Download Hay argumentos para la privatización de la salud reproductiva

¿Hay argumentos para la privatización de la
salud reproductiva? Evidencia parchada y
buenos deseos
Paulo Ferrinho1, Ana Margarida Bugalho2 y Wim Van Lerberghe3
Índice
Índice ......................................................................................................................................... 1
Resumen ................................................................................................................................... 2
Introducción ............................................................................................................................... 4
Organización privada lucrativa y privada no lucrativa ............................................................... 6
Una participación considerable y creciente en el mercado ....................................................... 8
Organizaciones privadas no lucrativas .................................................................................. 9
Proveedores privados lucrativosafán de lucro..................................................................... 10
Acceso, calidad, eficacia y eficiencia ...................................................................................... 13
Privatización con condicionamientos....................................................................................... 17
References .............................................................................................................................. 19
1
Presidente de la Asociación Garcia de Orta, Lisboa, Portugal. Correo electrónico:
[email protected] (la corrrespondencia deberá dirigirse a este autor)
2
Asociación García de Orta para el Desarrollo y la Cooperación, Rua Frederico Perry Vidal,
Bloco 9, 1°piso, P-1900-275 Lisboa. Correo electrónico: [email protected]
3
Profesor del Departamento de Salud Pública, Instituto de Medicina Tropical, Antwerpen,
Bélgica. Trabaja actualmente en la Oficina de la Reforma a la Atención a la Salud, Ministerio
de Salud Pública, Tailandia. Correo electrónico: [email protected]
1
Resumen
Existe una serie de supuestos más o menos explícitos que forman una base aparentemente
“racional” en apoyo a las demandas para complementar o sustituir la prestación de atención
a la salud materna por parte del gobierno con servicios proporcionados por el sector “privado
lucrativo” (SPL) y por las “organizaciones no-gubernamentales privadas no lucrativas” (ONGPNL). Este artículo examina las evidencia en la que se basan dichos supuestos.
El primer supuesto mantiene que el sector privado capta una proporción considerable y cada
vez mayor del mercado de prestación de servicios de atención a la salud materna. Con la
excepción notable de China, las ONG-PNL tienen un papel importante en la atención a la
salud en general. La prestación de estos servicios de salud reproductiva es variable. Para
muchas poblaciones, especialmente en zonas rurales, las organizaciones PNL son las
principales proveedoras, si no las únicas, de atención a la salud reproductiva. En las zonas
urbanas, las ONG-PNL suelen compartir el trabajo con el sector PL y los servicios
gubernamentales. Las organizaciones PNL parecen desempeñar un papel importante en la
difusión y adopción del control de la fecundidad. Las ONG-PNL prestan una amplia gama de
servicios y sus estrategias de intervención adoptan múltiples formas. Las que prestan
asistencia a la salud desde el sector PL son también una fuente importante de atención
ambulatoria en todo el tercer mundo. En la mayoría de los países en desarrollo, es notoria la
falta de regulación para la práctica privada.
El segundo supuesto aduce que el sector privado presta una atención con mayor calidad y
eficiencia. Es difícil encontrar pruebas relevantes sobre las diferencias en la calidad de la
atención y en otros determinantes del comportamiento de las personas que recurren a
servicios de salud. La creencia popular da por sentado que las pacientes prefieren a los
proveedores del sector privado en casos de problemas de salud reproductiva, ya que se
supone que éstos prestan servicios de mayor calidad. Quizás su ventaja comparativa más
visible sea su trato amigable con el cliente. La demanda inducida por la oferta ha dado lugar
a un problema de iatrogénesis, ejemplificado con la epidemia de operaciones cesáreas. Al
problema del exceso de intervenciones hay que añadir la tendencia del sector PL a
especializarse y a ofrecer sólo una parte de los paquetes de salud reproductiva. La falta de
integración conduce de forma automática a una asistencia por debajo de lo óptimo.
La pretensión de una mayor eficiencia no está basada en evidencia empírica. Con frecuencia
se refiere a una mayor eficiencia por unidad de producción y no por unidad de resultado. En
ocasiones se llega a tener la impresión de que la eficiencia está definida, no en términos de
la obtención de más valor por el dinero invertido, sino en la posibilidad de organizar un
servicio basado en la recuperación de costos.
Obviamente, los recursos tienen mucho que ver con los resultados. Un servicio público con
poco financiamiento, sin fármacos, equipo, ni personal debidamente preparado o pagado, no
prestará un servicio tan bueno como el servicio privado bien financiado. Si los recursos son
adecuados y la gama de servicios es amplia, la comparación de la calidad y la eficiencia
dependerá de la productividad (visible) y amabilidad del personal, así como de la justificación
de la atención (menos evidente, por lo menos para el paciente). Hay una parte de la
evidencia presentada que justifica una afirmación cauta de que el sector PL puede ser menos
eficiente que los proveedores públicos o las ONG-PNL, en el sentido de que pueden
traspasar al cliente la responsabilidad de los riesgos y las consecuencias de su ineficiencia.
Por otro lado, la evidencia tampoco permite llegar a conclusiones sobre la eficiencia de los
proveedores de las ONG-PNL.
El tercer supuesto afirma que, al asegurar que los servicios sean asimilados, las
organizaciones SPL y PNL complementan los servicios gubernamentales y aseguran una
distribución más amplia y equitativa de los servicios asimilados. De hecho, el sector privado
contribuiría más a la equidad en situaciones en las que el sector público actuaría como el
primer promotor y eligiría su propio nivel de inversión en el sector salud. El sector privado
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observaría entonces el nivel de inversión pública e invertiría para cubrir la demanda residual.
Esto, a su vez, permitiría al sector público optimizar sus limitados recursos, sin dejar de
cumplir con su responsabilidad política de prestar atención a la población. Pero las pruebas
empíricas sugieren un escenario de sustitución más que de complementación. En el mejor de
los casos, esto significa llenar el vacío dejado por servicios públicos que han fallado. Con
frecuencia, sin embargo, esto se convierte en una situación de competencia y depredación.
No existen recomendaciones globales. Cuando el peso de la historia y la percepción pública
del fracaso del gobierno es tan fuerte que resulta improbable que los servicios públicos
puedan recuperarse, una solución en la que las organizaciones PNL – o incluso SPL- presten
atención reproductiva puede resultar seductora. Sin embargo, la evidencia fragmentaria
muestra que las recomendaciones generalizadas son inadecuadas. El problema consiste en
especificar las condiciones bajo las cuales esto puede llevarse a cabo sin una pérdida de
calidad, eficiencia o equidad. En este contexto, en este artículo se analizan seis cuestiones
que requieren la atención de los tomadores de decisiones.
El problema más acuciante es la falta de regulación sobre la prestación de servicios por parte
del sector privado. Los clientes no están protegidos contra las consecuencias de la asimetría
de información a la que se enfrentan y que tiene consecuencias tanto de salud como
financieras. Como lo ha demostrado la reciente evolución de varios países de ingresos
medios, quizá la manera más eficaz de ayudar al Estado a regular el sector privado sea
incrementando la presión por parte de la sociedad civil. Desde el punto de vista de la salud
pública, la privatización sólo tiene sentido si el Estado y la sociedad civil son lo bastante
fuertes.
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Introducción
En muchos países en vías de desarrollo, y particularmente en África, la atención a la salud
materna no ocupaba un lugar prominente en las prioridades de la salud pública durante los
primeros 75 años del siglo XX. “Por muchos años, la medicina colonial tuvo tan solo unos
cuantos problemas obstétricos que resolver” (Amy 1992). Esto no quiere decir que no hubiera
problemas, sino que éstos eran subestimados en gran medida y estaban desatendidos (De
Brouwere & Van Lerberghe 1998). La atención a la salud materna era con frecuencia un
mero tema accesorio dentro de los programas de atención a la salud infantil (Rosenfield &
Maine 1985), y esencialmente se prestaba en las clínicas y maternidades de las misiones, las
fundaciones y los grupos voluntarios de caridad. En contraste, la asistencia a la salud
materna se ha convertido hoy en día en una prioridad en sí misma dentro del contexto de la
salud reproductiva.
Quizás lo más importante sea que la salud materna se haya convertido en una preocupación
legítima y explícita para muchos gobiernos. Esto se encuentra en consonancia con el énfasis
colocado en el desarrollo de servicios de salud pertenecientes al gobierno después del
periodo colonial. Las distintas crisis que atravesaron los países en vías de desarrollo han
dado lugar a que los gobiernos hayan fracasado de forma manifiesta en su intento de prestar
una atención con buena cobertura y calidad suficiente (Van Lerberghe 1993, Van Lerberghe
& De Brouwere 2000). Esto ha preparado el terreno para las demandas de “privatización”.
Durante dos décadas, la privatización ha sido un tema importante en los programas de
ajustes estructurales en países pobres (Alubo 1990, Evans 1995). El Banco Mundial, la
Organización Mundial de la Salud y el Fondo de Población de las Naciones Unidas
participaron en el desarrollo de recomendaciones sobre el papel del sector privado en
general y en la prestación de atención a la salud reproductiva (World Bank 1993, UNFPA
1999 a & b). Según el Programa para una Maternidad Segura, los gobiernos han fallado en
su intento de abordar la salud materna de manera eficaz.
La creencia convencional actual se resume atinadamente en un artículo del Informe Mundial
de la Salud de las Mujeres 2000 (World Report on Women’s Health 2000), un número
especial del International Journal of Gynecology & Obstetrics. Atendiendo a la observación
de que a partir de la Conferencia de El Cairo sobre Población y Desarrollo en 1994 el
enfoque de los programas ha cambiado de una prestación gubernamental mayoritaria a una
“participación considerable de organismos no-gubernamentales entre los que se incluye el
sector privado”, el artículo afirma que “las ONG han demostrado su capacidad para
complementar los esfuerzos de los gobiernos e instrumentar innovadores enfoques. Las
ONG presentan las siguientes ventajas: flexibilidad para operar, pertinencia en el contexto
más amplio del desarrollo, habilidad para innovar y efectividad desde la base para dirigir los
servicios a los grupos desfavorecidos tales como los pobres” (Edouard et al. 2000).
Existen varios supuestos, más o menos explícitos, que proporcionan una base
aparentemente “racional” para sustentar las demandas, fundamentalmente ideológicas y
generalizadas, de que la prestación de atención a la salud materna a cargo de servicios
gubernamentales sea complementada o se sustituya por otros servicios ofrecidos por
organizaciones y proveedores “privados”, “no-gubernamentales”.
En primer lugar, se dice que los servicios privados captan un creciente y considerable
porcentaje del mercado de prestación de servicios de atención a a salud materna.
En segundo lugar, se presupone que los servicios privados proporcionan a sus clientes
servicios más accesibles y de mayor calidad, efectividad y eficacia.
En tercer lugar, y en vista de lo anterior, se dice que los servicios privados complementan los
servicios gubernamentales, con el resultado de que la distribución de la prestación de
servicios es más completa y equitativa.
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Este artículo examina la evidencia sobre la que se basan estas suposiciones. Sin embargo,
antes de hacerlo es necesario revisar los conceptos de “sector privado” y “organizaciones nogubernamentales”. El colocar a los dos en el mismo saco oscurece todo el debate sobre la
privatización y convierte las supuestas ventajas del segundo grupo en una justificación para
desregular al primero.
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Organización privada lucrativa y privada no lucrativa
No fue sino hasta los años 90 cuando resultó posible abordar estos problemas en otros
términos que no fuesen de pacotilla o al nivel de afirmaciones ideológicas estatistas. Sin
embargo, no hay tal cosa como una dicotomía pura entre el sector público y el privado. Un
primer paso que ha sido de ayuda fue el marco mixto público/privado de principios de los
años 90 (cuadro 1), que distinguía entre la función de prestación de un servicio y la de
financiamiento del mismo.
Cuadro 1. El marco de los años 1990 para analizar la mezcla público-privado.
PROVISIÓN
Pública
Privada
FINANCIAMIENTO
Público
Privado
ej:
Sistemas
nacionales ej: Sistemas de recuperación de
clásicos de atención a la costos en instalaciones públicas;
salud “gratuita”
camas privadas en hospitales
públicos
ej: Arreglos contractuales; ej: Atención a la salud privada, con
hospitales
distritales cuota por servicio y seguro de
designados
salud privado
Una mayor distinción tiene que ver con la misión de las organizaciones no-gubernamentales
que prestan atención médica (Giusti et al. 1997). Algunas tienen una rectoría administrativa
y/o identidad institucional que da lugar a una perspectiva social: no-discriminación,
orientación hacia la población, adopción de los lineamientos de políticas gubernamentales,
metas no lucrativas, y vocación social (recuadro 1). Strictu sensu, este es el tipo de
organización a la que uno se refiere como ONG. Otras tienen al lucro como razón de ser,
más que una agenda de servicio público. Éstas son a las que uno se refiere como sector
privado, strictu sensu.
La distinción no siempre tiene una división clara (Van Lerberghe et al. 1997) y es a menudo
un asunto de criterio. Por ejemplo, en Dar Es Salaam, Tanzania, varias ONG que prestan
servicios de salud reproductiva pertenecen a empresas privadas cuya afiliación con grupos
religiosos les permite registrarse como voluntarias y beneficiarse de ciertas concesiones
fiscales favorables. Para todo propósito, éstas funcionan como organizaciones lucrativas, a
pesar de su estatus de ONG (Kanji et al. 1995).
La borrosa distinción entre lucrativo y no lucrativo se complica por los distintos “trajes” con
los que se presentan los proveedores individuales. Las organizaciones privadas y nogubernamentales incluyen a un gran número de funcionarios gubernamentales (en servicio o
fuera de él). Esto da lugar a que, de manera formal o informal, se compartan recursos
humanos (Asiimwe et al. 1997, Ferrinho et al. 1998, Backström et al. 1997, Roenen et al.
1997, Damasceno et al. 2000, Mcpake et al. 2000), farmacéuticos (Asiimwe et al. 1997) y
otros recursos entre los distintos “sectores” de prestación de atención atención a la salud,
incluyendo, a veces, la atención “tradicional” (Adam et al. 1997, Backström et al. 1997). Ya
sea regulada y controlada o sin reconocimiento oficial ni sujeción a normas, la privatización
pasiva ha cambiado durante las últimas décadas la imagen de la prestación de atención a la
salud.
Aun cuando resulte difícil establecerla, esta distinción tiene tales consecuencias sobre la
prestación de servicios que resulta necesario aclarar muy bien de lo que se habla. En este
artículo usamos la terminología de organizaciones privadas-lucrativas (PL) y privadas-no
lucrativas (PNL) para distinguir entre aquellas organizaciones para las que el lucro es la
razón de ser dominante y aquellas que colocan el énfasis en la prestación de un servicio al
público. Las PL corresponden, por lo tanto, al sector privado empresarial stricto sensu,
mientras que las PNL corresponden a las que suelen llamarse ONG, y estas últimas pueden
incluir instituciones de planificación familiar, asociaciones médicas, universidades e
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instituciones de investigación, grupos solidarios, religiosos, grupos de asistencia social
locales o internacionales, sindicatos, asociaciones profesionales y la proliferación de
organizaciones en comunidades más bien pequeñas.
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Una participación considerable y creciente en el
mercado
El primer supuesto mantiene que el sector privado tienen una considerable y creciente
participación en el mercado de prestación de servicios de atención a la salud materna, y
asegura la asimilación de una parte importante de dichos servicios. Esto es correcto, sin
lugar a dudas, para la atención a la salud en general. En una muestra de 40 países en vías
de desarrollo, una muestra promedio del 55% de los médicos trabajaba en el sector privado y
una muestra promedio del 28% de las camas eran privadas (el 21% correspondían al sector
lucrativos) (Hanson & Berman 1998). En Asia, por ejemplo, el porcentaje de camas
hospitalarias privadas varía entre el 22% y el 77% en seis países y su participación va en
aumento (Newbrander & Moser 1997). Es probable que este supuesto sea también aplicable
en el caso de la atención a la salud materna. No obstante, la documentación que apoya esta
afirmación es escasa y fragmentaria. Existen amplias diferencias entre distintos países y
dentro de un mismo país. También depende mucho de las actividades de salud materna o
reproductiva sujetas a consideración: en general, la participación en el mercado es menor
para la atención intrahospitalaria en comparación con la ambulatoria, y es limitada para los
servicios de salud públicos y preventivos (Hanson & Berman 1998).
Recuadro 1. Establecimiento de prácticas diferenciadas por sexo (Doyal 1996)
En el corazón de todas las críticas feministas de la medicina está el reconocimiento de que
las mujeres carecen de poder en las instituciones de atención a la salud, lo que limita su
habilidad para determinar las prioridades y asignar los escasos recursos. En este contexto,
en algunos países las mujeres han establecido sus propios centros de salud.
En la Gran Bretaña se han creado muy pocos servicios fuera de los convencionales. Esto
refleja en parte el limitado mercado existente para la atención privada cuando ésta está
disponible en la Seguridad Social sin ningún costo directo. Pero también existe cierta
reticencia política para ofrecer servicios que muchas mujeres no podrían pagar. En los años
70 y principios de los años 80, proliferaron en los Estados Unidos centros de salud para la
mujer que ofrecían una atención relacionada con la reproducción y una variedad de otros
servicios. En Australia, los centros de salud para la mujer han tenido un gran éxito. Esto
refleja la prioridad que se les ha dado dentro del movimiento de Salud las Mujeres
Australianas y su subsecuente incorporación a la Política Nacional de Salud para las
Mujeres. Aun cuando las mujeres siguen luchando a brazo partido contra las contradicciones
inherentes a cualquier intento de usar el financiamiento estatal para iniciativas radicales, los
centros de salud en Australia ofrecen un gran ejemplo de prácticas diferenciadas por género
para otros proveedores de atención a la salud.
En los países en vías de desarrollo, los centros de salud para la mujer no constituyen una
alternativa al sistema formal de atención a la salud, sino que con frecuencia son la única
opción de atención a la salud. La Coalición para la Salud de la Mujer de Bangladesh dirige
ahora diez proyectos que prestan servicios tanto de atención a la salud tanto general como
reproductiva para mujeres y niños. En Perú, el Centro Flora Tristán y el grupo Vaso de Leche
han trabajado juntos para crear un servicio de salud integrado para mujeres en Lima. En
Brasil, una alianza entre el Ministerio de Salud y las activistas del Movimiento de Mujeres ha
creado un Programa Completo para la Atención a la Salud de las Mujeres. En Colombia, las
mujeres han logrado dar un paso más al instrumentar una política nacional de mujeres y
salud.
Más aún, los pocos datos disponibles no ayudan a distinguir entre PCL y PNL. Por ejemplo,
el análisis de los datos obtenidos por el programa de Encuestas Demográficas y de Salud
entre 1988 y 1990 en 11 países sólo logró clasificar a los proveedores en públicos, privados
(incluyendo farmacias) u otros (curanderos tradicionales, colegios, iglesias, familias y
amigos). Aun así, se observaron grandes variaciones: en Marruecos y Túnez el 48.2% y el
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25%, respectivamente, de la atención prenatal era privada, pero sólo el 4.6% y el 4.2% de la
atención al parto lo era (el 76.5% y el 31.7%, respectivamente, tenían tuvieron lugar en los
hogares). Los proveedores del sector privado eran la fuente de la planificación familiar en el
7% de los casos en Botswana, el 21% en Marruecos, el 22% en Túnez, el 28% en Kenia, el
36% en Sudán y el 44% en Uganda (Berman & Rose 1996).
Organizaciones privadas no lucrativas
Con la notable excepción de China, las ONG-PNL juegan un papel importante en la atención
a la salud en general, ya que proporcionan, por ejemplo, más del 10% de los servicios
clínicos en la India e Indonesia, y son muy importantes en África (cuadro 2).
Cuadro 2. Atención médica prestada por ONG en África
País
Burundi
Camerún
Ghana
Kenia
Malawi
Nigeria
Suazilandia
Tanzania
Uganda
Zambia
Zimbabwe
Servicios
Misiones (PSAL): 30% de las instalaciones de atención primaria a la salud
Misiones (PSAL): 40% de las instalaciones de atención primaria a la salud
ONG (PNL): 35% de la atención ambulatoria y el 30% de las camas
ONG (PNL): 35% de los servicios
Asociaciones Privadas de Salud: 40% de todos los servicios
ONG (PNL): 30% de las camas
ONG (PNL): 30% de los servicios
ONG (PNL): 45% de las camas de hospital
ONG (PNL): 40% de los servicios
Misiones (PNL): 50% de la población rural y el 35% de la población total
Misiones (PNL): el 35% de las camas
FUENTES: Hecht and Tanzi (1993) and (Turshen 1999).
En diferentes grados, estos servicios también incluyen algunos servicios de salud
reproductiva. Por ejemplo, en una encuesta por correo a 88 hospitales no gubernamentales
en África subsahariana a finales de los años 80, 82 de ellos prestaban atención prenatal.
Todos tenían salas de maternidad (con una media de 24 camas y de 3 a 6 parteras).
Aseguraban una atención institucional al parto, con una mediana anual de 5.8 partos por
1,000 habitantes en sus distritos – seguramente menos de la quinta parte de los partos, pero
por mucho la única atención profesional en aquellas zonas. Muchos de estos hospitales
también realizaban intervenciones obstétricas mayores. Todos menos uno realizaban
cesáreas y legrados, el 85% histerectomías y el 55% reparaba fístulas vésico-vaginales (Van
Lerberghe & Lafort 1990; Van Lerberghe et al. 1992).
Para muchas poblaciones, especialmente en zonas rurales, estas organizaciones PNL no
sólo proveen la atención reproductiva más importante sino la única. En la encuesta de
hospitales arriba mencionada, 39 de los hospitales eran los únicos proveedores de servicios
en sus distritos. Este es también el caso de, por ejemplo, el Congo rural en los años 90,
donde los únicos distritos que seguían funcionando eran aquéllos en los que había ONG
(Porignon et al. 1994). En Malí, a partir de las reformas a principios de los años 90, la mayor
parte de la atención a la salud reproductiva ambulatoria – y casi toda en las zonas rurales –
es proporcionada en centros de salud PNL que pertenecen a la comunidad y que están
organizados en una federación no gubernamental (Maiga, Traoré Nafo & El Abassi 1999).
Pero estas son principalmente situaciones rurales.
En las zonas urbanas, las ONG-PNL suelen compartir el trabajo con las organizaciones PL y
los servicios gubernamentales. Por ejemplo, en Alexandra, un poblado pobre en periferia de
la zona urbana en Sudáfrica, una clínica universitaria PNL, una clínica municipal y un
conjunto de “prácticas generales que se pagan al contado” o “PG” trabajan todas una al lado
de la otra. Las PG cubrieron el 13% de la población que recibía atención prenatal, el 4 % de
la asistencia postnatal, el 9% de la planificación familiar y el 78% de los tratamientos para las
enfermedades de transmisión sexual (ETS). Los demás servicios los proporcionaba la clínica
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universitaria PNL, incluyendo toda la atención a partos y actividades tales como consultas
para víctimas de violaciones (Frame et al. 1991, Ferrinho 1995). En otros lugares, la
participación proporcional en el mercado del sector PNL es más reducida: en Pakistán, por
ejemplo, el 15% de las cesáreas indicadas por razones maternas se realizan en los
hospitales de las ONG-PNL (UON, 1999); y en Líbano, más del 80% de la población recibe
atención a la salud, incluyendo salud materna, de manos del sector PL (Van Lerberghe et al.
1997).
Las organizaciones PNL parecen tener un papel importante en la difusión y adopción del
control de la fecundidad (Montgomery & Casterline 1998), particularmente mediante
programas comunitarios y mercadotecnia social (recuadro 2). En Egipto, al menos el 9% de
las personas que actualmente ejercen la planificación familiar obtiene su método
anticonceptivo del sector ONG-PNL (UNFPA 1999 b). Estas organizaciones han tenido éxitos
significativos al incrementar el proceso de asimilación, especialmente en zonas donde
inicialmente había una prevalencia de anticonceptivos muy baja (Phillips et al. 1999).
Las ONG-PNL prestan una gran variedad de servicios y sus estrategias de intervención
adoptan múltiples formas (Recuadro 2). Los proveedores PNL – con distintos perfiles – se
encuentran tanto en zonas urbanas como rurales. Obviamente, las organizaciones PNL están
lejos de ser homogéneas en sus motivaciones (que pueden ser religiosas, de activismo
feminista, o de servicio al público) y en la gama de los servicios que prestan.
Consecuentemente, pueden estar orientadas hacia la planificación familiar o a la prestación
de un paquete completo de atención ambulatoria y hospitalaria en sus distritos, y a menudo
apoyan las políticas y servicios gubernamentales.
Proveedores privados lucrativosafán de lucro
Las organizaciones de salud PL son, sin duda, una importante fuente de atención
ambulatoria en los países del mundo en desarrollo. En la mayoría de estos, la práctica
privada carece de regulación de manera notoria. La práctica privada se muestra reticente a
divulgar información, a veces por temor a las implicaciones fiscales, a veces porque las
reglas existentes no se aceptan, con frecuencia porque hay una falta de respeto hacia
ministerios de salud pública desacreditados y, las menos de las veces, por la inexistencia de
sistemas de información. En países en transición tales como Túnez, México o Tailandia, el
crecimiento del sector empresarial está bien documentado. Por ejemplo, en Tailandia el
número de clínicas privadas se duplicó, pasando de 7,100 en 1984 a 15,700 en 1992;
asimismo, su porcentaje de participación en el mercado de pacientes ambulatorios creció del
10 al 23% en un contexto de utilización creciente (Mongkolsmai 1997). Entre 1986 y 1996, el
gasto de los hogares en atención privada a la salud aumentó más con rapidez y sobrepasó al
gasto en servicios públicos (HFMSP 1999). Este patrón, sin embargo, es inestable. Después
de la crisis económica a finales de los 1990, la utilización de los hospitales privados
disminuyó, mientras que la utilización de las instalaciones de salud gubernamentales
aumentó (Ministry of Public Health 2000). Aunque resulta difícil obtener datos sólidos para los
países más pobres, basta con pasearse por Kinshasa o Dar Es Salaam o echar un vistazo a
la sección de anuncios en cualquier periódico en Maputo para constatar que la prestación de
servicios privados de atención a la salud es una industria en auge.
Aun cuando el número de organizaciones privadas en el mercado sea cada vez mayor, no
todas ellas prestan la gama completa de servicios de salud reproductiva. Éstas suelen elegir
nichos en función de la demanda y la competencia. En Egipto, por ejemplo, los médicos
privados prestan atención prenatal y de planificación familiar, pero no atienden los partos
(Abu-Zeid & Dann 1985). Esto no quiere decir, sin embargo, que la atención del parto sea
una prerrogativa del sector público o de las ONG-PNL, ya que el 80 % de los partos son
realizados por las ‘dayas’ en el hogar de la parturienta, incluso cuando hay enfermeras
capacitadas disponibles (Roemer 1991). Otros dos ejemplos de nichos lucrativos son los
abortos y el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (las ETS representan
también para los curanderos tradicionales el mayor grupo de clientes en la Nigeria urbana
(Okonofua et al. 1999)). Los médicos privados y las parteras privadas (o el personal del
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sector público con más de un empleo) realizan abortos en los hogares (Asiimwe et al. 1997).
Esto es particularmente cierto en los países donde la ley del aborto es más restrictiva.
Incluso en los países en los que la mayoría de los abortos son realizados por personas que
no trabajan en el sector salud, los profesionales de la salud (médicos y parteras) no son
proveedores insignificantes en las prácticas privadas ilegales (Kamheang et al. 1981, Gallan
1982). Estos servicios profesionales suelen estar disponibles sólo para las personas con
mayores posibilidades económicas (Dixon-Mueller 1990).
Recuadro 2. Organizaciones PNO y salud reproductiva
En Bangladesh, las ONG son proveedoras importantes de múltiples servicios a las
comunidades. Un estudio reciente con técnica de pánel sobre el incremento en la aceptación
de anticonceptivos después de la introducción de un programa de micro-créditos mostró que,
mientras que los participantes del programa diferían de los no-participantes desde un
principio, la introducción de micro-créditos en un pueblo dio lugar a un rápido y considerable
aumento en el uso de anticonceptivos. Esto sugiere que los micro-créditos pueden estar
contribuyendo a la generación de un ambiente más abierto a conductas innovadoras (Steele
et al. 1998).
En Nigeria, USAID invitó al PSI a ingresar en el mercado después de un intento previo fallido
de un programa de mercadtecnia social basado en un modelo de fabricante tradicional. El
PSI sostiene que el modelo del fabricante no era viable en el mercado nigeriano porque los
nigerianos no tienen el suficiente poder adquisitivo para crear un mercado comercial viable.
Más que trabajar exclusivamente con un fabricante farmacéutico local, el proyecto se unió
con una ONG local, la Sociedad para la Salud de la Familia (SSF), la cual se responsabilizó
de la gestión del programa de mercadotecnia social. La SSF se encarga de las importaciones
y las ventas a los médicos, hospitales, ONG y mayoristas. Los representantes de ventas de
la SSF son responsables de promover el producto. Con el respaldo de USAID y DFID, el
proyecto logró distribuir sus productos por todo el país, tanto en zonas urbanas como rurales,
incluyendo las zonas de bajos ingresos. En 1997, la SSF suministró el 80% de todos los
anticonceptivos en Nigeria, y en 1998 constituyó el mayor programa de mercadeo social en
África subsahariana (UNFPA 1999 b).
La Asociación Colombiana para el Bienestar de la Familia (PROFAMILIA) es una
organización privada no lucrativa. Se estableció en 1965 para prestar una amplia gama de
servicios de salud reproductiva. El programa tiene una cobertura nacional, y cuenta con 40
clínicas para mujeres, 7 para hombres, 13 centros para jóvenes y una amplia red de
distribución de anticonceptivos (United Nations 1998).
En Bolivia, PROFAMILIA incluyó la información, educación y comunicación como
componentes de un servicio de atención a la salud reproductiva. Empezó con solo tres
clínicas, una en cada ciudad, pero a los pocos años PROFAMILIA tenía clínicas en
funcionamiento en todas las capitales de todas las provincias. El enfoque principal para la
concientización de la gente en un ambiente hostil fue la utilización de trabajadores de campo,
llamados motivadores. Estos motivadores fueron respaldados a través de la radio (United
Nations 1998).
La Asociación de Cáncer de Sudáfrica (CANSA, Cancer Association of South Africa) existe
desde 1931. Tiene tres objetivos principales, a saber, promover la educación en salud sobre
los estilos de vida, abogar por la detección temprana de cánceres y, por último, atender y
apoyar a los pacientes con cáncer y a sus familias. Las actividades para la salud reproductiva
incluyen abogar por la provisión de instalaciones para la de detección temprana de cáncer
cervical, la prestación de servicios móviles para al análisis de frotis de Papanicolau, la
colocación de anuncios y guías para el auto-examen de mamas en la televisión, y la creación
de grupos de auto-ayuda y apoyo (Westaway 1994).
Dentro de todo, las organizaciones privadas lucrativas son una fuente importante de atención
a la salud reproductiva. En Indonesia, el 45% de la atención prenatal en las zonas urbanas y
el 36% en las zonas rurales es proporcionada por las parteras privadas. Éstas también
atienden uno de cada tres partos, mientras que las parteras tradicionales atienden la mitad
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de los partos y los servicios gubernamentales atienden uno de cada diez (Gani 1997). En
Filipinas, las organizaciones profesionales privadas atienden al 33.8% y al 7.3% de los partos
urbanos y rurales, respectivamente (Schwartz, Akin & Popkin 1993). En México, el sector
privado presta el 32% de la atención prenatal (Ramirez et al. 1997). En Brasil, los datos
obtenidos de cinco favelas en Río de Janeiro en 1984 indican que el 85% de las personas
que utilizan la píldora anticonceptiva la consiguen a través de vendedores privados de
fármacos. Los datos obtenidos por una encuesta doméstica nacional en 1986 muestran que
el 66% de las esterilizaciones se realizaron en instituciones privadas (Giffin 1994).
Egipto tiene también una larga historia de organizaciones PL y del sector ONG-PNL en la
salud reproductiva (Fox KFA 1988). Una encuesta a hogares descubrió que el 80% de las
mujeres que habían dado a luz en los últimos 10 años no había recibido ninguna atención
prenatal, pero que el 21% de las que sí la habían recibido lo hicieronn a través de médicos
privados (Abu-Zeid & Dann 1985); por lo tanto, el sector público es el lleva a cuestas la carga
de la (baja cobertura de) atención prenatal. En lo que se refiere a la planificación familiar, sin
embargo, el 54-63% (según varias estimaciones) prefiere proveedores PL (UNFPA 1999b,
Abu-Zeid & Dann 1985), una cifra similar a las preferencias para la atención ambulatoria.
Parece que un porcentaje considerable de los productos para la planificación familiar se
compra directamente en las farmacias (Letarte 1996).
En Sudáfrica, los médicos generales privados son, probablemente, la fuente de atención más
frecuente para las enfermedades de transmisión sexual (Frame et al. 1991, Schneider et al.
1999). Por ejemplo, en Alexandra, una comunidad pobre en la periferia de un centro urbano,
el 78% de los tratamientos para dichas enfermedades fue proporcionado por la práctica
general de servicios pagados al contado (Frame et al. 1991, Ferrinho 1995). En
Natal/Kwazulu, Sudáfrica, el 18% y el 56% de hombres peri-urbanos y rurales,
respectivamente, que declararon haber padecido alguna ETS previamente afirmaron haber
recibido tratamiento de manos de curanderos tradicionales (Karim et al. 1994).
Un nicho particular es el de la obstetricia, y especialmente el de la atención tecnológica en
los partos. En Pakistán, el 48% de las cesáreas indicadas por causas maternas en 1998 se
realizó en hospitales PL (UON 1999). Pero este porcentaje no se limita a éstas cesáreas
justificadas. Es bien conocido el papel de las organizaciones PL en la promoción las
cesáreas en Brasil (Barros et al. 1991). Un fenómeno similar está ocurriendo también en
otros países, tales como México (Bobadilla & Walker 1991). En Tailandia, la posibilidad de
que se practique una operación cesárea a una paciente de servicios privados es 5.8 veces
mayor que a una paciente de servicios públicos, y la tasa total de cesáreas aumentó del
15.2% en 1990 al 22.4% en 1996 (Hanvoravongchai et al. 2000). El problema se ha vuelto
tan agudo que en 1998 el FIGO publicó lineamientos éticos sobre las cesáreas practicadas
sin justificación médica (FIGO 2000).
Las diferencias entre distintos países y al interior de cada país son enormes. Los evidencia
(escasa y parachada) confirma que tanto las organizaciones PL como PNL tienen una
participación considerable y cada vez mayor en el mercado de atención a la salud materna.
Es necesario, sin embargo, que esta afirmación se lea con reservas. Existen enormes
diferencias entre los países y al interior de cada país, y más que abarcar la totalidad de la
atención a la salud reproductiva, estas organizaciones suelen ocupar tan solo ciertos nichos
del mercado.
12
Acceso, calidad, eficacia y eficiencia
Por muy sorprendente que parezca, resulta difícil obtener datos pertinentes sobre las
diferencias en la calidad de la atención y en otros factores determinantes de la conducta de
búsqueda de servicios de salud, y mucho más en el caso de la salud reproductiva,
diferenciada en los tres segmentos aquí considerados.
Dos determinantes importantes de la elección del tratamiento son los costos de las distintas
alternativas de atención a la salud (Young 1980) y la distancia entre el paciente y el
proveedor de dicha atención. Pero al margen de la distancia, los jefes de familia en África o
en Asia eligen a su proveedor sobre la base de la naturaleza del problema de salud y de las
expectativas de calidad de la atención (Stock 1983, Colson 1971). Con frecuencia, estas
razones compensan el efecto de la distancia. El sentido común da por sentado que las
pacientes preferirían proveedores privados para los problemas de salud reproductiva, ya que
se supone que éstos prestan una atención de mejor calidad. Esta sección evalúa la
evidencia existente y fragmentaria sobre la preferencia por la atención privada.
En las zonas urbanas se suele elegir una atención a la salud privada por motivos que tienen
que ver con el acceso y la conveniencia. En Tailandia, por ejemplo, el horario de atención al
público es una de las principales razones por las que las pacientes eligen la práctica privada
para recibir atención ambulatoria. En la Malasia rural, las clínicas privadas son más
accesibles en términos de sus horarios de atención y de sus programaciones clínicas.
Cuando están abiertas al público, todos los servicios están disponibles, mientras que en el
sector público algunos servicios, como la atención prenatal, sólo están disponibles ciertos
días de la semana (Aljunid & Zwi 1997). En México, el 32% de las mujeres que eligen el
sector privado para la atención prenatal lo hace en función de razones de acceso físico, así
como por razones económicas y de organización (Ramirez et al. 1997). En las zonas
urbanas, los proveedores privados pueden estar mejor distribuidos que los proveedores de
servicios públicos, tal como ocurre en Dar Es Salaam, donde éstos son más accesibles
desde el punto de vista geográfico para la mayoría de las personas (Wyss et al. 1996). En
Egipto, aunque existen 3,700 puestos estatales de planificiación familiar, el 63% de las
mujeres prefiere servicios privados, porque los considera más accesibles, tanto física como
psicológicamente (Amin & Lloyd 1998). Esta mayor disponibilidad física de los servicios
privados puede, a veces, obedecer a motivos políticos, dado que con ello se crea un nicho
que es entonces ocupado por el sector privado, como ocurrió en Sudáfrica en los años 80
(Frame et al. 1991, Ferrinho et al. 1990, Ferrinho 1995).
Quizás la ventaja comparativa más visible de las organizaciones PL y PNL sea su amabilidad
con los clientes. En Alexandra, Sudáfrica, el personal de una clínica universitaria PNL tenía
que colocarse gafetes con sus nombres cuando estaba de servicio, para asegurar una mejor
relación con los pacientes (Ferrinho 1995). En Tailandia, los pacientes casi siempre conocen
el nombre de su médico privado, comparado con sólo la mitad de los pacientes de los
médicos en clínicas públicas. Cuando los pacientes se sienten tratados como un cliente y no
como un número, suponen que esto se traduce en una mejor calidad clínica. Esta última, por
supuesto, es presa de la asimetría en la información.
La demanda inducida por la oferta ha dado lugar a un problema de iatrogénesis, que pocas
veces se menciona. El asunto de una demanda inducida por la oferta – ejemplificada por la
epidemia de cesáreas mencionada anteriormente – es una de las razones a priori para
cuestionar la supuesta mejor calidad del sector privado, especialmente en el caso de los
proveedores PL. Es muy probable de que la iatrogénesis sea una consecuencia real. La
epidemia de operaciones cesáreas en Brasil es responsable de un porcentaje nada
insignificante de la morbilidad y mortalidad maternas (Cecatti, comunicación personal, mayo
2000).
La sobre-intervención se refuerza por la tendencia de las organizaciones PL a especializarse
y prestar sólo parte de los paquetes de salud reproductiva. Esto constituye una segunda
13
razón para cuestionar la pretendida mejor calidad del sector privado. La falta de integración
conduce automáticamente a cuidados inferiores a los óptimos, como ocurre en Brasil, donde
la separación entre el control de la fecundidad y la atención a la salud para mujeres pobres
conduce a una pérdida completa de control y al uso incorrecto de los anticonceptivos orales,
lo que deriva en embarazos no deseados, abortos ilegales y esterilizaciones quirúrgicas
clandestinas (Giffin 1994).
Puede ser que la calidad de la infraestructura sea mejor en el sector privado que en el
público. En tres distritos de Tanzania, por ejemplo, “la calidad [de la infraestructura] era
regular en los dispensarios voluntarios y privados, pero solía ser pobre en los públicos”. Los
dispensarios privados también empleaban más médicos que las organizaciones PNL y los
sectores públicos (Ahmed et al. 1996). Pero esto no significa que todo lo que no sea público
se traduzca siempre en una mejor calidad clínica, incluso si se hace caso omiso de la sobremedicación y la iatrogénesis.
La atención en una gran proporción de las consultas a PNL era potencialmente peligrosa o
quedaba fuera de las prácticas clínicas establecidas. Un estudio en Dar Es Salaam,
Tanzania, sugirió que, en comparación con los proveedores gubernamentales, las
organizaciones PNL tenían un mejor desempeño clínico, mejores relaciones interpersonales
y obtenían una mayor satisfacción general por parte de los usuarios. A pesar de este mejor
desempeño, la atención en un gran porcentaje de las consultas a organizaciones PNL era
potencialmente peligrosa o fuera de la práctica clínica establecida (Kanji et al. 1995). En la
Nigeria urbana los servicios curativos y preventivos para el tratamiento de ETS
proporcionados por los sectores de salud formal e informalestaban por debajo de los
estándares establecidos. El sector informal (curanderos tradicionales y distribuidores de
medicinas de patente) era especialmente problemático, ya que muchos de los médicos en
este sector proveían tratamientos para ETS y servicios preventivos inapropiados. En
contraste, el sector formal (médicos privados y públicos, farmacéuticos y técnicos de
laboratorio) proporcionaba tratamientos adecuados para ETS, pero mostraba considerables
deficiencias en varias áreas. Particularmente, el sector privado y los médicos públicos
carecían de herramientas de diagnóstico apropiadas. Muchos de estos médicos tampoco
estaban familiarizados con los protocolos de tratamiento apropiados, no incluían la asesoría
ni el seguimiento del contacto en sus procedimientos de atención y carecían de canales de
referencia adecuados para sus pacientes (Okonofua et al. 1999). En Alexandra, Sudáfrica,
muchas de las mujeres que acudían a recibir atención prenatal en ONG-PNL que proveían
una gama completa de atención primaria a la salud ya habían acudido con médicos
generales para recibir servicios privados pagados en efectivo. La mayoría de estos médicos
no indicó ninguna prueba de laboratorio de detección prenatal. Mantenían a las pacientes
como clientes prenatales, solamente para referirlas más adelante, cerca del término, a la
unidad de partos de la organización PNL local, sin ninguna nota de referencia (Frame et al.
1991, Ferrinho 1995). Este tipo de comportamiento depredador por parte de la práctica
privada lucrativa tampoco conduce a las pretensiones de eficiencia (Ferrinho 1995). Otros
datos procedentes de Sudáfrica sugieren que los médicos generales de la práctica privada
lucrativa que ofrecían atención médica para ETS lo hacían con estándares bajos de atención.
Las ETS constituyeron una razón común para la prestación de atención curativa aguda, pero
su manejo era sobre todo sindromático, los recursos de diagnóstico disponibles se usaban
muy poco y las terapias seleccionadas no eran las más correctas considerando el perfil
epidemiológico local (Frame et al. 1991, Coetzee et al. 1994, Ferrinho 1995, Schneider et al.
1999). En el sector público de la Malasia rural, las nuevas clientes de los servicios de
planificación familiar eran sometidas a un examen físico y un exsudado cervical, y recibían
asesoría anticonceptiva. Sólo se administró anticonceptivos orales a las mujeres menores de
35 años y se vigiló su presión arterial durante el periodo de seguimiento. En el sector privado
no se realizaba por lo general ningún reconocimiento a las clientes nuevas, y sólo se les
practicaba un exsudado cervical si las pacientes lo solicitaban. Las mujeres que tomaban
anticonceptivos orales podían comprarlos sin acudir a un médico. Aunque las organizaciones
privadas trataban las ETS, no estaban equipadas para hacer frente a un choque anafiláctico
como reacción a la administración de antibióticos (Aljunid & Zwi 1997).
La pretensión de una mayor eficiencia no se basa en evidencia empírica. Con frecuencia,
esta pretensión se refiere a una mayor eficiencia por unidad de salida, no por unidad de
14
resultado. Por ejemplo, en los hospitales contratados en Sudáfrica los gastos de producción
para las cesáreas y los partos normales son menores que en los hospitales del sector público
del distrito, pero esto se asocia con una mayor mortalidad perinatal y un mayor número de
factores evitables en los primeros que en los segundos (Broomberg et al. 1997). En
ocasiones uno tiene la clara impresión de que la eficiencia no se define en términos de la
obtención de más valor por el dinero, sino en la posibilidad de organizar un servicio con base
en la recuperación de costos. Por ejemplo, según Potts & Walsh, “las organizaciones como la
FEMAP en México y Marie Stopes Internacional en Asia, África y Latinoamérica están
desarrollando unas clínicas para la atención completa de la planificación familiar y la salud
materno-infantil, cuyos gastos de operación pueden recuperarse total o parcialmente
mediante cuotas de los usuarios. Tales clínicas siguen precisando de capital para cubrir los
gastos de arranque, pero tiene un gran potencial, y las agencias de financiamiento no
gubernamentales e internacionales deberían explorar la posibilidad de prestar el capital
necesario como una forma costo-efectiva de cumplir con la misión gubernamental de
proporcionar servicios a los pobres” (Potts & Walsh 1999). Además del hecho de que esta
afirmación “necesita ser explorada todavía” (en tres distritos de Tanzania, por ejemplo, los
dispensarios PL trataban a menos pacientes ambulatorios que los dispensarios públicos y
PNL a pesar de que su equipamiento era superior (Ahmed et al. 1996)), esto define el costoefectividad en términos de transferir la carga al cliente.
Es obvio que los recursos hacen una gran diferencia. Un servicio público sin fondos
suficientes, sin fármacos, equipamiento ni personal debidamente capacitado o pagado no
prestará tan buen servicio como lo hará uno privado con suficiente capital. En Bolivia, los
inyectables sólo están disponibles en el sector privado y resulta difícil tener acceso a una
ligadura de trompas en el sector público, lo que obviamente aparta a la gente de las
instalaciones públicas (WHO 1998).
Si los recursos son adecuados y el rango de servicios completo, la comparación de calidad y
eficiencia dependerá de la productividad (visible) y el trato cordial del personal hacia el
paciente, así como de la justificación para el tratamiento (que resulta invisible, al menos para
el paciente). Algunas de las evidencias presentadas anteriormente justifican una afirmación
cautelosa de que los proveedores PL pueden ser menos eficientes que los PNL o los
públicos, ya que los primeros pueden transferir el riesgo y las consecuencias de su
ineficiencia al cliente. Por otro lado, la evidencia no permite ninguna conclusión sobre la
eficiencia de los proveedores PNL. Pero no es la naturaleza pública o privada de la
prestación del servicio lo que hace la diferencia en calidad y eficiencia.
La suposición de la “complementareidad”: cierre de brechas, ocupacón de nichos y
depredación.
El tercer suspuesto subyacente a las demandas de privatización es que, al asegurar la
asimilación de servicios, las organizaciones PL y PNL complementan los servicios
gubernamentales y aseguran una distribución más completa y equitativa de la prestación de
servicios.
La palabra complementariedad es muy seductora. El sector privado ciertamente contribuiría
más a la equidad en situaciones donde los sectores público y privado fuesen
complementarios. El sector público actuaría como el promotor, eligiendo su nivel de inversión
en el sector salud. El sector privado observaría entonces el nivel de la inversión pública e
invertiría para cubrir la demanda residual. Esto, a su vez, permitiría al sector público
optimizar sus limitados recursos, al tiempo que cumpliría con su responsabilidad política de
proveer atención a su población (Hanson & Berman 1998). Tal paraíso para el planificador
supone la existencia de un sector privado racional, sabio y con buenas intenciones que
adoptara la agenda pública como la suya propia. Esto ignora la lógica institucional y los
conflictos de intereses.
Los evidencia empíricos sugiere un escenario de sustitución más que de complementariedad
(Hanson & Berman 1998). En el mejor de los casos, esto significa llenar el vacío dejado por
unos servicios públicos que han fracasado. En Sudáfrica, por ejemplo, la práctica privada
pagada al contado y los servicios PNL suelen surgir en áreas de abandono estatal,
15
preponderantemente en los enormes asentamientos irregulares de rápido crecimiento
alrededor de las zonas urbanas (Ferrinho 1995) en los que muchas veces llegaron a ser los
únicos proveedores de atención a la salud reproductiva. Sin embargo, esta situación se
convierte a menudo en una realidad de competencia y depredación.
Un sistema de atención a la salud de dos categorías está surgiendo. Esto es cierto en
algunos países africanos, como por ejemplo Tanzania, donde la atención privada es para los
ricos y los servicios públicos, para los pobres (Wyss et al. 1996). Los pobres son más
sensibles a los precios que los ricos (Gertler et al. 1987). Nada de esto sería tan malo si
permitiera al Estado redirigir sus recursos, de forma que los menos favorecidos pudieran
entonces recibir una buena atención a la salud a un precio accesible. Pero en la realidad esto
ocurre sólo en muy raras ocasiones. La calidad de los servicios públicos no mejora
fácilmente, y el precio de la atención a la salud en las instalaciones públicas no es tan bajo
como para compensar las diferencias que se perciben en la calidad.
A pesar de que en algunos países como Kenia (Mbugua et al. 1995) y Sudáfrica (Ferrinho
1995) los servicios prenatales y de planificación familiar están exentos del pago de
impuestos, las reformas han introducido de forma casi sistemática cuotas de usuario para
muchos servicios de salud, incluyendo la salud reproductiva. Se sabe que las cuotas de
usuario pueden obligar a los usuarios de bajos ingresos a abandonar el sistema público de
atención a la salud e incluso el sistema moderno de atención a la salud (Yoder 1989). Por
ejemplo, en Tanzania (Demographic and Health Survey 1991 & 1996) y Kenia (Mbugua et al.
1995), los partos en los centros de salud disminuyeron por lo menos un 12% después de la
adopcón de una serie de medidas para que los costos se compartan. Estas cuotas, y la
mayoría de las cuotas informales exigidas por los trabajadores de la salud por la atención al
parto, como en Uganda (Asiimwe et al. 1997), hacen que desaparezca la mayor ventaja
comparativa percibida en los servicios públicos, o sea, su bajo precio. Una consecuencia de
esto es que muchas pacientes deciden cambiar a la auto-medicación comercial. En Gaza, los
problemas de salud reproductiva (la infertilidad, los problemas urogenitales y la
anticoncepción) constituyen la tercera razón más común (la primera para las mujeres) para la
compra de fármacos en farmacias privadas (Beckerleg et al. 1999). En algunos países
africanos y asiáticos, la compra sin receta de fármacos para las ETS en las farmacias
privadas es bastante común (Kloos et al. 1988, Crabbe et al. 1998, Okonofua et al. 1999,
Phalla et al. 1998).
Algunos ven en las dificultades para tener acceso al sector público el estímulo necesario para
asegurar una mayor participación del sector PL en la atención a la salud reproductiva. Se
dice, por ejemplo, que el fomento de los servicios comerciales de planificación familiar para
las personas que pueden pagarlos es una forma de mejorar los servicios para las que no los
pueden pagar, ya que ello libera recursos públicos que pueden usarse de manera más eficaz
para servir a clientes de menores ingresos (Anonymous 1994). Desgraciadamente, no existe
evidencia sólida de que esto esté ocurriendo, y ciertamente menos en ausencia de una
política proactiva.
16
Privatización con condicionamientos
No hay recomendaciones generales. Una solución obvia puede ser la prestación de atención
reproductiva mediante organizaciones PNL – o incluso PL - cuando el peso de la historia y la
percepción pública de los fracasos gubernamentales es tan fuerte que la recuperación de los
servicios públicos parece poco probable. Sin embargo, una conclusión que surge de la
evidencia fragmentaria es que las recomendaciones generales no son apropiadas. Existen
argumentos para respaldar al sector privado cuando éste sirve al interés público y permite
redireccionar los recursos limitados. Si ese no es el caso, no hay razón para respaldarlo. No
se debe apoyar al sector privado sólo porque se trata de una opción de moda entre los
círculos de desarrollo internacionales. El apoyo, pero también el mero control, conlleva
gastos para la maquinaria administrativa del sector público. Los costos de las “nuevas”
responsabilidades estatales deben compensarse con los ahorros que se obtienen de las
ganancias procedentes del mejoramiento de la eficiencia (Brugha et al. 1999, Mcpake &
Hongoro 1995). En resumen, el apoyo al sector privado debe ser condicionado.
Condiciones. Si se desea asegurar que el sector privado no absorba de hecho los recursos
destinados al sector público, lo mínimo que habría que hacer es asegurarse de que el
primero satisfaga ciertas condiciones previas de infraestructura (Mcpake & Hongoro 1995),
que proporcione intervenciones costo-efectivas (Potts & Walsh 1999), que tenga un acceso
adecuado a los fármacos y las facilidades de diagnóstico (Brugha et al. 1999), y que sus
sistemas de información sean adecuados para vigilar las obligaciones contractuales (Mcpake
& Hongoro 1995). Se debe dar preferencia a los proveedores privados con un historial de
manejo eficiente de recursos y de registro y seguimiento eficiente y profesional de datos y
finanzas (Potts & Walsh 1999). También hay consideraciones estratégicas. Los gobiernos
deberían mantener una reserva en contra de aquellas organizaciones privadas contratadas
que logren posiciones de negociación poderosas, sobre todo cuando no existen
competidores viables y el gobierno no tiene la capacidad para ofrecer un servicio alternativo.
El problema consiste en especificar las condiciones en las que esto puede llevarse a cabo sin
una pérdida de calidad, eficiencia o equidad. En este contexto, es necesario abordar seis
puntos:
Primero, es necesario encontrar la manera de fomentar que los proveedores PL y/o PNL
provean toda la gama de servicios prioritarios, preferiblemente de forma integrada. Esta no
es una tarea sencilla dada la tradición de especialización y búsqueda de nichos, tanto por
parte de las PL como de las PNL, así como la falta de autoridad de los Ministerios de Salud
en muchos países.
Segundo, se debe encontrar la manera de asegurar el acceso para los necesitados,
incluyendo los pobres. Muchos se mostrarían reticentes a que esto ocurriera en un sistema
de dos categorías en el que la calidad de la atención se percibe como distinta para los ricos y
para los pobres.
Tercero, hace falta asegurar la adhesión a estándares de calidad, incluyendo los
mecanismos para evitar la iatrogénesis o la sobre-medicalización.
Cuarto, es necesario reconocer y abordar de manera explícita los conflictos de intereses,
especialmente en situaciones en las que un sector depende de otro para algunos de sus
recursos.
Quinto, se deben emprender todos los esfuerzos para asegurar el desarrollo de canales de
rendición de cuentas múltiples e independientes, mediante la imposición de multas cuando
no se cumplen las obligaciones contractuales, así como a través de canales de rendición de
cuentas ante consejos, asociaciones de profesionales y el público.
17
Por último, todo el esfuerzo de inversión en el sector privado es el de reinvertir las ganancias
de la complementariedad. Que esto ocurra en la práctica es una cuestión especulativa: no
hay evidencia empírica disponible. Se esperaría que los gobiernos se asegurarán de que la
información sobre las ganacias reales pudiera documentarse. Esto no es fácil, y la paradoja
es que precisamente aquellos países cuyos servicios públicos no funcionan bien – y que, por
lo tanto, son los primeros candidatos para cambiar al esquema PNL o PL –son también
aquéllos en los que el aparato estatal, los recursos para la investigación y las competencias
se encuentran en en la peor posición como para asegurar que la población se beneficie
realmente con el cambio.
Los gobiernos cuentan con varias herramientas regulatorias a su disposición que podrían
utilizar con una mayor eficacia. Éstas incluyen la acreditación y las pruebas independientes
de aseguramiento de la calidad, así como el poder para regular los pagos y los subsidios y
establecer impuestos y taraifas. No basta una buena legislación. El estado debe poder
hacerla cumplir. En la India, por ejemplo, las clínicas privadas y los equipos móviles
fomentan el reconocimiento prenatal del sexo mediante anuncios en los periódicos, a pesar
de la prohibición gubernamental de dicha práctica (United Nations 1998). Hay experiencias
que señalan el camino para que los esquemas de financiamiento aseguren que el sector
privado desempeñe un papel complementario al del estado (Potts & Walsh 1999).
Contra-poder. Durante la década pasada el sector privado adquirió un gran impulso basado
en la retórica y en buenos deseoss. Sea como sea, dicho impulso es un hecho. La cuestión
ahora es que el sector privado se desarrolla sin control ni vigilancia. Los clientes no están
protegidos contra las consecuencias de la asimetría de la información a la que se enfrentan,
con consecuencias tanto de salud como económicas. El estado no puede o no aprovecha la
“complementariedad” para reasignar sus recursos donde más falta hacen. Es más sencillo
hablar de la regulación que ponerla en marcha. Tal como lo indica la reciente evolución en
varios países de ingresos medios tales como Tailandia (Nacional Forum on Health Care
Reform 2000), así como la historia del movimiento de los trabajadores en Europa, quizá la
forma más eficaz de ayudar al estado a regular el sector privado sea aumentando la presión
por parte de la sociedad civil. Desde el punto de vista de la salud pública, la privatización sólo
tiene sentido si el estado y la sociedad civil son lo bastante fuertes.
18
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