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GUÍA DE ATENCIÓN
CODIGO:
HOS-ATM-00-PQ01-04
CIE–10: K400 - K401 - K402 -K403 K404
HERNIAS DE LA
PARED ABDOMINAL
K409 - K410 - K411 - K412 - K413 - K414
K420 - K421 - K429 - K430 - K431 - K439
K450 - K451 - K452
FECHA:
2008
1.DEFINICIÓN
Paso del contenido abdominal, a través de un defecto adquirido o congénito, de la pared abdominal. El
contenido puede ser de asas, órganos genitales, epiplón, etc. La localización de las alteraciones
parietales son diversas, en la zona anterior, lateral y posterior.
Las hernias que se analizarán en esta guía, serán las que manejamos con mayor frecuencia:
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Hernia Inguinal (Indirecta y/o Directa)
Hernia Umbilical
Hernia Incisional ( ó Eventración)
Hernia Epigástrica
Hernia Crural (ó Femoral)
Las Hernias de la pared posterior, como de Petito Grynfelt; Las Hernias Diafragmáticas, y las Pélvicas,
por ser infrecuentes, no serán tema de esta revisión.
2. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS
2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS
Detección de una hernia de pared abdominal agudizada, por dolor, obstrucción y/o estrangulamiento.
Se debe llamar al Cirujano General de turno para la evaluación.
En caso de un encarcelamiento, sin sufrimiento del contenido, efectuar una reducción adecuada, con el
fin de hacer un tratamiento quirúrgico diferido.
Si el cuadro es severo y no se puede resolver en urgencias, se indicara manejo quirúrgico.
También se manejan las complicaciones graves, como abscesos, dehiscencias de suturas, reproducción
aguda de hernias y eventos abdominales agudos posoperatorios.
2.2.DIAGNOSTICO
2.2.1.CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS
Las hernias de la pared, son un evento patológico muy frecuente, y son la segunda causa de
obstrucción intestinal. La Hernia inguinal se ve en todas las edades desde el lactante, hasta la tercera
edad, más en hombres de edad media. La hernia indirecta es la más frecuente, y las mixtas le siguen.
La prevalencia global de hernia inguinal en la población es del 15%.La de hernia umbilical un 5%.Los
otros tipos de hernias abdominales se desarrollan en un 3% de la población. En los ancianos se ven con
más frecuencia las complicaciones, como encarcelamiento, obstrucción y estrangulamiento, pues tienen
patología asociada como prostatismo, enfermedades pulmonares, hipertensión, etc, con una mortalidad
importante en caso de compromiso intestinal.
Ante el incremento de la cirugía abdominal, especialmente las cesáreas (25% del total de nacimientos),
ha aumentado el número de eventraciones, que se observan en un 12-15%, del total de cirugías del
abdomen.
Las hernia umbilicales, son quirúrgicas después de los 3 años, pero la mayoría se operan en adultos,
especialmente mujeres. La hernia crural es mas frecuente en mujeres y llamativamente en el lado
derecho. La agudización de una hernia crónica, puede ser la manifestación de una patología abdominal
aguda (peritonitis, etc).
2.2.2. CRITERIOS CLINICOS
La presencia de una masa sintomática en la mayoría de los casos; en las áreas anatómicas donde
aparecen las hernias, siendo reductibles o no, son parámetros diagnósticos de una hernia de la pared
abdominal. En la hernia inguinal puede haber aumento del contenido escrotal, por presencia del saco
en esta zona.
El siguiente paso es definir si hay o no sufrimiento del contenido herniario, para determinar si se
requiere una cirugía de inmediato.
Al examen físico, se debe verificar, el tamaño, reductibilidad espontánea o con maniobras, el dolor, el
tipo de contenido y el tamaño del defecto de la pared. Defectos estrechos, pueden traer mayor
sufrimiento de estructuras protruídas.
Descartar un abdomen agudo y las patologías asociadas, especialmente en ancianos.
2.2.3. CRITERIOS DE LABORATORIO
El diagnóstico de una hernia es esencialmente clínico. En caso de duda podemos requerir una ayuda
imagenológica, como una radiografía en caso de obstrucción o una ecografía de urgencia, en caso de
un cuadro inguinoescrotal agudo.
Los laboratorios básicos son suficientes para llevar paciente a cirugía, cuadro hemático, donde una
leucocitosis puede indicar sufrimiento de asa; glicemia, si se sospecha diabetes;
pruebas de
coagulación. En ancianos creatinina, electrocardiograma y RX de Tórax complementan una valoración
prequirúrgica adecuada, para una cirugía de urgencia.
2.2.4.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Por ser masas, que en algunos casos no reducen, debemos descartar una neoplasia benigno o maligna.
En región inguinal las adenopatías inflamatorias, metastásicas, linfomas; tumores de tejidos blandos
como sarcomas, histiocitomas, etc. Los hidroceles en jóvenes.
En la región umbilical, el onfalocele en neonatos y la enfermedad metastasica en pacientes mayores.
Las pequeñas hernias ventrales, pueden ser lipomas, fibromas u otros tumores de tejidos blandos.
2.3.TRATAMIENTO
2.3.1.MEDIDAS GENERALES
Después de un diagnostico acertado, se debe hospitalizar en observación, suspender la vía oral,
hidratación por líquidos endovenosos, reposo en decúbito y miembros inferiores elevados, solicitar la
valoración por Cirugía.
2.3.2.MEDIDAS ESPECIFICAS
Los intentos de reducción manual serán definidos y/o supervisados por el cirujano, una vez reducida la
hernia, se hospitaliza en el servicio quirúrgico y se observa como mínimo veinticuatro horas. La
corrección quirúrgica inmediata o diferida será según criterio del cirujano y de acuerdo al estado
general del paciente y sus patologías asociadas.
En la hernia inguinal, no reproducida y en pacientes de bajo riesgo, se intentará una reparación
primaria con sutura, sin utilizar prótesis. Las técnicas más utilizadas son McVay (ligamento de Cooper),
Shouldice (ligamento inguinal), Marcy. Se utiliza sutura no absorbible, especialmente el poliéster
trenzado (Ethibond), polipropileno (Prolene), de calibre 0 ó 1.
En caso de ser reproducida o en pacientes con riesgo (EPOC, ancianos, hipertensión portal, falla renal,
prostatismo severo), se opta por colocar prótesis, por abordaje preperitoneal mediante la técnica de
Nyhus (malla fijada al ligamento de Cooper) o por vía anterior mediante la técnica de cono de prótesis
(Ratkow) o cilindro (Gilbert, Lichtenstein), fijando la malla con suturas de polipropileno o poliéster
trenzado.
La mayoría de eventraciones (hernia incisional) puede ser corregida en forma programada; en el
evento agudo, encarcelación o estrangulamiento, se efectuará el procedimiento quirúrgico de urgencia.
La mayoría será corregida con prótesis de polipropileno, según criterio medico, sumado a la colocación
de un sistema de drenaje con presión negativa (Hemovac, Exovac).
La colocación de prótesis, implica la aplicación de antibiótico profiláctico (según protocolo).
2.3.3.CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
En todos los casos de consulta por hernias sintomáticas agudas serán hospitalizados, como mínimo 24
horas, tiempo en el cual el Cirujano definirá si se practica cirugía de urgencia o se maneja
ambulatoriamente y se programa de manera electiva.
Los pacientes que ingresen para correcion quirúrgica de hernias, en principio serán ambulatorios, pero
aquellos pacientes con comorbilidad requeriran manejo hospitalario prequirugico y/o posquirurgico,
según criterio medico.
Las eventraciones o hernias incisionales mayores, serán siempre hospitalizadas.
3.CARACTERÍSTICAS SERVICIO DE HOSPITALIZACION
3.1.OBJETIVOS SERVICIO DE HOSPITALIZACION
Vigilar el Posoperatorio: En el servicio de Cirugía, el paciente tendrá el manejo posquirúrgico del
procedimiento realizado y de requerirlo, el manejo de la comorbilidad agregada con que se presente.
Prevenir complicaciones con el manejo preoperatorio de las comorbilidades presentes (EPOC, Diabetes
descompensada, Falla Renal, Cardiaca).
3.2.COMPLEMENTACION DEL ESTUDIO
La mayoría de pacientes con hernia de pared abdominal, llegan con un diagnóstico y una conducta
definida. Solo en caso de un diagnostico diferencial con una neoplasia, en que se haya solicitado una
ecografía o una placa de RX , con el fin de confirmar el diagnóstico. La hospitalización puede ser para
estudiar las patologías asociadas y sus estudios respectivos prequirúrgicos.
3.3.TRATAMIENTO
3.3.1. MEDIDAS GENERALES
Los pacientes con hernias de pared abdominal programados, no requieren medidas especiales para su
patología, sino para las enfermedades asociadas, en caso de que durante la hospitalización se encarcele
o estrangule la hernia, debe ser operado de urgencia.
En pacientes con grandes eventraciones, en quienes el riesgo de sangrado es mayor, se indicara la
reserva de sangre, para llevarse a cirugía.
3.3.2.MEDIDAS ESPECIFICAS
La corrección de las hernias será con la técnica descrita en el numeral 2.3.2.
3.3.3.TIEMPO ESPERADO DE HOSPITALIZACION
La corrección de hernias de pared abdominal, son ambulatorias en su mayoría. La hospitalización se
debe a complicaciones de las patologías asociadas especialmente las de tipo respiratorio. El tiempo es
variable de 2-7 días. Si se coloca sistema de drenaje de presión negativa, se deja 1-2 días y se da
salida con el drenaje, con instrucciones para manejo en la casa. La hospitalización previa es de 1-3 días
dependiendo de la patología a manejar.
3.3.4.CRITERIOS DE CONTRARREMISION
En caso de que paciente viva fuera de la ciudad, se da salida con instrucciones y si le es difícil regresar
al control, el hospital local puede manejar el posoperatorio, retirar las suturas y atender las
complicaciones que surjan, así como el manejo del sistema de drenaje. En general no es necesaria la
contrarremisión. Luego deberá asistir a control con cirugía por la consulta externa alrededor de un mes.
3.3.5.CRITERIOS DE EGRESO
La mayoría de herniorrafias no presentan complicación y no causan agravamiento de la patología
asociada, así que el paciente egresa rápidamente del servicio.
Los pacientes con patologías asociadas de difícil compensación, egresan cuando el especialista clínico
toma la decisión de salida.
Si ha habido una cirugía mayor, como resección, anastomosis., etc, el paciente egresa, cuando tolera la
vía oral y tiene tránsito intestinal adecuado.
La aparición de seromas, hematomas o absceso, se manejan mediante drenaje y se continua su
manejo ambulatorio.
Las infecciones del sitio operatorio profundo y las asociadas a la colocación de malla, requieren
hospitalización y antibióticos parenterales y/o revisiones quirúrgicas.
4. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
4.1.OBJETIVOS DEL SERVICIO EN CONSULTA EXTERNA
Diagnosticar o confirmar la patología herniaria.
Identificar la comorbilidad asociada y practicar los estudios requeridos con las valoraciones por las
Especialidades pertinentes.
Llenar el protocolo de programación quirúrgica.
Elaborar el consentimiento informado.
Controlar el posoperatorio inmediato y mediato, diagnosticando y resolviendo las complicaciones que se
presenten.
4.2.DIAGNOSTICO
4.2.1.CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS
Son los mismos contemplados en el numeral 2.2.1.
4.2.2.CRITERIOS CLINICOS
El paciente de consulta externa con hernia de pared abdominal, generalmente está sintomático mas no
agudo, la hernia puede ser reductible en la mayoría de los casos. Es en general un paciente estable, no
hay signos de obstrucción.
4.2.3.CRITERIOS DE LABORATORIO
Diagnostico es clínico. Los exámenes de laboratorio se efectuarán de acuerdo a la evaluación
prequirúrgica.
4.2.4.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los mismos enunciados en el numeral 2.2.4.
4.3.SEGUIMIENTO
Todo paciente egresa con fórmula y orden de control por la Consulta de Posoperatorios, allí se hace el
manejo básico, como retirar suturas, drenes, drenar seromas. Se dará una nueva cita para que sea
controlado por el cirujano tratante por consulta externa.
Si el paciente presenta infección del sitio operatorio, se tomara muestra para cultivo y antibiograma y
se notificara al comité de infecciones.
4.4.TRATAMIENTO
4.4.1. MEDIDAS GENERALES
Si hay dolor persistente, se formulan analgésicos; las celulitis con calor y antibióticos; se hace el
seguimiento del drenaje, según la calidad y cantidad de drenaje. Se remite a urgencias en caso de
patología mas grave.
4.4.2.MEDIDAS ESPECIFICAS
Los seromas o las ISO superficiales, se drenan. Se remite a urgencias las demás complicaciones, para
un manejo adecuado.
5.FLUJOGRAMA
Hernia Pared Abdominal
Aguda
No reductible
Reproducida
Reductible
Cirugía
Programada
Estrangulada
Cirugía
Urgencia
No Encarcelada
6.INDICADORES
6.1.DE CALIDAD
Las estadísticas de seguimiento de pacientes intervenidos por herniorrafias de pared abdominal, son
casi nulas, pues la mayoría de pacientes asisten a 1 o 2 controles posoperatorios, y en caso de
complicaciones son manejados en grupo por los cirujanos del hospital, así mismo los pacientes que
sufren reproducción de su hernia, vienen de otros sitios, y algunos de esta institución son manejados
afuera.
Las estadísticas internacionales tienen muchos inconvenientes, por las razones anteriores, y son de
diferentes niveles de evidencia, la mayoría retrospectivas, Globalmente se tiene una reproducción de
las herniorrafias inguinales del 10-15% en corrección primaria, y 25-30% en corrección secundaria, sin
malla. Las umbilicales del 3-5%.Las eventrorrafias de un 20-40 %,sin malla, y 5-7 con prótesis.
Es decir que si tenemos estos parámetros estaríamos, como el resto de centros donde se corrigen
hernias.
6.2.PATRON DE CALIDAD
Debemos instaurar un sistema estadístico confiable, con el fin de comparar los resultados de nuestra
institución, y las estadísticas internacionales.
6.3. FRECUENCIA DE MEDICION
Para lograr esto, se requiere la colaboración de los pacientes, lo que no es fácil en nuestro medio, pues
el paciente solo asiste a 1 ó 2 controles, algunos regresan a la institución cuando se les reproduce la
hernia, es cuando podemos registrarlo, para el seguimiento.
6.4.FUENTE
La oficina de estadística del hospital, revisión de historias clínicas, revisión de la literatura sobre el
tema.
6.5.RESPONSABLE
Los cirujanos generales, que intervienen los pacientes, la oficina de estadística del hospital
Elaboró:
Dr. José Salazar Clavijo
Medico General
Revisó:
Dr. Arcay Rodríguez H.
Coordinador Medico
Aprobó:
Dr. Arcay Rodríguez H.
Coordinador Medico