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RPSM-306; No. of Pages 14
ARTICLE IN PRESS
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/saludmental
REVISIÓN
25 años de Eye Movement Desensitization and
Reprocessing: protocolo de aplicación, hipótesis de
funcionamiento y revisión sistemática de su eﬁcacia en
el trastorno por estrés postraumático
Patricia Novo Navarro a,b,c , Ramón Landin-Romero d,e,f,g , Rocio
Guardiola-Wanden-Berghe b,c , Ana Moreno-Alcázar c,d , Alicia Valiente-Gómez c,d ,
Walter Lupo h , Francisca García i , Isabel Fernández j , Víctor Pérez b,c
y Benedikt L. Amann c,d,∗
a
Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal, Doctorado de Psiquiatría y Psicología Clínica, Universidad Autónoma de
Barcelona, Barcelona, España
b
Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones (INAD), Consorci Parc de Salut Mar, Barcelona, España
c
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Barcelona, España
d
FIDMAG Research Foundation, Germanes Hospitalàries, Barcelona, España
e
Neuroscience Research Australia, Sydney, Australia
f
School of Medical Sciences, University of New South Wales, Sídney, Australia
g
ARC Centre of Excellence in Cognition and its Disorders, Sydney, Australia
h
Clínica Logos, Barcelona, España
i
EMDR España, Madrid, España
j
Psychotraumatology Research Center, Milán, Italia
Recibido el 9 de octubre de 2015; aceptado el 21 de diciembre de 2015
PALABRAS CLAVE
Desensibilización y
reprocesamiento por
movimiento ocular;
Trastorno por estrés
postraumático;
Revisión sistemática;
Psicoterapia;
Mecanismo de acción
∗
Resumen El tratamiento de desensibilización y reprocesamiento por movimiento ocular (EMDR
de sus siglas en inglés: eye movement desensitization and reprocessing) es una terapia relativamente novedosa que de forma progresiva ha ido ganando popularidad en el tratamiento del
trastorno por estrés postraumático. El objetivo de este trabajo es introducir el protocolo estándar EMDR, ofrecer una revisión de las hipótesis actuales sobre su mecanismo de acción y analizar
la evidencia cientíﬁca disponible sobre su eﬁcacia clínica en pacientes adultos con diagnóstico
de trastorno por estrés postraumático. Se realizó una revisión sistemática de la literatura publicada en las bases de datos PubMed y PsycINFO con los términos «eye movement desensitization
and reprocessing» y «posttraumatic stress disorder» y sus contracciones en inglés «EMDR» y
«PTSD». Se obtuvieron como resultado 15 ensayos controlados aleatorizados de elevada calidad
metodológica que compararon EMDR con tratamientos no especíﬁcos, lista de espera y con
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (B.L. Amann).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.12.002
1888-9891/© 2016 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Novo Navarro P, et al. 25 años de Eye Movement Desensitization and Reprocessing: protocolo
de aplicación, hipótesis de funcionamiento y revisión sistemática de su eﬁcacia en el trastorno por estrés postraumático.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.12.002
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P. Novo Navarro et al.
tratamientos especíﬁcos. Los resultados de estos estudios permiten concluir que EMDR es una
herramienta útil y basada en evidencia cientíﬁca, tal y como reﬂeja su reciente recomendación
como tratamiento de elección en el trastorno por estrés postraumático por parte de distintas
organizaciones internacionales de salud.
© 2016 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Eye movement
desensitisation and
reprocessing;
Posttraumatic stress
disorder;
Systematic review;
Psychotherapy;
Mechanism of action
25 years of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): The EMDR
therapy protocol, hypotheses of its mechanism of action and a systematic review of
its efﬁcacy in the treatment of post-traumatic stress disorder
Abstract Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) is a relatively new psychotherapy that has gradually gained popularity for the treatment of post-traumatic stress disorder.
In the present work, the standardised EMDR protocol is introduced, along with current hypotheses of its mechanism of action, as well as a critical review of the available literature on
its clinical effectiveness in adult post-traumatic stress disorder. A systematic review of the
published literature was performed using PubMed and PsycINFO databases with the keywords
«eye movement desensitization and reprocessing» and «post-traumatic stress disorder» and its
abbreviations «EMDR» and «PTSD». Fifteen randomised controlled trials of good methodological quality were selected. These studies compared EMDR with unspeciﬁc interventions, waiting
lists, or speciﬁc therapies. Overall, the results of these studies suggest that EMDR is a useful,
evidence-based tool for the treatment of post-traumatic stress disorder, in line with recent
recommendations from different international health organisations.
© 2016 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un desorden
psiquiátrico clasiﬁcado dentro del grupo de los trastornos de
la ansiedad. Se puede desarrollar TEPT tras la exposición a
un acontecimiento traumático en el que hay peligro real de
muerte, una amenaza o el sufrimiento de lesiones graves.
El TEPT tiene una repercusión negativa muy signiﬁcativa en
la vida de los pacientes y su prevalencia oscila entre el 7-8%
de la población1,2 . Según la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (en inglés
Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM),
este trastorno incluye principalmente 4 grupos de síntomas: (i) reexperimentación del evento traumático en forma
de pesadillas, ﬂashbacks y pensamientos angustiantes; (ii)
hiperactivación ﬁsiológica manifestada en un aumento de
la irritabilidad, hipervigilancia, alteraciones del sueño y/o
diﬁcultad para concentrarse; (iii) presencia de conductas
evitativas de personas o lugares relacionados con el evento
traumático, desarrollar sentimientos de desapego y/o
hacer esfuerzos por evitar determinados pensamientos,
y (iv) presencia de alteraciones negativas persistentes tanto
en las cogniciones como en el estado de ánimo3 .
Actualmente existen varios abordajes terapéuticos no
farmacológicos para el tratamiento del TEPT4 : la terapia
cognitivo-conductual (TCC) focalizada en el trauma, la terapia de exposición y el tratamiento de desensibilización y
reprocesamiento por movimiento ocular (en adelante EMDR,
de sus siglas en inglés eye movement desensitization and
reprocessing). En los últimos años, el EMDR ha ganado una
popularidad signiﬁcativa con una creciente formación de
terapeutas y consecuentemente un aumento considerable
de su aplicación clínica en diferentes países de Europa5 . Asimismo, también cabe destacar el incremento signiﬁcativo de
publicaciones cientíﬁcas indexadas en PubMed en relación
con su eﬁcacia en la aplicación en TEPT y en otras indicaciones, y con las hipótesis sobre su mecanismo de acción
(ﬁg. 1).
Debido a la creciente popularidad del EMDR y con motivo
del 25 aniversario de su introducción como tratamiento, este
trabajo pretende ofrecer una revisión sobre qué es el EMDR,
en qué consiste su protocolo estándar de aplicación y cuáles son las hipótesis actuales en relación con el mecanismo
de acción que subyace a la terapia. Finalmente, se evaluará de forma sistemática la literatura que ha examinado
la eﬁcacia del tratamiento EMDR en TEPT en comparación
con tratamientos no especíﬁcos o de lista de espera, otras
intervenciones especíﬁcas y tratamiento farmacológico.
EMDR: conceptos básicos y protocolo de
aplicación
EMDR es una psicoterapia desarrollada en los años 80 por
la psicóloga norteamericana Francine Shapiro6 . Shapiro
describió originalmente un protocolo estandarizado de
intervención centrado en trabajar los recuerdos traumáticos y los síntomas de estrés asociados a estos. Con el paso
de los años y la aportación de nuevos conocimientos, el
protocolo se ha ido reﬁnando hasta obtener el protocolo
estándar que se utiliza actualmente7---11 . Posiblemente, el
aspecto más llamativo y más controvertido de EMDR es
la aplicación de la estimulación bilateral, en la mayoría
de los casos mediante movimientos oculares sacádicos
Cómo citar este artículo: Novo Navarro P, et al. 25 años de Eye Movement Desensitization and Reprocessing: protocolo
de aplicación, hipótesis de funcionamiento y revisión sistemática de su eﬁcacia en el trastorno por estrés postraumático.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.12.002
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Figura 1 Evolución en el número de publicaciones de desensibilización y reprocesamiento por movimiento ocular indexadas en
PubMed en el período 1989-2014.
horizontales, para desensibilizar el malestar provocado por
los recuerdos traumáticos y consecuentemente lograr el
reprocesamiento y la integración de estos dentro de las
memorias biográﬁcas normalizadas del paciente11 .
El protocolo estándar actual incluye 8 fases que se describen brevemente a continuación:
1) Historia del paciente: en esta primera fase el terapeuta
se centra en evaluar la historia de apego del paciente
y en identiﬁcar los episodios traumáticos y su relación
con la sintomatología actual. También se recogen los
antecedentes médicos y los problemas físicos actuales.
A continuación, se explican las bases y fundamentos de
la terapia y se elabora un plan de tratamiento, seleccionando los recuerdos traumáticos a trabajar siguiendo
siempre el esquema temporal pasado-presente-futuro.
2) Preparación del paciente: en la segunda fase se ensayan
las diferentes modalidades de estimulación bilateral:
• Movimientos oculares horizontales: el terapeuta
mueve los dedos en el plano horizontal dentro del
campo visual del paciente para que el sujeto los siga
con la mirada, manteniendo la cabeza inmóvil, a un
ritmo de 2 movimientos por segundo, con un total de
30-40 movimientos aproximadamente.
• «Tapping»: consiste en golpear de manera suave y
alternante los dorsos de las manos del paciente, que
debe tener apoyadas sobre sus rodillas, también a un
ritmo de 2 golpes por segundo, aunque el ritmo e intensidad puede variar en función del paciente.
• Estimulación auditiva bilateral: pueden ser tonos o
música bilateralizada proporcionada a través de unos
auriculares que se le facilitan al paciente.
3) Evaluación de los aspectos primarios del recuerdo:
este paso consiste fundamentalmente en acceder al
recuerdo traumático e identiﬁcar las cogniciones, emociones y sensaciones físicas corporales asociadas a este.
El terapeuta pregunta al paciente cuál es la imagen que
representa la peor parte del recuerdo traumático y qué
cognición negativa autorreferida, generalizable y enunciada en tiempo presente tiene asociada a esa imagen
(por ejemplo, «soy un fracaso»). A continuación se le pide
al paciente que identiﬁque la cognición positiva más adecuada para remplazar a la negativa. Esta nueva cognición
debe expresar lo que el paciente desearía creer sobre sí
mismo al pensar en la imagen (por ejemplo, «soy una persona válida»). El paciente valora en una escala de 1 a 7
(donde 1 es completamente falso y 7 completamente
verdadero) en qué grado la cognición positiva es cierta
cuando piensa en la imagen traumática del recuerdo.
Finalmente, el paciente identiﬁca qué emociones siente
cuando trae a la mente la experiencia traumática y la
cognición negativa, así como el nivel de alteración en
unidades de malestar subjetivo. Para ello se utiliza la
escala Subjective Units of Distress (Escala de Unidad Subjetiva de Perturbación) puntuada de 0 a 10, siendo 10 el
máximo nivel de malestar y 0 el mínimo.
4) Desensibilización del recuerdo: el terapeuta solicita al
paciente que traiga a su mente la imagen traumática
junto con la cognición negativa, la emoción asociada
y el malestar físico que esta le genera en el momento
actual, y se inicia la estimulación bilateral (movimiento
ocular, «tapping» o estimulación auditiva) de 30-40 s. Por
lo general, se aconseja utilizar los movimientos oculares, pero si en algún caso no son bien tolerados por el
paciente, puede recurrirse a las otras 2 modalidades de
estimulación bilateral. Durante las tandas de estimulación el terapeuta indica al paciente que sea un mero
observador de lo que está sucediendo y que no haga ningún tipo de valoración. Tras cada tanda de estimulación
se deja un tiempo para que el paciente exprese lo que
haya pensado o sentido, sin que el terapeuta haga ningún
comentario, valoración o interpretación. Una vez deja
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de aplicación, hipótesis de funcionamiento y revisión sistemática de su eﬁcacia en el trastorno por estrés postraumático.
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de surgir material nuevo y la imagen traumática ya no
produce malestar en el presente (obteniendo una puntuación en la escala Subjective Units of Distress de 0 o 1
como máximo) se pasa a la siguiente fase.
Instalación de la cognición positiva: en este momento el
terapeuta le pide al paciente que traiga a la mente la
cognición positiva y la asocie a la experiencia original.
A continuación se vuelven a realizar tandas de estimulación bilateral haciendo unir la cognición positiva con el
recuerdo original.
Examen corporal: se solicita al paciente que cierre los
ojos y se concentre en la experiencia original, en la cognición positiva, y que observe su cuerpo por si apareciese
algún tipo de sensación. En el caso de que el paciente
maniﬁeste alguna sensación negativa o desagradable, el
terapeuta iniciará la estimulación bilateral hasta que
esta desaparezca. Si la sensación es positiva, se reforzará
con tandas de estimulación bilateral de 10-12 s.
Cierre: se explican los posibles efectos que pueden aparecer tras la sesión de EMDR, como, por ejemplo, la
aparición de «insights», nuevos pensamientos, recuerdos
e incluso sueños o pesadillas, y se ofrecen recomendaciones sobre lo que se debe hacer en cada caso.
Reevaluación: tiene como objetivo valorar los posibles
efectos que el paciente haya podido experimentar desde
la última sesión y reevaluar el recuerdo trabajado para
comprobar si se ha procesado de forma funcional.
Tanto el número de sesiones dedicadas a cada fase como
el número de fases trabajadas en cada sesión pueden variar
de un paciente a otro.
Hipótesis de funcionamiento de EMDR
EMDR es una psicoterapia ecléctica con elementos compatibles con la mayor parte de los enfoques psicológicos11 .
Por ejemplo, la importancia de los recuerdos de la infancia se ajusta claramente al modelo psicodinámico, mientras
que el ejercicio de conservar la imagen del trauma en
la mente se asemeja a la exposición en imaginación que
se utiliza en la TCC centrada en el trauma12 . Además de
ser un método centrado en el cliente con una base experiencial, EMDR se ajusta al concepto de las evaluaciones
positivas y negativas de uno mismo, que tiene raíces profundas en el campo de la terapia fenomenológica y humanista13 .
Por todo ello, algunos autores han propuesto que la eﬁcacia de EMDR es debida fundamentalmente a los efectos
comunes de las diferentes terapias14 . Sin embargo, Shapiro
y Maxﬁeld15 proponen un modelo teórico donde muestran
datos de que la estimulación bilateral rítmica es un elemento fundamental e imprescindible en el tratamiento con
EMDR. El marco teórico propuesto por Shapiro para explicar la eﬁcacia clínica observada con EMDR es el Adaptive
Information Processing model, AIP-model o procesamiento
de la información hacia un estado adaptativo, que implica
recuperar la información de experiencias negativas anteriores para reintegrarla en un esquema emocional y cognitivo
positivo11 . El componente integral del EMDR es mantener la
atención en un doble foco, en el recuerdo traumático y en
la estimulación bilateral rítmica, siendo este estado atencional fundamental al tener la capacidad de inducir
determinadas condiciones ﬁsiológicas que activan el
procesamiento de la información. Hipotéticamente, la estimulación bilateral puede desbloquear los centros de procesamiento de información del cerebro, creando una conexión
entre la información adversa anterior y una respuesta a un
estímulo corriente no traumático. La estimulación bilateral
suscita una respuesta de relajación y una serie de respuestas
ﬁsiológicas que al conectarse con la información almacenada
sobre experiencias adversas anteriores, generan una nueva
información que es reintegrada de forma funcional.
Dado el marco teórico propuesto por Shapiro, el estudio
del papel de la estimulación bilateral, y en mayor medida
de los movimientos oculares, ha originado la curiosidad de
muchos investigadores interesados en el EMDR. Las primeras
investigaciones sobre el efecto de los movimientos oculares
se llevaron a cabo de la mano de Wilson et al.16 y Andrade
et al.17 . A partir de los resultados de estos trabajos se han
propuesto 3 hipótesis principales para explicar el efecto de
los movimientos oculares.
La primera hipótesis postula que los movimientos oculares aumentan la conexión interhemisférica. Según este
modelo, los síntomas del TEPT se deben a un fallo en el
procesamiento de las memorias episódicas. Los movimientos
oculares bilaterales facilitarían la interacción interhemisférica mediante un aumento de la activación y la conectividad
neuronal que promovería el procesamiento de la información. Como resultado se mejoraría la capacidad de recordar
todos los elementos del evento traumático y se facilitaría la integración de la memoria episódica en la memoria
semántica18---20 . Sin embargo, algunos estudios recientes de
electroencefalograma no dan soporte a esta primera teoría
al demostrar que los movimientos oculares no facilitan la
comunicación entre los 2 hemisferios cerebrales20,21 . Esto
ha dado pie a que se propongan dentro de este modelo otro
tipo de mecanismos relacionados con cambios en la conectividad funcional cerebral22 .
La segunda propuesta que se ha planteado sostiene que
los movimientos oculares provocan cambios ﬁsiológicos similares a los que se producen durante la fase del sueño
REM (del inglés «rapid eye movement», movimiento ocular rápido)23 . Este modelo sostiene que la integración de
la memoria episódica a la memoria semántica se produce
mientras dormimos. Los movimientos oculares bilaterales
repetidos activarían mecanismos neurológicos similares a los
de la fase REM a través de una respuesta de orientación,
permitiendo así la integración de las memorias traumáticas. Existe un primer estudio controlado que muestra una
mejoría de alteraciones del sueño en pacientes con TEPT
que reciben EMDR en comparación con un grupo control24 .
Dentro del modelo ﬁsiológico, algunos autores también han
propuesto que la estimulación bilateral activaría un reﬂejo
exploratorio que pone al organismo en estado de alerta;
en el contexto de la terapia, al no existir un estímulo
peligroso real, se produciría una respuesta de relajación
que conllevaría una disminución del «arousal», facilitando
así el reprocesamiento y la integración de la memoria
traumática25---28 .
La tercera y última hipótesis promulga que los movimientos oculares inducen una tarea atencional dual exigente que
tiene un efecto «agotador» sobre la memoria de trabajo29 .
Ya que la memoria de trabajo tiene una capacidad limitada, la tarea atencional dual de (i) mantener «online» el
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25 años de EMDR: protocolo de aplicación, hipótesis de funcionamiento y revisión sistemática
contenido traumático y sus características asociadas y, al
mismo tiempo, (ii) la concentración en los movimientos
oculares bilaterales, podría alterar la calidad del almacenamiento de las memorias traumáticas, disminuyendo la
intensidad de la memoria episódica y, con ello, los síntomas
del TEPT30 . Algunos autores, como Gunter y Bodner29 ,
evidencian que los recuerdos desagradables que se trabajan
durante las sesiones de EMDR se mantienen en la agenda
visoespacial, uno de los componentes de la memoria de
trabajo que se encarga de sostener y manipular información
visual o espacial. Según los autores, a medida que progresa
la terapia, el contenido almacenado va perdiendo su
vivacidad y emocionalidad debido a que los movimientos
oculares agotan los recursos del procesamiento.
Recomendación por parte de asociaciones
clínicas internacionales
La evidencia cientíﬁca con respecto a la eﬁcacia de EMDR
en el tratamiento del TEPT ha sido reconocida por distintas
asociaciones internacionales. La Asociación Americana de
Psiquiatría le ha concedido un nivel de conﬁanza ii, equivalente a «recomendación con ﬁabilidad clínica moderada»31 .
La Asociación Americana de Psicología considera este tratamiento con «un fuerte soporte investigador»32 . Según el
National Institute for Health and Care Excellence (Instituto
Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica)33 , el EMDR se
puede recomendar con un grado de evidencia A para el tratamiento de TEPT en adultos con el respaldo de 11 estudios
controlados y aleatorizados. Además, en 2013, el EMDR ha
sido integrado en la guía de la Organización Mundial de la
Salud como primera opción en el tratamiento del TEPT en
adultos, niños y adolescentes34 .
Revisión sistemática de estudios sobre la
eﬁcacia clínica de EMDR en el TEPT
La evidencia cientíﬁca sobre el tratamiento con EMDR ha
sido recogida en distintas revisiones y metaanálisis. El primer metaanálisis sobre la eﬁcacia de EMDR fue publicado por
Davidson y Parker en 200114 e incluyó 34 estudios. Los resultados mostraron que la terapia EMDR era igual de efectiva
que otras técnicas de exposición. En otro metaanálisis conducido en 2006, Seidler y Wagner35 reportaron que el EMDR y
la TCC centrada en el trauma tendían a ser igualmente eﬁcaces en el tratamiento del TEPT. En la misma línea, la revisión
sistemática de Bisson et al.4 en 2013 concluyó que el EMDR
y la TCC centrada en el trauma tenían efectos muy similares e indicaron que ambos tratamientos tenían un mayor
respaldo empírico que los programas de manejo de estrés.
Finalmente, un metaanálisis publicado en 2014 que incluyó
26 ensayos controlados y aleatorizados ha encontrado que
la terapia con EMDR reduce signiﬁcativamente los síntomas
de TEPT, la depresión y la ansiedad36 .
Objetivos
Esta revisión tiene como objetivo identiﬁcar, sintetizar y
evaluar críticamente la investigación sobre el tratamiento
EMDR en adultos con TPEP según diagnóstico del DSM-IV.
5
La creciente popularidad de EMDR, el aumento del número
de estudios disponibles en bases de datos y la reciente
publicación de protocolos adaptados a otras enfermedades mentales (por ejemplo, Amann et al.37 ) evidencian que
dicha revisión es oportuna. Si bien existen revisiones anteriores en esta área4,35 , estas incluyeron estudios de dudosa
calidad metodológica y adoptaron un enfoque predominantemente narrativo. La revisión actual ofrece un avance al
identiﬁcar e incluir 15 estudios controlados y aleatorizados que fueron evaluados según la escala de Jadad38 para
determinar su calidad metodológica. Esta escala considera
los sesgos referidos a la aleatorización, el enmascaramiento
y las pérdidas de seguimiento, pudiéndose obtener una puntuación en una escala que va de 0 a 5 puntos, considerando
5 puntos como un ensayo clínico aleatorizado riguroso y
menos de 3 puntos un ensayo clínico de pobre calidad. En
este trabajo se seleccionaron aquellas investigaciones que
obtuvieron una puntuación igual o mayor a 3.
Por último, este trabajo se ha conducido usando una
metodología de revisión sistemática que establece una evaluación crítica de los métodos de investigación y de los
resultados de los estudios incluidos, la adaptación al castellano de la declaración Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses39,40 , que es un conjunto de 27 ítems basados en la evidencia que establecen
los criterios mínimos para la presentación de informes en
revisiones sistemáticas y metaanálisis.
Método
Se ha llevado a cabo una revisión sistemática de los artículos cientíﬁcos que han evaluado la eﬁcacia de EMDR para
el tratamiento del TEPT. Estos artículos se han identiﬁcado
a través de la búsqueda bibliográﬁca utilizando técnicas
de revisión sistemática. Siguiendo el Tesauro de la Biblioteca Nacional de Medicina (Medical Subject Heading Terms,
MeSH) y el de la Asociación Americana de Psicología (Psychological Index Terms) se decidió utilizar como términos
de búsqueda más apropiados «eye movement desensitization and reprocessing» y «posttraumatic stress disorder», al
igual que sus contracciones en inglés «EMDR» y «PTSD». La
ecuación de búsqueda ﬁnal fue deﬁnida utilizando la unión
booleana con el conector OR en cada una de las 2 ecuaciones. Las bases de datos consultadas fueron Medline (vía
PubMed) y PsycINFO. La búsqueda fue acotada desde el
1/1/1984 a 31/12/2014, se limitó a humanos y no se utilizó
ningún «subheading» ni «tags», siendo los campos de búsqueda todos los campos («all ﬁeld»). Así mismo, se llevó a
cabo una búsqueda de literatura secundaria con el ﬁn de acotar otras vías de publicación. De esta forma, se examinaron
la bibliografía de los artículos seleccionados de la búsqueda
principal con el objetivo de detectar estudios que no habían
sido identiﬁcados en la búsqueda computarizada.
La selección ﬁnal de los artículos se llevó a cabo siguiendo
los siguientes criterios de inclusión: (i) artículos originales
publicados en revistas sometidas a revisión por pares;
(ii) población adulta (mayor de 16 años); (iii) pacientes
con diagnóstico de TEPT según criterios DSM, siendo la
versión utilizada la correspondiente al año de publicación
del trabajo original: DSM-III-R (APA, 1987), DSM-IV (APA,
1994) o DSM-IV-TR (APA, 2000), y (iv) un diseño de ensayo
controlado.
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P. Novo Navarro et al.
• Articulos encontrados a travésde las bases de datos consultadas
• Medline = 266
• Psycinfo = 586
n = 852
• Artículos identificados entre las referencias = 1
n = 853
• Artículos duplicados = 140
• Artículos no originales = 390
• (metaanálisis = 16; revisiones = 19; otra tipología documental = 355) n = 323
• Excluidos al no utilizar población adulta = 47
n = 276
• Excluidos al no utilizar muestra clínica de TEPT= 88
n = 188
• Excluidos al estudiar mecanismos de acción de EMDR = 82
• Excluidos por no tratarse de ensayos clínicos controlados = 88
n = 106
n = 18
• Excluidos al no cumplir criterios de calidad según Escala Jadad = 3
n = 15
• Artículos seleccionados para la revisión
n =15
Figura 2
Metodología de búsqueda (diagrama de ﬂujo).
Los criterios de exclusión fueron: (i) estudios no originales (revisiones, metaanálisis, otra tipología experimental);
(ii) estudios de los mecanismos básicos de acción de EMDR, y
(iii) estudios cuasiexperimentales (de un solo grupo o de caso
único). Los estudios fueron seleccionados por los autores
PNN y BLA. Las divergencias fueron resueltas por RGWB.
Tras la selección de los 18 artículos que cumplieron los
criterios de inclusión y exclusión previamente descritos se
administró la escala de Jadad para evaluar la calidad metodológica de cada ensayo clínico38 . Para el análisis estadístico
se calcularon frecuencias absolutas y relativas a través del
software para Windows SPSS 16.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL,
EE. UU.).
Resultados
La ﬁgura 2 representa un diagrama de ﬂujo detallando
la selección de los estudios. Se identiﬁcaron un total de
852 trabajos originales, de los cuales 266 fueron encontrados en Medline y 586 en PsycINFO. Al revisar las listas
bibliográﬁcas de los artículos encontrados se seleccionó un
trabajo que no había sido recuperado en la búsqueda primaria. Comparando ambas búsquedas se encontraron 140
trabajos duplicados y 390 artículos no originales que fueron eliminados, obteniendo 323 artículos originales. De los
323 artículos obtenidos, 305 fueron excluidos al no utilizar población adulta (n = 47), al no utilizar muestra clínica
de TEPT (n = 88), al estudiar un mecanismo de acción de
EMDR (n = 82) y por no tratarse de ensayos clínicos controlados ni aleatorizados (n = 88). Tras la administración del
cuestionario de Jadad, se excluyeron 3 trabajos debido
a su escasa calidad técnica, resultando en la selección
ﬁnal de los 15 artículos incluidos en esta revisión con una
calidad metodológica media de 4 puntos (Jadad). En líneas
generales, se observó que la calidad metodológica de los
ensayos clínicos es adecuada, así como que ha mejorado
con el paso de los años. Además de los criterios de Jadad,
se revisaron el número de sesiones, la replicabilidad de los
tratamientos y/o si estuvieron manualizados, la capacitación de los terapeutas y la supervisión de la terapia por parte
de un evaluador independiente. El trabajo cumple también
con la mayoría de los criterios Preferred Reporting Items
for Systematic Reviews and Meta-Analyses (19 de 27 criterios), exceptuando los referidos al estudio cuantitativo de
los resultados.
El análisis de la producción cientíﬁca actual representa
las siguientes estadísticas: la media de edad de los artículos
fue 11,73 ± 1,37 años (IC 95% 8,79-14,67), con un mínimo de
2 y un máximo de 20 años. La obsolescencia de los artículos analizada mediante la mediana (índice de Burton-Kebler)
fue de 12 años y el índice de Price de 13,33 (porcentaje de
artículos de menos de 5 años).
Ensayos clínicos de EMDR en el trastorno por estrés
postraumático
EMDR versus grupo en lista de espera y/o tratamientos
no especíﬁcos
De los 15 ensayos clínicos incluidos (tabla 1), 4 estudios compararon la eﬁcacia de EMDR con tratamientos no
especíﬁcos41---44 . Todos estos estudios mostraron una mejoría
clínica signiﬁcativa en EMDR en relación con otros tratamientos. La calidad metodológica media de estos trabajos fue de
4,5 puntos (Jadad).
Especíﬁcamente, EMDR ha sido comparado con
lista de espera41,44 , con escucha activa siguiendo el
modelo de Rogers43 y con «counseling»42 . En aquellos estudios que evaluaron la sintomatología del TEPT mediante
autoinformes y entrevistas clínicas estandarizadas, EMDR
mostró una disminución signiﬁcativa de los síntomas de
TEPT, además de los síntomas de depresión y ansiedad con
respecto al grupo de tratamiento no especíﬁco. Algunos
estudios también mostraron una disminución signiﬁcativa de
los síntomas disociativos41 y la mejora del autoconcepto43
en la intervención con EMDR en comparación con pacientes en listas de espera o que no recibieron tratamiento
especíﬁco alguno.
En 3 de los 4 estudios incluidos el efecto terapéutico de
EMDR se mantuvo a los 3 meses42 , a los 6 meses41 , y a los
35 meses44 de seguimiento. En algunos estudios se observó
una relación entre la mejoría de la sintomatología debida al
aumento de la ﬁdelización del tratamiento41,44 y la mejora
del nivel de formación de los terapeutas42---44 .
EMDR versus tratamientos especíﬁcos
Se encontraron 11 ensayos clínicos en los que se
comparó la eﬁcacia de EMDR con otros tratamientos
especíﬁcos45---55 . EMDR ha sido comparado con respecto
a la exposición en imaginación prolongada45,49,51 , relajación muscular45,51 , relajación muscular asistida por
biofeedback46 , TCC centrada en el trauma50 , exposición
prolongada con reestructuración cognitiva48 , programa de
inoculación de estrés50 , tratamiento farmacológico53 , técnicas de expresión emocional54 y terapia ecléctica breve55 .
Cómo citar este artículo: Novo Navarro P, et al. 25 años de Eye Movement Desensitization and Reprocessing: protocolo
de aplicación, hipótesis de funcionamiento y revisión sistemática de su eﬁcacia en el trastorno por estrés postraumático.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.12.002
1
Jadad: 3-5
Vaughan et al. 3
(1994)45
Intervenciones
comparadas
Población
tratada (n)
Número de sesiones,
experiencia EMDR,
evaluador/ﬁdelidad
Seguimiento
Resultados
Conclusiones
principales
36
EMDR
Exposición
en
imaginación
Relajación
muscular
aplicada
Lista de espera
12
13
EMDR: 3-5 sesiones
Exposición en
imaginación: 3-5
sesiones
Relajación muscular
aplicada: 3-5 sesiones
3 meses
Escalas heteroadministradas:
SI-PTSD
Escalas autoadministradas: IES,
STAI, BDI, HRSD
Todos los grupos mejoraron
signiﬁcativamente en
comparación a lista de
espera y los beneﬁcios se
mantuvieron en el
seguimiento a 3 meses. Los
resultados indican que
EMDR es más eﬁcaz para
imágenes intrusivas tras la
ﬁnalización del tratamiento
3 meses
Escalas autoadministradas: PSS-SR,
IES, BDI, STAI
EMDR mejoró
signiﬁcativamente la
sintomatología TEPT
y en síntomas
depresivos tras el
tratamiento
EMDR mostró una
mejoría signiﬁcativa y
con mayor rapidez
que el grupo control
en las medidas de
TEPT, depresión,
ansiedad y síntomas
generales. En el
seguimiento los
resultados se
mantienen estables
EMDR mostró una
mejoría signiﬁcativa
en ansiedad,
depresión,
autoconcepto y
sintomatología TEPT.
En el seguimiento a
los 3 meses la
diferencia entre
grupos disminuye
11
17 fase inicial
(posteriormente
se aleatorizaron
entre las
intervenciones)
10
8
Lista de espera: 2-3
semanas
Experiencia: NI
Evaluador/ﬁdelidad:
NI
EMDR: 3 sesiones.
Lista de espera: NI.
Experiencia: NI.
Evaluador/ﬁdelidad:
sí
2
Rothbaum
(1997)41
3
18
EMDR
Lista de
espera
3
Marcus
et al.
(1997)42
5
67
EMDR
Cuidado
convencional
33
34
EMDR: 3 sesiones.
Cuidado
convencional: 3
sesiones. Experiencia:
nivel i y ii (3-5 años).
Evaluador/ﬁdelidad:
no
Trabajo de
seguimiento;
Marcus et al.
(2004). 3 y 6
meses.
Escalas heteroadministradas: GAF.
Escalas autoadministradas: M-PTSD,
PSS-SR, IES, STAI,
SLC-90, SUD
4
Scheck
et al.
(1998)43
5
60
EMDR
Escucha
activa
30
30
EMDR: 2 sesiones.
Escucha activa: 2
sesiones. Experiencia:
nivel i y ii.
Evaluador/ﬁdelidad:
no
3 meses
Escalas heteroadministradas:
PTSD-I. Escalas
autoadministradas: BDI, STAI,
PENN, IES, TSCS
ARTICLE IN PRESS
N
+Model
Nombre del
estudio
RPSM-306; No. of Pages 14
Estudios de eﬁcacia de desensibilización y reprocesamiento por movimiento ocular en trastorno por estrés postraumático en adultos (n = 15)
25 años de EMDR: protocolo de aplicación, hipótesis de funcionamiento y revisión sistemática
Cómo citar este artículo: Novo Navarro P, et al. 25 años de Eye Movement Desensitization and Reprocessing: protocolo
de aplicación, hipótesis de funcionamiento y revisión sistemática de su eﬁcacia en el trastorno por estrés postraumático.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.12.002
Tabla 1
7
N
Intervenciones
comparadas
Población
tratada (n)
Número de sesiones,
experiencia EMDR,
evaluador/ﬁdelidad
Seguimiento
Resultados
Conclusiones
principales
5
Carlson
et al.
(1998)46
3
35
EMDR
Relajación
biofeedback
asistida
Lista de
espera
10
13
12
3 meses
Escalas heteroadministradas: CAPS
Escalas autoadministradas:
SI-PTSD-SR,
Mississippi, IES,
STAI, BDI
EMDR mostró mejora
signiﬁcativa con
respecto a las otras 2
condiciones en
ansiedad, depresión y
sintomatología TEPT
tras el tratamiento y
en el seguimiento
6
Devilly y
Spence
(1999)47
3
23
EMDR
TCC
centrado en
trauma
12
11
EMDR: 12 sesiones.
Relajación
biofeedback asistida:
12 sesiones.
Tratamiento habitual:
6 semanas.
Experiencia: NI.
Evaluador/ﬁdelidad:
sí
EMDR: 8 sesiones.
TCC centrado en
trauma: 9 sesiones.
Experiencia: nivel i y
ii.
Evaluador/ﬁdelidad:
sí
3 meses
TCC centrado en
trauma es superior a
EMDR en ansiedad y
sintomatología TEPT
tras el tratamiento y
en el seguimiento
7
Power et al.
(2002)48
4
72
EMDR
Exposición
prolongada
con reestructuración
cognitiva
Lista de
espera
27
21
24
EMDR: 10 sesiones.
Exposición
prolongada con
reestructuración
cognitiva: 10
sesiones. Lista de
espera: 10 semanas.
Experiencia: nivel i y
ii.Evaluador/ﬁdelidad:
sí
15 meses
Escalas heteroadministradas:
PTSD-I.Escalas
autoadministradas: STAI, BDI,
SLC-90, SUD, PPD,
CMS, IES, PSS-SR,
CEQ, DEVS-T
Escalas heteroadministradas: CAPS,
MADRS, HAM-A
Escalas autoadministradas:
SI-PTSD-SR, IES,
BDI, STAI, HADS
8
Ironson
et al.
(2002)49
3
22
EMDR
Exposición
prolongada
10
12
EMDR: 6 sesiones.
Exposición
prolongada (12): 6
sesiones.
Experiencia: nivel i y
ii.Evaluador/ﬁdelidad:
sí
3 meses
Escalas autoadministradas: PSS-SR,
BDI, SUD, DES
EMDR y exposición
prolongada se
mostraron más
eﬁcaces que la lista
de espera. EMDR con
mayor reducción en
depresión y mejor
funcionamiento social
tras el tratamiento.
Tras seguimiento:
leve ganancia en
síntomas depresivos
Ambos igual de
eﬁcaces en síntomas
TEPT y depresión tras
el tratamiento y en
seguimiento. EMDR
más rápido y menos
tasa de abandonos
ARTICLE IN PRESS
Jadad: 3-5
P. Novo Navarro et al.
Nombre del
estudio
+Model
(continuación)
RPSM-306; No. of Pages 14
8
Cómo citar este artículo: Novo Navarro P, et al. 25 años de Eye Movement Desensitization and Reprocessing: protocolo
de aplicación, hipótesis de funcionamiento y revisión sistemática de su eﬁcacia en el trastorno por estrés postraumático.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.12.002
Tabla 1
N
Intervenciones
comparadas
Población
tratada (n)
Número de sesiones,
experiencia EMDR,
evaluador/ﬁdelidad
Seguimiento
Resultados
Conclusiones
principales
9
Lee et al.
(2002)50
3
24
EMDR
Programa de
inoculación
al estrés con
exposición
prolongada
12
12
3 meses
Escalas heteroadministradas:
SI-PTSD
Escalas autoadministradas: MMPI-K,
IES, BDI
10
Taylor et al.
(2003)51
4
60
EMDR
Exposición
prolongada
Entrenamiento
en
relajación
19
22
19
No hay
seguimiento.
Escalas heteroadministradas:
SCID-IV, CAPS
Escalas autoadministradas: PSS-SR,
BDI
11
Rothbaum
et al.
(2005)52
4
60
EMDR
Exposición
prolongada
Lista de
espera
20
20
20
EMDR: 7 sesiones.
Programa de
inoculación al estrés:
7 sesiones.
Experiencia: nivel i y
ii.Evaluador/ﬁdelidad:
sí
EMDR: 8 sesiones.
Exposición
prolongada: 8
sesiones.
Entrenamiento en
relajación: 8
sesiones.
Experiencia: nivel i y
ii.Evaluador/ﬁdelidad:
sí
EMDR: 9 sesiones.
Exposición
prolongada: 9
sesiones. Lista de
espera: 4-5 semanas.
Experiencia: NI.
Evaluador/ﬁdelidad:
NI
6 meses
Escalas heteroadministradas: CAPS
AII, SLESQ,
SCID-NP. Escalas
autoadministradas: PSS-SR, IES,
BDI, DES, STAI
12
Van der Kolk
et al.
(2007)53
5
88
EMDR
Fluoxetina
Placebo
29
19
29
6 meses
Escalas heteroadministradas: CAPS,
SCID-I,
SCID-II.Escalas
autoadministradas:
BDI
EMDR se mostró más
eﬁcaz en síntomas
intrusivos tras el
tratamiento y mayor
ganancia en síntomas
depresivos y TEPT en
el seguimiento
La exposición
prolongada produce
mejoras signiﬁcativas
en síntomas
evitativos y
reexperimentación.
EMDR y la relajación
no diﬁeren ni en
eﬁcacia ni en
velocidad
EMDR y exposición
prolongada se
muestran igual de
eﬁcaces en
depresión,
disociación y
ansiedad tras el
tratamiento y en el
seguimiento. Ambos
son superiores a lista
de espera
Se encuentran datos
de la superioridad de
EMDR tras
tratamiento y en
seguimiento en la
reducción de la
sintomatología TEPT
y la depresión
EMDR: 8 sesiones.
Fluoxetina: 8
sesiones. Placebo:8
semanas.
Experiencia: nivel i y
ii.Evaluador/ﬁdelidad:
sí
ARTICLE IN PRESS
Jadad: 3-5
+Model
Nombre del
estudio
RPSM-306; No. of Pages 14
(continuación)
25 años de EMDR: protocolo de aplicación, hipótesis de funcionamiento y revisión sistemática
Cómo citar este artículo: Novo Navarro P, et al. 25 años de Eye Movement Desensitization and Reprocessing: protocolo
de aplicación, hipótesis de funcionamiento y revisión sistemática de su eﬁcacia en el trastorno por estrés postraumático.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.12.002
Tabla 1
9
Jadad: 3-5
N
Intervenciones
comparadas
Población
tratada
(n)
Número de sesiones,
experiencia EMDR,
evaluador/ﬁdelidad
Seguimiento
Resultados
Conclusiones principales
13
Hogberg
et al.
(2007)44
5
24
EMDR
Lista de
espera
13
11
EMDR: 5 sesiones. Lista de
espera: 8 semanas.
Experiencia: nivel i y
ii.Evaluador/ﬁdelidad: sí
Trabajo de
seguimiento;
Hogberg et al.
(2008)72 , 35
meses
Escalas
heteroadministradas:
SCID-I, GAF, HAMA-A,
HAMA-D. Escalas
autoadministradas: IES,
BAI, SDI, WHO-10
14
Karatzias
et al.
(2011)54
5
46
EMDR
Técnicas de
expresión
emocional
23
23
EMDR: 8 sesiones. Técnicas
de expresión emocional: 8
sesiones. Lista de espera:
8 semanas. Experiencia:
NI. Evaluador/ﬁdelidad: sí
3 meses.
Escalas
heteroadministradas:
CAPS. Escalas
autoadministradas:
PCL-C, HADS-D,
HADS-A, SWLS
15
Nijdam et al.
(2012)55
5
140
EMDR
Terapia
ecléctica
breve
70
70
EMDR: 15 sesiones. Terapia
ecléctica breve: 15
sesiones. Experiencia:
nivel i.Evaluador/ﬁdelidad:
sí
No hay
seguimiento
Escalas
heteroadministradas:
SI-PTSD, SCID-I.Escalas
autoadministradas: IES,
HADS
EMDR muestra mejoría
signiﬁcativa en criterios de
TEPT tras el tratamiento,
así como en ansiedad y
depresión. En Hogberg
et al. (2008), los
resultados se mantienen
estables a los 35 meses
Las 2 intervenciones con
beneﬁcios terapéuticos
signiﬁcativos
postintervención y en el
seguimiento, pero una
parte de los pacientes con
EMDR experimentaron
cambios clínicos más
pronunciados
Ambos tratamientos son
igual de eﬁcaces para
reducir síntomas TEPT,
indicándose que los
efectos de EMDR son más
rápidos
P. Novo Navarro et al.
AII: Assault Information Interview (Entrevista de Información de Asalto); BAI: Beck Anxiety Inventory (Inventario de Ansiedad de Beck); BDI: Beck Depression Inventory (Inventario de Depresión de Beck); CAPS: Clinician-Administered PTSD Scale (Entrevista Clínica Estructurada para TEPT); CEQ: Credibility/Expectancy Questionnaire (Cuestionario de Expectativa/Credibilidad);
CMS: Mississippi Scale for Civilian PTSD (Escala de Misisipi para civiles con TEPT); DES: Dissociative Experiences Scale (Escala de Experiencias Disociativas); DEVS-T: Distress Evaluation
Scale for Treatment (Escala de Evaluación de Estrés por el Tratamiento); EMDR: eye movement desensitization and reprocessing (desensibilización y reprocesamiento por movimiento
ocular); GAF: Global Assessment of Functioning (Escala de Evaluación de Actividad Global); HADS-A: The Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety (Inventario Hospitalario de Ansiedad
y Depresión-Escala de Ansiedad); HADS-D: The Hospital Anxiety and Depression Scale-Depression (Inventario Hospitalario de Ansiedad y Depresión-Escala de Depresión); HAMA-A: Hamilton Anxiety Rating Scale-Anxiety (Inventario Hospitalario de Hamilton de Ansiedad-Escala de Ansiedad); HAMA-D: Hamilton Anxiety Rating Scale-Depression (Inventario Hospitalario de
Hamilton de Ansiedad-Escala de Depresión); HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression (Escala de Hamilton para Depresión); IES: Impact of Event Scale (Escala del Impacto del Evento);
Jadad: escala que mide la cualidad metodológica de los estudios; MADRS: The Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (Escala de Montgomery-Absberg de Depresión); Mississippi:
Mississippi Scale for Combat-Related PTSD (Escala de Misisipi para TEPT relacionada con el combate); MMPI-K: Minnesota Multiphasic Personality Inventory K-Scale (Inventario Multifásico
de Personalidad de Minnesota Escala K); M-PTSD: Modiﬁed PTSD Scale (Escala Modiﬁcada para TEPT); NI: no se informa; PCL-C: Posttraumatic Stress Disorder Checklist, civilians version
(Lista de Síntomas de Estrés Postraumático, versión para civiles); PENN: Penn Inventory for Posttraumatic Stress Disorder (Inventario de Penn para Trastorno por Estrés Postraumático);
PPD: Personal Problem Deﬁnition Questionnaire (Cuestionario de Problemas Personales); PSS-SR: PTSD Symptom Scale Self-Report (Escala de Síntomas de TEPT autoadministrada); PTSD:
post-traumatic stress disorder; PTSD-I:PTSD Interview (Entrevista TEPT); SCID-I: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (Entrevista Estructurada para los diagnósticos del
Eje I según DSM-IV); SCID-II: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (Entrevista Estructurada para los diagnósticos del Eje II según DSM-IV); SCID-IV: Structured Clinical
Interview for DSM Disorders IV; SCID-NP: Structured Clinical Interviewfor DSM-IV Non-Patients Version (Entrevista Estructurada para No Pacientes, según DSM-IV); SDI: Social Disability Index
(Índice de diﬁcultad social); SI-PTSD: Davidson’s Structured Interview for PTSD (Entrevista Estructurada de Davidson para TEPT); SLC-90: Symptom Checklist-90 (Test de los 90 síntomas);
SLESQ: Stressful Life Events Screening Questionnaire (Cuestionario de Cribado de Eventos Vitales Estresantes); SR: self-report; STAI: State-Trait Anxiety Inventory (Inventario de Ansiedad
Rasgo-Estado); SUD: Subjective Units of Distress (Unidades Subjetivas de Estrés); SWLS: Satisfaction with Life Scale (Escala de Satisfacción Vital); TCC: terapia cognitivo-conductual;
TEPT: trastorno por estrés postraumático; TSCS: Tennessee Self-Concept Scale (Escala de Autoconcepto de Tennessee); WHO-10: World Health Organization Ten Well-Being Scale (Escala
de Bienestar de la Organización Mundial de la Salud).
ARTICLE IN PRESS
Nombre del
estudio
+Model
(continuación)
RPSM-306; No. of Pages 14
10
Cómo citar este artículo: Novo Navarro P, et al. 25 años de Eye Movement Desensitization and Reprocessing: protocolo
de aplicación, hipótesis de funcionamiento y revisión sistemática de su eﬁcacia en el trastorno por estrés postraumático.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.12.002
Tabla 1
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+Model
RPSM-306; No. of Pages 14
ARTICLE IN PRESS
25 años de EMDR: protocolo de aplicación, hipótesis de funcionamiento y revisión sistemática
EMDR se mostró igual de eﬁcaz que otras técnicas especíﬁcas en 5 estudios (Jadad 3,8 puntos). El primero comparó
EMDR con relajación muscular y la exposición en imaginación, no encontrándose diferencias signiﬁcativas entre
grupos45 . En la misma línea, 2 ensayos clínicos observaron
que no hubo diferencias signiﬁcativas cuando se comparó
EMDR con la exposición prolongada49,52 , mostrándose ambas
intervenciones igual de útiles a la hora de abordar el tratamiento de TEPT. Sin embargo, en el estudio de Ironson
et al.49 se observó que EMDR fue más rápido a la hora de disminuir los síntomas y fue mejor tolerado por los pacientes,
ya que se registró una menor tasa de abandonos. Karatzias
et al.54 mostraron que EMDR y las técnicas de liberación
emocional produjeron beneﬁcios terapéuticos signiﬁcativos,
aunque señalaron que existió una proporción ligeramente
mayor en relación con la mejoría clínica en el grupo que
recibió EMDR. Los autores plantean que estos resultados
fueron debidos a que ambas terapias comparten elementos
fundamentales, como por ejemplo, la desensibilización, la
distracción y la exposición. Por último, Nijdam et al.55 compararon el EMDR con terapia ecléctica breve y encontraron
que ambos tratamientos fueron igual de eﬁcaces para reducir los síntomas de TEPT, con la indicación de que los efectos
de EMDR fueron más rápidos.
Cuatro ensayos clínicos con una calidad media de 3,8
puntos (Jadad) obtuvieron resultados favorables en EMDR
en comparación a técnicas especíﬁcas. La comparación
de EMDR vs. el entrenamiento en relajación asistida por
biofeedback46 mostró resultados a favor de EMDR en la
reducción de los síntomas de ansiedad, depresión y TEPT
tras el tratamiento y en el seguimiento a los 3 meses. En el
trabajo de Power et al.48 se encontró que EMDR fue superior
a la exposición prolongada con reestructuración cognitiva en
la reducción de los síntomas depresivos y en la mejoría del
funcionamiento social tras el tratamiento, con un mantenimiento de estos efectos a los 15 meses de seguimiento.
En la misma línea, EMDR mostró una mayor eﬁcacia respecto al programa de inoculación de estrés con exposición
progresiva50 en los síntomas de evitación y reexperimentación de TEPT tras el tratamiento y en el seguimiento a los
3 meses. Solo un estudio ha comparado la eﬁcacia de EMDR
con el tratamiento farmacológico. Van der Kolk et al.53 compararon a un grupo de pacientes con TEPT que recibieron
tratamiento EMDR con respecto a un grupo de pacientes que
recibieron tratamiento placebo y otro grupo que recibió tratamiento con antidepresivos. Los resultados indicaron que la
intervención con EMDR fue más efectiva que la farmacoterapia en lograr una reducción sustancial y sostenida a los 6
meses, tanto de los síntomas del TEPT como de depresión
en la mayoría de los pacientes.
Por último, se encontraron 2 ensayos con resultados desfavorables en EMDR con una calidad metodológica media
de 3,5 puntos (Jadad). Devilly y Spence (1999) compararon la eﬁcacia de EMDR respecto a la TCC centrada en el
trauma. Los resultados indicaron que la TCC fue más eﬁcaz
y mejor tolerada que EMDR tras el tratamiento y en el seguimiento a los 3 meses. En el segundo estudio, Taylor et al.51
mostraron que la exposición prolongada fue más efectiva
que EMDR para disminuir síntomas evitativos y de reexperimentación, así como más rápida en disminuir los síntomas
evitativos.
11
Discusión
Con motivo del 25 aniversario desde la introducción del
EMDR, el presente trabajo pretende ilustrar de forma breve
la historia y el desarrollo de este tratamiento, revisando su
protocolo básico de administración, mostrando los resultados de estudios emergentes sobre su mecanismo de acción
y revisando su eﬁcacia clínica. Se ha realizado una revisión sistemática de ensayos controlados y aleatorizados de
adecuada calidad metodológica en población adulta con
diagnóstico de TEPT según criterios DSM-IV. La revisión se
ha conducido de acuerdo con los criterios de calidad metodológica estandarizados para la conducción de revisiones
sistemáticas.
Desde su introducción, el EMDR ha generado un debate
considerable en la comunidad clínica y cientíﬁca debido
principalmente al papel de la estimulación bilateral como
componente activo de tratamiento (y más concretamente de los movimientos oculares) y a la incertidumbre
acerca de que su eﬁcacia sea debida al solapamiento de
elementos con otras técnicas psicoterapéuticas. Los movimientos oculares fueron descritos originalmente como el
componente «crucial» de EMDR6 . Este argumento fue posteriormente revisado9 , concluyendo que la atención dual
es el mecanismo responsable del efecto de EMDR. Algunos estudios han evidenciado una contribución única de los
movimientos oculares en el éxito de la intervención13,17,56,57 ,
mientras que otros no han encontrado diferencias en el
resultado al comparar el mismo procedimiento con y sin
movimientos oculares14,58 . Estos estudios son difíciles de
comparar al diferir considerablemente en términos metodológicos. Un metaanálisis reciente, de todas formas, encontró
una contribución signiﬁcativa de los movimientos oculares
en procesamiento de recuerdos emocionales59 . Los resultados de este estudio no estuvieron exentos de controversia
al surgir acusaciones de mala praxis en el desarrollo de la
investigación60 y una refutación posterior61 .
Por otro lado, el debate de hasta qué punto los mecanismos responsables de su efecto diﬁeren o no sustancialmente
de aquellos que operan en la TCC centrada en el trauma
o en la exposición estándar es estéril desde el punto
de vista metodológico, debido a la falta de conocimiento
y de consenso sobre cuáles son los mecanismos biológicos
que operan en general en todas las psicoterapias. La TCC
centrada en el trauma consiste en una combinación de técnicas de exposición e intervenciones cognitivas, mientras que
el EMDR es una psicoterapia ecléctica que incorpora un conjunto de procedimientos y protocolos estructurados. Aunque
muchos de los procedimientos parecen solaparse con la TCC
centrada en el trauma, el National Institute for Health and
Care Excellence ha aﬁrmado que los 2 enfoques son diferentes al requerir programas de formación especíﬁcos33 . En un
artículo publicado en 2002, Rogers y Silver62 describen en
detalle las diferencias entre cómo se emplean protocolos
de EMDR y de exposición, un componente clave de la TCC
centrada en el trauma.
El protocolo básico de administración de EMDR es un
procedimiento parsimonioso y minuciosamente detallado, lo
que facilita tanto su uso clínico como el escrutinio cientíﬁco.
La mayoría de los estudios que han explorado el mecanismo de acción de EMDR se han centrado en el estudio de
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de aplicación, hipótesis de funcionamiento y revisión sistemática de su eﬁcacia en el trastorno por estrés postraumático.
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una parte de la terapia EMDR, la estimulación bilateral, y
más en concreto en el estudio del movimiento ocular. De
estos trabajos han surgido fundamentalmente 3 propuestas del posible efecto que pueda ejercer la estimulación
bilateral: la sobrecarga de los recursos de memoria, el descenso del «arousal» ﬁsiológico o la mejora de la conectividad
de los hemisferios cerebrales. Estos modelos teóricos, que
a menudo se solapan entre sí, muestran direcciones para
futuras investigaciones que aboguen por una mayor claridad
conceptual y coherencia.
En los últimos años el nivel de soﬁsticación de los estudios sobre el mecanismo de acción de EMDR ha crecido
exponencialmente. Cabe destacar un estudio llevado a cabo
por Landin-Romero et al.63 mediante técnicas de neuroimagen funcional, en el que demostraron por primera vez que
EMDR tiene la capacidad de modular los patrones de activación y desactivación de la red neuronal por defecto, un
sistema cerebral que se ha vinculado principalmente con el
pensamiento autobiográﬁco e introspectivo de la persona.
Sin embargo, con muy pocas excepciones, la mayoría de
estos estudios tienen importantes limitaciones metodológicas y, en consecuencia, sus resultados deben ser
considerados preliminares, por lo que las hipótesis sobre los
efectos biológicos subyacentes a EMDR son, de momento,
predominantemente especulativas.
Finalmente, en este trabajo se ha presentado una revisión sistemática de 15 estudios aleatorizados y controlados
que han comparado la eﬁcacia de EMDR en el tratamiento
del TEPT en relación con otras intervenciones psicoterapéuticas. De acuerdo con las recomendaciones de diferentes
asociaciones internacionales de psicología y psiquiatría, y
pese a que este trabajo no presenta un análisis cuantitativo
de los resultados, se puede señalar que existen suﬁcientes estudios de elevada calidad metodológica que indican
que EMDR tiene al menos la misma eﬁcacia terapéutica
que la TCC centrada en el trauma. Además, algunos estudios parecen indicar que EMDR se muestra más eﬁcaz a
la hora de disminuir los síntomas en un menor período
de tiempo y que es una terapia mejor tolerada por los
pacientes5,49,51 .
Cabe destacar que los primeros estudios conducidos en
EMDR fueron criticados por aspectos relacionados con la
metodología utilizada64 , principalmente la ausencia de un
grupo de control que permitiese aislar el posible efecto placebo de la intervención25,65 , la ausencia de evaluaciones a
doble ciego45 , la conﬁanza exclusiva en las medidas proporcionadas por autoinformes y la ambigüedad en cuanto a la
gravedad y el diagnóstico de TEPT. Desde el punto de vista
de los clínicos especialistas en EMDR11 , también se señalan
algunos factores que han podido interferir a la hora de no
observar efectos positivos del tratamiento, como el número
insuﬁciente de sesiones de EMDR25,43,66 y/o la administración
de la psicoterapia por profesionales poco entrenados41 o que
no han seguido el protocolo debidamente. Se puede observar cómo estos problemas metodológicos se han tratado de ir
solventando en estudios más recientes, objetivándose cómo
la calidad metodológica en general aumenta, así como la
mejora de los criterios propuestos del ámbito más clínico
de EMDR. Se observa la inclusión de ramas de comparación
con técnicas especíﬁcas, entrevistas clínicas y autoinformes
estandarizados para la evaluación de la sintomatología51,53 ,
evaluadores ciegos a las condiciones de intervención49,50 y
P. Novo Navarro et al.
profesionales cualiﬁcados con formación y años de experiencia aplicando EMDR44 .
Es importante mencionar que EMDR se está abriendo
camino en el tratamiento de otras enfermedades psiquiátricas comórbidas al TEPT o eventos traumáticos como
las adicciones67 , el trastorno bipolar37,68 , la depresión
unipolar69 o la psicosis70,71 , y que actualmente ya se cuenta
con evidencia cientíﬁca preliminar en estudios controlados
aleatorizados con resultados prometedores.
En conclusión, cada vez hay más estudios clínicos, revisiones y metaanálisis que aportan datos sobre la efectividad y la
seguridad de EMDR para tratar el TEPT, situándola al mismo
nivel que otros tratamientos de elección como la TCC centrada en el trauma. Sin embargo, la investigación en EMDR
está todavía en sus inicios. Aún son necesarios más estudios
para comprender mejor su mecanismo de acción y las bases
neurobiológicas subyacentes a la terapia. Finalmente, también son necesarios un mayor número de ensayos clínicos
de calidad metodológica adecuada para reforzar los resultados obtenidos hasta la fecha sobre la efectividad de EMDR
en el tratamiento de los pacientes con diagnóstico de TEPT
y conﬁrmar los primeros resultados positivos en otras enfermedades mentales con trauma como comorbilidad.
Conﬂicto de intereses
Francisca García es la presidenta de la Asociación de EMDR
de España e Isabel Fernández la presidenta de la Asociación
de EMDR europea. Benedikt L. Amann, Ramón LandinRomero y Walter Lupo han sido invitados como ponentes a
varios congresos nacionales e internacionales de EMDR.
Agradecimientos
Esta revisión ha sido apoyada por la Asociación Europea y
Española de EMDR, el Centro de Investigación Biomédica
en Red de Salud Mental (CIBERSAM), con varias becas del
Plan Nacional de I + D + i, por el Instituto de Salud Carlos III-Subdirección General de Evaluación y Fomento de
la Investigación, Plan Nacional 2008-2011 y 2013-2016, y
The European Regional Development Fund (FEDER): contrato de estabilización (CES 12/024) y becas FIS (PI07/1278,
PI10/02622 and PI/15/02242) para Benedikt L. Amann.
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Terminando «asuntos pendientes» en las relaciones. Protocolo de cartas con estimulación bilateral. Hélène Dellucci Conferencia EMDR Europa, Edimburgo, Junio 2014 ________________________________ Carta clásica Estabilización No trabajar nunca sin un lugar seguro.1 También es necesario establecer primero un contenedor. Tener suficiente estabilización significa: -‐ La persona se siente segura en el entorno del aquí y el ahora y se siente lo -‐
-‐
-‐
suficientemente bien en la relación con el terapeuta como para realizar esta tarea. Las tareas de la vida diaria pueden hacerse de manera satisfactoria. La persona es capaz de calmarse a sí misma de manera eficaz. Ser capaz de hablar sobre esta relación sin ser abrumado involuntariamente por las emociones. Antes de la sesión La persona escribe la carta a alguien con quien hay un asunto pendiente, sea o no de naturaleza traumática, y está de acuerdo en trabajarlo. El terapeuta le pide al cliente que escriba una carta: -‐ Como si la persona (blanco) pudiera entender todo y escuchar todo lo que al cliente le -‐
gustaría poder decir, aunque esto no sea cierto en realidad. Sin censurarse: directamente desde el corazón, con las palabras que surjan, hasta que tenga la sensación de haber expresado todo aquello que era relevante. Esta carta puede escribirse : -‐ Como tarea para casa. -‐ Justo antes dela sesión (p.ej., en la sala de espera), o 1
Tener un lugar seguro significa: haber sido capaz de instalar una red exclusivamente positiva y haberla integrado por medio de ponerse en contacto de manera plenamente consciente con una sensación corporal positive y tranquilizadora.
© Helene Dellucci, Cercle de Compétences, Lyon, France 1 [email protected] -‐ Durante la sesión (10 min máximo2) Durante la sesión 8 pasos Paso 1. Comprobar la estabilidad a) Poner en el contenedor todo lo que no tenga nada que ver con lo que está escrito en la carta. b) Comprobar la sensación de seguridad en la escala de seguridad3 y hacer todo lo posible para mejorar la comodidad fisiológica del cliente. c) Comprobar el lugar seguro4: «Cuando piensas en tu lugar seguro, ¿te vienen las imágenes a la mente con facilidad?»...«¿Cómo reacciona tu cuerpo?» d) Comprobar la señal de stop, la posición de las sillas, el tipo de EBL, la distancia adecuada,... Paso 2. Explicar el procedimiento: (objetivo: ser predecibles para el cliente) «Voy a pedirte que leas la carta en voz alta. En cuanto surja una emoción o una sensación corporal, vamos a dejar de leer, te pediré que localices esta sensación / emoción en tu cuerpo y haremos estimulación bilateral, prestando atención a lo que sucede en tu cuerpo, hasta que todo se haya calmado de nuevo. En este momento, te voy a proponer que vuelvas a la carta, a la frase justo antes de la que hizo que apareciera la emoción, y puedes seguir con la lectura, hasta la siguiente emoción, y luego volveremos a hacer estimulación. Vamos a pasar por toda la carta hasta el final. Puede ser que yo te interrumpa para preguntarte que lo que sientes. Siempre te voy a pedir que localices lo que estás sintiendo en tu cuerpo. Cuando leamos toda la carta, voy a pedirte que escanees todo tu cuerpo siendo plenamente consciente y vuelvas a leer la carta, mientras permaneces centrado en el cuerpo, sólo para comprobar que no hayamos olvidado nada. ¿Está bien?» (Asegurarse de que la persona ha entendido y que está de acuerdo) Paso 3. Antes de leer, ¿Sientes algo? a) Si la respuesta es sí: EBL b) Si es no : pedirle al cliente que empiece a leer 2
Si la carta no puede escribirse en otro lugar que no sea la sesión de terapia, es importante atrapar el primer impulso y escribirla durante un tiempo corto. Durante la sesión actual, las emociones que surjan pueden trabajarse por medio del material escrito. 3
«Entre 1 (no me siento seguro en absoluto) y 10 Me siento totalmente seguro en esta sala con el terapeuta, haciendo esta tarea), ¿dónde estás ahora?» 4
Cuando piensa en el lugar seguro, ¿se calma la persona? Este lugar seguro, ¿es seguro entre sesiones? Si la respuesta es sí, pasar al siguiente paso. Si es no, volver a la estabilización e instalar un lugar seguro nuevo y más eficaz.
© Helene Dellucci, Cercle de Compétences, Lyon, France 1 [email protected] Paso 4. El terapeuta observa las señales no verbales en el cliente e interrumpe la lectura tan pronto como tenga la impresión de que aparece una emoción o una sensación corporal. Esto puede provenir de pistas visuales, o un cambio en la voz del cliente, o incluso un contenido en particular. Tan pronto como surja una emoción o una sensación corporal: pedir al cliente que la localice en el cuerpo, a continuación, centrarse en este lugar y hacer EBL, siempre y cuando se produzcan cambios, hasta que el cuerpo esté completamente en calma. Puede ser que haya una serie de sensaciones corporales o emociones: continuar la EBL hasta que todo el cuerpo se calme. Pueden surgir imágenes, pensamientos: continuar con la EBL, siempre y cuando cambie el contenido (y que haya 2 contenidos positivos o neutrales nuevos) hasta que el cuerpo se haya calmado5. Paso 5. En cuanto el cuerpo esté en calma, pedirle al cliente que vuelva a la frase anterior a la que desencadenó la emoción y continúe leyendo. Es bueno esperar hasta que el cliente haya leído la frase que le produjo emoción antes y preguntarle, « y ahora, ¿qué sientes? » A menudo el cliente dice « nada », o « está bien » y de esta manera nota que lo que era un problema antes, ahora ya no lo es: esto ayuda a construir una historia de éxito, poco a poco, y a ser consciente de ello. Paso 6. Repetir los pasos del 3 al 5 hasta que se haya leído toda la carta. Si no hay un trastorno disociativo, pasar al paso 10. Cuando hay trastorno disociativo Paso 7. Comenzar dando cumplidos por el trabajo ya realizado. Después, es útil explicar que ahora será importante trabajar con «todo lo que hay dentro, y que tiene que ver con lo que está escrito en la carta.» Si la persona está de acuerdo, podemos pedir: «por favor, céntrate en lo que está sucediendo dentro de ti, y haz un esfuerzo para hacer contacto con todo lo que hay dentro de ti que está relacionado con lo que está escrito en la carta.» Paso 8. Repetir los pasos del 3 al 5 hasta que se haya leído toda la carta. Si hay trauma transgeneracional o transmisión no constructiva Paso 9. Puede ser útil hacer un « ritual de devolución6 »: a) Pedirle a la persona que imagine a la persona a quien está escribiendo la carta. 5
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Puede que el cliente se salga del proceso. En este caso pasar al paso 5.
Este procedimiento proviene del trabajo con constelaciones (ver Sparrer, Sparrer & von Kibéd
© Helene Dellucci, Cercle de Compétences, Lyon, France 1 [email protected] b) Si es posible, y si el cliente es capaz de crear un contacto a través de una interacción con un estado del yo: explorar reacciones por ambas partes. c) Luego pedirle a la persona que imagine lo que carga, de una forma adecuada para él o ella. Explorar cómo ve esto. d) Luego, guiar al cliente en el ritual de devolución pidiéndole que diga lo siguiente, bien mentalmente o en voz alta: « Mientras trabajaba conmigo mismo, me di cuenta de que cargo con cosas que no me pertenecen,» y hacer EBL. «Y como esto no me pertenece, te lo devuelvo, y tú puedes dárselo a quien le pertenezca.» y hacer EBL. N.B : Pueden surgir emociones intensas, que se han de manejar como las abreacciones normales. e) Suele ocurrir que la gente es reacia a devolver. En este caso, puede ser útil hacer el siguiente entretejido: « A veces, los niños pequeños, valientes como héroes, hacen todo lo posible para ayudar a sus padres. Especialmente cuando se dan cuenta de que sus padres no se sienten bien. Entonces cargan sobre sus pequeños hombros los problemas de los padres, esperando que esto les alivie. Y finalmente, esto no produce alivio, ni a ellos mismos, ni a los padres. El trabajo de los padres es cargar con sus propios problemas, y el de los niños es confiar en los padres, en que lo lograrán. » f) Este entretejido puede hacerse paso a paso con EBL, siendo el objetivo principal que la persona, mentalmente, pueda devolver la carga que no le pertenece, aceptar el dejarla ir y permitir que el receptor lidie con ella, invitándole a que se la devuelva a sus ancestros. g) Luego, este ritual termina con la frase : « Continuaré con mi vida conmigo mismo y disfrutaré de la vida. Que estés bien. » h) Este paso está completo si la persona está completamente calmada y bien orientada. Muy a menudo, surgen pensamientos y maneras de pensar importantes y significativas, cosa que puede desarrollarse en mayor profundidad. Paso 10. Pedirle al cliente que vuelva a leer la carta haciendo un examen o escaneo corporal: «Por favor, vuelve a pensar en la carta, y en la persona a quien se la has escrito, y comprueba todo tu cuerpo. Dime si notas algo o si todo tu cuerpo está en calma.» a) Pueden surgir emociones o sensaciones corporales: hacer EBL hasta que todo el cuerpo esté en calma. Luego pedirle al cliente que vuelva a hacer el examen corporal. b) Si el cuerpo de la persona ya está en calma, hacer una tanda de EBL, luego pedirle que relea la carta con su atención puesta en el cuerpo, para ver que no hayamos olvidado algo. c) Si durante la lectura del escaneo corporal surge algún material: hacer EBL y luego continuar leyendo. Si durante la lectura del escaneo corporal surge algún material en más de dos ocasiones, volver a hacer todo el procedimiento de escaneo corporal de nuevo. Paso 11. Si no surge más material, se cierra la sesión. Pedirle al cliente que coloque todo lo que queda sin procesar dentro del contenedor. Luego pedirle que vuelva al lugar seguro de nuevo, hasta que todo el cuerpo esté bien. Felicitar a la persona y evaluar el trabajo realizado. © Helene Dellucci, Cercle de Compétences, Lyon, France 1 [email protected] Luego hacer el cierre de la sesión con la información usual: « Puede que surjan imágenes o pensamientos, así como emociones, en función de lo que has estado trabajando. También puede que tengas sueños, incluso pesadillas. Esto es bastante normal. Simplemente anótalo brevemente y volveremos a ello en la próxima sesión. Recuerda que tienes un lugar seguro, que puedes utilizalor y que puedes poner en el contenedor cualquier cosa que no quieras trabajar en el momento. Si es necesario, puedes llamarme. » Al comienzo de la siguiente sesión En la siguiente sesión, hacer una reevaluación: por favor, explorar: -‐ ¿Cómo se ha sentido la persona después de la última sesión? -‐ ¿Estaba estable o ha habido alguna desestabilización? -‐ SI ha habido desestabilización, explorar cómo al persona ha logrado volver a -‐
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estabilizarse. Evaluar si se continuará con la carta o si es necesario volver a desensibilizar y reprocesar un miedo que haya surgido, o reinstaurar una emoción o sensación corporal generalizada, o volver a estabilizar, o incluso construir enlaces internos constructivos con lo que está surgiendo. Explorar si ha habido cambios. Si los hay, explorar en detalle cómo la persona ha sido capaz de implementarlos. Cómo se siente la persona en relación a la carta y a la persona a quien se la ha escrito. Si han surgido nuevos pensamientos, emociones, revelaciones, eventos, sueños, pesadillas, ... Continuar después de una sesión incompleta Volver a la carta, donde hubo que interrumpir después de la última sesión, y pedirle al cliente que regrese al párrafo anterior y continue con la lectura. A veces puede ser útil volver al principio de la carta, especialmente cuando ha pasado mucho tiempo desde la última sesión. La persona, al volver a leer esta parte, puede evaluar los cambios desde la última sesión. Lo que era molesto antes a menudo se ha convertido en algo neutral. Por lo general, tan pronto como se empieza con la sección aún no resuelta, surgirán emociones y sensaciones corporales, y el proceso puede continuar. © Helene Dellucci, Cercle de Compétences, Lyon, France 1 [email protected] Carta del futuro (Yvonne Dolan) El cliente escribe una carta desde el futuro en relación al problema que quiere tratar. El terapeuta le pide al cliente que escriba una carta: -‐
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« Escoge una fecha concreta en el futuro, luego escoge una persona real a quien te encantaría darle buenas noticias. Luego proyéctate hasta esa fecha elegida, Y describe una situación en la que todos los problemas por los que has pedido ayuda hayan desaparecido. Describe tu vida diaria (cada día) de forma lo más concreta posible, así como las circunstancias de tu entorno, las emociones, los pensamientos, etc. » La persona puede describir como fue capaz de llegar hasta donde está, pero no es necesario (es una posibilidad, pero la mayoría de la gente no tiene ni idea.) N.B. En la carta del futuro, se reprocesan con EBL todas las emociones/sensaciones corporales con EBL, incluso las positivas, porque a veces demuestran ser ambivalentes y estar vinculadas a miedos. © Helene Dellucci, Cercle de Compétences, Lyon, France 1 [email protected] El protocolo doble El establecimiento de un vínculo entre el blanco de los clientes y el blanco “piedra de toque” de la persona relacionada. En primer lugar, hacer un genograma, con el fin de encontrar la «dirección» correcta del trauma transmitido, un vínculo claro de algo que pudiera parecer confuso. Blanco de la persona relacionada Blanco del propio cliente Imagen: blanco enlazado ⇒
Imagen: blanco de la persona⇓ ⇓ CN: blanco enlazado ⇐ CN: blanco de la persona CP: blanco enlazado + VoC ⇒
CP: blanco de la persona + VoC ⇓ ⇓ Emoción enlazada ⇐ Emoción de la persona SUD del blanco enlazado ⇒
SUD del blanco de la persona ⇓ Sensación corporal localizada Imagen del blanco enlazado + Imagen del blanco de la persona + CN del blanco enlazado + CN del blanco de la persona + sensación corporal Desensibilizar hasta que el SUD sea 0 para ambos blancos Comprobar las CP (a menudo son las mismas) para ambos blancos + VoC Instalar hasta que el VoC sea 7 para ambos blancos Examen o escaneo corporal para ambos blancos Copyright H.Dellucci, 2012 Retreating « unfinished business » in relationships Letters Protocol with bilateral stimulations Hélène Dellucci Classical Letter Stabilization Never work without a safe place1 ! It is also necessary to set a container first. Enough stabilization means : -‐ The person feels safe in the here and now safe environment, and feels sufficiently well in the relationship with the therapist for being willing to undergo this task. -‐ Everyday life tasks can be done is a satisfying way. -‐ The person is able to self-‐soothe and calm down efficiently. -‐ Being able to talk about this relationship without being involuntarily overwhelmed by emotions. Before the session The person writes the letter to someone with whom there is an unfinished business, whether traumatic or not, and which he/she agrees to address. The therapist asks the client to write a letter : -‐ As if the person (target) could understand everything, hear everything the client would like to say, even if in reality this is not true -‐ Without censuring himself : straight from the heart, with the words which are coming up, until he/she has the feeling of having expressed everything relevant. This letter can be written : -‐ As a homework, -‐ Just before the session (e.g. in the waiting room), or -‐ During the session (10 min maximum2) During the session 8 steps 1. Check for stability a. Put into the container everything which hat nothing to do with what is written in the letter. b. Check the safety feeling on the safety scale3 and do all you can to improve the physiological comfort of the client. c. Check the safe place4 : « When you think about your safe place, do the images come to your mind easily ? » … « how does your body react ? » 1 Having a safe place means : having been able to install an exclusively positive network, and having it integrated by getting mindfully in touch with a positive and calming body feeling. 2 If the letter cannot be written elsewhere as within the therapy session, it is important to catch the first impulse and write it during a short time. During the present session upcoming emotions can be addressed through the written material. 3 « Between 1 (I don’t feel safe at all) and 10 (I feel completely safe in this room with the therapist, doing this task), where are you now ? » 4 Does the person’s body calm down, when thinking about the safe place ? Is the safe place still safe between the sessions ? If the answer is yes, you can go to the next step. If no, go back to stabilization and install a new, more efficient safe place. © Helene Dellucci, Cercle de Compétences, Lyon, France [email protected] 1 d. Check for the Stop sign, the position of the chairs, the type of BLS, the right distance, … 2. Explain the procedure : (goal : make yourself predictable) « I will ask you to read the letter loudly. As soon as there is an emotion or a body sensation coming up, we will stop reading, I will ask you to localize this body feeling/emotion in your body and we will do bilateral stimulation, while paying attention about what happens in your body, until everything has calmed down again. At this moment, I will propose you to come back to the letter, to the phrase just before the one which brought up the emotion, and you can go on with reading, until the next emotion, and then we will redo stimulation. We will go through the letter until the end. It can be that I interrupt you to ask you what you feel. I will always ask you to localize what you are feeling in your body. When the whole letter is read, I will ask you to scan your whole body with your conscience and read again the letter while staying focused on your body, just to check if we haven’t forgotten anything. Is this ok ? » (make sure that the person has understood and that she/he agrees) 3. Before reading, do you feel anything ? a. If yes : BLS b. If no : ask the client to start reading 4. The therapist looks at the non verbal signs in the client and interrupts reading as soon as he/she has the impression an emotion or a body sensation appears. This can come from visual clues, or the client’s voice is changing, or even come from a particular content. As soon as an emotion or a body sensation arises : ask the client to localize it in the body, then to focus on this place and do BLS, as long as there are changes, until the body is completely calm. It can be that there are a series of body feelings or emotions : continue BLS until the whole body calms down. There can arise images, thoughts : continue BLS as long as the content changes (and that there are 2 positive or neutral contents upcoming) until the body has calmed down5. 5. As soon as the body is calm, ask the client to come back to the phrase before the one which triggered emotion, and continue reading. A good thing is to wait until the client has read the phrase which produced emotion before, and ask him/her « and now, what are you feeling ? » Often the client says « nothing », or « it’s ok » and notices this way that what was an issue before, isn’t any more : this helps to construct a success story, little by little, and to get aware of it. 6. Repeat the steps form 3 to 5 until the whole letter is worked through. If there is no dissociative disorder, please go to step 10 When there are dissociative disorder 5 It can happen that the client goes out of the process. In this case, go to step 5. © Helene Dellucci, Cercle de Compétences, Lyon, France [email protected] 2 7. Start by giving compliments about the already done work. Then it is useful to explain that now it will be important to work with « all what is inside, and which has to do with what is written in the letter. » Il the person agrees, you can ask : « please focus on what is happening inside of you, and do the effort to make contact with everything inside you, which has to do with what is written in the letter. » 8. Repeat steps 3 to 5 until the whole letter is read. If there is transgenerational trauma or non-‐constructive transmission 9. It can be useful to do a « giving back ritual6 » : a. Please ask the person to imagine the person to whom the letter is written. b. If this is possible, and the client is able to generate a contact through an interaction as with an ego state : explore reactions on both sides. c. Then ask the person to imagine what he/she carries, in a suitable form for him/her. Explore how this looks like. d. Then, guide the client through the giving back ritual by asking him to say either mentally or aloud : « While working about myself I noticed that I carry things which don’t belong to me, » and do BLS. « and as this don’t belongs to me, I give it back to you, and you can give it to whom it belongs. » and do BLS. N.B : there can be strong emotions arising. This has to be handled as usual abreactions. e. It often happens that people are reluctant to give back. In this case, it may be useful to do the following interveawe : « Sometimes small children, as courageous as heroes, would do anything possible in order to help their parents. Especially when they notice that their parents feel not well. Then they take on their little shoulders the problems of the parents, by hoping that this will bring them relieve. And finally, this doesn’t give relieve, neither to themselves, nor to the parents. The work of the parents is to carry out their problems themselves, and the one of the children is to trust the parents, that they will succeed. » f. This interveawe can be done step by step, with BLS, the main goal being that the person, mentally, can give back its undue burden, accept to let go of it, and let the receiver handle it, by inviting him to give it back to ascendants. g. Then, this ritual is finished with the statement : « I will continue my life on my own, and I will enjoy life. Be well. » h. This step is completed if the person is completely calm, well oriented. Very often, important and meaningful thoughts and new ways of thinking comes up, which can need further discussion. 10. Ask the client to reread the letter as a body scan: « Please think again of the letter, and of the person to whom you have written, and check your whole body. Tell me if you notice anything, or if the entire body is calm.. » a. There can be body feelings or emotions arising : do BLS until the body calms down. Then ask the client to do the bodyscan again. 6 This procedure comes from the constellation work (see Sparrer, Sparrer & von Kibéd) © Helene Dellucci, Cercle de Compétences, Lyon, France [email protected] 3 b. If the persons’ body is already calm, do a series of BLS, then ask him/her to reread the letter with his attention focused on the body, as to see if there has nothing been forgotten. c. If during this bodyscan lecture any material is upcoming : do BLS, then continue reading. If during the bodyscan lecture there more than twice upcoming material, do the whole bodyscan procedure again. 11. If there is no more material, then the session can be closed up. Ask the client to set all what is not yet reprocessed into the container. Then ask the client to go back to the safe place again, until the whole body is well. Greet the person, and valuate the work which has been done. Then do the session closure with the usual information : « There can be images, or thoughts arising, as well as emotions, according to what you have worked through. There can also be dreams, even nightmares, This is quite normal. Just notice them briefly, we will come back to it at the next session. Remember that you have a safe place, that you can use, and that you can put in the container anything you don’t want to address at the moment. If necessary, you can call me. » At the beginning of the next session At the next session, do a reevaluation: please explore -‐ How the person has felt after the last session ? -‐ Was she/he stable ? or has there been any destabilization ? -‐ If there has been destabilization, explore how the person has managed to restabilize. -‐ Evaluate if you will continue with the letter, or if it is necessary to gear back to Gear1 (desensitize and reprocess an upcoming fear) or Gear2 (reset a pervasive emotion or body feeling), or Gear0 (restabilizing) or even build constructive internal links to what is upcoming. -‐ Explore if there has been changes. If yes, please explore in detail how the person has been able to implement them. -‐ How the person feels according to the letter and to the person to whom she/he has written it, -‐ if there are new thoughts, feelings, understandings, events, dreams, nightmares, … ? Continuing after an incomplete session Please go back to the letter, where you have stopped after last session, and ask the client to return to the previous paragraph and continue reading. Sometimes it can be useful to return to the beginning of the letter, especially when there is a long time since last session. The person, by rereading this part, can evaluate the changes since last session. What showed up to be upsetting before has often become neutral. Generally, as soon as the not yet worked out section begins, emotions and body feelings will arise and the process can go on. © Helene Dellucci, Cercle de Compétences, Lyon, France [email protected] 4 Letter form the future (Yvonne Dolan) The client writes a letter from the future according to a problem she/he wants to address. The therapist asks the client to write a letter: -‐ « Choose a precise date in the future, -‐ then choose a real person to whom you would love to report good things. -‐ Then project yourself at the chosen date, -‐ and describe a situation, in which all the problems for which you have asked help, have vanished. Please describe your (every day) life, as concretely as possible, along with the circumstances in your environment, feelings, thoughts, etc. » The person can describe how she/he was able to get there, but this is not necessary (this is a possibility, but most of the people have no clue about it). N.B. In the letter from the future, all emotions/body feelings are reprocessed with BLS, even positive ones, because they show being often ambivalent, and linked to fears. ! ! ! © Helene Dellucci, Cercle de Compétences, Lyon, France [email protected] 5 The Double Protocol Establishing a link between the clients’ target and the touchstone target belonging to the related person. First do a genogram, in order to find the right « address » of the transmitted trauma, a clear link out of what could appear to be confuse. Target of the related person Target of the client him/herself Image linked target ⇒ Image persons’ target ⇓ ⇓ Negative Cognition linked target ⇐ Negative Cognition persons’ target Positive Cognition linked target + VoC ⇒ Positive Cognition persons’ target + VoC ⇓ ⇓ Linked Emotion ⇐ Persons’ Emotion SUD of the linked target ⇒ SUD of the persons’ target ⇓ Body Sensation Localized Image linked target + Image persons’ target + NC person + Nc linked target + Body feeling Desentisize until SUD = 0 for the two targets Check the positive cognitions (often the same) for the two targets + VoC Install until VoC = 7 for both targets Bodyscan for both targets © H.Dellucci -‐ 2012 Elsevier Editorial System(tm) for Revista de Psiquiatría y Salud Mental
Manuscript Draft
Manuscript Number:
Title: 25 años de EMDR: revisión sistemática sobre su eficacia en el trastorno por estrés postraumático
e hipótesis de funcionamiento 25 years of EMDR: A systematic revision of its efficacy in posttraumatic stress disorder and its mechanism of acion
Article Type: Revisión
Keywords: EMDR, revisión sistemática, TEPT, mecanismo de acción, eficacia.
EMDR, review, PTSD, mechanism of action, evidence.
Corresponding Author: Dr.Med. Benedikt L Amann,
Corresponding Author's Institution: FIDMAG Research Foundation
First Author: Patricia Novo
Order of Authors: Patricia Novo; Ramón Landin-Romero; Ana Moreno-Alcázar; Alicia Valiente-Gómez;
Walter Lupo; Francisca García; Isabel Fernández; Victor Perez Sola; Benedikt L Amann
Abstract: El tratamiento de desensibilización y reprocesamiento por movimiento ocular (EMDR) es una
terapia relativamente novedosa que de forma progresiva ha ganado popularidad en el tratamiento del
trastorno por estrés postraumático (TEPT) y de los eventos adversos vitales. Con motivo del 25
aniversario de su introducción, se ha realizado una extensa revisión sistemática sobre EMDR a través
de las bases de datos MEDLINE, PubMed y PsycINFO. En esta revisión se explica el protocolo estándar
de EMDR, se recoge la evidencia clínica sobre su eficacia en el TEPT y en otras indicaciones y se revisan
las hipótesis actuales sobre su mecanismo de acción. Proponemos que EMDR es una herramienta útil y
basada en evidencia clínica, como se refleja en su indicación como tratamiento de TEPT por parte de
distintas organizaciones internacionales de salud.
Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) is a relatively new psychotherapy that has
gradually gained popularity in the treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD) and stressful life
events. To mark the 25th anniversary of its introduction we performed an extensive systematic
revision of the published literature in EMDR using MEDLINE, PubMed and PsycINFO databases. The
review will provide information about the standard EMDR protocol, its clinical usefulness for the
treatment of PTSD and other indications and the current hypotheses on its mechanism of action. We
propose that EMDR is a useful, clinical evidence-based tool for the as reflected in its indication for the
treatment of PTSD by different international health organisations.
Suggested Reviewers: Maria Reinares
[email protected]
Experta en intervenciones psicosociales en trastornos mentales graves.
Anabel Gonzalez Vasquez
[email protected]
Experta de EMDR y trastornos disociativos.
MJ Alvarez
[email protected]
Experta en trauma y TEPT.
Dolores Mosqueda
[email protected]
Experta en TEPT y EMDR.
1ª página
Revista de Psiquiatría y Salud mental, versión 01/15
Number of words in the abstract: 132
Number of words in the text: 4645
Number of tables: 1
Number of figures: 1
25 años de EMDR: revisión sistemática sobre su eficacia en el
trastorno por estrés postraumático e hipótesis de
funcionamiento
Patricia Novo Navarro2, 3, Ramón Landin-Romero1, Ana Moreno-Alcázar1, Alicia
Valiente-Gómez1, Walter Lupo4, Francisca García4, Isabel Fernández5, Víctor Pérez
Sola2, 3, Benedikt L. Amann1
1
FIDMAG Research Foundation, CIBERSAM, Barcelona, España.
Departamento de Psiquiatria y Medicina Legal, Doctorado de Psiquiatria y Psicologia Clínica.
Universidad Autónoma de Barcelona, España.
3
Institut de Neuropsiquiatria y Adicciones (INAD), Consorci Parc de Salut Mar, CIBERSAM, Barcelona,
España.
4
EMDR España, Madrid, España.
5
Psychotraumatology Research Center, Milán, Italia.
2
Corresponding author:
Benedikt L. Amann, MD, PhD
FIDMAG Germanes Hospitalàries Research Foundation, CIBERSAM
Dr. Antoni Pujadas 38
08830 Sant Boi de Llobregat, Spain
Tel.: +34 936529999, Fax: +34 936400268
e-mail: [email protected]
*Manuscrito anónimo (Manuscript)
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25 años de EMDR: revisión sistemática sobre su eficacia en el
trastorno por estrés postraumático e hipótesis de
funcionamiento
Resumen
El tratamiento de desensibilización y reprocesamiento por movimiento ocular (EMDR)
es una terapia relativamente novedosa que de forma progresiva ha ganado
popularidad en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático (TEPT) y de los
eventos adversos vitales. Con motivo del 25 aniversario de su introducción, se ha
realizado una extensa revisión sistemática sobre EMDR a través de las bases de datos
MEDLINE, PubMed y PsycINFO. En esta revisión se explica el protocolo estándar de
EMDR, se recoge la evidencia clínica sobre su eficacia en el TEPT y en otras
indicaciones y se revisan las hipótesis actuales sobre su mecanismo de acción.
Proponemos que EMDR es una herramienta útil y basada en evidencia clínica, como se
refleja en su indicación como tratamiento de TEPT por parte de distintas
organizaciones internacionales de salud.
Palabras clave: EMDR, revisión sistemática, TEPT, mecanismo de acción, eficacia.
Abstract
Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) is a relatively new
psychotherapy that has gradually gained popularity in the treatment of posttraumatic
stress disorder (PTSD) and stressful life events. To mark the 25th anniversary of its
introduction we performed an extensive systematic revision of the published literature
in EMDR using MEDLINE, PubMed and PsycINFO databases. The review will provide
information about the standard EMDR protocol, its clinical usefulness for the
treatment of PTSD and other indications and the current hypotheses on its mechanism
of action. We propose that EMDR is a useful, clinical evidence-based tool for the as
reflected in its indication for the treatment of PTSD by different international health
organisations.
Key words: EMDR, review, PTSD, mechanism of action, evidence.
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Introducción
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un trastorno psiquiátrico clasificado
dentro del grupo de los trastornos de la ansiedad. Se puede desarrollar TEPT tras la
exposición a un acontecimiento traumático en el que hay un peligro real de muerte,
una amenaza o el sufrimiento de lesiones graves. El TEPT tiene una repercusión
negativa significativa en la vida de los pacientes y su prevalencia oscila entre el 7-8%
de la población (1, 2). Este trastorno incluye principalmente cuatro grupos de
síntomas; a) Re-experimentación del evento traumático en forma de pesadillas,
flashbacks y pensamientos angustiantes; b) Hiperactivación fisiológica manifestada en
un aumento de la irritabilidad, hipervigilancia, alteraciones del sueño y/o dificultad
para concentrarse; c) presencia de conductas evitativas de personas o lugares
relacionados con el evento traumático, desarrollar sentimientos de desapego y/o
hacer esfuerzos por evitar determinados pensamientos y d) presencia de alteraciones
negativas persistentes tanto en las cogniciones como en el estado de ánimo (3).
Actualmente existen varios abordajes terapéuticos no farmacológicas para el
tratamiento del TEPT (4); la terapia cognitivo-conductual focalizada en el trauma, la
terapia de exposición y el tratamiento de desensibilización y reprocesamiento por
movimiento ocular (en adelante EMDR, de sus siglas en inglés Eye Movement
Desensitization and Reprocessing). EMDR ha ganado una popularidad significativa
debido a que se muestra más eficaz a la hora de reducir los síntomas en un período de
tiempo menor y a que presenta una mayor tolerabilidad por parte de los pacientes (5).
Esto ha conllevado un aumento considerable de su aplicación clínica en diferentes
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países de Europa debido a la creciente formación de terapeutas en los últimos años.
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Hasta la fecha se han formado más que 20.000 terapeutas EMDR en Europa de los
cuales aproximadamente 4000 son de España (datos proporcionados por Isabel
Fernández, presidenta de la Asociación de EMDR Europa).
Asimismo, también cabe destacar el incremento significativo de publicaciones
científicas indexadas en PubMed en relación a su aplicación en TEPT y otras
indicaciones, a su efectividad y a las hipótesis sobre su mecanismo de acción (ver
figura 1).
Inserta aquí figura 1
Debido a esta evolución y con motivo del 25 aniversario de su introducción como
tratamiento, este trabajo pretende ofrecer una revisión sobre qué es el EMDR, en qué
consiste su protocolo estándar de aplicación y cuál es eficacia en el tratamiento del
TEPT. Por último, se revisan cuáles son las hipótesis actuales en relación al mecanismo
de acción que subyace a la efectividad de la terapia.
EMDR: Concepto y protocolo estándar
Como se ha mencionado anteriormente, las siglas EMDR provienen del inglés “Eye
Movement Desensitization and Reprocessing” y dan nombre a una terapia psicológica
desarrollada en los años 80 por la psicóloga norteamericana Francine Shapiro (6). Esta
autora describió originalmente un protocolo estandarizado de intervención centrado
en trabajar los recuerdos traumáticos y los síntomas de estrés asociados a éstos. Con
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el paso de los años y la aportación de nuevos conocimientos, el protocolo se ha ido
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modificando y adaptando hasta obtener el protocolo de trabajo estándar que se utiliza
actualmente (7-11).
EMDR es una terapia que recurre a la estimulación bilateral, en la mayoría de las
ocasiones mediante movimientos oculares sacádicos horizontales, con el objetivo de
conseguir la desensibilización del malestar provocado por los recuerdos traumáticos y
consecuentemente el reprocesamiento y la integración de los mismos dentro de las
memorias biográficas normalizadas del paciente (9).
El protocolo estándar actual incluye ocho fases que se describen a continuación:
1) Historia del paciente: En esta primera fase el terapeuta se centra en evaluar la
historia de apego del paciente, los episodios traumáticos que éste ha sufrido a lo largo
de su vida y su relación con la sintomatología actual. También se recogen los
antecedentes médicos y los problemas físicos actuales. En continuación, se explican las
bases y fundamentos de la terapia y se elabora un plan de tratamiento, seleccionando
los recuerdos traumáticos a trabajar siguiendo siempre el esquema temporal pasadopresente-futuro.
2) Preparación del paciente: En la segunda fase se le explica al paciente cómo se va a
trabajar en consulta con EMDR y se ensayan las diferentes modalidades de
estimulación bilateral:
 Movimientos oculares horizontales; el terapeuta mueve los dedos en el plano
horizontal dentro del campo visual del paciente para que el sujeto los siga con
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la mirada, manteniendo la cabeza inmóvil, a un ritmo de dos movimientos por
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segundo, con un total de 30 movimientos aproximadamente.
 “Tapping”; consiste en golpear de manera suave y alternante los dorsos de las
manos del paciente que deben tener apoyadas sobre sus rodillas, también a un
ritmo de dos golpes por segundo, según el ritmo e intensidad que prefiera el
paciente.
 Estimulación auditiva bilateral (tonos o música bilateralizada); proporcionada a
través de unos auriculares que se le facilitan al paciente.
3) Evaluación de los aspectos primarios del recuerdo que se va a elaborar: En esta fase
las intervenciones van dirigidas a conocer y medir los distintos componentes del
recuerdo traumático. Este paso consiste fundamentalmente en acceder al recuerdo e
identificar una serie de cogniciones, emociones y sensaciones físicas corporales
asociadas a éste. De forma estandarizada, se le pregunta al paciente cuál es la imagen
que representa la peor parte del recuerdo traumático y qué cognición negativa
autorreferida, generalizable y enunciada en tiempo presente tiene asociada a esa
imagen (por ejemplo, “Soy un fracaso”). A continuación se le pide al paciente que
identifique qué cognición positiva es la más adecuada para remplazar a la negativa.
Esta nueva cognición debe expresar lo que el paciente desearía creer sobre sí mismo
cuando piensa en la imagen (por ejemplo, “Soy una persona válida”) y que valore en
una escala de 1 a 7, donde uno es completamente falso y siete completamente
verdadero, en qué grado es cierta la cognición positiva cuando piensa en la imagen
traumática del recuerdo. El siguiente paso tiene como objetivo que el paciente
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identifique qué emociones siente cuando trae a la mente el hecho o la experiencia
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traumática y la cognición negativa y que indique el nivel de perturbación siente al
pensar en dicho recuerdo evaluada en unidades de malestar subjetivo a través de la
escala SUD (Del inglés “Subjective Units of Distress”, Escala de Unidad Subjetiva de
Perturbación) puntuada de 0 a 10, siendo 10 el máximo nivel de malestar y 0 el
mínimo. Finalmente, y para cerrar esta fase se le pide al paciente que identifique en
qué parte del cuerpo siente dicha perturbación (sensación corporal).
4) Desensibilización del recuerdo: En esta fase se lleva a cabo el proceso de
desensibilización y reprocesamiento del recuerdo. Para ello el terapeuta le pide al
paciente que traiga a su mente la imagen traumática, junto con la cognición negativa,
la emoción asociada y el malestar físico que ésta le genera en el momento actual, e
inicia la estimulación bilateral acordada previamente (visual, táctil o auditiva). Por lo
general, se aconseja utilizar los movimientos oculares pero si en algún caso no son bien
tolerados por el paciente puede recurrirse a las otras dos modalidades de estimulación
bilateral. Durante las tandas de estimulación el terapeuta le da la indicación al
paciente de que no haga ningún tipo de valoración sobre lo que está ocurriendo, es
decir, que sea un mero observador de lo que está sucediendo pero sin valorarlo. Tras
cada tanda de estimulación, se deja un tiempo para que el paciente exprese lo que
haya pensado o sentido, sin hacerse ningún comentario, valoración o interpretación
por parte del terapeuta. Una vez deja de surgir material nuevo y la imagen traumática
ya no produce malestar en el presente, obteniendo una puntuación en la SUD de 0 o 1
como máximo, se pasa a la siguiente fase.
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5) Instalación de la cognición positiva: En este momento el terapeuta le pide al
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paciente que traiga a la mente la cognición positiva y la asocie a la experiencia original.
A continuación se vuelven a realizar tandas de estimulación bilateral haciendo unir la
cognición positiva con el recuerdo del que partimos, con el objetivo de instalar dicha
cognición.
6) Examen corporal: El terapeuta le pide al paciente que cierre los ojos, se concentre
en la experiencia original y en la cognición positiva y observe su cuerpo por si aparece
algún tipo de sensación. En el caso de que manifieste algún tipo de sensación negativa
o desagradable, el terapeuta iniciará estimulación bilateral hasta que ésta
desaparezca. Si la sensación es positiva, se reforzará con tandas de estimulación
bilateral de 10-12 segundos.
7) Cierre: En la penúltima fase se explican los posibles efectos que pueden aparecer
tras la sesión de EMDR, como por ejemplo la aparición de insights, nuevos
pensamientos, recuerdos e incluso sueños/pesadillas, y se ofrecen recomendaciones
sobre lo que se debe hacer en cada caso. De este modo se saca al paciente de la red
asociada al recuerdo donde ha permanecido desde las fases 3 a 6 (doble foco).
8) Reevaluación: Esta última fase tiene lugar cuando paciente y terapeuta vuelven a
verse de nuevo desde la última sesión de EMDR y tiene como objetivo valorar los
posibles efectos que el paciente haya podido experimentar y reevaluar el recuerdo
trabajado para comprobar si se ha procesado correctamente.
Es importante mencionar que tanto el número de sesiones dedicadas a cada fase como
el número de fases trabajadas en cada sesión pueden variar de un paciente a otro.
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Asimismo, todas estas fases están minuciosamente protocolizadas en manuales de
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forma esquemática, permitiendo así que EMDR sea una terapia estandarizada a nivel
internacional, aspecto que facilita el desarrollo de estudios científicos en diferentes
ámbitos.
Recomendaciones en asociaciones clínicas internacionales
La eficacia de EMDR en el TEPT ha sido reconocida por distintas asociaciones
internacionales. La Asociación Americana de Psiquiatría le ha concedido un nivel de
confianza II equivalente a “recomendación con fiabilidad clínica moderada” (12). La
Asociación Americana de Psicología considera a este tratamiento con “un fuerte
soporte investigador/controvertido” (13). Según el Instituto Nacional para la Salud y la
Excelencia Clínica (14), EMDR se puede recomendar con un grado de evidencia A para
el tratamiento de TEPT en adultos con el respaldo de 11 estudios controlados y
aleatorizados. Esta organización concluye que la evidencia empírica disponible sobre la
eficacia de EMDR no es tan fuerte como la que presenta la TCC centrada en el trauma,
aunque sugiere que esto puede ser debido al número menor de estudios controlados y
aleatorizados disponibles. Además en 2013 EMDR ha sido integrado en la guía de la
Organización Mundial de la Salud OMS como primera opción en el tratamiento del
TEPT en adultos, niños y adolescentes (15).
Eficacia clínica de EMDR en el TEPT
Método
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Se ha realizado una revisión cualitativa de los estudios que han utilizado EMDR para el
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tratamiento del TEPT. Los artículos se han identificado a través de una búsqueda
bibliográfica en las bases de datos MEDLINE, PubMed, y PsycINFO utilizando los
términos “Eye movement desensitization and reprocessing” “Posttraumatic stress
disorder”, “PTSD” y “EMDR” y que se hayan publicado entre enero de 1989 y octubre
de 2014. También se han revisado las principales webs de asociaciones profesionales
(APA; NICE) y se ha realizado una búsqueda complementaria utilizando el buscador
“Google Académico” para identificar estudios adicionales que no se hayan incluido en
las bases de datos electrónicas mencionadas anteriormente. Se revisaron
aproximadamente unos 150 trabajos, seleccionándose aquellos que cumplían los
siguientes criterios de inclusión: (i) trabajos publicados entre enero de 1989 y octubre
de 2014; (ii) pacientes con diagnóstico de TEPT; (iii) la terapia EMDR fue administrada
por profesionales acreditados ; (iv) diseño de casos y controles donde el grupo control
recibiera otro tratamiento o ningún tratamiento; y (v) la evaluación de los resultados
clínicos incluyese un análisis estadístico adecuado. Se excluyeron los estudios de tipo
cualitativo, estudios cuasi-experimentales, de un solo grupo o de caso único. Aplicando
estos criterios, se obtuvieron en total 20 estudios para la presente revisión (tabla 1).
Inserta aquí tabla 1
Ensayos clínicos de EMDR en TEPT
EMDR versus grupo en lista de espera y/o tratamientos no específicos
Un grupo amplio de estudios ha mostrado que el tratamiento con EMDR conlleva una
mejoría clínica tanto en las puntuaciones de los autoinformes que evalúan
sintomatología de TEPT como en las entrevistas clínicas estandarizadas dirigidas por
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profesionales entrenados. Estos estudios encontraron una disminución de los síntomas
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de ansiedad y depresión en el grupo EMDR en comparación con grupos de pacientes
que están en listas de espera o que no reciben tratamiento específico (16-24).
EMDR versus tratamientos específicos
Los primeros estudios que compararon la eficacia de recibir EMDR en relación al
tratamiento habitual, la relajación o la exposición en imaginación no encontraron
diferencias significativas (25, 26). Posteriormente otros trabajos mostraron que la
terapia EMDR se mostró superior en relación a la terapia de apoyo o no directiva (19) y
a la escucha activa de Rogers (27), sugiriendo que era poco probable que su eficacia se
debiera a factores no específicos de la terapia. EMDR también se ha mostrado más
eficaz en relación a otras modalidades terapéuticas como el counseling (28) y el
entrenamiento en relajación incluyendo la relajación asistida por bioretroalimentación (21).
En relación a la comparación entre EMDR y la TCC, en general, no se han encontrado
diferencias significativas entre ambos tratamientos. Devilly y Spence (29) compararon
la eficacia de EMDR con la TCC centrada en el trauma de Foa y Rothbaum (30) en el
tratamiento del TEPT. Los resultados indicaron que ambas terapias redujeron
significativamente los síntomas asociados al TEPT, aunque los autores señalaron que la
TCC fue más eficaz y mejor tolerada por los pacientes que el EMDR. Otros estudios no
han encontrado diferencias significativas cuando se ha comparado EMDR en relación a
la TCC centrada en el trauma y la exposición prolongada (20, 23), mostrándose igual
de útiles a la hora de abordar el TEPT. Iroson y cols (31) tampoco encontraron
diferencias con respecto a la exposición prolongada, pero a diferencia del trabajo de
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Devilly y Spence (29), observaron que el EMDR fue más rápido a la hora de disminuir
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los síntomas y mejor tolerado por los pacientes, ya que registraron una tasa menor de
abandonos del tratamiento. En la misma línea, EMDR ha mostrado una mayor eficacia
respecto a un programa de inoculación de estrés con exposición progresiva (32,33) y a
la relajación (33,34), mejorando los síntomas de evitación y re-experimentación,
además, de disminuir los síntomas evitativos en un menor período de tiempo, y de
forma general, los criterios diagnósticos para el TEPT.
Wilson y cols. (35) encontraron un efecto significativo a favor de EMDR en
comparación a un programa de manejo de estrés, observando mejorías significativas
en los síntomas del TEPT, la rabia, el estrés subjetivo y el estrés laboral,
manteniéndose los efectos a los 6 meses. Por último, Karatzias y cols. (34) compararon
el tratamiento con EMDR con técnicas de liberación emocional. Los resultados de este
trabajo indicaron que ambas intervenciones produjeron beneficios terapéuticos
significativos en los pacientes aunque se observó que existió una proporción
ligeramente mayor en relación a la mejoría clínica en el grupo que recibió EMDR.
Efecto de EMDR versus tratamiento farmacológico
Hasta la fecha, un único estudio ha comparado la eficacia de una intervención con
EMDR con el tratamiento farmacológico. Van der Kolk y cols. (36) compararon a un
grupo de pacientes con TEPT que recibieron tratamiento con EMDR, respecto a un
grupo de pacientes que recibieron tratamiento placebo y otro grupo que recibió
tratamiento con antidepresivos. Los resultados indicaron que la intervención con
EMDR fue más efectiva que la farmacoterapia para lograr una reducción sustancial y
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sostenida tanto de los síntomas del TEPT como de depresión en la mayoría los
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pacientes.
Estudios de meta-análisis sobre la eficacia de EMDR
El primer meta-análisis sobre la eficacia de EMDR fue publicado por Davidson y cols. En
2001 (37) e incluyó 34 estudios que evaluaron distintas poblaciones y medidas. Los
resultados mostraron que la terapia EMDR era igual de efectiva que otras técnicas de
exposición. Además, los autores sugieren que los movimientos oculares podían ser un
procedimiento innecesario ya que no observaron un efecto aditivo beneficioso de la
estimulación bilateral sobre el tratamiento. En este sentido un meta-análisis publicado
en 2014 que examinó el efecto de la terapia EMDR con y sin movimientos oculares
concluyó que éstos juegan un papel fundamental (38). Este trabajo no estuvo exento
de polémica ya que algunos autores fueron muy críticos con el análisis estadístico
empleado (39). Seidler y Wagner (40) compararon el EMDR en relación a la TCC y
reportaron que ambos tratamientos tendían a ser igualmente eficaces en el
tratamiento del TEPT. Siguiendo en la misma línea el trabajo de Bisson y cols. (4) puso
de manifiesto que la TCC centrada en el trauma y el EMDR tenían efectos muy
similares e indicaron que ambos tratamientos tenían un mayor respaldo empírico que
los programas de manejo de estrés. Finalmente, un último meta-análisis publicado en
2014 que incluyó 26 ensayos controlados y aleatorizados ha encontrado que la terapia
con EMDR reduce significativamente los síntomas de TEPT, la depresión, y la ansiedad
(41).
Mecanismo de acción de EMDR
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EMDR es una psicoterapia ecléctica que puede ser compatible con la mayor parte de
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los enfoques psicológicos (11). Por ejemplo, la importancia de los recuerdos de la
infancia se ajusta claramente al modelo psicodinámico; en cambio, conservar la
imagen del trauma en la mente se asemeja a la exposición en imaginación que se
utiliza en la terapia cognitivo-conductual (TCC) centrada en el trauma (42). Además de
ser un método centrado en el cliente con una fuerte base experiencial, el método
EMDR se ajusta al concepto de las evaluaciones positivas y negativas de uno mismo,
que tiene raíces profundas en el campo de la terapia fenomenológica y humanista (43).
Por todo ello, algunos autores han propuesto que la eficacia de EMDR es debida
fundamentalmente a los efectos comunes de las diferentes terapias (37). Sin embargo,
Shapiro y Maxfield (44) proponen un modelo teórico donde muestran datos de que la
estimulación bilateral rítmica es un elemento fundamental e imprescindible en el
tratamiento con EMDR.
El marco teórico propuesto por Shapiro para explicar la eficacia clínica observada con
EMDR es el modelo AIP (del inglés “Adaptive Information Processing Model”,
Procesamiento de la Información hacia un Estado Adaptativo) que implica recuperar la
información de experiencias negativas anteriores para reintegrarla en un esquema
emocional y cognitivo positivo (9). El componente integral del EMDR es mantener la
atención en un doble foco, en el recuerdo traumático y en los movimientos oculares,
siendo este estado atencional fundamental al tener la capacidad de inducir
determinadas condiciones fisiológicas que activan el procesamiento de la información.
Hipotéticamente, la estimulación bilateral (vía movimientos oculares) puede
desbloquear los centros de procesamiento de información del cerebro, creando una
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conexión entre la información adversa anterior y una respuesta a un estímulo
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corriente no traumático, el movimiento ocular. Los movimientos suscitan una
respuesta de relajación y una serie de respuestas fisiológicas que al conectarse con la
información almacenada sobre experiencias adversas anteriores, generan una nueva
información que es reintegrada de forma funcional.
Dado el marco teórico propuesto por Shapiro, el estudio del papel de la estimulación
bilateral y en particular, de los movimientos oculares, ha suscitado la curiosidad de
cientos de investigadores interesados en el EMDR. Las primeras investigaciones sobre
el efecto de los movimientos oculares se llevaron a cabo de la mano de Wilson y cols.
(16, 17) y Andrade y cols. (45). A partir de los resultados de estos trabajos se han
propuesto tres hipótesis principales para explicar el efecto de los movimientos
oculares.
La primera hipótesis postula que los movimientos oculares aumentan la conexión
interhemisférica. Según este modelo, los síntomas del TEPT se deben a un fallo en el
procesamiento de las memorias episódicas. Los movimientos oculares bilaterales
facilitarían la interacción interhemisférica mediante un aumento la activación y la
conectividad neuronal que promovería el procesamiento de la información. Como
resultado se mejoraría la capacidad de recordar todos los elementos del evento
traumático y se facilitaría la integración de la memoria episódica en la memoria
semántica (46-48). Sin embargo, algunos estudios recientes de electroencefalograma
(EEG) no dan soporte a esta primera teoría al demostrar que los movimientos oculares
no facilitan la comunicación entre los dos hemisferios cerebrales (48, 49). Esto ha dado
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pie a que se propongan dentro de este modelo otro tipo de mecanismos relacionados
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con cambios en la conectividad funcional cerebral (50).
La segunda propuesta que se ha planteado sostiene que los movimientos oculares
provocan cambios fisiológicos similares a los que se producen durante la fase del
sueño REM (del inglés “Rapid Eye Movement”, sueño de movimiento ocular rápido)
(51). Este modelo sostiene que la integración de la memoria episódica a la memoria
semántica se produce mientras dormimos. Los movimientos oculares bilaterales
repetidos activarían mecanismos neurológicos similares a los de la fase REM a través
de una respuesta de orientación, permitiendo así la integración de las memorias
traumáticas (51, 52). Dentro del modelo fisiológico, algunos autores también han
propuesto que la estimulación bilateral activaría un reflejo exploratorio que pone al
organismo en estado de alerta; en el contexto de la terapia, al no existir un estímulo
peligroso real, se produciría una respuesta de relajación que conllevaría a una
disminución del arousal, facilitando así el reprocesamiento y la integración de la
memoria traumática (53-55).
La tercera y última hipótesis promulga que los movimientos oculares inducen una
tarea atencional dual exigente que tiene un efecto “agotador” sobre la memoria de
trabajo (56). Ya que la memoria de trabajo tiene una capacidad limitada, la tarea
atencional dual de (i) mantener online el contenido traumático y sus características
asociadas y al mismo tiempo (ii) la concentración en los movimientos oculares
bilaterales, podría alterar la calidad del almacenamiento de las memorias traumáticas,
disminuyendo la intensidad de la memoria episódica y con ello los síntomas del TEPT
(57). Algunos autores como Gunter y cols. (56) sugieren que los recuerdos
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desagradables que se mantienen en la memoria durante las sesiones de EMDR se
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mantienen en la agenda visoespacial, uno de los componentes de la memoria de
trabajo que se encarga de mantener y manipular información visual o espacial. Según
los autores, a medida que progresa la terapia, el contenido almacenado va perdiendo
su vivacidad y emocionalidad debido a que los movimientos oculares agotan los
recursos del procesamiento.
Discusión
Los objetivos del presente trabajo han sido por una parte ofrecer una visión general
sobre los conceptos básicos que rodean a la intervención con EMDR, en qué consiste
su protocolo estándar de aplicación y cuáles son las hipótesis actuales sobre los
posibles mecanismos de acción que subyacen a su eficacia terapéutica. Además se ha
pretendido hacer una revisión cualitativa de los resultados encontrados en los trabajos
que han comparado la eficacia de EMDR en el tratamiento del TEPT en relación a otras
intervenciones psicoterapéuticas. EMDR es una terapia psicológica basada en un
protocolo estandarizado de intervención que facilita su uso clínico y científico, usando
como procedimiento básico e innovador la estimulación bilateral que permite integrar
de forma adaptativa aspectos cognitivos, emocionales y somatosensoriales del
recuerdo traumático. A pesar de que EMDR es una terapia relativamente reciente, en
los últimos años ha aumentado considerablemente el número de terapeutas que se
han formado en Europa y que aplican esta técnica en diferentes trastornos. Asimismo,
en los últimos años también se ha visto un aumento significativo de las publicaciones
sobre EMDR en el TEPT lo que parece indicar un interés por parte de la comunidad
científica en cuanto a la eficacia y utilidad de este abordaje.
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Aunque la metodología utilizada en el EMDR ha sido extensamente validada, todavía
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se desconocen los mecanismos de acción que subyacen a la efectividad de esta terapia
psicológica. Sin embargo, sí parece haber cierto consenso y aceptación en cuanto al
modelo teórico propuesto por Shapiro en 2005 conocido como “Procesamiento de la
Información en un Estado Adaptativo”, en el que la autora postula que el EMDR
contribuye al procesamiento de información de forma adaptativa favoreciendo la
reintegración de la información de las experiencias negativas anteriores en un
esquema emocional y cognitivo positivo (9). Cabe destacar en este punto, el estudio
llevado a cabo por Landin-Romero y cols. (58) mediante técnicas de neuroimagen
funcional, en el que demostraron por primera vez que el EMDR tiene la capacidad de
modular los patrones de activación y desactivación cerebral incluyendo la red neuronal
por defecto (DMN, del inglés ‘Default Mode Network’), un sistema cerebral que se ha
vinculado principalmente con el pensamiento autobiográfico e introspectivo de la
persona. No obstante, se requieren de más estudios que repliquen estos resultados.
Uno de los principales objetivos terapéuticos que tiene EMDR es mejorar la autoconciencia, cambiar las creencias negativas que tiene la persona sobre sí misma y los
comportamientos desadaptativos o disfuncionales, así como reducir los síntomas
ansiosos y depresivos y mejorar las emociones positivas de los pacientes. Los pacientes
con TEPT suelen manifestar una sensación de malestar debida a la perturbación que
les ocasiona el haber experimentado una serie de situaciones o vivencias negativas
anteriores. La terapia con EMDR culmina con la desensibilización del malestar asociado
a los recuerdos desagradables para permitir crear nuevas conexiones adaptativas que
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permitan integrar las experiencias negativas con emociones y cogniciones positivas y
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así mejorar significativamente los síntomas del TEPT (9).
En este trabajo se han revisado veinte estudios que han evaluado la eficacia clínica del
EMDR en relación al tratamiento del TEPT. Acorde con las recomendaciones de
diferentes asociaciones internacionales de psicología y psiquiatría, se puede concluir
que el EMDR muestra la misma eficacia terapéutica que la TCC centrada en el trauma,
existiendo algunos trabajos que incluso indican que el EMDR se muestra más eficaz a la
hora de disminuir los síntomas en un menor período de tiempo y que es una terapia
mejor tolerada por los pacientes (31, 33).
Cabe destacar que los primeros estudios conducidos en EMDR fueron criticados por
aspectos relacionados con la metodología utilizada (59, 60) entre los que destacan la
ausencia de un grupo de control que permitiese aislar el posible efecto placebo de la
intervención (17-19, 21, 22), la ausencia de evaluaciones a doble ciego (25), la
confianza exclusiva en las medidas proporcionadas por autoinformes y la ambigüedad
en cuanto a la gravedad y el diagnóstico de TEPT. Desde el punto de vista de los
clínicos especialistas en EMDR (9), también se señalan algunos factores que han
podido interferir a la hora de no observar efectos positivos del tratamiento como el
número insuficiente de sesiones de EMDR (16, 61) y/o la administración de la
psicoterapia por profesionales poco entrenados o que no han seguido el protocolo
debidamente. Estas problemas metodológicos se han tratado de solventar en estudios
posteriores incluyendo ramas de comparación con técnicas específicas, entrevistas
clínicas y autoinformes estandarizados para la evaluación de la sintomatología (33, 36),
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evaluadores ciegos a las condiciones de intervención (31, 32) y recurriendo a
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profesionales cualificados con formación y años de experiencia aplicando EMDR (22).
Por último y para finalizar esta revisión, es importante mencionar que EMDR se está
abriendo camino en el tratamiento de otras patologías psiquiátricas comórbidas al
TEPT como las adicciones (62), el trastorno bipolar (63) o la psicosis (64, 65) y que
actualmente ya se cuenta con evidencia científica preliminar en estudios preliminares
randomizados y controlados con resultados prometedores.
En conclusión, cada vez hay más estudios clínicos, revisiones y meta-análisis que
aportan datos favorables sobre la eficacia y la seguridad del EMDR para tratar el TEPT
situándola al mismo nivel que otros tratamientos de elección como la TCC centrada en
el trauma. Sin embargo, la investigación en EMDR está todavía en sus inicios y son
necesarios más estudios que usen criterios metodológicos estrictos para comprender
mejor el rol que juega la estimulación bilateral durante el tratamiento y las bases
neurobiológicas subyacentes a su efectividad y eficiencia.
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24
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study protocol for the randomized controlled trial Treating Trauma in Psychosis. Trials.
2013;14:151.
25
Agradecimiento
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Esta revisión ha sido apoyada por la Asociación Europea y Española de EMDR y el Centro
de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). BL Amann ha tenido un
contrato Miguel Servet (CP06/0359) y actualmente un contrato de estabilización (CES
12/024), ambos por el Instituto de Salud Carlos III.
Conflictos de interés
Francisca García es la presidenta de la Asociación de EMDR de España y Isabel
Fernández la presidenta de la Asociación de EMDR Europea.
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Tabla 1. Estudios incluidos en la revisión sobre la eficacia de EMDR en el TPET
Estudio
Vaughan et al. (1994)(26)
N
36
Intervenciones
EMDR
Exposición en imaginación
Relajación muscular aplicada
Lista de espera
Resultados
No hay diferencias entre los grupos
Jensen (1994)(25)
25
EMDR
Tratamiento habitual
No hay diferencias entre los grupos
Wilson et al. (1995)(16)
80
EMDR
Lista de espera
Mayor eficacia de EMDR en la reducción del malestar subjetivo y los síntomas ansiosos
Grainger et al. (1997)(18)
21
EMDR
Lista de espera
EMDR mejora significativamente las conductas y los pensamientos evitativos
Rothbaum (1997)(19)
18
EMDR
Lista de espera
EMDR mejora significativamente los síntomas depresivos y del TEPT
Scheck et al. (1998)(27)
60
EMDR
Escucha activa
Mayor eficacia de EMDR en la reducción de los síntomas ansiosos, depresivos, del TEPT y el
autoconcepto
Carlson et al. (1998)(21)
35
EMDR
Relajación bio-asistida
Tratamiento habitual
EMDR mejora significativamente los síntomas ansiosos, depresivos y del TEPT respecto al resto
de condiciones
Devilly et al. (1999)(29)
51
EMDR
TCC centrado en trauma
Mayor eficacia de la TCC centrada en el trauma en la reducción de los síntomas ansiosos y del
TEPT
Wilson et al. (2001)(35)
62
EMDR
Programa de manejo de estrés
Mayor eficacia de EMDR en la reducción de los síntomas del TEPT, estrés subjetivo, estrés
laboral y cólera/enfado y aumento de la satisfacción laboral. Los efectos se mantienen a los 6
meses
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Lee et al. (2002)(32)
24
EMDR
Programa de inoculación al estrés
Lista de espera
Mayor eficacia de EMDR en la reducción de los síntomas intrusivos
Ironson et al. (2002)(31)
22
EMDR
Exposición prolongada
No hay diferencias entre los grupos. Sin embargo, EMDR reduce los síntomas en un menor
período de tiempo y reduce las tasas de abandono del tratamiento
Lytle et al. (2002)(61)
45
EMDR
EMDR sin movimiento ocular
Counseling no dirigido
No hay diferencias entre los grupos
Power et al. (2002)(23)
105
EMDR
Exposición prolongada con
restructuración cognitiva
Lista de espera
EMDR y la exposición prolongada con restructuración cognitiva disminuyen de manera similar
los síntomas del TEPT en relación a la tercera condición
Taylor et al. (2003)(33)
60
EMDR
Exposición prolongada
Entrenamiento en relajación
No hay diferencia entre los grupos
Marcus et al. (2004)(28)
67
EMDR
Tratamiento habitual
Mayor eficacia de EMDR en la reducción de los síntomas ansiosos, depresivos y del TEPT. Los
resultados se mantienen a los 3 y 6 meses
Rothbaum et al.
(2005)(20)
60
EMDR
Exposición prolongada
Lista de espera
EMDR y la exposición prolongada disminuyen de manera similar los síntomas del TEPT en
relación a la tercera condición
Hogberg et al. (2007)(22)
24
EMDR
Lista de espera
EMDR mejora significativamente los síntomas del TEPT
Van der Kolk et al.
(2007)(36)
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EMDR
Fluoxetina
Placebo
Mayor eficacia de EMDR en la reducción de síntomas depresivos y del TEPT
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Abbasnejad et al
(2007)(24)
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Karatzias et al. (2011)(34)
46
EMDR
Lista de espera
Mayor eficacia de EMDR en la reducción de síntomas ansiosos y del TEPT
EMDR
No hay diferencias entre los grupos
Técnicas de expresión emocional
EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing; TCC, terapia congnitivo-conductal; TEPT, Trastorno por Estrés Postraumático; N, muestra total incluida
29
Figura (Figure)
Click here to download Figura (Figure): Figura 1.docx
Figura 1. Evolución en el número de publicaciones de EMDR indexadas en PubMed en
el periodo 1989 – 2014.
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29
Tratamientodeldolorcrónicodemiembrofantasma
utilizandounabordajepsicológicocentradoeneltrauma
CdeRoos,MA,ACVeenstra,MA,ProfAddeJongh,PhD,MEdeHollander-Gijsman,MA,
NJAvanderWee,PhD,ProfFGZitman,PhD,YRvanRood,PhD
ABSTRACT:
Planteamiento:Eldolorcrónicodemiembrofantasma(DMF)esunsíndromededolorcrónicoincapacitante,para
elcualeltratamientocontraeldolorraravezesefectivo.Losrecuerdosdedolorquesederivandeldolorprolongadoprevioalaamputaciónodelosflashbacksdeldolor,quesonpartedeunrecuerdotraumático,seseñalancomo
potentesgeneradoresdelDMF.
Objetivos:InvestigarsiuntratamientopsicológicodirigidoalprocesamientoderecuerdosemocionalesosomatosensorialesasociadosaunaamputaciónreduceelDMF.
Método: Diez participantes consecutivos (seis hombres y cuatro mujeres) con DMF crónico después de la amputacióndeunapiernafuerontrataroncondesensibilizaciónyreprocesamientopormovimientosoculares(EMDR).La
intensidaddeldolorseevaluóduranteunperiododedossemanasantesydespuésdeltratamiento(mediadesesiones=5.9)yduranteunseguimientoacorto(tresmeses)ylargo(mediade2.8años)plazo.
Resultado: El análisis de multivarianza ANOVA de mediciones repetidas reveló un efecto temporal generalizado
(F[2,8]=6.7;P<0.02) paralaintensidaddeldolor.Lascomparacionesentreparesmostraronundescensosignificativoenlapuntuaciónmediadeldolorantesydespuésdeltratamiento(P=0,00),manteniéndosetresmesesmástarde.Exceptodosparticipantes,todosmejoraronyacuatroselesconsiderólibresdetododolorenelseguimientoa
lostresmeses.Delosseisparticipantesdisponiblesparaelseguimientoalargoplazo(mediade2.8años),tresno
sufríandolorydosteníandolormenosintenso.
Conclusiones:Estosresultadospreliminaressugierenque,despuésdeunaintervenciónpsicológicacentradaenel
traumaolosrecuerdosconeldolor,sepuedeconseguirunareducciónsustancialalargoplazodelDMFcrónico.Sin
embargo,sonnecesariosestudiosderesultadosmásamplios.
Palabras clave: reorganización cortical; EMDR; estudio descriptivo longitudinal; recuerdos de dolor; dolor del
miembrofantasma(DMF);trastornodeestréspostraumático(TEPT).
Eldolordemiembrofantasma(DMF)ocurreenel
50-80%depacientesdespuésdeunaamputación
(1,2) y a menudo da lugar a una importante discapacidad en el funcionamiento ocupacional y
social (3). El 48% de los pacientes con DMF (4)
indicandoloradiarioylosanálisishanconcluido
que el tratamiento regular contra el dolor pocas
veceseseficaz.
Sehapropuestoquetantolosfactoresperiféricos
como centrales son determinantes del DMF. Sin
embargo,losfactoresperiféricosensímismosno
puedenserelprincipaloúnicofactorenelDMF,
porque éste ocurre incluso cuando no existen
características patológicas en la extremidad residual(7).Sehaidentificadofactorescentrales,es
decir la reorganización cortical y el desarrollo de
recuerdos somatosensoriales (8-10), que están
fuertemente asociados con la intensidad del
DMF.Sedescribendostiposderecuerdossoma-
tosensoriales: aquellos que resultan de un dolor
prolongadoantesdelaamputaciónylosflashbacks del dolor, que son parte de un recuerdo
traumático(9,11-13).
Katz y Melzack (9) proponen que, cuando el paciente está expuesto a un dolor leve de larga
duraciónoaundolorintensodecortaduración,
se forma una representación neural de las cualidades sensoriales del dolor previo a la amputación.Unavezquesehaformadoestaredneural, se puede activar incluso cuando en la información sensorial entrante sólo están presentes
alguno de sus elementos (14). Todavía no se conocenlosmecanismosprecisos,peropareceque
tantolapérdidadeinformaciónaferentedespués
de la amputación como el proceso asociado de
regulación cortical pueden estar implicados (7,
15).
Elartículooriginalapareciócomo:deRoos,C.etal.(2010).Treatmentforchronicphantomlimbpainusinga
trauma-focusedpsychologicalapproach.PainResManage,15(2):65-71.Traducidoconpermisodelaautorapor
MiriamRamosMorrisonylaAsociaciónEMDREspaña.
Losflashbacksdeldolorhansidodescritoscomo
unsíntomadeltrastornodeestréspostraumático
(TEPT) (11, 12), pero también pueden darse en
sujetos que ya no cumplen los criterios para un
TEPT (13). Estos flashbacks se parecen al dolor
experimentadoduranteelsucesotraumáticoyse
activan por estímulos específicos del entorno o
internos,locualsugiereunarespuestadecondicionamientoclásico.Lasimilituddelosflashbacks
con la experiencia original de dolor en cuanto a
cualidadylocalización,laactivacióndeflashbacks
por señales relacionadas con el trauma y la activación emocional y evitación asociadas sugieren
la implicación de un mecanismo de memoria
somatosensorial(11).
Lasenfermedadesdolorosas,comoelDMF,puedenserelresultadoderecuerdosdedolorinadecuadamente almacenados o crónicamente activados que continúan molestando al sujeto inclusodespuésdequelaenfermedadolalesiónhayansidotratadasconéxito(10,13,16,17).Estos
recuerdos son un factor principal en el mantenimiento del DMF y desbloquear estos recuerdos
puedetenerefectosduraderossobreelDMF.Los
métodos con el potencial de procesar recuerdos
traumáticos también podrían ser eficaces para
reducir las dimensiones afectivas de los recuerdosdedolorhastaunnivelqueseaadecuadoala
situación(16).
Unaintervenciónquesedirigeespecíficamenteal
procesamiento de recuerdos no resueltos de
experiencias negativas es la desensibilización y
reprocesamiento por movimientos oculares
(EMDR), un tratamiento basado en la evidencia
para recuerdos inducidos mediante trauma (18,
19).Lasseriespequeñasdecasos(17,20-23)han
indicado que EMDR es eficaz en el tratamiento
del DMF. Sin embargo, las limitaciones de estos
estudios son que no siempre se ha evaluado la
presencia del TEPT, no se han recogido datos de
seguimientoalargoplazoylaintensidaddedolor
se ha basado en el dolor actual del paciente en
vezdeevaluarlaintensidaddeldolorduranteun
periododetiempomáslargo(17,20,22,23).
El estudio actual comprobó la eficacia de un
abordajepsicológicoenfocadoeneltraumaenel
tratamiento del DMF crónico, utilizando un protocolo estandarizado de EMDR para el dolor. Se
evaluó la intensidad media del dolor, como medida principal de resultados, durante un periodo
de dos semanas y se realizó un seguimiento a
largoplazo.
METODOS
Participantes
Elpresenteestudioincluyó10participantesconsecutivos(seishombresycuatromujeres)de32a
67años(mediadeedad[±SD]50,1±10,1años)
con DMF crónico después de la amputación de
una pierna (tabla 1). Los criterios de inclusión
fueron una historia de al menos 12 meses de
DMF y un grave dolor incapacitante al menos
cinco días a la semana. Los participantes fueron
excluidosdelestudiosisediagnosticabauntrastorno psiquiátrico para el cual fuese necesario
tratamiento inmediato (p.ej., psicosis, trastorno
disociativooriesgodesuicidio).Elcriteriomédico
de exclusión (relacionado con posibles complicaciones durante el proceso de EMDR) fueron epilepsiayembarazo.Selepidióalosparticipantes
que no cambiasen su medicación para el DMF
duranteelperiododeestudioyqueevitasenusar
otros tratamientos para elDMF durante la duracióndelmismo.
La razones de la amputación fueron accidentes
(n=3), cáncer (n=2), fallos médicos (n=2) y síndromededolorregionalcomplejo(CRPS)(n=1).A
dosparticipantesselesamputólapiernaporuna
combinación de factores. Un paciente sufría una
enfermedad vascular no diagnosticada y, como
resultado, perdió la pierna. El otro participante
perdiólapiernaporquelepusieronunaescayola
demasiado apretada alrededor de la misma despuésdeungraveaccidente.Eltiempoquehabía
pasado desde la amputación variaba entre 1 y a
39años(media13,6+/-15,1años).
Cincoparticipanteshabíansufridolaamputación
de la pierna izquierda y cuatro la de la derecha.
Un participante tenía ambas piernas amputadas.
Lalocalizacióndelaamputaciónincluyó:pordebajo de la rodilla (n=3), por encima de la rodilla
(n=2), parte superior de la pierna (n=2) y pelvis
(n=3).Cuatroparticipantesnosentíandolorantes
delaamputación;enlosparticipantesrestantes,
la duración del dolor previo a la amputación se
categorizó en: seis meses o menos (n=2), seis a
12 meses (n=1) y un año o más (n=3). El dolor
fantasma se describía como: constante, presión,
calambre, pinchazo, quemazón, escozor y punzante. Cuatro participantes no tomaban ninguna
medicación para el DMF, mientras que los otros
usaban betabloqueantes, opiáceos, antiepilépticos o antidepresivos. Un participante utilizaba
alcoholparareducirelniveldedolor(tabla1).
2
Puntodeamputación
Añosdesde
amputación
Dominancia
Motivodeamputación
Ladode
amputación
Edad
Sexo
Nºdepaciente
TABLA1:Característicasclínicasydemográficasdelos10pacientescondolordemiembrofantasma
Duración(meses)y
tipodedolorpreamputación
Tipodedolor
postamputación
Medicación
1
H 51
Accidente
IyD
D
Encimarodilla
8,7
0,sindolor
Calambre,
punzante
Antiepiléptico
2
M 45
Accidentey
fallomédico
I
D
Encimarodilla
3,4
8,quemazón
Escozor,
punzante
Alcohol
3
M 45
Enf.vasculary
fallomédico
D
D
Debajorodilla
1,6
>12,calambre
Punzante
Antiepiléptico,
antidepresivo
4
H 59
Accidente
I
D
Muslo
35,8
0,sindolor
Punzante,
escozor,
pinchazo
--
5
M 54
Fallomédico
I
I*
Debajorodilla
38,9
<6,escozor,
punzante
Punzante,
pinchazo
--
6
H 33
Accidente
D
D
Pelvis
13,1
0,sindolor
Punzante
Antiepiléptico,
beta-bloqueante
7
H 64
Cáncer
I
IyD
Pelvis
1,0
Calambre,
escozor,pinchazo
Calambre,
escozor,
pinchazo
Antiepiléptico
8
H 67
Fallomédico
D
I
Debajorodilla
1,0
0,sindolor
Punzante
--
9
H 51
Cáncer
I
I
Pelvis
28,4
>12,constante
Punzante,
escozor
--
Síndromede
dolorregional
complejo
D
D
Muslo
3,8
>12,calambre,
quemazón
Calambre,
quemazón
Opiáceo
10 M 32
M:Mujer;H:hombre;D:derecha;I:izquierda.I*:Izquierda(diestro)
El estudio se llevó acabo en el centro de salud
mental Rivierduinen (Leiden, Holanda) y en la
clínicaambulatoriadelHospitalSt.Elisabeth(Tilburg, Holanda). Los pacientes fueron reclutados
entre septiembre de 2003 y noviembre de 2004
de los departamentos de anestesiología del centromédicodelaUniversidaddeLeidenyelHospital St. Elisabeth y a través de un anuncio en el
boletíndelaasociaciónholandesadeusuariosde
prótesisparaextremidades.Lospacientesdieron
su consentimiento informado por escrito. El comitééticodelalocalidadindicóquenoeranecesariasuaprobaciónparaesteestudiopiloto.
Diseñoexperimentalyprocedimiento
El estudio actual utilizó un diseño pre-test/posttest en el cual se recogieron datos dos semanas
antes y después del tratamiento, en un seguimiento a los tres meses y en un seguimiento a
largoplazo.Elprimercontactoconlosparticipantes se hizo por teléfono. Después de obtener
consentimiento informado, se recogió la historia
médica y psiquiátrica de los participante en la
clínicaambulatoria.Paraexplorarlapresenciade
trastornos del eje I según los criterios diagnósticosdelManualdiagnósticoyestadísticodetrastornosmentales,cuartaedición,revisióndeltexto
(DSM-IV-TR)seutilizóunacortaentrevistaclínica
diagnóstica (MINI entrevista neuropsiquiátrica
internacional plus 5.0.0 .-R) (24). Después de la
inclusión, todos los participantes fueron evaluados.Lasenfermerasdelainvestigación,tantodel
Rivierduinen como del hospital St. Elisabeth, administraronypuntuaronlaentrevistadediagnóstico clínico y los cuestionarios. El tratamiento
comenzóde2a4semanasdespuésdelaevaluación.Nosepreestableciólacantidaddesesiones
del tratamiento, pero se describió un criterio
rigurosoparafinalizarlo.
Principal medida de resultados: intensidad del
dolor
La intensidad dolor fue la principal medida del
resultado. Todos los participantes completaron
undiariodesíntomas(duranteunperiododedos
semanas), puntuando la intensidad de su dolor
tresvecesaldía,utilizandounaescaladepuntuación de 0 a 10, donde 0 era “ningún dolor” y 10
3
“el peor dolor posible”. Esto se realizó durante
dos semanas antes del tratamiento, después del
tratamiento, durante el seguimiento a los tres
mesesyduranteelseguimientoalargoplazo.
Medidassecundariasderesultados
Para medir la angustia psicológica, se utilizó la
versiónholandesadelSymptomChecklist90(SCL90;Cuestionariode90síntomas).ElSCL-90constadeochosubescalas(quejassomáticas,déficits
de rendimiento cognitivo, sensibilidad interpersonalydesconfianza,depresión,ansiedad,hostilidad, agorafobia y problemas de sueño) y una
puntuación total (psiconeuroticismo). Las puntuacionestotalesvaríande90a450(25).
El Checklist Individual Strength – Revised (CIS20R;Cuestionariodefuerzaindividual-revisado)
se utilizó para medir la fatiga (26). El CIS-20R
constadecuatrosubescalas(cansanciosubjetivo,
concentración, motivación y actividad física) y
unapuntuacióntotalquevaríaentre20y140.
Para evaluar la intensidad de los síntomas de
TEPT,seutilizaronlaversiónholandesadelaImpact of Events Scale (IES; Escala de impacto del
estresor)(27)ylaSelf-InventoryList(SIL;Listade
autoinventario) (28). La IES consta de 15 ítems
que se valoran en una escala de cuatro puntos.
Tiene dos subescalas (evitación e intrusiones) y
unapuntuacióntotalentre15y60.LaSILconsta
de22ítemsquesevaloranenunaescaladecuatro puntos. Tiene tres subescalas (evitación, intrusiones hiperactiva acción) y una puntuación
totalquevaríaentre22y80.
Porúltimo,laversiónholandesadelaShortForm36 Health Survey (SF-36; Encuesta de salud en
versiónreducida-36)(29)seutilizóparamedirla
calidad de vida general relacionada con la salud.
LaSF-36constadeochodominios(funcionamientofísico,limitacionesdebidasaproblemasfísicos
y emocionales, funcionamiento social, dolor corporal,saludmental,vitalidadypercepcióngeneral de la salud) con una puntuación de 0 a 100.
Las puntuaciones más altas indican una mejor
calidaddevida.
Tratamiento
Shapiro (19) describe el EMDR como un método
de tratamiento estructurado con múltiples componentes que incorpora las siguientes ocho etapas:
1. Recogida de historia médica y planificacióndetratamiento.
2. ExplicacióndeypreparaciónparaEMDR.
3. Evaluación: Identificación de una imagen
perturbadoradelrecuerdo(blancoodiana) y la cognición negativa, emoción y
sensaciones corporales asociadas. Además,seseleccionaunacogniciónpositiva
alternativaylavalidezdelacogniciónse
mideutilizandounaescalade1(completamente falso) a 7 (completamente verdadero).Elgrado(ounidad)deperturbaciónsubjetivasemidetambiénutilizando
unaescalade0(ningunaperturbación)a
10(perturbaciónextrema).
4. Desensibilizacióndelblanco:Elterapeuta
le pide al paciente que mantenga en
mente la imagen diana perturbadora y
los aspectos relacionados, mientras simultáneamenteseenfocaenlaestimulaciónbilateralquerealizaelterapeuta.La
estimulación bilateral consiste en alternar movimientos oculares de izquierda a
derecha, tonos en los oídos o golpecitos
en las manos, aproximadamente a una
velocidad de dos movimientos, tonos o
golpecitos por segundo durante unos 45
segundos. Después de esta “tanda”, el
pacienteseñalabrevementeloqueleha
venidoalacabeza.Esteprocedimientose
repite hasta que el recuerdo blanco inicialyanoesperturbador.
5. Instalacióndelacogniciónpositiva:Sele
dan instrucciones al paciente de pensar
en la imagen diana y practicar la cogniciónpositivamientrasseañadeestimulaciónbilateralhastaquesesientacompletamenteverdadero.
6. Escaneo corporal: Comprobar cualquier
señaldetensiónoincomodidadfísicaresidual.Siseindicaalgunaseñal,sepideal
pacientequeseenfoqueenlassensaciones físicas mientras se añade estimulaciónbilateralhastaquesereduzcaodesaparezcalatensión.
7. Cierre de la sesión: Preparación del pacienteparaquesalgadelasesión.
8. Reevaluación en la siguiente sesión: El
paciente comenta sobre los blancos procesados previamente y, en caso necesario,seseleccionaunnuevoblancoparala
siguientesesión.
4
El número de sesiones de EMDR viene determinado por el número de recuerdos traumáticos
(blanco)alosquesevaaccederyresolver.
Enelpresenteestudio,ademásdelosblancosde
trauma, se seleccionaron para el tratamiento
otros blancos relacionados con el dolor y experiencias(blancos)deDMFdentrodelassesiones.
Se hizo blanco sobre y se procesaron estos tres
tipos de recuerdos, uno después del otro en el
orden previamente mencionado. Los blancos de
trauma consistieron en recuerdos perturbadores
reales de eventos traumáticos (por ejemplo, el
accidente que provocó la amputación), así como
acontecimientos después de la amputación. A
continuación, se hizo blanco sobre los recuerdos
perturbadores relacionados con el dolor. Estos
eran recuerdos perturbadores reales relacionados con las consecuencias de la pérdida de una
extremidad y la discapacidad física resultante, o
recuerdosquesubyacíanalafrontamientoinadecuado del dolor (p.ej., un recuerdo molesto y
dolorosodecaersesobreelmuñónunañoatrás,
después del cual el paciente todavía se siente
indefenso). Finalmente, se hace EMDR con el
DMF, tal y como se experimenta durante la sesión. Se utilizó el protocolo estándar de EMDR
para el primer y segundo tipo de blancos (19).
Para procesar el PNP en la sesión, se desarrolló
unprotocoloEMDRdedolor(30)quecombinaba
elprotocoloestándardeEMDR(19)yelprotocolo de dolor de Grant (31). Este último protocolo
difiere del protocolo estándar de trauma en que
se centra en el DMF que se experimenta actualmente y en las sensaciones de miembro fantasma,envezdeenelrecuerdotraumático.Eneste
estudio, se utilizaron movimientos oculares o
tonos auditivos como estimulación bilateral. Dado que se asumía que ambos métodos eran eficaces(19,32),sepermitióqueelterapeutay/oel
paciente decidiesen cual utilizar. El tratamiento
EMDR consistió en sesiones semanales de 90
minutosysellevóacabopocodespuésdelreclutamiento para el estudio. Dos psicoterapeutas
experimentados formados en EMDR (C de R y
ACV) aplicaron el tratamiento. El tratamiento
terminó cuando el participante indicó que ya no
ledolíaalfinaldelasesiónoyanoindicabamás
descensoenelniveldeperturbacióndelosblancosrelacionadosconeltraumayeldoloroenel
nivel de intensidad del dolor (blanco del dolor
real) durante tres sesiones sucesivas. En este
estudio,enlacantidadmediadesesionesfuede
5,9(rangode3a10).
Análisisdedatos
Seanalizaronlosdatosenbasealaintenciónde
tratamiento con la última observación realizada.
El participante número 9 se retiró del estudio
despuésdelacuartasesióndeEMDR.
Cuandofaltabanunoomás(peronotodos)ítems
de una subescala, la puntuación media de los
ítemsrestantesdelamismasubescalasustituíaa
los valores del ítem faltante para ese individuo.
Entotal,sesustituyeroncincovaloresfaltantes.
Paradetectardiferenciasentrenuestramuestray
lapoblacióngeneral,seutilizóuntest-tdemuestraúnica.SeconsideróP≤0,05comosignificativo.
Para determinar si las puntuaciones de la principal medida de resultados (diario de dolor) cambiabaconeltiempo,serealizóunanálisisdemediciones repetidas en base un modelo lineal general.Cuandoelmodelolinealgeneralrevelóun
efecto temporal significativo (P≤0,05), se interpretóeltestdecontraste(p.ej.,tipo=simple)yse
comparólamediadecadanivelconlamediadel
nivel 1 (pre-test). Se calcularon los tamaños del
efectocomoetaalcuadrado.
TodoslosanálisisestadísticosserealizaronusandoSPSS11.0paraWindows(SPSSInc,EE.UU.).
RESULTADOS
Característicasdelosparticipantes
Losresultadosdelaentrevistaclínicadiagnóstica
(Mini entrevista neuropsiquiátrica internacional
plus 5.0.0 .-R ) mostraron que todos los participantes (excepto uno) tenían un perfil normal. El
participante número 2 cumplía los criterios del
DSM-IV-TRdeTEPT,trastornoobsesivocompulsivo,dependenciadelalcoholytrastornodeadaptaciónconestadodeánimodeprimido.Esteparticipanteutilizabaenalcoholparareducirelnivel
de dolor. Todos los participantes cumplían los
criteriosdiagnósticosdetrastornopordolor.
En comparación con la población holandesa general, la muestra actual tenía más síntomas de
hiperactivación (SIL), más problemas de sueño
(SCL-90), se sentían más cansados, tenían más
problemas en concentrarse y una puntuación
totalmayorenelCIS-20R.Aúnmás,elfuncionamientofísicoysocialestabamásafectadoeindicabanmásdolorcorporal(SF-36)queelgrupode
referencia(tabla2).
5
Medidaprincipalderesultados:intensidaddel
dolor
Lamediadelaspuntuacionesdedoloreneldiariodeldolorfueronde5.0±1.7enelpre-test,
2.8±2.6enelpost-testy2.5±2.9enelseguimiento.Hubounefectotemporalgeneral(F[2,8]=6.7;
P=0.02),quesecorrespondeconuntamañode
efectomedio(eta-cuadrado=0.60).Lascomparacionesentreparesmostraronundescensosignificativoenlamediadelaspuntuacionesde
dolorantesydespuésdeltratamiento(P=0.00),
quesemanteníaenelseguimiento.Dosparticipantes(9y10)nomejoraron.Cuatroparticipantes(2,4,7y8)señalaronunareducciónclínicamenterelevanteenlaintensidaddeldolor(rango
del32%a57%)peronoestabanlibresdedolor
enelseguimiento,mientrasqueseconsideróque
otroscuatroparticipantes(1,3,5y6)estaban
libresdedolor(puntuaciónmenorde1)enel
seguimiento(figura1).Losqueyanoteníandolor
dejarondetomarmedicación.
TABLA2:
Resultadosdemedicionesrepetidasenlasmedidasdelresultadoprimariasysecundarias Datos
normativos
Medición
Subescala
Media
Diariodolor Dolor
–
SCL-90
Somatización
16.6
Déficitsrendimientocognitivo
13.2
Sensibilidadinterpersonalydesconfianza
24.6
Depresión
20.7
Ansiedad
13.0
Hostilidad
7.5
Agorafobia
7.9
Problemasdesueño
4.6
Total
117.2
Cansanciosubjetivo
CIS-20R
17.3
Concentración
6.6
Motivación
7.9
Actividadfísica
9.5
Total
41.5
Intrusiones
IES
6.6
Evitación
6.9
Total
13.3
SIL
Intrusiones
7.1
Evitación
11.9
Hiperactivación
10.1
Total
29.0
Funcionamientofísico
SF-36§
83.0
Funcionamientosocial
84.0
Rolfísico
76.4
Rolemocional
82.3
Saludmental
76.8
Vitalidad
68.8
Dolorcorporal
74.9
Saludgeneral
70.7
Efectotemporal
Pre-test
5.0±1.7
18.0±3.7
16.4±5.9
24.3±6.3
23.4±7.2
12.9±3.0
7.6±2.1
8.3±1.8
7.5±4.0†
129.0±26.4
31.6±13.0†
17.4±7.4†
11.0±5.1
8.6±3.7
68.8±18.9†
8.7±8.0
6.8±10.9
15.9±17.9
7.6±2.2
11.9±2.8
12.3±2.3†
31.8±5.3
29.5±15.2†
71.3±15.6†
52.5±44.8
90.0±22.5
80.4±9.5
58.5±14.9
45.5±20.1†
70.5±17.7
Post-test
2.8±2.6
15.6±4.6
12.2±2.3
19.5±1.8
18.4±2.4
11.3±1.2
6.6±0.5
7.7±1.1
5.2±2.5
106.4±8.7
22.7±13.6
11.9±7.1
7.4±2.0
6.5±2.8
48.5±21.1
2.3±2.8
1.1±1.9
3.5±3.9
6.7±1.6
10.5±2.0
10.0±1.8
27.2±4.6
42.0±30.7
83.8±15.6
60.0±51.6
93.3±21.1
82.4±7.6
71.0±14.3
63.5±23.5
70.5±14.6
Seguimiento F(2,8) P
η2
2.5±2.9*
6.7 0.02 0.63
15.7±3.8
3.3 0.06 0.27
13.1±4.1
5.7 0.01 0.39
20.3±3.6*
7.2 0.02 0.45
19.4±3.9
4.4 0.06 0.33
11.4±1.9
3.1 0.07 0.26
7.0±1.1
1.9 0.19 0.19
7.3±0.7
2.4 0.15 0.21
5.8±2.7‡
3.8 0.04 0.30
109.8±16.3* 8.6 0.01 0.49
25.6±16.3‡ 4.3 0.03 0.32
14.9±8.9
4.8 0.02 0.35
7.9±3.8
3.3 0.06 0.27
6.4±3.1
6.8 0.01 0.43
54.8±24.6‡ 7.5 0.04 0.45
5.3±6.5
6.3 0.01 0.41
2.9±5.9
2.6 0.10 0.23
8.2±11.4
5.1 0.02 0.36
6.7±1.6
4.3 0.06 0.33
11.2±3.2
1.3 0.29 0.13
11.5±3.0‡
3.8 0.04 0.30
29.4±5.7
5.9 0.01 0.40
35.0±22.2
1.1 0.36 0.11
88.8±15.0‡ 4.8 0.02 0.35
62.5±42.9
0.3 0.63 0.04
90.0±31.6
0.1 0.84 0.01
80.0±12.6
0.4 0.70 0.04
68.0±19.5* 6.7 0.01 0.43
67.8±27.7*‡ 8.0 0.01 0.47
74.0±15.8
0.4 0.59 0.04
Datospresentadoscomomedia±SDanoserqueseindiquelocontrario:*losefectosdeltratamientosemanteníanenelseguimiento;†puntuacionesentretestsignificativamentedistintasdeloscontrolesnormales;‡puntuacionesenelseguimientoyanoeransignificativamentediferentes
deloscontrolesnormales;§unapuntuaciónmásaltaenlaShortForm-36HealthSurvey(SF-36)representaunmejorfuncionamientofísico.η2Etasquared;CIS-20RChecklistIndividualStrength–Revised;IESImpactofEventsScale;SCL-90SymptomChecklist90;SILSelf-InventoryList
Medicionessecundariasdelosresultados
dolorcorporaldelSF-36.
Comomuestralatabla2,todaslaspuntuaciones
medias descendieron o se mantuvieron estables
coneltiempo.Seobservóuncambiosignificativo
coneltiempo,quesemanteníaenelseguimiento,enlasubescaladesensibilidadinterpersonaly
desconfianza y en la puntuación total de la SCL90, así como para las subescalas de vitalidad y
Con la excepción de la subescala de concentracióndelCIS-20Rylasubescaladefuncionamiento físico del SF-36, todas las puntuaciones que
diferíandelgrupodereferenciaantesdeltestse
habían normalizado en el seguimiento. Esto fue
inclusoelcasoparalasubescaladedolor corporalenelSF-36.
6
Efectossecundariosduranteeltratamiento
Todos los participantes se sentía muy cansados
después de las sesiones y cuatro de ellos sufrieron dolores de cabeza durante la sesión. Tres
participantes se quejaron de un aumento del
DMF durante o inmediatamente después de las
sesiones de EMDR, especialmente después de
aquellassesionesenlasquesehizoblancosobre
eldoloractualy/olosrecuerdosrelacionadoscon
el dolor. El dolor continuó durante varias horas
después de la sesión, pero en todos los casos
desapareció después de haber dormido una noche.Nosemencionóningúnotroefectosecundario.
Puntuaciónmediadedolor
Líneabase
Posttratamiento
Seguimiento
Pacientes
Figura1:Puntuacionesmediasdedolor(eldiariodedolor)porpacientedurantelalíneabase,elpostratamientoytres
mesesdespuésenunseguimiento(
Seguimientoalargoplazo
Para recoger datos para el seguimiento a largo
plazo,secontactócontodoslosparticipantesde
nuevo (por teléfono) en abril de 2007 y se les
envió un cuadernillo que contenía el diario de
dolor, con instrucciones de que puntuaran la
intensidaddesudoloralolargode14días,tres
vecesaldía.Enestemomento,laduraciónmedia
desdeeltratamientohabíasidode2.8años(rangoentre26y40meses).Delosnueveparticipantescontactados(elpaciente9,quenohabíarespondido,dejóelestudioduranteeltratamiento),
seisrespondieron(participantes1,2,3,4,5y10);
el participante 7 (que había mostrado mejoría)
había muerto de cáncer y el participante 6 (que
estabalibrededolorenelseguimientoalostres
meses)sufrióunacaídasobeelmuñónjustoantesdelaevaluación.EstacaídaaumentosustancialmentesuDMFdebidoaquehubodañosperiféricosalnervioenelmuñón.Finalmente,elparticipante 8 indicó que no había tenido tiempo
suficiente para cumplimentar el diario debido a
que tenía una sobrecarga de trabajo y ciertos
procedimientos legales; indicó por teléfono que
laintensidaddesudolornohabíacambiadodesde la última evaluación (tres meses después del
tratamiento).Delosseissujetosdisponiblespara
el seguimiento a largo plazo, la intensidad del
dolordedosparticipantes(3y4)habíadescendido más aún (intensidad media del dolor 0.19 y
0.71, respectivamente) desde la terminación del
tratamiento y ambos sujetos ahora podrían considerarse libros de dolor. La intensidad del dolor
de los otros dos participantes (2 y 5) se había
mantenido al mismo nivel (intensidad media del
dolor 1.67 y 0.20, respectivamente). La intensidad del dolor para el participante 1 había incrementado(intensidadmediadeldolor2.93),pero
seguía siendo sustancialmente menor que al
principiodeltratamiento.Tansóloelparticipante
10 no se había beneficiado en absoluto del tratamientoconEMDR;laintensidaddesudolorno
había descendido durante el tratamiento ni de
ahí en adelante y el dolor había aumentado levemente30mesesdespuésdeterminareltratamiento. Este paciente no sólo sufría de DMF, si
noquetambiénteníaunaherniayCRPSantesdel
tratamiento y, mientras tanto, su pie sano tambiénsehabíavistoafectadoporCRPS.
DEBATE
Cadavezhaymásevidenciadequelasenfermedades dolorosas, como el DMF, pueden ser el
resultadoderecuerdosdedoloralmacenadosde
7
forma inadecuada o crónicamente activados
(9,10).Enelpresenteestudio,seplanteólahipótesisdeque,dadoqueEMDReseficazparatratar
recuerdos traumáticos, el DMF (conceptualizado
comounrecuerdodedolor)puedesertratadode
modo similar con eficacia. Nuestro resultados
indicanquecentrarseeneltraumanoresueltoy
losrecuerdosrelacionadosconeldolorpuedeser
una estrategia de tratamiento prometedora, no
invasiva y relativamente breve, al menos para
algunospacientes.
Se lograron reducciones sustanciales en el DMF
crónico. De los ocho participantes que mejoraron,cuatroseconsiderabancompletamentelibre
dedolorenunseguimientoalostresmeses.Casi
tres años después del tratamiento, tres de los
seis participantes disponibles no tenían dolor
alguno.Estoresultadosestánenconsonanciacon
informes previos sobre el tratamiento de DMF
conEMDR,enloscuales,del40%(21)al80%(23)
de estos participantes mostraron una remisión
casicompleta.Aúnmás,despuésdeltratamiento,
la puntuación de la subescala de dolor corporal
cayó dentro del rango normal de la población
holandesa. La media de las puntuaciones totales
de las escalas de trauma descendió de forma
significativa con el tiempo y la única subescala
que difirió de la población normal antes del test
senormalizódespuésdeltratamiento.
Enelpresenteestudio,seplantealapreguntade
por qué el tratamiento fue eficaz para algunos,
pero no para todos los participantes. La primera
explicación podría ser EMDR resolvió los recuerdosdelossucesosqueactivabanomanteníanel
dolorenelpresente(19).Másespecíficamente,el
protocolo estándar de EMDR y el protocolo de
dolor de EMDR utilizados en el presente estudio
hacían blanco sobre dos tipos de recuerdos somatosensorialesquesecreeestánimplicadosen
elDMF(esdecir,flashbackdedolorrelacionados
coneltraumayrecuerdosdedolorqueresultan
deundolorintensooduraderoprevioalaamputación).
A este respecto, dos de nuestros resultados son
importantes. Primero, antes del tratamiento tan
sólounparticipantecumplíaloscriteriosdeTEPT
ylamuestranormalmenteindicabamássíntomas
detraumaqueloscontrolesnormales.Deacuerdo con esto, el 70% de los participantes indicó
tenerrecuerdosrelacionadoscontraumaodolor,
cargados de emoción y que podían, por consiguiente, ser utilizados como blancos. Tres de
estos participantes no podían identificar recuerdosperturbadoresexplícitosdetraumaorelacionados con el dolor. Pese a la discapacidad física
queresultabadelaamputación,estostresparticipantes consideraban que su operación y los
acontecimientos relacionados habían sido positivos porque veían la amputación como algo que
les había salvado la vida. Curiosamente, los dos
que no respondieron pertenecen a este grupo.
Portanto,seplantealapreguntadesiesnecesario que los participantes tengan acceso a un recuerdo explícito que siga estando cargado relacionado con la amputación para beneficiarse del
tratamientoEMDR.
Segundo,enrelaciónalosrecuerdossomatosensoriales de dolor previo a la amputación, seis
participantes indicaron dolor pre-amputación y
tres de ellos sufrieron dolor durante más de un
año.Losdosquenorespondieronestabanentre
ellos.Estoplantealapreguntadesilaposibilidad
de vivir sin dolor después del tratamiento EMDR
podríareducirseenaquellosqueteníandolorde
larga duración antes de la amputación. Katz y
Melzack (9)sugierenqueeldesarrolloderecuerdos somatosensoriales puede depender de un
mecanismoenelqueelumbralessensibleauna
combinacióndeintensidadyduración,conlocual
el dolor intenso de corta duración (por ejemplo,
gangrena) y las sensaciones duraderas leves e
inocuas (por ejemplo, una tirita o un anillo de
boda) genera la suficiente activación como para
producir cambios centrales a largo plazo. Por lo
tanto,losfuturosestudiosdeberíanincluirinformación detallada sobre la duración e intensidad
del dolor previo a la amputación, además de la
caracterizacióndeltipodedolor.
Otra explicación para los efectos del presente
tratamientoesqueEMDRmodificalaplasticidad
cortical mediante la información sensorial indirecta (exposición) a la región cerebral que previamenterepresentabalaextremidadamputada.
El DMF y la reorganización cortical están fuertementecorrelacionadas (8,33)ylareorganización
cortical puede alterarse cambiando la información sensorial que entra en la red neural, bien
fortaleciéndola o reduciéndola. Esto también
podría explicar los prometedores resultados obtenidosenestudiosqueutilizanmétodosnotradicionalescomoacupuntura(39),terapiadeespejo (40,41), entrenamiento en discriminación sensorial (34)ehipnosis (42).Concentrarseenlasensacióndelmiembrofantasmaoenlosmovimien-
8
tos de las extremidades fantasma activaría las
áreas del cerebro que se corresponden con el
miembrooriginalantesdelaamputación (43-45).
Delmismomodo,concentrarseeneldolor(como
enelprotocolodedolorEMDR)podríaactivarla
redneuraldelDMF (46).Porlotanto,otraforma
en que los tratamientos de trauma similares a
EMDR pueden afectar al DMF es a través de la
inducir una reorganización funcional (es decir,
restaurar el equilibrio entre el la información
entranteactivadoraeinhibidora)enloscircuitos
cerebrales implicados en el DMF. Si el efecto de
EMDRenelDMFeselresultadodelaentradade
información sensorial indirecta, entonces, EMDR
tambiéndeberíasercapazdealterarorevertirla
reorganización cortical. Los estudios futuros que
utilizan técnicas de imagen del cerebro pueden
dilucidaresteproceso.
repeticionesmúltiplesconsujetosindividuales,el
análisis de series temporales o múltiples enfoques iniciales, ya que estos enfoques pueden
contribuiraestablecerlaeficaciadelosabordajes
centrados en el trauma para el DMF y pueden
ayudaradilucidarlosprocesosinvolucrados.
Unalimitacióndelpresenteestudioeselpequeñonúmerodeparticipantes.Además,debidoala
ausencia de un grupo de control (placebo), las
mejoras señaladas podrían deberse al paso del
tiempo en lugar de a la intervención específica.
Porúltimo,aunquelostamañosdelefecto(basadosenelanálisisdelaintencióndetratar)fueron
losuficientementegrandescomoparasugerirun
efectoreal,yenlamayoríadeloscasossemantuvo la reducción del dolor en el seguimiento a
largoplazo,esposiblequefactoresnoespecíficos
(tales como atención, esperanza y apoyo del terapeuta)contribuyeranalareduccióndelaintensidad del dolor. Sin embargo, esto parece poco
probable debido a que nuestros participantes
sufríanundolorincapacitantegravedurantemuchosaños(mediade13,6años)ynohabíanrespondidoalostratamientosfarmacológicos,psicológicosynotradicionalesanteriores.
1.
Losresultadosdenuestroestudioapoyanlaidea
de que el tratamiento dirigido a procesar el
trauma no resuelto y los recuerdos relacionados
con el dolor puede disminuir la intensidad del
DMFmediantelareduccióndeladimensiónafectivadeestosrecuerdosomediantelaintegración
de los componentes de memoria somáticos (47).
Paraqueesteenfoqueseaeficaz,parecequelos
sujetos necesitan acceso a los recuerdos relacionados con la amputación, que les siguen perturbando en el momento del tratamiento, y/o que
no deberían tener dolor duradero previo a la
amputación.Aunqueestosresultadossonprometedores,ademásdelanecesidaddeensayoscontroladosaleatorios,tambiénestánjustificadaslas
Agradecimientos
Los autores agradecen a todos los participantes
porsuscontribucionesaesteestudio,asícomoa
B Tinker y S Wilson por compartir sus experiencias con EMDR y DMF. También agradecen a M
Brouwer , M Mutsaers y J Kools su contribución
en la recopilación de datos. El presente estudio
piloto no recibió ninguna financiación. Los autoresnotienenconflictosdeinterésquedeclarar.
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14.
Centrodesaludmental“Rivierduinen”enLeiden,
Holanda.
Correspondencia:
CarlíjndeRoos
MentalHealthCenterRivierduinen
POBox2211,2310CELeiden,TheNetherlands.
Teléfono:31-71-8908400
Fax31-71-8908401
E-mail:[email protected]
11
1
Protocolo EMDR en enfermedades oncológicas
Las cogniciones negativas en las diferentes fases del tratamiento
Por Paola Pupulin (Vicenza) 2006
Traducido al alemán por M. Brigitta Beghella
Traducido al castellano por Isabel Aschauer López – 25-3-16
Prefacio
En base a una larga experiencia en el tratamiento de pacientes oncológicos,
puedo afirmar que las pacientes con diagnóstico de cáncer mencionan los siguientes
síntomas durante la psicoterapia:
- Miedo a la enfermedad
- Sentimientos amedrentadores ante a los diferentes tratamientos que les
aguardan (tales como intervenciones quirúrgicas, quimioterapia y
radioterapia)
- Miedo a relacionarse con el sistema médico, o con el personal hospitalario
- Preocupación, incluso sensación de opresión por la debilidad o daño corporal
- Y ante todo un miedo existencial ante la muerte.
Recibir del médico el diagnóstico de cánceres un poco como oír una sentencia
de muerte. Este contexto justifica en gran parte un proceso reactivo, secundario a la
transición del yo-sano a yo-enfermo, ya que los pacientes se ven arrojados a una
situación caracterizada por inseguridad, alteraciones corporales, y en consecuencia una
alteración radical de sus roles.
Aunque la intensidad y la naturaleza de las reacciones individuales puedan ser
diferentes, el anuncio del diagnóstico en general desencadena una primera fase
psicológica de schock, ya que la noticia se recibe como el anuncio de una catástrofe.
Aparecen pensamientos tipo “No puedo creerlo, no puede ser verdad”, “¿porqué
yo, a mí?”, etc
1. Miedo, depresión, pensamientos incontrolables e irritabilidad:
Estos estados psíquicos son parte del cuadro clínico, cuando nos vemos
enfrentados a una enfermedad que amenaza nuestras vidas. Junto a sentimientos de
impotencia, muchas personas se ven perseguidas por imágenes avasalladoras de lo que
el diagnóstico augura.
Puede suceder que la manera en la que el diagnóstico es transmitida (por falta de
sensibilidad, u otros detalles) proporcione al paciente la impresión de haber sido
condenado a muerte. Si se detectan estas imágenes, deberían ser el punto de partida de
las Sesión de EMDR:
-
Punto de partida: “Comunicación del diagnóstico”
Cognición negativa: “Estoy sentenciado a muerte”, “Ya me estoy muriendo”
Cognición positiva: “No estoy dispuesto a morir”, ¡Quiero vivir!”
Esta cognición positiva puede desencadenar en la paciente una gran resonancia.
Esto es importante, porque es frecuente que las pacientes se sientan aprisionadas en una
sensación de impotencia, de tal manera que es muy probable que afecte a su sistema
inmune. Muchas veces se evidencia que la autoapreciación como víctima impotente, es
el factor que más debilita.
2
2. Anamnesis:
Es importante prestar atención a las condiciones de vida del paciente, en
estrecho vínculo con su historia vital, y sus síntomas psicosociales, sobre todo:
-
Situación actual
Sucesos anteriores vinculados a la enfermedad
Significado de la enfermedad
En la anamnesis, como en toda enfermedad, descartar la posibilidad de
ganancias secundarias, sobre todo vinculadas a la idea de autocastigo.
No es infrecuente que las pacientes digan: “Es mi culpa, me lo merezco” La
culpa puede estar relacionada con la decisión de una separación; un aborto; no haber
estado cerca de un miembro familiar enfermo; o vinculado al fallecimiento de un ser
querido, etc.
Preparación para EMDR respecto a un suceso pasado, que despierta culpa:
Cognición negativa: “Es todo culpa mía”
Cognición positiva: “Puedo aprender de ello”
-
Beneficio secundario: puede estar relacionado con la necesidad de recibir
atención, ya sea por modelados previos, o en base al contexto real actual. Esto es el caso
de una paciente que gracias a su enfermedad consiguió retener a su marido, que hacía
un mes le había comunicado que se separaría en cuanto encontrara una vivienda.
Cognición negativa: “No me valoro”
Cognición positiva: “Puedo expresar lo que necesito”
-
Es importante, para determinar las circunstancias de la vida de la paciente,
hacer preguntas como “”Qué es lo que debe cambiar?”; “¿A qué debería renunciar para
que le vaya mejor”; “En caso de recuperar la salud, cómo organizaría su vida?”
2.1.
Enfermedad y stress:
Valorar condiciones stressantes que podrían estar presentes antes de la
enfermedad, y durante la misma. Casi todas mis pacientes refirieron haber
experimentado antes o al principio del proceso de enfermar, (incluso de 6 a 18 meses
antes) un período con sentimientos de desamparo, incapacidad para controlar o resolver
problemas, y pensaron que estaban lista para “rendirse”. Cuando desaparece la
esperanza, todo se limita a “quedar en el sitio”, sin expectativas de llegar a buen puerto.
Superficialmente puede parecer que la persona se enfrenta a dar la batalla por la vida,
pero en su interior, nos da la apariencia de que la vida ya no tiene sentido.
Preparación para EMDR respecto a una situación difícil previa a la enfermedad:
CN: “Me siento impotente”; “No tengo el control”.
CP: “Puedo manejarlo”
2.2.
Enfermedad y Traumas:
Averiguar experiencias de situaciones traumáticas previas, tales como:
3
2.3.
Accidentes, intervenciones quirúrgicas
Muertes
Experiencias de abuso
Divorcios
Historial de pérdidas
-
Muerte por cáncer de una persona importante para la paciente:
CN: “Yo también estoy expuesta”
CP: “Cada uno tiene su propia historia y su propio destino”.
3. Preocupaciones en relación a la familia:
No es infrecuente que las pacientes teman una intervención quirúrgica porque se
preocupan por sus hijos y marido, si llegaran a morir. A través de EMDR pueden tomar
conciencia de que han dado mucho a su familia, y un sólido fundamento de que, en caso
de morir, los miembros de su familia lo soportarían. Con este conocimiento las
pacientes devienen menos controladoras y se relajan más.
-
CN: “No soporto dejarlos atrás”
CP: “Me permito admitir que puedan vivir sin mí”
4. Manejo de la rabia
Las enfermas de cáncer tienen dificultades de expresar su rabia. No son capaces
de identificar sus emociones de ira, furia o rabia. Esta incapacidad está frecuentemente
ligada a experiencias previas en las que aprendieron que la rabia es una emoción
peligrosa: “No debo sentir rabia o ira”
-
CN: “No debo sentir ni expresar rabia”
CP: “Puedo aprender a sentir y expresar mi rabia”
5. Familia y amigos:
No es infrecuente que el sistema de apoyo no funcione, debido a que los amigos
están influenciados negativamente ante la enfermedad de la paciente. En algunos casos
los amigos se sienten tan incómodos con el pensamiento de que pueden llegar a perder
a una persona valiosa, como por su propio miedo a morir, que se alejan. En otros casos,
manejan la situación minimizando la posibilidad de la muerte, o ejerciendo presión
sobre la paciente para que adopte una posición optimista. Debemos prestar atención a
las reacciones y las emociones de las pacientes.
Cuando los familiares no están disponibles para dar soporte a la terapia,
usaremos EMDR para ayudar a la paciente a tomar a la familia tal como es, no como le
gustaría que fuera.
-
CN: “estoy sola e indefensa2
CP: “Puedo defenderme y confiar en mí misma”
6. Daño Psíquico:
4
En pacientes mastectomizadas, suele aparecer una sensación de humillación
frente a su propio cuerpo. La intervención es mutilante. Frecuentemente la situación
está agravada por la idea del cuerpo como un agresor del que uno no puede escapar.
La elaboración psicológica de la pérdida no sucede sin dolor y gran esfuerzo,
mientras uno se enfrenta en forma emocional y racional a la molesta pregunta “¿Por qué
justo a mí?”
Después del EMDR consigue la paciente una convicción más optimista, que ella
es más que su cuerpo. Puede tomar conciencia de que hay muchos motivos para vivir, y
que su existencia puede seguir irradiando desde el más allá.
-
CN: “Tengo un cuerpo devastado”; “Soy horrible”
CP: “Soy más que un cuerpo”; “Por dentro soy hermosa”
7. Fortalecimiento del Sistema inmunitario:
Carol y Stephanie Simonton, dos pioneros del campo de la psico neuro inmuno
logía, trabajaron durante mucho tiempo con pacientes afectadas de tumores. Los
Simonton llegaron a la conclusión de que es necesario instruir a las pacientes en la
posibilidad de crear imágenes positivas de que su sistema inmune es más fuerte que el
cáncer. Por ejemplo: visualizar que el propio sistema inmunitario es un ejército
poderoso y las células cancerosas son un adversario mucho más débil. O en caso de
personas religiosas, la imagen de Jesús que envía su luz al sistema inmune.
Es importante asegurar a las pacientes que las células tumorales son las más
débiles de todo el sistema. Y que ésta es la causa del éxito de la quimio y radioterapia:
matan las células cancerosas, mientras que las células sanas son más fuertes y
sobreviven.
-
CN: “Estoy/soy impotente”
CP: “Mi sistema inmune puede curarme”
8. Cómo proceder con el dolor corporal:
La técnica del “Rayo de luz” suele ser eficaz en dolores agudos. También se
puede usar EMDR para disminuir los efectos secundarios de la quimio y radioterapias.
-
CN: “No soporto este dolor”
CP: “Puedo disminuir el dolor y soportarlo”
9. Futuro de la Paciente:
El terapeuta debe enfocar el futuro de la paciente como una diana, y y plantear
preguntas tales como:
-
“¿Quién soy sin cáncer?”
“¿Qué deberé cambiar?”, o “¿A qué o a quién deberé enfrentarme?”
La paciente debe enfrentarse al “¿Quiero vivir?” y también enfrentarse a los
diferentes sentimientos emergentes desagradables.
5
Elaborar miedos y expectativas inadecuadas puede ayudar a la paciente a
encontrar una respuesta positiva. Es importante explorar el potencial de recuperación de
la paciente, tales como experiencias de fortaleza y éxito, y elaborar un mapa futuro de
recuperación de la salud y bienestar.
10. Después de la fase aguda
Tras la fase aguda, nuestra paciente oncológica se verá confrontada con
alteraciones, que requieren una redefinición de la idea del yo, de la propia escala de
valores, y las nuevas necesidades propias.
Cuando ya ha pasado por las fases de la quimio y radio terapia, a pesar de
controles negativos, comienza una delicada fase de inseguridad, preocupación y miedo.
Es el momento de reflexiones existenciales, enfocadas en la propia identidad, y
temas vitales, como la muerte. Porque en esta fase aparece el miedo a la recidiva.
-
Punto de partida: “Miedo a la recidiva”
CN: “Estoy en peligro, puedo volver a enfermar”
CP: “Mi cuerpo puede sanar, sólo es un miedo residual”
-
CN: “No tengo control, mi futuro es incierto”
CP: “El futuro es desconocido a todos; puedo vivirlo de forma más amplia”
-
CN: “Puedo morir”
CP: “Estoy viva”
El tratamiento con EMDR puede darse por concluido cuando las pacientes
puedan verse sanas y libres del cáncer, y cuando el test corporal no evidencie
sensaciones negativas.
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Desensibilizar la Adicción: utilizando Movimientos
Oculares para Reducir la Intensidad de la Imagen
Mental y el Craving relacionado con la sustancia.
Marianne Littel*, Marcel A. van del Hout and Iris M. Engelhard
Psicología Clínica, Universidad de Utrecht, Holanda
ACCESO ABIERTO
Editado por:
Daniel Beracochea, Institut de
Neurosciences Cognitive set
Integratives d’Aquitaine (INCIA),
Francia
Revisado por:
Giovanni Martinotti, Universidad
G. d’Annunzio, Italia Kesong Hu,
Universidad de Cornell, E.E.U.U
*Correspondencia:
Marianne Littel
[email protected]
Sección de la especialidad:
Este artículo fue enviado a los
Trastornos Adictivos, una sección
de la revista Fronteras en la
Psiquiatría
Recibido: 25 de septiembre de
2015
Aceptado: 25 de enero de 2016
Publicado: 8 febrero de 2016
Mención:
Littel M, van den Hout MA y
Engelhard IM (2016)
Desensibilización de la Adicción:
Utilizando Movimientos Oculares
para Reducir la Intensidad del
Craving y de las imágenes
relacionados con la sustancia.
Front. Psiquiatría7:14. doi:
10.3389/fpsyt.2016.00014
La desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares
(EMDR) es un tratamiento eficaz para el trastorno de estrés postraumático.
Durante este tratamiento, los pacientes traen de vuelta los recuerdos
traumáticos al tiempo que se realizan movimientos oculares horizontales
(MO). Los estudios han demostrado que los MO no sólo desensibilizan los
recuerdos negativos, sino también los recuerdos positivos y los
acontecimientos imaginados. El consumo de sustancias y el craving se
mantienen por asociaciones de recuerdos desadaptativos e imágenes
visuales. Los resultados preliminares han indicado que estas imágenes
mentales pueden ser desensibilizadas mediante la técnica de EMDR.
Hemos llevado a cabo dos estudios de prueba de principio para investigar
si los MO pueden reducir la riqueza sensorial de las representaciones
mentales relacionadas con las sustancias y que acompañan a los niveles
de craving. Hemos investigado los efectos de los MO en (1) viveza de las
imágenes mentales relacionadas con la comida y el craving por la comida
en estudiantes con dieta y sin dieta y (2) la viveza de los recuerdos
recientes relacionados con la acción de fumar y el craving por el tabaco en
fumadores diarios. En ambos experimentos, los participantes recordaron
las imágenes mientras se les hacía MO o mantenían los ojos fijos. La
viveza de la imagen y la emocionalidad, el craving específico de la imagen
y el craving general, se midieron antes y después de la intervención. Como
medida del resultado conductual, a los participantes del estudio 1 se les
ofreció una selección de snacks (aperitivos) al final del experimento. Los
resultados de ambos experimentos mostraron que la viveza de la imagen y
el craving aumentaron en la condición de control, pero permanecieron
estables o disminuyeron después de la intervención con MO. Los MO
redujeron además la emocionalidad de la imagen (experimento 2) y el
comportamiento afectado (experimento 1): los participantes en la condición
de MO se inclinaron a elegir más opciones de snack saludables que no
saludables. En conclusión, estos datos sugieren que los MO se pueden
utilizar para reducir la intensidad de las imágenes relacionadas con la
sustancia y el craving. Aunque los efectos a largo plazo están aún por
demostrar, los estudios actuales sugieren que los MO pueden ser una
técnica útil en el tratamiento de la adicción.
Palabras clave: EMDR, movimientos oculares, adicción, craving por la comida,
craving por el tabaco, imposición de la memoria de trabajo, imágenes mentales,
recuerdo de la adicción
1
INTRODUCCIÓN
La Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (EMDR)
es un tratamiento efectivo y bien establecido para el trastorno de estrés
postraumático [TEPT: (1, 2)]. Durante el EMDR, los pacientes recuerdan sus
recuerdos traumáticos al tiempo que se realizan movimientos oculares
horizontales (MO). Esto disminuye la riqueza sensorial de los recuerdos y los
hace menos intensos emocionalmente. Curiosamente, la investigación de base
muestra que los MO también pueden reducir la intensidad y la emocionalidad de
los recuerdos con carga positiva (3, 4), y las imágenes de posibles
acontecimientos futuros (flash-forwards) (5-8). Esto sugiere que el método
EMDR puede ser adecuado para el tratamiento de otros tipos de psicopatología,
incluso para los trastornos adictivos (9), en los que intervienen los recuerdos
desadaptativos y las imágenes mentales.
Los trastornos adictivos son crónicos y recidivantes por naturaleza y
plantean un problema generalizado con grandes costes sociales, económicos, y
personales. Las tasas de remisión son extremadamente altas, más del 85% de
las personas vuelven a consumir sustancias durante el primer año después de
dejarlo (10). En los últimos años, ha habido pocos avances en la identificación
de nuevas intervenciones eficaces, y existen relativamente pocas intervenciones
que hayan sido validadas experimentalmente (11). Se diseñaron los estudios
presentes para proporcionar una prueba de principio para el uso del EMDR en el
tratamiento de la adicción. Más específicamente, se examinó si hacer MO
durante el recuerdo de imágenes relacionadas con la sustancia puede reducir su
intensidad, emocionalidad y capacidad para provocar craving, así como el
craving general y el comportamiento de consumo de sustancias.
La desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares
fue desarrollado originalmente por Shapiro (12) para facilitar el procesamiento
cognitivo de los recuerdos traumáticos. En el protocolo básico de EMDR (13), se
le pide al cliente mantener un recuerdo desagradable en mente, mientras se
realizan MO en los que el cliente tiene que seguir el movimiento del dedo índice
del terapeuta de lado a lado. El cliente informa después de las sensaciones,
cogniciones y emociones en el presente, e incluso de la angustia causada por el
recuerdo. Los sets de MO se repiten hasta que el cliente comunica que la
angustia se ha reducido a un nivel mínimo. Después, se guía al cliente para que
ponga una cognición positiva que esté asociada al recuerdo. Múltiples metaanálisis muestran que el EMDR es eficaz en el tratamiento del trastorno de
estrés postraumático (1, 2, 14). Las guías de práctica consideran ahora que tanto
la terapia cognitiva-conductual (TCC) como el EMDR son el tratamiento de
elección. Es importante destacar un meta-análisis realizado por Lee y Cuijpers
(15) en el que se muestra que el componente de los MO de la terapia tiene un
valor añadido significativo más allá de la activación repetida del recuerdo sin MO.
Además, numerosos estudios de laboratorio [por ejemplo, Ref. (16, 17); y
también ver Ref. (18) para una visión general] muestran que los recuerdos
autobiográficos se vuelven menos intensos y emotivos después de aplicar
únicamente los MO del EMDR, en comparación con la aplicación únicamente de
2
la recuperación del recuerdo. Por lo tanto, parece que los MO son importantes
para que el EMDR tenga efecto, pero aún no está claro cómo funcionan.
Una explicación plausible de los efectos de los MO se proporciona desde
la teoría de la memoria de trabajo (MT). La MT es un sistema cognitivo con una
capacidad limitada que sirve para el almacenamiento temporal y la manipulación
de la información (19, 20). Durante el EMDR, las personas recuperan los
recuerdos traumáticos al mismo tiempo que se les hace MO, se ha demostrado
que ambos procesos exigen un esfuerzo de la MT (17, 21). La rivalidad posterior
por su capacidad limitada afecta a la recuperación del recuerdo. Los recuerdos
se procesan de una manera más independiente y se vuelven menos intensos y
emotivos. Estos recuerdos "vagos" no sólo tienen lugar durante o
inmediatamente después de la intervención, sino que también parece que tienen
efecto a largo plazo [es decir, 1 día o 1 semana más tarde; (16, 22)]. El EMDR
parece aflorar el hecho de que la recuperación de los recuerdos los devuelve a
un estado lábil, durante el cual pueden ser modificados o actualizados (23, 24).
Después de recuperar los recuerdos y hacer MO, versiones menos vivas, menos
emotivas, y menos detalladas de los recuerdos se consolidan en el
almacenamiento a largo plazo.
La evidencia para la teoría de la MT del EMDR se proporciona a través
de muchos estudios de laboratorio bien controlados. Estos estudios muestran
que los MO simultáneos reducen la intensidad de los recuerdos, así como lo
hacen otras tareas duales de la MT, tales como el cálculo mental (7) o la copia
de un dibujo complejo (22), en comparación con la recuperación del recuerdo sin
una tarea dual. Por otra parte, y como se señaló antes, los recuerdos negativos
se ven afectados por las tareas duales de la MT, al igual que otros tipos de
imágenes mentales que exigen un esfuerzo, incluso los recuerdos positivos [por
ejemplo, ref. (3-5)] y las imágenes angustiosas acerca de posibles
acontecimientos futuros (flash-forwards) (3, 5-8).
En los trastornos adictivos, la recuperación de los recuerdos relacionados
con la sustancia es crucial para la experiencia del craving, que es, a su vez, un
fuerte predictor del mantenimiento y recaída en el consumo de sustancias (2527). Estos recuerdos relacionados con la sustancia incluyen asociaciones
aprendidas de forma clásica e instrumental entre las señales y los efectos (por
ejemplo, la asociación entre sentirse estresado y fumar y entre fumar y
relajarse). También incluyen recuerdos episódicos, tales como recuerdos de
encuentros específicos con la sustancia (por ejemplo, una gran primera
experiencia de consumo), los recuerdos de las consecuencias del consumo de
sustancias, y los recuerdos de pérdida de autocontrol y recaída (9, 28). El
craving se mantiene a menudo y aumenta a través de imágenes sensoriales [por
ejemplo, imaginar verlo, olerlo, consumiéndolo en el futuro: (29, 30)]. La
investigación muestra que las instrucciones para crear imágenes mentales de
consumo de sustancias incrementa el craving [por ejemplo, ref. (31, 32)], y que
con imágenes mentales más vívidas se predice una intensidad del craving mayor
(31, 33-35).
3
El craving se puede reducir mediante procedimientos de tarea dual.
Muchos estudios han demostrado que atender a imágenes no relacionadas con
la sustancia o tareas visuoespaciales, mientras que se experimentan altos
niveles de craving reduce la frecuencia y la intensidad del craving [para un
resumen, ver Ref. (36, 37)]. Por lo tanto, la actividad cognitiva simultánea
proporciona una valiosa manera de hacer frente a los efectos agudos del craving
y se puede implementar fácilmente en la práctica clínica [por ejemplo, ref. (38)].
Cuando se experimenta el craving, se puede realizar una tarea dual. Sin
embargo, este método requiere que las personas con dependencia a sustancias
identifiquen el craving mientras todavía se pueda controlar, pues se ha visto que
el auto-control, la auto-evaluación y el control cognitivo están implicados en la
adicción (39). Además, y en contraste con el método EMDR, este método no
está diseñado para alterar las representaciones relacionadas con la sustancia en
el almacenamiento de la memoria, y no se esperan efectos a largo plazo
después de dejar de consumir. Para lograr la reducción prolongada del craving,
se deben dar instrucciones específicas para recuperar las imágenes antes de
realizar la tarea dual. Solamente los recuerdos reactivados son lábiles y
susceptibles a la alteración o a la interrupción (23, 24).
Hasta ahora tres estudios han investigado los efectos de las tareas visoespaciales de la MT (33, 40, 41) mientras se enseñan imágenes de alimentos
favoritos a una muestra de estudiantes sanos (no pre-seleccionados). Todas las
tareas reducían significativamente la intensidad de las imágenes y el craving
relacionado con los alimentos en comparación con una condición de control.
Aunque no se midieron los efectos a largo plazo, estos estudios proporcionan los
primeros indicios de que las tareas simultáneas pueden distorsionar las
imágenes relacionadas con la sustancia.
La investigación sobre la eficacia en la adicción del método EMDR
completo es limitada. En la mayoría de los estudios, el método EMDR se centra
predominantemente en los recuerdos traumáticos que constituyen el TEPT
comórbido y no en representaciones del recuerdo o imágenes sensoriales que
constituyen el craving por la sustancia y la dependencia en sí (42). Las
investigaciones de EMDR que no escogen como diana específicamente los
recuerdos relacionados con la sustancia son anécdotas o informes de casos
clínicos [para una lista, ver Ref. (43)]. Aunque la mayor parte de ellos describen
resultados positivos, algunos encontraron resultados mixtos (44) o negativos
(45). Sólo un estudio controlado se ha publicado hasta la fecha (46). En este
estudio, 30 pacientes con dependencia al alcohol recibieron el tratamiento
habitual (TAU - siglas en inglés de treatment as usual) junto con dos sesiones de
EMDR o TAU solamente. Los targets eran recuerdos de momentos específicos
de intenso craving y recaída. Los pacientes del grupo EMDR+TAU mostraron
una reducción significativa del craving por el alcohol, tanto un mes como seis
meses después del tratamiento, en comparación con los pacientes que
recibieron solamente el TAU. Además, un menor número de pacientes del grupo
de EMDR+TAU recayeron. Desafortunadamente, el estudio tiene varias
limitaciones, que incluye los tamaños de la muestra pequeños y los múltiples
abandonos en las medidas de seguimiento. No obstante, los resultados son
4
alentadores para la aplicación del EMDR en la focalización de recuerdos
específicos de la adicción, sobre todo porque se obtuvieron efectos después de
sólo dos sesiones.
Se necesita más investigación para determinar si el método EMDR puede
servir como un complemento prometedor para las opciones actuales de
tratamiento para la adicción, que incluyan estudios de prueba de principio bien
controlados que muestren que los MO pueden desensibilizar las imágenes y las
representaciones del recuerdo principal de la adicción. En el presente estudio, se
investigaron los efectos de los MO en la viveza y la emocionalidad de las
imágenes relacionadas con la sustancia y el craving asociado. Debido a que el
craving se dispara por los recuerdos de la adicción y se agrava por las imágenes
mentales, se utilizaron ambos como targets en cada uno de los dos estudios. En
el primer estudio, los MO se focalizaron en las imágenes relacionadas con la
comida y en el craving por la comida en participantes con dieta sana y en
participantes sin dieta. Esto amplía los estudios de Kemp et al. (33), McClelland
et al. (40), y Steel et al. (41), por poner más énfasis en la recuperación o
creación de imágenes mentales relacionadas con la comida antes de que se
introdujera la tarea dual. Por otra parte, nuestro estudio se centró
exclusivamente en los efectos de los MO como tarea dual para reducir el craving.
Además, hubo diferencias metodológicas, como el uso de un diseño intersujetos, que evita posibles efectos de arrastre de las intervenciones en el
craving. El segundo estudio se realizó con fumadores y se ocupó de recuerdos
relacionados con la acción de fumar y el craving por el tabaco. Ambos estudios
utilizaron el modelo de laboratorio de EMDR [cf., Ref. (3, 5, 47)], en el que la
mitad de los participantes recordaba una imagen relacionada con la sustancia
mientras se les hacía MO (recordar + MO), mientras que la otra mitad de los
participantes recordaba la imagen, manteniendo los ojos fijos (RO - siglas en
inglés de recall only). La intensidad de la imagen, la emocionalidad, y el craving
se midieron antes (pre-test) y después de la intervención (post-test).
Suponíamos que recordar + MO, en relación con RO, disminuiría la intensidad
de la imagen, la emocionalidad, y el craving de pre- a post-test.
ESTUDIO 1: LOS EFECTOS DE LOS MO EN LAS
IMÁGENES RELACIONADAS CON LA COMIDA Y EL
CRAVING POR LA COMIDA
El primer estudio se centró en el craving por la comida. Aunque el craving por la
comida se experimenta comúnmente y juega un papel evolutivo significativo (48),
se asocia con resultados desfavorables, entre ellos un consumo de comida con
altas calorías y el índice de masa corporal (IMC) (49), atracones (50), desarrollo
de obesidad ( 51), y dificultad para mantener una dieta (52). Muchas líneas de
investigación demuestran que existen paralelismos entre el craving por las
drogas y el craving por la comida en la neuroanatomía, la neuroquímica, y el
aprendizaje (53-55), que proporciona el fundamento para el estudio 1.
5
Se enseñó a los participantes con dieta y sin dieta a imaginarse
activamente comiendo su comida favorita. Se compararon los efectos entre
recordar + MO y RO en la viveza y la emocionalidad de esas imágenes
relacionadas con la comida, así como el craving específico en respuesta a esas
imágenes y el craving más general por su comida favorita. Además, se comparó
la elección del snack al final de la tarea. Se esperaba, en comparación con RO,
que recordar + MO podría reducir el craving, la viveza, y la emocionalidad de las
imágenes relacionadas con la comida. También esperábamos elecciones de
snack más saludables después de los MO que después de RO. Debido a que los
que hacen dieta están tratando de ejercer control sobre su consumo de comida,
son propensos a experimentar conflictos de motivación cuando piensan en su
comida favorita (56). Por lo tanto, se esperaba que fueran más difíciles las
imágenes relacionadas con la comida para los que hacen dieta, lo que implica
mayores efectos de la intervención en este grupo. Se exploró la generalización
de los efectos mediante la comparación del craving por otras dos comidas
favoritas en el pre- y el post-test.
Tanto el presente estudio como el estudio 2 fueron aprobados por el
comité de ética local de la Facultad de Ciencias Sociales y del Comportamiento
de la Universidad de Utrecht. Todos los participantes proporcionaron su
consentimiento informado por escrito.
Métodos
Participantes
Ochenta y nueve estudiantes mujeres (M edad = 21,5, DS = 2,2) participaron en
el experimento 1. Se inscribieron a través de anuncios en la Universidad de
Utrecht que pedían específicamente personas que estuvieran y no estuvieran
haciendo dieta. Las personas con dieta (n = 42) eran elegidas si informaban de
hacer una dieta con el objetivo de perder peso. Llevaban haciendo la dieta
durante 3,2 meses (DS = 4,4) de media. Fueron excluidos los individuos con
conocimiento explícito de EMDR. Los participantes recibieron una compensación
económica o créditos por la participación.
Materiales
Tarea de Movimientos Oculares
Se utilizó una tarea de MO [véase, Ref. (3, 5)] para simular los MO del EMDR.
Se presentaba un punto blanco en una pantalla en negro, que se movía de lado
a lado durante 1 segundo por ciclo, o se presenta una pantalla en blanco. Se
ponían los puntos en movimiento y las pantallas en blanco durante cuatro
intervalos de 24 segundos separados por pausas de 10 segundos. Los
participantes se sentaban a una distancia de 50 cm de la pantalla del ordenador.
Los participantes recordaban su imagen relacionada con la comida mientras
seguían el punto (recordar + MO) o veían la pantalla en blanco (ojos fijos; RO).
6
Escalas Visuales Analógicas (EVA)
Antes (pre-test) y después (post-test) de la tarea de MO, los participantes
recordaban sus imágenes relacionadas con la comida y puntuaban su intensidad
utilizando Escalas Visuales Analógicas de 10 cm (EVAs) que van de 0 (nada
intensa) a 100 (muy intensa), su emocionalidad utilizando una EVA que va de 0
(muy desagradable) a 100 (muy agradable), y el craving de la imagen específica
("¿Cómo de fuerte es tu impulso de comer [alimento target] en este mismo
momento") mediante una EVA que va de 0 (sin craving) a 100 (craving intenso).
La tarea de MO y las EVAs se expusieron utilizando OpenSesame v.0.27.1 (57).
Cuestionario de Cravings por la comida como estado general (General
State Food Cravings Questionnaire)
El craving actual por el alimento target se evaluó con la versión holandesa del
Cuestionario de Cravings por la comida como estado general [G-FCQ-S - siglas
en inglés de General - Food Cravings Questionnaire - State: (58)]. Este
cuestionario consta de 15 ítems (por ejemplo, "Yo sé que voy a seguir pensando
en esta sabrosa [comida] hasta que realmente la tenga") que se puntúan en
escalas de Likert de 5 puntos, que van desde "estoy totalmente en desacuerdo"
a "estoy totalmente de acuerdo." La fiabilidad es excelente (α de Cronbach =
0,93). Para el propósito de este estudio, la palabra "comida" se sustituyó por la
comida favorita de los participantes.
Cuestionario de Cravings por la comida como rasgo general (General Trait
Food Cravings Questionnaire)
El Cuestionario de Cravings por la comida como rasgo general [G-FCQ-T - siglas
en inglés de General - Food Craving Questionnaire - Trait: (58)] se utilizó para
medir el craving de rasgo, es decir, la tendencia a experimentar craving por la
comida en general. Se compone de 21 preguntas (por ejemplo, "siento como si
tuviera la comida en la mente todo el tiempo"), que se puntúan en una escala de
Likert de 6 puntos. La versión holandesa tiene una buena validez y fiabilidad (α
de Cronbach = 0,90).
Tarea conductual
Como medida del resultado conductual de las intervenciones MO y RO, se midió
la elección del snack de los participantes. Al final del experimento, se ofreció a
todos los participantes una manzana o una chocolatina. Podían escoger uno de
estos o rechazar ambos. La elección de la manzana y el rechazo del snack se
consideraban elecciones saludables, mientras que la elección de la chocolatina
era considerada una elección poco saludable.
Procedimiento
A su llegada, se seleccionó a los participantes para la elegibilidad del estudio.
Después de firmar el consentimiento informado, se les hizo a los participantes
7
varias preguntas acerca de su dieta e informaron de su altura y peso, con el fin
de calcular su índice de masa corporal (IMC), y rellenaron el G-FCQ-T. Después,
se les pedía que seleccionaran los tres alimentos que deseaban más en ese
específico momento. Estos se introdujeron en el software, y la intensidad del
craving por cada alimento se evaluó utilizando las EVAs en la pantalla. De los
tres alimentos seleccionados, los participantes escogían después su favorito, es
decir, el alimento que ellos deseaban más en ese específico momento. Este
alimento se convirtió en el target para la intervención de MO o RO, mientras que
los otros dos alimentos no se escogieron como targets. En primer lugar, los
participantes completaron el G-FCQ-S, en el cual la palabra <<comida>> se
reemplazó por el alimento target de los participantes. Se les pidió imaginar
vívidamente este alimento e imaginar su sabor y olor como si estuviesen
comiéndolo en ese mismo momento. Cuando la imagen era clara, puntuaban la
viveza y la emocionalidad de esta imagen y el craving específico de la imagen
usando las EVAs. A continuación, comenzaba la tarea de MO. La mitad de los
participantes recordaba su imagen mientras se les hacía MO. La otra mitad
recordaba su imagen mientras mantenían los ojos fijos (RO). Inmediatamente
después de la intervención de recordar + MO o de la intervención RO, se puntuó
de nuevo la viveza, la emocionalidad y el craving de las imágenes target.
También se puntuó el craving de las dos imágenes que no fueron escogidas
como targets. Después, se rellenó el G-FCQ-S por segunda vez . Después de
terminar el cuestionario, los participantes continuaron con la tarea conductual y
se les ofreció la posibilidad de elegir una chocolatina o una manzana. La
asignación de los participantes a la intervención de recordar + MO o RO fue
equilibrada. Al final del experimento, se les hizo unas preguntas y se les dio su
recompensa.
Diseño y Análisis Estadísticos
Se utilizó un diseño cruzado de 2 × 2 × 2 con el grupo (2; personas que hacen y
que no hacen dieta) y la condición (2; recordar + MO, RO) como factores intersujeto y el tiempo (2; pre-test, post-test) como factor intra-sujeto.
Se realizaron cinco ANOVAs (técnica de análisis de varianza) del modelo
mixto 2 (grupo) × 2 (condición) × 2 (tiempo) para evaluar si la viveza de la
imagen relacionada con la comida, la emocionalidad y las puntuaciones de la
EVA del craving, las puntuaciones del G-FCQ-S, y las puntuaciones del craving
por la comida no escogida como target se reducían mas después de la condición
de recordar + MO que después de la condición RO. Se realizó una prueba de
bondad de ajuste de chi-cuadrado para evaluar si la opción del snack saludable
sería seleccionada por casualidad con más frecuencia de la esperada después
de los MO [véase, Ref. (59)]. Se utilizó un nivel alfa de 0,05 en todas las pruebas
estadísticas. Cuando se predijo la dirección de las diferencias, se informó de los
valores-p de una cola.
8
Resultados
Las personas con dieta tenían un IMC significativamente más alto (M = 23,7, DS
= 4,1) que los que no hacían dieta (M = 21,4, DS = 2.4), t (87) = 3.12, p <0,01, y
mostraron un craving de rasgo mayor (M = 72,2, DS = 11,8) que los que no
hacían dieta (M = 64,6, DS = 11,8), t (87) = 3.06, p <0,01, lo que indica que se
inscribieron dos grupos distintos.
EVA de la viveza
Los resultados se representan gráficamente en la Figura 1. No hubo efectos
principales del Tiempo, F (1,85) = 0,00, p = 1, de la Condición, F (1,85) = 0,75, p
= 0,39, o del Grupo, F (1 , 85) = 1.09, p = 0,30. La interacción fundamental de la
Condición × Tiempo fue significativa, F (1,85) = 4.01, p = 0.05, η2 = 0,05. Para la
condición de RO, se observó un aumento significativo entre las puntuaciones de
la viveza en el pre- y el post-test, t (43) = 1,69, p = 0,05, d = 0,52. En cambio,
para los MO hubo una tendencia a la baja no significativa, t (44) = 1,33, p = 0,10,
d = 0,41. El Grupo que estaba haciendo dieta no moderó el efecto de la
interacción Condición × Tiempo, F (1,85) = 0,68, p = 0,41.
EVA de la emocionalidad
No hubo efectos de interacción o principales significativos, todos los F <2,36, y
todos los p > 0,13.
EVA del Craving por la comida target
No hubo efectos principales significativos del Tiempo, F (1,85) = 0,00, p = 0,96;
de la Condición, F (1,85) = 0,63, p = 0,43; o del Grupo, F (1,85) = 2,44, p = 0,12.
Sin embargo, la interacción fundamental de Condición × Tiempo fue significativa,
F (1,85) = 4.14, p = 0.05, η2 = 0,05. Los t-tests de muestras emparejadas
mostraron que había una tendencia al aumento en las puntuaciones del craving
de pre- a post-test en la condición de RO, t (43) = 1,38, p = 0,09, d = 0,42,
mientras que para la condición de recordar + MO, las puntuaciones del craving
cayeron significativamente de pre- a post-test, t (44) = 1.66, p = 0.05, d = 0,51.
9
Hubo una tendencia a la interacción de Condición × Tiempo x Grupo, F (1,85) =
3.32, p = 0.07, η2 = 0,04. El grupo que no hacía dieta mostró un aumento de prea post-test en el craving en la condición de RO, t (22) = 2,35, p = 0,01, d = 0,70,
y una disminución del craving en la condición de MO, t (23) = 1,90, p = 0,04, d =
0,57. El craving no aumentó o disminuyó en respuesta a RO o MO en el grupo
que hacía dieta, todas las t <0.16 y todas las p > 0,44.
EVA del Craving por la comida no escogida como target
Se observó un efecto principal significativo del Tiempo, F (1,85) = 31.20,
p <0,001, lo que indica una disminución del craving por los alimentos no
escogidos como target, y no preferidos en el tiempo. En general, los que hacían
dieta mostraron significativamente menos craving en respuesta a sus alimentos
no preferidos, F (1,85) = 3,99, p <0,05. No se encontraron otros efectos
significativos, todos los F < 0,36, todos los p > 0,55.
G-FCQ-State
Hubo una tendencia a un efecto principal del Tiempo, F (1,85) = 2,97, p = 0,09,
lo que indica un ligero aumento del craving de estado por la comida con el
tiempo en todos los grupos. No hubo efectos principales significativos para la
Condición, F (1,85) = 0,76, p = 0,58; o el Grupo, F (1,85) = 0,09, p = 0,76. La
interacción fundamental de Condición x Tiempo fue significativa, F (1,85) = 4.15,
p = 0.05, η2 = 0,05. El t-test de muestras emparejadas mostró que para la
condición de RO, las puntuaciones del G-FCQ-S aumentaron significativamente
del pre- al post-test, t (43) = 3.31, p <0,01, d = 0,71, mientras que en las
puntuaciones del G-FCQ-S de la condición de MO permanecieron estables en el
tiempo, t (44) = 0,18, p = 0,43, d = 0,04. No hubo interacción de Condición x
Tiempo x Grupo significativa, F (1,85) = 0,01, p = 0,91.
10
FIGURA 2 Porcentajes de las elecciones de snack saludables y no saludables después de
las intervenciones de recordar + movimientos oculares (EM – siglas en inglés de eye
movements) y recordar solo (RO - siglas en inglés de recall only)
Elección del Snack
Los resultados se muestran en la Figura 2. Después de RO, la frecuencia de las
opciones de snack saludables no difería de la casualidad, χ2 (1) = 0,36, p = 0,55.
Sin embargo, después de la intervención de recordar + MO, la opción del snack
saludable fue elegida con más frecuencia de lo que se esperaba por azar, χ2 (1)
= 3,76, p = 0,05.
Debate
Una breve sesión de MO redujo significativamente el craving provocado por las
imágenes relacionadas con los alimentos en comparación con una condición de
control en la que no se hicieron MO. Este efecto fue más acentuado en los
participantes que no estaban haciendo dieta. Además, hubo una tendencia en la
condición de recordar + MO a la disminución de la viveza de la imagen de la
comida, mientras que ésta aumentaba después de recordar la imagen sin hacer
MO. El craving general por la comida seleccionada (G-FCQ-S) no disminuyó
después de la intervención de recordar + MO, pero se mantuvo estable en el
tiempo. Tenga en cuenta que el craving general por la comida aumentó después
de RO, lo que se puede esperar debido al paso del tiempo (60) y a las imágenes
repetidas del craving (31, 32). Por consiguiente, se podría argumentar que hacer
MO mientras se recuerda disminuye el craving. Después de sólo una breve
aplicación de MO (4 × 24 s), consideramos que este resultado es clínicamente
relevante, sobre todo porque el G-FCQ-S es una medida amplia que incorpora
ítems que no se refieren específicamente a la comida preferida (por ejemplo,
11
"Tengo hambre"). Por último, una breve sesión de MO durante las imágenes
relacionadas con los alimentos afectó a la elección del snack posterior; los
participantes de la condición de MO eligieron las opciones más saludables con
más frecuencia de lo esperado por azar, mientras que los participantes de la
condición RO no lo hicieron.
ESTUDIO 2: LOS EFECTOS DE LOS MO EN RECUERDOS
RELACIONADOS CON LA ACCIÓN DE FUMAR Y EL
CRAVING POR EL TABACO
En el estudio 2, se compararon los efectos de la intervención de recordar + MO
frente a la intervención de RO en la viveza y la emocionalidad de los recuerdos
relacionados con la acción de fumar, el craving por el tabaco relacionado con el
recuerdo, y el craving por el tabaco en general en fumadores diarios. En
comparación con el estudio 1, las intervenciones de MO y RO eligieron como
blanco recuerdos en lugar de imágenes mentales creadas en el laboratorio. Por
otro lado, presentamos los MO en seis sets de 24 s en lugar de cuatro a fin de
aumentar la exigencia de la MT [cf., Ref. (8)], e hicimos una pequeña
manipulación del craving al comienzo del experimento con el fin de aumentarlo.
Además, dado que el craving es emocionalmente ambivalente y puede presentar
tanto emociones positivas como negativas (61), cambiamos el criterio de
valoración positivo de la escala de emocionalidad a uno neutro (ver Métodos). Se
esperaba que, en comparación con RO, la intervención de recordar + MO
disminuiría el craving, la viveza y la emocionalidad de los recuerdos relacionados
con la acción de fumar.
Métodos
Participantes
Cincuenta fumadores ( M edad = 23,4, DS = 6,6, 58% mujeres, 42% hombres)
participaron en el experimento 2. Se inscribieron a través de anuncios en la
Universidad de Utrecht y por el boca-a-boca y se eligieron en función de si
habían fumado al menos cinco cigarrillos al día durante 7 días a la semana. De
media, fumaban 10.4 cigarrillos al día (DS = 5,8) y llevaban fumando durante 6,5
años (DS = 6,5). Su nivel medio de dependencia a la nicotina, medida con el test
de Fagerström para la dependencia a la nicotina (FTND – siglas en inglés de
Fagerström test for nicotine dependence), fue 2,0 (DS = 1,9), que se puede
considerar bajo. No habían fumado durante 4,2 horas (DS = 4,8) antes del
experimento. Los participantes recibieron una compensación económica o
créditos por la participación.
Tarea de MO
La tarea de MO fue similar a la tarea utilizada en el experimento 1, con la
excepción de que les poníamos los puntos blancos moviéndose horizontalmente
o las pantallas en blanco durante seis intervalos de 24 s. Los participantes
12
recordaban la imagen de su recuerdo relacionado con la acción de fumar
mientras seguían el punto o veían la pantalla en blanco.
Escalas Visuales Analógicas
Al igual que en el experimento 1, los participantes puntuaban sus recuerdos
relacionados con la acción de fumar en viveza y craving específico del recuerdo
usando una EVA de 10 cm que iba de 0 (no vívida / sin craving) a 100 (muy
vívida / craving intenso) antes (pre-test) y después (post-test) de la tarea de MO.
La emocionalidad se midió con una EVA de 10 cm que iba de <nada emocional>
a <muy emocional>.
Test Fagerström para la Dependencia a la Nicotina (FTND – siglas en
inglés de Fagerström test for nicotine dependence)
Los niveles de dependencia a la nicotina se midieron con la versión holandesa
del FTND (62, 63). El FTND se compone de seis ítems, tiene una buena
fiabilidad, y se correlaciona significativamente con el número de cigarrillos
fumados por día.
QSU-Breve (QSU-brief - siglas en inglés de questionnarie on smoking
urges)
A su llegada, durante el pre- y el post-test, se midió el craving por el tabaco con
el ítem 10 del cuestionario breve sobre el impulso de fumar [QSU-breve: (64)].
Este cuestionario se puntúa en una escala de Likert de 7 puntos y contiene ítems
como "lo que más me apetece ahora mismo es un cigarrillo" y "voy a fumar tan
pronto como sea posible." Se utilizó la versión holandesa, que tiene propiedades
psicométricas adecuadas (65).
Procedimiento
Se les dijo a los participantes que no fumaran durante al menos 1 hora antes del
experimento. Para incentivarles, se les dijo que esto se comprobaría con un
analizador del aliento. A su llegada, los participantes fueron seleccionados para
la elegibilidad del estudio y se les sometió a una estimación CO Ppm no invasiva
utilizando el Bedfont piCO simple Smokerlyzer (Científico Bedfont, Harrietsham,
Engeland, 2011; M = 14,6 CO Ppm, DS = 9,7). Después de aportar el
consentimiento informado, los participantes recordaron un recuerdo reciente de
una situación específica o un estado emocional2 en el que sintieron el craving y
se fumaron un cigarrillo, por ejemplo, una reunión con amigos en un bar, o la
sensación de estrés. De acuerdo con el protocolo de EMDR Holandés (66), se
les pidió "jugar" con estos recuerdos en sus mentes y hacer una "captura de
pantalla" del momento más intenso. Tenían que escribir las palabras clave de la
imagen resultante. Después, los participantes rellenaron en un ordenador las
preguntas sobre los datos demográficos y la historia de consumo de tabaco, el
FTND, y el QSU-brief. A continuación, se sometieron a un procedimiento simple
de inducción al craving, en el que se les mostraban cinco imágenes relacionadas
con la acción de fumar, como personas fumando o sujetando un cigarrillo e
inhalando o exhalando el humo del cigarrillo. Estas fotos fueron presentadas en
13
pantalla completa durante 5 s. Posteriormente, se les administró el QSU-brief por
segunda vez. Después, se introdujeron en el software las palabras clave de la
imagen relacionada con la acción de fumar, y se les pidió a los participantes que
recuperaran su recuerdo específico durante 10 s. y puntuaran su viveza,
emocionalidad, y craving. A continuación, empezaba la tarea de MO. La mitad de
los participantes recuperó su recuerdo mientras se les hacía los MO. La otra
mitad lo recordó mientras mantenían los ojos fijos (RO). Inmediatamente
después de la intervención de recordar + MO o RO, se puntuaron los recuerdos
otra vez en viveza, emocionalidad, y craving. A continuación, se rellenó por
tercera vez el QSU-brief. La asignación de los participantes a MO o RO fue
equilibrada. Al final del experimento, se les hizo unas preguntas a los
participantes y se les dio su recompensa.
Diseño y Análisis Estadísticos
Se utilizó un diseño cruzado de 2 × 2 con la condición (2; recordar + MO, RO)
como factores inter-sujetos y el tiempo (2; pre-test, post-test) como factor intrasujeto. Se realizaron cuatro ANOVAs del modelo mixto 2 (condición) × 2 (tiempo)
para evaluar si la viveza de la imagen relacionada con la acción de fumar, la
emocionalidad y las puntuaciones de la EVA del craving, y las puntuaciones del
QSU-brief disminuyeron más después de la intervención de recordar + MO que
después de la intervención de RO. Se utilizó un nivel alfa de 0,05 para todas las
pruebas estadísticas. Cuando se predijo la dirección de las diferencias, se
registraron los valores p de una cola.
Resultados
La manipulación del craving causó un aumento significativo de éste,
t (49) = 5,37, p <0,001.
EVA de la viveza
No hubo efectos principales significativos del Tiempo, F (1,48) = 0,06, p = 0,81 o
de la Condición, F (1,48) = 1,22, p = 0,28. Fue significativa la interacción
fundamental de Condición x Tiempo, F (1,46) = 4.76, p = 0.03, η2 = 0,09. El t-test
de muestras emparejadas mostró que para la condición de RO, las puntuaciones
de la viveza aumentaron significativamente de pre- a post-test, t (27) = 1,85, p =
0,04, d = 0,71, mientras que en la condición de MO las puntuaciones de la viveza
permanecieron estables en el tiempo, t (21) = 1,28, p = 0,11, d = 0,56.
EVA de la emocionalidad
Para la emocionalidad del recuerdo, no hubo efectos principales significativos del
Tiempo, F (1,48) = 0,79, p = 0,38 o de la Condición, F (1,48) = 1,85, p = 0,18. La
interacción fundamental de Condición × Tiempo mostró una tendencia no
significativa hacia la significancia, F (1,48) = 2.80, p = 0.10, η2 = 0,06. En la
14
condición de RO, no hubo diferencias significativas entre las puntuaciones de la
emocionalidad del pre- y el post-test, t (27) = 0,56, p = 0,29, d = 0,22. Para la
condición de MO, las puntuaciones de la emocionalidad del pre- al post-test
mostraron una disminución significativa, t (21) = 1,87, p = 0,04, d = 0,82.
EVA del Craving
No hubo efectos principales significativos del Tiempo, F (1,48) = 1,62, p = 0,21 o
de la Condición, F (1,48) = 0,79, p = 0,38. Sin embargo, se observó una
interacción significativa de Condición × Tiempo, F (1,48) = 4.19, p = 0.05, η2 =
0,08. Las puntuaciones del craving aumentaron de manera significativa en la
condición de RO, t (27) = 2.32, p = 0,01, d = 0,89, mientras que para la
intervención de recordar + MO, las puntuaciones del craving se mantuvieron
constantes en el tiempo, t (21) = 0,59, p = 0,28, d = 0.26.
QSU-Brief
No hubo efectos principales o de interacción significativos, todos los F < 0,24,
todos los p > 0,24.
Debate
Cuando no se exigía un esfuerzo de la MT mientras se recuperaba el recuerdo
relacionado con la acción de fumar, tanto la viveza del recuerdo como el craving
provocado por el recuerdo aumentaban, lo que era de esperar debido al paso del
tiempo (60) y a la repetición de las imágenes relacionadas con la sustancia (31,
32). Debido a que no se observaron estos aumentos significativos en la
condición de recordar + MO, se podría concluir que la intensidad de la imagen y
el craving disminuyeron por esta intervención. Además, hubo una tendencia en
la condición de recordar + MO a la disminución de la intensidad emocional de las
imágenes relacionadas con la acción de fumar en comparación con RO.
DEBATE GENERAL
Los resultados de los estudios actuales indican que los sets breves de MO
durante el recuerdo de imágenes relacionadas con la sustancia pueden disminuir
(estudio 1) o atenuar (estudio 2) el craving provocado específicamente por estas
imágenes, pueden atenuar el craving general (estudio 1), pueden disminuir
(estudio 1) o atenuar (estudio 2) la viveza de la imagen de la sustancia, pueden
disminuir la emocionalidad de la imagen (estudio 2), y afectar a las opciones de
comportamiento posteriores (estudio 1), en comparación con una condición de
control de imágenes relacionadas con la sustancia o recuperación del recuerdo
sin MO.
Estos resultados se asemejan con estudios previos en los que los MO
disminuyeron significativamente la intensidad y la emocionalidad de los
15
recuerdos autobiográficos y los flashforwards (18), con tres estudios anteriores
en los que las tareas viso-espaciales durante las imágenes relacionadas con la
comida disminuían la intensidad de la imagen y el craving (33, 40, 41), y con un
RCT (siglás en ingles de randomized controlled trial) entre pacientes
dependientes al alcohol en el que dos sesiones de EMDR, además de TAU
reducían el craving por el alcohol y la recaída (46). Nosotros hemos ampliado
estos estudios mediante la aplicación del modelo de laboratorio de EMDR
metodológicamente concreto para investigar los efectos de los MO en las
imágenes mentales relacionadas con la sustancia, poniendo un énfasis especial
en la reactivación de estas imágenes antes de la tarea de MO [compare con el
protocolo EMDR (66)]. Además, investigamos los efectos de los MO tanto en las
imágenes sensoriales como en las representaciones de los recuerdos
relacionados con la sustancia, utilizamos un rango diferente de las medidas de
resultado, que incluye una medida del comportamiento en el estudio 1, y fuimos
los primeros en probar los efectos de la intervención de recordar + MO en
fumadores.
Tanto en el estudio 1 como en el 2, el aumento de la viveza y el craving
en la condición de RO promovió parcialmente los efectos de la intervención (ver
también las Figuras 1 y 3). Sin embargo, observando después de la intervención
las diferencias entre MO y RO después de sólo cuatro o seis sesiones de 24 s,
es todavía clínicamente relevante que el craving aumente de manera natural
durante la abstinencia (60), y aún más después de las imágenes activas (32, 34).
Debido a que el craving aumenta con el tiempo y/o debido a las imágenes, se
puede suponer que si el craving se incrementara a un nivel máximo antes del
experimento, la intervención de MO reduciría el craving. En el segundo estudio,
hemos utilizado un pequeño procedimiento de inducción al craving. Aunque el
craving aumentó significativamente, la puntuación media del QSU-brief después
de la inducción del craving todavía era solo 3,3 (DS = 1,5), que es, en una escala
de 1 a 7, no la más alta seguramente. Los estudios futuros deben emplear
procedimientos de inducción al craving más exhaustivos para maximizar los
niveles del craving al inicio del experimento.
16
FIGURA 3 Media del craving por el tabaco, de la emocionalidad, de la viveza, y de las puntuaciones del
QSU-brief para cada Condición [recordar + movimientos oculares (MO), recordar solamente (RO)] en el
pre y el post-test.
No todas los test del seguimiento alcanzaron una significación
estadística. Esto se podría explicar por el hecho de que los participantes no
seleccionaron las imágenes y los recuerdos diana más adecuados. En el estudio
1, no todos los participantes seleccionaron los alimentos que son típicamente
apetecibles (67, 68). De hecho, sólo el 47,2% seleccionaron alimentos con altas
calorías, dulces o grasos (por ejemplo, chocolate, galletas, patatas fritas, etc.).
Los otros participantes seleccionaron frutas, verduras, y comidas de almuerzo o
cena. Estos alimentos más "neutrales" son probablemente menos sensibles a la
intervención de MO (69). En el estudio 2, los participantes seleccionaron
recuerdos de situaciones específicas, recientes, y estados emocionales mientras
que sentían el craving y se fumaban un cigarrillo. Sin embargo, en el pre-test, la
puntuación del craving de la imagen específica fue sólo 43,0 (DS = 30,8) en una
escala que va de 0 a 100. Esta puntuación relativamente baja del craving antes
de la intervención puede haber impedido efectos más importantes de los MO y
podría explicar por qué los efectos no se generalizaban a la medida del craving
más general (QSU-brief) al final de la sesión. Además, debido a estas
puntuaciones bajas del craving, no está claro cómo son de relevantes estos
recuerdos recientes de la acción de fumar en la dependencia al tabaco. Los
recuerdos de momentos de craving más antiguos pueden tener un impacto
mayor en el craving actual y en la conducta de fumar. En estudios futuros, se
debería hacer un esfuerzo para descubrir qué recuerdos específicos contribuyen
al craving actual de cada participante, y cogerlos como targets durante la
intervención. Otras representaciones mentales pueden servir como targets
adecuados, así como los disparadores a los que una persona se enfrenta a
diario o semanalmente (por ejemplo, esperar en una parada de autobús), las
asociaciones del consumo de sustancias con recuerdos muy agradables (por
ejemplo, la primera dosis), o recuerdos de recaídas anteriores y pérdida de
control (43).
17
En comparación con nuestra hipótesis, los participantes con dieta no
presentaron reducciones del craving y de la viveza de la imagen muy grandes
después de los MO. Esto está en consonancia con los resultados de Kemps et
al. (33) que muestran que ver ruido visual dinámico durante la imaginación de
alimentos reduce la viveza de la imagen y el craving tanto en participantes con
dieta como en participantes del grupo control sin dieta. Sin embargo, en el
presente estudio había una tendencia de los participantes con dieta a mostrar
efectos reducidos de la intervención en comparación a los que no hacen dieta.
Este inesperado hallazgo podría, sin embargo, ser explicado por la selección de
los participantes de las imágenes relacionadas con la comida: un 33,3% eligieron
una fruta o verdura como su alimento target, en comparación con un 12,8% del
grupo sin dieta. Como se ha señalado antes, estos alimentos no son típicamente
apetecibles, y se ha observado que los targets más "neutros" son menos
sensibles a la condición de recordar + MO (69).
Además, no se encontraron efectos de generalización espontáneos para
la condición de recordar + MO en el craving por los alimentos preferidos no
recordados, lo que indica que hacer MO durante la imaginación de un alimento
favorito no causa realmente que cualquier otro alimento favorito sea menos
deseado. Sin embargo, este hallazgo puede explicarse por la metodología
actual: los alimentos no escogidos como target no se recuperaron de forma
explícita antes de la exploración del craving, lo que podría haber impedido la
elaboración de los pensamientos relacionados con el craving. Las puntuaciones
del craving en el pre-test fueron de hecho más bajas para los alimentos no
escogidos como target (M = 66,9, DS = 15,2) que para los alimentos target
(M = 80,7, DS = 14,0).
En resumen, a pesar de los niveles de craving no muy altos al inicio del
experimento, y a pesar del hecho de que se seleccionaron las imágenes target
sub-óptimas, hemos encontrado efectos significativos de los MO en la riqueza
sensorial de los recuerdos e imágenes relacionados con la sustancia, asociados
al craving, y al comportamiento posterior en dos muestras no clínicas. En línea
con estudios anteriores, estos datos sugieren que los MO se pueden utilizar
como una habilidad de afrontamiento para reducir temporalmente la intensidad
del craving. Queda por investigarse si los MO pueden definitivamente alterar los
recuerdos relacionados con la sustancia y si sirven para reducir la aparición o
intensidad del craving futuro, sin una intervención simultánea de la MT. Sin
embargo, como se ha señalado antes, varios estudios que adoptaron un diseño
similar, es decir, el modelo de laboratorio de EMDR, observaron efectos que
perduraron a lo largo del tiempo [Por ejemplo, Ref. (22)].
Parece increíble que muchas intervenciones cortas de la condición de
recordar + MO utilizadas aquí producirán efectos terapéuticos. Tenga en cuenta
que en el tratamiento EMDR para el TEPT, se utilizan una serie de sesiones de
una duración de 1 hora o más para reducir la intensidad y la aparición del trauma
relacionado con los flashbacks fuera de la clínica. Sería fascinante probar si el
procedimiento EMDR completo para el craving por la comida o por las drogas
puede reducir el craving a largo plazo y reducir las tasas de recaídas. Sin
embargo, se debe en primer lugar establecer que imágenes son las mejores para
18
ser escogidas como target (recuerdos, imágenes, asociaciones, señales, etc.), si
se observan los efectos en todas las facetas del craving [recompensa, alivio,
craving obsesivo, ver Ref. (70)], si los efectos de los MO se generalizan al
consumo de sustancias actual, y si se generalizan a personas que están
intentando controlar o dejar de consumir una sustancia, es decir, el grupo de
target eventual para la intervención de EMDR.
CONTRIBUCIONES DEL AUTOR
ML: diseñó los experimentos y supervisó a los estudiantes durante la recogida de
datos, analizó los datos, y escribió el documento. MH e IE: proporcionaron un
feedback valioso.
AGREDECIMIENTOS
Este estudio fue apoyado con una beca TOP (40-00812-98-12030) de la
Organización Holandesa para la Investigación y el Desarrollo de la Salud
(Netherlands Organization for Health Research and Development) (ZonMw)
concedida a MH. IE fue ayudado con una beca Vidi (452-08-015) de la
Organización Holandesa para la Investigación Científica (Netherlands
Organization for Scientific Research) (NWO). Le agradecemos a Helena van
Hove y Julia Van Alphen su ayuda en la recogida de datos para el estudio 1, y a
Charlotte Woertman, Ditta Zwegers, Kelly Zuidervliet, Minta Van Hall, Nienke
Feis, Renée Grevers, Wouter van Hattum, y Wouter Tielemans su ayuda en la
recogida de datos para el estudio 2.
19
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22
Original Research
published: 08 February 2016
doi: 10.3389/fpsyt.2016.00014
Desensitizing addiction: Using eye
Movements to reduce the intensity
of substance-related Mental
imagery and craving
Marianne Littel* , Marcel A. van den Hout and Iris M. Engelhard
Clinical Psychology, Utrecht University, Utrecht, Netherlands
Edited by:
Daniel Beracochea,
Institut de Neurosciences Cognitive
set Integratives d’Aquitaine (INCIA),
France
Reviewed by:
Giovanni Martinotti,
University G. d’Annunzio, Italy
Kesong Hu,
Cornell University, USA
*Correspondence:
Marianne Littel
[email protected]
Specialty section:
This article was submitted to
Addictive Disorders,
a section of the journal
Frontiers in Psychiatry
Received: 25 September 2015
Accepted: 25 January 2016
Published: 08 February 2016
Citation:
Littel M, van den Hout MA and
Engelhard IM (2016) Desensitizing
Addiction: Using Eye Movements to
Reduce the Intensity of SubstanceRelated Mental Imagery and Craving.
Front. Psychiatry 7:14.
doi: 10.3389/fpsyt.2016.00014
Frontiers in Psychiatry | www.frontiersin.org
Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) is an effective treatment for
posttraumatic stress disorder. During this treatment, patients recall traumatic memories while making horizontal eye movements (EM). Studies have shown that EM not
only desensitize negative memories but also positive memories and imagined events.
Substance use behavior and craving are maintained by maladaptive memory associations and visual imagery. Preliminary findings have indicated that these mental images
can be desensitized by EMDR techniques. We conducted two proof-of-principle studies
to investigate whether EM can reduce the sensory richness of substance-related mental
representations and accompanying craving levels. We investigated the effects of EM on
(1) vividness of food-related mental imagery and food craving in dieting and non-dieting
students and (2) vividness of recent smoking-related memories and cigarette craving
in daily smokers. In both experiments, participants recalled the images while making
EM or keeping eyes stationary. Image vividness and emotionality, image-specific craving
and general craving were measured before and after the intervention. As a behavioral
outcome measure, participants in study 1 were offered a snack choice at the end of
the experiment. Results of both experiments showed that image vividness and craving increased in the control condition but remained stable or decreased after the EM
intervention. EM additionally reduced image emotionality (experiment 2) and affected
behavior (experiment 1): participants in the EM condition were more inclined to choose
healthy over unhealthy snack options. In conclusion, these data suggest that EM can be
used to reduce intensity of substance-related imagery and craving. Although long-term
effects are yet to be demonstrated, the current studies suggest that EM might be a
useful technique in addiction treatment.
Keywords: EMDR, eye movements, addiction, food craving, cigarette craving, working memory taxation, mental
imagery, addiction memory
1
February 2016 | Volume 7 | Article 14
Littel et al.
Eye Movements Reduce Substance Craving
INTRODUCTION
and emotional. This memory “blurring” does not only take place
during or immediately after the intervention but also appears to
have long-term effects [i.e., 1 day or week later; (16, 22)]. EMDR
seems to exploit the fact that the retrieval of memories returns
them to a labile state, during which they can be altered or updated
(23, 24). After memory recall plus EM, less vivid, less emotional,
and less detailed versions of memories are reconsolidated into
long-term storage.
Evidence for the WM theory of EMDR is provided by many
well-controlled lab studies. They show that simultaneous EM
reduce memory vividness, but so do other dual WM tasks, such
as mental arithmetic (7) or copying a complex drawing (22),
compared to memory recall without a dual task. Furthermore,
and as noted before, negative memories are affected by dual WM
tasks, but so are other kinds of taxing mental images, including
positive memories [e.g., Ref. (3–5)] and distressing images about
possible future events (flash-forwards) (3, 5–8).
In addictive disorders, the retrieval of substance-related
memories is crucial to the experience of craving, which is, in
turn, a strong predictor of substance use maintenance and relapse
(25–27). These substance-related memories include classically
and instrumentally learned associations between cues and effects
(e.g., the association between feeling stressed and smoking and
between smoking and becoming relaxed). They also include
episodic memories, such as memories of specific encounters
with the substance (e.g., a great first use experience), memories of
substance use consequences, and memories of loss of self-control
and relapse (9, 28). Craving is often maintained and augmented
by sensory imagery [e.g., imagining sight, smell, future use: (29,
30)]. Research shows that instructions to form mental images
of substance use increase craving [e.g., Ref. (31, 32)], with more
vivid imagery predicting higher craving intensity (31, 33–35).
Craving can be reduced by dual task procedures. Many studies
have shown that engaging in non-substance-related imagery or
visuospatial tasks while experiencing high craving levels reduces
craving frequency and intensity [for overviews, see Ref. (36,
37)]. Concurrent cognitive activity therefore provides a valuable
way of coping with the acute effects of craving and can be easily
implemented in clinical practice [e.g., Ref. (38)]. When craving is
experienced, one can engage in a dual task. However, this method
requires substance-dependent persons to identify craving while it
can still be controlled, whereas self-monitoring, self-evaluation,
and cognitive control are often compromised in addiction (39).
Furthermore, and in contrast to EMDR, this method is not
designed to alter substance-related representations in memory
storage, and long-term effects are not expected after one quits
using it. To achieve prolonged craving reduction, specific instructions must be given to retrieve the images before engaging in the
dual task. Only reactivated memories enter a labile state and are
susceptible to alteration or disruption (23, 24).
Three studies so far have investigated the effects of visuospatial
WM tasks (33, 40, 41) during instructed imagery of favorite foods
in a sample of healthy (non-preselected) students. All tasks significantly reduced the vividness of the food-related imagery and
craving compared to a control condition. Although long-term
effects were not measured, these studies provide first indications
that concurrent tasks can degrade substance-related images.
Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) is
a well-established, effective treatment for posttraumatic stress
disorder [PTSD: (1, 2)]. During EMDR, patients recall their
traumatic memories while making horizontal eye movements
(EM). This decreases the sensory richness of the memories and
makes them less emotionally intense. Interestingly, mounting
research shows that EM can also decrease the vividness and
emotionality of positively laden memories (3, 4), and images
of possible future events (flash-forwards) (5–8). This suggests
that EMDR might be suitable for the treatment of other types
of psychopathology in which maladaptive memory and mental
imagery plays a role, including addictive disorders (9).
Addictive disorders are chronic and relapsing in nature and
pose a widespread problem with great societal, economic, and
personal costs. Remission rates are extremely high, with more
than 85% of individuals returning to substance use within 1 year
after quitting (10). Over the past years, there has been little progress in identifying new, effective interventions, and relatively few
existing interventions have been validated experimentally (11).
The present studies were designed to provide proof-of-principle
for the use of EMDR in the treatment of addiction. More specifically, it was examined whether making EM during the recall of
substance-related images can reduce their vividness, emotionality, and ability to elicit craving, as well as general craving and
substance-use behavior.
Eye movement desensitization and reprocessing was originally
developed by Shapiro (12) to facilitate the cognitive processing of
traumatic memories. In the basic EMDR protocol (13), the client
is instructed to hold an unpleasant memory in mind, while EM
is induced by having the client follow a side-to-side motion of
the therapist’s index finger. The client then reports current sensations, cognitions, and emotions, including the distress caused
by the memory. Sets of EM are repeated until the client reports
that the distress has been reduced to a minimal level. Then, the
client is guided to practice a positive cognition to go with the
memory. Multiple meta-analyses show that EMDR is effective
in the treatment of PTSD (1, 2, 14). Practice guidelines now
consider both cognitive behavior therapy (CBT) and EMDR to
be treatment of choice. Importantly, a meta-analysis by Lee and
Cuijpers (15) shows that the EM component of the therapy has
significant additional value over and above repeated activation
of the memory without EM. In addition, numerous lab studies
[e.g., Ref. (16, 17); and also see Ref. (18) for an overview] show
that autobiographical memories become less vivid and emotional
after applying only the EM component of EMDR, as compared to
memory recall only. Hence, EM seems important for EMDR to
have its effects, but it is still unclear how this works.
A plausible explanation of the effects of EM is provided by the
working memory (WM) theory. WM is a cognitive system for
temporary storage and manipulation of information (19, 20) and
has limited capacity. During EMDR, people simultaneously recall
traumatic memories and make EM, two processes that have both
been demonstrated to tax WM (17, 21). The subsequent competition for its limited capacity affects memory recall. Memories
are processed in a more detached manner and become less vivid
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2
February 2016 | Volume 7 | Article 14
Littel et al.
Eye Movements Reduce Substance Craving
Research on the effectiveness of the full EMDR procedure
in addiction is limited. In most studies, EMDR predominantly
focused on traumatic memories constituting comorbid PTSD and
not on memory representations or sensory imagery constituting
substance craving and dependence itself (42). The investigations
of EMDR that did specifically target substance-related memories
are clinical anecdotes or case reports [for a list, see Ref. (43)].
Although most of them describe positive results, some found
mixed (44) or negative results (45). Only one controlled study has
been published so far (46). In this study, thirty alcohol-dependent
patients received either treatment as usual (TAU) along with two
EMDR sessions or TAU only. Target memories were memories of
specific instances of intense craving and relapse. Patients in the
TAU + EMDR group showed a significant reduction in alcohol
craving one as well as six months posttreatment, compared to
patients receiving TAU only. In addition, fewer patients from the
TAU + EMDR group relapsed. Unfortunately, the study has several
limitations, including small sample sizes and multiple drop-outs on
follow-up measures. Nonetheless, the results are encouraging for
the application of EMDR targeting specific addiction memories,
especially because the effects were obtained after only two sessions.
In order to determine whether EMDR can serve as a promising
adjunct to current treatment options for addiction, more research
is necessary, including well-controlled proof-of-principle studies
showing that EM can desensitize addiction-relevant memory
representations and imagery. In the present studies, the effects
of EM on the vividness and emotionality of substance-related
images and associated craving were investigated. Because craving
is triggered by addiction memories and exacerbated by mental
imagery, both were used as targets in each of the two studies. In
the first study, EM targeted food-related imagery and food craving in healthy dieting and non-dieting participants. It extends the
studies by Kemps et al. (33), McClelland et al. (40), and Steel et al.
(41), by placing more emphasis on the retrieval or formation of
food-related mental images before the dual task was introduced.
Moreover, our study solely focused on the effects of EM as dual
task to reduce craving. Furthermore, there were methodological
differences, such as the use of a between-subjects design, which
prevents possible carry-over effects of interventions on craving.
The second study was concerned with smoking-related memories and cigarette craving and was conducted in smokers. Both
studies employed the EMDR lab model [cf., Ref. (3, 5, 47)], in
which half of the participants recalled a substance-related image
while making EM (recall + EM), whereas the other half of the
participants recalled the image while keeping eyes stationary
(RO). Image vividness, emotionality, and craving were measured
before (pretest) and after the intervention (posttest). We expected
that recall + EM, relative to RO, would decrease image vividness,
emotionality, and craving from pre- to posttest.
role (48), it is associated with unfavorable outcomes, including
high-calorie food consumption and body mass index (BMI)
(49), binge eating (50), development of obesity (51), and having
difficulty in maintaining a diet (52). Many lines of research demonstrate that parallels exist between drug and food cravings in
neuroanatomy, neurochemistry, and learning (53–55), providing
the rationale for study 1.
Dieting and non-dieting participants were instructed to
actively imagine eating their favorite food. We compared the
effects of recall + EM versus RO on the vividness and emotionality of these food-related images, as well as specific craving in
response to these images and more general craving for their
favorite food. Furthermore, we compared snack choice at the end
of the task. It was expected that, compared to RO, recall + EM
would decrease craving, vividness, and emotionality of the
food-related imagery. We also expected healthier snack choices
after EM than RO. Because dieters are trying to exert control
over their food intake, they are likely to experience motivational
conflict when they think of their favorite food (56). Therefore,
we expected that food-related imagery would be more taxing
for dieters, resulting in greater effects of the intervention in this
group. Generalizability of effects was explored by comparing
craving for two other favorite foods at pre- and posttest.
Both the present study and study 2 were approved by the
local ethics committee of the Faculty of Behavioral and Social
Sciences of Utrecht University. All participants provided written
informed consent.
Methods
Participants
Eighty-nine female students (M age = 21.5, SD = 2.2) participated
in experiment 1. They were recruited via advertisements at Utrecht
University, specifically calling for non-dieters and dieters. Dieters
(n = 42) were eligible if they reported to be on a diet with the goal
of losing weight. They were on the diet for 3.2 months (SD = 4.4)
on average. Individuals with explicit knowledge of EMDR were
excluded. Participants received either financial compensation or
course credit for participation.
Materials
Eye Movement Task
An EM task [cf., Ref. (3, 5)] was used to simulate the EM component of EMDR. A white dot was presented on a black screen, which
moved from side-to-side with 1 s per cycle, or a blank screen was
presented. The moving dot and blank screens were displayed during four intervals of 24 s separated by 10 s breaks. Participants sat
at a 50 cm distance from the computer screen. Participants recalled
their food-related image while tracking the dot (recall + EM) or
watching the blank screen (eyes stationary; RO).
STUDY 1: THE EFFECTS OF EM ON
FOOD-RELATED IMAGERY AND FOOD
CRAVING
Visual Analog Scales
Before (pretest) and after (posttest) the EM task, participants
recalled their food-related images and rated them on vividness
using 10 cm Visual Analog Scales (VASs) ranging from 0 (not vivid)
to 100 (very vivid), on emotionality using a VAS ranging from 0
(very unpleasant) to 100 (very pleasant), and on image-specific
The first study focused on craving for food. Although food craving is commonly experienced and plays a significant evolutionary
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3
February 2016 | Volume 7 | Article 14
Littel et al.
Eye Movements Reduce Substance Craving
craving (“How strong is your urge to eat [targetfood] at this
very moment”) using a VAS ranging from 0 (no craving) to 100
(intense craving). The EM task and VASs were presented using
OpenSesame v.0.27.1 (57).
this questionnaire, participants proceeded to the behavioral task
and were offered the choice between a candy bar and an apple.
Participant assignment to recall + EM or RO was counterbalanced. At the end of the experiment, participants were debriefed
and given their reward.
General State Food Cravings Questionnaire
Design and Statistical Analyses
Current craving for the target food was assessed with the Dutch
translation of the General State Food Cravings Questionnaire
[G-FCQ-S: (58)]. This questionnaire consists of 15 items (e.g.,
“I know I’m going to keep on thinking about tasty [food] until I
actually have it”) that are scored on 5-point Likert scales, ranging
from “I totally disagree” to “I totally agree.” The reliability is excellent (Cronbach’s α = 0.93). For the purpose of this study, the word
“food” was replaced with the participants’ favorite food.
A 2 × 2 × 2 crossed design was used with group (2; dieters,
non-dieters) and condition (2; recall + EM, RO) as betweensubjects factors and time (2; pretest, posttest) as withinsubjects factor.
Five 2 (group) × 2 (condition) × 2 (time) mixed model
ANOVAs were conducted to assess whether food-related image
vividness, emotionality, and craving VAS scores, G-FCQ-S
scores, and non-target craving scores were more reduced after
recall + EM than after RO. A Chi-square goodness of fit test was
performed to assess whether the healthy snack option would be
selected more frequently than would be expected by chance after
EM [cf., Ref. (59)]. An alpha level of 0.05 was used for all statistical tests. When the direction of the differences was predicted,
one-tailed p-values are reported.
General Trait Food Cravings Questionnaire
The General Trait Food Cravings Questionnaire [G-FCQ-T: (58)]
was used to measure trait craving, i.e., the tendency to experience
craving for food in general. It is composed of 21 questions (e.g., “I
feel like I have food on my mind all the time”), which are scored
on a 6-point Likert scales. The Dutch translation has good validity
and reliability (Cronbach’s α = 0.90).
Results
Dieters had significantly higher BMIs (M = 23.7, SD = 4.1) than
non-dieters (M = 21.4, SD = 2.4), t(87) = 3.12, p < 0.01, and
showed greater trait craving (M = 72.2, SD = 11.8) than nondieters (M = 64.6, SD = 11.8), t(87) = 3.06, p < 0.01, indicating
that two distinct groups were recruited.
Behavioral Task
As a behavioral outcome measure of EM and RO interventions,
participants’ snack choice was measured. At the end of the experiment, all participants were offered an apple or a candy bar. They
could pick one of these or refuse both. Choosing an apple and
refusing a snack were considered healthy choices, whereas choosing the candy bar was considered an unhealthy choice.
Vividness VAS
Findings are graphically depicted in Figure 1. There were no main
effects of Time, F(1,85) = 0.00, p = 1, Condition, F(1,85) = 0.75,
p = 0.39, or Group, F(1,85) = 1.09, p = 0.30. The crucial
Condition × Time interaction was significant, F(1,85) = 4.01,
p = 0.05, η2 = 0.05. For the RO condition, a significant increase
was observed between the pre- and posttest vividness scores,
t(43) = 1.69, p = 0.05, d = 0.52. For EM, there was a non-significant
trend toward a decrease instead, t(44) = 1.33, p = 0.10, d = 0.41.
The Condition × Time interaction effect was not moderated by
dieting Group, F(1,85) = 0.68, p = 0.41.
Procedure
Upon arrival, participants were screened for study eligibility.
After signing informed consent, participants were asked several
questions about their diet and reported their height and weight,
in order to calculate their BMI, and filled out the G-FCQ-T. Then,
participants were instructed to select three food items that they
craved most at that specific moment. These were entered into the
software, and intensity of craving for each food was assessed using
on-screen VASs. Out of the three selected foods, participants then
picked their favorite one, i.e., the food they craved most at that
specific moment. This food became the target for the EM or RO
intervention, whereas the other two foods did not (non-targets).
First, participants filled out the G-FCQ-S, of which the word
“food” was replaced with participants’ target food. They were
asked to vividly picture this food and imagine its taste and smell
as if they were eating it right now. When the image was clear, they
rated vividness and emotionality of this image and image-specific
craving using VASs. Subsequently, the EM task started. Half of
the participants recalled their image while making EM. The other
half recalled their image while keeping eyes stationary (RO).
Immediately after the recall + EM or RO intervention, target
images were again scored on vividness, emotionality, and craving.
The two non-target images were also scored on craving. Then,
the G-FCQ-S was filled out for a second time. After finishing
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Emotionality VAS
There were no significant main or interaction effects, all F’s < 2.36,
all p’s > 0.13.
Craving VAS Target Food
There were no significant main effects of Time, F(1,85) = 0.00,
p = 0.96; Condition, F(1,85) = 0.63, p = 0.43; or Group,
F(1,85) = 2.44, p = 0.12. However, the crucial Condition × Time
interaction was significant, F(1,85) = 4.14, p = 0.05, η2 = 0.05.
Paired sample t-tests showed that there was a trend for increasing
pre- to posttest craving scores in the RO condition, t(43) = 1.38,
p = 0.09, d = 0.42, whereas for recall with EM, craving scores
dropped significantly from pre- to posttest, t(44) = 1.66, p = 0.05,
d = 0.51.
4
February 2016 | Volume 7 | Article 14
Littel et al.
Eye Movements Reduce Substance Craving
FIGURE 1 | Mean food craving, emotionality, vividness, and General State Food Craving Questionnaire (G-FCQ-S) scores per Condition [recall + eye
movements (EM), recall only (RO)] at pre- and posttest.
There was a trend for a Condition × Time × Group interaction, F(1,85) = 3.32, p = 0.07, η2 = 0.04. The non-dieting group
showed a pre- to posttest increase in craving in the RO condition, t(22) = 2.35, p = 0.01, d = 0.70, and a craving decrease in
the EM condition, t(23) = 1.90, p = 0.04, d = 0.57. Craving did
not increase or decrease in response to RO or EM in the dieting
group, all t’s < 0.16, all p’s > 0.44.
Craving VAS Non-Target Food
A significant main effect of Time was observed, F(1,85) = 31.20,
p < 0.001, indicating a decrease of craving for non-preferred, nontargeted foods over time. Overall, dieters showed significantly less
craving in response to their non-preferred foods, F(1,85) = 3.99,
p < 0.05. No other significant effects were found, all F’s < 0.36,
all p’s > 0.55.
FIGURE 2 | Percentages of healthy and unhealthy snack choices after
recall + eye movements (EM) and recall only (RO) interventions.
G-FCQ-State
There was a trend toward a main effect of Time, F(1,85) = 2.97,
p = 0.09, indicating a slight increase of state food craving over
time across groups. There were no significant main effects for
Condition, F(1,85) = 0.76, p = 0.58; or Group, F(1,85) = 0.09,
p = 0.76. The crucial Condition × Time interaction was significant, F(1,85) = 4.15, p = 0.05, η2 = 0.05. Paired sample t-test
showed that for the RO condition, G-FCQ-S scores significantly
increased from pre- to posttest, t(43) = 3.31, p < 0.01, d = 0.71,
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whereas in the EM condition G-FCQ-S scores remained stable
over time, t(44) = 0.18, p = 0.43, d = 0.04. There was no significant
Condition × Time × Group interaction, F(1,85) = 0.01, p = 0.91.
Snack Choice
Results are shown in Figure 2. After RO, the frequency of healthy
snack choices did not differ from chance, χ2 (1) = 0.36, p = 0.55.
However, after recall + EM, the healthy snack option was more
5
February 2016 | Volume 7 | Article 14
Littel et al.
Eye Movements Reduce Substance Craving
frequently chosen than would be expected by chance alone, χ2
(1) = 3.76, p = 0.05.
dependence (FTND), was 2.0 (SD = 1.9), which can be considered low. They had not smoked for 4.2 h (SD = 4.8) prior to the
experiment. Participants received either financial compensation
or course credit for participation.
Discussion
A brief session of EM significantly reduced craving evoked by
food-related images compared to a control condition in which no
EM were made. This effect was most pronounced in non-dieting
participants. In addition, there was a trend for recall + EM to
decrease food image vividness, whereas it increased after recalling
the image without making EM. General craving for the selected
food (G-FCQ-S) did not decrease after recall + EM, but remained
stable over time. Note that general craving for food increased after
RO, which can be expected due to the passage of time (60) and
repeated craving imagery (31, 32). Accordingly, one might argue
that making EM during recall attenuates craving. After only a
brief application of EM (4 × 24 s), we consider this a clinically
relevant result, especially because the G-FCQ-S is a broad measure that incorporates items that do not specifically refer to the
preferred food (e.g., “I’m hungry”). Finally, a brief session of EM
during food-related imagery affected subsequent snack choice;
participants in the EM condition chose the healthier options
more often than expected by chance, whereas participants in the
RO condition did not.
EM Task
The EM task was similar to the task used in experiment 1, except
that we presented horizontally moving white dots or blank screens
during six intervals of 24 s. Participants recalled the image of their
smoking-related memory while either tracking the dot or watching the blank screen.
Visual Analog Scales
Similar to experiment 1, participants rated their smoking-related
memories on vividness and memory-specific craving using 10 cm
VASs ranging from 0 (not vivid/no craving) to 100 (very vivid/
intense craving) before (pretest) and after (posttest) the EM task.
Emotionality was now measured on a 10-cm VAS ranging from
not emotional to very emotional.
Fagerström Test for Nicotine Dependence
Nicotine dependence levels were measured with the Dutch translation of the FTND (62, 63). The FTND is composed of six items,
has good reliability, and correlates significantly with number of
cigarettes smoked per day.
STUDY 2: THE EFFECTS OF EM ON
SMOKING-RELATED MEMORIES AND
CIGARETTE CRAVING
QSU-Brief
Upon arrival, during pre- and posttest, cigarette craving was
measured with the 10-item of the brief questionnaire on smoking urges [QSU-brief: (64)]. This questionnaire is scored on a
7-point Likert scale and contains items like “All I want right now
is a cigarette” and “I am going to smoke as soon as possible.” The
Dutch translation was used, which has adequate psychometric
properties (65).
In study 2, we compared the effects of recall + EM versus RO
on the vividness and emotionality of smoking-related memories,
memory-related cigarette craving, and general cigarette craving
in daily smokers. In contrast to study 1, RO and EM interventions
targeted memories1 instead of mental images formed in the lab.
Moreover, we presented EM in six sets of 24 s instead of four in
order to increase WM taxation [cf., Ref. (8)], and we used a small
craving manipulation at the start of the experiment in order to
increase craving. Furthermore, because cravings are emotionally
ambivalent and likely to involve both positive and negative affect
(61), we changed the positive endpoint of the emotionality scale
to a neutral one (see Methods). We expected that, compared to
RO, recall + EM would decrease craving and the vividness and
emotionality of smoking-related memories.
Procedure
Participants were instructed to refrain from smoking for at least
1 h prior to the experiment. As an incentive, participants were told
that this would be checked with a breath analyzer. Upon arrival,
participants were screened for study eligibility and subjected to
a non-invasive CO Ppm estimate utilizing the Bedfont piCO
simple Smokerlyzer (Bedfont Scientific, Harrietsham, Engeland,
2011; M = 14.6 CO Ppm, SD = 9.7). After providing informed
consent, participants recalled a recent memory of a specific situation or an emotional state2 in which they experienced craving and
smoked a cigarette, for example, a get-together with friends in a
bar, or feelings of stress. In line with the Dutch EMDR protocol
(66), they were asked to “play” these memories in their minds
and make a “screen shot” of the most vivid moment. They had
to write down keywords of the resulting image. Participants then
sat down behind the computer and filled out on-screen questions
about demographics and smoking history, the FTND, and the
Methods
Participants
Fifty smokers (M age = 23.4, SD = 6.6, 58% females, 42% males)
participated in experiment 2. They were recruited via advertisements at Utrecht University and word-of-mouth and were eligible
if they smoked at least five cigarettes per day for 7 days per week.
On average, they smoked 10.4 cigarettes per day (SD = 5.8) had
smoked for 6.5 years (SD = 6.5). Their mean nicotine dependence level, as measured with the Fagerström test for nicotine
1 More specifically, EM targeted images of memories, cf., the EMDR protocol. See
Section “Procedure” for more detailed information. To avoid confusion with the
images formed in study 1, we will describe the images of study 2 as “memories.”
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2 An exploratory differentiation was made between the two types of memories, but
no significant differences were observed. For the sake of comprehensiveness, we
confine ourselves to the variables of primary concern.
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Littel et al.
Eye Movements Reduce Substance Craving
F(1,48) = 4.19, p = 0.05, η2 = 0.08. Craving scores significantly
increased in the RO condition, t(27) = 2.32, p = 0.01, d = 0.89,
whereas for recall + EM, craving scores remained constant over
time, t(21) = 0.59, p = 0.28, d = 0.26.
QSU-brief. Then, they underwent a simple craving induction
procedure, in which five smoking-related pictures were shown
of people smoking or holding cigarettes and inhaling or exhaling
cigarette smoke. These pictures were presented full-screen for
5 s. Afterwards, the QSU-brief was administered for a second
time. Then, keywords of the selected smoking-related image
were entered into the software, and participants were instructed
to recall their specific memory for 10 s and rate it on vividness,
emotionality, and craving. Next, the EM task started. Half of the
participants recalled their memory while making EM. The other
half recalled their memory while keeping eyes stationary (RO).
Immediately after the recall + EM or RO intervention, memories were again scored on vividness, emotionality, and craving.
Then, the QSU-brief was filled out for a third time. Participant
assignment to EM or RO was counterbalanced. At the end of the
experiment, participants were debriefed and given their reward.
QSU-Brief
There were no significant main or interaction effects, all F’s < 0.24,
all p’s > 0.24.
Discussion
When WM was not taxed during smoking-related memory
recall, both memory vividness and memory-evoked craving
increased, which is to be expected due to the passage of time (60)
and repeated substance-related imagery (31, 32). Because these
significant increases were not observed in the recall + EM condition, it might be concluded that image vividness and craving
were attenuated by recall + EM. In addition, there was a trend
for recall + EM to decrease the emotional intensity of smokingrelated images compared to RO.
Design and Statistical Analyses
A 2 × 2 crossed design was used with condition (2; recall + EM,
RO) as between-subjects factors and time (2; pretest, posttest) as
within-subjects factor.
Four 2 (condition) × 2 (time) mixed model ANOVAs were
conducted to assess whether smoking-related image vividness,
emotionality, and craving VAS scores, and QSU-brief scores
decreased more after recall + EM than after RO. An alpha level
of 0.05 was used for all statistical tests. When the direction of the
differences was predicted, one-tailed p values are reported.
GENERAL DISCUSSION
Results of the current studies indicate that brief sets of EM during
the recall of substance-related images can decrease (study 1) or
attenuate (study 2) the craving that is specifically evoked by these
images, can attenuate general craving (study 1), can decrease
(study 1) or attenuate (study 2) substance image vividness, can
decrease image emotionality (study 2), and affect subsequent
behavioral choices (study 1), compared to a control condition of
substance-related imagery or memory retrieval without EM.
These results are in line with previous studies where EM
significantly decreased the vividness and emotionality of autobiographical memories and flash-forwards (18), with three earlier
studies in which visual–spatial tasks during food-related imagery
decreased image vividness and craving (33, 40, 41), and one RCT
among alcohol-dependent patients where two sessions of EMDR
in addition to TAU reduced alcohol craving and relapse (46). We
extended these studies by applying the methodologically sound
EMDR lab model to investigate the effects of EM on substancerelated mental images, with special emphasis on the reactivation
of these images prior to the EM task [cf., the EMDR protocol
(66)]. In addition, we investigated effects of EM on both sensory
imagery and substance-related memory representations, we
used a different range of outcome measures, including a behavioral measure in study 1, and we were the first to test effects of
recall + EM in smokers.
Both in study 1 and 2, intervention effects were partially
driven by vividness and craving increments in the RO condition
(see also Figures 1 and 3). However, observing post-intervention
dissociations between EM and RO after only four or six sessions
of 24 s, while craving naturalistically increases during abstinence
(60), and even more after active imagery (32, 34), is still clinically relevant. Because craving increases over time and/or due to
imagery, one might assume that if craving would be increased to
a maximum level prior to the experiment, an EM intervention
would reduce craving. In the second study, we used a small craving
induction procedure. Although craving significantly increased,
Results
The craving manipulation caused a significant increase in c raving,
t(49) = 5.37, p < 0.001.
Vividness VAS
There were no significant main effects of Time, F(1,48) = 0.06,
p = 0.81 or Condition, F(1,48) = 1.22, p = 0.28. The crucial
Condition × Time interaction was significant, F(1,46) = 4.76,
p = 0.03, η2 = 0.09. Paired sample t-test showed that for the RO
condition, vividness scores significantly increased from pre- to
posttest, t(27) = 1.85, p = 0.04, d = 0.71, whereas in the EM condition vividness scores remained stable over time, t(21) = 1.28,
p = 0.11, d = 0.56.
Emotionality VAS
For memory emotionality, there were no significant main effects
of Time, F(1,48) = 0.79, p = 0.38 or Condition, F(1,48) = 1.85,
p = 0.18. The crucial Condition × Time interaction showed a
non-significant trend toward significance, F(1,48) = 2.80,
p = 0.10, η2 = 0.06. In the RO condition, there were no significant differences between pre- and posttest emotionality scores,
t(27) = 0.56, p = 0.29, d = 0.22. For EM, the pre- to posttest
emotionality scores showed a significant decrease, t(21) = 1.87,
p = 0.04, d = 0.82.
Craving VAS
There were no significant main effects of Time, F(1,48) = 1.62,
p = 0.21 or Condition, F(1,48) = 0.79, p = 0.38. However,
a significant Condition × Time interaction was observed,
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Littel et al.
Eye Movements Reduce Substance Craving
FIGURE 3 | Mean cigarette craving, emotionality, vividness, and Brief Questionnaire on Smoking Urges (QSU-brief) scores per Condition
[recall + eye movements (EM), recall only (RO)] at pre- and posttest.
the mean QSU-brief score after the craving induction was still
only 3.3 (SD = 1.5), which is, on a scale from 1 to 7, definitely not
maximal. Future studies should employ more thorough craving
induction procedures to maximize craving levels at the start of
the experiment.
Not all follow-up tests reached statistical significance. This
might be explained by the fact that participants did not select
the most suitable target images and memories. In study 1, not all
participants selected foods that are typically craved (67, 68). In
fact, only 47.2% selected high-caloric, sweet, or fatty foods (e.g.,
chocolate, cookies, fries, etc.). The other participants selected
fruit, vegetables, and lunch or dinner meals. These more “neutral”
foods are probably less sensitive to the EM intervention (69). In
study 2, participants selected memories of specific, recent situations, and emotional states during which they experienced craving and smoked a cigarette. However, at pretest, image-specific
craving scores were only 43.0 (SD = 30.8) on a scale ranging from
0 to 100. These relatively low pre-intervention craving scores
might have prevented more substantial effects of EM and might
explain why effects did not generalize to the more general craving measure (QSU-brief) at the end of the session. Also, because
of these low craving scores, it is unclear how relevant these
recent smoking memories actually are to smoking dependence.
Memories of craving instances further back in the past might
have a larger impact on current craving and smoking behavior.
In future studies, an effort should be made to find out what specific memories contribute to current craving in each participant,
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and these memories should be targeted during the intervention.
Other mental representations might serve suitable targets as well,
such as trigger situations that someone is confronted with daily
or weekly (e.g., waiting at a bus stop), associations of substance
use with extremely pleasurable memories (e.g., first shot), or
memories of prior relapse and loss of control (43).
In contrast to our hypothesis, dieting participants did not
exhibit larger decreases in craving or image vividness after EM.
This is in line with results from Kemps et al. (33) showing that
watching dynamic visual noise during food imagery reduced
image vividness and craving in both dieting participants and
non-dieting controls. In the present study, however, there was a
trend for dieters to show reduced intervention effects compared
to non-dieters. This unpredicted finding might, however, be
explained by their selection of food-related images: 33.3% chose
a fruit or vegetable as their target food, compared to 12.8% in
non-dieters group. As noted before, these foods are not typically
craved, and more “neutral” targets have been observed to be less
sensitive to recall + EM (69).
Furthermore, no spontaneous generalization effects were
found for recall + EM on craving for non-recalled favorite foods,
indicating that making EM during the imagination of one favorite
food does not simply cause any other favorite food to become
less desired. However, this finding might be explained by current
methodology: non-targets were not explicitly retrieved prior to
craving scorings, which might have prevented elaboration upon
craving-related thoughts. Pretest craving scores were indeed
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Littel et al.
Eye Movements Reduce Substance Craving
lower for non-target foods (M = 66.9, SD = 15.2) than for target
foods (M = 80.7, SD = 14.0).
In sum, despite non-maximal craving levels at the start of the
experiment, and despite the fact that suboptimal target images
were selected, we found significant effects of EM on the sensory
richness of substance-related memories and imagery, associated
craving, and subsequent behavior in two non-clinical samples. In
line with previous studies, these data suggest that EM can be used
as coping skill to temporarily reduce the intensity of craving. It
remains to be investigated if EM can definitely alter substancerelated memory and serve to reduce the occurrence or intensity
of future cravings, without simultaneous taxing of WM. However,
as noted before, several studies that adopted a similar design, i.e.,
the EMDR lab model, did observe effects that lasted over time
[e.g., Ref. (22)].
It seems implausible that very short recall + EM interventions
of the type used here will result in therapeutic effects. Note that in
EMDR for PTSD, a series of sessions lasting 1 h or more are used
to reduce the intensity and occurrence of trauma related flashbacks outside the clinic. It would be fascinating to test if the full
EMDR procedure for food or drug craving may decrease craving
in the long run and reduce relapse rates. However, it should first
be established which images should best be targeted (memories,
imagery, associations, cues, etc.), whether the effects are observed
for all facets of craving [reward, relief, obsessive craving, see Ref.
(70)], whether the effects of EM generalize to actual substance use
behavior, and whether they generalize to people trying to control
or quit their substance use, i.e., the eventual target group for the
EMDR intervention.
AUTHOR CONTRIBUTIONS
ML: designed the experiments and supervised students during
data collection, analyzed the data, and wrote the paper. MH and
IE: provided valuable feedback.
ACKNOWLEDGMENTS
This study was supported with a TOP-grant (40-00812-98-12030)
from the Netherlands Organization for Health Research and
Development (ZonMw) awarded to MH. IE is supported with a
Vidi grant (452-08-015) from the Netherlands Organization for
Scientific Research (NWO). We thank Helena van Hove and Julia
van Alphen for their assistance with data collection for study
1, and Charlotte Woertman, Ditta Zwegers, Kelly Zuijdervliet,
Minta van Hall, Nienke Feis, Renée Grevers, Wouter van Hattum,
and Wouter Tielemans for their assistance with data collection
for study 2.
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Copyright © 2016 Littel, van den Hout and Engelhard. This is an open-access article
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11
February 2016 | Volume 7 | Article 14

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