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AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA DE DATOS PERSONALES Y/O PRESENTACIÓN DE SOLICITUD 1.- Datos del autorizante: NIF/NIE Apellidos Nombre Dirección Piso Tipo vía Puerta Nombre vía CP Nº Localidad Provincia 2.- Datos del autorizado: NIF/NIE Apellidos Nombre Dirección Piso Tipo vía Puerta Nombre vía CP Nº Localidad Provincia 3.- Datos del procedimiento: Nombre del Procedimiento D./Dña .......................................... autoriza a la Comunidad de Madrid a realizar la consulta de sus datos personales necesarios para la tramitación de este procedimiento, a verificar los datos consignados con los que obren en poder de las Adminsitraciones Públicas, y a obtener de las mismas cuanta información económica se precise para el reconocimiento de las prestaciones económicas y servicios a los que pueda tener derecho. Autoriza a D.Dña..........................................................a la presentación de la solicitud en su nombre, y sólo a los efectos de su presentación. En Madrid, a……..... de……..…………..… de………… Fdo.: Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados por el órgano responsable del fichero al que dirige la solicitud enunciada, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Modelo: 1283FO12
