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PESCANDO EN INTERNET 10
Dr. Ricardo Topolanski
En el British Medical Journal 2001; 323: 93, encontré un articulo
de revisión sobre Endometriosis que me pareció interesante. Está escrito por
el doctor Andrew Prentice, un experto en el tema y lo que me atrajo fueron las
primeras palabras del artículo: “Muchos médicos, tanto médicos generales
como especialistas, encuentran difícil de manejar a la endometriosis.”
Pregunto: ¿quién de nosotros no se las ha visto a veces con grandes
dificultades para manejar algunos casos? También me sigo preguntando, como
lo hace el Dr. Prentice, ¿porqué algunos casos con escasos y pequeños
nódulos peritoneales tienen problemas serios, como por ejemplo esterilidad,
mientras que otros, con lesiones extensas, pasan casi desapercibidos? El
artículo, que recomiendo especialmente para los residentes, es muy didáctico y
establece en cuadros destacados los aspectos más importantes. El artículo
completo puede verse en la biblioteca de la sociedad.
ASPECTOS PUNTUALES.
La endometriosis es una causa común de dolor pélvico.
Es difícil diagnosticarla porque las pacientes presentan una gran
variedad de síntomas.
El tratamiento primario deberá incluir drogas antiinflamatorias no
esteroideas, y contraceptivos orales combinados.
Debe pasarse la paciente a un especialista cuando el tratamiento de
primera línea falla o cuando hay problemas de infertilidad.
Existe controversia acerca del rol preciso de la cirugía siendo
necesaria una mayor evidencia
Síntomas de la endometriosis:
 Dismenorrrea
 Dolor pélvico
 Dolor abdominal bajo o dolor lumbosacro o
perigenital.
 Dispareunia
 Disquesia (dolor con la defecación)
 Micción dolorosa
Dolor con el ejercicio
Tratamiento médico de laendometriosis
Droga
AINE (diclofenac, ibuprofeno, naproxeno,
ácido mefenámico)
Progestágenos (dihidrogesterona, MPA,
noretisterona)
Andrógenos sintéticos (danazol, gestrinona)
Estrógenos y progestágenos combinados
Análogos GRH (buserelin, goserelin, leuprolrelin acetato, nafarelin, triptorelin)
El artículo se
Análogos GRH y combinaciones
de TRH
enfermedad:
en primer
(continua o secuencial) o tibolona.
Efectos secundarios
Irritación gástrica
Distensión, retención hídrica, tensión mamaria, náusea
Seborrea, acné, aumento de peso, calambres, síntomas
menopáusicos (excluyendo osteoporosis)
Similares a los asociados con los ACO
Síntomas menopáusicos incluyendo osteoporosis
extiende sobre dos aspectos importantes de la
La adición
de TRH de
mejora
efectos secundarios
lugar,
el manejo
la los
endometriosis
sintomática, en
donde se plantean las dificultades de diagnóstico y las estrategias de manejo y
El 12/01/02, en el número 324 del BMJ, se insertan dos cartas de
lectores: una de ellas, de Jones y Sutton, se refiere a hecho de que el énfasis
puesto en el artículo de Prentice sobre el tratamiento médico, es engañoso.
Anota que existe numerosa evidencia de grado II y de grado III en la literatura,
que apoya a la cirugía laparoscópica como el tratamiento primario para todas
las modalidades de la endometriosis, reservando el tratamiento médico sólo
para el control de la sintomatología dolorosa hasta que se haga el tratamiento
quirúrgico.
En la segunda carta, de NN Amso, se pone énfasis en la posible
asociación de endometriosis con patología maligna, y en el valor de la
ecografía para el diagnóstico, sobre todo de los quistes de ovario, en los que la
malignidad puede llegar hasta un 8.8%, sea contigua o no a la lesión
endometriósica.
El tema de las mamografías sigue dando que hablar, tanto en la prensa
diaria como en las revistas especializadas. Tiene razón F. Leborgne cuando
dice que dejemos esto en manos de los gurúes de los meta análisis. En un
artículo publicado en el New York Times del 09/02/2002 I.Craig Henderson,
miembro del comité del Institute of the National Academy of Medicine de los
EEUU, que estudió este problema, informa que se llegó a una conclusión
opuesta a la de los autores daneses, pero que esto no es una sorpresa terrible.
Todos los ensayos clínicos que se estudiaron eran antiguos y se encontraron
errores en ellos.
Según I. Craig Henderson dice que “es tiempo de sacar el debate de
estos viejos siete estudios y encontrar caminos sobre los cuales podamos
edificar estos resultados” Nuevas tecnologías, tales como la mamografía digital,
la resonancia magnética y las tomografías podrían mejorar potencialmente
nuestra habilidad para detectar signos precoces de cáncer de mama. Son
métodos muy prometedores, pero que aún no han sido evaluados
adecuadamente.
Existen también nuevos métodos totalmente distintos, tales como la
investigación de los microconjuntos genéticos (genetic microarrays) (no se
refiere a las secuencias proteómicas de las que hablaremos en la próxima
pesca sino a un sistema parecido de investigación, que utiliza conjuntos de
genes cuya actividad se investiga por acoplamiento con ARN marcado), que
detectan genes precancerosos en el tejido mamario; la identificación de
marcadores tumorales, tales como ciertas proteínas que aparecen en la
superficie de algunas células y exámenes de sangre que detectan secreciones
de las células cancerosas, métodos que tal vez podrán algún día disminuir la
mortalidad por cáncer de mama.
Por el momento, ninguna agencia gubernamental de los EEUU,
incluyendo los NIH, ni ninguna organización privada han cambiado sus
recomendaciones para la detección precoz del cáncer de mama como
resultado de la comunicación de los médicos daneses (que sólo se refirió a 7
trabajos).
“La mamografía no es una herramienta perfecta de tamizaje, pero
actualmente es la herramienta más efectiva que tenemos para hallar el cáncer
de mama en sus estadios más precoces”, algo con lo que concuerdo
totalmente.
Nuevamente la prensa se hace eco de artículos publicados en revistas
médicas, fácilmente accesibles “on line” y no siempre quienes los comentan
tienen una base lo suficientemente sólida como para interpretarlos
debidamente. En La Nación de Buenos Aires apareció un artículo titulado
“Nuevas evidencias contra los estrógenos” y El País de Montevideo, se hace
eco de la misma noticia en su sección “Se Dice”.
El artículo que dio origen a esta noticia se publicó en JAMA
2002;287;734-741, titulado Hormone replacement therapy in Relation to Breast
Cancer bajo la responsabilidad de Emily White PhD del Fred Hutchinson
Cancer Research Center. Sus conclusiones finales dicen: Nuestros datos se
agregan al creciente cuerpo de evidencias de que el uso por largo tiempo de la
TRH se asocia con un aumento del riesgo de padecer cáncer de mama y de
que este uso puede relacionarse particularmente con los tumores lobulares.
El problema es que así leído, este párrafo no deja de ser alarmante, por
lo que hay que saber interpretarlo debidamente. No es que queramos hacer
una apología sin restricciones de la TRH y sin tener en cuenta los riesgos que
ésta pueda tener, sino que sólo queremos recordar la última comunicación de
la Dra. Trudy Bush hecha pocos días antes de su muerte y que entre otras
cosas motivó una comentario del Dr Ricardo Pou que enviáramos aparte de
nuestra pesca habitual. En ella, Pou señalaba del trabajo de Bush, que “los
datos muestran una falta de consistencia y sólo escaso aumento o disminución
del riesgo de cáncer de mama en la usuarias de estrógenos.” “Los autores se
preguntan: ¿Por qué los hallazgos presentados difieren de la opinión corriente
de que la estrógenoterapia aumenta levemente el riesgo de cáncer de mama y
la hormonoterapia lo incrementa más que la estrógenoterapia? Establecen que
la razón es porque los datos son inconsistentes y la inconsistencia implica que
las hipótesis alternativas pueden justificarse fácilmente con los mismos datos”
Prosigue el Dr Pou en su comentario: dos hallazgos son consistentes: el
primero, que las usuarias tienen menor probabilidad de morir de cáncer de
mama que las no usuarias y el segundo, es que la falta de concordancia entre
los estudios persiste a lo largo del periodo de 25 años, hecho tomado en
consideración por la Dra T. Bush, por lo que parece poco probable que
estudios adicionales observacionales se aparten de este patrón.
Nuevos avances en el estudio y en el tratamiento del cáncer de mama
se publican constantemente. En el BMJ 2002; 324: 410, se publica un artículo
bajo el acápite Recent developments, Breast Cancer, de Monica Morrow y
William Gradishar. El artículo se refiere a tres tópicos principales: el manejo del
riesgo en portadoras de la mutaciones de los genes BRCA 1 y 2. y el
tratamiento, la linfadenectomía del ganglio centinela y el tratamiento de cáncer
metastático en la mujer postmenopáusica.
Sobre el primero, pone énfasis en la mastectomía profiláctica para
pacientes de alto riesgo y para portadoras de la mutación, con una reducción
del riesgo del orden del 90%. Cita el trabajo de Hartmann y col. publicado en N
Eng J Med 1999; 340: 77, Efficacy of bilateral prophilactic mastectomy in
women with a family history of breast cancer, inaceptable para algunas mujeres
y sus médicos y con variaciones en el grado de aceptación para otros. Pone
énfasis también en la reducción de la exposición a los estrógenos por medio de
la ooforectomía o el tamoxifeno (ahora habría que agregar el raloxifeno), que
también parecen reducir el riesgo en esta población.
En relación con la cirugía del ganglio centinela, comentan que puede
identificarse en el 90% de las pacientes con cáncer de mama, con una tasa de
falsos negativos menor del 5%.
Para el cáncer con metástasis, se han desarrollado y comienzan a
aplicarse el anatrazol y el letrozol (inhibidores de las aromatasas) como primera
línea de tratamiento en los casos de receptores positivos, para mujeres
postmenopáusicas y cita al Fulverestant un nuevo agente endocrino con un
diferente mecanismo de acción que tiene una actividad antitumoral similar al
anastrazol. Se están evaluando inhibidores de la aromatasa, tanto esteroideos
como no esteroideos , para el tratamiento de mujeres con cánceres de mama
inicial.
Fe de erratas: el doctor JE Pons ha tenido la amabilidad de señalarme un error
que se deslizó involuntariamente: Al referirme a los nuevos progestágenos
escribí DROSPERIDONA, cuando debí escribir DROSPIRENONA.
Queda salvado el error y se agradece al distinguido colega su
observación.
R.T.
Dr. Ricardo Topolanski: [email protected]