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¿Hay argumentos para la privatización de la salud reproductiva? Evidencia parchada y buenos deseos Paulo Ferrinho1, Ana Margarida Bugalho2 y Wim Van Lerberghe3 Índice Índice ......................................................................................................................................... 1 Resumen ................................................................................................................................... 2 Introducción ............................................................................................................................... 4 Organización privada lucrativa y privada no lucrativa ............................................................... 6 Una participación considerable y creciente en el mercado ....................................................... 8 Organizaciones privadas no lucrativas .................................................................................. 9 Proveedores privados lucrativosafán de lucro..................................................................... 10 Acceso, calidad, eficacia y eficiencia ...................................................................................... 13 Privatización con condicionamientos....................................................................................... 17 References .............................................................................................................................. 19 1 Presidente de la Asociación Garcia de Orta, Lisboa, Portugal. Correo electrónico: [email protected] (la corrrespondencia deberá dirigirse a este autor) 2 Asociación García de Orta para el Desarrollo y la Cooperación, Rua Frederico Perry Vidal, Bloco 9, 1°piso, P-1900-275 Lisboa. Correo electrónico: [email protected] 3 Profesor del Departamento de Salud Pública, Instituto de Medicina Tropical, Antwerpen, Bélgica. Trabaja actualmente en la Oficina de la Reforma a la Atención a la Salud, Ministerio de Salud Pública, Tailandia. Correo electrónico: [email protected] 1 Resumen Existe una serie de supuestos más o menos explícitos que forman una base aparentemente “racional” en apoyo a las demandas para complementar o sustituir la prestación de atención a la salud materna por parte del gobierno con servicios proporcionados por el sector “privado lucrativo” (SPL) y por las “organizaciones no-gubernamentales privadas no lucrativas” (ONGPNL). Este artículo examina las evidencia en la que se basan dichos supuestos. El primer supuesto mantiene que el sector privado capta una proporción considerable y cada vez mayor del mercado de prestación de servicios de atención a la salud materna. Con la excepción notable de China, las ONG-PNL tienen un papel importante en la atención a la salud en general. La prestación de estos servicios de salud reproductiva es variable. Para muchas poblaciones, especialmente en zonas rurales, las organizaciones PNL son las principales proveedoras, si no las únicas, de atención a la salud reproductiva. En las zonas urbanas, las ONG-PNL suelen compartir el trabajo con el sector PL y los servicios gubernamentales. Las organizaciones PNL parecen desempeñar un papel importante en la difusión y adopción del control de la fecundidad. Las ONG-PNL prestan una amplia gama de servicios y sus estrategias de intervención adoptan múltiples formas. Las que prestan asistencia a la salud desde el sector PL son también una fuente importante de atención ambulatoria en todo el tercer mundo. En la mayoría de los países en desarrollo, es notoria la falta de regulación para la práctica privada. El segundo supuesto aduce que el sector privado presta una atención con mayor calidad y eficiencia. Es difícil encontrar pruebas relevantes sobre las diferencias en la calidad de la atención y en otros determinantes del comportamiento de las personas que recurren a servicios de salud. La creencia popular da por sentado que las pacientes prefieren a los proveedores del sector privado en casos de problemas de salud reproductiva, ya que se supone que éstos prestan servicios de mayor calidad. Quizás su ventaja comparativa más visible sea su trato amigable con el cliente. La demanda inducida por la oferta ha dado lugar a un problema de iatrogénesis, ejemplificado con la epidemia de operaciones cesáreas. Al problema del exceso de intervenciones hay que añadir la tendencia del sector PL a especializarse y a ofrecer sólo una parte de los paquetes de salud reproductiva. La falta de integración conduce de forma automática a una asistencia por debajo de lo óptimo. La pretensión de una mayor eficiencia no está basada en evidencia empírica. Con frecuencia se refiere a una mayor eficiencia por unidad de producción y no por unidad de resultado. En ocasiones se llega a tener la impresión de que la eficiencia está definida, no en términos de la obtención de más valor por el dinero invertido, sino en la posibilidad de organizar un servicio basado en la recuperación de costos. Obviamente, los recursos tienen mucho que ver con los resultados. Un servicio público con poco financiamiento, sin fármacos, equipo, ni personal debidamente preparado o pagado, no prestará un servicio tan bueno como el servicio privado bien financiado. Si los recursos son adecuados y la gama de servicios es amplia, la comparación de la calidad y la eficiencia dependerá de la productividad (visible) y amabilidad del personal, así como de la justificación de la atención (menos evidente, por lo menos para el paciente). Hay una parte de la evidencia presentada que justifica una afirmación cauta de que el sector PL puede ser menos eficiente que los proveedores públicos o las ONG-PNL, en el sentido de que pueden traspasar al cliente la responsabilidad de los riesgos y las consecuencias de su ineficiencia. Por otro lado, la evidencia tampoco permite llegar a conclusiones sobre la eficiencia de los proveedores de las ONG-PNL. El tercer supuesto afirma que, al asegurar que los servicios sean asimilados, las organizaciones SPL y PNL complementan los servicios gubernamentales y aseguran una distribución más amplia y equitativa de los servicios asimilados. De hecho, el sector privado contribuiría más a la equidad en situaciones en las que el sector público actuaría como el primer promotor y eligiría su propio nivel de inversión en el sector salud. El sector privado 2 observaría entonces el nivel de inversión pública e invertiría para cubrir la demanda residual. Esto, a su vez, permitiría al sector público optimizar sus limitados recursos, sin dejar de cumplir con su responsabilidad política de prestar atención a la población. Pero las pruebas empíricas sugieren un escenario de sustitución más que de complementación. En el mejor de los casos, esto significa llenar el vacío dejado por servicios públicos que han fallado. Con frecuencia, sin embargo, esto se convierte en una situación de competencia y depredación. No existen recomendaciones globales. Cuando el peso de la historia y la percepción pública del fracaso del gobierno es tan fuerte que resulta improbable que los servicios públicos puedan recuperarse, una solución en la que las organizaciones PNL – o incluso SPL- presten atención reproductiva puede resultar seductora. Sin embargo, la evidencia fragmentaria muestra que las recomendaciones generalizadas son inadecuadas. El problema consiste en especificar las condiciones bajo las cuales esto puede llevarse a cabo sin una pérdida de calidad, eficiencia o equidad. En este contexto, en este artículo se analizan seis cuestiones que requieren la atención de los tomadores de decisiones. El problema más acuciante es la falta de regulación sobre la prestación de servicios por parte del sector privado. Los clientes no están protegidos contra las consecuencias de la asimetría de información a la que se enfrentan y que tiene consecuencias tanto de salud como financieras. Como lo ha demostrado la reciente evolución de varios países de ingresos medios, quizá la manera más eficaz de ayudar al Estado a regular el sector privado sea incrementando la presión por parte de la sociedad civil. Desde el punto de vista de la salud pública, la privatización sólo tiene sentido si el Estado y la sociedad civil son lo bastante fuertes. 3 Introducción En muchos países en vías de desarrollo, y particularmente en África, la atención a la salud materna no ocupaba un lugar prominente en las prioridades de la salud pública durante los primeros 75 años del siglo XX. “Por muchos años, la medicina colonial tuvo tan solo unos cuantos problemas obstétricos que resolver” (Amy 1992). Esto no quiere decir que no hubiera problemas, sino que éstos eran subestimados en gran medida y estaban desatendidos (De Brouwere & Van Lerberghe 1998). La atención a la salud materna era con frecuencia un mero tema accesorio dentro de los programas de atención a la salud infantil (Rosenfield & Maine 1985), y esencialmente se prestaba en las clínicas y maternidades de las misiones, las fundaciones y los grupos voluntarios de caridad. En contraste, la asistencia a la salud materna se ha convertido hoy en día en una prioridad en sí misma dentro del contexto de la salud reproductiva. Quizás lo más importante sea que la salud materna se haya convertido en una preocupación legítima y explícita para muchos gobiernos. Esto se encuentra en consonancia con el énfasis colocado en el desarrollo de servicios de salud pertenecientes al gobierno después del periodo colonial. Las distintas crisis que atravesaron los países en vías de desarrollo han dado lugar a que los gobiernos hayan fracasado de forma manifiesta en su intento de prestar una atención con buena cobertura y calidad suficiente (Van Lerberghe 1993, Van Lerberghe & De Brouwere 2000). Esto ha preparado el terreno para las demandas de “privatización”. Durante dos décadas, la privatización ha sido un tema importante en los programas de ajustes estructurales en países pobres (Alubo 1990, Evans 1995). El Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de Población de las Naciones Unidas participaron en el desarrollo de recomendaciones sobre el papel del sector privado en general y en la prestación de atención a la salud reproductiva (World Bank 1993, UNFPA 1999 a & b). Según el Programa para una Maternidad Segura, los gobiernos han fallado en su intento de abordar la salud materna de manera eficaz. La creencia convencional actual se resume atinadamente en un artículo del Informe Mundial de la Salud de las Mujeres 2000 (World Report on Women’s Health 2000), un número especial del International Journal of Gynecology & Obstetrics. Atendiendo a la observación de que a partir de la Conferencia de El Cairo sobre Población y Desarrollo en 1994 el enfoque de los programas ha cambiado de una prestación gubernamental mayoritaria a una “participación considerable de organismos no-gubernamentales entre los que se incluye el sector privado”, el artículo afirma que “las ONG han demostrado su capacidad para complementar los esfuerzos de los gobiernos e instrumentar innovadores enfoques. Las ONG presentan las siguientes ventajas: flexibilidad para operar, pertinencia en el contexto más amplio del desarrollo, habilidad para innovar y efectividad desde la base para dirigir los servicios a los grupos desfavorecidos tales como los pobres” (Edouard et al. 2000). Existen varios supuestos, más o menos explícitos, que proporcionan una base aparentemente “racional” para sustentar las demandas, fundamentalmente ideológicas y generalizadas, de que la prestación de atención a la salud materna a cargo de servicios gubernamentales sea complementada o se sustituya por otros servicios ofrecidos por organizaciones y proveedores “privados”, “no-gubernamentales”. En primer lugar, se dice que los servicios privados captan un creciente y considerable porcentaje del mercado de prestación de servicios de atención a a salud materna. En segundo lugar, se presupone que los servicios privados proporcionan a sus clientes servicios más accesibles y de mayor calidad, efectividad y eficacia. En tercer lugar, y en vista de lo anterior, se dice que los servicios privados complementan los servicios gubernamentales, con el resultado de que la distribución de la prestación de servicios es más completa y equitativa. 4 Este artículo examina la evidencia sobre la que se basan estas suposiciones. Sin embargo, antes de hacerlo es necesario revisar los conceptos de “sector privado” y “organizaciones nogubernamentales”. El colocar a los dos en el mismo saco oscurece todo el debate sobre la privatización y convierte las supuestas ventajas del segundo grupo en una justificación para desregular al primero. 5 Organización privada lucrativa y privada no lucrativa No fue sino hasta los años 90 cuando resultó posible abordar estos problemas en otros términos que no fuesen de pacotilla o al nivel de afirmaciones ideológicas estatistas. Sin embargo, no hay tal cosa como una dicotomía pura entre el sector público y el privado. Un primer paso que ha sido de ayuda fue el marco mixto público/privado de principios de los años 90 (cuadro 1), que distinguía entre la función de prestación de un servicio y la de financiamiento del mismo. Cuadro 1. El marco de los años 1990 para analizar la mezcla público-privado. PROVISIÓN Pública Privada FINANCIAMIENTO Público Privado ej: Sistemas nacionales ej: Sistemas de recuperación de clásicos de atención a la costos en instalaciones públicas; salud “gratuita” camas privadas en hospitales públicos ej: Arreglos contractuales; ej: Atención a la salud privada, con hospitales distritales cuota por servicio y seguro de designados salud privado Una mayor distinción tiene que ver con la misión de las organizaciones no-gubernamentales que prestan atención médica (Giusti et al. 1997). Algunas tienen una rectoría administrativa y/o identidad institucional que da lugar a una perspectiva social: no-discriminación, orientación hacia la población, adopción de los lineamientos de políticas gubernamentales, metas no lucrativas, y vocación social (recuadro 1). Strictu sensu, este es el tipo de organización a la que uno se refiere como ONG. Otras tienen al lucro como razón de ser, más que una agenda de servicio público. Éstas son a las que uno se refiere como sector privado, strictu sensu. La distinción no siempre tiene una división clara (Van Lerberghe et al. 1997) y es a menudo un asunto de criterio. Por ejemplo, en Dar Es Salaam, Tanzania, varias ONG que prestan servicios de salud reproductiva pertenecen a empresas privadas cuya afiliación con grupos religiosos les permite registrarse como voluntarias y beneficiarse de ciertas concesiones fiscales favorables. Para todo propósito, éstas funcionan como organizaciones lucrativas, a pesar de su estatus de ONG (Kanji et al. 1995). La borrosa distinción entre lucrativo y no lucrativo se complica por los distintos “trajes” con los que se presentan los proveedores individuales. Las organizaciones privadas y nogubernamentales incluyen a un gran número de funcionarios gubernamentales (en servicio o fuera de él). Esto da lugar a que, de manera formal o informal, se compartan recursos humanos (Asiimwe et al. 1997, Ferrinho et al. 1998, Backström et al. 1997, Roenen et al. 1997, Damasceno et al. 2000, Mcpake et al. 2000), farmacéuticos (Asiimwe et al. 1997) y otros recursos entre los distintos “sectores” de prestación de atención atención a la salud, incluyendo, a veces, la atención “tradicional” (Adam et al. 1997, Backström et al. 1997). Ya sea regulada y controlada o sin reconocimiento oficial ni sujeción a normas, la privatización pasiva ha cambiado durante las últimas décadas la imagen de la prestación de atención a la salud. Aun cuando resulte difícil establecerla, esta distinción tiene tales consecuencias sobre la prestación de servicios que resulta necesario aclarar muy bien de lo que se habla. En este artículo usamos la terminología de organizaciones privadas-lucrativas (PL) y privadas-no lucrativas (PNL) para distinguir entre aquellas organizaciones para las que el lucro es la razón de ser dominante y aquellas que colocan el énfasis en la prestación de un servicio al público. Las PL corresponden, por lo tanto, al sector privado empresarial stricto sensu, mientras que las PNL corresponden a las que suelen llamarse ONG, y estas últimas pueden incluir instituciones de planificación familiar, asociaciones médicas, universidades e 6 instituciones de investigación, grupos solidarios, religiosos, grupos de asistencia social locales o internacionales, sindicatos, asociaciones profesionales y la proliferación de organizaciones en comunidades más bien pequeñas. 7 Una participación considerable y creciente en el mercado El primer supuesto mantiene que el sector privado tienen una considerable y creciente participación en el mercado de prestación de servicios de atención a la salud materna, y asegura la asimilación de una parte importante de dichos servicios. Esto es correcto, sin lugar a dudas, para la atención a la salud en general. En una muestra de 40 países en vías de desarrollo, una muestra promedio del 55% de los médicos trabajaba en el sector privado y una muestra promedio del 28% de las camas eran privadas (el 21% correspondían al sector lucrativos) (Hanson & Berman 1998). En Asia, por ejemplo, el porcentaje de camas hospitalarias privadas varía entre el 22% y el 77% en seis países y su participación va en aumento (Newbrander & Moser 1997). Es probable que este supuesto sea también aplicable en el caso de la atención a la salud materna. No obstante, la documentación que apoya esta afirmación es escasa y fragmentaria. Existen amplias diferencias entre distintos países y dentro de un mismo país. También depende mucho de las actividades de salud materna o reproductiva sujetas a consideración: en general, la participación en el mercado es menor para la atención intrahospitalaria en comparación con la ambulatoria, y es limitada para los servicios de salud públicos y preventivos (Hanson & Berman 1998). Recuadro 1. Establecimiento de prácticas diferenciadas por sexo (Doyal 1996) En el corazón de todas las críticas feministas de la medicina está el reconocimiento de que las mujeres carecen de poder en las instituciones de atención a la salud, lo que limita su habilidad para determinar las prioridades y asignar los escasos recursos. En este contexto, en algunos países las mujeres han establecido sus propios centros de salud. En la Gran Bretaña se han creado muy pocos servicios fuera de los convencionales. Esto refleja en parte el limitado mercado existente para la atención privada cuando ésta está disponible en la Seguridad Social sin ningún costo directo. Pero también existe cierta reticencia política para ofrecer servicios que muchas mujeres no podrían pagar. En los años 70 y principios de los años 80, proliferaron en los Estados Unidos centros de salud para la mujer que ofrecían una atención relacionada con la reproducción y una variedad de otros servicios. En Australia, los centros de salud para la mujer han tenido un gran éxito. Esto refleja la prioridad que se les ha dado dentro del movimiento de Salud las Mujeres Australianas y su subsecuente incorporación a la Política Nacional de Salud para las Mujeres. Aun cuando las mujeres siguen luchando a brazo partido contra las contradicciones inherentes a cualquier intento de usar el financiamiento estatal para iniciativas radicales, los centros de salud en Australia ofrecen un gran ejemplo de prácticas diferenciadas por género para otros proveedores de atención a la salud. En los países en vías de desarrollo, los centros de salud para la mujer no constituyen una alternativa al sistema formal de atención a la salud, sino que con frecuencia son la única opción de atención a la salud. La Coalición para la Salud de la Mujer de Bangladesh dirige ahora diez proyectos que prestan servicios tanto de atención a la salud tanto general como reproductiva para mujeres y niños. En Perú, el Centro Flora Tristán y el grupo Vaso de Leche han trabajado juntos para crear un servicio de salud integrado para mujeres en Lima. En Brasil, una alianza entre el Ministerio de Salud y las activistas del Movimiento de Mujeres ha creado un Programa Completo para la Atención a la Salud de las Mujeres. En Colombia, las mujeres han logrado dar un paso más al instrumentar una política nacional de mujeres y salud. Más aún, los pocos datos disponibles no ayudan a distinguir entre PCL y PNL. Por ejemplo, el análisis de los datos obtenidos por el programa de Encuestas Demográficas y de Salud entre 1988 y 1990 en 11 países sólo logró clasificar a los proveedores en públicos, privados (incluyendo farmacias) u otros (curanderos tradicionales, colegios, iglesias, familias y amigos). Aun así, se observaron grandes variaciones: en Marruecos y Túnez el 48.2% y el 8 25%, respectivamente, de la atención prenatal era privada, pero sólo el 4.6% y el 4.2% de la atención al parto lo era (el 76.5% y el 31.7%, respectivamente, tenían tuvieron lugar en los hogares). Los proveedores del sector privado eran la fuente de la planificación familiar en el 7% de los casos en Botswana, el 21% en Marruecos, el 22% en Túnez, el 28% en Kenia, el 36% en Sudán y el 44% en Uganda (Berman & Rose 1996). Organizaciones privadas no lucrativas Con la notable excepción de China, las ONG-PNL juegan un papel importante en la atención a la salud en general, ya que proporcionan, por ejemplo, más del 10% de los servicios clínicos en la India e Indonesia, y son muy importantes en África (cuadro 2). Cuadro 2. Atención médica prestada por ONG en África País Burundi Camerún Ghana Kenia Malawi Nigeria Suazilandia Tanzania Uganda Zambia Zimbabwe Servicios Misiones (PSAL): 30% de las instalaciones de atención primaria a la salud Misiones (PSAL): 40% de las instalaciones de atención primaria a la salud ONG (PNL): 35% de la atención ambulatoria y el 30% de las camas ONG (PNL): 35% de los servicios Asociaciones Privadas de Salud: 40% de todos los servicios ONG (PNL): 30% de las camas ONG (PNL): 30% de los servicios ONG (PNL): 45% de las camas de hospital ONG (PNL): 40% de los servicios Misiones (PNL): 50% de la población rural y el 35% de la población total Misiones (PNL): el 35% de las camas FUENTES: Hecht and Tanzi (1993) and (Turshen 1999). En diferentes grados, estos servicios también incluyen algunos servicios de salud reproductiva. Por ejemplo, en una encuesta por correo a 88 hospitales no gubernamentales en África subsahariana a finales de los años 80, 82 de ellos prestaban atención prenatal. Todos tenían salas de maternidad (con una media de 24 camas y de 3 a 6 parteras). Aseguraban una atención institucional al parto, con una mediana anual de 5.8 partos por 1,000 habitantes en sus distritos – seguramente menos de la quinta parte de los partos, pero por mucho la única atención profesional en aquellas zonas. Muchos de estos hospitales también realizaban intervenciones obstétricas mayores. Todos menos uno realizaban cesáreas y legrados, el 85% histerectomías y el 55% reparaba fístulas vésico-vaginales (Van Lerberghe & Lafort 1990; Van Lerberghe et al. 1992). Para muchas poblaciones, especialmente en zonas rurales, estas organizaciones PNL no sólo proveen la atención reproductiva más importante sino la única. En la encuesta de hospitales arriba mencionada, 39 de los hospitales eran los únicos proveedores de servicios en sus distritos. Este es también el caso de, por ejemplo, el Congo rural en los años 90, donde los únicos distritos que seguían funcionando eran aquéllos en los que había ONG (Porignon et al. 1994). En Malí, a partir de las reformas a principios de los años 90, la mayor parte de la atención a la salud reproductiva ambulatoria – y casi toda en las zonas rurales – es proporcionada en centros de salud PNL que pertenecen a la comunidad y que están organizados en una federación no gubernamental (Maiga, Traoré Nafo & El Abassi 1999). Pero estas son principalmente situaciones rurales. En las zonas urbanas, las ONG-PNL suelen compartir el trabajo con las organizaciones PL y los servicios gubernamentales. Por ejemplo, en Alexandra, un poblado pobre en periferia de la zona urbana en Sudáfrica, una clínica universitaria PNL, una clínica municipal y un conjunto de “prácticas generales que se pagan al contado” o “PG” trabajan todas una al lado de la otra. Las PG cubrieron el 13% de la población que recibía atención prenatal, el 4 % de la asistencia postnatal, el 9% de la planificación familiar y el 78% de los tratamientos para las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Los demás servicios los proporcionaba la clínica 9 universitaria PNL, incluyendo toda la atención a partos y actividades tales como consultas para víctimas de violaciones (Frame et al. 1991, Ferrinho 1995). En otros lugares, la participación proporcional en el mercado del sector PNL es más reducida: en Pakistán, por ejemplo, el 15% de las cesáreas indicadas por razones maternas se realizan en los hospitales de las ONG-PNL (UON, 1999); y en Líbano, más del 80% de la población recibe atención a la salud, incluyendo salud materna, de manos del sector PL (Van Lerberghe et al. 1997). Las organizaciones PNL parecen tener un papel importante en la difusión y adopción del control de la fecundidad (Montgomery & Casterline 1998), particularmente mediante programas comunitarios y mercadotecnia social (recuadro 2). En Egipto, al menos el 9% de las personas que actualmente ejercen la planificación familiar obtiene su método anticonceptivo del sector ONG-PNL (UNFPA 1999 b). Estas organizaciones han tenido éxitos significativos al incrementar el proceso de asimilación, especialmente en zonas donde inicialmente había una prevalencia de anticonceptivos muy baja (Phillips et al. 1999). Las ONG-PNL prestan una gran variedad de servicios y sus estrategias de intervención adoptan múltiples formas (Recuadro 2). Los proveedores PNL – con distintos perfiles – se encuentran tanto en zonas urbanas como rurales. Obviamente, las organizaciones PNL están lejos de ser homogéneas en sus motivaciones (que pueden ser religiosas, de activismo feminista, o de servicio al público) y en la gama de los servicios que prestan. Consecuentemente, pueden estar orientadas hacia la planificación familiar o a la prestación de un paquete completo de atención ambulatoria y hospitalaria en sus distritos, y a menudo apoyan las políticas y servicios gubernamentales. Proveedores privados lucrativosafán de lucro Las organizaciones de salud PL son, sin duda, una importante fuente de atención ambulatoria en los países del mundo en desarrollo. En la mayoría de estos, la práctica privada carece de regulación de manera notoria. La práctica privada se muestra reticente a divulgar información, a veces por temor a las implicaciones fiscales, a veces porque las reglas existentes no se aceptan, con frecuencia porque hay una falta de respeto hacia ministerios de salud pública desacreditados y, las menos de las veces, por la inexistencia de sistemas de información. En países en transición tales como Túnez, México o Tailandia, el crecimiento del sector empresarial está bien documentado. Por ejemplo, en Tailandia el número de clínicas privadas se duplicó, pasando de 7,100 en 1984 a 15,700 en 1992; asimismo, su porcentaje de participación en el mercado de pacientes ambulatorios creció del 10 al 23% en un contexto de utilización creciente (Mongkolsmai 1997). Entre 1986 y 1996, el gasto de los hogares en atención privada a la salud aumentó más con rapidez y sobrepasó al gasto en servicios públicos (HFMSP 1999). Este patrón, sin embargo, es inestable. Después de la crisis económica a finales de los 1990, la utilización de los hospitales privados disminuyó, mientras que la utilización de las instalaciones de salud gubernamentales aumentó (Ministry of Public Health 2000). Aunque resulta difícil obtener datos sólidos para los países más pobres, basta con pasearse por Kinshasa o Dar Es Salaam o echar un vistazo a la sección de anuncios en cualquier periódico en Maputo para constatar que la prestación de servicios privados de atención a la salud es una industria en auge. Aun cuando el número de organizaciones privadas en el mercado sea cada vez mayor, no todas ellas prestan la gama completa de servicios de salud reproductiva. Éstas suelen elegir nichos en función de la demanda y la competencia. En Egipto, por ejemplo, los médicos privados prestan atención prenatal y de planificación familiar, pero no atienden los partos (Abu-Zeid & Dann 1985). Esto no quiere decir, sin embargo, que la atención del parto sea una prerrogativa del sector público o de las ONG-PNL, ya que el 80 % de los partos son realizados por las ‘dayas’ en el hogar de la parturienta, incluso cuando hay enfermeras capacitadas disponibles (Roemer 1991). Otros dos ejemplos de nichos lucrativos son los abortos y el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (las ETS representan también para los curanderos tradicionales el mayor grupo de clientes en la Nigeria urbana (Okonofua et al. 1999)). Los médicos privados y las parteras privadas (o el personal del 10 sector público con más de un empleo) realizan abortos en los hogares (Asiimwe et al. 1997). Esto es particularmente cierto en los países donde la ley del aborto es más restrictiva. Incluso en los países en los que la mayoría de los abortos son realizados por personas que no trabajan en el sector salud, los profesionales de la salud (médicos y parteras) no son proveedores insignificantes en las prácticas privadas ilegales (Kamheang et al. 1981, Gallan 1982). Estos servicios profesionales suelen estar disponibles sólo para las personas con mayores posibilidades económicas (Dixon-Mueller 1990). Recuadro 2. Organizaciones PNO y salud reproductiva En Bangladesh, las ONG son proveedoras importantes de múltiples servicios a las comunidades. Un estudio reciente con técnica de pánel sobre el incremento en la aceptación de anticonceptivos después de la introducción de un programa de micro-créditos mostró que, mientras que los participantes del programa diferían de los no-participantes desde un principio, la introducción de micro-créditos en un pueblo dio lugar a un rápido y considerable aumento en el uso de anticonceptivos. Esto sugiere que los micro-créditos pueden estar contribuyendo a la generación de un ambiente más abierto a conductas innovadoras (Steele et al. 1998). En Nigeria, USAID invitó al PSI a ingresar en el mercado después de un intento previo fallido de un programa de mercadtecnia social basado en un modelo de fabricante tradicional. El PSI sostiene que el modelo del fabricante no era viable en el mercado nigeriano porque los nigerianos no tienen el suficiente poder adquisitivo para crear un mercado comercial viable. Más que trabajar exclusivamente con un fabricante farmacéutico local, el proyecto se unió con una ONG local, la Sociedad para la Salud de la Familia (SSF), la cual se responsabilizó de la gestión del programa de mercadotecnia social. La SSF se encarga de las importaciones y las ventas a los médicos, hospitales, ONG y mayoristas. Los representantes de ventas de la SSF son responsables de promover el producto. Con el respaldo de USAID y DFID, el proyecto logró distribuir sus productos por todo el país, tanto en zonas urbanas como rurales, incluyendo las zonas de bajos ingresos. En 1997, la SSF suministró el 80% de todos los anticonceptivos en Nigeria, y en 1998 constituyó el mayor programa de mercadeo social en África subsahariana (UNFPA 1999 b). La Asociación Colombiana para el Bienestar de la Familia (PROFAMILIA) es una organización privada no lucrativa. Se estableció en 1965 para prestar una amplia gama de servicios de salud reproductiva. El programa tiene una cobertura nacional, y cuenta con 40 clínicas para mujeres, 7 para hombres, 13 centros para jóvenes y una amplia red de distribución de anticonceptivos (United Nations 1998). En Bolivia, PROFAMILIA incluyó la información, educación y comunicación como componentes de un servicio de atención a la salud reproductiva. Empezó con solo tres clínicas, una en cada ciudad, pero a los pocos años PROFAMILIA tenía clínicas en funcionamiento en todas las capitales de todas las provincias. El enfoque principal para la concientización de la gente en un ambiente hostil fue la utilización de trabajadores de campo, llamados motivadores. Estos motivadores fueron respaldados a través de la radio (United Nations 1998). La Asociación de Cáncer de Sudáfrica (CANSA, Cancer Association of South Africa) existe desde 1931. Tiene tres objetivos principales, a saber, promover la educación en salud sobre los estilos de vida, abogar por la detección temprana de cánceres y, por último, atender y apoyar a los pacientes con cáncer y a sus familias. Las actividades para la salud reproductiva incluyen abogar por la provisión de instalaciones para la de detección temprana de cáncer cervical, la prestación de servicios móviles para al análisis de frotis de Papanicolau, la colocación de anuncios y guías para el auto-examen de mamas en la televisión, y la creación de grupos de auto-ayuda y apoyo (Westaway 1994). Dentro de todo, las organizaciones privadas lucrativas son una fuente importante de atención a la salud reproductiva. En Indonesia, el 45% de la atención prenatal en las zonas urbanas y el 36% en las zonas rurales es proporcionada por las parteras privadas. Éstas también atienden uno de cada tres partos, mientras que las parteras tradicionales atienden la mitad 11 de los partos y los servicios gubernamentales atienden uno de cada diez (Gani 1997). En Filipinas, las organizaciones profesionales privadas atienden al 33.8% y al 7.3% de los partos urbanos y rurales, respectivamente (Schwartz, Akin & Popkin 1993). En México, el sector privado presta el 32% de la atención prenatal (Ramirez et al. 1997). En Brasil, los datos obtenidos de cinco favelas en Río de Janeiro en 1984 indican que el 85% de las personas que utilizan la píldora anticonceptiva la consiguen a través de vendedores privados de fármacos. Los datos obtenidos por una encuesta doméstica nacional en 1986 muestran que el 66% de las esterilizaciones se realizaron en instituciones privadas (Giffin 1994). Egipto tiene también una larga historia de organizaciones PL y del sector ONG-PNL en la salud reproductiva (Fox KFA 1988). Una encuesta a hogares descubrió que el 80% de las mujeres que habían dado a luz en los últimos 10 años no había recibido ninguna atención prenatal, pero que el 21% de las que sí la habían recibido lo hicieronn a través de médicos privados (Abu-Zeid & Dann 1985); por lo tanto, el sector público es el lleva a cuestas la carga de la (baja cobertura de) atención prenatal. En lo que se refiere a la planificación familiar, sin embargo, el 54-63% (según varias estimaciones) prefiere proveedores PL (UNFPA 1999b, Abu-Zeid & Dann 1985), una cifra similar a las preferencias para la atención ambulatoria. Parece que un porcentaje considerable de los productos para la planificación familiar se compra directamente en las farmacias (Letarte 1996). En Sudáfrica, los médicos generales privados son, probablemente, la fuente de atención más frecuente para las enfermedades de transmisión sexual (Frame et al. 1991, Schneider et al. 1999). Por ejemplo, en Alexandra, una comunidad pobre en la periferia de un centro urbano, el 78% de los tratamientos para dichas enfermedades fue proporcionado por la práctica general de servicios pagados al contado (Frame et al. 1991, Ferrinho 1995). En Natal/Kwazulu, Sudáfrica, el 18% y el 56% de hombres peri-urbanos y rurales, respectivamente, que declararon haber padecido alguna ETS previamente afirmaron haber recibido tratamiento de manos de curanderos tradicionales (Karim et al. 1994). Un nicho particular es el de la obstetricia, y especialmente el de la atención tecnológica en los partos. En Pakistán, el 48% de las cesáreas indicadas por causas maternas en 1998 se realizó en hospitales PL (UON 1999). Pero este porcentaje no se limita a éstas cesáreas justificadas. Es bien conocido el papel de las organizaciones PL en la promoción las cesáreas en Brasil (Barros et al. 1991). Un fenómeno similar está ocurriendo también en otros países, tales como México (Bobadilla & Walker 1991). En Tailandia, la posibilidad de que se practique una operación cesárea a una paciente de servicios privados es 5.8 veces mayor que a una paciente de servicios públicos, y la tasa total de cesáreas aumentó del 15.2% en 1990 al 22.4% en 1996 (Hanvoravongchai et al. 2000). El problema se ha vuelto tan agudo que en 1998 el FIGO publicó lineamientos éticos sobre las cesáreas practicadas sin justificación médica (FIGO 2000). Las diferencias entre distintos países y al interior de cada país son enormes. Los evidencia (escasa y parachada) confirma que tanto las organizaciones PL como PNL tienen una participación considerable y cada vez mayor en el mercado de atención a la salud materna. Es necesario, sin embargo, que esta afirmación se lea con reservas. Existen enormes diferencias entre los países y al interior de cada país, y más que abarcar la totalidad de la atención a la salud reproductiva, estas organizaciones suelen ocupar tan solo ciertos nichos del mercado. 12 Acceso, calidad, eficacia y eficiencia Por muy sorprendente que parezca, resulta difícil obtener datos pertinentes sobre las diferencias en la calidad de la atención y en otros factores determinantes de la conducta de búsqueda de servicios de salud, y mucho más en el caso de la salud reproductiva, diferenciada en los tres segmentos aquí considerados. Dos determinantes importantes de la elección del tratamiento son los costos de las distintas alternativas de atención a la salud (Young 1980) y la distancia entre el paciente y el proveedor de dicha atención. Pero al margen de la distancia, los jefes de familia en África o en Asia eligen a su proveedor sobre la base de la naturaleza del problema de salud y de las expectativas de calidad de la atención (Stock 1983, Colson 1971). Con frecuencia, estas razones compensan el efecto de la distancia. El sentido común da por sentado que las pacientes preferirían proveedores privados para los problemas de salud reproductiva, ya que se supone que éstos prestan una atención de mejor calidad. Esta sección evalúa la evidencia existente y fragmentaria sobre la preferencia por la atención privada. En las zonas urbanas se suele elegir una atención a la salud privada por motivos que tienen que ver con el acceso y la conveniencia. En Tailandia, por ejemplo, el horario de atención al público es una de las principales razones por las que las pacientes eligen la práctica privada para recibir atención ambulatoria. En la Malasia rural, las clínicas privadas son más accesibles en términos de sus horarios de atención y de sus programaciones clínicas. Cuando están abiertas al público, todos los servicios están disponibles, mientras que en el sector público algunos servicios, como la atención prenatal, sólo están disponibles ciertos días de la semana (Aljunid & Zwi 1997). En México, el 32% de las mujeres que eligen el sector privado para la atención prenatal lo hace en función de razones de acceso físico, así como por razones económicas y de organización (Ramirez et al. 1997). En las zonas urbanas, los proveedores privados pueden estar mejor distribuidos que los proveedores de servicios públicos, tal como ocurre en Dar Es Salaam, donde éstos son más accesibles desde el punto de vista geográfico para la mayoría de las personas (Wyss et al. 1996). En Egipto, aunque existen 3,700 puestos estatales de planificiación familiar, el 63% de las mujeres prefiere servicios privados, porque los considera más accesibles, tanto física como psicológicamente (Amin & Lloyd 1998). Esta mayor disponibilidad física de los servicios privados puede, a veces, obedecer a motivos políticos, dado que con ello se crea un nicho que es entonces ocupado por el sector privado, como ocurrió en Sudáfrica en los años 80 (Frame et al. 1991, Ferrinho et al. 1990, Ferrinho 1995). Quizás la ventaja comparativa más visible de las organizaciones PL y PNL sea su amabilidad con los clientes. En Alexandra, Sudáfrica, el personal de una clínica universitaria PNL tenía que colocarse gafetes con sus nombres cuando estaba de servicio, para asegurar una mejor relación con los pacientes (Ferrinho 1995). En Tailandia, los pacientes casi siempre conocen el nombre de su médico privado, comparado con sólo la mitad de los pacientes de los médicos en clínicas públicas. Cuando los pacientes se sienten tratados como un cliente y no como un número, suponen que esto se traduce en una mejor calidad clínica. Esta última, por supuesto, es presa de la asimetría en la información. La demanda inducida por la oferta ha dado lugar a un problema de iatrogénesis, que pocas veces se menciona. El asunto de una demanda inducida por la oferta – ejemplificada por la epidemia de cesáreas mencionada anteriormente – es una de las razones a priori para cuestionar la supuesta mejor calidad del sector privado, especialmente en el caso de los proveedores PL. Es muy probable de que la iatrogénesis sea una consecuencia real. La epidemia de operaciones cesáreas en Brasil es responsable de un porcentaje nada insignificante de la morbilidad y mortalidad maternas (Cecatti, comunicación personal, mayo 2000). La sobre-intervención se refuerza por la tendencia de las organizaciones PL a especializarse y prestar sólo parte de los paquetes de salud reproductiva. Esto constituye una segunda 13 razón para cuestionar la pretendida mejor calidad del sector privado. La falta de integración conduce automáticamente a cuidados inferiores a los óptimos, como ocurre en Brasil, donde la separación entre el control de la fecundidad y la atención a la salud para mujeres pobres conduce a una pérdida completa de control y al uso incorrecto de los anticonceptivos orales, lo que deriva en embarazos no deseados, abortos ilegales y esterilizaciones quirúrgicas clandestinas (Giffin 1994). Puede ser que la calidad de la infraestructura sea mejor en el sector privado que en el público. En tres distritos de Tanzania, por ejemplo, “la calidad [de la infraestructura] era regular en los dispensarios voluntarios y privados, pero solía ser pobre en los públicos”. Los dispensarios privados también empleaban más médicos que las organizaciones PNL y los sectores públicos (Ahmed et al. 1996). Pero esto no significa que todo lo que no sea público se traduzca siempre en una mejor calidad clínica, incluso si se hace caso omiso de la sobremedicación y la iatrogénesis. La atención en una gran proporción de las consultas a PNL era potencialmente peligrosa o quedaba fuera de las prácticas clínicas establecidas. Un estudio en Dar Es Salaam, Tanzania, sugirió que, en comparación con los proveedores gubernamentales, las organizaciones PNL tenían un mejor desempeño clínico, mejores relaciones interpersonales y obtenían una mayor satisfacción general por parte de los usuarios. A pesar de este mejor desempeño, la atención en un gran porcentaje de las consultas a organizaciones PNL era potencialmente peligrosa o fuera de la práctica clínica establecida (Kanji et al. 1995). En la Nigeria urbana los servicios curativos y preventivos para el tratamiento de ETS proporcionados por los sectores de salud formal e informalestaban por debajo de los estándares establecidos. El sector informal (curanderos tradicionales y distribuidores de medicinas de patente) era especialmente problemático, ya que muchos de los médicos en este sector proveían tratamientos para ETS y servicios preventivos inapropiados. En contraste, el sector formal (médicos privados y públicos, farmacéuticos y técnicos de laboratorio) proporcionaba tratamientos adecuados para ETS, pero mostraba considerables deficiencias en varias áreas. Particularmente, el sector privado y los médicos públicos carecían de herramientas de diagnóstico apropiadas. Muchos de estos médicos tampoco estaban familiarizados con los protocolos de tratamiento apropiados, no incluían la asesoría ni el seguimiento del contacto en sus procedimientos de atención y carecían de canales de referencia adecuados para sus pacientes (Okonofua et al. 1999). En Alexandra, Sudáfrica, muchas de las mujeres que acudían a recibir atención prenatal en ONG-PNL que proveían una gama completa de atención primaria a la salud ya habían acudido con médicos generales para recibir servicios privados pagados en efectivo. La mayoría de estos médicos no indicó ninguna prueba de laboratorio de detección prenatal. Mantenían a las pacientes como clientes prenatales, solamente para referirlas más adelante, cerca del término, a la unidad de partos de la organización PNL local, sin ninguna nota de referencia (Frame et al. 1991, Ferrinho 1995). Este tipo de comportamiento depredador por parte de la práctica privada lucrativa tampoco conduce a las pretensiones de eficiencia (Ferrinho 1995). Otros datos procedentes de Sudáfrica sugieren que los médicos generales de la práctica privada lucrativa que ofrecían atención médica para ETS lo hacían con estándares bajos de atención. Las ETS constituyeron una razón común para la prestación de atención curativa aguda, pero su manejo era sobre todo sindromático, los recursos de diagnóstico disponibles se usaban muy poco y las terapias seleccionadas no eran las más correctas considerando el perfil epidemiológico local (Frame et al. 1991, Coetzee et al. 1994, Ferrinho 1995, Schneider et al. 1999). En el sector público de la Malasia rural, las nuevas clientes de los servicios de planificación familiar eran sometidas a un examen físico y un exsudado cervical, y recibían asesoría anticonceptiva. Sólo se administró anticonceptivos orales a las mujeres menores de 35 años y se vigiló su presión arterial durante el periodo de seguimiento. En el sector privado no se realizaba por lo general ningún reconocimiento a las clientes nuevas, y sólo se les practicaba un exsudado cervical si las pacientes lo solicitaban. Las mujeres que tomaban anticonceptivos orales podían comprarlos sin acudir a un médico. Aunque las organizaciones privadas trataban las ETS, no estaban equipadas para hacer frente a un choque anafiláctico como reacción a la administración de antibióticos (Aljunid & Zwi 1997). La pretensión de una mayor eficiencia no se basa en evidencia empírica. Con frecuencia, esta pretensión se refiere a una mayor eficiencia por unidad de salida, no por unidad de 14 resultado. Por ejemplo, en los hospitales contratados en Sudáfrica los gastos de producción para las cesáreas y los partos normales son menores que en los hospitales del sector público del distrito, pero esto se asocia con una mayor mortalidad perinatal y un mayor número de factores evitables en los primeros que en los segundos (Broomberg et al. 1997). En ocasiones uno tiene la clara impresión de que la eficiencia no se define en términos de la obtención de más valor por el dinero, sino en la posibilidad de organizar un servicio con base en la recuperación de costos. Por ejemplo, según Potts & Walsh, “las organizaciones como la FEMAP en México y Marie Stopes Internacional en Asia, África y Latinoamérica están desarrollando unas clínicas para la atención completa de la planificación familiar y la salud materno-infantil, cuyos gastos de operación pueden recuperarse total o parcialmente mediante cuotas de los usuarios. Tales clínicas siguen precisando de capital para cubrir los gastos de arranque, pero tiene un gran potencial, y las agencias de financiamiento no gubernamentales e internacionales deberían explorar la posibilidad de prestar el capital necesario como una forma costo-efectiva de cumplir con la misión gubernamental de proporcionar servicios a los pobres” (Potts & Walsh 1999). Además del hecho de que esta afirmación “necesita ser explorada todavía” (en tres distritos de Tanzania, por ejemplo, los dispensarios PL trataban a menos pacientes ambulatorios que los dispensarios públicos y PNL a pesar de que su equipamiento era superior (Ahmed et al. 1996)), esto define el costoefectividad en términos de transferir la carga al cliente. Es obvio que los recursos hacen una gran diferencia. Un servicio público sin fondos suficientes, sin fármacos, equipamiento ni personal debidamente capacitado o pagado no prestará tan buen servicio como lo hará uno privado con suficiente capital. En Bolivia, los inyectables sólo están disponibles en el sector privado y resulta difícil tener acceso a una ligadura de trompas en el sector público, lo que obviamente aparta a la gente de las instalaciones públicas (WHO 1998). Si los recursos son adecuados y el rango de servicios completo, la comparación de calidad y eficiencia dependerá de la productividad (visible) y el trato cordial del personal hacia el paciente, así como de la justificación para el tratamiento (que resulta invisible, al menos para el paciente). Algunas de las evidencias presentadas anteriormente justifican una afirmación cautelosa de que los proveedores PL pueden ser menos eficientes que los PNL o los públicos, ya que los primeros pueden transferir el riesgo y las consecuencias de su ineficiencia al cliente. Por otro lado, la evidencia no permite ninguna conclusión sobre la eficiencia de los proveedores PNL. Pero no es la naturaleza pública o privada de la prestación del servicio lo que hace la diferencia en calidad y eficiencia. La suposición de la “complementareidad”: cierre de brechas, ocupacón de nichos y depredación. El tercer suspuesto subyacente a las demandas de privatización es que, al asegurar la asimilación de servicios, las organizaciones PL y PNL complementan los servicios gubernamentales y aseguran una distribución más completa y equitativa de la prestación de servicios. La palabra complementariedad es muy seductora. El sector privado ciertamente contribuiría más a la equidad en situaciones donde los sectores público y privado fuesen complementarios. El sector público actuaría como el promotor, eligiendo su nivel de inversión en el sector salud. El sector privado observaría entonces el nivel de la inversión pública e invertiría para cubrir la demanda residual. Esto, a su vez, permitiría al sector público optimizar sus limitados recursos, al tiempo que cumpliría con su responsabilidad política de proveer atención a su población (Hanson & Berman 1998). Tal paraíso para el planificador supone la existencia de un sector privado racional, sabio y con buenas intenciones que adoptara la agenda pública como la suya propia. Esto ignora la lógica institucional y los conflictos de intereses. Los evidencia empíricos sugiere un escenario de sustitución más que de complementariedad (Hanson & Berman 1998). En el mejor de los casos, esto significa llenar el vacío dejado por unos servicios públicos que han fracasado. En Sudáfrica, por ejemplo, la práctica privada pagada al contado y los servicios PNL suelen surgir en áreas de abandono estatal, 15 preponderantemente en los enormes asentamientos irregulares de rápido crecimiento alrededor de las zonas urbanas (Ferrinho 1995) en los que muchas veces llegaron a ser los únicos proveedores de atención a la salud reproductiva. Sin embargo, esta situación se convierte a menudo en una realidad de competencia y depredación. Un sistema de atención a la salud de dos categorías está surgiendo. Esto es cierto en algunos países africanos, como por ejemplo Tanzania, donde la atención privada es para los ricos y los servicios públicos, para los pobres (Wyss et al. 1996). Los pobres son más sensibles a los precios que los ricos (Gertler et al. 1987). Nada de esto sería tan malo si permitiera al Estado redirigir sus recursos, de forma que los menos favorecidos pudieran entonces recibir una buena atención a la salud a un precio accesible. Pero en la realidad esto ocurre sólo en muy raras ocasiones. La calidad de los servicios públicos no mejora fácilmente, y el precio de la atención a la salud en las instalaciones públicas no es tan bajo como para compensar las diferencias que se perciben en la calidad. A pesar de que en algunos países como Kenia (Mbugua et al. 1995) y Sudáfrica (Ferrinho 1995) los servicios prenatales y de planificación familiar están exentos del pago de impuestos, las reformas han introducido de forma casi sistemática cuotas de usuario para muchos servicios de salud, incluyendo la salud reproductiva. Se sabe que las cuotas de usuario pueden obligar a los usuarios de bajos ingresos a abandonar el sistema público de atención a la salud e incluso el sistema moderno de atención a la salud (Yoder 1989). Por ejemplo, en Tanzania (Demographic and Health Survey 1991 & 1996) y Kenia (Mbugua et al. 1995), los partos en los centros de salud disminuyeron por lo menos un 12% después de la adopcón de una serie de medidas para que los costos se compartan. Estas cuotas, y la mayoría de las cuotas informales exigidas por los trabajadores de la salud por la atención al parto, como en Uganda (Asiimwe et al. 1997), hacen que desaparezca la mayor ventaja comparativa percibida en los servicios públicos, o sea, su bajo precio. Una consecuencia de esto es que muchas pacientes deciden cambiar a la auto-medicación comercial. En Gaza, los problemas de salud reproductiva (la infertilidad, los problemas urogenitales y la anticoncepción) constituyen la tercera razón más común (la primera para las mujeres) para la compra de fármacos en farmacias privadas (Beckerleg et al. 1999). En algunos países africanos y asiáticos, la compra sin receta de fármacos para las ETS en las farmacias privadas es bastante común (Kloos et al. 1988, Crabbe et al. 1998, Okonofua et al. 1999, Phalla et al. 1998). Algunos ven en las dificultades para tener acceso al sector público el estímulo necesario para asegurar una mayor participación del sector PL en la atención a la salud reproductiva. Se dice, por ejemplo, que el fomento de los servicios comerciales de planificación familiar para las personas que pueden pagarlos es una forma de mejorar los servicios para las que no los pueden pagar, ya que ello libera recursos públicos que pueden usarse de manera más eficaz para servir a clientes de menores ingresos (Anonymous 1994). Desgraciadamente, no existe evidencia sólida de que esto esté ocurriendo, y ciertamente menos en ausencia de una política proactiva. 16 Privatización con condicionamientos No hay recomendaciones generales. Una solución obvia puede ser la prestación de atención reproductiva mediante organizaciones PNL – o incluso PL - cuando el peso de la historia y la percepción pública de los fracasos gubernamentales es tan fuerte que la recuperación de los servicios públicos parece poco probable. Sin embargo, una conclusión que surge de la evidencia fragmentaria es que las recomendaciones generales no son apropiadas. Existen argumentos para respaldar al sector privado cuando éste sirve al interés público y permite redireccionar los recursos limitados. Si ese no es el caso, no hay razón para respaldarlo. No se debe apoyar al sector privado sólo porque se trata de una opción de moda entre los círculos de desarrollo internacionales. El apoyo, pero también el mero control, conlleva gastos para la maquinaria administrativa del sector público. Los costos de las “nuevas” responsabilidades estatales deben compensarse con los ahorros que se obtienen de las ganancias procedentes del mejoramiento de la eficiencia (Brugha et al. 1999, Mcpake & Hongoro 1995). En resumen, el apoyo al sector privado debe ser condicionado. Condiciones. Si se desea asegurar que el sector privado no absorba de hecho los recursos destinados al sector público, lo mínimo que habría que hacer es asegurarse de que el primero satisfaga ciertas condiciones previas de infraestructura (Mcpake & Hongoro 1995), que proporcione intervenciones costo-efectivas (Potts & Walsh 1999), que tenga un acceso adecuado a los fármacos y las facilidades de diagnóstico (Brugha et al. 1999), y que sus sistemas de información sean adecuados para vigilar las obligaciones contractuales (Mcpake & Hongoro 1995). Se debe dar preferencia a los proveedores privados con un historial de manejo eficiente de recursos y de registro y seguimiento eficiente y profesional de datos y finanzas (Potts & Walsh 1999). También hay consideraciones estratégicas. Los gobiernos deberían mantener una reserva en contra de aquellas organizaciones privadas contratadas que logren posiciones de negociación poderosas, sobre todo cuando no existen competidores viables y el gobierno no tiene la capacidad para ofrecer un servicio alternativo. El problema consiste en especificar las condiciones en las que esto puede llevarse a cabo sin una pérdida de calidad, eficiencia o equidad. En este contexto, es necesario abordar seis puntos: Primero, es necesario encontrar la manera de fomentar que los proveedores PL y/o PNL provean toda la gama de servicios prioritarios, preferiblemente de forma integrada. Esta no es una tarea sencilla dada la tradición de especialización y búsqueda de nichos, tanto por parte de las PL como de las PNL, así como la falta de autoridad de los Ministerios de Salud en muchos países. Segundo, se debe encontrar la manera de asegurar el acceso para los necesitados, incluyendo los pobres. Muchos se mostrarían reticentes a que esto ocurriera en un sistema de dos categorías en el que la calidad de la atención se percibe como distinta para los ricos y para los pobres. Tercero, hace falta asegurar la adhesión a estándares de calidad, incluyendo los mecanismos para evitar la iatrogénesis o la sobre-medicalización. Cuarto, es necesario reconocer y abordar de manera explícita los conflictos de intereses, especialmente en situaciones en las que un sector depende de otro para algunos de sus recursos. Quinto, se deben emprender todos los esfuerzos para asegurar el desarrollo de canales de rendición de cuentas múltiples e independientes, mediante la imposición de multas cuando no se cumplen las obligaciones contractuales, así como a través de canales de rendición de cuentas ante consejos, asociaciones de profesionales y el público. 17 Por último, todo el esfuerzo de inversión en el sector privado es el de reinvertir las ganancias de la complementariedad. Que esto ocurra en la práctica es una cuestión especulativa: no hay evidencia empírica disponible. Se esperaría que los gobiernos se asegurarán de que la información sobre las ganacias reales pudiera documentarse. Esto no es fácil, y la paradoja es que precisamente aquellos países cuyos servicios públicos no funcionan bien – y que, por lo tanto, son los primeros candidatos para cambiar al esquema PNL o PL –son también aquéllos en los que el aparato estatal, los recursos para la investigación y las competencias se encuentran en en la peor posición como para asegurar que la población se beneficie realmente con el cambio. Los gobiernos cuentan con varias herramientas regulatorias a su disposición que podrían utilizar con una mayor eficacia. Éstas incluyen la acreditación y las pruebas independientes de aseguramiento de la calidad, así como el poder para regular los pagos y los subsidios y establecer impuestos y taraifas. No basta una buena legislación. El estado debe poder hacerla cumplir. En la India, por ejemplo, las clínicas privadas y los equipos móviles fomentan el reconocimiento prenatal del sexo mediante anuncios en los periódicos, a pesar de la prohibición gubernamental de dicha práctica (United Nations 1998). Hay experiencias que señalan el camino para que los esquemas de financiamiento aseguren que el sector privado desempeñe un papel complementario al del estado (Potts & Walsh 1999). Contra-poder. Durante la década pasada el sector privado adquirió un gran impulso basado en la retórica y en buenos deseoss. Sea como sea, dicho impulso es un hecho. La cuestión ahora es que el sector privado se desarrolla sin control ni vigilancia. Los clientes no están protegidos contra las consecuencias de la asimetría de la información a la que se enfrentan, con consecuencias tanto de salud como económicas. El estado no puede o no aprovecha la “complementariedad” para reasignar sus recursos donde más falta hacen. Es más sencillo hablar de la regulación que ponerla en marcha. Tal como lo indica la reciente evolución en varios países de ingresos medios tales como Tailandia (Nacional Forum on Health Care Reform 2000), así como la historia del movimiento de los trabajadores en Europa, quizá la forma más eficaz de ayudar al estado a regular el sector privado sea aumentando la presión por parte de la sociedad civil. Desde el punto de vista de la salud pública, la privatización sólo tiene sentido si el estado y la sociedad civil son lo bastante fuertes. 18 References Abu-Zeid HAH and Dann WM (1985). Health services utilisation and cost in Ismailia, Egypt. Soc Sci Med 21(4),451-461. Adam Y, Gomes A, Cossa A, Naftal A, Conzo S, Coimbra H and Silva B (1997). Estratégias de sobrevivência do pessoal de saúde num hospital público em Maputo. Abstract Qi 32 Revista Médica de Moçambique 7(1, 2) Suplemento 1: S62. Ahmed AM, Urassa DP, Gherardi E and Game NY (1996). Capabilities of public, voluntary and private dispensaries in basic health service provision. 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