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Acuity Eye Physicians and Surgeons, P.C. ____/____/____ _________________________________________ Fecha de hoy Nombre del Paciente ____/____/____ Fecha de Nacimiento Doctor Primario _________________________________________________________________ Historial Medico Tiene alergias a medicamentos o comidas? Si No Si contesto si, especifique:____________________________________________________________________ Usa medicamentos para sus ojos ? Si No Si contesto si, liste nombre y dosis:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Usa otro tipo de medicamentos ? Si No Si contesto si, liste nombre y dosis:________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades de los ojos? Cataratas Retinopatía Diabetica Enfermedad de la Córnia Ambliopía (Ojo Vago) Glaucoma Degeneración Macular Desprendimiento de la Retina Otro________________________________________________________________ Ha tenido cirugía en los ojos o procedimientos de rayos láser? Si No Si contesto si, especifique procedimiento, cuando y donde: ________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Ha recibido tratamiento para la Diabetes? Si No Si contest si, por cuanto tiempo________________________________________________________________________ Ha sido alguna vez atendido por alguna de las siguientes condiciones medicas? (Marque todas las que aplíquen) Anemia SIDA/HIV Enfermedad del Corazón Derrame Cerebral Alta Preción Enfermedad del Hígado Desorden Sanguíneo Alto Colesterol Ulceras Cancer Asma Enfermedad de la Tiroide Enfermedad del Riñón Artritis Otros (especifique)______________________________________________________________________________ Ha sido hopitalizado o ha tenido alguna cirugía? Si No Si contesto si, especifique :____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
