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CAPITULO IV
Crisis única: Diagnóstico temprano de la Epilepsia.
Las crisis epilépticas, han sido clasificadas de acuerdo a su expresión clínica y
electroencefalográfica y en la actualidad se discute si otros elementos, como su
posible etiología y la edad en que se presentan, deben ser incluidos o no al
clasificarlas. La necesidad de clasificar las crisis epilépticas tiene varias razones,
la primera, la epidemiológica o “administrativa”, con el fin de poder cuantificar el
problema; otro interés sería el poder evaluar los resultados del tratamiento, ya que
hasta la fecha, la selección del fármaco se hace de acuerdo con la variedad clínica
de las crisis, independientemente de su etiología (“primaria” o “secundaria”).
Finalmente la definición de Epilepsia aceptada por la ILAE y la OMS, establece
que para que una crisis epiléptica se considere como Epilepsia, aquella tendrá que
ser recurrente. En primer lugar, este juego de palabras (“Crisis Epilépticas”,
“Epilepsia”), ha traído como consecuencia gran confusión y reportes no
comparables en la literatura médica y en segundo lugar, un gran vacío, tanto
epidemiológico como terapéutico. Ese vacío es el compás de espera entre la
primera crisis epiléptica y la segunda crisis. Alguien ha comentado que ningún
enfermo inició su Epilepsia con dos crisis al mismo tiempo. Hasta la fecha la crisis
aislada de la infancia, la crisis sintomática única, el SE único y la salva de crisis
por enfermedad aguda, no son consideradas epidemiológicamente hablando,
como Epilepsia.
El diagnóstico temprano y el inicio temprano de la terapéutica indicada, mejora
sensiblemente el pronóstico. En el caso de la Epilepsia, el diagnóstico temprano,
independientemente de la definición aceptada hasta la fecha, dependerá del
diagnóstico clínico y electroencefalográfico de la primera crisis epiléptica, así como
otros factores que nos ayudarán a decidir si se inicia o no el tratamiento que
tendrá que ser más o menos prolongado. Si así se decidiera y el paciente no
vuelve a presentar una sola crisis: ¿Cómo vamos a saber si el tratamiento fue
efectivo?, o simplemente se trataba de un caso de crisis aislada y nunca iba a
haber recurrencia. Creo que la respuesta está en la individualización, si se tratara
de decisiones terapéuticas. Si es el caso de decisiones epidemiológicas, el
problema es todavía más complejo; de cualquier modo en ambos casos
tendremos que enfrentarnos a los problemas no sólo clínicos sino a los
semánticos; a los de definición.
¿Quién padece Epilepsia? Las cifras de prevalencia más referidas en la literatura
son las de Kurland et al., quienes definieron como epilépticos aquellos pacientes
que habían sufrido dos o más crisis, que tuvieran alteraciones en el EEG y que
hubiesen padecido por lo menos una crisis cinco años antes del estudio o bien
estuviesen tomando medicación AE antes del estudio, con esta metodología estos
autores reportaron una prevalencia de 3.6 X1000. Hauser et al. en la misma
población (Rochester, Minn.), pero incluyendo los casos con una sola crisis, ha
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reportado una prevalencia de 13.2X1000. En el INNN (México, D.F.) llevamos a
cabo un estudio de prevalencia de Epilepsia en la Delegación de Tlalpan del
Distrito Federal, como parte de un estudio comparativo, que se llevó a cabo, con
metodología semejante en Washington Country, Md., Santiago de Chile y Mérida,
Venezuela, utilizando el método de dos etapas de filtro, la primera mediante
cuestionario, especialmente diseñado para encuestar una población selecta (niños
de 9 años), para identificar tres grupos de alta, mediana y baja probabilidad de
sufrir Epilepsia, los cuales en una segunda fase de estudio clínico y
electroencefalográfico, fueron identificados (con una o más crisis epilépticas) como
pacientes con Epilepsia, con esta metodología la prevalencia de Epilepsia fue de
18.2 X1000.
Como se ve las grandes variaciones en las cifras de prevalencia de Epilepsia
dependen de si se acepta como Epilepsia a las crisis recurrentes o también a la
crisis única con otros parámetros que establezcan sin lugar a dudas (clínica, EEG,
etc.) el diagnóstico de Epilepsia.
Además de estos problemas de definición que indudablemente influyen en la
decisión de iniciar o no el tratamiento, existen otros problemas de orden más bien
preventivo y pronósticos; estos son los de las crisis febriles “complejas”
(¿Epilépticas?) y las crisis post-traumáticas.
En el caso de las crisis febriles, Nelson et al., han demostrado, que por fortuna la
mayor parte de los niños que sufren una crisis febril (65%) o más crisis febriles
(32%), no padecerán Epilepsia; sin embargo el 3% de esos niños (30 X1000) sí
van a padecerla y de acuerdo con ciertos factores se les puede identificar y es en
estos casos donde se podría iniciar el tratamiento temprano de la Epilepsia. Se ha
observado que si la crisis febril se acompaña de antecedentes de daño
neurológico previo o antecedentes familiares de Epilepsia o bien, la crisis es
“compleja” (focal, múltiple o prolongada por más de 15 minutos), el riesgo de
Epilepsia es muy alto y es aconsejable administrar tratamiento AE.
Por otro lado en el caso de las crisis epilépticas post-traumáticas, se acepta que el
7% de los sujetos que sufren TCE severo, van a padecer Epilepsia. ¿Cuándo
debe iniciarse el tratamiento en estos casos?, ¿Debe ser profiláctico antes de las
crisis?, ¿Por cuánto tiempo? En lo que se refiere a las crisis tempranas (primera
semana post-trauma) debe tenerse en cuenta que la PHT alcanza niveles
terapéuticos en 5 a 7 días. Se considera que, evaluando correctamente los
factores predisponentes, se puede identificar a los sujetos que padecerán crisis
recurrentes y que por lo tanto requieren protección AE. Por ejemplo: sujetos que
sufren una crisis en la primera semana después del TCE, con amnesia o
inconciencia prolongadas, o bien casos que no han sufrido crisis pero que
padecieron daño en área precental/parietal, inconciencia prolongada y/o infección
cerebral, deben ser sujetos a tratamiento profiláctico.
Dennis Williams ha señalado que sólo el 2% de los pacientes con una sola crisis,
después de observarlos por 20 años han requerido tratamiento de algún tipo.
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Recuerda las circunstancias en que se puede presentar la crisis aislada:
“trastornos del ritmo de vida, del sueño, alimentación, bebidas alcohólicas, el
trabajo, odio, desastre, amor, desengaño; circunstancias todas, que nos pueden
llevar al extremo de decir: “Por poco me da una convulsión”. ¿Realmente existen
“crisis de stress”?, ¿Cuántos de estos pacientes realmente sufren Epilepsia?
Quizá no todos estos sujetos requieran una evaluación completa, si sabemos
identificar adecuadamente los factores de riesgo de Epilepsia”.
Tabla 1. Ruta crítica para iniciar tratamiento en crisis única de acuerdo a los
factores de riesgo.
1.-Antecedentes familiares de Epilepsia.
2.-Antecedentes personales: Trauma obstétrico
TCE
Crisis febriles
Repetidas.
Complejas
3.-Características de la Crisis Única:
No Epiléptica:
Sí Epiléptica:
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Trastornos electrolíticos
EEG normal
Examen neurológico normal
Enfermedad sistémica
Prolongada
CP
CTCG
Examen anormal
EEG anormal
Edad de presentación
Ciclo
Enfermedad neurológica
El Comité para Licencia de Manejo de Automóvil de Epilepsia Internacional, en su
reporte de 1980, señala: “La aparición de una crisis aislada no impide conducir un
automóvil, ya que este evento (crisis única) no justifica el diagnóstico de Epilepsia
desde el punto de vista médico legal. Sin embargo, cada caso debe ser manejado
individualmente. La evaluación para decidir si debe o no manejar, debe
relacionarse al riesgo de más crisis, si se presentan los siguientes factores:
1.- Presencia o ausencia de etiología visible.
2.- Si existen antecedentes neuroquirúrgicos que puedan influir en el pronóstico.
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Hasta aquí las consideraciones del Comité. Como se ve, implícitamente se acepta
que existen casos, que independientemente de la definición de Epilepsia (ILAE),
pueden y deben diagnosticarse como epilépticos a pesar de la falta del requisito
de recurrencia y de acuerdo con los factores de riesgo, deberá protegerse a cada
enfermo con la medicación AE apropiada.
En resumen, para identificar adecuadamente al paciente epiléptico que sólo ha
sufrido una sola crisis y al que, a mi juicio, puede iniciarse al tratamiento
adecuado, recomendamos la siguiente ruta crítica presentada en la Tabla 1 para
identificar los factores de riesgo.
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