Download Formulario de seguimiento prótesis P.I.P.

ANEXO III. FORMULARIO DE SEGUIMIENTO PROTESIS P.I.P.
Identificación del paciente (DNI o pasaporte):
Fecha de nacimiento(día/mes/año) :
Sexo al nacimiento: Mujer
Hombre
Nombre y apellidos del cirujano que realizó el seguimiento:
Fecha de la revisión (día / mes / año) :
ANTECEDENTES
Familiares
Antecedentes familiares de primer grado de cáncer (padres y hermanos)
En caso de que la respuesta sea positiva consignar:
Parentesco:
Sexo:
Tipo de tumor
Parentesco:
Sexo:
Tipo de tumor
Parentesco:
Sexo:
Tipo de tumor
Personales
Antecedente de cáncer de mama:
No
Si
Antecedentes personales de otro tipo de cáncer: No
Si
Especificar:
Antecedente de patología mamaria benigna:
No
Si
Especificar:
Antecedente de enfermedad inmunológica:
No
Si
Especificar:
Prótesis mamarias PIP explantadas Si
No
Fecha de la explantación(día/mes/año):
En caso de prótesis PIP no explantadas:
Fecha de la implantación (si se conoce) (día / mes / año) :
Implantación bilateral: Si
Nº Lote (si se conoce):
No
Si unilateral: derecha
Implante derecho: .................................
Nº Serie (si se conoce):
Implante derecho: .................................
Posición: Subglandular
Subpectoral
Exploración mamaria normal:
Complicaciones (señalar lo que proceda)
Mama
Mama
der.
izq.
Hematoma
Seroma
Dolor
Retraso en la cicatrización
Dehiscencia
Extrusión
Contractura Grado I-II
(Baker)
Contractura Grado III-IV
(Baker)
Exploraciones complementarias:
Analítica
Ecografía
RM
Hallazgos relevantes:
Implante izquierdo: .................................
Implante izquierdo: .................................
Subcutánea (incluye bajo colgajos)
Mama derecha Si
Infección
izquierda
No
Mama izquierda Si
Subfascial
No
Mama
der.
Mama
izq.
Aparición de bultos (siliconomas)
Pérdida de sensibilidad
Aparición de adenopatías
axilares
Cicatriz hipertrófica o queloidea
Pérdida de volumen
Desplazamiento
Rotura
Otras (especificar):
Otra
.............................
Otros hallazgos (autoinmunes/reumatológicos/psicológicos...):
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PROTOCOLO PARA LA EXPLANTACIÓN, SEGUIMIENTO Y SUSTITUCIÓN DE PRÓTESIS MAMARIAS P.I.P. – AEMPS. 29 de febrero de 2012.
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