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LOBOMICOSIS o LACAZIOSIS.
Ricardo Negroni
Médico asesor honorario de la Unidad Micología del Hospital de Infecciosas Francisco
Javier Muñiz. Director de la Maestría de Micología Médica de la Universidad Nacional
del Nordeste.
INTRODUCCIÓN:
La enfermedad de Jorge Lobo, lobomicosis, lacaziosis o blastomicosis
queloidiana es una afección crónica de la piel, caracterizada por la producción de
lesiones nodulares, ulceradas o vegetantes, que afecta a la especie humana y a los
delfines, ocasionada por un hongo, hasta ahora no cultivado, conocido con los nombres
de Lacazia loboi, Loboa loboi, Lobomyces loboi o Paracoccidioides loboi.
Esta enfermedad fue descubierta por Jorge Lobo, en Recife, Brasil, en 1931. El
paciente procedía de la región amazónica, tenía múltiples lesiones cutáneas de aspecto
queloidiforme en la zona lumbosacra que evolucionaron lentamente durante 19 años.
Por esta razón se la conoce también como blastomicosis queloidiana o enfermedad de
Jorge Lobo.
Azevedo (1949), Nery Guimaraes y Macedo (1950, Sequeiro Carneiro (1952) y
Monteiro Leite (1954) estudiaron esta enfermedad en pacientes procedentes de las
selvas amazónicas de Brasil. Fonseca Filho y Area Leao (1940) aislaron un hongo a
partir de cultivos de lesiones de lobomicosis, que fue clasificado como Glenosporella
loboi y cuyas características corresponden al género Chrysosporium. Actualmente se
considera que este cultivo fue en realidad una contaminación de laboratorio y que el
agente causal de esta afección no ha sido todavía cultivado. Lemos Monteiro (1962)
consiguió inocularlo de forma experimental en la membrana corioalantoidea del embrión
de pollo; Sampaio y Dias (1970) reprodujeron la enfermedad en la bolsa yugal del
hámster, y los mismos autores obtuvieron lesiones nodulares crónicas y progresivas en
armadillos de seis cintas en 1977.
Migaki y cols. (1971) comprobaron por primera vez esta enfermedad en un delfín
de la costa oeste de la península de Florida, Estados Unidos.
Pereira Filho (1957) y Baruzzi y cols. (1967 y 1979) señalaron la frecuencia de la
lobomicosis en los indios Caiabi, alojados en el Parque Nacional de Xingú, Estado de
Mato Grosso do Norte, Brasil.
Nomenclatura y clasificación
Herr y cols(2001) estudiaron filogenéticamente a Lacazia loboi y demostraron
que es taxón muy vecino a Paracoccidiodes brasiliensis, fue ubicado en el orden
Onygenales, donde además se encuentran Histoplasma capsulatum y Blastomyces
dermatitidis.
Morfología y biología
Lacazia loboi no ha sido aislada de la naturaleza y no se ha conseguido su
desarrollo “in vitro”.
En los tejidos aparece como elementos esféricos, brotantes, de 5 a 12 µm de
diámetro, con pared celular gruesa, de doble contorno y su tamaño es, habitualmente,
muy uniforme. Su abundancia en los tejidos es muy llamativa y forma cadenas de 3 a
20 elementos por brotes sucesivos. Las células quedan unidas por conexiones
tubulares, raras veces hay más de un brote y en estos casos las cadenas se ramifican.
Puede ser observado el estado fresco, donde se aprecian inclusiones lipídicas en
el citoplasma y su pared celular es muy refringente. Se colorea en forma irregular con la
técnica de Giemsa, la pared celular no se tiñe y el citoplasma toma el colorante en un
solo polo. En los cortes histopatológicos presenta un color rojo con el PAS y marrón
oscuro o negro con las tinciones con metenamina de plata de Grocott o Gomori. La
coloración de Fontana- Masson demuestra al presencia de melanina en la pared
celular, esta sustancia está ausente en P. brasiliensis. Los estudios ultraestructurales
permitieron comprobar elementos muy parecidos a los del Paracoccidioides brasiliensis,
con paredes celulares que poseen tres capas, unas homogéneas y otras fibrilares, y
sus células son multinucleares. En el interior de los macrófagos se observan muchas
formas involutivas, que pierden las organelas citoplasmáticas y alteran el aspecto de la
pared celular.
Herr y cols.(2001) efectuaron el estudio filogenético de Lacazia Loboi mediante la
ampliación de un fragmentos de 18S del ADN ribosomal y 600 pb del gen de la quitino-
sintetasa de ADN genómico de las células levaduriformes. Demostraron que este
microorganismo pertenece al orden Onygenales y está relacionado a P.brasiliensis.
Sampaio y Días (1970) produjeron nódulos de 1,5 a 5 mm de diámetro, en la
bolsa yugal de hámster y en tortugas inoculados con macerados de biopsias cutáneas,
histológicamente estos nódulos presentaban granulomas de células epitelioides y
gigantes, con elementos parasitarios típicos. Los mismos autores, en 1977,
consiguieron reproducir un nódulo de evolución crónica, con numerosos hongos
parásitos, en armadillos Euphractus sexcinctus. En otros estudios experimentales,
Madeira y cols. (2.000) obtuvieron lesiones inoculando la almohadilla plantar de ratones
BALB/c.
Borelli (1961-62) consiguió reproducir la enfermedad por inoculación cutánea en
un voluntario humanos. La lesión evolucionó durante seis años y medio y finalmente fue
extirpada.
La enfermedad espontánea ha sido encontrada en delfines (Tursiops truncatus)
en la península de Florida y del litoral atlántico del estado de Santa Catarina en el sud
del Brasil y en delfines Sotalia fluvialitis, en el estuario del río Surinam. En estos
animales produce lesiones cutáneas ulcerocostrosas o vegetantes, habitualmente
localizadas en la cola.
Epidemiología
Se ignora el hábitat de Lacazia loboi; se considera que muy probablemente es
acuático, ya que las zonas endémicas se caracterizan por una elevada pluviometría
anual (superior a 2.000 mm), temperaturas medias anuales de más de 24º C y
abundancia de cursos de agua. La existencia de esta micosis en los delfines refuerza
la presunción del hábitat acuático.
La lobomicosis presenta una distribución geográfica restringida, se han
señalado casos humanos en los siguientes países: Brasil, Venezuela, Colombia, Perú,
Bolivia, Panamá, Costa Rica, Honduras, Surinam, Guyana, Guayana francesa y en la
península de Yucatán, en México. Los delfines enfermos fueron capturados, como se
señaló, en la Florida, sur del Brasil y Surinam. La mayor parte de los casos humanos
procedía de la cuenca de los ríos Amazonas y Orinoco, más de 400 casos en total.
La incidencia es particularmente alta entre los indios Caiabí, en Brasil central, en
aborígenes de la región de Casanare en Colombia y en los habitantes de las Guayana
francesa, donde se diagnosticaron 14 casos, entre una población de 84.000 habitantes.
Se ha registrado un caso en EE.UU. y otro en Canadá, ambos habían visitado zonas
endémicas.
Se ha descrito un solo caso clínico fuera de América, en el cuidador de un delfín
infectado, que fue capturado en Europa.
Se ha comprobado, por tanto, la transmisión del delfín al hombre, y también ha
sido posible la transmisión interhumana en condiciones experimentales.
Aproximadamente el 90 % de los casos pertenecían a varones, con alto
predominio en la edad adulta; en su mayor parte se trataba de campesinos, cazadores,
pescadores, buscadores de oro o piedras preciosas, obreros de plantaciones de
caucho, etc. Todas las razas parecen susceptibles y no se han detectado
enfermedades o situaciones clínicas que predispongan a adquirir la lobomicosis.
Por lo general, el estado clínico de los pacientes es bueno durante la evolución
prolongada de este proceso.
El traumatismo ha sido postulado como el probable responsable de la
lobomicosis, al permitir la penetración transcutánea del agente causal. Pero se
desconoce el período de incubación y la forma real de infección. En inoculaciones
experimentales, el agente causal fue introducido en la piel y tardó varios meses en
producir un nódulo notable en el punto de la inoculación.
Los delfines podrían desempeñar un papel importante en la propagación de
esta micosis por su capacidad de desplazarse a largas distancias y por su piel, fina y
lampiña, que facilitaría la eliminación transepitelial del agente etiológico.
Inmunopatogenia
Se tienen suficientes pruebas para aceptar que la piel es la puerta de entrada en
esta micosis. El período de incubación es prolongado, y suele abarca uno o dos años.
Una vez instaladas, las lesiones se caracterizan por su ubicación exclusivamente
cutánea, a veces con afectación ganglionar satélite y ausencia de compromiso visceral.
La preservación del estado general y evolución crónica son características de esta
micosis. Las lesiones pueden ser localizadas, con lenta progresión por contigüidad o
diseminadas, en donde probablemente se produce la diseminación hematógena, pero el
L. loboi conserva su carácter dermotropo.
Los niveles de inmunoglobulinas de los pacientes son normales y sus sueros
presentan reacciones cruzadas con el antígeno gp. 43 de P.brasiliensis. La producción
de citoquinas muestra un predominio de las de tipo Th2, con disminución de IL2 y
aumento de IL4 e IL6. En las lesiones cutáneas se comprobó débil inmunomarcación
para CD68, reacciones fuertes para TGF-β y una proteína de transmenbrana de 110kDa
que se localizan especialmente en los macrófagos. Esto explica al evolución crónica de
la enfermedad, la abundancia de hongos parásitos y la incapacidad de los macrófagos
para lisarlos. El TGF-β es el responsable de la proliferación de fibras colágenas en las
lesiones y su evolución hacia la fibrosis.
Enfermedad
En general, los pacientes consultan varios meses o años después de la aparición
de las primeras lesiones. Estas ocasionan prurito o ardor en las fases iniciales, o
sensación de anestesia en las más tardías. Habitualmente, exhiben varias lesiones y
éstas pueden presentar un gran polimorfismo. Silva considera los siguientes tipos de
alteraciones cutáneas: infiltrativas queloidiformes, gomosas, ulceradas y verrugosas.
Según este autor, las formas infiltrativas representan las fases iniciales de la
enfermedad. Se localizan habitualmente en zonas que reciben traumatismos,
particularmente en los miembros, tanto inferiores como superiores, y en los pabellones
auriculares. Esta última ubicación es muy característica y se observa en el 40 % de los
pacientes.
Las lesiones infiltrativas son ligeramente elevadas, en forma de placas, con
bordes nítidos y cubiertas de piel de aspecto normal. Las queloidiformes son nódulos,
con epidermis lisa y atrófica y dermis hipertrófica y fibrosa. Son bastante elevados sobre
la piel normal y se disponen en conglomerados de varios elementos. Las lesiones
gomosas suelen mezclarse con las anteriores, tiene aspecto de nódulos, que se
reblandecen, se ulceran y dan salida a una secreción filante. Las ulceraciones son
transitorias y evolucionan hacia la cicatrización por fibrosis. Las lesiones verrugosas o
vegetantes se parecen a las de la cromoblastomicosis, y muestran aspecto de placas
salientes e hiperqueratósicas. Puede haber adenopatías regionales.
Se ha registrado un solo caso de infección visceral en Costa Rica, el paciente había
tenido lesiones cutáneas de esta micosis durante 47 años y presentó un tumoración en
el testículo izquierdo que le fue extirpada y cuyo examen histopatológico mostró
hallazgos compatibles con lacaziosis.
Las lesiones de los delfines son semejantes a las observadas en los seres
humanos.
Diagnóstico
El diagnóstico etiológico puede hacerse por escarificación o biopsias de las
lesiones. Debido a la abundancia de hongos parásitos, ambos procedimiento son
útiles.
La escarificación debe realizarse de forma semejante a la que se practica en los
lepromas. Se toma la lesión con los dedos para producir una ligera isquemia de la zona,
se abre una incisión con el bisturí hasta la dermis, se raspan los bordes de la herida, y
la secreción obtenida se extiende sobre un portaobjetos. El examen microscópico
puede hacerse en estado fresco, entre porta y cubreobjetos, con solución salina
isotónica o con hidróxido de potasio al 10% o en frotis colorados con Giemsa o con
plata-metenamina de Grocott. Se observan abundantes elementos esféricos, de 5 a 15
µm de diámetro, con un solo brote, o en cortas cadenas, con pared gruesa y refringente
y con inclusiones lipídica en su citoplasma. Con la técnica de Giemsa, la pared celular
no se tiñe y el citoplasma lo hace en forma irregular. Con la tinción de Grocott, estos
microorganismos presentan un color marrón oscuro o negro. Como se ha indicado
anteriormente, no se han obtenido cultivos de este agente, y la inoculación a animales
no se practica como una técnica rutinaria de diagnóstico.
Histopatología
La epidermis puede presentar atrofia y ausencia de anexos (glándulas
sudoríparas y folículos pilosos) en las formas queloidiformes e infiltrativas. Por el
contrario, hay hiperqueratosis e hiperplasia seudoepiteliomatosa con costras en las
verrugosas y ausencia de epidermis en las úlceras. Se ha comprobado también la
eliminación transepitelial del proceso inflamatorio.
La dermis superficial suele presentar una nítida barrera de tejido colágeno que
separa la epidermis de los infiltrados inflamatorios situados más profundamente (zona
de Grenz). El proceso inflamatorio está constituido por conglomerados densos de
células epitelioides o macrófagos espumosos y células gigantes (especialmente de tipo
cuerpo extraño), escasos cúmulos de plasmocitos y linfocitos, todos sostenidos por una
trama de fibras reticulares y colágenas que se ponen en evidencia mediante la
coloración tricrómica de Masson. Los macrófagos pueden tener un aspecto espumoso
y, en ocasiones, exhiben un cuerpo asteroide. No se observan supuración, caseosis ni
infiltrados de neutrófilos. Los hongos se ven aún con la tinción de rutina de
hematoxilina-eosina, pero con esta técnica su diferenciación es pobre, y la morfología
es mal apreciada. Se prefieren las coloraciones de PAS o las tinciones argénticas de
Gomori o Grocott. L. loboi se presenta como un parásito intracelular, en el interior de las
células gigantes o histiocitos y, como ya fue señalado, se dispone en pequeños
conglomerados o cortas cadenas. Hay formas distróficas, con aspecto de media luna e
incluso restos de paredes celulares sueltas.
Con menor frecuencia, se ven estos microorganismos en las costras o e la
superficie de las úlceras.
Diagnóstico diferencial
Debe diferenciarse de la lepra lepromatosa, que produce lesiones auriculares
parecidas, aunque simétricas, y de la leishmaniasis cutánea difusa o anérgica, que
provoca también lesiones semejantes en el pabellón auricular. Las formas verrugosas
pueden ser confundidas con la cromomicosis, la tuberculosis y los epiteliomas
espinocelulares, en tanto que las lesiones queloidiformes simulan auténticos queloides.
Pronóstico
El pronóstico es bueno en cuanto a la salud general del paciente. Dejadas a su
evolución espontánea, hay lesiones que remiten, pero en general aparecen nuevas en
otras áreas.
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