Download Guía de diagnóstico mediciones clínicas en Artritis Reumatoidea

2007
GUÍA DE DIAGNÓSTICO, MEDICIONES CLINICAS Y
TRATAMIENTO
EN ARTRITIS REUMATOIDEA
Grupo de Estudio de Artritis de la Sociedad
Uruguaya de Reumatología
Dr. Miguel Albanese.
Dra. Margarita Calegari.
Dra. Vilma Chijani.
Dra. Graciela González.
Dr. Jaime Hernández.
Dra. Alicia Ramagli.
Dra. Raquel Teijeiro.
Dra. Lujan Torre.
Revisores:
Dr. Juan Angulo.
Dr. Abraham García.
Dra. Mirtha Moyano.
Dr. Bernardo Pons Stel
1
Prólogo 2007
Tal como lo manifestábamos en la edición anterior de esta guía, estamos ya
lanzando la edición 2007, de manera de cumplir con el propósito de nuestra
sociedad científica de mantenerla actualizada y de que sea una herramienta
útil a la comunidad.
Estamos en los primeros años del siglo 21,y como tal en una etapa de la
humanidad en que se produce una rápida globalización de las culturas, de las
tecnologías, lo que hace que se generen nuevas necesidades de las
personas y de la sociedad toda.
Una sociedad científica creemos que tiene por fin conocer lo que se va
generando aprender sus fortalezas y debilidades y empoderar a su grupo de
pertenencia de los nuevos adelantos, y promover la inclusión de los mismos
teniendo en cuenta las realidades de cada país.
Sabemos que en esta aldea global que habitamos las fronteras vienen dadas
entre muchas variables por el nivel cultural, científico a que una sociedad
pueda alcanzar.
Con esa premisa es que no queremos postergarnos y mantenernos acorde a
las exigencias actuales.
La Sociedad Uruguaya de Reumatología pretende seguir manteniendo el
protagonismo que debe tener en los problemas sociales del aparato
locomotor, compromiso de honor desde su fundación y verdadero motor que
la impulsa desde 1939.
En esta edición 2007, agregamos alguna modificación a la anterior, producto
de los diferentes encuentros que a nivel latinoamericano hemos tenido y de
los cuales se ha gestado el primer consenso latinoamericano sobre el
tratamiento de la Artritis Reumatoide que se ha publicado en junio 2006 y
aprobado en el marco del Congreso PARLAR (Perú 2006).
También en esta nueva edición de la guía presentamos una propuesta de
cómo se podrían incluir y utilizar de manera racional, científica y
transparente las nuevas terapéuticas que se vienen utilizando en estos
tiempos.
Otra de las carencias de nuestra realidad es saber la real magnitud de la AR
por lo que revindicamos un sistema nacional de vigilancia epidemiológica de
la AR.
Por último en esta guía se plasma las experiencias, el trabajo, el
compromiso y la esperanza de nuestros compañeros reumatólogos, que no
buscamos otra cosa que el mejor entender y atender a la problemática de
nuestros reumatismos.
2
Pues de que sirve el trabajo del HOMBRE sino para dignificar la vida del
mismo y de su prójimo.
Comisión directiva SUR 2006-2007
PROLOGO 2005
Esta guía pretende ser una herramienta de apoyo para el manejo clínico tanto del
Médico General como del Reumatólogo, en el momento de abordar al paciente
portador de Artritis Reumatoidea.
Incorporamos el término “clinimetría”, consensuado en el año 2004 en la
Sociedad Uruguaya de Reumatología (SUR), como una herramienta valiosa para
diagnóstico, evaluación de actividad y respuesta terapéutica de esta enfermedad.
Así lograremos unificar criterios con el resto de los colegas del mundo.
También se incluyen las pautas de tratamiento, en un momento de innovaciones
farmacológicas aplicadas a esta enfermedad.
La Comisión Directiva de la SUR en el año 2004
emprendió la tarea de
confeccionar esta guía y mantenerla actualizada.
Hemos asistido a las presentaciones de las guías de las Sociedades de
Reumatología de Argentina, Chile y Brasil.
Creímos imprescindible que la SUR confeccionara una guía adaptada a nuestra
realidad, consolidando el esfuerzo realizado por la Liga Panamericana de
Reumatología (PANLAR), el Grupo Latinoamericano de Artritis Reumatoidea
(GLADAR) y las sociedades ya mencionadas a fin de unificar criterios en la región.
La creciente evidencia de un mejor pronóstico en relación con un diagnóstico
precoz, hace necesaria la creación de policlínicas de Artritis Reumatoidea
Temprana.
Los criterios que expondremos a continuación son los consensuados a diciembre
de 2005 y creemos que el devenir de nuevos conocimientos motivará su revisión
permanente.
3
Indice
1. Introducción.
2. Diagnóstico.
3. Recomendaciones para derivación al reumatólogo
4. Evaluación Clínica
5. Clinimetría
5.1 Escala analógica visual
5.2 DAS 28
5.3 HAQ
5.4 SF - 36.
5.5 Laboratorio.
5.6 Radiología.
6. Exámenes Paraclínicos
7. Imagenología
8. Factores de mal Pronóstico
9. Tratamiento
9.1 Educación del paciente y su familia
9.2 Tratamiento no farmacológico
9.3 Tratamiento farmacológico
10. Criterios de remisión
11. Recomendaciones terapéuticas
12. Cirugía en Artritis Reumatoidea
12.1 Evaluación médica perioperatoria en el pacientes con AR.
12.2 Cirugía de articulaciones específicas
13. Bibliografía
4
1. INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoidea (AR), es una enfermedad reumática inflamatoria crónica,
potencialmente multisistémica. Su etiología es desconocida. Se comporta como de
origen auto inmune. Existe una predisposición genética importante en su desarrollo,
sin que esto se constituya en toda la explicación de la etiología de la enfermedad,
en la cual están implicados factores del huésped y del medio en el cual se
desenvuelve.
En el Primer Congreso de Auto inmunidad en Latinoamérica (Ecuador, 2004)
se planteó la causa infecciosa como el origen de la enfermedad.
La asociación genética más definida ha sido informada con los alelos HLA-DR4
*0401, *0404.
Su prevalencia aumenta con la edad y se desarrolla con mayor frecuencia hacia la
cuarta y quinta décadas de la vida. El pico de incidencia se presenta, en el 80% de
los casos, entre los 35 y 50 años de la vida. Este comienzo en etapas tempranas y
su evolución crónica y progresiva, tiene un importante impacto social y económico
debido a las deformaciones articulares irreversibles con la consiguiente incapacidad
funcional.
Afecta a todas las razas y ha sido descrita en grupos de poblaciones de todo el
mundo. Su prevalencia varía de acuerdo con las características étnicas de la
población estudiada. Se ha determinado que la misma oscila entre 0.5 y 1% de la
población en EEUU y 1% en Europa. Las mujeres se ven afectadas tres veces más
frecuentemente que los hombres; esta diferencia disminuye a medida que la
población envejece .
Nuestra población es prácticamente descendiente de emigrantes europeos
(fundamentalmente españoles, italianos, y portugueses), con un 1 % de población
negra y con un muy bajo porcentaje de amerindios. Los charrúas, guenoas,
guaranies y otras etnias de indios que habitaban la Banda Oriental, fueron
exterminados.
Tomando en cuenta estos hechos, cabe esperar que la prevalencia de AR en
Uruguay coincida con la europea.
Esta característica no se observa en el resto del Cono Sur donde la población
mestiza es mayor. La prevalencia exacta de esta enfermedad en nuestro país es
desconocida. Una encuesta realizada entre los médicos reumatólogos a nivel
nacional en el año 2000 mostró una prevalencia aproximada de 1 a 1.5%.
El propósito de esta guía es:
1) Normatizar los criterios de
 diagnóstico
5




evaluación clínica
evaluación funcional
seguimiento
tratamiento
2) Divulgar la misma en la comunidad médica, considerando que un diagnóstico
precoz, una correcta evaluación y un tratamiento adecuado y oportuno cambian el
curso natural de la enfermedad beneficiando a los pacientes y a la sociedad en su
conjunto.
Objetivos del grupo
En lo inmediato:
1) Protocolizar y estandarizar los criterios clínicos para el diagnóstico temprano de
AR teniendo en cuenta que la precocidad en el diagnóstico a un mejor pronóstico
funcional.
2) Protocolizar el tratamiento de la AR a nivel nacional y de acuerdo a pautas
internacionales adaptadas a nuestro medio.
3) Profundizar y mejorar el conocimiento que tiene el médico de asistencia primaria
para que ante la sospecha de esta enfermedad consulte con el especialista.
En el mediano plazo:
1) Implementar estudios epidemiológicos a nivel nacional que nos permitan
conocer en forma certera la incidencia y la prevalencia de AR y su impacto socio económico.
2) Concientizar a las Autoridades de Salud sobre la importancia de disponer a nivel
nacional de fármacos capaces de cambiar el curso evolutivo de la enfermedad
(terapia biológica), evitando así sus secuelas invalidantes, mejorando
sustancialmente la calidad de vida y disminuyendo los costos sanitarios.
A más largo plazo:
 Implementar políticas en asistencia primaria tendientes a mejorar la
asistencia de los pacientes con AR.
 Incentivar proyectos de investigación vinculados a esta patología.
2. DIAGNOSTICO
El diagnostico de AR es fundamentalmente clínico. Los exámenes de laboratorio
son una herramienta auxiliar de importancia, pero no existe ningún examen de
laboratorio que haga el diagnóstico inequívoco de esta enfermedad. A causa de
esto en 1987 el Colegio Americano de Reumatología revisó los criterios de
clasificación de la AR de 1958. En esta revisión se eliminaron los términos
probable, definida y clásica. Para establecer criterios se determinó la sensibilidad y
la especificidad de los diferentes síntomas, signos, pruebas de laboratorio y
radiografías. Se definieron finalmente siete criterios (Tabla 1).
Para propósitos de clasificación, un paciente tendrá AR si presenta cuatro de los
siete criterios. Los criterios 1 a 4 deben estar presentes por lo menos durante seis
semanas. Con esta clasificación la sensibilidad obtenida es de 93.5% y la
6
especificidad de 89.3%.facilitando el diagnóstico aún en ausencia de enfermedad
erosiva y deformante. El no cumplimiento de estos criterios en su totalidad no
invalida el diagnóstico de AR ya que en etapas precoces pueden estar ausentes, ni
deben retrasar el inicio del tratamiento.
Tabla 1. Criterios revisados del Colegio Americano de Reumatología de 1987
para la clasificación de la artritis reumatoide. Criterio y su descripción
Rigidez matinal Rigidez de las articulaciones y alrededor de las mismas durante
por lo menos una hora, antes de la mejoría máxima.
Artritis de tres o más articulaciones Datos clínicos de inflamación observada por
un médico. Áreas articulares inflamadas durante por lo menos 6 semanas.
Propuetas: IFP, MCF, muñecas, codos, rodillas, tobillos
y MTF derechas e izquierdas.
Artritis de las manos
Al menos un área inflamada, en muñeca, MCF o IFP.
Artritis simétrica Afección bilateral y simultánea de las mismas áreas articulares
(se acepta la afección bilateral de IFP, MCF o MTF sin simetría absoluta).
Nódulos reumatoideos .Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas,
superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observadas por un médico.
Factor reumatoideo, Detectado por un método en el que se encuentra positividad
en menos de 5% de los controles normales.
Cambios radiológicos típicos de AR en las radiografías de manos y muñecas en
proyección posteroanterior (erosiones, osteopenia yuxtaarticular).
1. Los cuatro criterios iniciales deben tener una duración mínima de 6 semanas
2. Se deben reunir al menos cuatro criterios para clasificar la enfermedad
3. No se excluyen aquellos pacientes que reúnen dos criterios clínicos.
IFP= interfalángicas proximales
MCF= metacarpofalángicas
MTF= metatarsofalángicas
Tomado de: Arnett FC, Edwarthy SM, Bloch DA. The American Rheumatism Association 1987 Revised Criteria for the
Classification of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1998; 31:315-324
3. RECOMENDACIONES DE DERIVACIÓN AL REUMATÓLOGO
¿Cuándo es conveniente que el médico general derive al paciente a consulta
con el reumatólogo?
El médico de atención primaria es pieza fundamental en el equipo de asistencia al
paciente con AR, ya que su aporte es esencial en lo que se refiere al diagnóstico
precoz y a la referencia al especialista.
El reumatólogo, por su conocimiento y experiencia en esta patología, se considera
el indicado para encabezar el equipo de manejo multidisciplinario. Los estudios de
Emery y colaboradores han demostrado que los pacientes con AR tratados por
7
reumatólogos presentan una menor progresión de la enfermedad y evolucionan
hacia un mejor pronóstico.
Basándonos en criterios ya establecidos por las Sociedades de Reumatología
Italiana, Colombiana, Chilena y Argentina proponemos la derivación al reumatólogo
ante la presencia de:
 Tumefacción de 3 o más articulaciones.
 Dolores a nivel de puño y pequeñas articulaciones de la mano MCF, IFP y
en pie MTF.
 Rigidez matinal superior a 30 minutos
 Síntomas constitucionales que incluyan febrícula, fatiga, astenia, anorexia
 Manifestaciones extra articulares
 Monoartritis u oligoartritis seronegativa
 Factor Reumatoideo positivo
 Elevación persistente de los reactantes de fase aguda (VES, PCR)
 Erosiones en radiografías de pies o manos
 Mujeres con AR embarazadas o en períodos de lactancia.
 Iniciar tratamiento con DMAR solo o combinado.
 Artritis refractaria al tratamiento.
4. EVALUACIÓN CLÍNICA
La evaluación clínica en las primeras instancias debe aportar datos fundamentales
para la toma de decisiones e insistimos en la necesidad de la precocidad de la
misma.
La historia clínica y el examen físico, deben estar acompañados de mediciones que
evalúen el dolor, el edema y o tumefacción, la capacidad funcional, y la calidad de
vida.
La radiología convencional y la paraclínica son los otros pilares de la evaluación en
el inicio.
De los signos y síntomas deben buscarse:
 Duración de la rigidez matinal.
 Inflamación articular: dolor, calor, rubor, y tumefacción.
 Limitación de la movilidad articular. Estabilidad articular, alineación, ruidos
articulares.
 Fatiga.
Manifestaciones extraarticulares: vasculitis cutánea, toque pleuro pulmonar, de
mucosas, Síndrome de Sjogren, nódulos reumatoideos, compromiso ocular,
cardiovascular, pericárdico, o neurológico.
8
5. CLINIMETRÍA
La clinimetría define a un conjunto de mediciones de signos y síntomas que deben
evaluarse por métodos validados en la región y a nivel mundial, siendo referencia
Europa y Canadá.
Su propósito es la comparación de escalas de evaluación similares en el mismo
paciente e interpacientes.
Estas escalas han sido ampliamente discutidas, aprobadas y difundidas.
Entre ellas citamos las más utilizadas:
5.1 Dolor: Escala Visual Analógica, realizada por el paciente y por el médico.
5.2 Actividad: DAS 28, índice que tiene en cuenta exámenes de laboratorio y
signos clínicos.
5.3 Función: HAQ
5.4 Calidad de vida: SF - 36
5.5 LABORATORIO
5.6 RADIOLOGIA
5.1 En cuanto a escalas visuales, se utilizan, por el paciente y otra por el médico,
mediciones de 0 a 100 mm, indicando desde ningún dolor hasta un dolor intenso.
I-----------------------------------x---------------------------------I
0
100
Ejemplo: la flecha indica un dolor de 50 en 100. Corresponde a un dolor de
moderada intensidad.
5.2 El DAS 28 es la herramienta clínica que mejor
enfermedad.
evalúa la actividad de la
Incluye:




Número de articulaciones dolorosas (NAD), el rango va de 0 a 28.
Número de articulaciones tumefactas (NAT), con rango de 0 a 28.
Velocidad de eritrosedimentación (VES) o Proteína C reactiva.
Evaluación global de la enfermedad (EGP) por el paciente, por escala visual
analógica.
9
Para el conteo articular no se consideran las articulaciones de los pies, tobillos ni
caderas.
El cálculo del DAS 28 se realiza con o sin evaluación global, contando entonces
con tres o cuatro ítems a incluir en dos fórmulas diferentes:
DAS 28 – 4 (4 variables)= 0.56 (√ NAD – 28) + 0.28 (√NAT-28) + 0.70 (VSG) +
0.014(EGP)
DAS 28 – 3 (3 variables)= 0.56 (√ NAD 28) + 0.28 (√NAT 28) + 0.70 (VSG) - 1.08 +
0,16
El rango del DAS va de 0 a 9.4.
Interpretación del DAS 28:
Menor o igual a 3.2: baja actividad.
Mayor a 3.2 – menor o igual a 5.1: moderada actividad.
Mayor a 5.1: alta actividad.
La variación de 1.2 en el DAS 28 se considera significativo.
Se recomienda realizar el DAS 28 cada tres meses.
5.3 Evaluación funcional.
HAQ. ( Health Assesment Questionnaire)
Es un cuestionario de autoevaluación, sencillo, rápido, reproducible, que puede ser
realizado en el consultorio en sólo 5 minutos. Es efectivo para predecir deterioro
funcional, discapacidad laboral, cirugía articular y mortalidad prematura. Son 20
preguntas sobre las actividades habituales, en distintas categorías. Se puntean de
0 (sin dificultad) hasta 3 (incapacidad total). Un cambio clínicamente significativo es
igual a una variación en el score de 0.25 unidades de HAQ. Un HAQ mayor a 1.25
refleja enfermedad severa. Recomendamos realizarlo cada 3 meses.
En nuestro país está validado por la comunidad reumatológica.
10
5.4 SF 36. Calidad de vida
Es un cuestionario de 36 preguntas, agrupadas en 8 escalas, que incluye función
física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol
emocional, y salud mental. Su realización insume 20 minutos. Los servicios de
licencias y su costo pueden encontrarse en las siguientes páginas web:
http://www.qualitymetric.com.,http://www.sf-36.com
SF 36 (Extraído de las Guías Argentinas de AR)
Dimensión
Significado
Función física
Grado en el que la falta de salud limita las actividades físicas de la vida
diaria, como el cuidado personal, caminar, subir escaleras, levantar o
transportar cargas, y realizar esfuerzos moderados e intensos.
Grado en el que la falta de salud interfiere en el trabajo y otras
actividades diarias, produciendo como consecuencia un rendimiento
menor del deseado, o limitando el tipo de actividades que se pueden
realizar o la dificultad en realizar las mismas.
Medida de la intensidad del dolor padecido y su efecto en el trabajo
habitual y en las actividades del hogar.
Valoración personal del estado de salud, que incluye la situación actual
y las perspectivas futuras y la resistencia a enfermar.
Sentimiento de energía y vitalidad, frente al cansancio y desánimo.
Grado en el que los problemas físicos o emocionales derivados de la
falta de salud interfieren en la vida social habitual.
Grado en el que los problemas emocionales afectan al trabajo y otras
actividades diarias, considerando la reducción del tiempo dedicado,
disminución del rendimiento y del esmero en el trabajo.
Valoración de la salud mental general, considerando la depresión,
ansiedad, autocontrol y bienestar general.
Rol físico
Dolor
corporal
Salud general
Vitalidad
Función
social
Rol
emocional
Salud mental
5.5 Laboratorio
 Hemograma
 VES
 PCR
11
5.6 Radiografía
Se recomienda el método de Sharp modificado por van de Heijde, que incluye la
evaluación de pies y manos, con mejor discriminación de erosiones y pinzamientos.
Score radiológico de Sharp modificado por van de Heijde:
Erosiones : 16 áreas de cada mano (5 MCF, 4 PIF, 1 IF pulgar, 1er MCP, radio,
cúbito, trapecio/trapezoide, escafoides y semilunar)
6 áreas de cada pie (5 MTF, 1 IF hallux)
Pinzamiento : 15 áreas de cada mano (5 MCF, 4 PIF, 3ra, 4ta y 5ta carpo-MCP,
trapecioescafoidea, trapezoideoescafoidea y radiocarpiana)
6 áreas de cada pie (5 MTF, 1 IF hallux)
Puntuación de erosiones:
0 : ausente.
1 : discreta interrupción cortical.
2: interrupción cortical de mayor tamaño.
3: erosión grande que se extiende sobre una línea imaginaria hasta la mitad del
hueso afectado.
4: erosión grande mayor de la mitad del hueso afectado.
5: colapso del hueso afectado.
- En manos se puntualiza la articulación, el score máximo es 5.
- En pies se puntualiza cada superficie articular, por lo cual el score máximo es 10,
5 para cada lado de la articulacion.
Puntuación de pinzamiento
0: sin pinzamiento.
1: dudoso.
2: pinzamiento menor al 50 % de la superficie articular.
3: pinzamiento mayor al 50 % de la superficie articular o subluxación.
4: luxación completa o anquilosis ósea.
”Si una articulación tuvo cirugía quedará con el score máximo previo”
Puntaje ambas manos: 0-160 para erosiones.
0-120 para pinzamiento.
Puntaje ambos pies: 0-120 para erosiones.
0-48 para pinzamiento.
Puntaje total: 0 a 448.
12
6. EXAMENES PARACLÍNICOS
Para confirmar diagnóstico solicitaremos :
 Factor reumatoideo que es el Ac característico de la AR.Se efectúa por
varios métodos: aglutinación ( látex, Waaler Rose), por Elisa O por
nefelometría/ turbidimetría.La negatividad no excluye el diagnóstico de AR ,y
debe reiterarse a los 6 o 12 meses.Si es positivo se aconseja su repetición al
año. Si persiste + a títulos altos se asocia a mal pronóstico.
 En caso de duda diagnóstica y FR negativo se podría solicitar los Ac
antipéptidos cíclicos citrulinados ( Ac antiCCP),que tienen una sensibilidad
del 76%,y una especificidad del 96% en los pacientes con AR. Tienen alto
costo lo que limita su uso en nuestro medio.
Para valorar actividad y progresión:
 Velocidad de eritrosedimentación y/o
 Proteína C reactiva
Como valoración general :
 Hemograma
 Glicemia
 Funcional hepático
 Azoemia y creatinemia
 Orina
En caso de derrame articular:
 estudio citoquímico y bacteriológico del líquido sinovial por laboratorista
entrenado.
La artroscopía, permite la visualización directa endoscópica de la sinovial y el
cartílago, biopsiar la sinovial para estudio anatomopatológico, citoquímico y/o
bacteriológico. Tiene mucho valor sobre todo en las mono u oligo artritis.
7. IMAGENOLOGIA
Las radiografías a solicitar inicialmente son de: manos , pies, articulaciones
comprometidas, columna cervical de perfil en máxima flexión y extensión( para
pesquizar luxación atloido axoidea), tórax u otras que la clínica indique.
Se aprecian alteraciones que van desde la desmineralización en banda yuxta
articular, pinzamiento de la interlínea articular, erosiones, geodas, subluxaciones,
luxaciones, hasta la anquilosis.
La ecografía es una técnica útil para detectar erosiones óseas más
tempranamente que la radiología, así como sinovitis precoz. Pero su confiabilidad
depende del entrenamiento del técnico que la realiza.
La RM también detecta precozmente lesiones preradiológicas pero debido a su alto
costo, sólo debería ser solicitada al inicio de la enfermedad en casos de duda
diagnóstica.
13
En la evolución de la AR, a veces es necesario solicitar TAC y / o RM para valorar
complicaciones.
8. FACTORES DE MAL PRONOSTICO
Asumiendo que el paciente tiene una AR, el siguiente paso es determinar si exhibe
marcadores pronósticos que sugieran una enfermedad rápidamente progresiva
hacia la destrucción articular o si por el contrario, presentará un curso clínico más
benigno.
Ningún parámetro por sí solo permite estimar el pronóstico de la AR, por lo que se
debe recurrir a la combinación de varios de ellos.
El diagnóstico temprano que permite un tratamiento precoz probablemente es el
factor pronóstico más importante.
Diversos estudios, como el de Houssien et al y el de Emery, han demostrado que la
derivación de los pacientes a una consulta reumatológica durante el primer año
desde el inicio de la sintomatología mejora su pronóstico, determinando menor
progresión de la enfermedad, menor discapacidad funcional con una mejor calidad
de vida.
Los factores predictores de mal pronóstico en AR temprana son:
1. Factor Reumatoideo (FR) positivo.
2. Sexo femenino.
3. Marcadores genéticos alelos HLA DRB1 para subtipos de epitope
compartido (HLA DR 0401, 0404).
4. Reactantes de fase aguda persistentemente elevados.
5. Poliartritis persistente mayor a 6 semanas.
6. Compromiso extrarticular.
7. Erosiones en la primer consulta
8. Erosiones antes del primer año.
9. Ac. Anti CCP (anticuerpos anticitrulina).
10. Tiempo de evolución de la artritis al inicio del tratamiento ( 3 meses).
11. Mala capacidad funcional inicial.
12. Bajo nivel socioeconómico y educacional.
9. TRATAMIENTO
La gran meta del tratamiento es lograr la remisión completa de la enfermedad
(ausencia de inflamación) con el fin de prevenir el daño articular progresivo. y si
esto no se logra, que la misma transcurra con la menor actividad inflamatoria
posible, utilizando los fármacos remisivos precozmente y en dosis adecuadas.
Los objetivos del tratamiento son:
 Aliviar el dolor
 Suprimir la inflamación articular
 Prevenir la destrucción articular
 Preservar la capacidad funcional
 Corregir las deformidades articulares
 Mantener la calidad de vida
 Disminuir la morbimortalidad
14
9.1 EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA
Una vez hecho el diagnóstico de AR es importante explicar al paciente y familiares,
la naturaleza de la enfermedad, su carácter crónico, pronóstico funcional y vital,
tratamiento y reacciones adversas de los medicamentos a usar. Presentándoles un
cuadro optimista, se destacará la variabilidad del curso de la afección y la
importancia de la continuidad del tratamiento como único medio de controlar la
enfermedad y prevenir limitaciones o deformidades y las pautas de seguimiento
clínico y de laboratorio. Se explicarán las limitaciones de las diferentes modalidades
terapéuticas disponibles y los efectos secundarios de la medicación a utilizar
.Incluso con algunas drogas será necesario firmar un consentimiento informado por
parte del paciente.
Se desmitificará que la AR es sinónimo de invalidez. Siempre que se tomen a
tiempo las medidas adecuadas mejorará el pronóstico.
El paciente debe tomar conciencia que el tratamiento será prolongado y no debe
esperar resultados espectaculares a corto plazo.
Lograr un buen vínculo reumatológo-paciente facilita la adherencia del enfermo al
plan terapéutico propuesto.
Se comienza entonces un tratamiento inicial, aplicable a todos los pacientes y que
consiste en:
a) tratamiento no farmacológico con reposo relativo, terapia física y ocupacional
b) tratamiento medicamentoso con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y
drogas modificadoras de la enfermedad (FARMEs).
9.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
El tratamiento no farmacológico de la AR incluye diversas intervenciones de bajo
costo económico con importante impacto en el bienestar global del enfermo,
logrando adhesión y participación en el tratamiento.
Incluye:
 dieta equilibrada
 Abandono de hábitos poco saludables como el hábito de fumar, que es un
factor predictivo importante de compromiso pulmonar en la AR.
 Combinación adecuada de actividad física y reposo
Todo paciente con AR debe lograr un adecuado balance entre la actividad que
desarrolla y el reposo. Para ello es conveniente que tenga un descanso nocturno
entre 8 a 10 horas y durante el día alternar otro período de reposo de media a una
hora por ejemplo luego de almorzar. Esto disminuye el stress del uso continuado de
las articulaciones y facilita que llegue a la noche con menos cansancio o
agotamiento.
Los programas de ejercicios en pacientes reumatológicos son seguros y mejoran la
tonicidad y movilidad músculo esquelética y las condiciones cardiovasculares. Se
recomienda realizarlos 3 veces por semana en sesiones no menores a 30 minutos.
15
Se recomienda:
 ejercicios de bajo impacto
 ejercicios de flexibilidad y de rango articular.
 Realizar ejercicios en piscina de agua templada
 Acondicionamiento muscular previo a actividades más vigorosas
 Calzado adecuado, que disminuya el impacto en actividades que soportan el
peso corporal.
 Evitar:
o Sobrestiramiento e hipermotilidad
o Carreras
o Soportar peso mayor al 10% del peso corporal en pacientes con
compromiso de cadera o rodilla.
El paciente se excedió en ejercicio si presenta:
 Dolor importante durante la realización de los mismos
 Fatiga post ejercicio mayor a una hora
 Dolor post ejercicio mayor a 2 horas
 Exacerbación del dolor o inflamación articular el día posterior al ejercicio.
¿Cuándo está indicado el reposo absoluto?
El reposo absoluto en cama sólo está indicado en los empujes muy activos de la
enfermedad, ya sea por brote poliarticular severo o manifestaciones extrarticulares.
Este reposo en cama debe ser breve, por períodos no mayores a 1 o 2 semanas y
siempre debe ser suplementado con ejercicios terapéuticos activos o activoasistidos para evitar atrofia muscular y limitación articular.
¿Cuando es necesario internar al paciente?
Es necesario internar al paciente:
 si su enfermedad es muy activa y con complicaciones sistémicas.
 para actualizar el plan de rehabilitación, en los pacientes con AR severa, por
períodos cortos.
¿Cuando se indica reposo articular?
El reposo local de articulaciones se indica cuando son muy sintomáticas con dolor e
inflamación. Puede lograrse mediante el uso de férulas especiales para manos,
rodillas o tobillos, de uso habitualmente nocturno y nunca permanente.
En los pacientes con AR activa se alternará reposo articular con períodos de
ejercicios isométricos, isotónicos, con baja carga, rango incompleto y bajo impacto.
Terapia ocupacional y adaptaciones para el hogar y el trabajo
La realización de programas de actividades de terapia ocupacional mejora
considerablemente la fuerza de puño, la destreza y consecuentemente la
capacidad funcional de los pacientes con AR. Por lo cual, todo paciente con AR
establecida requiere una evaluación por un terapista ocupacional.
16
Se instruirá al paciente sobre:
 los principios de protección articular y conservación de energía para
optimizar la función articular.
 como evitar posiciones antálgicas viciosas durante el reposo, lo que
generalmente favorece el desarrollo de contracturas en flexión.
 uso de férulas para las actividades funcionales, sobretodo en mmss.
 uso de ortesis en mmii. El uso de plantillas correctivas es muy importante
para mejorar las alteraciones funcionales o estructurales tanto del antepié
como del retropié. Estas alteraciones deben ser diagnosticadas y tratadas
precozmente para mejorar el apoyo y la dinámica del pie, impidiendo el daño
estructural definitivo. Es importante el uso de un calzado adecuado acorde al
pie con cueros nobles sin costuras en la capellada, liviano y con
contrafuerte armado.
 el uso transitorio de collarete blando limita en forma mínima los movimientos
de la columna cervical pero mantiene en reposo la misma y favorece la
relajación muscular calmando el dolor. No debe usarse en forma constante,
sino por cortos períodos durante el día, principalmente cuando el paciente
realiza tareas que demandan posturas fijas (trabajo de escritorio, viajes en
automóvil, etc.).Los collaretes más rígidos como el de Philadelphia, logran
mayor reposo de la columna. Están particularmente indicados cuando existe
mayor dolor o contractura así como ante la presencia de manifestaciones
sensitivas en los miembros superiores.
 actividades de cuidados personales y laborales.
La Termoterapia es la aplicación local de calor y / o frío. Reduce el dolor en las
articulaciones inflamadas. La fuerza de puño, la rigidez articular y la función
articular mejoran luego de la aplicación de calor o frío. La crioterapia en forma de
packs mejora el dolor y la inflamación en el momento agudo.
Aunque a los pacientes les resulta grato o confortable la aplicación de calor no es
beneficioso en el empuje inflamatorio. Varios estudios han demostrado que el
aumento de la temperatura produce aumento de la actividad enzimática articular lo
que incrementaría el daño a nivel de cartílago y otros tejidos articulares por lo que
los agentes de fisioterapia que actúan aumentando la temperatura intraarticular
tales como Onda Corta, Calor Superficial están contraindicados en presencia de
actividad inflamatoria.
La recomendación basada en la experiencia clínica es la aplicación local de frío
durante 20 a 30 minutos, para las articulaciones en el período agudo, inflamatorio y
calor para el compromiso articular crónico.
El TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) ha demostrado reducir el
dolor en pacientes con AR, principalmente en aquellos con neuropatía asociada.
Si bien la literatura no muestra evidencias concluyentes, la electroestimulación
mejora la función y fuerza muscular , siendo su acción limitada al grupo muscular
estimulado localmente. Puede ser utilizada como complemento de los ejercicios
isotónicos en pacientes con mayor compromiso articular, donde la realización de
ejercicios dinámicos se ve limitada.
17
La Terapia con LASER de Bajo Nivel (TLBN) consiste en una fuente lumínica que
genera luz sumamente pura, de una sola longitud de onda. El efecto no es termal,
sino relacionado con las reacciones fotoquímicas en las células. Su efectividad en
la artritis reumatoidea es motivo de controversias. Puede usarse para el alivio del
dolor a corto plazo particularmente porque tiene pocos efectos secundarios.
La Hidroterapia es una forma de calor superficial, de elección para el paciente con
artritis apagada, una vez superado el período de inflamación aguda, ya que su alta
temperatura puede aumentar la inflamación.
Vacunación en pacientes con AR
Como en toda enfermedad crónica se recomienda el uso de las siguientes vacunas:
 Vacuna antineumocóccica, monodosis intramuscular.
 Vacuna antigripal (virus muertos), monodosis intramuscular anual.
Se contraindican:
 las vacunas a virus vivos y atenuados
 vacunar durante los empujes inflamatorios.
9.3 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANALGÉSICOS
El dolor es la manifestación clínica subjetiva, independiente del grado de
inflamación o destrucción articular, es una queja constante y muchas veces causa
de cambio de facultativo. En general los analgésicos puros desempeñan un papel
muy limitado en los pacientes en los que el dolor está relacionado con el grado de
inflamación articular presente; en cambio su uso está ampliamente justificado en
pacientes con lesión articular estructural.
AINEs
Están indicados desde el inicio de la enfermedad .
Los AINEs inhiben la síntesis de las prostaglandinas proinflamatorias controlando el
dolor y el edema por lo que
tienen propiedades analgésicas y antiinflamatorias aunque no alteran el curso de la
enfermedad ni previenen el daño articular. No hay duda de que son efectivos en AR
inicial al reducir el edema, dolor y función de las articulaciones afectadas. Pero no
deben ser usados como único tratamiento de la AR.
No hay diferencia en la eficacia en el tratamiento de la AR entre los distintos AINES
disponibles, siendo la elección dependiente de múltiples factores entre los cuales
se incluyen el médico, el paciente, la comorbilidad etc.
Hay una amplia gama de antiinflamatorios que difieren en cuanto a tolerancia,
potencia, y eficacia.
Hay autores que prefieren preparaciones de acción lenta, pues aducen que
probablemente tendrían mayor impacto en la “rigidez matinal” al tener un efecto
terapéutico constante.
18
Actúan en la fase aguda de la inflamación inhibiendo la síntesis de prostaglandinas
y bloqueando la acción de las ciclooxigenasas. De esta manera interrumpen los
fenómenos terminales de la cascada de la inflamación.
A principios de los 90 se descubrieron dos isoformas de esta enzima, la
ciclooxigenasa 1 ( COX 1) constitutiva , responsable de funciones fisiológicas en
estómago, riñón, plaquetas e intestino, y la COX 2 liberada en los sitios
inflamados, por macrófagos, sinoviocitos, células endoteliales.
Debemos aclarar que todos los AINES disponibles inhiben la COX2, pero algunos
tienen una selectividad aumentada para la misma.
En este último grupo estarían Meloxicam, y los COXIBS.
Los antinflamatorios selectivos cox 2 incurrieron al mercado con la novedad de
tener una buena actividad antinflamatoria comparable a los AINES ya existentes
pero con un menor compromiso gastrointestinal. En función de la evidencia de que
estos fármacos tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular aumentado es que
sugerimos restringir su uso a pacientes con
riesgo gastrointestinal aumentado, o que se encuentren utilizando anticoagulantes
orales y lo contraindicamos en pacientes con riesgos potenciales de enfermedades
cardiovasculares.
Otra de las precauciones que debemos tomar es de no indicarlos por períodos
prolongados es decir no más de 12 semanas .
A continuación presentamos AINES de uso frecuente en AR en nuestro medio:
1)De vida media sérica corta:
Diclofenac
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Dosis
75 - 150 mg/d
1200 - 3200 mg/d
100 - 400 mg/d
Vida Media
2 hrs.
2 hrs.
2 hrs.
2) De vida media sérica larga:
Indometacina
Piroxican
Sulindac
Naproxeno
Nabumetona
Meloxican
Nimesulida
Celecoxib
Etoricoxib
50-150 mg/d
20 mg/d
300-400 mg/d
750-1000 mg/d
1000-2000 mg/d
7.5 -15 mg/d
100-200 mg/d
200-400 mg/d
90-120 mg/d
3 - 11 hrs.
30 - 86 hrs.
16 hrs.
13 hrs.
24 hrs.
20 hrs.
5 - 6 hrs.
11 hrs.
24 hrs.
19
Efectos secundarios:
Aunque los Aines, tienen diferencias importantes en su toxicidad, todos presentan
tasas similares de abandono debido a efectos secundarios no deseables:
A nivel digestivo: La gastropatía asociada a Aines, es uno de los efectos adversos
más comunes en las estadísticas de diferentes países.
Los mayores factores de riesgo son: la edad, el uso concomitante de esteroides o
de anticoagulantes , las dosis altas, el uso combinado de varios AINES, historia
previa de intolerancia a los mismos. En los pacientes de mayor riesgo, se aconseja
realizar protección gástrica.
Pueden observarse algunas alteraciones del enzimograma hepático.
A nivel renal: retención de líquidos, nefritis intersticial, insuficiencia renal reversible.
A nivel hematológico interfiere con la función plaquetaria.
En la esfera cardiovascular: destacamos que pueden exacerbar insuficiencia
cardíaca congestiva e hipertensión arterial.
En el terreno neurológico: episodios de confusión en los añosos y cefaleas.
Precauciones:
No deben asociarse 2 AINE ya que potencian sus efectos secundarios.
Se debe tener cuidado en ancianos y en ellos es preferible dar GC.
El perfil de seguridad para su administración en embarazadas y durante la lactancia
es variable para cada AINE. Están formalmente contraindicados a partir desde el 6º
mes de embarazo, pueden darse con precaución en los dos primeros trimestres
salvo la fenilbutazona que es teratogénica.
Durante la lactancia pueden usarse el ketoprofeno, ibuprofeno y los oxicams que
pasan a la leche en pequeñas cantidades.
CORTICOIDES
Los corticoides, siguen siendo agentes extremadamente eficaces, por su gran
poder antiinflamatorio, brindando un alivio sintomático rápido en pacientes con gran
inflamación y compromiso funcional
El mejor conocimiento de su mecanismo de acción, su buena tolerancia, su eficacia
para controlar rápidamente los síntomas inflamatorios, para mejorar el estado
general y capacidad funcional y para disminuir la evolución de las lesiones
radiológicas, junto a un manejo más racional en cuanto a dosis y tiempo de
administración, lo colocan nuevamente en un lugar destacado en el tratamiento de
la AR, considerándolo como un FARME.
No se recomienda su uso como monoterapia. Son útiles al inicio del tratamiento,
como puente mientras se produce el efecto de los fármacos modificadores de la
enfermedad,
Se usan en forma sistémica (V/O o parenteral) o intraarticular
Los corticoides tienen un efecto a corto plazo sobre la inflamación, alterando la
cascada inflamatoria y la respuesta inmune. Disminuye la generación de
imunoglobulina, inhibe el aclaramiento inmune de eritrocitos sensibilizados y altera
el pasaje de inmunocomplejos a través de las membranas basales.
Aunque no hay acuerdo en toda la literatura hay estudios que demuestran que
pacientes con AR tratados con dosis bajas de esteroides contra placebo
disminuyen significativamente el desarrollo de nuevas erosiones en dos años.
20
La prednisona es el GC más utilizado en la AR. La dosis habitual es de 5-10 MG. /
día, en una dosis única matinal durante un tiempo limitado.
No se aconseja el uso regular de un corticoide de depósito por sus efectos
adversos.
Dosis bajas de prednisona o de metilprednisolona se pueden utilizar durante el
embrazo sin riegos para el feto.
El descenso de la dosis debe hacerse en forma gradual para evitar exacerbaciones
de la enfermedad y permitir que se recupere la función del eje hipotálamo
hipofisario.
Muchas veces la administración a días alternos de preparaciones de corta duración
como la prednisona, evita la aparición de efectos secundarios.
En situaciones en donde se necesita una supresión rápida de la inflamación, como
puede ser en casos de vasculitis, pleuroperiacrdistis, etc. se pueden utilizar bolos
de 1 gramo de metilprednisolona intravenosos diario durante 1 a 3 días.
El deflazacort, debido a su propiedad de no afectar sustancialmente al hueso
(menor efecto mineralocorticoide) podría ser utilizado en aquellas personas con
riesgo aumentado de osteoporosis.
En caso de la afectación predominante de una articulación se pueden administrar
inyecciones intraarticulares de corticoides. Hay ocasiones en que una aplicación
logra mejoría por varias semanas. Es un procedimiento invasivo que se realiza con
una maniobra sencilla en manos del reumatológo. Se sugiere no repetir más de tres
por articulación en el año.
Preparaciones y equivalencias de los glucocorticoides:
Acción corta:
Hidrocortisona
Cortisona
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona
Triamcinolona
Deflazacort
Potencia
anti inflamatoria
1
0.8
4
5
5
5
Dosis
equivalente
20 mg
25 mg
5 mg
4 mg
4 mg
4 mg
7-8 mg
Vida Media
0.6 mg
0.75 mg
36-54 hrs.
36-54 hrs.
8 -12 hrs.
8 -12 hrs.
12 -36 hrs.
12 -36 hrs.
12 -36 hrs.
12 -36 hrs.
Acción prolongada:
Betametasona
Dexametasona
20-30
20-30
21
El uso prolongado en dosis bajas por largo tiempo produce efectos adversos:
 Osteoporosis
 Hipertensión
 Aumento de peso
 Retención hídrica
 Hiperglucemia
 Cataratas
 Alteraciones cutáneas
 Ateromatosis
 Alteración del eje hipotálmo hipofisario
 Miopatías
Situaciones éstas que deben ser estudiadas antes de iniciar cada caso e
informadas al paciente. Se recomienda agregar Calcio elemental 1000 – 1500
MG / día y vitamina D 400-800 UI / día como prevención de osteoporosis. Si hay
OP comprobada se debe usar además un bifosfonato.
FARMACOS MODIFICADORES DE LA EVOLUCIÓN DE LA A.R. (FARMEs)
O DROGAS REMISIVAS
Las drogas remisivas o inductoras de remisión han modificado el curso evolutivo y
pronóstico de la enfermedad.
Tienen una acción lenta y prolongada.
En términos generales la mejoría clínica se evidencia luego de varias semanas de
tratamiento y alcanzan su máxima eficacia luego de varios meses de administración
(entre 3 y 6 meses).
La ineficacia luego de 6 meses de tratamiento a dosis plena requiere cambiar la
droga o efectuar tratamiento combinado con otro FARME.
En la mayoría de los casos se logra una mejoría clínica y de laboratorio sustancial
que se manifiesta en la disminución del dolor, la inflamación y en la recuperación
de la capacidad funcional.
Sólo una minoría de pacientes entran en remisión completa.
En casi todos los casos al suspender el tratamiento se produce una reactivación de
la enfermedad, por lo que éste debe mantenerse en forma crónica con la mínima
dosis efectiva.
Pueden tener una toxicidad elevada si no se utilizan apropiadamente y requieren
monitorización periódica.
Estas drogas incluyen un grupo de fármacos que actúan con diferentes
mecanismos de acción (algunos de ellos no bien conocidos), y difieren en sus
acciones tóxicas.
Haremos una breve mención a cada uno de ellos.
22
METOTREXATE
Dosis: 7,5 a 25 mg./semanal VO , IM o SC
Uso parenteral siempre que se den dosis por encima de 15 mg.
El metotrexate es actualmente la droga más usada en la AR por su gran eficacia y
su bajo costo. Se ha convertido en la droga standard con la que se compara la
eficacia de todos los otros FARMEs.
Es una droga que ha demostrado ser eficaz sobre todo en las artritis activas no sólo
en el control de los síntomas y en la recuperación funcional sino también en
disminuir la progresión de las erosiones óseas. Tiene un comienzo de acción lento,
viéndose su efecto recién después de 1 o 2 meses de tratamiento. Se debe tratar
durante 6 meses a dosis máximas antes de considerar que la droga es ineficaz.
Efectos adversos más frecuentes:
 Elevación de las enzimas hepáticas, por lo que se debe monitorizar el
tratamiento con la realización de funcional hepático. Sin embargo la
toxicidad hepática es poco frecuente. La droga debe discontinuarse si las
enzimas se elevan en un valor superior a tres veces el valor normal.
 Estomatitis
 Náuseas
 Vómitos
 Anemia macrocítica
 Supresión medular (reversible con la interrupción del tratamiento)
 Teratogenicidad
 Alopecia
 Fibrosis hepática y cirrosis (rara)
 Disminución de la inmunidad con la aparición consiguiente de infección.
 Hipersensibilidad pulmonar con tos y disnea progresiva (1 a 2% de los
casos) que desaparece con la interrupción del tratamiento.
La administración concomitante de ácido fólico en dosis bajas (1mg-día o 5 mg-por
semana) disminuye los síntomas digestivos pero no los efectos hematológicos.
Dentro de las contraindicaciones destacamos:





Embarazo. Cuando estamos ante una AR en una mujer joven el médico
debe advertir en forma clara las consecuencias del tratamiento ante un
posible embarazo y no se iniciará tratamiento a menos que se tomen
medidas de anticoncepción seguras. El Metotrexato debe suspenderse tres
meses antes de planificar un embarazo. Se han descrito también
alteraciones en el espermograma.
Enfermedad hepática activa.
Alcoholismo.
Deterioro de la función renal con un valor de creatininemia mayor a 2.0 mgdl.
Enfermedad pulmonar intersticial.
23
Se deberá en todos los casos advertir al paciente de estos probables efectos
secundarios y despistar cuidadosamente en todos los casos la presencia de
patologías que contraindiquen el uso de esta droga.
Monitorización clínica y de laboratorio
Es indispensable. Se realiza al inicio mensualmente y luego de los 4 primeros
meses si la droga es bien tolerada, los controles se harán cada 3 meses.
Solicitamos:
 Hemograma
 Funcional hepático
 Azoemia y creatininemia
 Rx de tórax ( previo al inicio)
La toxicidad de este medicamento exige que su seguimiento y monitorización
estén a cargo del reumatólogo.
LEFLUNOMIDA
Dosis carga: 100mg/día v/o durante tres días.
Dosis de mantenimiento: 20mg/día.
Es el más reciente FARME introducido para el tratamiento de la AR y actúa como
un agente inmunomodulador.
Es una droga efectiva y segura para la reducción de los signos y síntomas de la AR
activa. Sus efectos son comparables a los de la SSZ y el MTX en todos los
parámetros clínicos evaluados.
Se destaca un rápido comienzo de acción en comparación con Metotrexato.
En general es un fármaco relativamente bien tolerado pero la potencial gravedad de
sus efectos adversos obligan a monitorizar el tratamiento.
Efectos adversos:
 Reacciones gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos)
 Efectos mucocutáneos (caída del cabello, rush, úlceras orales)
 Toxicidad hepática. Esta última obliga a un monitoreo estricto con pruebas
de función hepática y renal.
 Potente acción teratogénica, por lo que las mujeres que la toman y desean
un embarazo deben descontinuar la medicación antes de la concepción y
tomar colestiramina para acelerar su eliminación. La leflunomida tiene una
vida media larga y su eliminación puede tardar hasta dos años.
 Pancitopenia (raro)
Contraindicaciones:
 Enfermedad hepática o infección por virus de hepatitis B o C
 Inmunodeficiencia severa
 Displasia de medula ósea
 Infección activa
 Embarazo
24
Monitorización clínica y de laboratorio
Al inicio 1 vez al mes hasta el tercer mes y luego cada tres meses. Los exámenes
de control deben incluir:
 Hemograma completo
 Funcional hepático
 Azoemia y creatininemia
ANTIMALARICOS
Sulfato de Cloroquina
Dosis: 200 mg día v/o (dosis máx. 5mg-kg-dia)
Sulfato de Hidroxicloroquina
Dosis: 400 mg dia v/o (dosis máx. 6,5 mg-kg-dia).
Se recomienda control oftalmológico basal y cada 6 meses en el caso de la
cloroquina y una vez al año si se administra hidroxicloroquina por la toxicidad que
puede ocasionar sobre la retina. La retinitis pigmentaria obliga a su suspensión
definitiva.
Aunque su acción antirreumática es leve, parece potenciar la del MTX y disminuir
su toxicidad a nivel hepático, por lo que el tratamiento combinado con ambas
drogas se usa frecuentemente.
SULFASALAZINA
Dosis: 500 mg/día, hasta 3 gr./día.
La sulfasalazina (SSZ) se introdujo en el tratamiento de la AR en 1939, bajo la
presunción de que el origen de la enfermedad era infeccioso. Su utilización ha
perdurado a través del tiempo y ha llegado a ser el medicamento más
frecuentemente utilizado en algunos países de Europa. Ejerce un efecto benéfico
en el tratamiento de la artritis con un comienzo de acción más rápido que los
antimaláricos, las sales de oro y la D-penicilamina, pero no que el MTX.
Ha demostrado retardar la progresión radiológica de la enfermedad.
En general es bien tolerada.
Efectos adversos
 Anemia aplásica. Grave pero poco frecuente.
 gastrointestinales (10%)
 mucocutáneos (7%).
 hematológicos (2%).
Cuando hay reacciones adversas estas aparecen habitualmente durante los tres
primeros meses del tratamiento. La incidencia de estos efectos adversos
disminuye, si el tratamiento se comienza con dosis bajas (500mg), aumentando
luego progresivamente hasta llegar a dosis plenas de (2 a 3 gr-día).
25
La sulfazalacina tiene la ventaja de ser una droga segura durante el embarazo.
Monitorización clínica y de laboratorio:
 Hemograma
 Funcional hepático
Mensualmente durante los tres primeros meses y luego cada 3 meses.
SALES DE ORO
Aurotiosulfato de Sodio
Dosis: 50 mg/semana i/m.
En los pacientes en quienes se obtengan beneficios, su aplicación puede realizarse
cada cuatro semanas. En la década de los 60 se desarrolló un preparado efectivo
por vía oral denominado Auranofin®, con menos toxicidad que los compuestos
parenterales, pero mucho menos efectivo.
Si bien el oro parenteral esta disponible en nuestro país y ha demostrado ser tan
efectivo como los otros FARMEs, presenta mayor frecuencia de efectos adversos y
su uso no es recomendado si existen otras alternativas.
AZATIOPRINA
Dosis: 50 a 100mg. /día, (dosis máxima 2,5 mg. / kg /día).
Ha demostrado ser efectiva, pero el número de pacientes con AR tratados es
menor que para los otros FARMEs.
La toxicidad hematológica, hepática y renal de este medicamento obliga a un
monitoreo estricto y a la administración por un médico experto en su manejo.
CICLOSPORINA:
Dosis: 2,5 a 5 mg./kg/día v/o.
Debe
iniciarse a dosis bajas empezando con 2.5mg/kg/día, y realizando
incrementos progresivos hasta obtener la respuesta terapéutica deseada o hasta
que aparezcan efectos efectos adversos, sin sobrepasar los 5mg/kg/día, dosis a la
cual la toxicidad renal parece inevitable.
Tiene una eficacia comparable al resto de los FARMEs, pero con una mayor
frecuencia de efectos secundarios y un mayor costo. Estudios de costo efectividad
la posicionan por debajo de las otras Faros mencionadas como droga de primera
elección.
Efectos adversos:
 Toxicidad renal
 Hipertensión arterial
 Anemia
26
AGENTES BIOLÓGICOS
El mejor conocimiento de las citoquinas proinflamatorias y su rol protagónico en la
patogénesis de la AR ha llevado a la investigación y al desarrollo de nuevas
terapias modificadoras de las respuestas biológicas.
Este grupo de fármacos que llamaremos agentes biológicos está constituido por
varias drogas.
El encarecimiento progresivo tanto de técnicas diagnósticas como de la terapéutica
es una realidad que la medicina de hoy tiene que enfrentar. Los países con
recursos limitados como el nuestro debemos administrar con responsabilidad y
racionalidad los recursos que tenemos.
Por todo esto pensamos que los reumatólogos tenemos un doble compromiso, por
un lado lograr que nuestros pacientes accedan a estas terapias cuando esté
indicado y por otro lado racionalizar su uso.
Debemos protocolizar y normatizar el tratamiento de la AR, basados en
experiencias internacionales pero que se adapten a nuestra realidad nacional.
Generalidades.
Antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos se debe informar al paciente de
los potenciales efectos secundarios. El consentimiento informado debe ser una
regla antes de administrar el tratamiento.
Si bien las nuevas terapias anticitoquinas y especialmente aquellos fármacos
dirigidos a bloquear el TNF-alfa, han demostrado ser eficaces en el control de los
síntomas, en el mejoramiento de la calidad de vida y en la disminución de la
progresión de las lesiones estructurales, hay que tener presente que el
conocimiento sobre su efectividad y seguridad a largo plazo es aún limitado.
Mecanismos de acción.
Tanto el TNF-alfa como la IL 1 son actualmente considerados citoquinas de
fundamental importancia en la mediación de la inflamación y la degradación tisular
de la AR y por ello se han convertido en un blanco clave para el tratamiento de esta
enfermedad.
El TNF-alfa es una citoquina proveniente de macrófagos y linfocitos T, con acción
inmunorreguladora y una potente acción proinflamatoria. Está presente en dos
formas: como proteína de transmembrana que es la forma precursora y
en forma soluble. Ambas son activas biológicamente. La acción proinflamatoria que
posee esta citoquina está mediada por dos receptores de superficie celular: el p55
o receptor tipo I(TNFR-I) y el p75 o tipo II(TNFR-II). Existe también un receptor
soluble (sTNFR) que es un inhibidor natural del TNF-alfa.
27
El TNF-alfa contribuye a generar respuesta inflamatoria en forma directa e indirecta
estimulando la expresión de otras citoquinas proinflamatorias tales como IL 1, IL-6,
IL-8.
La activación del TNF-alfa se produce cuando este se une a los receptores (p55 y
p 75). De las acciones proinflamatorias resultantes de esta activación se destacan:
 estimulación de la producción de colagenasas y PGE2 por las células
sinoviales.
 Inducción de la resorción ósea.
 Inhibición de la formación ósea.
 Inhibición de la síntesis de proteoglicanos.
 Estimulación de la reabsorción de proteoglicanos.
Esta citoquina está presente en abundancia en el líquido sinovial y en el suero de
los pacientes con AR. Sus niveles se correlacionan con el nivel de la VES y la
cantidad de leucocitos en el líquido sinovial.
La IL-1 es una citoquina proinflamatoria proveniente fundamentalmente de los
macrófagos y también juega un rol fundamental en el daño articular de la AR.
La familia de la IL-1, incluye la IL-1alfa, IL-1beta, (ambas con funciones agonistas)
y el antagonista del receptor de IL-1 (IL-1ra) que es un inhibidor natural de la IL-1.
La IL.1ra está presente en el líquido articular de los pacientes con AR, pero en
pequeña proporción, de tal modo que su cantidad no es suficiente para antagonizar
la acción proinflamatoria de la IL-1.
La IL-1 tiene una gran afinidad por los receptores de IL-1 con los cuales se une
para ejercer su acción proinflamatoria. La activación de esta interleuquina induce la
síntesis de prostaglandinas (PGE2) y colagenasas (metaloproteasas), regula la
proliferación fibroblástica, y estimula la síntesis de IL6 y otras quimoquinas por
parte de las células sinoviales.
Linfocitos B.
Hay marcada evidencia de que las células B desempeñan por múltiples
mecanismos, un rol fundamental en la patogénesis de la inflamación en la A.R.
Esto ha llevado a focalizar la atención en el desarrollo de agentes terapéuticos
dirigidos a inactivar específicamente a estas células.
Grupos de drogas
Dentro del grupo de fármacos modificadores de respuestas biológicas existen
drogas con distinta composición y mecanismos de acción a los que nos vamos a
referir.
El primer grupo está constituido por los fármacos bloqueadores del TNF-alfa:
 Etanercept (Embrel)
 Infliximab (Remicade)
 Adalimumab (Humira).
Todos ellos presentes en nuestro país.
El segundo grupo lo constituye un fármaco bloqueador de la IL-1:
28

Anakinra (Kineret). Esta droga no está disponible en nuestro medio.
El tercer grupo lo constituye un fármaco con acción anti-célula B CD4+
 Rituximab (Mabthera). Droga que también está disponible en nuestro medio.
ET A N ER C EPT
C OM P OS I C I ON .
A C C I ON
D OS I S Y VI A D E
A D M I N I S T R A C I ON
U S O EN M ON OT . O
EN C OM B I N A C I ON
Receptor
soluble anti
TNF-alfa
(proteína de
fusión
recombinante)
Se une al TNFalfa y a la
linfotoxina
impidiendo su
unión a los
receptores
IN F LIX IM A B
A D A LIM U M A B
A N A KIN R A
Anticuerpo
Anticuerpo antiReceptor
monoclonal
TNF- alfa
antagonista
quimérico antitotalmente
recombinante
TNF- alfa
humano.
de IL-1
R IT U X IM A B
Anticuerpo
monoclonal
quimérico anti
CD20
Se une al TNF- Se une al TNF
Deplección
alfa
impidiendo su
transitoria
específicament
unión a los
Bloquea la
selectiva de las
e inhibiendo su
receptores
acción de la ILcélulas B
acción
(p55 y p75)
1
CD20+
I/V en infusión
lenta, 3 a 10
mg/kg/dosis.
(1ª,2ª y 6ª
S/c 25 mgs 2
semana y
veces por
luego c/8
S/C 40 mgs c/2
I/V 1000 mgs
semana
semanas.
semanas.
s/c 100 mg/día día 1 y día 15.
Monoterapia o
Monoterapia o Monoterapia o Monoterapia o
c/MTX.
C/MTX
c/MTX
c/MTX
c/MTX
ETARNECEP (EMBREL)

Dosis: 25 mgrs por vía subcutánea dos veces por semana con intervalos
de72 a 96 horas.
Es un receptor soluble anti TNF alfa, es una proteína de fusión recombinante. Está
constituido por el receptor unido a la porción Fc de una IgG. Actúa uniéndose al
TNF, impidiendo la unión del TNF a los receptores de superficie celular (p55 y p75).
INFLIXIMAB (REMICADE)

Dosis: 3 a 10 mg/kg i/v.
Se realiza una dosis inicial que se repite a la 2° y a la 6° semana, repitiendo las
dosis posteriormente cada 8 semanas. La infusión endovenosa se aplica en un
término de dos horas. La administración de esta droga debe realizarse con el
29
paciente internado y controlado por médico y personal de enfermería entrenados en
su manejo.
Es un anticuerpo monoclonal, construido genéticamente, quimérico (constituido por
una porción murina y una porción humana) con acción anti TNF. Su porción murina
contiene el sitio de unión para el TNF-alfa. Se une específicamente al TNF, tanto de
transmembrana como al TNF-alfa soluble, inhibiendo su acción proinflamatoria.
Efectos adversos durante la infusión:
 Fiebre
 Escalofríos
 Prurito
 Erupción cutánea
 Hipotensión o hipertensión
 Dolor torácico
 Disnea.
Estas reacciones pueden llegar a ser serias solo en el 0,5 % de los casos.
ADALIMUMAB (HUMIRA).

Dosis: 40 mg c/2 semanas s/c. (rotando los sitios de inyección). Puede ser
autoadministrada.
Es el primer anticuerpo monoclonal anti.TNF alfa totalmente humano. Su estructura
es indistinguible de la IgG1 humana.Tiene una especificidad y afinidad alta por el
TNF alfa, al que se une impidiendo la unión del TNF a los receptores p55 y p75,
neutralizando su acción. No actúa sobre el TNF-beta (linfotoxina).Tiene una vida
media larga, de aproximadamente 2 semanas.
Se usa en combinación con metotrexato o con otro DMAR, o en forma de
monoterapia.
RITUXIMAB (MABTHERA)

Dosis: 1000 mg i/v en infusión administrada al inicio y el día 15 del
tratamiento por año.
Es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-cel B-CD20. (El CD 20 es un antígeno
de superficie que se expresa en las células Pre-B y B madura.)
El Rituximab produce una deplección transitoria y selectiva de las células B CD20+
que se prolonga por un período de aproximadamente 6 meses, para normalizarse
entre los 9 y 12 meses.
Favorece la apoptosis y promueve la lisis de las células B CD20+.
Hay vasta experiencia en el uso de esta droga en linfomas no Hodgkin.
Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico anti CD 20 aprobado en 1997 en USA
para el tratamiento del linfoma no Hodgkin a células B; en 2006 la FDA (Food and Drug
Administration in the US) y la EMEA (Committee for Medicinal Products for Human Use of
the European Agency for the Evaluation of Medicinal Committee for Medicinal Products for
Human Use of the European Agency for the Evaluation of Medicinal Products in Europe ) lo
aprobaron para el tratamiento de pacientes con AR que tuvieron una inadecuada respuesta a
30
los bloqueadores del factor de necrosis tumoral; y esto fue hecho en función de trabajos de
investigación doble ciego controlados que han demostrado mejoría de los signos y síntomas
de la AR en pacientes con respuesta inadecuada al metrotexato (48) y los anti-TNF (49).
Eficacia de las terapias biológicas
Producen mejoría clínica y de laboratorio dentro de las primeras 12 semanas luego
de su administración. Han mostrado una respuesta sostenida en el tiempo.
Retardan el daño articular estructural.
La combinación de alguno de estos fármacos con MTX aumenta la eficacia
terapéutica.
La falta de respuesta a un determinado anti-TNF alfa no es igual a falta de
respuesta al resto de los anti-TNF disponibles.
¿Cuándo se indican estas terapias?
 En aquellos pacientes que no han respondido a los FARMEs
convencionales, luego de un tiempo de tratamiento no menor de 3 a 6
meses, habiendo alcanzado las dosis máximas (metotrexato en dosis
máximas de hasta 25 mg semanales), o luego del tratamiento combinado
con al menos dos FARMEs.
 En los pacientes que presentan intolerancia a los tratamientos clásicos.
 En las AR de inicio con factores de mal pronóstico
 En aquellos pacientes que presentan contraindicación formal para los
FARMEs.
La indicación y el monitoreo de estos fármacos deben ser hechos por un
reumatólogo de experiencia en el tratamiento de AR.
El paciente debe ser informado detalladamente por el médico antes de iniciar el
tratamiento, no sólo de los potenciales beneficios sino de los potenciales riesgos y
efectos secundarios derivados del uso de estas terapias.
¿Qué se debe informar?
1) Que a pesar de su efectividad no todos los pacientes responden al tratamiento.
2) Que no es un tratamiento curativo, ya que una vez suspendido, los síntomas
reaparecen en la mayoría de los casos.
3) Que son fármacos que pueden presentar efectos adversos de importancia.
 Un número importante de pacientes desarrollan autoanticuerpos. En algunos
casos, (aunque es raro) pueden desarrollar un cuadro similar al LES que
desaparece al suspender el tratamiento.
 Pueden aparecer reacciones locales en el sitio de inyección en el caso de
las drogas de administración subcutánea y reacciones generales a la
infusión en aquellas drogas que se usan por vía endovenosa.
 La infección ya sea por gérmenes oportunistas o por gérmenes comunes, y
especialmente el BK que puede ser primario o tratarse de una reactivación
de una infección previa latente, es un riesgo que hay que tener presente.
31

Pueden aparecer desórdenes de tipo desmielinizante como efecto
secundario de estos tratamientos.
 Desde el punto de vista cardiovascular pueden ocasionar una insuficiencia
cardiaca congestiva sobre todo en pacientes de riesgo.
 Si bien la incidencia de linfomas es mayor en los pacientes con AR que en la
población general, todavía no está totalmente aclarado si el tratamiento con
anti TNF aumenta la incidencia de esta patología.
 Se debe evitar el embarazo y la lactancia en aquellas pacientes que vayan a
recibir este tipo de drogas.
¿Cuáles son sus contraindicaciones?
 La presencia de cualquier cuadro infeccioso inespecífico o BK
 La infección por HIV.
 La presencia o el antecedente de una neuritis óptica o de otras
enfermedades desmielinizantes.
 La insuficiencia cardíaca severa o mal controlada.
 El embarazo y la lactancia.
 El antecedente de síndromes mieloproliferativos
¿Qué vamos a buscar en la historia y el examen clínico?
Se hará una evaluación clínica cuidadosa buscando signos y síntomas clínicos de
infecciones inespecíficas antes de iniciar la terapéutica.
A fin de detectar una TBC latente haremos un exhaustivo examen físico, y un
cuidadoso interrogatorio para pesquisar antecedentes personales, familiares y
posibles contactos con BK.
Evaluación neurológica para descartar signos que puedan deberse a enfermedad
desmielinizante.
¿Qué exámenes pedimos antes de iniciar el tratamiento?
 Hemograma completo.
 Funcional Hepático.
 Serología para HIV, hepatitis B y C.
 Autoanticuerpos (AAN, anti DNA, anticardiolipinas).
 Test de embarazo.
 Radiografía de Tórax y PPD.
 ECG y examen cardiológico. (en los pacientes con factores de riesgo para
IC se pedirá ecocardiogama)
El BK merece una especial atención ya que la infección tuberculosa o la
reactivación de una infección tuberculosa previa son complicaciones del tratamiento
con anti TNF-alfa.
En aquellos pacientes con una TBC previa o con riesgo de desarrollar una
tuberculosis se debe realizar el monitoreo y la profilaxis con Isoniacida, de acuerdo
a las recomendaciones locales.
Monitorización del tratamiento
32
La monitorización se hace fundamentalmente con controles clínicos.
Los exámenes de laboratorio de rutina se realizarán cada 2 o 3 semanas al inicio
del tratamiento y luego cada 3 o 4 meses.
Es aquí en donde incluimos los criterios latinoamericanos 2006 de manejo de
terapias biológicas, y esta realidad la adaptamos a nuestro país.
Primer consenso latinoamericano sobre el
tratamiento farmacológico de la Artritis Reumatoide
Asociaciones reumatológicas de la Liga Panamericana de
Reumatología (PANLAR)
Grupo Latinoamericano de Estudios de Artritis
Reumatoide (GLADAR)
A) Evaluación inicial
(Actividad de la enfermedad y evaluaciones de su gravedad)
Tratamiento no farmacológico:
Fisioterapia
Apoyo psicológico
Ejercicio
Educación al paciente
Reposo
Cirugía ortopédica
Cuidado del pie
Tratamiento farmacológico:
Formas
Leves
Formas
Habituales
Actividad
Intensa de la
Enfermedad
Manifestaciones
Extrarticulares
Graves
(Vasculitis reumatoide)
33
Hidroxicloroquina
Cloroquina
Monoterapia con
DMARD
FT
Agregar o
Cambiar
Metrotexate (MTX)
Prednisona a altas dosis
Ciclofosfamida
FT
Agregar o
Cambiar
Sulfasalazina
Leflunomide
FT Cambiar a
Tratamiento combinado
MTX + SULFASALAZINA + HIDROXICLORQUINA
MTX + SULFASALAZINA + CLOROQUINA
MTX + LEFLUNOMIDA
MTX + Otros DMARD (Azatioprina, oro I/M , D-Penincilamina, Ciclosporina)
FT
Terapias Biológicas
Infliximab, Etarnecept, Adalimumab + MTX
Rituximab (**)
*FT: Fracaso terapéutico
** Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico anti CD 20 aprobado en 1997 en USA para el tratamiento
del linfoma no Hodgkin a células B;
en 2006 la FDA (Food and Drug Administration in the US) y la EMEA (Committee for Medicinal Products for Human Use of the
European Agency for the Evaluation of Medicinal Committee for Medicinal Products for Human Use of the European Agency for the
Evaluation of Medicinal Products in Europe ) lo aprobaron para el tratamiento de pacientes con AR que tuvieron una inadecuada respuesta
a los bloqueadores del factor de necrosis tumoral; y esto fue hecho en función de trabajos de investigación doble ciego controlados que han
demostrado mejoría de los signos y síntomas de la AR en pacientes con respuesta inadecuada al metrotexato (48) y los anti-TNF (49).
Este esquema de consenso del cual nuestra sociedad tuvo amplia participación fue elaborado entre
2004-2005 y aprobado por la Parlar y pretende delinear la atención médica de la Artritis Reumatoide
en
América Latina.
Nos parece un esquema de acción sensato y que bien se puede adoptar para su uso en nuestro medio.
10. CRITERIOS DE REMISIÓN
Criterios de remisión de la AR según ACR:
 Rigidez matinal ausente o no mayor a 15 minutos.
 Ausencia de cansancio.
 Ausencia de dolor articular en la anamnesis
 Ausencia de dolor articular a la presión.
 Ausencia de tumefacción sinovial y tenosinovial.
 Eritrosedimentación normal.
34
La presencia de al menos cinco de estos criterios, durante 2 meses o más son
suficientes para catalogar a un paciente en remisión completa de su enfermedad.
Criterios de remisión de la AR según EULAR:
 DAS 28 < 2.6 se considera ingreso en remisión.
11. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
1) Artritis Reumatoidea
Una vez realizado el diagnóstico de AR es fundamental dilucidar los factores de mal
pronóstico.
Comenzamos con drogas remisivas (FARMs): Metotrexate a dosis plena 20
mg/sem con controles clínicos y de laboratorio.
Estos pacientes deben recibir además AINE y en circunstancias especiales una
dosis baja de corticoides v/o y por tiempo limitado.
El uso de analgésicos mayores narcóticos no es recomendado en este período
fundamentalmente inflamatorio y no destructivo de la enfermedad.
Si hay buena respuesta a los FARMs:
 Se disminuye gradualmente los corticoides hasta suspender, evitando sus
efectos secundarios a largo plazo.
 Si no hubo respuesta al FARM en los plazos esperados:
 Revisar los factores pronósticos para descartar que tenga una forma más
agresiva de la enfermedad.
Si no hay respuesta o presenta factores de mal pronóstico:
 Asociar un 2º y hasta un 3º FARME (Hidroxicloroquina, SSZ, Leflunomida)
 Sustituir por Leflunomida
 Añadir al MTX una terapia biológica como AntiTNF.
Si el paciente presenta severas manifestaciones extrarticulares (vasculitis
reumatoidea) requiere altas dosis de corticoesteroides y ciclofosfamida.
2) AR refractaria o de difícil tratamiento
Antes de asumir que el paciente tiene una AR refractaria al tratamiento
convencional, es recomendable:
 Cuestionar el diagnóstico, descartar comorbilidades (fibromialgia,
hipotiroidismo, depresión y/o anemia) que requieren no sólo un tratamiento
diferente sino también una evaluación clínica diferente.
 Verificar si el paciente cumple con el tratamiento
 En pacientes con AR realmente refractaria al tratamiento:
35

Combinar Mtx con tratamientos biológicos anti TNF( Adalimumab, o
Etarnecept o Infliximab)
Cuando se asocian DMAR se busca un efecto aditivo y sinérgico de los fármacos,
de tal modo que puedan administrarse drogas que tengan un mecanismo de acción
y perfil de toxicidad diferentes.
3) AR de reciente inicio con factores de mal pronóstico
En pacientes con artritis reumatoidea de reciente inicio y factores de mal
pronóstico, la literatura internacional recomienda el uso de tratamiento biológico
una vez hecho el diagnóstico.
12. CIRUGIA EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
12.1 EVALUACIÓN MÉDICA PERIOPERATORIA EN EL PACIENTE CON AR
Los pacientes portadores de Artritis Reumatoidea suelen enfrentarse en reiteradas
oportunidades a la Cirugía Ortopédica siendo ésta un recurso terapéutico
complementario de gran importancia. Cumple un doble objetivo: la prevención de
la destrucción articular y la corrección de deformidades
articulares ya
establecidas.
Definidas la indicación y la oportunidad quirúrgica los pacientes deben ser referidos
a una exhaustiva valoración preoperatoria.
Existen protocolos ya establecidos para toda cirugía del aparato locomotor en
cuanto a:
 Profilaxis de enfermedad trombo-embólica
 Prevención de la infección
 Protección gastroduodenal
 Valoración de patologías comórbidas destacando la enfermedad
cardiovascular y la diabetes entre otras
La valoración preoperatorio incluye además dos situaciones particulares en estos
pacientes:
 Considerar una eventual inestabilidad del raquis cervical
 Considerara el manejo de la medicación crónica
Todos los pacientes portadores de AR deberían ser estudiados previo a la cirugía
en la que se plantea anestesia general con Rx dinámicas de raquis cervical que
permitan descartar una luxación atloido axoidea.
¿Qué actitud tomar con la medicación crónica?
En cuanto al manejo de la medicación se debe recomendar el uso perioperatorio
más seguro y eficaz con el fin de:
36
 Mantener la estabilidad del paciente
 Disminuir riesgos anestésico quirúrgicos
 Permitir el regreso a un buen estado de salud
Es de fundamental importancia este concepto en los pacientes con AR ya que un
postoperatorio complicado con un empuje inflamatorio desencadenado por la
suspensión de la medicación habitual y exacerbado por el stress quirúrgico
retardará la rehabilitación y prolongará la internación.
AINEs
Los AINEs provocan una alteración de la agregabilidad plaquetaria prolongando el
tiempo de sangría lo que podría determinar aumento del sangrado intraoperatorio.
Sin embargo no se han demostrado efectos importantes sobre la morbimortalidad.
A su vez a nivel renal todos los AINEs inhiben la síntesis de prostaglandinas
vasodilatadoras y pueden provocar insuficiencia renal en combinación con otros
fármacos o frente a stress hemodinámico, sobre todo en ancianos.
Se recomienda por lo tanto:
 Suprimir el AAS 7 días antes de la intervención quirúrgica.
 Interrumpir los AINEs por un lapso igual a 4 a 5 vidas medias del fármaco y
reinstalarlos 3 a 4 días después de la intervención.
 Podrán ser utilizados en el tratamiento del dolor postoperatorio cuando el
individuo se encuentre estable desde el punto de vista hemodinámico y los
riesgos de hemorragia sean aceptables.
Glucocorticoides
Los estudios fisiológicos han demostrado que luego de un tratamiento prolongado
con glucocorticoides hay supresión del eje y atrofia anatómica e incapacidad
funcional de la corteza suprarrenal de responder al stress. Es por esta razón que
pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal (CS) secundaria conocida o con
sospecha de la misma deberían recibir dosis de esteroides cuando se enfrentan a
una intervención quirúrgica mayor. Sin embargo esto no ha sido demostrado en
estudios clínicos de pacientes sometidos a cirugía ortopédica en los que se
mantenían dosis habituales de glucocorticoides (GC).
Como parte de la valoración preoperatoria se ha de considerar si el paciente está
en riesgo o no de padecer insuficiencia CS.
Se han definido tres grupos de pacientes:
 Pacientes con alto riesgo de insuficiencia CS
o Cualquier paciente que tenga un síndrome de Cushing clínico (por
cualquier dosis de corticoides).
37


o Cualquier individuo que haya recibido más de 20 mg/ día de
prednisona o su equivalente durante más de tres semanas en el
transcurso del año previo.
Pacientes con riesgo intermedio de sufrir insuficiencia CS
o Pacientes que han recibido entre 5 y 20 mg/ día de prednisona o su
equivalente durante más de tres semanas en el transcurso del año
previo.
Pacientes con bajo riesgo de insuficiencia CS
o Pacientes que reciben 5mg/ día de prednisona o su equivalente por
la mañana durante cualquier período.
o Pacientes que reciben cualquier dosis de prednisona suministrada
menos de tres semanas en el último año.
o Pacientes en tratamiento con GC a largo plazo pero en días alternos
Si la sospecha clínica de insuficiencia suprarenal es alta o si se documenta falta de
habilidad de reacción suprarenal debe darse una dosis de esteroides para afrontar
el stress a fin de prevenir una crisis suprarenal.
Se recomienda :
100 mg de hidrocortisona i/v previo a la cirugía
100 mg i/v de hidrocortisona en el intraoperatorio
100 mg i/v c/8 hs las primeras 24 hs post cirugía
50 mg i/v c/8 hs el 2º día de postoperatorio
25 mg i/v c/ 8 hs. o una dosis única de 100 mg el 3º día de postoperatorio
luego continuar con dosis habituales de prednisona.
Este esquema podrá sufrir variaciones según la magnitud de la intervención
quirúrgica propuesta, y la recuperación de la misma.
FARMEs
Se ha mantenido la controversia si la administración de Metotrexate en el
perioperatorio aumenta el riesgo de infección y provoca retardo de la cicatrización
lo que no ha podido ser demostrado. Por otra parte es sabido que la suspensión de
este fármaco en un paciente con enfermedad controlada y con criterios de remisión
puede provocar un empuje inflamatorio difícil de controlar al reinstalarlo.
Se debe valorar entonces riesgo beneficio de la supresión del Metotrexate frente a
la posibilidad de un empuje inflamatorio en cada paciente en particular.
No se recomienda en general su suspensión, pero si se decide hacerlo podrá ser
una semana antes y otra después del acto quirúrgico siendo improbable un empuje
inflamatorio en tan corto período.
En cuanto a otros FARMEs se recomienda su suspensión 1 a 2 semanas antes del
acto quirúrgico.En cuanto a los agentes biológicos, no hay estudios concluyentes
por lo que se recomienda por ejemplo en caso de Infliximab coordinar la cirugía tres
semanas después de la última infusión y reinstalarla a las tres semanas.
38
12.2 CIRUGIA DE ARTICULACIONES ESPECIFICAS
La cirugía se plantea ante las limitaciones del tratamiento médico, con la
inminencia de una ruptura ligamentosa, con un disbalance tendinoso o con el inicio
de una destrucción articular.
Cirugía de mano
Debe ser realizada por cirujano plástico experimentado en AR.
Indicaciones:
 Síndrome de túnel carpiano
 Pannus sinovial persistente en puño con compromiso de los extensores del
carpo
 Rupturas tendinosas sobretodo extensores del 4 y 5dedos que deben ser
reparados quirúrgicamente y en forma precoz para obtener un buen
resultado funcional.
 Deformidad en ráfaga
 Carpo inestable
 Disbalance tendinoso e inestabilidad articular MCF o IF
Cirugía de rodilla


En sinovitis persistente sin daño articular establecido puede realizase la
sinovectomía artroscópica. Mejora el dolor y la función por un período de
tiempo,recidivando el pannus luego de 3 -5 años.
Prótesis de rodilla puede ser realizada en forma bilateral en el mismo acto
quirúrgico o en forma sucesiva.
Cirugía coxofemoral

La prótesis total de cadera en pacientes con coxitis reumatoidea con dolor e
impotencia funcional, mejora sustancialmente su sintomatología y calidad de
vida.
Los riesgos de TEP e infecciones son similares a la población general.
Cirugía de columna cervical
39




Subluxación atloido-axoidea con dolor intratable.
Alteraciones neurológicas de los cordones posteriores.
Inestabilidad progresiva con ascenso de la odontoides.
Subluxación radiológica con espacio retro-odontoideo menor a 14 mm lo que
plantea la posibilidad de compresión medular.
PLAN DE INCLUSIÖN DE TERAPIAS BIOLÓGICAS EN EL SISTEMA DE SALUD
DE URUGUAY (2007)
Uno de los mayores desafíos, en los últimos tiempos, para la Sociedad Uruguaya de
Reumatología, es lograr la inclusión de las terapias biológicas en nuestro país.
También somos concientes de la realidad, en la que estamos inmersos, y estamos
buscando tener recursos terapéuticos que pueden beneficiar a nuestros pacientes, a
nuestra especialidad que tendría su experiencia, la que es también patrimonio de
nuestro país.
En esta oportunidad luego de muchas horas de buscar una solución, adecuada,
racional y transparente dentro de nuestro grupo humano, es que ofrecemos el
siguiente esquema de acción.
Este pretende ser un aporte a nuestro Sistema de Salud, del cual pretendemos que sea
justo, equitativo, y de muy buena calidad acorde con las más modernas tecnologías de
nuestra época.
Tampoco pretendemos influir en decisiones de Estado, pero si nos sentimos con
autoridad moral y con el deber de brindar nuestra experiencia en beneficio de todos.
Este es el esquema de acción que estamos planteando:
A) Creemos que esta nueva tecnología debe ser administrada por el Fondo Nacional De
Recursos.
1) Auditoria de historias: Formar un comité médico asesor (integrado entre otros por
reumatólogos) que audite cada uno de las solicitudes de estas medicaciones.
40
2) Requisitos de solicitud: Cada historia clínica debería cumplir con una serie de
Requisitos:
a) Solicitud y justificación del tratamiento por escrito
b) Datos completos del Médico tratante
c)
Historia clínica completa (Diagnóstico clínico, de laboratorio y RX.
d)
Clinimetría: DAS 28, HAQ
3) Protocolo de evaluación: El comité deberá contar con un protocolo de evaluación que
permita decidir (luego de estudiado el caso) la inclusión o no del paciente en el tratamiento
Si la historia clínica es aprobada se autorizará el tratamiento por tres meses, momento en el
que se evaluará el caso y se autorizaría continuar con el mismo por un plazo no mayor de
doce meses .En ningún caso se autorizarán tratamientos por tiempo indefinido.
Creemos firmemente en esta propuesta que es muy pertinente y atiende según nuestro punto
de vista la realidad uruguaya y nuestra idiosincrasia.
Aspiramos que a partir de estas líneas se produzca un buen resultado para el bien de todos.
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA AR
Otra de los elementos que nos parecen prioritarios, es tener una serie de evaluaciones
que nos permitan cuantificar la patología, que en el caso de la AR pensamos que su
incidencia es del 1 % y su prevalencia es de 0,2%. Pero estos datos surgen de la
literatura y los extrapolamos a nosotros. De aquí que surge la siguiente necesidad: Se
plantea la necesidad de cuantificar la realidad nacional de la AR en nuestra población. Esto
permitirá el desarrollo de políticas de acción Nacional y Comunitaria. De esto surge la
necesidad de implementar un Registro Nacional de pacientes con AR. Solo sabiendo la
magnitud del problema, sabremos las necesidades insatisfechas a cubrir.
41
13. BIBLIOGRAFIA
1) Alarcón G.S. Estado actual del tratamiento. Avances en Artritis reumatoidea
C11,131-169 . Barcelona 2000
2) American college of rheumatology, subcomittee on rheumatoid arthritis
guidelines Guidelines for the management of rheumatoid artritis 2002
update.Arthritis Rheum 2002; 46:328-346
3) Arnett FC, Edwarthy SM, Bloch DA. The American Rheumatism Association
1987 Revised Criteria for the Classification of Rheumatoid Arthritis. Arthritis
Rheum 1998; 31:315-324
4) Breedveld FC,y col. Infliximab in active early rheumatoid arthritis. Ann
Rheum Dic. 2004 Feb; 63 (2):149-55.
5) C. A. Hitchon, H.S. El - Gabalawy. Clin Exp Rheumatol 2003, 21, Suppl.31:
S28-S36
6) Cambridge G, Leandro MJ, Ewards JC, Ehrenstein MR, Salden M, BodmanSmith M, Webster AD. Serologic changes following B lynphocyte depletion
therapy for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003 Aug;48(8):2146-54
7) Conaghan Philip G, Marzo-Ortega Helena, Emery Paul. Arthrits’s New
Treatments. Current Medical Literature Ltd, London 2003
8) David L. Scott, Claire Smith, Gabrielle Kingsley. What are the consequences
of early rheumatoid arthritis for the individual? Best practice and research
clinical rheumatology. Vol 19 nº 1, pp 117-136.2005. http/www.science
direct.com
9) Easterbrook M. An ophthalmological view on the efficacy and safety of
chloroquine versus hydroxychloroquine. J Rheumatol 1999;26:1866–8.
10) Edwards JC, Szczepanski L, y col. Efficacy of B-cell-targeted therapy with
rituximab in patients with rheumatoid arthritis.N Engl J Med. 2004 Jun
17;350(25):2572-81.
42
11) Emery P, Breedveld FC, Dougados M : Early referral recomendation for
newly diagnosed rheumatoid arthritis evidence based development of a
clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61:290.297.
12) Furst Daniel F y col. Adalimumab y terapia antirreumática estándar
concomitante para el tratamiento de la AR. J Rheumatol 2003;30:2563-71
13) GLADAR, PANLAR. First Latin-Consensus for the treatment of rheumatoid
Arthritis. September 2003.
14) H.R. Schumacher et al. Diagnosing early RA. Clinical and Experimental
Rheumatology. 2003, Vol.21, Nº 5, pp 203.
15) Henk Visser. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best practice and
research clinical rheumatology. Vol.19 N1 pp 55-72.2005 http/www.science
direct.com
16) Hickling P, Jacoby RK, Kirwan JR. Joint destruction after glucocortocoids
are withdrawn in early rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism Council
Low Dose Glucocorticoid Study Group. Br J Rheum. 1998; 37 (9): 930-6.
17) Houssien DA, Scout DL: Early referal and outcome in artritis. Scand J Rheum
1998;27:300-2.
18) J. van Aken et al. Clin Exp Rheumatol 2003, 21 (Suppl.31): S100- S105.
19) Jarret S, Quinn MA, Emery P. The evidence for early intervention in
rheumatoid arthritis. Intl J Advances in Rheum 2003, 1: 42-52.
20) Josef S Smolen, Daniel Aletaha, Klaus P. Machold. Therapeutic strategies in
early rheumatoid arthritis. Best practice and research clinical rheumatology.
V19, 19 nº 1, pp 163-177.2005 http/www.science direct.com
21) Kirwan JR: The Effect of Glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid
with regard to early and aggressive treatment of people with RA: The
Arthritis and Rheumatism Council Low-dose Glucocorticoid Study Group. N.
England J. Med. 333:142-146,1995
22) Klareskog L, y col. Therapeutic effect of the combination of etanercept and
methotrexate compared with each treatment alone in patients with
rheumatoid arthritis: double-blind randomised controlled trial. Lancet. 2004
Feb 28; 363 (9410): 675-81.
23) L.H Gerber, et al. Number of active joints, not diagnosis, is the primary
determinant of function and performance in early arthritis. Clin Exp
Rheumatol 2003, 21, (Suppl.31): S65-S70.
24) Landewe RB, Boers M, Verhoeven AC, et al. COBRA combination therapy in
patients with early rheumatoid arthritis: long- term structural benefits of a brief
intervention. Arthritis and Rheum. 2002;61:290-297.
25) LBA Van de Putte, y col. Eficacia y seguridad de adalimumab como
monoterapia en pacientes con AR para con mala respuesta al tratamiento
previo con DMARD. Ann.Rheum Dis 2004;63:508-516.
26) LBA van de Putte,et al. Cinco años de eficacia de monoterapia de
adalimumab en AR refractaria a DMARD.(Abstract y poster presentados en
AC, Annual Scientific Meeting, 2003
27) Maini R,y col. Infliximab (chimeric anti-tumour necrosis factor alpha
monoclonal antibody)versus placebo in rheumatoid arthritis patients receiving
concomitant methotrexate: a randomised phase III trial. ATTRACT Study
Group.1: Lancet. 1999 Dec 4;354(9194):1932-9.
43
28) Martin Soubrier. How to assess early rheumatoid artritis in daily clinical
practice. Best practice and reseach clinical rheumatology Vol 19,nº1,pp 7389. 2005 http/www.science direct.com
29) Marzo-Ortega H., Green M., et al. Nonesteroidal anti-inflamatory drugs after
the presentation of early inflamatory artritis. Oxford 2000; 39: S 42
30) Michael T Nurmohamed and Ben A.C. Dijkmans. Efficacy, tolerability and
cost effectiveness of diseasse. Modifying antirheumatic drugs and biologic
agents in rheumatoid arthritis. Drugs 2005; 65 (5) 661-694.
31) Micheal E, y col. Adalimumab, un anticuerpo monoclonal Humano Anti-TNF,
para el tratamiento de la artritis reumatoidea en combinación con
metotrexato. Arthritis Rheum. 2003 January Vol 48,N 1-35:45.
32) Mikkel Ostergaard. Imaging in early rheumatoid arthritis: roles of magnetic
resonance imaging, ultrasonography, conventional radiography and
computed tomography. Vol 19, nº1, pp 91-116.2005. http/www.science
direct.com
33) Moreland LW y col. Etanercept therapy in rheumatoid arthritis. A randomized,
controlled trial. Ann Intern Med. 1999 Mar 16;130(6):478-86
34) Mounzer KC, Di Nubile MJ: Prophylactic use of antibiotics and vaccines in
patients with rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am
35) 1997;23:259-75. Conaghan Philip G, Marzo-Ortega Helena, Emery Paul.
Arthrits’s New Treatments . Current Medical Literature Ltd, London 2003
36) Protheroe A, Edwards JCW, y col. Remission of inflamatory arthropaty in
association with anti-CD20 therapy for non-Hodgkin’s linphoma.
Rheumatology (Oxford) 1999;38:1150-2
37) R. Landewe, D. van de Heijde. Clin Exp Rheumatol 2003, 21 ( Suppl. 31)
S37-S41.
38) Rolf Rau. Have traditional DMARDs had their day? Effectiveness of
parenteral gold compared to biologic agents. Clin. Rheum. 2005 (24) pp189202.
39) Second Latin- American Consensus for the Treatment of Rheumatoid
Arthritis. GLADAR, PANLAR. Chile, Viña del Mar, October 2005.
40) Sharp JT, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich Ion behalf of the
Leflunomide Rheumatoid Arthritis Investigators Group. Treatment with
leflunomide slows radiographic progression of rheumatoid arthritis: results
from three randomized controlled trials of leflunomide in patients with active
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000;43:495–505.
41) Symmons D.P.M. et al. Cases of early inflammatory polyarthritis should not
be classified as having rheumatoid arthritis. J Rheumatology 2003, vol. 30,
Nº 5, pp 902-904.
42) Strand V, Cohen S, Schiff M, Weaver A, Fleischmann R, Cannon G, et al.
Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with
placebo and methotrexate. Arch Intern Med 1999;159:2542–50.
43) Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P, Bombardier C,
Buchanan WW, Goldsmith C, Grace F, Bennett KJ, et al. Methotrexate in
rheumatoid arthritis: impact on quality of life assessed by traditional standard
item and individualized patient preference health status questionnaires. Arch
Intern Med 1990;150:59–62.
44
44) Uzma J. Haque. The rol of biologicals in early rheumatoid arthritis. Best
practice and research clinical rheumatology. Vol 19 Nº 1, pp 179-189. 2005
http/www.science direct.com
45) Van der Heije DM. Plain X-ray in rheumatoid arthritis: overoving of scoring
methods, their reliability and applicability. Bailler`s Clin Rheum 1996;10:435453
46) Weiss MM: Corticosteroids in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum
1989; 19:9
47) Wiles NJ, Lunt M, Barret EM, et al. Reduced disability at 5 years with early
treatment of inflammatory arthritis. Arthritis Rheum. 2001, 44: 1033 - 42.
48) Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, et al. Efficacy of B-cell-targeted therapy
with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350(25):2572-81.
49) Cohen SB, Emery P, Greenwald MW, et al. Rituximab for rheumatoid arthritis
refractory to anti-tumor necrosis factor therapy: Results of a multicenter, randomized,
double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary efficacy and safety at
twenty-four weeks. Arthritis Rheum 2006;54(9):2793-806.
45