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Fundación CEPPA
Centro de Estudios para la Paz
Tel y Fax (506) 2234-0524
San José, Costa Rica
www.ceppacr.org
[email protected]
BOLETA DE INSCRIPCIÓN
Instrucciones:
Llenar y enviar por medio de nuestro enlace abajo. O, llenar y enviar a [email protected], o imprimir y enviar
por fax al 2234-0524. También se puede traer a la Fundación CEPPA, 200 este, 200 sur y 25 este de la Iglesia
Santa Teresita, o sea, de Editus, 200 sur y 25 este, casa #3130.
Fecha
1. DATOS PERSONALES
Nombre completo
Teléfono
Cédula #
E-mail
Edad
Fecha de nacimiento
Dirección exacta
Provincia
2. DATOS DEL COLEGIO
Colegio de procedencia
Nivel en curso
3. PERSONA ENCARGADA
Cantón
Distrito
/
/
Nombre de la persona encargada
Parentesco
Cédula #
Dirección exacta
Provincia
Cantón
Distrito
Celular
Teléfono habitación
Lugar de Trabajo
Teléfono trabajo
4. DATOS MÉDICOS
Antecedentes médicos:

(
) Asma

(
(
(
(
) Sinusitis
(
) Hipotensión
(
) Soplo en el corazón
(
) Hipertensión
(
) Gastritis
(
) Infecciones
(
) Otro ___________________
(
) Astigmatismo
(
) Hipermetropía
Digestivo:
) Colitis

) Bronquitis
Renales :
) Cistitis

(
Cardiovasculares:
) Hipertensión

(
Respiratorios:
Oftalmológicos
) Miopía
-2Fundación CEPPA – Telefax. (506) 2234-0524

(
Otros
) Diabetes
(
) Antecedentes quirúrgicos
Toma actualmente algún medicamento Sí (
Cuál
)
No (
____________________________
)
Para qué
Horario de medicamentos
Dosis de medicamentos
Es alérgico a
Tipo de sangre
En caso de emergencia avisar a
Teléfono
Nombre de su doctor
Teléfono
5. INFORMACIÓN DE TALLERES
Marque con una equis ( X )el paquete de su preferencia
( )
Una semana del 5 al 9 de julio, 2010
( )
Una semana del 5 al 9 de julio y de 12 al 16 de julio del 2010.
( )
Dos semanas, del 5 al 9 de julio y del 12 al 16 de julio
Enviar a: [email protected]
-3Fundación CEPPA – Telefax. (506) 2234-0524