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ARIZONA PERINATAL CARE CENTERS, PLC
Paciente nuevo
Nuevo embarazo
Cambios nuevos
PORFAVOR ESCRIBA CLARAMENTE
Nombre
Fecha de Nacimiento
Apellido
Primer Nombre
Inicial del Segundo Nombre
Direccion
Calle
Cuidad
Telefono
Estado
Correo electronico:
Cellular
Soltera
Estado Civil:
Codigo postal
Casada
Divorciada
Empleador
Viuda
Legalmente separados
Ocupacion
Direccion
Calle
Cuidad
Estado
Numero de Trabajo
Codigo postal
Numero de seguro social
Idioma Principal
Esposo o Nombre de la pareja (o padre, si el paciente es menor de edad)
Nombre del titular de la poliza
Apellido
Primer Nombre
Fecha de nacimiento
Inicial del SegundoNombre
Seguro Social
Empleador
Ocupacion
Direccion del titular de la poliza
Calle
Cuidad
Numero de Trabajo
Estado
Codigo postal
Numero de Cellular
Referido a esta oficina por: DR.
Numero de telefono
Contacto en caso de emergencia:
Numero de Telefono
Usted es financieramente responsable por cualquier co-pago, co-seguro, deducibles, y por los servicios prestados que no están cubiertos los beneficios de su plan médico. Si
estamos facturando su seguro, le pedimos que la siguiente información se complete. Además, vamos a necesitar hacer una copia de su tarjeta de seguro medico en cada
visita. Gracias
Seguro principal:
Fecha de effectividad:
Direccion de seguro
Calle
Cuidad
Estado
Nombre del subcriptor
Relacion al subcriptor
Numero de poliza
Numero de grupo
Seguro addicional
Codigo postal
Fecha de effectividad:
Direccion de seguro
Calle
Nombre del subcriptor
Numero de poliza
Cuidad
Estado
Codigo postal
Relacion al subcriptor
Numero de grupo
ASIGNACION DE BENEFICIOS
Su firma es necesaria para que podamos procesar las reclamaciones de seguros y para garantizar el pago de los servicios
prestados. Autorizo el intercambio de toda la información médica necesaria para procesar mis reclamos de seguros y es pertinente a mi atención médica. Asigno todos los
beneficios médicos y / o quirúrgicos, incluyendo beneficios médicos a los que tengo derecho a que el médico nombrado arriba o clínica. Esta asignación se mantendrá en
efecto hasta que yo la revoque por escrito. Una fotocopia de esta asignación debe ser considerada tan válida como el original.
Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos. Las cuentas atrasadas de más de 45 días a partir de la fecha del servicio están sujetas a intereses de 1.5 %
mensual. En el desafortunado caso de que una cuenta está asignada a una agencia de cobranza oa un abogado para la recolección , el paciente / parte responsable deberá pagar
todos los costos AZPCC del cobro, incluyendo los honorarios razonables de abogados y costas judiciales , además de otras cantidades debidas. He leído esta información y
estoy de acuerdo con esta política.
Firma de el responsible
AZPCC Revised 06/2015
Fecha
ARIZONA PERINATAL CARE CENTERS Nombre de el Paciente:
Feche de Nacimiento:
Informacion del Paciente
Nombre
Fecha de nacimiento:
Apellido de soltera:
Ocupacion:
Farmacia Preferida
Calles cruzadas de farmacia
Peso de antes de embarazo:
lbs
No. de telefono de farmacia
Hospital de Parto:
Dr de Obstetricia:
Altura
Cualquier historia de la depresión: Si
No
(si su respuesta es si, nombre de medicación)
Ultimo mamografía:
Fecha de el ultimo papanicolaou:
ASCENDENCIA
RASA:
Caucásico
Negro / afroamericano
Asiático
Nativo americano
Asia y el Pacífico de América
Islas del Pacífico
Subcontinente Asiático Americano
Indio o de Alaska Native American
Nativo de Hawai
Más de una raza
No lo sé
Otra Raza,
Medio Oriente, Italiana,
Griega, judía(circule uno)
ORIGEN ÉTNICO
Hispano Latino
ALERGIAS (si no, porfavor escriba ninguna):
ANOTE TODOS LOS MEDICAMENTOS ACTUALES
(si no, porfavor escriba ninguna. incluir cualquier tipo de vitaminas y de venta libre)
Nombre de medicamento
Fuerza
Drogas Ilegales
Bebidas Alcoholicas
Algun tipo de rayos-x
Dosis
DURANTE SU EMBARAZO, A TENIDO O UTILIZADO LO SIGUIENTE:
NO Si
Ataques de epelepcia
NO Si
NO Si
Sangrado o descargo
NO Si
NO Si
Otro sintoma
NO Si
Por favor explique si contensto si
Es usted actualmente un fumador?
NO
Si
 Cigarrillos
 Marijuana
Si respondio si al fumar, cuantas veces al dia?
Ha dejado de fumar?
No
Sólo Para Uso Clínico: Peso:
AZPCC Revised 06/2015
Si
Si respondio si, cuando dejo de fumar?
Presión Arterial:
IMC:
ARIZONA PERINATAL CARE CENTERS Nombre de el Paciente:
Feche de Nacimiento:
HISTORIA DE EMBARAZOS: Por favor de registrar todos sus embarazos, incluyendo abortos involuntarios o voluntarios, muerte fetal,
etc.
Primer dia de ultimo periodo menstrual:
Ciclo de menstruacion regulares:
Fecha en que se aliviara:
NO
Si
Primer embarazo (si este es su primer embarazo, marca de verificación aquí)
Fecha de
nacimiento
Semanas de
gestacion
Peso del bebe
Sexo
M/F
Tipo de parto
Vaginal/ Cesaria
Complicaciones?
USTED O EL PADRE DEL BEBE O CUALQUIERA DE SU FAMILIAS TIENEN ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?
Autismo
Labio o paladar hendidos
Otro defecto de nacimiento
Atraso mental
Espina bifida
Ceguera
Sindrome de down
Diabetes(azucar alta en la sangre)
Hipertension cronica
Otra abnormalidad de cromosonas
Fibrosis cistica
Defecto de Corazon
Enfermedad de celula de hosa
Enanismo
Problema de la tiroides
Thalassemia
Distrofia muscular
Ninguna de las anteriores
Problemas con el oir
Enfermedad de rinon
Si contesto si, favor de explicar
PADRE O PAREJA DE EMBARAZO
Nombre
Fecha de nacimiento:
ASCENDENCIA
RASA:
Caucásico
Negro / afroamericano
Asiático
Nativo americano
Ocupacion:
Asia y el Pacífico de América
Islas del Pacífico
Subcontinente Asiático Americano
Indio o de Alaska Native American
Nativo de Hawai
Más de una raza
No lo sé
Otra Raza,
Medio Oriente, Italiana,
Griega, judía(circule uno)
ORIGEN ÉTNICO
Hispano Latino
HISTORIA MEDICA MATERNA Y PATERNO
Han tenido algun tipo de cirugia o enfermedad grave?
Han tenido tratamiento para infertilidad?
Usted o el padre de su bebe son Parientes?
Usted o el padre de su bebe son adoptados?
NO
NO
NO
NO
Por favor explique si contensto si
Paciente o Guardián de la Firma del paciente
AZPCC Revised 06/2015
Fecha
Si
Si
Si
Si
Quien y que?:
Quien?:
Quien?:
Como:
ARIZONA PERINATAL CARE CENTERS Nombre de el Paciente:
Feche de Nacimiento:
Autorización de Información Medica Protegida
Yo autorizo a Arizona Perinatal Care Centers de dejar un mensaje o resultado en mi buzon de mensajes. El numero que corresponde al
buzon de mensaje es (favor de poner el mejor numero de telefono):
_____________________________________________________________
Yo autorizo a Arizona Perinatal Care Centers de dar mi Información Medica Protegida a las siguientes personas:
Nombre
Relación a la Persona
Numero de Telefono
Nombre
Relación a la Persona
Numero de Telefono
Nombre
Relación a la Persona
Numero de Telefono
Nombre
Relación a la Persona
Numero de Telefono
Firma de Paciente o Persona Autorizada
Fecha
Testigo
Fecha
RECIBO DE CONSENTIMIENTO – NOTICIA DE PRIVACIDAD DE AZ PERINATAL CARE CENTERS
Yo doy consentimiento que he recibido/noticia de privacidad de Arizona Perinatal Care Centers. Entiendo que la noticia describe uso y
revelacion de mi informacion de salud protegida por AZ Perinatal Care Centers y me informa de mis derechos con respect a mi
informacion de salud protegida.
IMPRENTE NOMBRE:
FIRMA:
FECHA:
DESCLAMO DE BENEFICIOS:
Esfuerzos son hechos para confirmer sus beneficios de seguro medico con tiempo de anticipacion.Esto no es una garantia de beneficios. Beneficios son continuamente sobre
el plan que ha sido enforsado y que el paciente este asegurado cuando los servicios son rendidos. Beneficios tambien son basados en la cobertura de su seguro medico
disenado ha saber o no saber en el momento que el seguro medico sea verificado. INICIALES:________
AZPCC Revised 06/2015
ARIZONA PERINATAL CARE CENTERS Nombre de el Paciente:
Feche de Nacimiento:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA SONOGRAFÍA
Nombre de el paciente:
Fecha de nacimiento:
Su médico ha solicitado que usted obtenga una examinación de ultrasonido de su embarazo. Su ultrasonido puede
proporcionar mucha información útil a su doctor. Esta información incluye:
• Determinación de la edad gestacional (hasta dónde a lo largo de usted está/el tamaño de
su bebé).
• Número de fetos (singular, gemelos, tríos,…)
• Localización de la placenta
• Cantidad de líquido amniótico alrededor de su bebé
• El examen anatómico del bebé, que incluye, pero no se limita: cerebro de su bebé, corazón, espina dorsal, riñones, vejiga,
estómago, cara, brazos, piernas, y cordón umbilical.
Mientras que el ultrasonido es útil en la identificación de estas estructuras, no puede detectar todas las anormalidades. No
puede evaluar la función de ciertos órganos. No puede detectar la presencia de ausencia de anormalidades del cromosoma
(como Syndrome de Down). Es importante realizar que mientras que su examen del ultrasonido se puede divulgar como
“normal como reflejado”, el ultrasonido no puede garantizar el resultado de su embarazo.
Si el examen del ultrasonido revela algunas anormalidades, usted tendrá la oportunidad de programar, o de encontrarse, con
un perintologo o un consejero genético para discutir los resultados.
Si los padres así lo desean, una tentativa de identificar el sexo de su bebé. Esta información no es siempre obtenible debido
a un número de factores, que incluyen: edad gestacional, posición fetal, y grueso maternal del cuerpo. Mientras que se hace
cada tentativa de hacer una determinación exacta del género de su bebé, los resultados se deben nunca considerar
absolutos.
NO ES NECESARIO TENER UNA VEJIGA LLENA PARA SU EXAMEN.
Si usted tiene cualquier pregunta/s referentes a su ultrasonido, no dude en discutirlas con el ecografista. Le piden firmar este
documento antes de la examinación del ultrasonido, y, de tal modo reconocerlo que usted ha leído y ha entendido la
información proporcionada, y haber dado el consentimiento informado para este ultrasonido.
Firma de el paciente
AZPCC Revised 06/2015
Fecha
Testigo