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V CURSO DE FORMACIÓN EN
ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES
EL VALOR DE LOS ESTUDIOS GENETICOS EN LAS
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
Adolfo López de Munain
Area de Neurociencias
Instituto Biodonostia
[email protected]
Introducción
Existen más de 300 genes relacionados diferentes enfermedades y
síndromes neuromusculares cuyo amplio espectro fenotípico complica el diagnóstico
molecular, especialmente de aquellos casos con un fenotipo más inespecífico. La
patología molecular subyacente que abarca todos los paradigmas mutacionales
genéticos (mutaciones puntuales, deleciones, inserciones, duplicaciones, grandes
deleciones, mutaciones dinámicas, etc,..) y epigenéticos, obliga a utilizar un amplio
abanico de técnicas y procedimientos de laboratorio, cuyo rendimiento y
limitaciones deben conocer los clínicos a la hora de solicitar una prueba o de
interpretar los resultados que llegan desde el laboratorio.
De manera general, el diagnóstico molecular confirmatorio de una
enfermedad neuromuscular debe intentarse siempre, para tratar de establecer la
etiología, ofrecer consejo genético, sentar un pronóstico vital o funcional, poder
aplicar eventualmente una terapia u ofrecer la oportunidad de participar en ensayos
clínicos o en otro tipo de investigaciones.
En el campo de las enfermedades neuromusculares y debido a la gran
heterogeneidad genética, no siempre es posible, llegar a un diagnóstico completo y
de certeza tras un estudio exhaustivo de todas las posibles mutaciones en todos los
genes conocidos, sin acotar previamente el campo de estudio en base a los rasgos
fenotípicos (radiológicos, neurofisiológicos, del patrón de herencia, de la evolución,
de los rasgos clínicos asociados, etc,..), y ponderar otras pistas (clínicas, étnicas,
geográficas, culturales o simplemente epidemiológicas) que pueden contribuir a
asentar como cierto un diagnóstico molecular.
A medida que los avances tecnológicos relacionados con la secuenciación
masiva y la interpretación de los datos obtenidos, se sigan abaratando y aumente
su accesibilidad dentro de la oferta asistencial, se podrá valorar su utilidad real en
contexto clínico y no sólo en investigación, como hasta ahora. No es descartable
que estas nuevas tecnologías convivan con algunas estrategias de diagnóstico
molecular ya usadas en el pasado como por ejemplo, el estudio de
exomas/genomas completos familiares combinado con estudios de homozigosidad o
con el análisis de los patrones de segregación, de manera similar a como fueron
utilizados en el pasado los marcadores de localización cromosómica para los
estudios de ligamiento.
Bases moleculares de la variabilidad fenotípica
Variaciones alélicas
Las mutaciones que afectan a diferentes partes del gen o son de diferente
naturaleza, pueden afectar de forma diversa a la función de la proteína resultante,
produciendo fenotipos diferentes, como ocurre dentro de las distrofinopatías,
dónde según la mutación rompa o no el marco de lectura, se producirá un fenotipo
más grave (Duchenne) o más leve (Becker). En otro caso, cuando las mutaciones
afectan a dominios diferentes, por ejemplo dominios transmembrana o en el
extremo NH3 o COH-terminal, puede tener un impacto diferente sobre la
funcionalidad de la proteína.
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Mutaciones dinámicas
Consisten en la inserción de tripletes (CTG en la distrofia miotónica tipo
1), tetranucleótidos (CCTG en la distrofia miotónica tipo 2) o hexanucleótidos
(GGGGCC en la esclerosis lateral amiotrófica-DFT) de secuencia diversa en una
zona repetitiva del genoma situada tanto en intrones como en la fracción
codificante de genes. El tamaño de la inserción puede variar de una generación a
otra (expansión intergeneracional como ocurre en distrofia miotónica tipo 1) o
no (como ocurre en la distrofia oculofaríngea) y se suele correlacionar de
manera diversa con la gravedad de la sintomatología clínica.
Los tripletes se traducen a RNA y estas expansiones pueden alterar los
mecanismos de procesamiento de otros RNAs o influir en la expresión de genes
vecinos. En la mayoría de casos, la relación entre la mutación y la fisiopatología y
más aún con los síntomas de cada una de estas enfermedades sólo es parcialmente
comprendida. En la distrofia miotónica tipo 1 o enfermedad de Steinert que es la
miopatía del adulto más frecuente, existe una clara relación entre el tamaño del
triplete medido en sangre y la edad de comienzo de los síntomas y la gravedad de
los mismos; así por debajo de 80 repeticiones lo más probable es que la única
sintomatología sea la presencia de cataratas. Entre 80 y 800 repeticiones la
mayoría de pacientes presentan un cuadro miopático típico con debilidad, atrofia
muscular y miotonía de comienzo más o menos precoz (a mayor expansión, más
precoz). Por encima de este tamaño los casos suelen ser de debut precoz (infantil o
juvenil) o incluso pueden corresponder a casos neonatales, aunque estos
típicamente suelen superar los 1500 repeticiones
Aunque la mayoría de laboratorios asistenciales sólo proporcionan una
información cualitativa (alelo patológico o normal), conocer el tamaño de la
expansión permite al clínico hacer una predicción siquiera aproximada de la
evolución ulterior. No obstante, hay que recordar que a mayor tamaño, mayor
probabilidad de que esta expansión somática en leucocitos sufra crecimientos
adicionales con el paso del tiempo. Otro aspecto a tener en cuenta en relación a
esta miopatía es que cada tejido tiene un tamaño diferente de expansión de forma
que por ejemplo, el músculo, presenta expansiones mucho mayores que los
leucocitos de sangre periférica que es donde se realizan la mayoría de estudios. De
momento este conocimiento no tiene una clara utilidad práctica, pero será con casi
total seguridad, un criterio de inclusión para los ensayos clínicos en preparación.
Impronta genómica
Conocemos como impronta genómica a la influencia que el sexo del
progenitor afecto tiene para modular las manifestaciones clínicas de una
determinada alteración genética. Por ejemplo, en la distrofia miotónica tipo 1 las
formas neonatales más graves son transmitidas casi siempre por madres afectadas,
aunque en términos relativos la expansión es mayor cuando el alelo transmisor
procede del varón en los rangos bajos (por debajo de 100 repeticiones) de
expansión. Otro ejemplo relacionado con la modulación por sexo en las miopatías
ocurre en las distrofinopatías donde hasta un 10% de las mujeres portadoras
pueden tener síntomas. Ello se debe a que el fenómeno de inactivación del
cromosoma X (lyonización), puede afectar aleatoriamente en mayor medida al
cromosoma X sano, provocando una deficiencia parcial de distrofina que genera
sintomatología más o menos evidente en estas mujeres.
Polimorfismos reguladores
Éste es un mecanismo más relacionado por ahora con riesgo o
susceptibilidad, que con modificaciones fenotípicas en el campo de las
enfermedades neuromusculares. Podemos citar el polimorfismo en SLCO1B1
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relacionado con el riesgo de aparición de una miopatía tóxica por uso de
estatinas, o la presencia de polimorfismos en el gen SMCHD1 ligado a la distrofia
facioescapulohumeral tipo 2 con el fenotipo de los pacientes con distrofia
facioescapulohumeral tipo 1. Las variaciones en el número de copias (copy
number variations) que arbitrariamente se refieren a fragmentos de 1 Kb como
mínimo cuya presencia o ausencia en el genoma, da lugar a variación en la
susceptibilidad a padecer ciertas enfermedades o en los fenotipos de las mismas.
Umbral mutacional y segregación mitótica
Éste es un mecanismo característico de variación fenotípica de las
enfermedades neuromusculares derivadas de mutaciones en el ADN mitocondrial
como el MELAS o el MERRF. La segregación mitótica es el mecanismo por el cual
una estirpe celular puede haber heredado de su célula progenitora una cantidad
variable de mitocondrias con su ADN mutado, lo que hará que la afectación clínica
varíe mucho de unos tejidos a otros. El umbral mutacional depende del número de
mitocondrias con ADN mutado que debe poseer una célula o un tejido para que
exprese su sintomatología, y esto varía de unos tejidos a otros según sus
necesidades energéticas.
Cambios de la secuencia del ADN
El diagnóstico molecular de muchas miopatías se basa en detectar los
cambios en la secuencia. Por ejemplo, en la distrofia facioescapulohumeral tipo
1 se basa en la detección mediante la técnica de Southern/LGE de los fragmentos
digeridos con EcoRI, EcoRI/Bln, XapI y detectados con la sonda p13E-11 que
hibridiza proximalmente con la región D4Z4 del cromosoma 4. En la mayoría de
casos esta técnica permite realizar el diagnóstico molecular confirmatorio de los
pacientes con esta miopatía que muestran los rasgos típicos (herencia dominante
afectación facioescapulohumeral, escápula alata, etc,..). Sin embargo hay un 510% de pacientes, algunos ellos con un fenotipo típico donde la técnica da
resultados negativos. Esto nos plantea el problema de los falsos negativos,
situación que debe ser tenida en cuenta antes de aceptar como bueno un resultado.
Por otro lado, en estos casos hay que considerar que un resultado negativo
inesperado puede ser por un problema técnico (baja sensibilidad de la electroforesis
horizontal LGE frente a la electroforesis de campo pulsante o PFGE), la presencia de
un mosaicismo (se observa en el 50 % de los casos esporádicos) o por existir en
ese caso una deleción que incluye el lugar de hibridación de la sonda p13E-11, lo
que impide detectar la deleción con las técnicas habituales.
El problema contrario es el de los falsos positivos. Siguiendo con el ejemplo
de la distrofia facioescapulohumeral tipo 1, existen dos alelos 4q diferentes (4qA y
4qB) que difieren por la presencia de un polimorfismo distal al locus D4Z4 y que
caracteriza al alelo 4qA. Sólo cuando la contracción de la secuencia repetida en
D4Z4 acontece en un cromosoma 4qA, se produce la enfermedad. Por lo tanto para
evitar falsos positivos, es preciso determinar si la contracción se ha producido en el
alelo adecuado. Además se han descrito varios haplotipos diferenciales dentro de
ese cromosoma 4qA. Sólo cuando la contracción se produce en una serie de
haplotipos permisivos (4qA161, entre otros) se produce la enfermedad. Existe para
complicar la interpretación de los resultados, una región homóloga en el
cromosoma 10q cuyas deleciones no causan enfermedad pero pueden generar
confusión en el análisis. Para evitar confusiones se usa la triple digestión que
permite identificar los alelos provenientes del cromosoma 4q y 10q Debido también
a la gran homología (98%) de la región 4q35 donde se encuentra localizada la
FSHD con otra región del cromosoma 10 (locus 10q26), pueden tener lugar una
serie de reordenamientos entre ambos cromosomas, pudiendo o bien translocarse
todas las repeticiones de uno de los alelos del cromosoma 10 al cromosoma 4 o
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viceversa, obteniendo distintos patrones denominados cuatrisomía (si las
repeticiones de los dos alelos del cromosoma 10 se han translocado al cromosoma
4), trisomía (si las repeticiones de uno de los dos alelos del cromosoma 10 se han
translocado al cromosoma 4), monosomía (si las repeticiones de uno de los dos
alelos del cromosoma 4 se han translocado al cromosoma 10) y nullsomía (si las
repeticiones de los dos alelos del cromosoma 4 se han translocado al cromosoma
10). Una vez descartado todo lo anterior, existe un porcentaje de pacientes
genuinamente negativos, sin contracción en D4Z4, en los que hay que buscar
mutaciones en el gen SMCHD1 responsable de la forma 2 de la enfermedad.
Cambios epigenéticos
En la distrofia facioescapulohumeral tipo 1 existe una hipometilación de
la región 4q35.2 tanto del ADN como de las histonas que influye en la derepresión
del gen DUX4 localizado dentro de las repeticiones D4Z4, y la sobreexpresión de
dicho gen en la última repetición D4Z4 es lo que finalmente da lugar a la clínica. En
la distrofia facioescapulohumeral tipo 2 existe una hipometilación de la misma
región 4q35.2 secundaria a una mutación en el gen SMCHD1 situado en el
cromosoma 18p11.32. Los cambios epigenéticos son responsables de la modulación
fenotípica en muchas enfermedades musculares como es el caso de la distrofia
miotónica.
RNAS no codificantes
Los microRNAs son moléculas pequeñas (alrededor de 20 pb) que al unirse
al RNA mensajero diana, regulan la traducción de éste, actuando como represores
post-transcripcionales de su diana genética o proteica. Los microRNAs se
encuentran en localizaciones entre genes y también a nivel intragénico y se estima
que influyen hasta un 30% en la expresión de los genes. Los lncRNAS son RNAs de
tamaño más grande, codificados por miles de genes e intervienen regulando las
principales rutas celulares. Su papel modulador de los fenotipos clínicos está en
estos momentos en fase de investigación.
El diagnóstico molecular
El diagnóstico molecular estándar se hace a partir de ADN obtenido de un
tejido del sujeto (generalmente células periféricas mononucleares de sangre
periférica, salvo en el caso de las mutaciones mitocondriales, en las que a veces
hay que realizar el estudio genómico en el tejido diana para poner de manifiesto la
anomalía molecular subyacente).
Además de este diagnóstico genómico, es posible realizar el diagnóstico a
partir del ARN procedente del tejido diana, obteniendo a partir de éste, el cDNA que
permite el diagnóstico, lo que supone una ventaja cuando las mutaciones no se
localizan en el exoma del gen.
En los últimos años han comenzado a utilizarse técnicas de secuenciación
masiva del ADN cuyo precio se ha hecho competitivo y que utilizan 2 estrategias
diferenciadas:
a)
Paneles de secuenciación de un catálogo de genes prefijado en torno a
un problema clínico, como por ejemplo, las distrofias de cinturas o las
neuropatías sensitivo motoras.
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b)
Secuenciación del exoma (whole exome sequencing o WES) que consiste
en secuenciar la parte codificante (exones) de todos los genes del
individuo.
Secuenciación del genoma completo (whole genome sequencing o WGS)
que consiste en secuenciar la parte codificante (exones) y la parte no
codificante (intrones).
c)
Con estas estrategias el problema es el exceso de información que generan
y cuya interpretación clínica es a veces imposible. A priori la estrategia de paneles
parece más razonable, pero no es infrecuente encontrar variantes en más de un
gen candidato o varias en un mismo gen de significado incierto, por lo que esta
estrategia debe ser completada con estudios posteriores de segregación familiar o
estudios funcionales para poder llegar a establecer la causalidad de alguna de las
mutaciones encontradas. Frente a alguno cuadros con poca variabilidad y en la que
las pruebas objetivas son escasas o difíciles de conseguir como ocurre con las
miopatías congénitas, la correcta interpretación de los datos clínicos puede ayudar
a reducir este exceso de información. En la tabla 1 se resumen a modo de ejemplo,
algunos rasgos que orientan el diagnostico molecular en este grupo de miopatías.
Rasgo clinico
Genes potencialmente implicados
Diagnóstico diferencial
Escoliosis
Espina rígida
Cardiomiopatía
Pie caído/pes cavus
Hipertermia maligna
SEPN1, RYR1, miopatía nemalínica
SEPN1, RYR1
TTN, MYH7, ACTA1
NM (NEB, TPM3, TPM2), DNM2, MYH7
Miopatía Central Core, Miopatía Multiminicore, CNM (RYR1)
SEPN1, miopatía nemalínica (NEB,
TPM3, ACTA1)
Miopatía centronuclear (MTM1, RYR1,
DNM2), Miopatía Multi-Minicore,
Miopatia central core
Miopatía
nemalínica,
Miopatía
centronuclear (MTM1, RYR1, DNM2)
Miopatía centronuclear (MTM1, RYR1,
DNM2),
Miopatía
Multi-Minicore
(RYR1)
Miopatía
nemalínica,
Miopatía
centronuclear (MTM1, DNM2 grave),
RYR1 grave
NM, CNM (MTM1), RYR1 grave
NM, CNM (MTM1), RYR1 grave
RYR1, SEPN1
NM, MTM1, RYR1
COL6, LAMA2
Afectación
preferente
Ptosis
respiratoria
y
Debilidad facial
Oftalmoplejia
Dismorfia facial
Debilidad bulbar
Insuficiencia respiratoria precoz
Hipotonía axial
Hipotonía severa
Deformidades ortopédicas
Dislocación de cadera
Akinesia fetal/artrogriposis
Pie club
axial
RYR1, Miopatía nemalínica
RYR1
Miopatía nemalínica (ACTA1, NEB),
RYR1, KLHL40
NM, RYR1
Enfermedad de Pompe
Neuropatía periférica
LMNA,
Miastenia
Enfermedad de Pompe
congénita,
LMNA
Distrofia
miotónica,
Prader-Wili,
síndrome de Down
COL6, Miastenia congénita
COL6
Miastenia congênita, SMA
Miastenia
congénita,
miotónica, CHs
Distrofia
Tabla 1. Orientación diagnóstica en las miopatias/distrofias congénitas
En el caso de la secuenciación de exomas, el problema es que el número de
variantes detectadas puede ser muy alto e incluso con las restricciones posteriores
(asunción de potencial homozigosidad por consanguinidad parental o restricción a
genes con expresión en el tejido diana), el número de variantes que quedan para el
análisis final puede ser muy alto e impedir llegar a conclusiones. En ambos casos
las técnicas de secuenciación masiva tienen problemas de sensibilidad y
especificidad por lo que los resultados deben ser validados con secuenciación
tradicional tipo Sanger. Para poder validar los resultados obtenidos es preciso
consultar bases de datos (1,000 Genomes Project: http://www.1000genomes.org;
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dbSNP:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP/, etc.). Sin embargo es preciso
filtrar bien los resultados para llegar a genes candidatos compatibles con la clínica
de la enfermedad presente en casos únicos. En ocasiones debemos tener en cuenta
que podemos encontrarnos genes implicados hasta ese momento en miopatias
diferentes, ensanchando el espectro fenotípico de esos genes. El caso de los
trastornos mitocondriales se deberá realizar simultáneamente el estudio
concomitante del exoma nuclear y mitocondrial. En cualquier caso habrá casos en
los que para llegar al diagnóstico haya que integrar no solo los datos genéticos sino
los de expresión a nivel RNA y proteína con los clínicos para asegurar el
diagnóstico.
Estas complejidades hacen que cada caso precise de su propia estrategia en
relación con el paradigma mutacional que se busca para seleccionar la técnica más
adecuada para su diagnóstico. El clínico debe conocerlas para dar la
correspondiente verosimilitud al resultado recibido y es responsabilidad del
laboratorio especificar las técnicas empleadas y los límites de su capacidad de
detección.
Un problema creciente es el hallazgo casual o inesperado de mutaciones
deletéreas en genes implicados en patología humana y que no se acompañan de
clínica y que van a obligar a revisar en profundidad nuestros conceptos sobre la
penetrancia y expresión de las enfermedades.
Finalidad del diagnóstico molecular
El diagnóstico molecular puede hacerse al sujeto afecto con finalidad
diagnóstica, para predecir la evolución clínica o la respuesta a la terapia
(diagnóstico genético clínico o farmacogenético), o a un sujeto a riesgo
asintomático para evaluar su riesgo de desarrollar la enfermedad (diagnóstico
genético predictivo o de susceptibilidad) y/o de transmitirla a su descendencia
(diagnóstico molecular para consejo genético). Dentro del primero podemos
diferenciar como subtipos especiales el diagnóstico prenatal, y el
preimplantacional. Dentro del segundo grupo existen circunstancias que deben
ser consideradas, como son el conocimiento del riesgo pre-prueba (diferente en los
familiares de riesgo que en la población general), la edad de los sujetos a estudiar
(los niños y adolescentes constituyen un caso especial), o el carácter de la
alteración genética a estudiar (genes causativos o genes de susceptibilidad). En un
futuro inmediato el reto será integrar una información genética de los genes
causativos con otra sobre genes moduladores y eventuales factores ambientales
para un consejo genético mucho más preciso.
En los sujetos afectos y mentalmente competentes el diagnóstico debe
hacerse tras un consentimiento informado proporcionando información
suficiente, no sesgada y realista en cuanto a los posibles beneficios del
conocimiento del estatus genético. En los sujetos incapacitados por su enfermedad
o por otras causas, para poder dar un consentimiento válido se puede realizar el
test en el mejor interés del paciente siempre que no existan mejores alternativas.
En los niños sintomáticos, los responsables legales del mismo (padres o tutores)
pueden autorizar la realización del test en el mejor interés del niño. Cuando estas
circunstancias no estén claras se puede almacenar el ADN en un biobanco con
todas las garantías establecidas, para un ulterior procesamiento que puede
conducir a un diagnóstico a instancias de la familia o servir para investigación.
En el diagnóstico de sujetos presintomáticos a riesgo, la actitud a seguir
difiere mucho si nos encontramos ante una enfermedad dominante, en cuyo caso
ser portador puede significar el desarrollo de sintomatología clínica posteriormente
cualquiera que ésta sea, o una enfermedad recesiva, en la que las consecuencias
personales de conocer el estatus molecular son mucho menores. En primer lugar,
se debe ofrecer una información veraz sobre la enfermedad en cuestión, sus
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posibles variantes clínicas, posibilidades de tratamiento, progresos razonablemente
esperados de la investigación, y contestar a todas aquellas preguntas que puedan
surgir al respecto. En segundo lugar, hay que proceder a identificar, por si
estuviesen presentes, los estigmas clínicos característicos de la enfermedad,
cuando éstos sean apreciables como resultado del interrogatorio o una exploración
clínica. En tercer lugar, se debería proceder a analizar conjuntamente las
motivaciones del deseo de conocer el estatus manifestado por el sujeto en cuestión,
así como sus posibles consecuencias prácticas teniendo en cuenta la edad, la
situación socioeconómica, el nivel educativo y cultural, el estado civil, opciones
ético-religiosas, el deseo de tener hijos, y sobre todo la naturaleza más o menos
penosa de la enfermedad junto con sus posibilidades de tratamiento y/o
prevención. En cuarto lugar, en las enfermedades de curso clínico conocido y de
penetrancia completa o cercana al 100% (es decir, aquellas en las que el valor
predictivo de la prueba molecular respecto de tener o no la enfermedad y respecto
a la expresión fenotípica es cercano al 100%) se debe proceder a hacer una
evaluación de la estructura psicológica del individuo. Ésta se hará en relación con
su capacidad de adaptación al impacto de un resultado, cualquiera que éste fuese,
sobre su vida diaria.
En aquellas enfermedades en las que el valor predictivo de la prueba no
pueda establecerse, hay que ser muy cautos a la hora de indicar estas pruebas en
sujetos asintomáticos, desaconsejándose formalmente en muchas situaciones, por
generar los resultados una incertidumbre similar o más acusada que la previa. Sólo
en los casos de consejo dirigido a la conducta reproductora se podría considerar su
utilización, y tras un minucioso análisis de las ventajas e inconvenientes en cada
caso.
No se deben realizar estudios genéticos a sujetos asintomáticos menores de
18 años por su incapacidad para otorgar consentimiento debidamente informado.
En el caso de que existiesen terapias preventivas eficaces para los estadios
presintomáticos que permitiesen evitar el desarrollo o modificar el curso evolutivo
de la enfermedad, se podría considerar su realización sometida a las cautelas
generales para esa enfermedad en población adulta. Sólo en casos excepcionales
debidamente justificados, en los que esperar a los 18 años conlleve un perjuicio
superior para ese niño o adolescente, se puede considerar su realización fuera de
esos supuestos. En caso de conflicto legal entre los intereses paternos o de los
tutores legales y el médico, éste debe ser capaz de argumentar su negativa de
manera lógica ante un comité ético independiente o, llegado el caso, ante la
jurisdicción ordinaria.
El diagnóstico prenatal es el que se realiza durante el período de
gestación a aquellas mujeres con riesgo alto de tener un feto con una anomalía
genética o cromosómica y se indica siempre a partir del conocimiento de un riesgo
de magnitud conocida (diferente según patrones de herencia) para una enfermedad
concreta. Los padres han de conocer las diferentes posibilidades que este
diagnóstico encierra, y deben discutirse las opciones ante los posibles resultados
con antelación a la realización del test. Como norma general no es aceptable su
realización si uno o los dos progenitores no conocen o no desean conocer su estatus
de portador. El diagnóstico prenatal se realiza a partir del ADN fetal extraído de una
vellosidad corial obtenida entre la semana 10 y 12 de gestación, aunque existen ya
técnicas que permiten obtener esa muestra de ADN a partir de células fetales
presentes en la sangre materna circulante.
El diagnóstico preimplantacional consiste en realizar un diagnóstico
molecular a partir de una o dos células de uno de los embriones obtenidos
mediante fecundación in vitro con los gametos sexuales de los progenitores de
manera previa a su implantación en el útero materno. Ésta técnica es poco eficiente
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en mujeres mayores de 35 años y muy costosa económicamente. La cantidad de
ADN que se puede extraer de 1 o 2 células es muy escasa y esto complica la
efectividad cuando las técnicas moleculares requieren cantidades mayores de ADN
como es el caso de la técnica de Southern para la distrofia miotónica o la distrofia
facioescapulohumeral. En algunos casos se puede hacer un diagnóstico indirecto
con SNPs cuando esto son informativos.
Las pruebas genéticas en investigación
Todo el conocimiento sobre el funcionamiento de los genes, la expresión
fenotípica de sus alteraciones y su eventual tratamiento descansa en la
investigación clínica que trata de correlacionar los datos moleculares con los
clínicos, por lo que ante todo trastorno neurológico donde exista la sospecha de que
pueda deberse a una alteración genética debe plantearse su estudio molecular. El
análisis de sujetos con manifestaciones clínicas atípicas de un trastorno conocido es
especialmente importante, y el neurólogo tiene la obligación ética y profesional de
profundizar en el estudio molecular de estos pacientes guardando todos los
requisitos enunciados anteriormente y respetando el principio de autonomía del
paciente. Cuando se trate de un trastorno neurológico de causa no filiada pero con
carácter familiar, se debe considerar su estudio molecular con fines de
investigación, ya que este tipo de estudios han sido claves para descubrir aspectos
importantes en enfermedades neurológicas de etiología oscura. Igualmente es
aconsejable guardar muestras de ADN de sujetos afectos de patologías de complejo
diagnóstico o muy poco frecuente incluso no filiadas clínicamente cuando existe la
sospecha de que puede tratarse de una condición hereditaria y se puede presumir
un fallecimiento próximo del paciente. En las enfermedades que afectan a la
capacidad de decisión del paciente el consentimiento para realizar la extracción y
almacenamiento de estas muestras deberá otorgarse por parte de los familiares o
tutores responsables.
Con respecto a los genes de susceptibilidad es preciso contar con
poblaciones de controles adecuadas y debidamente anonimizadas, cuyas
características variarán dependiendo de los rasgos de los genes y estudios
propuestos. Para poder disponer de ellos, los Biobancos de ADN en red son una
herramienta fundamental.
Por último, una cuestión candente es la aparición de hallazgos inesperados
tanto en pacientes que se someten a una prueba molecular para diagnóstico como
en controles. Como ya se ha mencionado, se comunican cada vez con más
frecuencia casos o porcentajes en series de pacientes que portan una o varias
mutaciones deletéreas en genes identificados previamente como relacionados con
mutaciones humanas. Estas mutaciones son incluso mutaciones previamente
detectadas que por razones no bien conocidas no se manifiestan fenotípicamente
en determinados sujetos. Esclarecer los mecanismos de escape de estos sujetos
solventados los indudables problemas éticos que esta situación provoca resulta
crucial para poder avanzar en nuestra comprensión de la fisiopatología de las
enfermedades neuromusculares y en las bases de la expresión fenotípica.
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