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Clinicas de Cuidado Primario
Formas de Paciente
Por favor complete la documentación
adjunta y presentarlos a la recepcionista
a su llegada en cualquiera de nuestras
clínicas de cuidado primaria de TERROS.
Gracias.
McDowell Care Clinic
4909 E McDowell Road
Phoenix, AZ 85008
602.302.7860
Glendale Care Clinic
6153 W. Olive Avenue
Glendale, AZ 85302
602.302.7960
West Care Clinic
3864 North 27th Ave
Phoenix, AZ 85017
602.302.7760
Clinicas de Cuidado Primario - Información del Paciente
 Paciente Nuevo
Fecha:
 Actualización
Edad:
 Hombre  Mujer
Nombre Paciente:
NOMBRE
INICIAL
Fecha de Nacimiento:
Indio Nativo
Raza:
Etnicidad:
APELLIDO
S.S. #:
Asiático
 Hispano/Latino
Estado Civil:
Afro-Americano

Nivel más alto de escuela:
Blanco
No Hispano/Latino
 No
D
V
 No  Si
 Si
Número de niños dependientes:
Dirección:
Apto. #:
Ciudad:
Estado:
Tel. Hogar #: (
Trabajo #: (
C
Nativo Hawaiano/Isleño del Pacifico
Veterano:
Niños dependientes:
S
)
Código Postal:
Celular #: (
)
)
Email:
Empleador del Paciente:
Ocupación:
Indique si es Estudiante
¿Quién lo refirió a este consultorio?
Previo PCP:
Contacto de Emergencia:
Teléfono #:
¿Tiene un Testamento Vital?
Relación:
Si no, ¿quisiera recibir información?
¿Tiene una Carta de Poder Médica?
¿Sí? Por favor denos una copia.
COMPLETE LO SIGUIENTE SI SU ESPOSO(A) ES EL TITULAR PRIMARIO O SECUNDARIO DEL SEGURO
Nombre Esposo(a)
NOMBRE
INICIAL
APELLIDO
Empleador Esposo(a):
Tel Trabajo Esposo(a) #: (
Esposo(a) S.S. #:
)
Fecha Nacimiento Esposo(a):
COMPLETE LO SIGUIENTE SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD, ESTUDIANTE O DEPENDIENTE LEGAL
Nombre (Padre/Madre/Guardián):
NOMBRE
INICIAL
Empleado P/M/G:
APELLIDO
Teléfono Trabajo P/M/G #: (
)
Dirección P/M/G:
P/M/G S.S. #:
Fecha Nacimiento P/M/G:
INFORMACION DEL SEGURO
Seguro Primario:
ID#:
Grupo #:
Nombre Titular Póliza:
NOMBRE
Seguro Secundario:
INICIAL
APELLIDO
ID#:
Grupo #:
Nombre Titular Póliza:
NOMBRE
INICIAL
APELLIDO
AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTO PARA ACUERDOS DE TRATAMIENTO
Yo, aquí autorizo a los proveedores médicos de TERROS Care Clinic y sus designados, a proveer tratamiento a mí, mi menor o
dependiente legal. Entiendo que el tratamiento será otorgado de acuerdo a un modelo de cuidado, que requiere coordinación con uno o
todos los demás tratamientos y servicios de apoyo que recibo, incluyendo coordinación, y si aplica, entre las entidades de tercer pago y
Terros Care Clinic.
Firma del Paciente, Padre o Guardián
Testigo
Clinicas de Cuidado Primario
Acuerdo Financiero
Yo autorizo que pagos sean hechos directamente a Terros, Inc., y asigno los beneficios para los servicios del tratamiento de cualquier cobertura de
seguro disponible a mí. Yo autorizo a Terros, Inc. que revelen entre si la información requerido para someter una demanda para el tratamiento/la
evaluación de servicios, incluyendo cualesquiera y toda la información contenida en mi historial médico. Este documento también servirá como
autorización para el comportamiento del departamento de la emergencia, del cuidado urgente y/o de los historiales médicos, que puede ser necesario
en mí cuidado médico.
Entiendo los siguiente: (1) Es mi responsabilidad estar enterado de los servicios que son cubiertos por el seguro que seleccioné. (2) Soy responsable
de las cargas sin pagar que fueron negadas por mi seguro. (3) Terros procurará mandar la cuenta a una compañía de seguros tal vez que sea
proporcionado con información exacta y actualizada. (4) Si no tengo ningún seguro, o ninguna tarjeta de identificación, Terros puede pedir el pago
antes de proporcionar el tratamiento. (5) Terros mandará la cuenta a seguros secundarios solamente si son proveedor contratado. (6) Si por cualquier
razón la demanda de seguro se rechaza o no se paga al máximo permitido, seré responsable de cualquier carga sin pagar. (7) Terros, Inc. puede
establecer una tarifa para los servicios específico que un paciente recibe. Tales honorarios, si los hay, estarán de acuerdo con las reglas de honorario
del ADHS o de otros seguros. (8) Los honorarios recogidos por adelantado serán para cubrir solamente una breve visita de oficina. Las cargas para
visitas extendidas o procedimientos aumentarán el coste. Si hago un pago por adelantado que no cubra el coste entero de la visita, seré responsable de
cualquier equilibrio impagado. (9) Estoy en acuerdo de pagar todas las cuotas legales, costes de la colección, e intereses como puede ser requerido
para efectuar la colección del pago para los servicios rendidos.
Entiendo que si tengo papeleo que necesitara ser completado para exámenes físicos, el desempleo, la incapacidad, etc. habrá un honorario de
$25.00. Entiendo que si no puedo parecer para mi cita, debo de contacto Terros cuanto antes posible para permitir que el tiempo de la cita sea
ofrecido a otro paciente. La cancelación de citas con menos de 24 horas de aviso previo y/o mi ausencia puede tener como resultado un honorario de
$25.00.
Entiendo que cualquier pago requerido por mí se puede ser hecho en efectivo, cheque, o tarjeta de crédito en persona o en el Website de Terros. Si
no pago el honorario de servicios, puedo ser pedido posponer el tratamiento continuado hasta que he pagado el equilibrio impagado o la cantidad
requerido por un plan de pago aceptado. Mis honorarios se pueden ser revalorados de nuevo y/o renegociado en cualquier momento que un cambio
ocurre en mi estado financiero. Si un nuevo horario de honorarios o nuevos criterios del pago llega a ser eficaz durante el curso de mi tratamiento,
recibiré treinta (30) días de aviso antes de que cualquier cambio llegue a ser eficaz.
Firma del Paciente, Padre o Guardián
Fecha
RECONOCIMIENTO DEL AVISO DE LAS PRACTICAS SOBRE PRIVACIDAD (HIPAA)
Reconozco recibir el Aviso de las Practicas Sobre Privacidad de la Clínica de Cuidado de Terros. (Por favor inicialé):
LIBERACION DE INFORMACION
Autorizo la revelación de mi Información Protegida de la Salud especificó abajo (inicialé por favor todo aplicable):
_____ Información médica
_____ Información de la enfermedad comunicable
_____ Información psiquiátrica/de salud mental
_____ Información del abuso del alcohol y/o de la droga
_____ Otro
 A los miembros de la familia siguientes o otras personas:
/
Nombre
/
Relación
/
Nombre
Número de teléfono
/
Relación
Número de teléfono
===============================================================================================
Número Primario:
. ¿Es aceptable dejar algún recado en este número?:  SI
Numero Secundario:
. ¿Es aceptable dejar algún recado en este número?  SI  NO
Paciente, Padre o Guardián
Testigo
Fecha
Fecha
 NO
Clinicas de Cuidado Primario
HISTORIAL MÉDICO
Nombre _________________________________________ Fecha de Nacimiento_______
_______
MEDICAMENTOS ACTUALES (si más espacio es necesario, escriben por favor detrás)
MEDICAMENTO
DOSIS
RUTA
FRECUENCIA
RAZÓN
PARA RX
FECHA DE
EXPIRACION
¿RESULTADOS
EFECTIVO?
FARMACIA
NOMBRE:
DIRECCION/CALLES:
TELÉFONO #:
FAX#:
ALERGIAS (incluya todas las alergias a medicamentos y/o alimentos)
CIRUGIAS ANTERIORES
 No
 Sí Si sí, explique por favor abajo. (Si más espacio es necesario, escriba por favor detrás)
PROCEDIMIENTO
FECHA
PRUEBAS MÉDICA ANTERIOR (es decir. tensión, HPV, densidad del hueso, mamografías, ultrasonido, investigación del cáncer,
electrocardiogramas, próstata, otra)
HISTORIAL MÉDICO (COMPRUEBE POR FAVOR CUANDO SEA APLICABLE)
CONDICIÓN MÉDICA
NINGUNOS
USTED
MADRE
PADRE
HERMANO
Enfermedad cardíaca
Hipertensión/Hipotensión
Infarto
Cáncer
Diabetes
Enfermedad del hígado/del riñón
Hepatitis
HIV/AIDS
Dolor crónico
Enfermedad de los pulmones
Convulsiones
Desorden de la tiroides
Trauma en la cabeza
Otro ________________________________
Tuberculosis (TB)
Si sí a TB: Fecha de mas recién radiografía __________________________________________________________
Paciente/Guardian
Fecha
ABUELOS
Clinicas de Cuidado Primario
Nombre: _______________________________Fecha de nacimiento ____________________Fecha hoy_____________
REVISIÓN DE SISTEMAS
Por favor marque al lado de cualquier de los siguientes síntomas o problemas que esta sintiendo en este momento. Su
médico discutirá las respuestas positivas con usted.
A.




B.






C.








D.





E.





GENERAL
Fiebres, escalofríos, sudores
Pérdida del apetito
Fatiga
Pérdida de peso inesperado
OJOS
Visión borrosa o doble
Dolor en los ojos o irritación
Secreción del ojo
Dolor en los ojos
Falta de visión
Sensibilidad a la luz
OIDOS, NARIZ, GARGANTA
Dolor de oído
Zumbido en los oídos
Disminución de la audición
Dificultad para tragar
Sangrado de nariz frecuente
Dolor de garganta frecuente
Ronquera prolongada
Problemas de sinusitis o congestión
CARDIOVASCULAR
Dolor en el pecho
Desmayos
Palpitación (rápido, irregular)
Falta de respiración con esfuerzo
Tobillos hinchados
RESPIRATORIA
Tos crónica
Dificultad para respirar
Crónica sibilancias
Expectoración con sangre
Flema excesiva
F.






G.








H.




I.





J.





GASTROINTESTINAL
Náuseas/vómitos persistentes
Diarrea o estreñimiento
Cambio en la apariencia de heces
Dolor abdominal crónico
Heces sangrientas o muy negra
Ictericia (piel amarilla)
GENITOURINARIO
Secreción vaginal/pene inusuales
Úlceras genitales
Secreción del pezón
Masa o la sensibilidad de los senos
Dolor al orinar
Sangre en la orina
Micción frecuente
Orinar más de 2 x por la noche
MÚSCULO ESQUELÉTICO
Dolor de espalda
Dolor en las coyunturas
Hinchazón en las coyunturas
Débiles, rigidez, o calambres muscular
PIEL
Erupciones en la piel
Comezón
Piel seca crónica
Lunares sospechosos
Otras anomalías de la piel
PSICOLÓGICA
Sentirse deprimido, triste
Pérdida de la memoria
Dificultad para concentrarse
Miedos o fobias inexplicable
Ningún placer en la vida ya
K.







L.




M.


NEUROLÓGICOS
Dolores de cabeza
Entumecimiento
Sensación de hormigueo
Ataques/convulsiones
Desmayos
Temblores/temblor de manos
Mareos/vértigo
ENDOCRINAS
Intolerancia de frío o calor
Apetito excesivo
Sed excesiva
Orinar excesivamente
HEMO/LINFÁTICO
Hematomas excesiva
Sangrado excesivo
Ganglios inflamados en el

cuello, las axilas o la ingle
N. ALÉRGICAS Y
INMUNOLÓGICAS
 Colmenas
 Fiebre del heno/alergias
 Numerosas infecciones
DESCRIBA OTROS SÍNTOMAS
O PREOCUPACIONES QUE
TENGA.
¿Desde su última visita a esta oficina, ha habido cambios en cualquiera de los siguientes?
Medicamentos
 NO
 Sí, por favor lista o explique detrás de esta pagina.
Cirugías
 NO
 Sí, por favor lista o explique detrás de esta pagina.
Diagnóstico
 NO
 Sí, por favor lista o explique detrás de esta pagina.
Clinicas de Cuidado Primario
HISTORIA GINECOLÓGICA
(PACIENTES FEMENINO UNICAMENTE)
Nombre
Fecha
Número de embarazos:
Fecha de su ultimo parto: ________________
Nacimientos vivos:
Partos vaginales:
Fecha de su último examen pélvico:
Cesaría:
Medico
¿Continua teniendo menstruaciones?
No
¿Cuántos días dura su menstruación?
¿Cuál fue el primer día de su última menstruación?
Si
¿Tiene sangrado entre su menstruación?
No
Si
¿Esta en algún tratamiento hormonal?
No
Si
Método anticonceptivo actual:
 Ninguno  Píldora  Parche
 Dispositivo Intrauterino
 Ligadura de Trompas
Firma de paciente o autorizada
 Anillo Vaginal
 Depo
 Vasectomía  Condones
Diafragma