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AYUNTAMIENTO DE V ALLADOLID
O CUPACIÓN DE VÍA P ÚBLICA
E XCMO. S R. ALCALDE P RESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE VALLADOLID
DNI:
Nombre:
1er Apellido:
2º Apellido:
M EDIO O LUGAR A EFECTOS DE NOTIFICACIONES :
Vía:
Municipio:
FAX:
Número:
Provincia:
Escal/Letra:
C. Postal:
Planta:
Puerta:
Tfno:
Correo Electrónico:
Otro Medio:
E N SU PROPIO NOMBRE O EN REPRESENTACIÓN DE :
DNI/NIF:
Empresa/Nombre y Apellidos:
E XPONE : Que con motivo de la realización de
S OLICITA autorización para ocupar la/s vía/s pública/s
durante el/los día/s
,en horario de
,
D ESCRIPCIÓN de los elementos a ocupar y extensión (m 2 o lineales):
C ROQUIS ACOTADO  :
L A OCUPACIÓN AFECTA A :
ACERA
ZONA DE ESTACIONAMIENTO
CALZADA / Carril de circulación
PEATONAL
DOCUMENTOS EXIGIBLES PARA LA
TRAMITACIÓN DE LA SOLICITUD
J USTIFICANTE DEL PAGO DE LA TASA
L ICENCIA DE OBRA
Lugar, fecha y firma del solicitante o representante

CROQUIS ACOTADO: Indicar dimensiones de la zona afectada: acera, calzada, zona de estacionamiento, etc.
(Rellenar en este espacio o en documento aparte)