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Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de
diciembre de 2012
ISBN 978-959-212-811-8
TITULO: “La Neurorrehabilitación del deterioro del Lenguaje”
The Neurorrehabilitation in the language impairmets
Autores: Tec. Sonia Salazar Santana. MsC. Elízabeth Fernández Martínez, MsC. Ma. Eugenia
García Navarro, Lic. Daymi Rodríguez, DraC Ma.Luisa Bringas, Dr.C. Oscar Torres Carro.
Institución: Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN). Habana. Cuba.
Telefono. 271-5044 ext. 795 / 736
Autor principal: [email protected] ,
[email protected]
Resumen: La recuperación del lenguaje, constituye uno de los aspectos más complejos dentro de la
práctica neuropsicológica y se han empleado en la rehabilitación de este proceso múltiples estrategias
terapéuticas. Así, este trabajo tiene como objetivo evaluar el efecto de un programa de Restauración
Neurológica, en el restablecimiento de pacientes con afasia crónica producto de lesiones vasculares.
Estos pacientes fueron asignados a dos grupos, 20 recibieron dos horas diarias de tratamiento de
rehabilitación durante 60 días (grupo experimental). Las técnicas de evaluación se aplicaron a otros
20 pacientes ambulatorios que constituyeron el grupo control. En la valoración del rendimiento se
utilizó el test para la evaluación de las afasias de Boston. La comparación de la efectividad se
estableció mediante la prueba de Wilcoxon y se aplicó el coeficiente de correlación de Spearman. La
terapia para la afasia produjo cambios significativos en las habilidades para la discriminación
auditiva en el grupo experimental además de provocar mejoría significativa en la capacidad de
denominación por confrontación visual. Los pacientes que no recibieron el tratamiento no alcanzaron
mejorías comparables destacándose la evolución de la comprensión global de manera espontánea.
No se reportaron resultados significativos en la fluidez y la comunicación en la vida diaria. Se
demostró que nuestros métodos de rehabilitación pueden incrementar el rendimiento de las funciones
del lenguaje por encima de lo esperado debido al proceso de recuperación espontánea.
Palabras claves: Afasia, Lenguaje, Neuropsicología, Recuperación, Rehabilitación.
Summary: Aphasia recovery is outstanding as one of the most important areas of the
neuropsycological research. In such away the goal of this study was to assess the effect of the
rehabilitation program on the language functions in patients with aphasia caused by stroke. We
studied 40 patients with motor aphasia. The patients were assigned in two differents groups, one of
them (experimental) received therapy of language during a 60 days two hours for a day and other
group (control) don´t received this therapy. We made neuropsycological examination and all the
patients was evaluated using the Boston diagnostic aphasia examination and funcional comunicacion
scale before and after treatment. The wilcoxon test detected significant differences in the readering of
the funtions of auditory discrimantion and confrontation naming abilities after the treatment in
experimental group. No significant differences were detected in the control group, only better results
in global comprehension. No significant results were found in the recovery of fluency and funcional
comunication in a daily life. We demostrated that our rehabilitation of aphasia methot is usefull to
improve abilities and a strategys for comunication in a higher than the patients could be reached by
the process of spontaneous recovery.
Keywords: Aphasia, Language, Neuropsychology, Recovery, Rehabilitation.
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Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de
diciembre de 2012
ISBN 978-959-212-811-8
TITULO: “La Neurorrehabilitación del deterioro del Lenguaje”
The Neurorrehabilitation in the language impairmets
Autores: Tec. Sonia Salazar Santana. MsC. Elízabeth Fernández Martínez, MsC. Ma. Eugenia
García Navarro, Lic. Daymi Rodríguez, DraC Ma.Luisa Bringas, Dr.C. Oscar Torres Carro.
Institución: Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN).
Telefono. 271-5044 ext. 795 / 736
Autor principal: [email protected] , [email protected]
Habana. Cuba.
INTRODUCCIÓN.
El término afasia se ha empleado para referirse a las alteraciones del lenguaje que muestran las
personas que sufren algún tipo de daño cerebral Hécaen (1977); Kertesz (1985); Benson, (1979).
Los criterios diagnósticos para la clasificación de los diferentes síndromes afásicos se establecen
teniendo en cuenta el área comprometida por la lesión cerebral Benson, Ardila, (1996) y por otra
parte el deterioro de algunos parámetros lingüísticos como la fluidez del habla, la comprensión,
la repetición, la denominación, etc. Luria, (1980).
La ruptura de la comunicación no solo afecta al paciente en el orden cognitivo y conductual, sino
que tiene una repercusión importante en el ámbito familiar, laboral y social, Carota, Rosseti,
Karapanayiotides, Bogousslavsky (2001). Así, la afasia constituye uno de los trastornos sobre
los que más se enfatiza en la utilización de múltiples estrategias terapéuticas, y teniendo en
cuenta la multiplicidad de factores que influyen en su pronóstico y recuperación, la
rehabilitación de las funciones del lenguaje, representa uno de los problemas más complejos
dentro de la práctica de neuropsicólogos, Neurólogos y Especialistas en Logopedia.
Investigaciones actuales han obtenido evidencias de reorganización cortical en pacientes con
afasia crónica, a pesar del tiempo transcurrido después del infarto, los cuales han sido tratados
con diferentes intervenciones, guiadas por objetivos específicos como reaprendizaje,
reentrenamiento, facilitación o implantación de sistemas alternativos o aumentativos de
comunicación. Leger y cols (2002), Grossman, Moore (2005), Pulvermüller, Marcelo (2008),
Thomson, Ouden (2008). Desde esta perspectiva la terapia del lenguaje se ha convertido en una
sólida actividad profesional, con una fuerte fundamentación investigativa; se han desarrollado
multiplicidad de tratamientos para los pacientes afásicos; un número progresivamente mayor de
personas con afasias participa en programas de re-entrenamiento del lenguaje; y durante lo
últimos años se ha publicado una cantidad significativa de artículos y libros dedicados al tema de
la rehabilitación de las afasias Basso (2003); Helm-Estabrooks, Holland (1998), que abordan no
sólo sus aspectos clínicos, sino también los principios teóricos. Pulvermüller, Hauk, Zohsel,
Neinninger, Mohr (2005).
Tal y como se registra en la literatura, en nuestra institución dentro de las principales
condiciones neurológicas que producen alteraciones en el lenguaje se encuentran: (1) los
accidentes cerebro vasculares (ACV), (2) los traumatismos craneoencefálicos (TCE), (3) los
tumores cerebrales, (4) las infecciones del sistema nervioso. Helm-Estabrooks (2002), Ardila,
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Ostrosky-Solís (1998). En la actualidad se incrementan las demandas asistenciales y crece la
preocupación sobre los resultados y la efectividad de nuestros métodos de rehabilitación. En este
sentido, en este estudio, nos propusimos evaluar el comportamiento evolutivo de las funciones
del lenguaje en una muestra de pacientes portadores de afasia motora, producto de lesiones
vasculares isquémicas, tratados mediante el programa de restauración neurológica para la
rehabilitación de las afasias al ser comparados con pacientes que reciben otra modalidad de
intervención basadas en orientaciones terapéuticas, otro objetivo fue determinar la influencia del
tratamiento en la capacidad comunicativa de los pacientes en la vida cotidiana.
MATERIAL Y METODOS
La muestra estuvo constituida por 40 pacientes portadores de accidentes cerebro-vasculares en
zona de arteria cerebral media del Hemisferio izquierdo, con afasia de Broca según la
clasificación de Benson, Ardila (1996) divididos en dos grupos: 20 pacientes ingresados en el
CIREN que fueron sometidos al programa de restauración neurológica conformaron el grupo
experimental. El grupo control lo constituyeron 20 pacientes ambulatorios pertenecientes a la
consulta externa, que se insertan en los programas de rehabilitación de la comunidad y reciben
orientaciones terapéuticas por los Especialistas de su área de salud.
A todos los pacientes se les realizó la evaluación neuropsicológica convencional incluyendo el
MMSE, Batería Neuropsicológica de Luria y, la Copia y memoria de la Figura compleja de Rey.
Antes de iniciar el tratamiento y una vez finalizada la terapia, se aplicó del test de Boston para la
evaluación de las afasias los subtests correspondientes a: Fluidez, comprensión, nominación y
repetición Peña Casanova, Pérez (1995), Pineda y cols, (2000). Se les aplicó a todos los
familiares de los pacientes de la muestra, una escala para evaluar la capacidad comunicativa en
la vida cotidiana Pulvermüller y cols (2001).
PROCEDIMIENTO.
Se realizó un estudio analítico-descriptivo a través de un diseño experimental, donde el sujeto
fue control de sí mismo.
Se contó con el consentimiento oral y escrito de los pacientes que resultaron seleccionados, o en
su defecto con la aprobación de las personas responsabilizadas con él.
La frecuencia de la terapia fue de dos horas diarias durante 60 días. El tratamiento de los
pacientes fue establecido por un sistema metodológico único uniforme en cuanto a las etapas y
enfoque teórico teniendo en cuenta el nivel de severidad del trastorno y estuvo conformado por
técnicas de facilitación y reaprendizaje. En la terapia se consideraron la jerarquía de objetivos,
facilitación a través de ayudas externas (dibujos, palabras, fonemas, signos) adecuadas a la edad
y el nivel cultural de los pacientes, la consolidación, la particularización en grupos de estímulos
específicos y el registro continuado del rendimiento. De manera general el objetivo del
tratamiento fue lograr el uso intencional del lenguaje e incluyó varias etapas:
ETAPA I. Preparatoria, con el objetivo de crear en el paciente la necesidad de observar como se
desarrolla la expresión oral y la forma que se articulan los diferentes fonemas y las palabras en
su triple combinación, grafica (grafema), mímica y articular. Incluye el restablecimiento de
praxis articulatoria con imitación de actos motores elementales, imitación de gestos, articulación
de vocales y consonantes.
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ETAPA II. Recuperación/activación de la información con el objetivo de dotar al paciente de
una alternativa elemental de comunicación, y desinhibición del lenguaje oral. Se emplean
claves que estimulen su participación en la actividad verbal y aumente el vocabulario activo y
pasivo a través del “Laminario dosificado”.
ETAPA III. Entrenamiento prefuncional oral. - Estimulación de la iniciativa verbal. Sus
objetivos son el adecuar la actividad a la palabra posibilitando la adquisición de un vocabulario
de palabras y acciones simples, aumentar el vocabulario activo y pasivo a través de las
visualizaciones, y reestructuración del componente lógico - gramatical del lenguaje, además de
entrenar el lenguaje independiente.
ETAPA IV. Entrenamiento funcional. En esta última etapa los objetivos son el lograr una
comunicación realmente funcional, eliminar de forma paulatina el uso de las estrategias
auxiliares, automatizar la nueva forma de comunicación oral y el entrenamiento del lenguaje
escrito.
El procesamiento estadístico para comprobar la eficiencia del tratamiento se realizó a través de
del test de Wilcoxon para muestras dependientes y una p<0.05; test U-Mann Whitnney y
correlación de rango de orden de Spearman.
RESULTADOS:
La Figura No 1 muestra el comportamiento evolutivo de las funciones del lenguaje en ambos
grupos. Se aprecia mayor recuperación después del período observado, en el grupo que recibió
el programa de Restauración Neurológica (experimental), que mostró en la evaluación final
mayor ganancia en el rendimiento de los cuatro parámetros globales: fluidez, comprensión,
denominación y repetición, mientras que el grupo control no alcanzó mejorías comparables y
son menos evidentes los cambios en la ejecución. En este último la evolución más favorable se
apreció en la capacidad de comprensión.
Aunque en ambos grupos la evolución de la capacidad de comprensión fue positiva en el grupo
control la diferencia entre las ejecuciones no alcanzó valores significativos. En el grupo
experimental se demostró diferencia significativa (0.010863), entre las puntuaciones obtenidas
en ambas evaluaciones, supuestamente debido al efecto del tratamiento, al ser comparado con
los pacientes ambulatorios.
La Tabla No 2 expone la diferencia entre la media de las puntuaciones obtenidas en los
diferentes subtests evaluados en ambos grupos antes y después de la intervención. Pudimos
apreciar que en el grupo experimental en todos los subtests la puntuación final es superior a la
inicial y en los correspondientes a discriminación auditiva y denominación por confrontación
visual esta diferencia alcanza valores estadísticamente significativos al ser comparados con los
valores del grupo que no recibió el programa de tratamiento intensivo.
Otros resultados positivos dentro de la dimensión correspondiente a la capacidad de comprensión
evidencian una evolución satisfactoria en el rendimiento de las habilidades para la
discriminación de partes del cuerpo y comprensión de órdenes en el grupo experimental. En las
ejecuciones correspondientes a la comprensión de material ideativo complejo también incluido
en este dominio, las puntuaciones obtenidas en la evaluación final fueron discretamente
superiores y no mostraron cambios significativos después del intervalo de tratamiento. El grupo
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control mostró una evolución favorable en la comprensión global destacándose dentro de ésta la
comprensión de órdenes.
En relación con la fluidez verbal no se demostraron diferencias significativas entre los resultados
obtenidos en la evaluación inicial y final para ninguno de los dos grupos de pacientes estudiados,
sin embargo en el grupo experimental tanto la agilidad verbal como la longitud de la frase
muestran un incremento en la evaluación final superior al obtenido por los pacientes que no
recibieron la terapia.
En la comparación de los rendimientos en el grupo que recibió tratamiento se apreció notable
mejoría en la capacidad de denominación global y dentro de este dominio en las habilidades de
denominación por confrontación visual arrojó diferencias significativas (0.043115). En los
subtests que evaluaron la respuesta de denominación y la fluidez en asociación controlada los
resultados fueron menos favorecidos por la terapia. En estos parámetros los valores exhibidos
por el grupo control no superan los del grupo experimental. En este último la capacidad de
repetición mostró también ligera mejoría, observada a través del incremento de las puntuaciones
finales, aunque no alcanzó un nivel significativo (0.07746).
En el análisis del comportamiento de la comunicación de la vida diaria, los pacientes no
reportaron un incremento significativo de las medias, las ejecuciones resultaron ser superiores
para el grupo que recibió tratamiento aunque no se alcanzaron valores estadísticamente
significativos al confrontar los dos grupos estudiados. La escala de comunicación funcional
aplicada mostró una correlación directa y proporcional con la fluidez (0.609), con la
comprensión global (0.59), y con la denominación de partes del cuerpo (0.46) y nombrar
ejemplares dentro de una categoría (0.54); no así con la capacidad de repetición (0.39). Lo cual
resulta coherente con los parámetros que contempla la escala muy orientados hacia
espontaneidad y la producción del lenguaje hablado en función de expresar las necesidades
fundamentales del paciente.
Otros resultados exhiben la correlación de manera directa y proporcional de la escala de
severidad inicial del Boston con la comprensión de órdenes (0.80); la capacidad de
denominación global (0.78); y con las escalas de comunicación funcional inicial (0.583) y final
(0.579).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En el presente estudio se ha analizado el efecto del programa de restauración neurológica sobre
la recuperación de las habilidades del lenguaje en pacientes afásicos. Así, el mismo demuestra
que las funciones del lenguaje pueden ser mejoradas con un programa de rehabilitación con
resultados superiores a los que podría esperarse debido a la recuperación espontánea. De ahí que
se corrobora que la estimulación mantenida es uno de los principios básicos en la recuperación
de las funciones perdidas a consecuencia del daño cerebral Hillis y cols (2006). El desarrollo de
estrategias por parte del paciente mismo y la exposición a una práctica permanente, podrían dar
cuenta de una proporción importante de la recuperación Pulvermüller, Roth (1991), Basso
(2003).
Podemos apreciar que la recuperación de las funciones del lenguaje en los pacientes afásicos
sigue una evolución variable. Pulvermüller, Schönle (1993), (Lazar, Antoniello, (2008).
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Diferentes autores que han realizado análisis sobre la evolución de la comunicación en pacientes
afásicos, señalan una mejoría significativa de la comprensión en todos los tipos de afasia, aún de
manera espontánea. Vallés, Roig, Navarra (1997), Goodglas , Kaplan (1986).
Otros autores plantean que la fluidez verbal experimenta un incremento importante después de
recibir tratamiento en los pacientes con afasia de conducción y motoras extrasilvianas, sin
embargo en los pacientes con afasia de broca que constituyen la muestra en este estudio, al
igual que se describe en la afasia global y Wernicke aunque mejoran las puntuaciones iniciales,
persisten las dificultades en la expresión verbal con un grado de severidad importante. Ardila
(2005).
En la literatura existen estudios que reportan mejores resultados en la eficiencia comunicativa de
los pacientes en la vida diaria al ofrecerles como modalidad de tratamiento la moderna terapia de
afasia pragmática o comunicativa sobre la base del uso de la práctica masiva por intervalos
cortos de tiempo; diseñando un ambiente que tenga en cuenta las necesidades comunicativas del
paciente centradas en las acciones relevantes de la vida diaria, además de utilizar el principio de
la inducción de la restricción lo cual significa restringir la comunicación en una manera
apropiada ya que los pacientes afásicos frecuentemente utilizan el canal de comunicación que es
accesible a ellos con la menor cantidad de esfuerzo; gesticulan o hacen dibujos en vez de usar el
lenguaje hablado por tanto tales estrategias tienen que ser suprimidas a favor de la comunicación
verbal ( Meinzer y cols, (2004).
En la actualidad la rehabilitación de las afasias demanda la utilización de enfoques más
ecológicos y menos clínicos, así se considera de vital importancia pasar del trabajo de laboratorio
en situaciones experimentales a promover en el tratamiento las situaciones actuales de
comunicación.
CONCLUSIONES:
El programa de restauración neurológica para las afasias permite obtener resultados en el
rendimiento del lenguaje, por encima de los esperados debido a la recuperación espontánea,
mediante el empleo de una práctica intensiva a través de técnicas de facilitación y reaprendizaje
constituyendo la capacidad de comprensión el parámetro con mejor evolución después de dicha
modalidad de terapia independientemente de la severidad del trastorno. La fluidez en el lenguaje
representa un factor esencial para lograr la comunicación funcional y para lograr mayor
recuperación en esta dimensión se presume de la implementación de enfoques ecológicos cuya
efectividad haya sido demostrada en los diferentes contextos para el tratamiento del lenguaje.
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Figura No. 1. Comportamiento evolutivo de las funciones del lenguaje en ambos grupos.
C a m b io s e n e l r e n d im ie n to d e la s fu n c io n e s d e l le n g u a je
150
100
50
0
F lu id .
C om p.
D enom .
R e p e ti c i ó n
P a r a m e tr o s g l o b a l e s B O S T O N
e x p e r i m e n ta l 1
e x p e r i m e n ta l 2
c o n tr o l 1
c o n tr o l 2
Tabla No. 1 Media y desviación estándar de los parámetros de ambos grupos de la muestra.
Parámetros
Grupo experimental
Grupo control
media
desv.
media
desv.
Edad
61.1
12.2
57.9
12.1
Tiempo de evolución
2.3
1.33
2.1
1.19
Escolaridad
16
15.6
0.4
Fig. rey
26
12.5
25.9
12.6
ECF.
33.8
19.8
27.2
13.6
Nivel de severidad
2.1
1.10
2.0
1.05
Figura No 2. Media de las puntuaciones obtenidas en la escala de comunicación funcional (ECF)
M e d i a d e l a s p u n tu a c i o n e s e n l a E s c a l a d e C o m u n i c a c i ó n
F u n c i o n a l (E C F )
50
3 33 6
2 72 8
P re
0
P ost
E xp.
C o n tro l
Tabla No 2. Diferencia entre la media de las ejecuciones obtenidas en evaluación pre y post en los
diferentes aspectos evaluados. Valor mayor que 0 indica aumento después del tto. Valores
sombreados reflejan significación estadística p<0.05.
Grupo Experimental
Grupo Control
Parámetros evaluados
Puntuación
Desv.
Puntuación
Desv.
Longitud de la frase
Agilidad verbal
Discriminación auditiva
Comprensión órdenes
Identificación partes del
cuerpo
Comprensión
material
complejo
2.00
4.00
9.60
2.40
3.70
0.90
2.86
2.64
1.95
2.05
1.0
0.40
4.30
2.00
0.60
0.100.00.
0.37000
3.41
0.80
0.38
0.40
0.34
-0.50
0.17
8
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Denominación
confrontación visual
Denominación
partes cuerpo
Respuesta denominación
Nombrar animales
Repetición de palabras
Repetición de oraciones
10.9
6.67
3.40
2.06
2.90
1.24
-2.10
1.76
4.40
1.00
3.00
1
3.57
0.10
1.88
0.37
-0.20
-0.10
-0.30
0
0.29
0.31
0.16
0
9