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Guías de práctica clínica
Recomendaciones de screening y tratamiento para
osteoporosis en mujeres postmenopáusicas.
Basado en las recomendaciones de:
US Preventive Services Task Force Screening for Osteoporosis in postmenopausal women
Royal College of Physicians Osteoporosis clinical guidelines for prevention and treatment
El Grupo Operativo de Servicios Preventivos de los EE.UU. (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF)
recomendó que las mujeres a partir de los 65 años de edad se hagan una densitometría ósea para detectar
osteoporosis y así reducir el riesgo de fractura y anomalías de la columna vertebral frecuentemente asociadas
con la enfermedad. También recomendó que aquellas mujeres identificadas como de alto riesgo debido a su
peso corporal (< 70 Kg) o que no reciben estrógenos se hagan la densitometría a partir de los 60 años de edad.
El USPSTF es un panel independiente de expertos auspiciados por la Agency for Healthcare Research &
Quality (AHRQ), la agencia federal dedicada a mejorar la atención médica en EE.UU. Las recomendaciones,
que se publicaron en Annals of Internal Medicine del 17 de septiembre de 2002, señalan la primera vez que el
Grupo Operativo sugiere hacer screening para detectar osteoporosis.
De las mujeres que viven hasta los 85 años, aproximadamente el 50 por ciento tendrá alguna vez una fractura
relacionada con la osteoporosis; incluyendo 25 por ciento que desarrollará una deformidad vertebral y 15 por
ciento que se fracturará la cadera.
La edad es el mayor factor de riesgo para la osteoporosis. Entre el 12 y el 28 por ciento de las mujeres
mayores de 65 años tienen osteoporosis y esta proporción aumenta con la edad. El análisis y tratamiento de las
mujeres de este grupo etario podría prevenir la gran mayoría de las fracturas. Si bien las chances de tener
osteoporosis y fracturas es menor en las mujeres de 60 a 64 años, el USPSTF concluyó que de todos modos el
riesgo es suficientemente alto en un subgrupo de estas mujeres (las que pesan menos de 70 Kg y no usan
estrógenos) como para justificar el análisis selectivo en este grupo etario. Si bien el análisis en mujeres que no
presentan factores de riesgo y en mujeres menores de 60 años puede detectar casos adicionales de
osteoporosis, el Grupo Operativo concluyó que la cantidad de fracturas que se podrían prevenir es demasiado
pequeño como para hacer una recomendación general de análisis en estas mujeres. En cambio, aconsejó a los
médicos clínicos usar su criterio para decidir si someter al análisis a algunas mujeres fuera de estos grupos.
El USPSTF afirma que la Densitometría ósea por DEXA (absorciometría de rayos x de energía dual), es el
método más exacto para medir la densidad ósea. La Densitometría de la cadera es el mejor estudio para
predecir la fractura de cadera, pero también se puede medir la densidad ósea de la columna lumbar, mano,
muñeca, antebrazo o talón para detectar el riesgo. Medicare Parte B sólo cubre la densitometría para
mujeres a partir de los 65 años de edad una vez cada 2 años.
La FDA (U.S. Food and Drug Administration) ha aprobado varios medicamentos para el tratamiento de la
osteoporosis, incluyendo los bisfosfonatos como el alendronato y el risendronato, la calcitonina y los
moduladores selectivos de los receptores estrogénicos tales como el raloxifeno. Cada uno de estos
tratamientos tiene posibles beneficios y contraindicaciones que se repasarán en este trabajo.
El USPSTF, panel independiente líder de los expertos en prevención y atención primaria del sector privado,
realiza evaluaciones rigurosas e imparciales de todas las pruebas científicas para un amplio rango de servicios
preventivos. Sus recomendaciones son consideradas las reglas de oro para los servicios clínicos preventivos.
El Grupo Operativo basó su conclusión en un informe de un equipo liderado por la Dra. Heidi Nelson, Dra. en
Medicina y Licenciada en Salud Pública, y por el Dr. Mark Helfand, Doctor en Medicina y Licenciado en
Salud Pública del Centro de Práctica basada en Pruebas de la AHRQ en la Universidad de Salud y Ciencias de
Oregón, en Portland.
El USPSTF clasifica la contundencia de las pruebas en "A" (recomienda enfáticamente), "B"
(recomienda), "C" (no hace recomendación ni a favor ni en contra), "D" (recomienda en contra) o "I"
(no hay pruebas suficientes para hacer una recomendación a favor o en contra del análisis).
En 1996, el Grupo Operativo afirmaba que las pruebas eran insuficientes para hacer una recomendación a
favor o en contra del análisis de osteoporosis (una recomendación "I"). Ahora, después de revisar nuevos
datos de ensayos clínicos que demostraron que puede reducirse efectivamente el riesgo de fractura, el
USPSTF recomienda que los médicos clínicos indiquen una densitometría de rutina para mujeres a partir
de los 65 años de edad y para aquellas mujeres de entre los 60 y 64 años de edad que presenten factores
de riesgo de osteoporosis (una recomendación "B"). El Grupo Operativo no hizo recomendación ni a favor
ni en contra del análisis para detectar osteoporosis en mujeres que no presentan factores de riesgo y en
mujeres menores de 60 (una recomendación "C").
Las recomendaciones relacionadas con la osteoporosis y con los materiales para médicos clínicos estarán
disponibles en el sitio Web de la AHRQ en http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/osteoporosis/. También hay
información clínica disponible en National Guideline Clearinghouse en http://www.guideline.gov.
1) Recomendaciones:
El USPSTF recomienda que las mujeres de 65 años o más sean estudiadas rutinariamente en
busca de osteoporosis (OP). También recomienda que el screening de rutina empiece a partir de
los 60 años en aquellas pacientes que tengan determinados factores de riesgo. Estas son
recomendaciones grado B.
Se encontró buena evidencia de que el riesgo de OP y fracturas aumenta con la edad entre otros factores, que
la medición de la densidad mineral ósea predice confiablemente el riesgo de fractura en el corto plazo, y que
tratar a las mujeres asintomáticas portadoras de OP reduce su riesgo de fractura. El USPSTF concluyó que el
beneficio de hacer screening e iniciar tratamiento es al menos de magnitud moderada para aquellas mujeres
de riesgo en virtud de su edad u otros factores concomitantes.
El USPSTF no recomienda ni a favor ni en contra del screening de rutina en mujeres
posmenopáusicas menores de 60 años, ni en pacientes entre 60 y 64 años que no tengan factores
de riesgo para fracturas osteoporóticas. Esta es una recomendación grado C.
Se encontró evidencia débil de que hacer screening en mujeres de bajo riesgo puede identificar algunas
candidatas adicionales para iniciar tratamiento, pero esta estrategia lograría prevenir un número demasiado
pequeño de fracturas para que valga la pena recomendarlo desde una perspectiva de salud pública (si bien
puede ser necesario en algunos casos individuales según el criterio clínico del médico que atiende a una
paciente individual). La USPSTF concluye que el balance entre beneficios y daños potenciales es muy
estrecho para hacer recomendaciones generales acerca de screening y tratamiento en este grupo etario.
2) Consideraciones clínicas:
Los beneficios absolutos del screening en mujeres de 60 a 64 años con riesgo incrementado de OP y fracturas
son comparables a los de mujeres mayores. Sin embargo los factores de riesgo precisos que deberían disparar
el screening son difíciles de especificar basados en la evidencia actualmente disponible. El mejor predictor
aislado de baja densidad mineral ósea es un peso corporal por debajo de los 70 Kg. Junto con la edad y el
no estar usando actualmente estrógenos forma parte de los tres ítem usados en el score del Osteoporosis Risk
Assessment Instrument (ORAI). Hay menos evidencia que apoye el uso de otros factores de riesgo, como por
ejemplo tabaquismo, pérdida de peso, antecedentes familiares, sedentarismo, uso de alcohol o cafeína, y baja
ingesta de calcio y vitamina D.
De los diferentes sitios anatómicos estudiados, la medición de la densitometría ósea (DMO) en el cuello
femoral por DEXA es el mejor predictor de fractura de cadera y es comparable con las mediciones en el
antebrazo para predecir fracturas en otros sitios. Hay otras tecnologías de medición basadas en ultrasonido,
tomografía computada, etc., pero falta evidencia todavía respecto a la precisión de estos métodos en
comparación con el gold standard actual (DEXA). De todos modos, aún usando este último método, las
probabilidades de llegar a un diagnóstico de OP están influenciadas por el área corporal estudiada, el número
de mediciones efectuadas, la marca del densitómetro y el rango de referencia usado.
Las estimaciones del beneficio que acarrea una detección y tratamiento precoz de la OP se basan sobre todo
en estudios que usaron bisfosfonatos. Sin embargo, algunas pacientes podrían preferir otras opciones
terapéuticas, como por ejemplo terapia de reemplazo hormonal (TRH), moduladores selectivos de los
receptores estrogénicos (SERMs) o calcitonina. En estos casos deberían considerarse cuidadosamente los
riesgos y beneficios antes de tomar una decisión al respecto.
Con respecto al tiempo óptimo para repetir la DMO luego del diagnóstico, no hay estudios que contesten
este interrogante. Debido a limitaciones técnicas en la precisión de las mediciones, un mínimo de 2 años es
necesario para detectar confiablemente cambios que no sean atribuibles a los márgenes de error del método.
Sin embargo, para las repeticiones de estudios en mujeres con screening previos negativos puede ser necesario
dejar transcurrir intervalos de tiempo mayores. El rendimiento del screening reiterado será mayor en
mujeres de edad avanzada, aquellas con menor densidad mineral ósea basal y las que tengan otros factores de
riesgo de fractura agregados.
No hay datos para determinar la edad apropiada a la cual dejar de hacer screening. También escasean las
publicaciones acerca del tratamiento de mujeres más allá de los 85 años.
3) Evidencia científica:
a. Epidemiología:
El riesgo de fractura aumenta de manera constante a medida que la densidad ósea disminuye, sin umbral. La
definición de OP más usada deriva de recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para
estudios epidemiológicos. Una densidad mineral ósea de más de 2.5 desvíos estándar (DE) por debajo de la
media de mujeres jóvenes sanas hace diagnóstico de OP, mientras que entre –1 y –2.5 DE se habla de
osteopenia. En estudios poblacionales se encontró que, cuando la densidad ósea se medía en la cadera,
columna y muñeca, 15% de las mujeres de raza blanca entre 50 y 59 años y 70% de las mayores de 80 años
tenían OP según los criterios de la OMS en al menos una de dichas localizaciones1. En las mujeres
latinoamericanas de origen mestizo la prevalencia fue similar a las de raza caucásica, mientras que en las
personas de raza negra se encontraron sólo la mitad de los casos con respecto a las anteriores.
b. Precisión y confiabilidad de los métodos de screening:
El USPSTF examinó dos componentes del screening:
1. La exactitud de los factores de riesgo para identificar a las mujeres con mayores posibilidades de
desarrollar OP o fracturas.
2. La precisión de las diferentes técnicas de medición de la densidad mineral ósea
1. Predicción del riesgo de OP o fractura:
La probabilidad de desarrollar OP aumenta de manera sustancial con la edad. En un estudio de 200.000
mujeres posmenopáusicas se vió que en comparación con las personas de entre 50 y 54 años, las de 65 a 69
tienen una chance casi 6 veces mayor, y 14 veces más en las de 75 a79 años2. Tener bajo peso (< 70Kg) o
Índice de Masa Corporal (Body Mass Index o BMI) y no estar usando reemplazo hormonal se demostraron
consistentemente asociados con OP, pero en menor grado que la edad.
Se han desarrollado scores para evaluar el riesgo de OP y fracturas, los cuales en general muestran buena
sensibilidad pero baja especificidad. El mejor validado de estos instrumentos es el Osteoporosis Risk
Assessment Instrument3(ORAI), que tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 41%.
ORAI
Variable
Score
Edad en años
75 o m ás
15
64 a 74
9
55 a 64
6
45 a 54
0
Peso en Kg
Menos de 60
9
60 a 69
3
70 o m ás
0
Uso actual de Estrógenos
No
2
Sí
0
Las mujeres con un score de 9 o más son candidatas a efectuar DMO
Otro instrumento de este tipo es el SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation) que toma en
cuenta la edad, peso, raza, uso de estrógenos, presencia de Artritis Reumatoidea y antecedentes de fracturas. A
su mayor dificultad práctica por tener más parámetros a considerar, se agrega que en poblaciones ancianas
mostró una menor especificidad que el ORAI4.
2. Precisión de diferentes técnicas de medición de la densidad mineral ósea:
En la actualidad, la medición de densidad mineral ósea en el cuello femoral por DEXA es el mejor predictor
de fractura de cadera y es comparable al poder predictivo de las mediciones en el antebrazo para el riesgo de
fracturas en otros sitios. En mujeres en la posmenopausia reciente suele hacerse densitometría de la columna
lumbar, pero en edades más avanzadas su resultado puede verse falsamente sobreestimado por calcificaciones
periarticulares secundarias a espondiloartrosis.
Otra técnica de medición es la ecografía del calcáneo. Si bien sus mediciones no correlacionan bien con la
densitometría por DEXA, un resultado en el rango de OP de cualquiera de los dos estudios se asocia con un
riesgo incrementado de fractura de cadera en el corto plazo.
En un estudio de 200.000 mujeres en atención primaria, aquellas con diagnóstico de OP por DEXA tuvieron 4
veces más chances de fracturarse en el año siguiente5. El desempeño de este método como predictor de
fracturas fue mejor que la ecografía de calcáneo.
4) Estrategias de screening:
Hay poca evidencia acerca de qué pacientes se beneficiarán más con el screening y tratamiento. No se sabe si
las mujeres que tienen un riesgo global de fractura similar, pero distinta densidad mineral ósea, se
beneficiarían de manera equivalente con el tratamiento. Sigue siendo un problema la falta de consenso acerca
de qué criterio adoptar para iniciar tratamiento.
Para estimar los beneficios del screening de rutina en pacientes de distintas edades, el USPSTF proyectó,
basado en estudios recientes, el número de fracturas que se podrían prevenir en 5 años de tratamiento en una
cohorte de 10.000 mujeres posmenopáusicas6. Los beneficios del screening son sustancialmente mayores en
personas de más edad, en las cuales la OP es más prevalente y más fácilmente lleva a una fractura.
Screening para Osteoporosis en 10.000 mujeres posmenopáusicas1
Fracturas vertebrales y de cadera en intervalos de edad de 5 años
Grupos de edades (años)
Variable
Casos iniciales Prevalencia de osteoporosis
2
estimados
Riesgo relativo de Fx de cadera con
tratamiento
Resultados
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74 75-79
0.0305 0.0445 0.065
0.120
0.202 0.285
0.63
0.63
0.63
0.63
0.63
0.63
Riesgo relativo de Fx vertebral con
tratamiento
0.52
0.52
0.52
0.52
0.52
0.52
Adherencia al tratamiento
0.7
0.7
0.7
0.7
0.7
0.7
Identificados como de alto riesgo
(osteoporóticas)
305
445
650
1200
2025
2850
1
2
5
14
39
70
NNS para prevenir 1 Fx de cadera
7446
4338
1856
731
254
143
NNT para prevenir 1 Fx de cadera
227
193
121
88
51
41
5
7
22
40
95
134
NNS para prevenir 1 Fx vertebral
1952
1338
458
248
105
75
NNT para prevenir 1 Fx vertebral
60
60
30
30
21
21
Fx de cadera prevenidas
Fx vertebrales evitadas
1
NNS = Número Necesario de someter a Screening para lograr un beneficio; NNT = Número Necesario de Tratar.
2
Las estimaciones de casos iniciales se basan en tasas de prevalencia de OP específicas para la edad y las
siguientes reducciones en el riesgo de fracturas con tratamiento: RR de 0.63 para fracturas de cadera y 0.52 para
fracturas vertebrales; con una adherencia al tratamiento del 0.7.
Número necesario de someter a screening para prevenir 1 fractura de cadera en 5 años:
El número que se necesita someter a screening disminuye a medida que aumenta la edad y para mujeres menores
de 65 años con al menos un factor de riesgo.
5) Tratamiento:
La FDA ha aprobado para la prevención y/o tratamiento de la OP a las siguientes drogas o grupos de drogas:
œ Terapia de reemplazo hormonal (TRH)
œ Bisfosfonatos
œ Raloxifeno
œ Calcitonina
TRH:
Con respecto a la TRH, en Octubre de 2002 la USPSTF modificó sus sugerencias anteriores para recomendar
en contra del uso rutinario de estrógenos y progesterona en la prevención de condiciones crónicas de mujeres
posmenopáusicas (Recomendación D). El uso de TRH para aliviar síntomas del síndrome climatérico como
tuforadas, alteraciones del humor o del sueño y síntomas urogenitales entre otros, cayó fuera del foco de esta
recomendación y no se revisó sistemáticamente7. Con respecto al tratamiento para prevención de
complicaciones crónicas, se encontró evidencia de efectos tanto beneficiosos como dañinos. Los beneficios
incluían aumento de la densidad mineral ósea (buena evidencia), reducción del riesgo de fractura (débil a
buena evidencia) y menor riesgo de cáncer de colon (evidencia débil). Los daños incluyen mayor riesgo de
cáncer de mama (buena evidencia), tromboembolismo venoso (buena evidencia), enfermedad coronaria (débil
a buena evidencia), accidente cerebro-vascular (ACV) y colecistitis (débil evidencia). La evidencia fue
insuficiente para evaluar sus efectos en el riesgo de desarrollar demencia o cáncer de ovario, y en la
mortalidad por cáncer de mama, enfermedad cardiovascular o mortalidad por todas las causas.
En base a resultados del estudio Women’s Health Initiative (WHI)8 para mujeres de entre 50 a 79 años (edad
promedio 63), en 10.000 mujeres recibiendo TRH por un año serían de esperar 7 eventos cardiovasculares
extras, 8 ACV más, 8 TEP adicionales y 8 cánceres de mama invasivos más. Se lograrían evitar, en cambio, 6
casos de cáncer de colon y 5 fracturas de cadera.
Principales resultados del WHI:
Enfermedad Coronaria
ACV
TVP
TEP
Cáncer de Mama
Cáncer de Colon
Fracturas
TRH (n=8506)
164
127
151
70
166
45
650
Placebo (n=8102)
122
85
67
31
124
67
788
Riesgo
+29%
+41%
+111%
+113%
+26%
–37%
–24%
La USPSTF concluyó por otra parte que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del
uso de estrógenos (sin progesterona) para la prevención de enfermedades crónicas en mujeres
posmenopáusicas que tuvieron una histerectomía (Recomendación I). Se esperan datos de estudios todavía en
curso, como la rama de tratamiento con estrógenos solos en histerectomizadas del WHI9.
En lo referente al uso de TRH por 1 o 2 años para el manejo de los síntomas climatéricos, se recomendó usar
la menor dosis y por el menor tiempo posible. La decisión final surgirá luego de discutir pros y contras con
cada paciente individual, teniendo en cuenta la intensidad de sus síntomas y otros posibles factores de riesgo
que pudiera tener.
Con respecto a los distintos regímenes de hormonas usados, aparte de 2 estudios randomizados controlados de
gran tamaño que usaron estrógenos equinos conjugados y acetato de medroxiprogesterona, la mayoría de la
evidencia que se refiere a TRH proviene de estudios observacionales que no diferencian entre las distintas
fórmulas hormonales10. Hasta que haya datos que indiquen una mejor ecuación riesgo-beneficio con alguna
fórmula de TRH específica, se recomienda evitar su uso rutinario en la prevención de enfermedades crónicas.
La evidencia es inconcluyente para determinar si los fitoestrógenos (isoflavonas derivados de la soja) son
efectivos para reducir el riesgo de OP o enfermedad coronaria11.
Bisfosfonatos:
Un meta-análisis reciente12 de 11 ensayos randomizados que enrolaron 12.855 mujeres demostró que el
tratamiento con al menos 5 mg de alendronato por día lograba reducir fracturas en distintas localizaciones:
œ fracturas vertebrales en 8 estudios: riesgo relativo (RR) 0.52 (IC 0.43-0.65)
œ fracturas de antebrazo en 6 trials que sumaron más de 3700 pacientes, con una dosis de al menos 10
mg/día, RR 0.48 (IC 0.29-0.78)
œ fracturas de cadera en 11 ensayos reuniendo 11.800 participantes, dosis ˜5 mg/día, RR 0.63 (IC 0.430.92)
œ otras fracturas no vertebrales en 6 trabajos con 3700 mujeres, usando dosis entre 10 y 40 mg/día, RR
0.51 (IC 0.38-0.69)
Estos estudios tuvieron un seguimiento de 1 a 4 años, el efecto que se lograría con un tiempo de tratamiento
más prolongado no se conoce. Ningún trial randomizado de tratamiento de la OP logró demostrar un impacto
en la mortalidad.
No hay comparaciones directas entre alendronato y estrógenos o raloxifeno que evalúe las fracturas como
outcome. Sólo unos pocos ensayos randomizados controlados evaluaron a los estrógenos teniendo en cuenta
la reducción en fracturas, pero con muchas limitaciones metodológicas. Estudios observacionales reportan una
reducción en el riesgo de fracturas de cadera de 25 a 30%. Un estudio de buena calidad con raloxifeno
mostró, para fracturas vertebrales, un riesgo relativo de 0.59 (IC 0.50-0.70)13.
Los beneficios del tratamiento en la OP son mayores en mujeres con alto riesgo de fracturas cuando se
comparan con pacientes de bajo riesgo. El Fracture Intervention Trial (FIT)14 incluyó dos grupos de
participantes: 2027 mujeres de alto riesgo con T scores de –1.6 o menos y fracturas vertebrales preexistentes,
y 4432 mujeres con T scores comparables pero sin fracturas previas, seguidas durante 36 meses. Cada grupo
se dividió en una mitad que recibió alendronato y otra mitad que usó placebo. La dosis usada fue de 5 mg/día
durante los primeros 2 años, que luego se aumentó a 10 mg/día. A lo largo de 3 años de tratamiento con
alendronato, disminuyó el riesgo de fractura de cadera: 1.1% vs. 2.2% en el grupo placebo, riesgo relativo
0.49 (0.23-0.82) y el riesgo de fractura de cualquier otra localización: 18.2% vs. 13.6%, RR 0.72 (0.58-0.90).
Entre las mujeres sin fracturas preexistentes, solamente el subgrupo con T scores menor de –2.5 mostró una
reducción significativa con el tratamiento de todas las fracturas manifestadas clínicamente, de 19.6% a 13.1%
(RR 0.64; 0.50-0.82). El alendronato no tuvo efecto en las fracturas de mujeres de bajo riesgo que tenían T
scores de entre –1.6 y –2.5.
Estos resultados sugieren que el tratamiento producirá mayores beneficios en pacientes con más factores de
riesgo para fracturas, es decir las más ancianas, con una densidad mineral ósea más baja, o con fracturas
vertebrales preexistentes. Sin embargo hay que tener en cuenta que el FIT, así como muchos otros ensayos
clínicos referidos al tratamiento, enroló solamente pacientes muy seleccionadas, dificultando así la aplicación
de sus resultados a pacientes de un entorno habitual en atención primaria. Téngase en cuenta, a modo de
ejemplo, que en 9 de 11 trials de alendronato se incluyeron exclusivamente pacientes mayores de 65 años.
El FIT no examinó factores de riesgo no esqueléticos como el deterioro psicomotor asociado a una edad
avanzada, alteraciones en la marcha u otras circunstancias que incrementen el riesgo de caídas. Sin embargo,
en un estudio randomizado controlado con risedronato15 se examinaron alguno de estos factores. La droga no
logró reducir la tasa de fracturas de cadera en mujeres de 80 años o más que tenían al menos un factor de
riesgo de caídas pero no necesariamente una densidad mineral ósea baja. En el mismo trabajo, sin embargo, en
las pacientes de entre 70 y 79 años con OP severa (T score< -3) el risedronato redujo las fracturas de cadera
un 40%: RR 0.6 (IC 0.4-0.9), número necesario para tratar 77.
En otras áreas de la Medicina, los resultados de los trials financiados por la industria son significativamente
más favorables a los nuevos tratamientos que los estudios llevados adelante por organizaciones
gubernamentales o sin fines de lucro16. Dado que los 11 trabajos sobre alendronato fueron pagados totalmente
o en parte por el fabricante, la magnitud del efecto observado podría ser mayor que el esperable en la realidad
cotidiana de la atención médica. Si la efectividad del tratamiento es menor que la estimada en estos trials, la
eficiencia del screening podría ser también peor que la esperada.
Alendronato:
El alendronato se autorizó por la FDA para la prevención y el tratamiento de la OP posmenopáusica. (dosis
recomendada 5 y 10 mg/día respectivamente) y para la prevención y el tratamiento de la OP inducida por
corticoides. En esta última indicación, la dosis recomendada es de 5 mg/día en todas las categorías de
pacientes excepto mujeres posmenopáusicas que no reciben TRH, en las cuales la dosis es de 10 mg/día.
Luego de la demostración de eficacia anti-fractura en el Fracture Intervention Trial (FIT) antes citado, se
publicaron los resultados de la segunda rama de ese trabajo17. Se incluyeron 4432 mujeres posmenopáusicas
con baja densidad mineral ósea pero sin antecedentes de fracturas previas, randomizadas a alendronato o
placebo. La dosis usada fue de 5 mg/día durante los primeros 2 años y 10 mg/día posteriormente hasta
completar los 4 años de seguimiento. Además se suplementó calcio (500 mg/día) y vitamina D (250 UI/d).
Hubo una reducción no significativa de todas las fracturas clínicamente sintomáticas: RR 0.86 (IC 0.73-1.01).
Sin embargo, en el subgrupo de mujeres con T score inicial por debajo de –2.5 en el cuello femoral, la
reducción fue estadísticamente significativa: RR 0.64 (IC 0.50-0.82). Tomando en cuenta el total de las
fracturas vertebrales detectadas por radiografía (sintomáticas o no), se reducía el riesgo un 44%: RR 0.56 (IC
0.30-0.80).
En otro estudio randomizado controlado,18 los efectos del alendronato se estudiaron en 1908 mujeres con T
score < –2.0 DE. Luego de 12 meses de tratamiento se demostró una reducción significativa de fracturas no
vertebrales en el grupo tratado: RR 0.53 (IC 0.30-0.90).
Hay evidencia reciente de que la administración oral intermitente (semanal) de alendronato es similar en
eficacia a una administración diaria, al menos con respecto a los efectos sobre la densidad mineral ósea. En un
ensayo randomizado controlado de 1 año de duración, se compararon los efectos de 70 mg semanales, 35 mg
dos veces por semana y 10 mg diarios en 1200 mujeres posmenopáusicas osteoporóticas19. Los cambios en la
densidad mineral ósea y en marcadores bioquímicos de recambio óseo fueron equivalentes en los 3 grupos.
Risedronato:
Su introducción en el mercado es más reciente que la del alendronato, y tiene las mismas indicaciones
autorizadas por la FDA, si bien con una única dosis de 5 mg/día independientemente de si se trata de
prevención o tratamiento. También se comercializa una presentación de 35 mg para uso semanal.
Se publicaron en los últimos años dos ensayos randomizados controlados de risedronato en la prevención de
fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres con OP establecida y al menos una fractura vertebral inicial.
En el primero de ellos20, luego de 5 mg/día de risedronato más 1000 mg/día de calcio y 500 UI/día de
vitamina D, se observó al año un riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales de 0.35 (IC 0.19-0.62) y de
0.59 (IC 0.43-0.82) a los 3 años. Recién a los 3 años se vio una reducción significativa en fracturas no
vertebrales, RR: 0.60 (IC 0.39-0.94).
En el segundo ensayo randomizado controlado, efectuado en Europa y Australia21, se incluyeron 1226
pacientes con OP establecida y al menos 2 fracturas vertebrales iniciales. Luego de 1 año de tratamiento con 5
mg/día el RR de fracturas vertebrales era de 0.39 (IC 0.22-0.68) y a los 3 años de 0.51 (IC 0.36-0.73). La
reducción en fracturas no vertebrales fue no significativa, RR: 0.67 (IC 0.44-1.04).
En estos dos trabajos la incidencia de efectos adversos en el grupo tratado fue similar al grupo con placebo,
incluso trastornos del tubo digestivo superior. Es de destacar que los antecedentes de enfermedad
gastrointestinal previa o activa y el uso concomitante de AINEs o aspirina no fueron criterios de exclusión.
Con respecto a la eficacia del risedronato en la prevención de fracturas, un trabajo con 9300 pacientes
menores de 80 años mostró utilidad solamente en aquellas mujeres con T score < –3, no así en las que tenían
otros factores de propensión a caídas22. La reducción del riesgo luego de 3 años fue del 58%.
Calcitonina:
En 1999 se publicó una revisión sistemática del efecto de la calcitonina en tasas de fractura23. Se incluyeron
14 ensayos randomizados controlados sumando un total de 1309 hombres y mujeres. Todos menos uno
utilizaron calcitonina sintética de salmón y la ruta de administración fue variable (intranasal o inyectable). El
riesgo relativo de cualquier fractura en el grupo tratado vs. el que no recibía medicación fue de 0.43 (IC 0.380.50). El efecto fue evidente tanto para fracturas vertebrales como no vertebrales. Sin embargo, cuando se
tomó en cuenta para el análisis a los pacientes que se fracturaban, en lugar del número de fracturas, la
magnitud del efecto era menor: RR 0.74 (IC 0.60-0.93), y no había diferencias en la protección conferida par
las de localización vertebral o no vertebral. Estos datos sugieren que si bien se trata de una droga eficaz, la
magnitud de su efecto es menor que la observada en los trials con bisfosfonatos.
Raloxifeno:
Esta droga está aprobada para la prevención y tratamiento de OP en mujeres. Sin embargo, su utilidad
parecería verse fundamentalmente en los primeros años de la postmenopausia. En un ensayo randomizado
controlado de 7705 mujeres con OP24, usando 60 mg/día de calcitonina, calcio y vitamina D, se vio a los 3
años una reducción en el riesgo de fracturas vertebrales: RR 0.70 (IC 0.5-0.8). No hubo diferencias con el
grupo control en fracturas de cadera u otras fracturas no vertebrales. En las pacientes tratadas, tras un
seguimiento de 40 meses, se observó una disminución en el riesgo de desarrollar cáncer de mama: RR 0.24
(IC 0.13-0.44), pero sólo en tumores con receptores estrogénicos positivos25. No hubo un incremento en la
incidencia de sangrado vaginal ni en el riesgo de cáncer de endometrio. Sí se observó una mayor tasa de
tuforadas, edema periférico y calambres. También hubo un mayor riesgo de trombosis venosa y
tromboembolismo, similar al observado con la TRH y el tamoxifeno: RR 3.1 (IC 1.5-6.2). No se establecieron
los efectos del raloxifeno en la morbi-mortalidad por enfermedad coronaria.
Calcio y vitamina D:
Si bien parece razonable usar suplementos combinados de calcio y vitamina D en ancianos frágiles, hay poca
información sobre su efecto en la incidencia de fracturas vertebrales, y no hay evidencia definitiva de que
beneficien a pacientes que ya tienen una fractura previa.
6) Recomendaciones finales:
a. Screening:
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Iniciar el screening con DMO en todas las mujeres asintomáticas y sin factores de riesgo a partir
de los 65 años. Conviene obtener antes una Rx de columna lumbar (frente y perfil) para detectar
alteraciones groseras en la geometría vertebral y valorar el grado de espondiloartrosis. De ser esta
última muy importante, no vale la pena pedir DMO de columna lumbar ya que el resultado no será
confiable, al estar midiendo calcificaciones extra-óseas. Siempre deberá obtenerse una medición de
densidad mineral ósea de al menos la cadera. Conviene prestar atención al T score de cuello femoral y
trocánter, los más asociados con fracturas. Es de buena práctica anotar la marca del equipo utilizado
en la primera medición para repetir los estudios subsiguientes con uno igual, a fin de asegurar una
mayor precisión. En caso de encontrar fracturas preexistentes, iniciar tratamiento independientemente
del valor de DMO.
El resultado de la DMO puede ser: Normal (T score > –1), Osteopenia (entre –1 y –2.5), u
Osteoporosis (< –2.5). De ser normal o estar en el rango de Osteopenia, recomendar aporte adecuado
de calcio y vitamina D (1g/día de calcio con una dieta rica en lácteos descremados, exponerse al
menos 10 minutos diarios a la luz solar directa) o suplemento farmacológico de no alcanzar a cubrir
lo recomendado. Se debe también sugerir evitar el tabaquismo y el abuso de alcohol, y hacer
ejercicio físico en el cual se lleve peso, como por ejemplo caminatas (más útiles a este respecto que
bicicleta o natación).
En las mujeres de entre 60 y 65 años con score ORAI ˜ 9 puntos, proceder como con las mayores
de 65 años. En las restantes asegurar adecuada ingesta dietética de calcio, exposición al sol
suficiente, y ejercicio físico regular.
En personas menores de 60 años en principio no debe hacerse screening, sino eventualmente
búsqueda de casos en aquellos pacientes de alto riesgo, a saber:
o Pacientes con fracturas previas por fragilidad (sintomáticas o no), que se definen
como las ocasionadas por caídas desde la posición de pie. Hallazgo de fracturas
vertebrales en Rx pedida por otros motivos.
o Uso crónico de corticoides en altas dosis (equivalente a Prednisona 7.5 mg/día por 6
meses o más).
Dosis recomendada 0.5 a 1g de calcio elemental, y 800 UI de vitamina D por día.
Enfermedades asociadas con desarrollo precoz de OP: sme. de malabsorción (sme.
de intestino corto, enf. celíaca, etc.), hepatopatía crónica, hiperparatiroidismo,
hipertiroidismo.
ria
o Hipogonadismo no tratado: menopausia en menores de 45 años, amenorrea 2 ,
rio
rio
rio
hipogonadismo 1 en mujeres, y 1 o 2 en hombres.
o Osteopenia radiológica.
o
b. Tratamiento:
El tratamiento recomendado es aporte de calcio y vitamina D suficiente (por medio de la dieta y exposición
solar o a través de suplementación farmacológica de ser necesaria) y ejercicio físico adecuado, para todos los
pacientes, ya se trate de prevención (en los casos de Osteopenia) o de tratamiento de OP ya diagnosticada.
En los casos de tratamiento, además, se iniciará alendronato, dosis sugerida 70 mg una vez por semana en
ayunas, tomándolo con un vaso entero de agua, y permaneciendo en posición vertical en los siguientes 60
minutos antes de desayunar, a fin de evitar el riesgo de esofagitis. En los pacientes con antecedentes de úlcera
gastroduodenal, gastritis o esofagitis, probablemente convenga usar en su lugar risedronato 35 mg por
semana.
La calcitonina parece tener una utilidad claramente menor a los bisfosfonatos, por lo cual se sugiere no
utilizarla.
La TRH, al momento actual de los conocimientos, debería discontinuarse en las que lo reciben, y no iniciarse
en pacientes no tratadas, al menos en lo referente a la prevención/tratamiento de la OP.
Con respecto al raloxifeno, quedaría relegado eventualmente a pacientes que inician el tratamiento en los
primeros años de la posmenopausia, con contraindicaciones para bisfosfonatos, y quizá con un riesgo
incrementado de cáncer de mama, dado su rol protector en ese sentido.
26/02/03
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