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Generalitat de Catalunya
Instituto Catalán de Asistencia
y Servicios Sociales
Número de expediente ................................ Año............
Solicitud de revisión de grado y nivel de dependencia
Datos de identificación de la persona en situación de dependencia
Número de afiliación en la Seg. Social
Nombre
Primer apellido
Tipo de identificación
DNI/NIF
NIE
Número de expediente
Número identificador del documento - letra
Fecha de la última valoración
Segundo apellido
Número de la Tarjeta Sanitaria (CIP)
Fecha de la última resolución de grado
Fecha del último PIA
Dirección (si vive en una residencia tiene que poner el nombre y la dirección)
Vive en un centro residencial
Vive en el domicilio particular
Tipo de vía (plaza, calle, etc.)
Número
Nombre del centro
Nombre de la vía
Bloque
Escalera
Código postal
Población
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Piso
Puerta
Dirección electrónica
Dirección a efectos de notificación (sólo se tiene que cumplimentar en caso de que la dirección sea diferente del apartado anterior.)
Tipo de vía (plaza, calle, etc.)
Nombre de la vía
Número
Escalera
Bloque
Código postal
Piso
Puerta
Población
Datos de identificación de la persona representante legal o de la entidad tutelar (si procede
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre de la entidad
Tipo de identificación
DNI/NIF
NIE
CIF
Tipo de vía (plaza, calle, etc.)
Número
Número identificador del documento - letra
Bloque
Nombre de la vía
Escalera
Código postal
Población
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Piso
Puerta
Dirección electrónica
Relación con la persona interesada
Representante legal
Cuidador/a principal
Motivo de la revisión de grado y nivel
Empeoramiento del estado
Pornuevas patologías
Por mejora
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B310 E025
Declaraciones / Autorizaciones
Declaro:
1. Que son ciertos todos los datos de esta solicitud y los documentos que se adjuntan, así como las facilitadas a los profesionales que firman
el informe adjunto.
2. Que estoy informado/ada que tengo la obligación de comunicar cualquier variación de las circunstancias en un plazo de 10 días.
3. Que me comprometo a aportar los documentos que se requieran relacionados con la finalidad de esta solicitud.
4. Que estoy informado/ada que la aportación de datos o documentos falseados o inexactos podrá ser motivo para dejar sin efecto mi
solicitud o el otorgamiento de las prestaciones económicas o de servicios, sin perjuicio que se puedan emprender las acciones
legales procedentes.
5. Que estoy informado/ada del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud.
6. Autorizo al Departamento de Bienestar Social y Familia a consultar mis datos a otras administraciones u organismos para
comprobar si cumplo las condiciones requeridas para acceder al objeto de esta solicitud y pueda consultarlas durante su vigencia.
En caso de no querer dar esta autorización, marcar la casilla siguiente:
7. Autorizo al Departamento de Bienestar Social y Familia a facilitar los datos aportados cuando otra administración u organismo los
requiera para hacer los trámites en que soy parte interesada.
En caso de no querer dar esta autorización, marcar la casilla siguiente:
Población
Fecha
Firma de la persona dependiente
Firma de la persona representante legal
Manifestación de la causa por la cual no se puede firmar
Comunicación del Departamento de Bienestar Social y Familia a la persona solicitante
1. En cumplimiento del art. 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, le
informamos de que los datos personales que proporcione se incorporarán al fichero "Sistema para la Autonomía y la Atención a a
Dependencia, en el ámbito competencial del Departamento". de datos personales del Sistema para la Autonomía y la Atención a la
Dependencia para gestionar esta solicitud y hacer el seguimiento. La finalidad del fichero es la gestionar los procedimientos de
reconocimiento de la situación de dependencia y de elaboración del programa individual de atención.
Asimismo, le comunicamos que sus datos se cederán a la Agencia Estatal de Administración Tributaria, de acuerdo con la Ley
11/58/2003, de 17 de diciembre, general tributaria. Al Instituto Nacional de la Seguridad Social (Real decreto legislativo 1/1994, de 20
de junio, por el cual se aprueba el Texto refundido de la Ley general de la Seguridad Social. A entes locales o entidades públicas de
acuerdo con sus competencias vinculadas en materia de servicios sociales.
La unidad responsable del fichero es la Dirección General del Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales y los datos
recogidos se almacenarán con las medidas de seguridad y confidencialidad establecidas legalmente.
Tiene derecho a acceder a los datos facilitados, rectificarlos, cancelarlos y a oponerse a su tratamiento, en las condiciones previstas
por la legislación vigente. Para ejercer estos derechos, debe dirigir un escrito a la Dirección General del Instituto Catalán de Asistencia
y Servicios Sociales por correo postal (plaza de Pau Vila, 1, 08039 Barcelona) o correo electrónico (dirigido a
[email protected] y firmado electrónicamente con el DNI electrónico o el certificado digital expedido por el CATCert).
Con su firma, autoriza a la unidad responsable del fichero para el tratamiento de sus datos con las finalidades indicadas.
2. De conformidad con la disposición final primera de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y
Atención a las personas en situación de dependencia, y con la disposición adicional décima de la Ley 12/2007, de 11 de octubre, de
servicios sociales, el plazo para emitir y notificar la resolución es de 6 meses, y el sentido del silencio administrativo es desestimatorio.
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Requisitos y documentación para la solicitud de nueva valoración de grado y nivel de dependencia
Requisitos
Pueden presentar la petición aquellas personas que, habiendo hecho la solicitud de reconocimiento de dependencia, ya hayan sido
valoradas y hayan recibido la resolución de grado y nivel de dependencia, y que, según la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de
promoción de la autonomía personal y de atención a las personas en situación de dependencia, quieran ejercer su derecho a pedir la
revisión de la valoración que se les hizo, justificando, documentalmente mediante el informe médico adjunto de fecha posterior a la
anterior valoración, el cambio que ha sufrido con respecto a la situación anterior.
El requisito general para solicitar la nueva valoración es que, desde el momento de la valoración anterior, se haya producido un
cambio en la situación de dependencia con una evolución de 6 meses a la cual se hayan aplicado las medidas terapéuticas y
rehabilitadoras, y que a criterio médico esté en situación de estabilización.
Documentación que hay que adjuntar
Acreditación de la representación legal por la cual se actúa.
Original y fotocopia, o fotocopia compulsada del DNI/NIF o NIE de la persona representante legal, o CIF de la entidad tutelar, si
procede. (1) (2)
Fotocopia de la resolución judicial, en caso de incapacitación o poder notarial, que acredite la representación legal.
Informe médico, según modelo adjunto a este impreso, en que consten los diagnósticos de salud o la situación nueva que
justifican la revaloración.
(1) En caso de que autorice al Departamento de Bienestar Social y Familia a consultar sus datos a otra administración u organismo, no
deberá aportar esta documentación.
(2) En el caso del NIE, debido a que no se puede hacer la consulta delante del organismo correspondiente, deberá aportar fotocopia
compulsada, o bien original y fotocopia, del documento identificador de la persona solicitante.
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MODELO
Informe de salud para solicitar la revisión del reconocimiento de grado y nivel de dependencia
Datos de identificación de la persona en situación de dependencia
Número de afiliación en la Seg. Social
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Tipo de identificación
DNI/NIF
NIE
Sexo
Hombre
Mujer
Fecha de nacimiento
Número identificador del documento - letra
Número de la Tarjeta Sanitaria (CIP)
Estado civil
Lugarde nacimiento
Nacionalidad
Teléfono de contacto
Datos del/de la médico/a que emite el informe
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
N.º de colegiado/ada
Unidad productiva
Centro
Informe
Indicad el diagnóstico de las enfermedades, los trastornos u otras condiciones de salud relacionadas con la situación de dependencia
Código (1)
Diagnóstico
Fecha
Indicad las observaciones que consideráis relevantes en relación con el estado de salud de la persona con respecto a las
enfermedades principales, trastornos u otras condiciones de salud, y de manera especial con respecto a la historia evolutiva, los
tratamientos recibidos y, si procede, las ayudas técnicas, ortesis y prótesis prescritos en relación con la dependencia.
Con las medidas terapéuticas adecuadas, indicad si la situación actual de dependencia probablemente se puede modificar en los
próximos seis meses:
Certifico un empeoramiento des de la fecha de la anterior valoración.
Por nuevas patologías.
Por mejora.
Población
Fecha
Firma del/de la médico/a que emite el informe
Sello
Nombre y apellidos
(1)Código correspondiente a la clasificación internacional de enfermedades (CIM).
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