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Editoriales
Dr. Mario Bunge*
Profesor de Filosofía de la Ciencia - Department of Philosophy McGill University
Canadá
El patrón oro ¿es insuperable?
Es sabido que un ensayo controlado aleatorizado (ECA)
es un experimento cuyos sujetos experimentales son
distribuidos al azar entre los grupos experimental y de
control. Esto se hace para evitar sesgos, de modo que
se formen dos grupos equivalentes en todos los respectos. Se supone que, procediendo así, se les da la
misma chance a todas las variables, tanto conocidas
como desconocidas, y que el efecto buscado resaltará
inequívocamente.
Las críticas más comunes son que no ayuda a descubrir hechos nuevos; que retarda la innovación; y que
refuerza al empirismo. Opino que la primera objeción
está fuera de lugar, porque la finalidad del ECA no es
generar hipótesis sino ponerlas a prueba. Y la segunda objeción se parece a la queja de que los tribunales
son demasiado lentos: que un tribunal improvisado, al
estilo Lynch, obra mucho más ligero y a mucho menor
costo.
Indudablemente, el ECA es aún más exigente y riguroso que el experimento no aleatorizado que describiera
Claude Bernard en 1865. Aunque Charles S. Peirce lo
había sido propuesto para la psicología en la misma
época, fue adoptado y popularizado recién en la década del 1920 por Ronald Fisher, aunque solamente en
investigación agrícola.
En cambio, la tercera objeción, la referente al empirismo, tiene algún mérito. Veamos. Es sabido que el
empirismo es la doctrina filosófica según la cual la experiencia es el alfa y el omega del conocimiento, y que
la teoría es innecesaria o un mero resumen de datos.
Aunque en las ciencias avanzadas, a partir de Newton,
no quedan rastros de empirismo, aun se lo halla en
medicina, donde el dato empírico suele preferirse a
la teoría.
El ECA llegó a la medicina recién en 1946, cuando
el equipo dirigido por Geofffrey Marshall lo usó para
poner a prueba la eficacia de la estreptomicina para
tratar la tuberculosis pulmonar. Este ensayo exitoso,
diseñado por el eminente estadístico Austin Bradford
Hill, catapultó al ECA a la medicina. El grupo de control
consistió en enfermos que siguieron el tratamiento estándar: reposo en cama. Y el ensayo fue doble ciego.
En particular, la llamada Medicina Basada en Pruebas
(MBP) se centra en pruebas empíricas, en particular
las obtenidas con ayuda del ECA. Más aun, esta escuela menosprecia la consideración de los posibles
mecanismos de acción, que son los únicos que nos
permiten entender las enfermedades y las terapias.
Desde ese ensayo memorable, la primera victoria contra el flagelo de la tuberculosis, casi todos los investigadores biomédicos concuerdan en que el ECA es el
“patrón oro” de la investigación biomédica: que suministra la mejor prueba de la verdad de las hipótesis
y la eficacia de las terapias. Pero ¿es efectivamente
así? Veamos.
La MBP ha sido objeto de varias críticas, algunas justificadas y otras correctas. Es verdad que no hay mucha
novedad en la MBP, ya que toda medicina auténtica,
a diferencia de la curandería, ha usado elementos de
prueba, particularmente desde el nacimiento de la
medicina científica alrededor del 1800.
Pero no es verdad que la MBP haya ido demasiado
lejos. Opino que, por el contrario, la MBP se ha quedado corta, por haber menospreciado las hipótesis
La tesis de que el ECA es el patrón oro de la investigación biomédica no se ha impuesto sin resistencia.
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Tomado del libro del autor, Filosofía de la medicina,
que será publicado próximamente por GEDISA en
Buenos Aires y Barcelona.
mecanísmicas. A fin y al cabo, todo dato pertinente es
favorable o desfavorable a alguna hipótesis. Cuando
no lo es, es un mero dato, como la fecha de hoy.
La MBP no llega lejos porque se contenta con datos
y generalizaciones empíricas, mientras que la buena
ciencia también involucra hipótesis más o menos profundas. Estas son conjeturas que no sólo se ajustan
a los datos empíricos pertinentes, sino que también
dicen algo sobre los mecanismos de acción. ¿Por qué?
Por dos razones.
Agradezco a los doctores Daniel Fichtentrei y Carlos
Tajer las críticas que me han formulado, pero no se
les responsabilice por los errores que hayan quedado.
* Doctor en ciencias fisicomatemáticas,Universidad Nacional de la
Plata (1952).
Doctor honoris causa: Simon Fraser University (1981); Universidad
de Rosario (1985);
Universidad Nacional de la Plata (1987); Universidad Federal de
Santa Catarina (1991);
Universidad Nacional de Córdoba (1995); Universidad Cayetano Heredia (1996);
Universidad Inca Garcilaso de la Vega (1996); Universidad Nacional
del Sur (1997);
Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa (1997
Catedratico: Fisica teórica en las Universidades de Buenos Aires
(1956-58) y de la Plata (1956-59); De filosofía, Universidad de Buenos Aires (1957-62) y McGill University(1966 a la fecha)
Profesor visitante de filosofia, University of Pennsylvania (19641965) yUniversity of Texas (1963)
Profesor de fisica y filosofía, Temple University (1964-65) u University of Delaware (1965-1966)
Profesor visitante, Universidades de Freiburg, R.F.A. (1966); Nacional Autonoma de Mexico (1968); Aarhus (1973); Ginebra (1986-87)
y Genova (1993-94)
Profesor investigador, Universidad Nacional Autonoma de Mexico
(1975-76)
Professor of Logic and Methaphysics, McGill University (actualmente)
Distinciones:
Award of Merit, University of Wisconsin (1979)
Premio Principe de Asturias en Comunicacion y Humanidades
(1982)
Volumen de homenaje: Scientific Philosophy Today: Essays in Honor
of Mario
Primera: queremos entender cómo obran las cosas y,
en particular, por qué algunas drogas son eficaces y
otras no. Por ejemplo, un catalizador no obra por su
mera presencia, sino participando transitoriamente en
una reacción química. Y un fármaco obra activando o
bloqueando un receptor especializado, que es una enzima montada sobre una célula de tipo especial.
Otro motivo para preferir las hipótesis mecanísmicas a
las puramente descriptivas es que debemos alcanzar
la seguridad o, mejor, minimizar el daño. En efecto, el
conocimiento de los mecanismos permite corregir las
terapias cuando se advierten efectos adversos. Baste
recordar que en años recientes algunos antiarrítmicos,
analgésicos y anti-inflamatorios, que habían aprobado
ECAs, tuvieron que ser retirados del mercado al comprobarse que tenían graves efectos adversos.
En otras palabras, no basta alcanzar el “patrón oro”:
debiera aspirarse a satisfacer lo que propongo llamar
el “patrón platino”. Este puede definirse como la satisfacción de dos requisitos: pasar un ECA y tener un
mecanismo de acción biológicamente plausible, o sea,
compatible con las ciencias biomédicas básicas. De
hecho, la investigación biomédica avanzada ha cumplido ambos requisitos durante el último medio siglo.
Autor de 80 libros y de mas de 450 artículos sobre temas de física teórica, matematicas aplicadas, teoría de sistemas, sociologia
matemática, epistemología, semántica, ontologia, axiología, ética,
política científica,etc.
En conclusión, podemos distinguir cuatro patrones de
rigor a lo largo de la historia de la medicina:
Patrón arcilla: un puñado de casos positivos (reales o imaginarios).
Patrón plata: ensayo controlado no aleatorizado.
Patrón oro: ensayo controlado aleatorizado, doble
ciego y con placebo (ECA).
Patrón platino: ECA & mecanismo de acción biológicamente plausible.
Aunque el platino es superior al oro, no olvidemos que
es oxidable: ajustarse al patrón platino puede culminar un proyecto de investigación que, si no es trivial,
planteará nuevos problemas a explorar.
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