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Fecha:
Ficha médica del estudiante
Nombre Completo
Domicilio
Ciudad
Teléfono
Lugar de nacimiento
/
-
Rut
Edad gestacional:
Peso:
(Al nacer)
/
Fecha de Nacimiento
semanas
Talla:
(Al nacer)
-
Curso
-
Antecedentes Médicos
Sistema de salud:
Isapre
Fonasa
Particular
Sin Previsión
Consultorio / Otros (clínicas privadas)
Es alérgico a:
Medicamentos
Alimentos
Otros
(Indique específicamente a que es alérgico)
Grupo Sanguíneo
Padece alguna enfermedad: Cáncer, Diabetes, Hipertensión, Asma. Epilepsia otras.
¿Cuál?
Tiene todas sus vacunas al día S i
NO
indique solo si la respuesta es NO ¿por qué?
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirúrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Se está efectuando algún
Tratamiento médico que
Requiera de cuidados
(Descríbalo)
Está consumiendo algún
Tipo de medicamento permanente
(Indique cual y su horario)
Ha tenido algún accidente escolar anteriormente
Tipo de accidente
(Indique tipo de accidente)
Tiene algún problema a la columna
Tiene pie plano S i
Usa lentes ópticos S i
NO
Si
NO
indique
indique si usa plantillas ortopédicas
NO
Es portador de audífonos S i
indique diagnóstico
NO
indique si es un oído o ambos
ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre del Padre
Padece alguna enfermedad crónica: SI
NO
Fuma. SI
NO
Consume alcohol Si
NO
Consume algún medicamento permanente SI
Nombre de la Madre
Padece alguna enfermedad crónica: SI
NO
Fuma. SI
NO
Consume alcohol Si
NO
Consume algún medicamento permanente SI
¿Cuál?
(diabetes, cáncer, hipertensión arterial, asma, otras)
NO
¿Cuál?
¿Cuál?
(diabetes, cáncer, hipertensión arterial, asma, otras)
NO
¿Cuál?
Observaciones que desee agregar:
NOMBRE Y FIRMA APODERADO:
ENFERMERÍA COLEGIO SAN JOSÉ