en estos departamentos está conformado por:
 6 médicos tratantes, de los cuales 5 son pediatras y 1 es neonatólogo,
 5 enfermeras por turno (3 turnos divididos en mañana tarde y noche)
 8 residentes y 10 internos rotativos de medicina, lo cuales tienen la
obligación de asistir a los partos y recibir a los neonatos.
Las guardias se realizan con:

1 médico tratante

2 médicos residentes

2 internos rotativos de medicina

5 licenciadas de enfermería
20

2 internas de enfermería
La sala de partos cuenta con 2 quirófanos cada uno con un área destinada al
recibimiento y cuidados iniciales del recién nacido habilitadas con:
Cuna térmica, panales, materiales gastables para la atención del neonato:
(clamps, tubos para recolección de sangre, jeringuillas, brazaletes para
identificación, gotero de tobramicina, vitamina K, material para succión, oxígeno,
ambu, etc.,)
En esta área de recepción de recién nacido, la mayoría de los neonatos son
recibidos por internos y residentes, los que, no necesariamente tienen la
preparación y la experiencia necesarias para brindar un servicio de calidad y
garantías a estos delicados pacientes, por lo que se impone la presencia un
algoritmo para la atención primaria del síndrome de dificultad respiratoria neonatal.
2.2. Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la
investigación
El enfoque investigativo sobre el cual se desarrolló la investigación fue cualicuantitativo, ya que se analizaron variables fundamentalmente cualitativas según
la bibliografía revisada y luego se aplicaron estadísticas descriptivas a los datos
recolectados en la investigación, las que permitieron arribar a conclusiones.
Se empleó el método histórico-lógico mediante una exhaustiva revisión de los
referentes teóricos indispensables para el desarrollo de la investigación, como
fueron la información sobre el síndrome de distrés respiratorio del recién nacido,
sus factores de riesgo, tratamiento y prevención, la cual se encontraba disponible
en publicaciones de artículos y textos físicos y virtuales.
De igual forma el método inductivo-deductivo permitió la observación de los
hechos para su registro, clasificación y estudio, lo que permitió llegar a una
generalización; y la contrastación científica, así como cumplir los objetivos
propuestos y ayudó a verificar las variables planteadas.
21
A través del método analítico-sistémico se procedió a revisar ordenadamente cada
uno de los elementos de la investigación por separado y a partir de las
observaciones y análisis de la información obtenida y de las variables, se pudo
arribar a conclusiones integradoras.
2.2.1. Tipo de investigación
Se realizó un estudio observacional descriptivo con todos los neonatos a los que
se les diagnosticó el síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de la
membrana hialina durante el año 2015.
2.2.2. Técnicas e instrumentos de investigación
Los datos fueron tomados de las Historias Clínicas de los neonatos y recogidos en
cuadros estadísticos, se utilizó la técnica de observación directa. Los instrumentos
empleados fueron el formulario de recolección de datos, el cual se elaboró
teniendo en cuenta la bibliografía revisada y los intereses de la investigación.
Una vez completado, este se convirtió en la fuente primaria de información.
De igual forma se empleó la encuesta, la cual consistió en un cuestionario de
preguntas cerradas que se aplicó a los internos sobre el entrenamiento recibido
para la atención a recién nacidos, la existencia de una guía práctica sobre
cuidados generales del neonato y su autopercepción sobre la capacidad y
habilidades para recibir y brindar asistencia médica a recién nacidos con síndrome
de dificultad respiratoria.
Los datos se procesaron en un libro de datos de Microsoft Excel empleando las
herramientas de estadísticas descriptivas del mismo, calculando con las mismas
distribuciones de frecuencias, porcentajes y proporciones.
Los resultados se mostraron en tablas y gráficos.
22
2.2.3. Población
La población del estudio estuvo constituida por la totalidad de nacidos vivos en el
Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato durante el año
2015.
La población para el caso de los encuestas fue de 60, la misma que si se toma en
forma global.
2.2.3. Muestra
La muestra se conformó con todos los recién nacidos a los que se les diagnosticó
el síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina durante
el período de estudio.
Criterios de inclusión:
Se incluyeron todos los nacidos vivos que tuvieron diagnóstico presuntivo o
confirmado de síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, cuyas historias
clínicas contenían recogidos todos los datos necesarios para la investigación
Criterios de exclusión:
Se excluyeron los neonatos nacidos muertos y aquellos cuyas historias clínicas
estaban incompletas.
Para el caso de la muestra de las encuestas se procedió con los 60 internos que
laboran en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de la ciudad
de Ambato, a quienes se les aplicó el formulario con las preguntas cerradas en su
mayoría.
23
2.2.3. Interpretación de resultados
Distribución de pacientes según los grupos de edades maternas.
Tabla No 1 Grupos de edades
Grupos de edades
Frecuencia
Porcentaje
< 20 años
17
11,33%
De 20 a 25 años
De 26 a 30 años
De 31 a 35 años
De 36 a 40 años
> 40 años
Total
36
41
38
12
6
150
24,00%
27,33%
25,33%
8,00%
4,00%
100%
Fuente: Formulario.
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis.- La distribución por grupos de edades es: menos de 20 años con una
frecuencia de 17 que corresponde a 11,33%, de 20 a 25 años una frecuencia de
36 y 24 %, de 26 a 30 años una frecuencia de 41 y 27,33%, de 31 a 35 año una
frecuencia de 38 y 25,33%, de 36 a 40 años con una frecuencia de 12
correspondiente al 8 % y mayores de 40 en una frecuencia de 6 y con un 4,00 %.
Esta variable no concuerda con lo más frecuente observado en otros estudios, ya
que en esta investigación los embarazos estuvieron en una edad materna
adecuada, y solamente 17 casos en que las madres eran menores de 20 años.
Según Ballot, y otros, (2015) “En el grupo de madres adolescentes se determina
dicho riesgo principalmente por el incremento en el bajo peso al nacer, ya sea por
aumento de la prematuridad o de recién nacido bajo peso para la edad
gestacional. Todos estos casos son más propensos a presentar dificultad
respiratoria”
24
Distribución de pacientes según la edad gestacional al nacimiento
Tabla No 2 Edad gestacional al nacimiento
Edad gestacional
al nacimiento
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
Acumulativo
< 30 semanas
11
7,33%
7,33%
De 30 a 34,6 semanas
De 35 a 36,6 semanas
De 37 a 41,6 semanas
Total
41
55
43
150
27,33%
36,67%
28,67%
100,00%
34,67%
71,33%
100,00%
100%
Fuente: Formulario.
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis.- En cuanto a la edad gestacional al final del embarazo la mayoría de los
casos fueron pre terminó, correspondiendo así menos de las 30 semanas una
frecuencia de 11 con un 7,33%, de 30 a 34,6 semanas con una frecuencia de 41 y
27,33%, de 35 a 36,6 semanas con 55 casos en frecuencia y un porcentaje 36,67
%, dándonos un porcentaje acumulativo de 71,33 % de casos de RN pre término
Esta investigación concuerda con otros estudios en donde se plantea que, las
afecciones respiratorias son uno de los padecimientos más graves en los RN
pretérmino, lo que está íntimamente relacionado con problemas del desarrollo
pulmonar y los trastornos de la adaptación respiratoria tras el nacimiento.
(González & Omaña, 2006).
25
Distribución de pacientes según los hábitos tóxicos maternos
Tabla No 3 Hábitos tóxicos maternos
Hábitos tóxicos maternos
Frecuencia
Porcentaje
Ninguno
139
92,67%
Alcohol
8
5,33%
Tabaco
3
2,00%
Total
150
100%
Fuente: Formulario.
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis.- Al analizar los hábitos tóxicos maternos se observó que la gran mayoría
de las madres no tenía hábitos tóxicos 139 casos que representa un 93% , madres
que bebieron alcohol durante el embarazo 8 con un porcentaje de 5%, y madres
con habito de tabaco 3 casos con un porcentaje de 2%.
Este estudio revelo que los hábitos tóxicos no fueron un factor de riesgo para el
SDR ya que la mayoría de las madres no los tuvieron. Pero hay estudios como el
de (Plaza & Álvarez, 2013) en México, concluyeron que los hábitos tóxicos de la
madre pueden incrementar significativamente la morbilidad neonatal, por su parte
(Cedeño, Rodríguez, Peraza, & Peraza, 2006) afirmaron que el hábito de fumar
durante el embarazo aumenta la probabilidad de depresión respiratoria al nacer y
asfixia perinatal, debido al incremento del bajo peso fetal y la prematuridad.
26
Distribución de los antecedentes perinatales de riesgo
Tabla No 4 Antecedentes perinatales de riesgo
Antecedentes perinatales de riesgo
Frecuencia
Porcentaje
IVU
104
69,33%
Hermano con EMH
43
28,67%
Enfermedad hipertensiva del
embarazo
Ninguno
31
20,67%
20
13,33%
Embarazo gemelar
14
9,33%
Oligoamnios
10
6,67%
RPM
7
4,67%
Corioamnionitis
5
3,33%
Sufrimiento fetal agudo
5
3,33%
Amenaza de aborto
4
2,67%
Anemia gestacional
4
2,67%
Hemorragia del tercer trimestre
4
2,67%
Polihidramnios
4
2,67%
Hemorragia del primer trimestre
3
2,00%
Hemorragia del segundo trimestre
3
2,00%
Incompetencia cervical
2
1,33%
Diabetes mellitus gestacional
1
0,67%
Placenta previa
1
0,67%
Fuente: Formulario.
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
27
Análisis.- Los antecedentes perinatales principales que se encontraron en las
madres con hijos con síndrome de dificultad respiratoria fueron: IVU, hermano con
antecedente de EMH y enfermedad hipertensiva del embarazo en ese orden, cabe
recalcar, que en la tabla no son números de casos, sino la frecuencia con la cual
aprecio dicha patología, ya que las madre no presentaron todos estos
antecedentes, pero la gran mayoría presento uno o más de uno. Varios estudios
señalan que la infección del tracto urinario y la infección vaginal concomitante
durante el embarazo, se asocian a la dificultad respiratoria en el recién nacido, la
enfermedad de membrana hialina, la bronconeumonía connatal, la prematuridad,
la taquipnea transitoria del recién nacido, hiperbilirrubinemia y otras infecciones
(Hernández, Valdés, De la Caridad, & De la Caridad, 2015).
Por su parte, la rotura prematura de membranas se relaciona con el síndrome de
distrés respiratorio, la enfermedad de membrana hialina y otras complicaciones.
Se señala que en estos casos el feto queda expuesto a los microorganismos
potencialmente patógenos presentes en el canal del parto, incrementando de
manera significativa la posibilidad de una infección connatal (Sánchez, Nodarse,
Sanabria, Octúzar, & Couret, 2013)
28
Distribución de pacientes según número de controles prenatales
Tabla No 5 Número de controles prenatales
Número de controles prenatales
Frecuencia
Porcentaje
0
8
5,33%
De 1 a 5
36
24,00%
De 6 a 10
92
61,33%
Más de 10
14
9,33%
Total
150
100,00%
Fuente: Formulario.
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis.- En la muestra de los 150 paciente con síndrome de dificultad
respiratoria tuvimos de 14 de sus madres se hicieron más de 10 controles que
equivale un 9,33 %, hubieron 92 madres que se realizaron de 6 a 10 controles
durante el embarazo que representa 61,33%, tuvimos 36 madres que se realizaron
los controles básicos para un embarazo que representan 24 % y 8 madres que no
se realizaron ningún control que representa 5,33 %.
Más de la mitad de las madres en este estudio que realizaron los controles
prenatales adecuado como se ha recomendado mínimo 5 consultas de atención
prenatal, de acuerdo a lo establecido por la OMS (Ministerio de Salud Pública,
2015).
Es decir se lo tomo como factor de riesgo en este proyecto, sin embargo no se
justifica el 5,33% de madres que no se realizaron ningún control prenatal.
29
Distribución de pacientes según el peso al nacer
Tabla No 6 Pacientes según el peso al nacer
Peso al nacer
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
Acumulativo
De 600 a 1000 g
De 1001 a 1500 g
De 1501 a 2000 g
De 2001 a 2499 g
≥ 2500 g
Total
4
18
39
36
53
150
2,67%
12,00%
26,00%
24,00%
35,33%
100,00%
2,67%
14,67%
40,67%
64,67%
100,00%
100,00%
Fuente: Formulario.
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis.- Respecto al peso al nacer, se observó que más de la mitad de los RN,
es decir 97 casos que representan un 64,67% acumulativo fueron de bajo peso al
nacer es decir menos de 2500 gr
Determinamos que el peso al nacer influye en la salud del neonato como se
comprobó también en estudios sobre RN con bajo peso extremo, la mayoría
productos de partos pretérmino, evidenciaron una mayor frecuencia de la EMH,
infecciones neonatales, etc. (Ballot, y otros, 2015).
30
Distribución de pacientes según tipo de parto
Tabla No 7 Pacientes según tipo de parto
Tipo de parto
Frecuencia
Porcentaje
Eutócico
37
24,67%
Distócico por cesárea
113
75,33%
Total
150
100,00%
Fuente: Formulario.
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis.- Según el tipo de parto llamo la atención que fueron 113 casos es decir
que las tres cuartas partes de los nacimientos fueron por cesáreas en un 75 % y
37 casos fueron eutócicos dando lugar a un 24,67%
El nacimiento por cesárea ha sido descrito como un factor de riesgo para el
desarrollo de complicaciones respiratorias neonatales, principalmente para el
síndrome de dificultad respiratoria y la taquipnea transitoria del recién nacido,
tanto en neonatos a término como pretérmino y sobre todo en los casos de
cesárea electiva (Pinto, y otros, 2013). Al analizar la relación existente entre el tipo
de parto y la aparición de síndrome de dificultad respiratoria en el neonato, se
evidencia que la cesárea está presente en casi el doble con relación a los partos
eutócicos.
La morbilidad respiratoria en la cesárea se debe a la falta de aclaramiento del
líquido pulmonar en el momento de la transición del recién nacido del medio
interno al externo, fenómeno que se ve favorecido con el inicio espontáneo del
trabajo de parto y los cambios en el entorno hormonal del feto por las
contracciones (Vela, 2012; Tráves, 2015).
31
Distribución de pacientes según el sexo
Tabla No 8 Pacientes según el sexo
Sexo
Frecuencia
Porcentaje
Masculino
89
59,33%
Femenino
61
40,67%
Total
150
100%
Fuente: Formulario.
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis.- Más de la mitad de los RN correspondían al sexo masculino, 89 casos
con un 59,33%. Y 61 casos fueron sexo femenino correspondiendo al 41 %.
Varios estudios confirman que el recién nacido de sexo masculino es más
susceptible a presentar dificultades en el período neonatal, sobre todo síndrome
de dificultad respiratoria con apneas neonatales y necesidad de ventilación
mecánica al compararlos con recién nacidos del sexo femenino. Para la mayoría
de los autores ello se debe a que el azar favorece a las féminas con su potencial
reproductivo para garantizar la perpetuación de nuestra especie (Castro,
Labarrere, González, & Barrios, 2007).
32
Distribución de pacientes según el resultado de test de APGAR
Tabla No 9 Pacientes según el resultado del test de APGAR
Test de APGAR
Al minuto
%
3,33%
A los 5
minutos
1
≤4
5
De 5 a 7
%
0,67%
29
19,33%
4
2,67%
≥8
116
77,33%
145
96,67%
Total
150
100,00%
150
100%
Fuente: Formulario.
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Al analizar los resultados del test de APGAR al minuto y a los 5 minutos de nacido,
se puede apreciar la notable respuesta de los parámetros que mejoran la
puntuación de esta prueba a las medidas iniciales de reanimación de un RN con
SDR en 145 casos que corresponde a un 96,67%, lo cual coincidió con varios
estudios que en este período crítico en el cual los RN reciben tanto las medidas
generales de reanimación, como el tratamiento específico para la dificultad
respiratoria según corresponda a su causa, puede definirse el pronóstico del RN,
siendo este más sombrío en los que no mejora la puntuación del APGAR (Prado,
2012).
Sin embargo es contradictorio ya que en el síndrome de distrés respiratorio los
neonatos nacen con APGAR bajo. Esta tabla demuestra lo contrario a la realidad
en el Hospital instituto ecuatoriano de seguridad social Ambato ya que, se pudo
observar que no son evaluados adecuadamente en este parámetro los pacientes
en el momento de la recepción del mismo.
33
Distribución de pacientes según el uso de esteroides prenatales
Tabla No 10 Pacientes según el uso de esteroides prenatales
Uso de esteroides prenatales
Frecuencia
Porcentaje
Si
30
20,00%
No
120
80,00%
Total
150
100,00%
Fuente: Formulario.
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis.- Al analizar el uso de esteroides prenatales en los individuos de la serie,
llamó la atención el hecho de que en el 80% de los casos en una frecuencia de 80,
estos no fueron empleados, y solamente en 30 casos es decir un 20 % en los que
se emplearon los corticoides prenatales.
Varios estudios coinciden en la importancia del uso de esteroides antenatales en
las amenazas de parto pretérmino, al observarse una reducción estadísticamente
significativa de la enfermedad de la membrana hialina, el uso de la ventilación, las
complicaciones y la mortalidad (Ballot, y otros, 2015). Estudios en Ecuador
señalan que la administración prenatal de esteroides en cesáreas programadas a
partir de la semana 37, se asocia con disminución de admisión del RN por
dificultad respiratoria, sin evidencias de que afecte la mortalidad o incidencia de
taquipnea transitoria del RN (Ministerio de Salud Pública, 2015).
34
Distribución de pacientes según el uso de surfactante
Tabla No 11 Pacientes según el uso de surfactante
Tratamiento con surfactante
Frecuencia
Porcentaje
Si
18
12,00%
No
132
88,00%
Total
150
100%
Fuente: Formulario.
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis: Se observa en este grafico que en 132 es decir en un 88 % de los
pacientes se empleó tratamiento con surfactante, mientras que en 18 casos que
correspondería al 12% no se utilizó surfactante.
El empleo del surfactante en el SDR neonatal fue de gran ayuda en más de la
mitad de los casos de este estudio. Desde su introducción en los años 80, hay
muchos estudios que prueban y confirman la eficacia y seguridad del surfactante
en el tratamiento del SDR neonatal. Así, se ha visto que el surfactante mejora la
oxigenación, disminuye el riesgo de escape aéreo y, lo que es más importante,
disminuye la mortalidad por SDR neonatal en un 40%;
Windpassinger, & Eber, 2015).
35
(KurathKS, Kraschl,
Distribución de pacientes según su ingreso o no en UCIN
Tabla No 12 Pacientes según su ingreso o no en UCIN
Ingreso en UCIN
Frecuencia
Porcentaje
Si
75
50,00%
No
75
50,00%
Total
150
100,00%
Fuente: Formulario.
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis.- De los RN con SDR atendidos durante el período de estudio, el 50% fue
admitido en la UCIN y el otro 50% fue manejado en el servicio de neonatología.
Múltiples estudios recomiendan que el RN prematuro debe trasladarse a una
unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) como se lo resolvió en la mitad
de los casos de este estudio ante un cuadro de dificultad respiratoria progresiva .
Ante un cuadro de SDR se deben monitorizar FC, FR, PA (continua vía catéter
arterial o periódicamente de forma no invasiva), pulsioximetría (idealmente con
tecnología Massimo® y PCO2 transcutánea (si se dispone de ella y el niño no es
extremadamente inmaduro) y temperatura. Asimismo, se deben hacer controles
gasométricos y radiológicos periódicos, tanto para control de vías centrales y
posición de tubo endotraqueal si se precisa de éste, como para ver la evolución
radiológica del pulmón (Unicef.org, 2007; Iliodromiti, y otros, 2013).
36
Distribución de pacientes según el estado de egreso
Tabla No 13 Mortalidad
Estado al egreso
Frecuencia
Porcentaje
Fallecido
11
7,33%
Vivo
139
92,67%
Total
150
100,00%
Fuente: Formulario.
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis.- en esta tabla se aprecia 11 fallecidos, para una mortalidad de 7,33%,
mientras que 139 pacientes egresaron con vida y conforman un 92,67%.
Según el censo del INEC 2010, en la Provincia de Tungurahua, la tasa de
mortalidad por enfermedades respiratorias agudas con excepción de Neumonía e
Influenza es solo de un 2%, lo cual hasta el 2015 ha ido en acenso puesto que en
una casa de salud es de 7,33% por Síndrome de Dificultad respiratoria.
Un elemento novedoso de la investigación, que ayudó a determinar la necesidad
de implementar la propuesta, fue una encuesta realizada a 60 internos que
realizan labores asistenciales como parte de su formación profesional, en el
servicio de neonatología del Hospital del IESS. Los resultados de la encuesta se
muestran en el Cuadro 1.
37
Encuesta
Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido en el servicio de
neonatología del Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de
Ambato. Año 2015.
Pregunta No1 ¿Cuenta en el salón de parto con una guía práctica de
cuidados generales del RN?
Tabla No 14 Guía práctica de cuidados generales del RN
Guía práctica de cuidados generales del
RN
Frecuencia
Porcentaje
Desconozco
No
Si
TOTAL
29
10
21
60
48,3%
16,7%
35%
100%
Fuente: Encuesta
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis.- Al analizar los porcentajes obtenidos en la encuesta, se observó que el
48,3% de los encuestados desconocen la existencia de una guía práctica de
cuidados generales del RN, un 16,7% afirman que no existe y un 35% dicen que
si existe dicha guía.
38
Pregunta No2 ¿Ha recibido algún tipo de capacitación o entrenamiento para
recibir y brindar los cuidados iniciales a RN?
Tabla No 15 Nivel de capacitación para brindar cuidados a los recién nacidos
¿Capacitado o entrenado para recibir y
brindar los cuidados iniciales a RN?
Frecuencia
Porcentaje
No
Parcialmente
Perfectamente
TOTAL
10
40
10
60
16,7%
66,7%
16,7%
100%
Fuente: Encuesta
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis.- Siguiendo el esquema el 16,7 % de los encuestados no sabe cómo
recibir correctamente al neonato, un 66,7% se siente parcialmente apto para su
recepción, y un 16,7% se siente perfectamente capacitado o entrenado para
recibir y brindar los cuidados iniciales a RN.
39
Pregunta No3 ¿Se siente capacitado o entrenado para diagnosticar y brindar
los cuidados iniciales a RN con síndrome de dificultad respiratoria?
Tabla No 16 Nivel de capacitación sobre cuidados del RN con SDR
Capacitado sobre cuidados iniciales a RN
con síndrome de dificultad respiratoria
Frecuencia
Porcentaje
No
Parcialmente
Siempre
TOTAL
12
42
6
60
20%
70%
10%
100%
Fuente: Encuesta
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis.- Mientras que el 20% no está capacitado para diagnosticar y brindar los
cuidados a RN con SDR, el 70 % se percibía parcialmente y tan solo un 10 % se
considera sentirse capacitado o entrenado para diagnosticar y brindar los cuidados
iniciales a RN con síndrome de dificultad respiratoria
40
Pregunta No4 ¿Considera importante tener disponible en la sala de partos un
algoritmo para la atención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal?
Tabla No 17 Importancia del Algoritmo en la sala de partos
Importancia de que la sala de partos
cuente con un algoritmo de atención del
síndrome
de
dificultad
respiratoria
neonatal
Totalmente
Poco importante
Sin importancia
TOTAL
Frecuencia
Porcentaje
44
15
1
60
73,3%
25%
1,7%
100%
Fuente: Encuesta
Autora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Análisis.- El 73,3% de los participantes en la encuesta, consideraban “muy
importante” tener disponible en la sala de partos un algoritmo para la atención del
síndrome de dificultad respiratoria neonatal, el 25% les parecía poco importante y
el 1,7% era irrelevante dicha ayuda.
41
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO

Determinación del contexto socio-laboral del servicio de Neonatología del
Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato, lugar
donde fue llevada a cabo la investigación

En las madres de los RN de la serie la edad media fue de 28,3 ± 6,8 años.

Las tres cuartas partes de los RN fueron pretémino.

La gran mayoría de las madres no tenía hábitos tóxicos.

Dentro de los antecedentes perinatales de riesgo, predominaron las
infecciones de las vías urinarias (IVU) maternas, con 69,33%; los
antecedentes de un hermano con el SDR con 28,67% y la enfermedad
hipertensiva del embarazo con un 20,67% en ese orden.

En el 5,33% de los casos no se realizaron controles prenatales.

Más de la mitad de los RN fueron de bajo peso al nacer.

Las tres cuartas partes de los nacimientos tuvieron lugar por cesáreas.

Más de la mitad de los RN fueron del sexo masculino, con un 59,33%.

La gran mayoría de los RN mejoraron la puntuación del test de APGAR a
los 5 minutos en respuesta a las medidas de reanimación.

En el 80% de los casos, no se emplearon esteroides prenatales.

El tratamiento con surfactante solo fue empleado en el 12% de los casos.

El 50% fue admitido en la UCIN y el otro 50% fue manejado en el servicio
de neonatología.

La mortalidad de la serie fue de 7,33%.

La atención y el instrumental utilizados en el servicio de neonatología
fueron oportunos.
42
CAPÍTULO III
PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
3.1. Tema
Elaboración de un algoritmo para la atención del síndrome de dificultad respiratoria
neonatal dirigida a los internos del Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social de Ambato.
3.2. Beneficiarios
Los beneficiarios directos de la propuesta serán los internos que reciben neonatos
en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato, al contar
con una valiosa herramienta práctica que facilitará el trabajo de aquellos que no
cuenten con entrenamiento o experiencia. Por otra parte, se benefician los
pacientes, al recibir atención médica por parte de un personal más orientado y
seguro, lo cual incrementa la calidad y excelencia de los servicios, así como las
garantías. Por último, se beneficia la institución al tener pacientes y familiares
mejor atendidos y más satisfechos.
3.3. Tiempo de ejecución
Se prevé que el tiempo estimado para la ejecución de la propuesta fue de un mes, el
momento en el que se implemente la guía y se logre su adecuada difusión dentro del
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social se deberá esperar un año para que se ejecute y
pueda ser evaluada en cuanto a la obtención de resultados de su aplicación.
3.4. Antecedentes de la propuesta
Los pasos que se colocan en un algoritmo permiten que los procedimientos lleguen a ser
uniformes atendiendo casos específicos que llegan a los Hospitales, tener una guía clara
facilita el trabajo del profesional de la salud como también permite que se puedan detallar
de mejor forma los procedimientos que se desarrollan en la atención.
43
3.5. Justificación
La investigación logró determinar que la atención debida a los pacientes puede partir de
un elemento común de procedimientos en este caso específico se utilizó el Algoritmo para
lograr encaminar estos procedimientos evitando retrasos en el tiempo de atención del
paciente y haciendo efectiva la labor del Médico, es en tal sentido una herramienta de fácil
comprensión y puede ser replicada a nivel provincial y nacional, para una fácil
comprensión del Algoritmo es necesaria la elaboración de una guía que se adjunta al
proyecto como Anexo.
3.6. Objetivos
Entregar las recomendaciones que permitan la adecuada prevención, diagnóstico y
tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria neonatal dirigida a los internos
del Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato.
Entregar información comprensible a las adolescentes para concientizar sobre el
síndrome de dificultad respiratoria neonatal dirigida a los internos del Hospital
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato.
Hacer del Algoritmo una herramienta práctica de trabajo que, permita no sólo
facilitar el trabajo a este personal no profesional, sino mejorar la calidad de la
atención a los neonatos y detectar el síndrome de distrés respiratorio a tiempo
para una correcta atención primaria de esta patología.
Involucrar e instruir a los internos de Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social de Ambato, sobre los beneficios que representa el Algoritmo.
3.7. Factibilidad
Esta es una propuesta aplicable ya que conlleva información específica sobre
cómo identificar y disminuir los factores de riesgo del síndrome de dificultad
respiratoria neonatal en el Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de
Ambato.
44
La planificación y ejecución de charlas, conferencias, talleres y actividades sobre el uso
del algoritmo facilitará la comprensión de su contenido y su correspondiente uso.
3.8. Fundamentación Científica
El Síndrome de Dificultad Respiratoria, es un cuadro respiratorio agudo que afecta
casi exclusivamente a los recién nacidos pretérmino ya que éstos presentan un
déficit de surfactante es incapaz de mantener una aireación y un intercambio
gaseoso adecuados.
Los síntomas se inician al nacer o en las primeras horas, empeorando
progresivamente, apareciendo dificultad respiratoria moderada o intensa con
polipnea, tiraje costal y xifoideo, quejido, aleteo nasal y cianosis en aire ambiente
por lo que es importante tener un diagnóstico claro y eficaz para el tratamiento
oportuno del mismo.
El buen manejo de los primeros síntomas del síndrome puede ser determinante en el
futuro del paciente.
3.9. Desarrollo de la propuesta
La propuesta concreta de la investigación es la Elaboración de un algoritmo para
la atención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal dirigida a los internos
del Hospital Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato. Se la desarrolla
por medio de la Guía del Algoritmo, mediante Charlas sobre su uso y beneficios.
En una primera etapa se desarrolló un trabajo de investigación documental
encaminado a obtener información actualizada y sustentada en evidencias
científicas sobre las atenciones y cuidados iniciales de RN, así como de la
prevención y el diagnóstico del síndrome de distrés respiratorio, que incluyo
materiales y publicaciones nacionales y extranjeras.
Con la información obtenida se elaboró un algoritmo, adecuado a las condiciones
y contexto del Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato, la
cual puede encontrarse en los anexos del Proyecto de Investigación.
45
La propuesta se basa la Guía de utilización del Algoritmo, partiendo desde:
Definiciones operacionales:
-
Recién nacido (RN): Producto de la concepción que nace vivo. Se usa el
término desde el nacimiento hasta los 28 días de vida.
-
RN con riesgo bajo al nacer: · RN que cumple los siguientes criterios:
rosado/a, llanto fuerte, adecuada respiración, activo/a, frecuencia cardiaca
>100 lpm, peso > 2 500 gramos, edad gestacional > 37 semanas de
gestación.
-
RN con mediano riesgo al nacer: · RN que cumple los siguientes criterios:
peso entre 2 000 y 2 500 ó entre 3 500 y 4 000 gramos, edad gestacional
entre 35 y 37semanas de gestación.
-
RN con alto riesgo al nacer: · RN que cumple los siguientes criterios: peso>
4 000 ó < 2 000 gramos, edad gestacional < 35 ó > 41 semanas, ruptura
prematura de membranas mayor de 24 horas (en < 2 000 gramos o < 35
semanas), anomalías congénitas mayores, fiebre materna, infección
uterina, cianosis persistente, trauma importante al nacimiento, líquido
meconial, madre Rh(-).
-
RN con riesgo de sepsis de inicio temprano: RN que cumple los siguientes
criterios maternos: Ruptura prematura de membranas mayor a 18 h; fiebre
materna; corioamnionitis; colonización de microorganismos del tracto
genital materno; infección genitourinaria materna en el parto; líquido
amniótico fétido; bacteriuria materna. RN que cumple los siguientes criterios
neonatales: Prematurez, peso bajo al nacer; género masculino; Apgar a los
5 minutos <6.
-
RN con riesgo de sepsis de inicio tardío: RN que cumple los siguientes
criterios:
Prematurez;
procedimientos
invasivos
como
intubación
endotraqueal prolongada, colocación de catéteres intravasculares, nutrición
46
parenteral y drenajes pleurales; hospitalización prolongada; hacinamiento
hospitalario, falta de espacio físico.
-
Recepción del RN: · Conjunto de medidas que se realizan para lograr
precozmente la homeostasis postnatal y hemodinamia correctas, con la
finalidad de prevenir la morbilidad y mortalidad derivada de una potencial
lesión tisular hipóxicoisquémica.
-
Personal asistencial: Al menos una persona capacitada en reanimación
cardiopulmonar neonatal. Dos personas si se necesita realizar reanimación
avanzada.
-
Lugar de recepción del RN: Debe ser el mismo ambiente en donde se
atiende el parto. Preparar un sitio apropiado para acostar al RN cubierto por
campos, sábanas o pañales calientes y limpios.
Antes del nacimiento.
1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y explique a la mujer (y a la
persona que le apoya) lo que va a realizar, la escucha y responda atentamente a
sus preguntas e inquietudes
2. Brinde tranquilidad y apoyo emocional continuo.
3. Asegure el acompañamiento de la pareja o familiar en todas las instancias de la
labor de parto.
4. Revise la historia clínica, complete o actualice los datos, llene de manera
completa el Formulario. #051 de Historia Clínica Perinatal.
5. Asegúrese de solicitar y tener registro de todos los datos que interesan al Área
de Neonatología en la Historia Clínica Perinatal.
6. Coordine con el Área de Obstetricia las acciones pertinentes. Prepare
previamente y con suficiente antelación al parto al personal y a los equipos,
47
insumos y medicamentos requeridos. Lávese las manos y antebrazos con agua y
jabón mínimo por 2 minutos.
7. Póngase barreras protectoras para el médico y prepare el equipo necesario
para el RN.
Después del nacimiento
1. Una vez que se ha expulsado la cabeza del bebé, pida a la mujer que deje de
pujar.
2. Aspire la boca y luego la nariz del bebé sólo si tiene líquido amniótico meconial.
3. Verifique con los dedos alrededor del cuello del bebé para constatar si
encuentra el cordón umbilical. NO HAY APURO EN LA EXPULSIÓN.
4. Si el cordón umbilical está alrededor del cuello, pero está flojo, deslícelo por
encima de la cabeza del bebé. Si el cordón umbilical está ajustado alrededor del
cuello, píncelo dos veces y córtelo entre las pinzas antes de desenrollarlo del
cuello.
5. Sostenga el resto del cuerpo del bebé con una mano mientras se desliza hacia
afuera.
6. Manténgalo más abajo del periné materno.
7. Cubra al RN con un pañal limpio y caliente.
8. Pince y corte el cordón umbilical cuando ha dejado de latir.
NO SE APRESURE
NO REALICE PINZAMIENTO PRECOZ DEL CORDÓN UMBILICAL
Registre en historia clínica perinatal del CLAP/SMR – OPS/OMS. MSP –
Form. # 051
48
HCU.
9. Coloque al bebé sobre el abdomen de la madre para que ella lo pueda tocar,
mientras seca al bebé por completo y evalúa su respuesta.
La mayoría de los bebés comienzan a respirar o llorar espontáneamente dentro de
los primeros 30 segundos después del nacimiento.
10. Traslade al RN al área dispuesta de la recepción.
11.Aplique el ABCDE:
A: Abrir vía aérea y verificar si está libre o no. Colocar en posición de olfateo.
De ser necesario, poner un pañal de tela limpio bajo los hombros. Aspirar
secreciones; primero boca, luego nariz
B: Buscar la respiración y verificar si respira o no
C: Circulatorio. Evaluar: Frecuencia cardiaca (FC) con fonendoscopio y en
6
Segundos (multiplicar el valor obtenido por 10). La FC debería ser medida por un
segundo reanimador. Color. Llenado capilar. Pulsos (arteria humeral, precordio)
D: Drogas: Administración de medicamentos y/o drogas a la madre 4 horas
antes del parto.
E: Evaluación: Evaluar en forma general al paciente. Respuesta al estímulo, tono
y postura
12. Simultáneamente inicie los cuidados básicos de atención PACES:
POSICIONAR: Establezca una vía aérea permeable mediante la posición
De
“olfateo” (cabeza ligeramente extendida), colocar un pañal bajo los hombros, de
ser necesario.
ASPIRAR la vía aérea, (si es necesario): Aspire primero la boca y luego la faringe
y nariz en busca de secreciones abundantes, sangre, heces, u otras secreciones.
La aspiración de preferencia debe realizarse con una perilla de goma; si las
secreciones son muy espesas se aspirará con una sonda de succión 8 Fr. No
49
aspirar en forma brusca para evitar el reflejo vagal y no por más de 10 segundos.
La presión de aspiración no debe sobrepasar los 100 mmHg (136 cc H20). No
rotar la cabeza del paciente.
CALENTAR: Suministre calor (ambiente a más de 24°C y cuna de calor radiante)
ESTIMULAR Y SECAR: Con una manta caliente, frotando brazos, piernas,
espalda y sobre todo la cabeza.
13. Valore al RN con la Escala de Apgar a los minutos 1 y 5 de vida del RN.
14. Informe periódicamente a la madre y a su familiar sobre la del RN y las
acciones que se están llevando a cabo.
Identificación del Síndrome de dificultad respiratoria neonatal.
El síndrome de distress respiratorio (SDR) es una condición pulmonar que
produce insuficiencia respiratoria, que es ocasionada por una deficiencia en el
surfactante alveolar, asociado con una inmadurez de la estructura pulmonar; en la
mayoría de los casos se presenta en recién nacidos (RN) prematuros menores de
34 semanas de gestación
Los siguientes antecedentes incrementan la incidencia de SDR:
• Hipotermia
• Asfixia perinatal
• Fetopatía diabética
• No haber recibido esteroides prenatales
• Género masculino
Se recomienda efectuar la reanimación neonatal de acuerdo a las normas de la
American Heart Association/American Academy of Pediatrics
50
Suministro de esteroides prenatales
Con la administración de esteroides prenatales se ha observado:
• Reducción de muerte neonatal
• Menor riesgo de SDR , este efecto se limita a las madres que recibieron la primer
dosis de esteroides en los días 1 a 7 antes del nacimiento
• Menor riesgo de hemorragia intraventricular
• Menor riesgo de enterocolitis necrosante
• Menor necesidad de soporte respiratorio y admisión a UCIN
Toda mujer con amenaza de parto prematuro debe recibir al menos un esquema
completo de esteroides prenatales entre la semana 23 a 35 de gestación, para
disminuir el riesgo de SDR
Al comparar los regímenes de betametasona contra dexametasona, se encontró: •
Menor incidencia de hemorragia intraventricular con dexametasona, comparada
con betametasona
• En uno de los estudios incluidos (105 pacientes), los pacientes que recibieron
dexametasona tuvieron mayor riesgo de ser admitidos en la unidad de cuidados
intensivos neonatales, comparado con betametasona
• El uso de dexametasona oral comparada con intramuscular, incrementó la
incidencia de sepsis neonatal en un estudio de 183 pacientes
Se administrará betametasona en mujeres con riesgo de parto prematuro, porque
disminuye el riesgo de SDR y leucomalacia periventricular • La dosis única de
corticoesteroides consiste: • Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 h por 2
dosis • Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 h por 4 dosis
51
INTUBACION
La reanimación neonatal en sala de parto se realizará según las normas de la
American Heart Association y de la American Academy of Pediatrics:
1. Incrementar la temperatura de la sala de partos entre 25 y 26 ◦C
2. Precalentar la cuna radiante
3. Colocar bolsas precalentadas debajo de las sábanas en la mesa de
reanimación
4. Use una bolsa de polietileno para cubrir a los bebés menores de 29 semanas de
gestación, inmediatamente después del nacimiento
5. Al transportar al bebé a la sala de cuidados intensivos neonatales deberá
realizarse en una incubadora de transporte precalentada
6. El objetivo es mantener la temperatura axilar del bebé en 36.5 ◦C
• Mantener el ambiente térmico neutro
• Evitar la hipotermia
Se ha observado que la administración de oxígeno al 21%, comparado con 100%,
durante la reanimación en recién nacidos pretérmino produce:
• Disminución de la mortalidad
El uso de una FiO2 al 100% durante la reanimación:
• Disminuye el flujo sanguíneo cerebral en un 20% a las 2 h de vida
• Disminuye el gradiente alvéolo/arterial
• No se han demostrado beneficios con el uso a esta concentración
52
Los recién nacidos prematuros se encuentran en mayor riesgo de daño˜ por
reperfusión y los mecanismos que protegen del daño˜ oxidativo, no están
completamente desarrollados, por lo que durante la reanimación neonatal se usará
la menor concentración de oxígeno que sea suficiente para mantener una
frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto
Se debe iniciar la reanimación con un oxímetro de pulso preductal y mezclador de
oxígeno para permitir variaciones en la cantidad de fracción inspirada de oxígeno
(FiO2)
Se realizará intubación traqueal al recién nacido prematuro que presente:
• Dificultad respiratoria progresiva a pesar del uso de CPAP
Se usará CPAP nasal temprana en los recién nacidos con peso 100 latidos por
minuto, pero tiene dificultad respiratoria, está cianótico o tienen una baja
saturación de oxígeno
Durante la reanimación la CPAP puede ser administrada en la cara del bebé, con
una pieza en T o una bolsa inflada por flujo, ajustando con la válvula de control el
flujo o utilizando una válvula de presión positiva al final de la espiración (PEEP) en
la pieza en T. Generalmente una presión de 4 a 6 cmH2O es adecuada Si la
CPAP va a ser utilizada por un periodo prolongado, es más fácil instalar puntas
nasales.
• Quien no logre mantener saturación arterial oxígeno preductal de >85%
• Aquellos pacientes que requieren administración de surfactante
• Si el bebé es intubado, utilice PEEP, generalmente 5 cmH2O
La asistencia mecánica a la ventilación al inicio debe ser:
• Lo más moderada posible
• Con tiempos inspiratorios cortos porque disminuyen el riesgo de fuga de aire y de
mortalidad
53
• Los tiempos inspiratorios largos (>0.45 s) se asocian con:
• Mayor incidencia de fuga de aire
• Mayor riesgo de mortalidad
La asistencia mecánica a la ventilación se iniciará con tiempos inspiratorios cortos
entre 0.30 y 0.40 segundos
Criterios de extubación
La extubación consiste en la remoción del tubo endotraqueal. Generalmente este
momento coincide con la determinación de que el paciente es capaz de mantener
un intercambio gaseoso efectivo sin soporte del respirador o con un soporte
adicional mínimo. Sin embargo, la extubación presenta predictores de éxito y/o
fracaso específicos, los cuales habitualmente están relacionados con la habilidad
de protección de la vía aérea, el manejo de secreciones y la permeabilidad de la
vía aérea superior
1.
Resolución o mejoría de la causa de fallo respiratorio
2.
Estabilidad hemodinámica: ausencia o disminución progresiva de
fármacos vasoactivos
3.
Nivel de conciencia adecuado
4.
Esfuerzo respiratorio espontáneo
5.
Suspensión de la sedación
6.
Suspensión de los relajantes musculares al menos 24h
7.
Ausencia de signos clínicos de sepsis
8.
Reflejo de tos presente
9.
Corrección de desequilibrios metabólicos y electrolíticos importantes
10.
Intercambio gaseoso adecuado con PEEP≤8cmH2O y FiO2≤0,5
54
CONCLUSIONES GENERALES

Se logró caracterizar satisfactoriamente a los individuos de la muestra,
encontrando que más de las tres cuartas partes de los RN con SDR
durante el período de estudio fueron pretérmino y más de la mitad
fueron de bajo peso al nacer.

Las principales dificultades en la atención a los RN en orden
descendente fue: el poco uso de surfactante, esteroides prenatales, el
uso probablemente excesivo de oxigenoterapia al 100% y el manejar al
de los casos en la sala de neonatología, sin ingresar en UCIN.

Respecto a la encuesta aplicada a los internos se concluyó que la
mayoría de los internos manifestó no conocer la existencia de una guía
práctica de cuidados generales del RN, la mitad de ellos se percibía
parcialmente capacitado o entrenado para recibir y brindar los cuidados
iniciales al RN, igualmente
para diagnosticar y brindar los cuidados
iniciales al RN con síndrome de dificultad respiratoria.

Se encuentra implementado por el Ministerio de salud una guía para la
recepción del recién nacido, pero no existe un adecuado conocimiento y
manejo de la misma por los internos rotativos de medicina.
55
RECOMENDACIONES

Fortalecer el programa de control prenatal, para la capacitación oportuna de
pacientes con factor de riesgo como amenaza de parto prematuro, hijos con
bajo peso al nacer, edad cronológica insuficiente, ya que son indicadores
los cuales se pueden prevenir para evitar neonatos con síndrome de distrés
respiratorio.

Es necesario iniciar corticoides prenatales en toda embarazada con
amenaza de parto pretérmino de 24 a 34 semanas de gestación, capacitar
al personal de neonatología de las complicaciones que puede generar el
uso de excesivo de oxigeno y el adecuado tratamiento de síndrome de
dificultad respiratoria.

Solicitar a la Universidad Regional Autónoma de los Andes y en especial a
las autoridades de la Facultad de Ciencias Médicas, que planifiquen
actividades teórico-prácticas de capacitación sobre la recepción y cuidados
de los RN y el manejo inicial síndrome de dificultad, destinados a los
nuevos internos

Es necesario desarrollar educación médica con el personal del servicio de
neonatología para estar actualizados sobre los protocolos que establece el
ministerio de Salud, para el cumplimiento de cada uno y poder implementar
el algoritmo que es de gran ayuda en sala de partos para evitar
complicaciones del neonato con Síndrome de dificultad respiratoria.
56
BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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USANA%20VELA.pdf.
Anexos
ANEXOS
1. Formulario de recolección de datos
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Formulario de recolección de datos de los pacientes
Título de la investigación: Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido en el
servicio de neonatología del Hospital del INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD
SOCIAL de Ambato. Año 2015
Investigadora: Maribel de los Ángeles Burgos Juncal
Sitio donde se llevará a cabo el estudio: Hospital del INSTITUTO ECUATORIANO DE
SEGURIDAD SOCIAL de Ambato
Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de Los Andes.
Uniandes.
No. Consecutivo: ________ Historia clínica: __________
I. Edad materna al comienzo de la
gestación:_____________
II. Grupos de edades
1. < 20 años ____
2. De 21 a 25 años ____
3. De 26 a 30 años____
4. De 31 a 35 años____
5. De 36 a 40 años ___
6. > 40 años___
IV. Hábitos tóxicos maternos
1. Tabaco____
2. Alcohol____
3. Café___
4. Drogas___
5. Ninguno___
VII. Peso al nacer
1. < 600 gr__
2. De 600 a 1000 gr__
3. De 1001 a 1500 gr__
4. De 1501 a 2000 gr__
III. Edad gestacional al final del embarazo
1. < 30 semanas___
2. De 30 a 34,6 semanas ____
3. De 35 a 36,6 semanas___
4. De 37 a 41,6 semanas ____
5. > 42 semanas ____
V. Antecedentes de riesgo perinatal
(Anotar según aparece en la HC)
VI. No. de Controles prenatales
(Colocar el número de controles que aparece
en la HC)
IX. Sexo
1. Femenino___
2. Masculino___
X. Test de APGAR
1. Al minuto_________
5. De 2001 a 2500 gr__
2. A los 5 minutos____
VIII. Tipo de parto
1. Eutócico___
2. Distócico instrumentado___
3. Distócico por cesárea___
XI. Uso de esteroides prenatales
1.Si___
2.No___
XII. Ingreso en UCIN
1. Si______
2. No_____
XIII. Tratamiento con surfactante
1. Si_____
2. No____
XIV. Estado al egreso
1. Vivo___
2. Fallecido___
2. Encuesta a internos
Estimado usuario, esta es una encuesta anónima para determinar su nivel de
conocimientos sobre los cuidados generales del recién nacido. Se agradece que
proporcione la respuesta que considere más adecuada a su realidad con la mayor
sinceridad.
1. ¿Cuenta en salón de parto con una guía o algoritmo de cuidados generales
del recién nacido?
a. Si_____
b. No_____
c. Desconozco____
2. ¿Se siente capacitado o entrenado para recibir y brindar los cuidados
iniciales a recién nacidos?
a. Perfectamente_____
b. Parcialmente _____
c. No _____
3. ¿Se siente capacitado o entrenado para diagnosticar y brindar los cuidados
iniciales a recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria?
a. Perfectamente_____
b. Parcialmente _____
c. No _____
4. ¿Ha recibido algún tipo de capacitación o entrenamiento para recibir a
recién nacidos en el Hospital?
a. Frecuentemente_____
b. Una vez_____
c. Nunca_____
5. ¿Considera importante tener disponible en la sala de partos un algoritmo
para la atención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal?
a. Muy importante_____
importancia______
Poco importante _____
Sin
3. Algoritmo
Propuesta de algoritmo de atención al neonato con Síndrome de distrés
respiratorio del recién nacido en el hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social
SDR: síndrome de dificultad respiratoria, VNI: ventilación no invasiva, VN: ventilación nasal, VNF: ventilación nasofaríngea,
VM: ventilación Mecánica, PMVA: presión media de la vía aérea, PIP: presión inspiratoria pico, CPM: ciclados por minuto
Autora: Burgos Juncal Maribel