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PROGRAMA DE EDUCACIÓN AMBIENTAL EN CALIDAD DEL AIRE PARA COMUNIDADES EDUCATIVAS Y FUNCIONARIOS MUNICIPALES DE LA REGIÓN METROPOLITANA 2016 FICHA DE INSCRIPCIÓN Capacitación docente al aire Libre y calidad del aire Nombre completo: Rut: Establecimiento educativo (EE): Dirección del EE: Comuna: Actividad que realiza en el EE: Teléfono de contacto: Teléfono EE: FICHA DE SALUD PARA ACTIVIDADES AL AIRE LIBRE Indique con una X si padece (o ha padecido) alguna de estas enfermedades: Enfermedad Asma bronquial Diabetes Hipertensión arterial Epilepsia Enfermedades al corazón Arritmias Alergias (indique a qué) Si es afirmativo: ¿Cuál(es) y qué le han producido? SI NO Señale si padece alguna otra enfermad Indique operaciones que ha tenido, y la fecha aproximada de realización Operación Fecha estimada Indique si usa algún medicamento de uso crónico todos los días o frecuentemente Nombre Dosis ¿Es alérgico a algún remedio? Si es afirmativo, indique a cuál SI NO
