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PA SP
SI CH
Rev . 5.13.03
NC/NI
NC/BS
____/______/______
AGING AND DEMENTIA RESEARCH CENTER APPLICATION
THE MULTICULTURAL AGING AND MEMORY ASSESSSMENT PROGRAM
(Toda la información en esta aplicación será estrictamente confidencial.)
Por favor complete la aplicación y envíela por fax o por correo a:
Dorothy Patterson o Milena Pérez
NYU Langone Medical Center
Comprehensive Center on Brain Aging
145 East 32nd Street, Room 242
New York, NY 10016 Tel: (212) 263-3201 (212) 263-7651
Fax: (212) 263-6991
Nombre
del Aplicante
_____________________________________
primer nombre
Dirección
Fecha _____/ _____/ ______
apellido
mes
día
año
____________________________________________________________________________
número y calle
# de apt.
____________________________________________________________________________
ciudad
código postal
estado
Teléfono de Casa (_____) _________________
Teléfono de Trabajo (_____) ___________________
Código de área
Sexo
Masculino
código de área
Femenino
Fecha de Nacimiento _____/ _____/ ______
mes
La persona que esta completando esta aplicación es:
día
Edad _________
año
Fue Referido(a) por: ____________________
Dirección:
 Aplicante
 Otra Persona ________________________
__________________________
__________________________
Compañero para la Investigación (vea más adelante):
Nombre
_________________________________________
primer nombre
Dirección
Relación con el aplicante _____________
apellido
____________________________________________________________________________
número y calle
apt. #
____________________________________________________________________________
ciudad
estado
código postal
Teléfono de la Casa (_____)_________________ Teléfono del Trabajo (_____) _________________
Código de área
Eligiendo a su compañero para la investigación:
código de área
Con objeto de asegurar una evaluación correcta en la Clínica de Memoria (ADRC), cada participante tiene que tener
un(a) compañero(a) en esta evaluación. Este(a) compañero(a) será una persona que acompañara al participante a la
primera cita y a la visita subsiguiente, y quien tomara parte en las evaluaciones clínicas. El(la) compañero(a) tiene que
ser alguien que tiene contacto con el/la participante regularmente, que conoce muy bien al participante y puede
responder a las preguntas o confirmar la información independientemente del comportamiento del participante en el
pasado y actualmente. El(La) participante se tiene que sentir cómodo discutiendo su información personal en la
presencia del compañero(a) durante la evaluación. Un compañero apropiado para la investigación puede ser un miembro
de la familia (una(o) esposa(o), un hijo adulto), pareja, o un amigo cercano. Los individuos pueden elegir una persona
quien sé ocupá de su salud, si la persona satisface las especificaciones que requerían arriba. Si tiene algunas preguntas
o dificultades eligiendo un(a) compañero(a), por favor llámenos a (212)263-2245.
INFORMACIÓN DEL APLICANTE:
1. ¿Cual idioma habla el aplicante con más facilidad?
 Ingles
 Español
 Otro Idioma (especifique) _____________
2. ¿Puede el/la aplicante oír y comprender lo que una persona esta diciendo sin verle la cara de la
persona que le esta hablando con una voz normal en un cuarto silencioso?
 Sí
sin un audífono
con un audífono
 No
3. ¿Puede el/la aplicante ver bien las letras escritas, por ejemplo las letras en esta aplicación?
 Sí
sin espejuelos (gafas)
con espejuelos(gafas)
 No
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4. ¿Ha tenido el/la aplicante un diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer (AD) u otros problemas de
memoria anteriormente?
 Sí
Si su respuesta es sí,
cuando? ________________
donde?________________
 No
5. ¿Sufre el/la aplicante de olvido, confusión, o desorientación?
 Sí
 No
Si su respuesta es sí,
a) Por cuánto tiempo el aplicante ha sufrido de estos síntomas? (calcule aproximadamente)
meses ____ años ____
b) Cómo fue el comienzo de los síntomas?
repentino _______ gradual _______ (Escoja solo uno)
c) De que manera ha empeorado la condición? repentino _____ gradual ______ (Escoja solo uno)
d) La condición
vuelve y se va _____
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permanece estable ______ (Escoja solo uno)
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6. ¿Por favor, conteste si los problemas de memoria afectan las actividades/habilidades de su vida
cotidiana?
 Sí
 No
Si su respuesta es “sí”, usted puede añadir algunos detalles o ejemplos específicos:
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Síntomas del Aplicante:
Marque una columna por cada síntoma posible. (Marque No, Nada , si no lo presenta.)
SÍNTOMA
Memoria pobre
Concentración pobre
Confusión
Desorientación
Ansiedad
Agitación
Depresión
Disminución de actividades
Motivación pobre
Fatiga
Insomnia
Trastorno en el sueño
Pérdida de apetito
Incontinencia
Reacciones de pánico
Pensamiento irracionales
Desilusión
Alucinaciones
otro(s):
NO, NADA
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MEDIO
MODERADO
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SEVERO
Habilidades Funcionales del Aplicante:
(Marque cada pregunta SI o NO para los dos ACTUALMENTE O ANTERIORMENTE ( el primero se refiere a las
actividades en el presente y el segundo se refiere a sus habilidades antes de desarrollar problemas de memoria, físicos etc)
ACTUALMENTE
ANTERIORMENTE
SI
NO
SI
NO
1.
CAPACITADO PARA HACER SOLO:
(A) Manejo de la casa?
(B) Comprar?
(C) Cocinar?
(D)Quehaceres Domesticos?
2.
Capacitado para salir cerca de su casa?
3.
Capacitado para utilizar transporte público?
4.
Capacitadopara manejar sus finanzas?
5.
Capacitado para manejar su higiene personal sin asistencia?
6.
Capacitado para utilizar el teléfono?
7.
Capacitado para tomar sus medicamentos?
8.
Ve television?
9.
Lee periodico o libros?
10. Se intregra a actividades sociales?
11. Capacitado para manejar un automóvil?
12. Capacitado para realizar tareas del hogar y reparaciones?
7. ¿El aplicante ha tenido/tiene algún pariente diagnosticado con la enfermedad de Alzheimer u otros
problemas serios de memoria?
Si
No
madre ___
padre ____
hermana/o____
abuela/o _____ otra persona (especifica) ____________
HISTORIA MÉDICA
8. ¿Ha sufrido el aplicante de algunas de las siguientes condiciones o tratamientos?
SI
Una lesión en la cabeza con pérdida de conocimiento y/o subsiguiente daño
Un tumor en el cerebro
Encefalitis
Epilepsia
Enfermedad de Parkinson (Parkinsonismo)
Derrame Cerebral
Cáncer (dentro los últimos cinco años, con excepción de los cánceres de la piel
sin melanoma)
Ataque al corazón (dentro de los últimos seis meses)
Una condición del corazón, la cual necesita un marcapaso
Una condición del corazón ,la cual necesita una cirugía (ejemplo: Cirugía
Bypass)
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No
Una condición del corazón, la cual necesita una cirugía de corazón abierto
(Open Heart Surgery)
Enfermedad de la tiroides
Diabetes que requiere insulina (en forma de inyecciones)
Enfermedad de los riñones que requiere diálisis
Sífilis
Depresión (diagnosticada por un médico o un psicólogo)
Esquizofrenia
Abuso de Drogas
Alcoholismo
Hospitalización por problemas psiquiátricos
Tratamientos psiquiátricos
Otros problemas (especificar)
9. ¿El aplicante fue un boxeador aficionado o profesional?
 Sí
 No
10. ¿Afectan los problemas físicos, médicos, o psiquiátricos a las actividades y habilidades del
aplicante en el funcionamiento diario?
 Sí
 No
Si su respuesta es” sí “, usted puede añadir algunos detalles o ejemplos específicos:
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11. Por favor haga una lista de todos los medicamentos, las vitaminas, y los suplementos nutritivos
que toma actualmente:
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
DOSIS/ FRECUENCIA
RAZÓN POR LA CUAL LOS TOMA
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