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1) En esta etapa el TO deberá tener en cuanta las secuelas del paciente, en este caso, se conocen: Fractura de la base del cráneo Hematoma subdural (colecciones líquidas entre duramadre y superficie externa de las lepromeninges; sólo sangre o LCR), el cual parece ser de clasificación aguda. Fractura de codo izquierdo (no dominante) Lesión de Nervio Radial (izquierdo, a la altura del codo), aparente neuropraxia (parálisis motora) Al haber lesionado su lóbulo frontal, nos podremos encontrar con un paciente que posee desorganización de comportamientos, base de funciones cognitivas deficientes, alteración en las funciones de ejecución (planificar, realizar y controlar actividades e interacciones sociales) y con aparente carecimiento de sentido de identidad. El paciente no puede participar en el proceso de tomar decisiones que le incumben, el terapeuta ocupacional, se verá obligado a tomar decisiones en nombre del paciente. Se podrá afinar más la planificación mediante el conocimiento que tenemos del paciente a partir de la información proporcionada por los familiares. En esta etapa se deberá: Establecer el nivel de conciencia mediante la observación sistemática, la estimulación controlada y los datos de la valoración multidisciplinaria. Prevenir las deformaciones que pueden producirse por una mala colocación y postura del paciente en la cama. Ayudar al paciente a orientarse en el entorno de la habitación. Motivar a los familiares a implicarse en el tratamiento del paciente y ayudarles en todo lo posible. Luego de la fase aguda comienza la no aguda, donde es necesario seguir haciendo hincapié en la disfunción física. Después de la evaluación del paciente en esta erapa, podremos encontrar: Alteraciones conductuales y de personalidad Confusión postraumática Irritabilidad Paciente no cooperativo Desorientación Violencia Hemiparesia Trastornos sensitivos o visuales Cefalea En cuanto a la lesión del nervio radial, que podría ser una neuropraxia, la misma se caracteriza por una parálisis motora completa y una mínima pérdida sensitiva o inexistente. Desde el punto de vista electromiográfico se observa por debajo de la lesión que el nervio conserva la excitabilidad puesto que existe indemnidad anatómica de los componentes de la fibra nerviosa. El trazado electromiográfico suele mostrar algunos signos denervatorios con escaso número de unidades motoras en el esfuerzo. La evolución es espontánea y el retorno a la normalidad se produce en un tiempo que varía entre 15 y 60 días sin dejar ningún tipo de secuela. 2) El equipamiento para cama que colocaría es aquel que se utiliza para la prevención de ulceras por presión como ser cuñas, aros, almohadones, rodillos, colchón de aire para facilitar puntos de apoyo. Estos dispositivos se utilizarán en las zonas más propensas a úlceras, las cuales son: la zona occipital, de hombre, codo, muñeca, sacro y talones. La cama debe ser regulable para graduar el posicionamiento y facilitar el trabajo de los profesionales así como también sería importante la utilización de una tabla entre el colchón y el elástico con la finalidad de que permita la adaptación a las articulaciones. Para prevenir contracturas en talones y brindar sensibilidad a la planta de los pies y mantener el reflejo extensor, se colocarán tablas de apoyo para pie. También sería necesaria la existencia de barandillas laterales para brindar seguridad al paciente. Rotar al paciente ayudaria? Porque? Posicionamiento: MMSS Brazo Derecho Hombro ABD 90º rotación interna, codo a 90º antebrazo pronado Muñeca y mano derecha Extensión de muñeca, flexión de dedos, pulgar opuesto (utilización de rodillo para prevenir deformidad) MMII Piernas en posición neutra Rodillas en extensión Pies a 90º con respecto al suelo y en la tabla apoya pies. 3) En las primeras fases el tratamiento se centrará por ayudar al paciente a recuperarse. Mas adelante, las técnicas empleadas irán siendo cada vez mas de tipo compensatorio. Pueden existir también, servicios de rehabilitación especializados en problemas específicos y pueden adoptar un marco teórico de referencia específico para responder a las necesidades del paciente. EVOLUTIVO Métodos neuroevolutivos / neurofisiológicos Objetivos: - Normalización del tono muscular - Inhibición de los reflejos anormales - Facilitación de los movimientos normales Se basa en: - Masajes - Movimientos de las deferentes partes del cuerpo - Estimulación sensitiva - Posicionamiento inhibitorio Método Sensorio motriz Se utiliza: - estimulación cutánea diferentes temperaturas (calor y frío) - estimulación Propioceptiva Integración Sensorial y sensitiva Objetivos: - Facilitar las respuestas reflejas normales - Facilitar los movimientos voluntarios a través de una estimulación sensorial y sensitiva controlada BIOMECANICO Se centra en: - Postura - Posición del cuerpo - Movilidad - Manejo de los objetos, personas y sí mismos. - Manejo de ayudas técnicas y ortesis APRENDIZAJE Métodos conductistas Estos son con frecuencia la base de los programas de rehabilitación. Pueden centrarse en: - Refuerzo de las conductas positivas o apropiadas - Adaptación al entorno - Consideración de los estímulos o situaciones (antecedentes) que desencadenan los comportamientos agresivos Métodos Cognitivos Pueden utilizarse para: - Desarrollo de estrategias de afrontamiento para disminuir los déficit cognitivos - Modificar el comportamiento Métodos conductistas - cognitivistas Se utilizan para: - Disminuir déficit cognitivos como: dificultades cognitivas, estrategias de memoria, técnicas de resolución de problemas. - Para el tratamiento de los problemas psicológicos secundarios como: ansiedad, depresión, agresividad, tristeza. COMPENSATORIO Se intenta conseguir conseguir cierto grado de funcionamiento mediante estrategias y sistemas apropiados para cada individuo que servirán para compensar las habilidades perdidas. 4) Una serie de factores influyen en el proceso de recuperación: La fase en la que se inicia la rehabilitación debe comenzar lo antes posible. En las primeras fases lo más apropiado consiste en estimular y motivar al sujeto para que participe en su propia recuperación. Asimismo deben introducirse lo antes posible estrategias para resolver o mejorar los déficit cognitivos y el entrenamiento en tareas específicas. Lo apropiado de la intervención debe hacerse hincapié en el efecto negativo que la combinación de diferentes secuelas tiene sobre el sujeto, en vez de prestar atención a cada una de las secuelas por separado únicamente (es necesario y objetivo hablar de secuelas en la etapa que te referis) El apoyo de la familia Los factores del entorno debe basarse en el entorno real en el cual se desenvuelve el paciente, utilizando sus actividades normales. El seguimiento a largo plazo se debe hacer hincapié en el efecto negativo del daño cerebral sobre emociones, la conducta y el funcionamiento cognitivo; sin olvidar las secuelas físicas. (cuales) La comunicación entre los profesionales del equipo es de suma importancia que exista una buena coordinación y comunicación Determinar el nivel de funcionalidad psicosocial, cognitivo, sensitivomotor Espacio físico: mínimas distracciones visuales y auditivas. Atención a síntomas durante evaluación y tratamiento como vértigo postural, cefalea, fatiga, tensión ocular, hipersensibilidad a movimientos, ruidos. El terapeuta debe observar e interactuar con el sujeto de forma conciente y reflexiva, se debe prestar atención a la detección de las habilidades que no se han visto afectadas por la lesión. La valoración debe adoptar un enfoque centrado en el paciente. Consideraciones generales Transferencia de habilidades adquiridas de un entorno a otro Los pacientes con daño cerebral tienen dificultades para transferir las habilidades adquiridas en un determinado entorno a otro. Por tanto, el medio en el cual se realiza la rehabilitación tiene que ser realista y parecerse lo más posible a los entornos en los cuales el sujeto va a tener que desenvolverse, y al mismo tiempo, tiene que ser un medio estructurado, coherente y seguro para que el paciente pueda poner a prueba su independencia de una forma segura y controlada. Estrategias de aprendizaje Los pacientes con daño cerebral aprenden los errores que cometen al realizar una tarea. El aprendizaje de procedimientos puede utilizarse para restablecer el marco de actividad diaria o desarrollar nuevas habilidades mediante el uso de listas de comprobación y estímulos de ayuda. Conservación de los puntos fuertes Es de importancia en toda esta etapa, que el paciente conserve sus puntos fuertes (habilidades y funciones que el paciente ha conservado), y no los déficit. Las personas con daño cerebral pueden ser concientes de los errores que cometen, esto conduce a una espiral negativa, en la cual el sujeto va intentando realizar cada vez más funciones, lo que da lugar a una disminución de la autoestima y de la confianza así mismo. Secuelas físicas y cognitivas y su efecto sobre el rendimiento ocupacional Secuelas físicas Mientras el paciente este en el hospital, el proceso de rehabilitación esta centrado en la recuperación motora. (te parece, porque) Los déficit sensoriomotrices pueden tener su origen en el daño neurológico que el traumatismo ha provocado en el cerebro, pero puede deberse a otro tipo de lesiones que el sujeto ah sufrido durante el accidente (fracturas, daño a órganos internos, quemaduras). Secuelas cognitivas Atención: existen varias evaluaciones para valorar los problemas atencionales, también se puede obtener información, mediante la observación al paciente de forma sistemática durante la terapia y la realización de tareas. Es necesario observar la capacidad que el sujeto tiene de mantener la actividad hasta terminar una tarea, la facilidad para distraerse, la capacidad de mantener la conversación y la tendencia a dividir la atención entre dos tareas distintas. Percepción: es un proceso que consiste en organizar, interpretar, almacenar y responder a la información que recibimos a través de cada uno de los órganos de los sentidos. Las técnicas compensatorias, tales como la estructuración del entorno, la introducción éste de estímulos-pistas que sirvan de ayuda, las autoverbalizaciones y las listas de comprobación, son útiles, como también lo son los métodos prácticos y funcionales. Memoria: uno de los problemas persistentes más frecuentes, son las alteraciones mnésicas. Esta afecta a la capacidad de atender a información nueva, procesarla, codificarla, almacenarla y recuperarla. También afecta la realización de las tareas de la vida diaria, ya que el paciente no recuerda determinadas cosas (prioridad del tratamiento). Los déficit de memoria pueden mejorar mediante un entrenamiento específico orientado a la realización de una tarea concreta, desarrollando estrategias internas mediante la capacidad de formar imágenes mentales y utilizando procedimientos nemotécnicos. También se pueden usar estrategias externas, tales como diarios, libros de anotaciones o planificación por escrito de lo que el sujeto tiene que hacer. Lenguaje: es necesario valorar la lectura, la escritura y las habilidades de comunicación social a través del lenguaje en diferentes entornos y contextos. Se deben identificar los déficit presentando al paciente estímulos auditivos. El T.O siempre debe trabajar para reforzar y consolidar los puntos fuertes del sujeto. En algún caso es necesario recomendar el uso de ayudas para la comunicación. Función ejecutiva: estos problemas están asociados con las lesiones en el lóbulo frontal. Algunas estrategias para mejorar la situación son las siguientes: Establecer rutinas y estructurar la vida diaria del paciente Desarrollar una infraestructura de estrategias y técnicas externas diseñadas para proporcionar al paciente los medios que le permitan estructurar su entorno. Entrenar al paciente sobre como actuar en casos de resolución de problemas que le permitan convertir las dificultades abstractas en problemas concretos. Problemas de comportamiento Los pacientes con daño cerebral provocado por un traumatismo, suelen presentar alteraciones conductuales y de personalidad. Entre los problemas mas frecuentes, se encuentran las agresiones físicas o verbales, la desinhibición, la impulsividad y la falta de motivación. No esta claro si estos cambios de conducta y personalidad son un resultado directo de la lesión cerebral o son secundarios a los déficit cognitivos. Es crucial cambiar los antecedentes de la conducta y modelar el entorno para aumentar las posibilidades de éxito. Se utilizan técnicas para aumentar o disminuir la frecuencia de determinadas conductas. Mejora del rendimiento ocupacional En algún momento, el sujeto alcanzara una fase de meseta en su proceso de recuperación, por lo que será necesario considerar que se va a hacer a partir de ese momento. Es muy importante planificar el curso de acción de forma cuidadosa y detallada, y valorar la disponibilidad de recursos para maximizar la calidad de vida del paciente. Debe tenerse en cuenta la capacidad, disponibilidad y deseos de la familia antes de decidir lo que se va a hacer. Roles familiares: el efecto del daño cerebral es inmediato y muy negativo. Al principio la familia esta contenta porque al paciente se le ha dado el alta y ha vuelto a casa, y muchas veces esperan que pueda volver a asumir el rol que desempeñaba antes del accidente. Es difícil que la familia se adapte a la nueva dinámica familiar creada por el cambio en los roles desempeñados por unos y otros. Los profesionales que atienden al paciente pueden ayudar a la familia a realizar esta adaptación. Conducción de vehículos o motor: el terapeuta tiene la obligación legal de advertir a los pacientes que han sufrido una lesión cerebral, que están obligados a comunicar a las autoridades de trafico su situación, así como las implicaciones que su estado puede tener a la hora de formalizar la póliza del seguro de accidente. El terapeuta tiene que tener en claro cuales son las limitaciones físicas, cognitivas y psicológicas que han de valorarse antes de aconsejar a un paciente sobre si puede o no conducir. Empleo: para muchos pacientes, el poder volver a trabajar es el signo mas claro de que su proceso de recuperación y de independencia progresa. Cuanto mas grave haya sido la lesión, menores son las posibilidades de que el paciente se reintegre a la vida laboral. Los servicios de empleo pueden ayudar al paciente a encontrar un puesto de trabajo financiado por las instituciones públicas. La asistencia a cursos en centros educativos puede también ser útil para la recuperación del paciente. Evaluaciones: LOTCA COTNAB QUE OTRAS EVALUACIONES, A TU CRITERIO SEGÚN LO VISTO EN CLASE, EMPLEARIAS 5) El equipo que prescribiría seria una silla de ruedas. La evaluación de la necesidad de una silla de ruedas comienza con una entrevista del paciente o de un miembro de su familia respecto de sus intereses y ocupaciones, sus necesidades de movilidad y los contextos. La información obtenida guía el desarrollo de las metas de la intervención y la elección del tipo de silla de ruedas y los soportes posturales externos o los almohadones para reducir presión. En este caso sabes que es un adulto joven, que trabaja y le gusta el deporte. Utilizarias algun otro dispositivo ademas de la S. de Ruedas Principios básicos de la biomecánica de la posición sedente: En laparte inferior de lapelvis se encuentran lospuntos de apoyo, es decir las tuberosidades isquiáticas, el cóccix y las articulaciones de la cadera. La presión prolongada y continua sobre estos puntoes puede producir úlceras o hacer que la cabeza del fémur se esplace fuera del acetábulo y provoque la inclinación de la pelvis. El rol del terapeuta ocupacional es reconocer este problema, y desarrollar e implementar estrategias para la posición sedente y el posicionamiento que se adapten a las necesidades funcionales y fisiológicas del paciente. Aspectos a tener en cuenta para prescribir una silla: Soportes para la cabeza Soportes laterales de tronco Apoyo para codos Abductor de MMII Soporte de apoyo para ambos pies Asiento de altura ajustable Asiento reclinable Respaldo ancho Considerar: Tamaño apropiado de la silla Asiento hecho a medida (cubre las necesidades médicas, funcionales y ocupacionales específicas de la persona) Utilizar almohadones con ligera inclinación posterior para reducir el deslizamiento o disminuir tono extensor. Cinturones para mantener posicionada la pelvis cuando es necesario para estabilidad y el desempeño. Reposapies y reposabrazos correctamente ajustados y la modificación del ángulo del asiento pueden reducir las presiones sobre las tuberosidades isquiáticas. Altura del asiento (se mide por debajo de la porción distal del muslo hasta el zapato) Altura de apoyo para brazo (desde el asiento hasta el codo, éste flexionado a 90º= Altura del respaldo (desde el asiento hasta la axila) Entrenamiento a la familia y al paciente: secuencia de transferencias y forma de traslado. Cuidar seguridad 6) Objetivos: Prevenir úlceras por decúbito, contracturas y deformidad. Disminuir espasticidad Normalizar el componente neuromuscular Reeducar los componentes cognitivos Integrar el componente motor Lograr máxima independencia posible en AVD y AVDI. Adaptar el entorno y asesorar en la utilización de ayudas técnicas. Disminuir pérdida de ROM (disminuirias algo que perdió?) Inhibir posturas antalgicas 7) Ortesis a utilizar: Férulas de reposo: para prevenir deformidades y contracturas. Cabestrillo 8) Ayudas técnicas a utilizar: Cuñas, aros, almohadones: para mejorar posicionamiento en sedestación y prevenir ulceras por presión. Abductor de MMII Cama regulable Adaptaciones personales para actividades de la vida diaria. (cuales) Vestimenta adaptada (como) Adaptaciones en el hogar Colchón de aire para facilitar puntos de apoyo Silla de ruedas con equipamiento especial (cuales) Adaptaciones en el baño. Esta bien el tipo de A T, faltaria dar ejemplos de ellas en las que marque 9) Los pacientes que sufren este tipo de trauma difícilmente puedan retornar al puesto laboral que tenían antes del accidente. Por lo que habría que evaluar el nivel cognitivo del paciente y autonomía e independencia para intentar ubicarlo en un puesto de trabajo acorde a su perfil y en un espacio físico que le permita movilizarse adecuadamente, espacio que seguramente requerirá de adaptaciones. Otra posibilidad sería que el paciente realice sus actividades laborales desde su hogar, o que asista a cursos en centros educativos. Cuanto más grave es la lesión, menos posibilidades hay de que se reintegre a su trabajo o pueda obtener algún otro.