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HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS CARLOS G. DURAND
Auditoría Médica y Control de Gestión
CONSENTIMIENTO PARA PRACTICAS MEDICAS Y PREMEDICACION
(Ley 17132; Resol. 435; Dto. Reglamentario 6216/67)
PERMISO DE OPERACION Y PRACTICAS :
Nombre y apellido del paciente: ..................................................................................................
1- Autorizo que en este Hospital, el equipo Profesional del Servicio .........................................
me efectúe la siguiente práctica :................................................................................................
....................................................................................................................................................
2- Se me explico completamente la naturaleza y fines de la práctica e informó también de los esperados
beneficios y/o complicaciones (por causas conocidas y desconocidas, molestias y riesgos que puedan
surgir, así como las posibles alternativas al tratamiento propuesto). Se me ha dado la oportunidad de
hacer preguntas y todas mis preguntas se contestaron completa y satisfactoriamente.
3- Entiendo que durante el procedimiento pueden presentarse situaciones inesperadas que necesiten
métodos diferentes y/o adicionales que el equipo juzgue necesarios.
4- Asimismo, autorizo la administración del tipo de anestesia (local/regional/general) con la técnica y
anestésico que se considere necesario para la operación/práctica arriba mencionada y reconozco que se
me explicaron los tipos y alternativas de anestesia que puedan utilizarse para la misma y que siempre
hay riesgo para la vida y la salud asociado con la anestesia.
5- Con el propósito de promover el conocimiento y la educación médica consiento la fotografía y/o
filmación de la operación/práctica a realizarse, a condición de que mi identidad no sea revelada. También
doy mi consentimiento a la admisión de observadores en la sala de operaciones/tratamiento.
6- Cualquier órgano o tejido removido quirúrgicamente por estricta necesidad terapéutica podrá ser
retenido o eliminado en el Hospital para fines médicos o científicos.
7- Acepto cooperar en el cuidado de la evolución de la intervención realizada hasta que posea el alta
médica definitiva.
8- Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínicos-quirúrgicos ni ser
alérgico/a.
9- Reconozco que no me han dado garantías ni seguridades respecto de los resultados que se esperan
de la operación/práctica.
10- Confirmo que he leído y comprendido perfectamente lo anteriormente expuesto y expreso mi
CONSENTIMIENTO.
Firma del paciente : ......................................................
Documento tipo DNI/LE/CI/LC/Pasaporte
Nº:...................................................
Firma del tutor/ pariente :.............................................
Documento tipo DNI/LE/CI/LC/Pasaporte
Fecha :......./......./.......
consenti.doc
alm/caf
Aclaración :.....................................
Grado de parentesco:......................
Nº:...................................................
Hora :
HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS CARLOS G. DURAND
Auditoría Médica y Control de Gestión
CONSENTIMIENTO PARA PRACTICAS MEDICAS Y PREMEDICACION
(Ley 17132; Resol. 435; Dto. Reglamentario 6216/67)
NEGATIVA DE AUTORIZACION DE OPERACION O PRACTICA :
Nombre y apellido del paciente: ..................................................................................................
1- He sido informado en este Hospital, por el equipo Profesional del Servicio .........................................
que me asiste, que es necesario que se me efectúe el siguiente tratamiento : ...........................................
...................................................................................................................................................................
2- Asimismo se me explico completamente la naturaleza y fines de la práctica e informó también de los
esperados beneficios y los riesgos de no realizarlo. No obstante me niego a realizarlo.
3- Asimismo, se me explico la administración del tipo de anestesia (local/regional/general) con la técnica
y anestésico que se considere necesario para la operación/práctica arriba mencionada y reconozco que
se me explicaron los tipos y alternativas de anestesia que puedan utilizarse para la misma .
No obstante ,me niego a consertir que se administre la anestesia.
4- Se me dio la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas completa y
satisfactoriamente.
5-.Comprendo que no cabe ningún reclamo presente o futuro contra el Hospital y su equipo profesional
por los malos efectos sobre mi salud que puedan resultar de no realizar el tratamiento propuesto, ya que
al mismo me he negado voluntaria y conscientemente..
6- Confirmo que he leído y comprendido perfectamente lo anteriormente expuesto y expreso mi NO
CONSENTIMIENTO.
Firma del paciente : ......................................................
Aclaración :.....................................
Documento tipo DNI/LE/CI/LC/Pasaporte
Nº:...................................................
Firma del tutor/ pariente :.............................................
Grado de parentesco:......................
Documento tipo DNI/LE/CI/LC/Pasaporte
Nº:...................................................
Fecha :......./......./.......
Hora :
consenti.doc
alm/caf