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FORMATOS PARA PRESENTACIÓN DE OFERTAS:
PERFIL REQUERIDO DEL PROFESIONAL
NOMBRE DEL SERVICIO OFERTADO
INDIQUE SI OFERTA
EL SERVICIO
SI
NO
PERFIL DE MÉDICOS ESPECIALISTAS Y SUB-ESPECIALISTAS
1. Graduado como Médico Especialista o Sub-Especialista de un hospital
reconocido como hospital escuela a nivel nacional o internacional con sus
atestados; estos últimos deberán presentar sus atestados debidamente
autenticados y/o apostillados por las autoridades competentes y traducidas
al idioma castellano (en caso de que el documento aparezca en otro
idioma).
2. Inscrito y solvente en la Junta de Vigilancia de la Profesión Médica de El
Salvador. En el caso de profesionales extranjeros, deberán estar
incorporados según requisitos establecidos por el Gobierno de El Salvador
y legalmente inscrito y solvente en la Junta respectiva de El Salvador.
3. Disponer de un consultorio médico equipado para el ejercicio de la
especialidad y/o subespecialidad, ubicado en una zona accesible de
acuerdo a lo solicitado en las bases de licitación.
4. Disponibilidad de secretaria o personal de apoyo administrativo para
atención a los afiliados del ISBM.
5. Disponibilidad de al menos 2 horas diarias de consulta para el ISBM, en
horarios comprendidos entre 7:00 a.m. y 7:00 p.m. de lunes a viernes y 2
horas el día sábado de 8:00 a.m. a 12:00 m. Debiendo especificar
claramente el horario de atención de los usuarios del Instituto Salvadoreño
de Bienestar Magisterial.
NOMBRE DEL OFERTANTE:
SELLO
FIRMA DEL OFERTANTE
FORMATO ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEBERÁ DETALLAR EN UN ANEXO EL EQUIPO O
MOBILIARIO CON EL QUE CUENTA EN EL CONSULTORIO O CLÍNICA:
DEBEN INDICAR SI OFERTAN LOS REQUISITOS, PARA TODAS LAS
ESPECIALIDADES Y SUB-ESPECIALIDADES.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Sala de espera adecuada con un número de sillas proporcional al tamaño de la sala
(Mínimo 5 sillas).
Consultorio para la atención individual de pacientes.
Equipo de Informática con acceso a internet permanente, en caso de no contar con
el servicio de internet deberá presentar carta compromiso en la que indique que de
ser adjudicado previo a la firma del contrato respetivo adquirirá servicio conforme a
lo solicitado por el ISBM y presentará la prueba de la contratación del servicio.
Línea telefónica fija, teléfono celular y correo electrónico, en caso de no contar con
línea telefónica fija deberá presentar carta compromiso en la que indique que de ser
adjudicado previo a la firma del contrato respectivo adquirirá el aparato y presentará
la prueba de la adquisición del mismo que fuera pertinente.
Dos escritorios y dos sillas cada uno (un escritorio para el médico y un segundo
escritorio para la secretaria o asistente administrativa).
Botiquín de Primeros Auxilios.
Servicio sanitario para uso de los afiliados al ISBM, con acceso agua potable, jabón,
espejo, papelera, papel higiénico y toallas desechables. Limpio y en buenas
condiciones de uso
Insumos y material tales como:
 Material descartable para cubrir canapé o mesas de examen
 Batas limpias de acuerdo al tipo y volumen de consulta para la atención de
pacientes.
 En los casos de procedimientos quirúrgicos en clínica deberán estar los
insumos y materiales de acuerdo a la norma de manejo de los Desechos
Sólidos Hospitalarios.
Secretaria o asistente administrativa, permanente durante el horario de atención
contratado por el ISBM.
Mobiliario y Equipo con el que proporcionará el servicio de acuerdo a los
procedimientos ofertados para el ejercicio de su especialidad o subespecialidad. De
no presentar este detalle, se entenderá que no cuenta con equipo o mobiliario para
ofrecer el servicio requerido.
NOMBRE DEL OFERTANTE:
SELLO
FIRMA DEL OFERTANTE:
INDIQUE SI
O NO
OFERTA
SI
NO
SECCIÓN III
FORMULARIOS DE OFERTA
FORMULARIO 1
CARTA DE ACEPTACIÓN PLENA
Fecha
Señores
Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial
Ref. Licitación Pública No. de la Licitación”
“Nombre de la Licitación”
Tras haber examinado las Bases de Licitación (inclusive las adendas o enmiendas Número: ------, de las
cuales acusamos recibo por la presente1), ofrezco proveer y entregar (detallar la descripción del
suministro o servicio) de conformidad con los términos de referencia y requerimientos establecidos por la
suma (monto total de la oferta con IVA, en palabras y cifras).(Si el precio ofertado no indica que incluye
IVA, el ISBM asumirá que dicho impuesto está incluido, sin ninguna responsabilidad para esta
Institución)
Si mi oferta es aceptada, me comprometo a iniciar las entregas de acuerdo a lo establecido en la
cláusula ___. Plazo y lugar de Entrega.
Si mi oferta es aceptada, contratare una garantía por un monto del DOCE POR CIENTO (12%) del valor
del contrato a suscribir, para asegurar el debido cumplimiento del contrato.
Convengo en mantener esta oferta por un período de sesenta (60) días calendario a partir de la fecha
fijada para la apertura de ofertas; la oferta me obligará y podrá ser aceptada en cualquier momento antes
de que expire el período indicado.
Entiendo que Uds. no están obligados a aceptar la más baja ni cualquiera otra de las ofertas que reciban.
Me comprometo que si mi oferta es adjudicada, presentare en tiempo la documentación requerida por el
ISBM y aceptamos que vencido el plazo correspondiente se dejará sin efecto la Resolución de
Adjudicación y se concederá al ofertante que en la evaluación ocupase el segundo lugar.
Nombre del Ofertante, de su Apoderado, firma y sello
1
Colocar esta frase solo en el caso que existiesen Adendas o Enmiendas.
FORMULARIO 2
CUADRO DE PRECIOS
El ISBM, ha establecido precios unitarios máximos de referencia a cancelar por el suministro de los servicios
de cada especialidad los cuales se mencionan en la siguiente tabla, en la columna “PRECIOS UNITARIOS
OFERTADOS”, el ofertante colocará los precios ofertados por servicio los deberán ser iguales o inferiores
al precio unitario máximo de referencia del ISBM. Cada cuadro deberá ser firmado y sellado por el
ofertante.
Nombre del Ofertante:
Número de la Licitación:
.
No. y Nombre del Ítem Ofertado: __________________
El ofertante deberá presentar el cuadro que corresponda a la especialidad o subespecialidad ofertada
según el siguiente detalle:
DESCRIPCIÓN POR CADA SERVICIO A CONTRATAR.
PRECIOS
UNITARIOS
MÁXIMOS A
CANCELAR POR
EL ISBM US$ IVA
INCLUIDO
Cada consulta externa brindada por médicos Especialistas y/o Subespecialistas se le cancelará quince dólares, con IVA incluido, (US $15.00).
Los montos asignados tanto para consulta y procedimientos deberán ser utilizados
para la atención de usuarios referidos, dicho monto mensual no podrá ser
sobregirado, los sobregiros no serán reconocidos para efecto de pago. En caso de
tener remanentes de los meses anteriores en los montos asignados para
consulta y procedimientos o exámenes realizados en clínica, estos podrán ser
utilizados en los meses subsiguientes previa autorización de la División de
Supervisión y Control, la cual determinara en donde serán utilizados dichos
montos.
Previa evaluación y a criterio del Médico Magisterial y Médico Especialista
Magisterial, en la consulta externa se autorizaran hasta tres consultas anuales
por paciente crónicos controlados que en ese laxo deberán ser manejados
por el médico magisterial o médico especialista magisterial según plan
indicado por el médico tratante, salvo excepciones las cuales deberán ser
justificadas y documentadas por el médico tratante en el expediente y en el
formulario referencia y retorno. Debiendo además consignar el Número de la
consulta a la que corresponde.
Los procedimientos en clínica podrán ser realizados dentro del monto mensual
asignado, para lo cual se detalla los procedimientos autorizados por Médicos
Especialista y Sub Especialistas con sus respectivos aranceles.
Todas las evaluaciones preoperatorios serán referidas al Médico Internista
Magisterial, quien posterior a la evaluación y de acuerdo a la necesidad que el
paciente presente, determinara la pertinencia o no de que este sea evaluado por un
médico de otra especialidad. Debiendo elaborar para ello un resumen clínico en
un formulario A que justifique la necesidad de evaluación.
ARANCELES DE MEDICINA INTERNA Y SUB-ESPECIALIDADES
INTERNISTA
Consulta Externa
Electrocardiograma
Evaluación preoperatorio (incluye toma de EGK)
$15.00
$7.00
$15.00
ENDOCRINÓLOGO
Consulta Externa
$15.00
INTERNISTA CARDIÓLOGO
Consulta Externa
Electrocardiograma
Evaluación Cardiovascular (incluye toma de EKG)
$15.00
$7.00
$15.00
PRECIOS
UNITARIOS
OFERTADOS EN
US$ IVA
INCLUIDO
Prueba de esfuerzo
$60.00
Eco cardiograma
$60.00
Monitoreo de Holter
$50.00
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
$50.00
CARDIÓLOGO INTERVENCIONISTA
Consulta Externa
Electrocardiograma
$15.00
$7.00
Evaluación Cardiovascular (incluye toma de EKG)
$15.00
Prueba de esfuerzo
$60.00
Eco cardiograma
$60.00
Monitoreo de Holter
$50.00
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
$50.00
GASTROENTERÓLOGO
Consulta Externa
$15.00
Endoscopía del Tubo Digestivo Superior
$60.00
Esclerosis de Várices esofágica
$40.00 por sesión
Manométrica esofágica con PH metría
$40.00
Colonoscopia.
$75.00
DERMATÓLOGO
Consulta Externa
Toma de biopsia en la clínica
Extirpación de carcinoma basocelular o espinocelular con cierre directo
$15.00
$30.00
$100.00
Electrocauterio de condilomas gigantes
$30.00
Extirpación de moluscos contagiosos (tratamiento completo)
$15.00
Extirpación de nevos, tumores benignos o queratosis seborreica
$30.00
Onisectomía
$30.00
Extirpación de verrugas vulgares (Tratamiento completo)
$15.00
Infiltración con triamcinolona (incluye medicamento) en pacientes con alopecia
$30.00
Crioterapia de condilomas acuminados (cada sesión)
$30.00
Extirpación de comedones (en total)
$20.00
Extirpación de siringomas (tratamiento completo)
$30.00
ALERGÓLOGO
Consulta Externa
Pruebas diagnósticas de alergia
Frasco de vacuna
$15.00
$110.00
$25.00
ALERGÓLOGO PEDIATRA
Consulta Externa
Pruebas diagnósticas de alergia
Frasco de vacuna
$15.00
$110.00
$25.00
INTERNISTA NEUMÓLOGO
Consulta Externa
$15.00
Espirometría
Nebulizaciones (Solo de ser necesario en la consulta, la cual deberá quedar
registrado en el expediente, de requerir nebulización posterior a la consulta debe
referirlo al policlínico o consultorio magisterial correspondiente).
$15.00
Evaluación neumológica (incluye espirometría)
$2.00 cada una
$22.00
NEURÓLOGO
Consulta Externa
$15.00
Electroencefalograma digital computarizado (Deberá entregar CD del estudio a
$50.00
cada paciente)
Potenciales auditivos
$50.00
Potenciales evocados somatosensoriales
$50.00
Potenciales visuales
$50.00
Electromiografía
$50.00
Velocidad de conducción nerviosa
$50.00
NEURÓLOGO PEDIATRA
En casos especiales como retraso en el desarrollo mental, en los cuales la
condición del paciente requiera atención aun cuando sea mayor de dieciocho años
se le podrá dar la atención de Consulta Médica y la realización de las pruebas, cuya
atención deberá quedar registrada en el expediente.
En el caso de las pruebas diagnósticas neurológicas, cuando se dé sobredemanda
y sea necesario recurrir a estos servicios en usuarios mayores de dieciocho años
estos se podrán realizar previa autorización de la División de Supervisión y Control.
Consulta Externa
Electroencefalograma digital computarizado (Deberá entregar CD del estudio a
cada paciente)
$15.00
Potenciales auditivos
$50.00
Potenciales evocados somatosensoriales
$50.00
Potenciales visuales
$50.00
Electromiografía
$50.00
Velocidad de conducción nerviosa
$50.00
$50.00
NEFRÓLOGO (DEPARTAMENTO DE SAN MIGUEL Y SANTA ANA)
Consulta Externa
Hemodiálisis incluye todos los insumos médicos requeridos (no incluye
eritropoyetina)
Hemodiálisis incluye todos los insumos médicos requeridos (incluye eritropoyetina)
Deberá especificar el tipo de eritropoyetina que suministrara, cualquier cambio de
la misma tendrá que ser notificada y aprobada por la División de Supervisión y
control.
Suministro de Eritropoyetina tanto a pacientes que requieren dosis adicionales a
las suministradas durante la Hemodiálisis como a pacientes en control en su
consulta y que no están en el programa de Hemodiálisis.
$15.00
$100.00
$150.00
$50.00
NEFRÓLOGO (DEPARTAMENTO DE SAN SALVADOR)
Consulta Externa
$15.00
NUTRIÓLOGO
Consulta Externa
$15.00
REUMATÓLOGO
Consulta Externa
$15.00
PSIQUIATRA
Consulta Externa
$15.00
Evaluación Psiquiátrica
$30.00
FISIATRA
Consulta Externa
$15.00
Terapia física
$7.00
Terapia de lenguaje
$7.00
Terapia ocupacional
$7.00
MÉDICO HEMATÓLOGO
Consulta Externa
$15.00
ONCÓLOGO CLÍNICO
Consulta Externa
$15.00
ALGOLOGO
Consulta Externa
$15.00
Terapia del dolor
$20.00
INFERTOLOGO
Consulta Externa
$15.00
INFECTOLOGO
Consulta Externa
$15.00
PEDIATRA
Previa evaluación y a criterio del Médico Magisterial y Médico Especialista
Magisterial se autorizaran hasta tres consultas anuales por paciente, salvo en
caso excepciones de necesitarse más de cuatro deberán estar debidamente
documentadas y justificadas tanto en el expediente como en el formulario
referencia-retorno del paciente. Debiendo además consignar el número de la
consulta que corresponde.
Deberá atender al llamado cada vez que el hospital requiera sus servicios para
realizar las atenciones y/o procedimientos de emergencias o urgencia que se
presenten.
Consulta Externa
Nebulizaciones (Solo de ser necesario en la consulta, la cual deberá quedar
registrado en el expediente, de requerir nebulización posterior a la consulta debe
referirlo al policlínico o consultorio magisterial correspondiente).
$15.00
$2.00
CIRUGÍA Y SUB-ESPECIALIDADES
Previa evaluación y a criterio del Médico Magisterial y Médico Especialista
Magisterial se autorizaran hasta tres consultas anuales por paciente, salvo en
caso excepciones de necesitarse más de cuatro deberán estar debidamente
documentadas y justificadas tanto en el expediente como en el formulario
referencia-retorno del paciente. Debiendo además consignar el número de la
consulta que corresponde.
Deberá atender al llamado cada vez que el hospital requiera sus servicios para
realizar las cirugías y/o procedimientos de emergencias o urgencia que se
presenten. Este tipo de servicio no necesitara autorización previa, debiendo notificar
el hospital en el plazo establecido en la norma debiendo documentar y justificar en
el expediente del paciente la causa de la emergencia.
Los médicos cirujanos y sus Sub-especialidades podrán realizar hasta cuatro
cirugías electivas hospitalarias en el mes, previa autorización del Comité Técnico de
Cirugías Electivas asignado por la Sub-Dirección de Salud, debiendo solicitarla
quince días previos como mínimo a la fecha de la realización de la cirugía, siendo
requisito indispensable tramitarlo por el médico tratante a través del formulario
institucional. En casos excepcionales de patologías con sospecha de malignidad o
que por los procesos de licitación no han sido posible contratar la totalidad de los
médicos de una determinada especialidad, podrán autorizarse procedimientos
adicionales.
Autorización Técnica del procedimiento Médico: será el Comité Técnico de Cirugías
Electivas encargado de autorizar o denegar el procedimiento en base a la
documentación presentada, o en base a los resultados de laboratorio y
evaluaciones preoperatorias que se realicen en el hospital donde se refiera
colocando su firma y sello en el lugar correspondiente.
El control postquirúrgico y retiro de puntos está incluido dentro del honorario de la
cirugía en los ocho días posteriores a la misma.
Los procedimientos arancelados para realizarlos en clínica, son independientes de
las cirugías electivas del mes y están comprendidas en el monto mensual asignado.
CIRUJANO GENERAL
Extirpación de lipoma con anestesia local
$50.00
Extirpación de quiste sebáceo
$50.00
Onisectomía
$25.00
CIRUJANO PLÁSTICO
Consulta Externa
$15.00
Extirpación de tumores superficiales
$50.00
Sutura simple de cara
$40.00
Biopsia superficial con anestesia local
$40.00
ORTOPEDA
Consulta Externa
$15.00
Aplicación de corsé de yeso
$75.00
Colocación de yeso en miembro inferior
$60.00
Colocación de yeso en miembro superior
$40.00
Colocación de férula
$30.00
Retiro de yeso
Infiltración interarticular (incluye medicamento) una cada dos meses por paciente
máximo tres.
$20.00
$30.00
OTORRINOLARINGÓLOGO
Consulta Externa
$15.00
Fibroendoscopia laríngea
$50.00
Extracción de cuerpo extraño
$10.00
Taponamiento nasal posterior con o sin taponamiento anterior
$35.00
Timpanometria
$17.00
Punción de senos paranasales
$12.00
Reflejo estapedial
$9.00
Electronistagmografia
$50.00
Audiometría
$14.00
OTORRINOLARINGÓLOGO PEDIATRA
En casos especiales como retraso en el desarrollo mental, en los cuales la
condición del paciente requiera atención aun cuando sea mayor de dieciocho años
se le podrá dar la atención de Consulta Médica y la realización de las pruebas, cuya
atención deberá quedar registrada en el expediente.
En el caso de las pruebas diagnósticas neurológicas, cuando se dé sobredemanda
y sea necesario recurrir a estos servicios en usuarios mayores de dieciocho años
estos se podrán realizar previa autorización de la División de Supervisión y Control.
Consulta Externa
$15.00
Fibroendoscopia laríngea
$50.00
Extracción de cuerpo extraño
$10.00
Taponamiento nasal posterior con o sin taponamiento anterior
$35.00
Timpanometria
$17.00
Punción de senos paranasales
$12.00
Reflejo estapedial
$9.00
Electronistagmografia
$50.00
Audiometría
$14.00
OFTALMÓLOGO
Consulta Externa
$15.00
Biometría
$11.00
Irrigación de vías lagrimales
$60.00
Verruga palpebral unilateral
$60.00
Electro cauterización de pestaña unilateral
$60.00
Electro cauterización de pestañas bilateral
$100.00
Drenaje de absceso purulento unilateral
$60.00
Extracción de cuerpo extraño en cornea
$20.00
Campimetría
$23.00
Cauterización neo vascularización
$100.00
Fotocoagulación aplicación de láser ( por sesión)
$180.00
Escisión de tumor de glándula palpebral
$100.00
Extirpación de tumor carcinógeno en parpado
$100.00
Angiografía
$140.00
Disrupción de cápsula posterior
$140.00
Escisión de verruga marginal en ambos ojos
$100.00
Extracción de cuerpo extraño intraocular
$200.00
Cirugía de Pterigión
$200.00
Recubrimiento conjuntival
$250.00
Disrupción de cápsula posterior (Láser)
$140.00
Escisión de chalazión unilateral
URÓLOGO
$100.00
Consulta Externa
Cistoscopia y dilatación en clínica
Vasectomía en clínica
Biopsia de pene
Biopsia Trans-rectal de próstata con control ultrasonográfico
$15.00
$80.00
$100.00
$50.00
$150.00
Cateterismo Vesical (colocación de sonda transuretral)
$10.00
Cateterismo Vesical con manipulación (Uso de guías, conductor, filiformes etc.)
$25.00
Cauterización de verrugas venéreas
$30.00
Cistoscopia
$80.00
Cistoscopia más retiro de catéter doble jota
$100.00
Cistoscopia más toma de biopsia vesical
$100.00
Circuncisión
$100.00
Dilatación uretral en hombres
Dilatación uretral en mujeres
Cistoscopia más colocación de catéter doble jota
Estudio uro dinámico
Estudio uro dinámico con Electromiografía
$25.00
$15.00
$150.00
$50.00
$100.00
Perfil uretral
$75.00
Meato plastia
$75.00
COLOPROCTÓLOGO
Consulta Externa
$15.00
Esfingotomía más cura de hemorroides
$150 ( paquete)
Esfingotomía más fisura anal
$150 ( paquete)
Colonoscopia
$75.00
Anoscopía
$30.00
NEUROCIRUJANO
Consulta Externa
$15.00
Bloqueo de nervio periférico
$50.00
GINECOLOGÍA Y SUB-ESPECIALIDADES
Previa evaluación y a criterio del Médico Magisterial y Médico Especialista Magisterial se
autorizaran hasta tres consultas anuales por paciente, salvo en caso excepciones de
necesitarse más de cuatro deberán estar debidamente documentadas y justificadas tanto
en el expediente como en el formulario referencia-retorno del paciente. Debiendo además
consignar el número de la consulta que corresponde.
EN EL ÁREA DE OBSTETRICIA se autorizara de acuerdo a la normativa interna del ISBM.
Los Médicos ginecólogos y sus Sub-especialidades podrán realizar hasta cuatro cirugías
electivas hospitalarias en el mes, previa autorización del Comité Técnico de Cirugías Electivas
asignado por la Sub-Dirección de Salud, debiendo solicitarla quince días previos como mínimo
a la fecha de la realización de la cirugía, siendo requisito indispensable tramitarlo por el médico
tratante a través del formulario institucional. En casos excepcionales de patologías con
sospecha de malignidad o que por los procesos de licitación no han sido posible contratar la
totalidad de los médicos de una determinada especialidad, podrán autorizarse procedimientos
adicionales.
Deberá atender al llamado cada vez que el hospital requiera sus servicios para realizar las
cirugías y/o procedimientos de emergencias o urgencia que se presenten. Este tipo de servicio
no necesitara autorización previa, debiendo notificar el hospital en el plazo establecido en la
norma y documentar y justificar en el expediente del paciente la causa de la emergencia.
El control posquirúrgico, post parto y retiro de puntos dentro de los plazos estipulados
está incluido dentro del honorario de la cirugía, como aquellas complicaciones que
resulten del mismo acto quirúrgico una semana posterior al retiro de puntos y que no
requieran manejo intrahospitalario, para lo cual se utilizara el formulario D.
GINECÓLOGO OBSTETRA
Consulta Externa
$15.00
Citología aspiración con aguja fina
Citología (PAP)
$5.00
$3.50
Extirpación de pólipo endocervical
Ultrasonografía
Nota: Este procedimiento aplica única y exclusivamente para Gineco Obstetras en
el interior del país y donde no se cuente con este servicio, siempre y cuando lo
haya ofertado y certifique con atestados que está técnicamente capacitado para
realizar dicho procedimiento y compruebe tener el equipo para tal fin en su clínica.
$25.00
$15.00
GINECÓLOGO PERINATOLOGO
Consulta Externa
$15.00
Citología (PAP) En embarazo de alto riesgo
Ultrasonografía Obstétrica en embarazo de alto riesgo
$3.50
$15.00
GINECÓLOGO COLPOSCOPISTA
Colposcopía
$50.00
Cauterización de cérvix
$25.00
Cono Loop
$150.00
Citología (PAP) para pacientes en seguimiento de lesiones cervicales
Crioterapia
$3.50
$30.00
GINECÓLOGO ONCÓLOGO
Consulta Externa
$15.00
Colposcopía en paciente con seguimiento de lesiones pre- invasivas y cáncer
$50.00
Cono Loop
Cauterización de cérvix
cáncer
$150.00
en paciente con seguimiento de lesiones pre- invasivas y
Citología (PAP) en paciente con seguimiento de lesiones pre- invasivas y cáncer
Citología aspiración con aguja fina
Crioterapia
$25.00
$3.50
$5.00
$30.00
GINECÓLOGO MASTOLOGO
Consulta Externa
Citología aspiración con aguja fina de mama
Ultrasonografía de mama con lesión sospechosa de malignidad
Microbiopsia dirigida por USG
$15.00
$5.00
$15.00
$100.00
GINECÓLOGO ULTRASONOGRAFISTA
Ultrasonografía (Mama, pélvica u obstétrica)
$15.00
Ultrasonografía doppler color
Se autorizaran a criterio del Médico Magisterial y Médico Especialista
Magisterial hasta cuatro consultas anuales por paciente, salvo en caso
excepciones de necesitarse más de cuatro deberán estar debidamente
documentadas y justificadas tanto en el expediente como en el formulario
referencia-retorno del paciente .Debiendo además consignar el número de la
consulta que corresponde.
Los Médicos Especialistas y Sub-Especialistas solamente podrán realizar
prácticas o procedimientos autorizados, caso contrario no serán cancelados.
$25.00
NOMBRE:_________________________________________________
FIRMA:_____________________________________________________
SELLO Y DEL OFERTANTE.
Los Especialistas y Sub-Especialistas, podrán ofertar otros procedimientos que no estén contemplados en el cuadro anterior y
que tengan la capacidad instalada de realizarlos. Estos no serán sujeto de evaluación, pero para su realización será necesaria la
autorización de la División de Supervisión y Control, siempre y cuando los precios ofertados estén dentro de los rangos del
mercado nacional y favorezcan los intereses del ISBM. Deberán presentarse en cuadro anexo.
FORMULARIO 3
LOS OFERTANTES QUE ACEPTAN LOS PRECIOS MÁXIMOS ESTABLECIDOS EN EL ISBM, PODRÁN
COMPLETAR UNICAMENTE EL SIGUIENTE CUADRO:
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO OFERTADO Y PRECIOS PACTADOS
Nombre del Ofertante: __________________________
Número de la Licitación: ________________________
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO OFERTADO
PRECIOS PACTADOS
SERVICIOS DE (INDICAR EL NOMBRE
Estoy de acuerdo en aceptar los precios máximos
DEL ÍTEM, EL DEPARTAMENTO Y/O
MUNICIPIO) PARA AFILIADOS AL ISBM de referencia establecidos por el ISBM, en el
cuadro de precios de la sección II de la Base de
AÑO 2015
“
Licitación
Pública
No.
15/2015-ISBM
SUMINISTRO DE SERVICIOS DE MEDICINA
ESPECIALIZADA Y SUB-ESPECIALIZADA, PARA
ATENDER A LA POBLACIÓN USUARIA DEL
PROGRAMA ESPECIAL DE SALUD DEL
INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR
MAGISTERIAL DURANTE EL
PERÍODO DE
ABRIL
A JUNIO AÑO 2015, SEGUNDA
CONVOCATORIA” por un monto total de
_______________________00/100 DÓLARES DE
LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA
Indicar los procedimientos ofertados y el precio.
FECHA:
NOMBRE DEL OFERTANTE:
SELLO
FIRMA DEL OFERTANTE:
ANEXOS
ANEXO A
FORMULARIO PARA IDENTIFICACIÓN DEL OFERTANTE
Nombre del Ofertante; _______________________________________________________
Dirección
de
las
_____________________________________________
Oficinas
Centrales:
Teléfonos: _________________________________________________________________
Autorizo los siguientes medios para oír y recibir notificaciones o cualquier otra
comunicación:
Fax: _______________________________________________________________________
Correo electrónico (obligatorio): _________________________________________________
Como se lee la firma del Ofertante: _______________________________________________
Conforme a la siguiente tabla de criterios, detalle el tamaño de la empresa:
Categorización de empresas* en El Salvador
INDICADORES (DIMENSIONES)
Laboral
Financiera
CONCEPTO SEGÚN TAMAÑO
(No. de Trabajadores permanentes
(Total Ventas brutas anuales)
remunerados)
Microempresa
Hasta 10
Hasta $100,000.00
Pequeña Empresa
Hasta 50
Hasta $1,000,000.00
Mediana Empresa
Hasta 100
Hasta $7,000,000.00
Gran empresa
Más de 100
Más de $7,000,000.00
*Toda persona natural o jurídica que desarrolla actividad económica independiente
CLASIFIQUE EL TAMAÑO
DE SU EMPRESA (Marque
con X)
Fuente:http://minec.gob.sv/index.php?option=com_content&view=article&id=1735:preguntas-frecuentes-mypes&catid=83:mypes&Itemid=126
“Libremente otorgo mi consentimiento para que el ISBM pueda difundir o distribuir los datos que
fueron de interés en el suministro”.
Nota: Si los datos proporcionados por el ofertante (dirección, correo electrónico, teléfono, fax, etc.)
no son correctos, el ISBM no se hace responsable que el ofertante no reciba aclaraciones,
enmiendas, adendas u otra información que se le haga a este documento.
Nombre, firma y sello
Ofertante o Apoderado
ANEXO A1
FORMULARIO PARA PERSONA NATURAL
CUMPLE
N°
DETALLE
1
Copia certificada por notario de DUI o Pasaporte o Carné de Residente, documentos
que deben estar vigentes a la fecha
2
Copia certificada por notario de Tarjeta del Número de Identificación Tributaria (NIT).
3
4
5
6
7
8
9
10
11
SI
NO
Constancia de Matrícula de Comercio de empresa mercantil vigente, si les fuere
aplicable por el monto de sus activos (iguales o mayores a $12,000), o en su defecto del
recibo de pago de la misma, o constancia extendida por el Registro de Comercio que la
emisión de la matrícula se encuentra en trámite de renovación o primera vez según sea
el caso. Los ofertantes cuyo activo sea inferior a $12,000.00, deberán presentar
declaración jurada ante notario (según Anexo I), haciendo constar dicha situación. Para
extranjeros, su documento equivalente a la matrícula de comercio, debidamente
apostillado o consularizado.
Copia certificada por notario de Escritura de Poder Especial o General con cláusula
especial para ofertar y contratar en procesos de contratación pública, inscrito en el
Registro de Comercio. Para extranjeros, el Poder debidamente apostillado o
consularizado.
Solvencia en original de la Dirección General de Impuestos Internos, vigente a la fecha
de la apertura de ofertas.
Solvencia en original de los Impuestos Municipales del domicilio del establecimiento
principal, vigente a la fecha de la apertura de ofertas.
Solvencia en original de la Unidad de Pensiones del Instituto Salvadoreño del Seguro
Social (UPISSS), vigente a la fecha de la apertura de ofertas.
Solvencia en original de Pago de cotizaciones Obrero-Patronales del Instituto
Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), vigente a la fecha de la apertura de ofertas.
Solvencias en original de las Administradoras de Fondos de Pensiones CRECER y
CONFIA, vigentes a la fecha de la apertura de ofertas. En caso de no cotizar para
alguna de las referidas instituciones, deberá presentar constancia emitida por la AFP en
que se establezca dicha circunstancia.
Constancia en original emitida por el Instituto de Previsión Social de la Fuerza Armada
en la que se indique que está solvente en el pago de cotizaciones y aportes
previsionales, en caso de no cotizar, deberá presentar constancia de ese Instituto en la
que se establezca que no cotiza para dicha entidad.
Acta Notarial (Según Anexo B).
Nota: Para el caso de los Oferentes no domiciliados en el país, deberán presentar declaración jurada en
formato libre, otorgada en acta notarial, firmada por el Oferente o Apoderado en la que declare bajo
juramento que el Oferente no se encuentra inscrito en el registro de contribuyentes o de seguridad social
en El Salvador, en virtud de que no ha efectuado actividades comerciales, a la que deberá adjuntar las
solvencias o documentos equivalentes de la Administración Tributaria y régimen de seguridad social y de
pensiones de su país de origen, vigentes a la fecha de apertura de ofertas, la documentación anterior
debidamente apostillada o consularizada.
ANEXO B
ACTA NOTARIAL
En la ciudad de _______________, a las ________ horas del día ________ dos mil _______.
Ante mí, __________, Notario(a), del domicilio de ________, comparece __________, de
____años de edad, (ocupación) _______, del domicilio de _______ a quien conozco e identifico
por medio de su _______; actuando en su carácter personal o por medio de apoderado),
_____, con Número de Identificación Tributaria ____________); Y ME DICE BAJO
JURAMENTO: I) Que la información proporcionada en la oferta presentada para la licitación
número______ referente a ________________, es la expresión de la verdad, por lo que asume
la responsabilidad legal correspondiente, II) Que no incurre en ninguna de las situaciones
siguientes: a) no ha sido condenado(a), ni se encuentra privado(a) de sus derechos por delitos
contra la Hacienda Pública, corrupción, cohecho activo, tráfico de influencias y los contemplados
en la Ley Contra el Lavado de Dinero y de Activos; b) no ha sido declarado(a) en estado de
suspensión de pagos de sus obligaciones o declarado en quiebra o concurso de acreedores; c)
no se ha extinguido por parte de institución contratante alguna, contratos celebrados con mi
persona, por causa imputable al contratista, durante los últimos cinco años contados a partir de
la referida extinción; d) estar insolvente en el cumplimiento de las obligaciones fiscales,
municipales y de seguridad social; e) haber incurrido en falsedad material o ideológica al
proporcionar la información requerida de acuerdo a la LACAP; g) haber evadido la
responsabilidad adquirida en otras contrataciones, mediante cualquier artificio, III) Que no incurre
en ninguno de los impedimentos establecidos en el Artículo 26 de la LACAP, IV) Que no ha sido
inhabilitado para ofertar con las instituciones de la Administración Pública de acuerdo a lo
establecido en el Artículo 158 de la LACAP, V) Declara que el precio de la oferta no es producto
de ningún tipo de acuerdo con otro oferente, siendo un precio establecido individualmente por el
oferente. Así se expresó el compareciente, a quien expliqué los efectos legales de este
instrumento que consta de _____ hojas útiles y le fue leído íntegramente en un solo acto
ininterrumpido, ratifica su contenido y firmamos. DOY FE.
Nota: Se sugiere colocar el número de licitación en LETRAS y no en números.
ANEXO C
“FORMULARIO DE FORMA DE PAGO”
Nombre del Ofertante: _______________________________________________
Seleccione con una “X” como desea que se realice el pago:
Por medio de cheque:
Mediante abono a cuenta:
Si su respuesta es Mediante abono a cuenta, favor de presentar copia de la cuenta de ahorro o
cuenta corriente (se acepta cualquier entidad debidamente establecida del sistema financiera), por
lo que deberá llenar los datos siguientes:
NOMBRE DEL
CUENTA
HABIENTE
NÚMERO DE
CUENTA
Nombre, firma y sello
Apoderado o Persona Natural
TIPO DE
CUENTA
(AHORRO O
CORRIENTE):
INSTITUCIÓN
FINANCIERA
ANEXO D
FORMULARIO PARA REFERENCIA
Fecha
Señores Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial:
Por este medio extendemos la presente referencia de los servicios suministrados,
_________________________ quien suministró los servicios__________________ para
_______ (Nombre de la Institución que emite la referencia), brindándolos con honestidad y
responsabilidad por un plazo de ( _______), comprendidos del__________________ (fecha
de inicio y fin).
Se emite la siguiente calificación, por el suministro prestado:
Excelente
Muy Bueno
Bueno
Regular
(
(
(
(
)
)
)
)
Y, para efectos de ser presentada al Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, se emite la
presente constancia.
Firma
Nombre
Cargo desempeñado en la Institución que emite la referencia
Sello
Dirección y teléfono
ANEXO E
CURRICULUM VITALE
FOTO
A. DATOS PERSONALES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
PROFESIÓN:
ESTADO FAMILIAR:
DIRECCIÓN PARTICULAR:
TELÉFONO CASA:
TELÉFONO CELULAR
DIRECCIÓN DE CLÍNICA:
TELÉFONO EN CLÍNICA
DUI:
N.I.T:
J.V.P.M:
B. ESTUDIOS REALIZADOS:
1. UNIVERSITARIOS.
2. POST GRADO, MAESTRIA U OTROS ESTUDIOS SUPERIORES.
3. OTROS
C. REFERENCIA LABORALES (Indicar el nombre de la Institución en que laboró y el período)
EXPERIENCIA EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS.
D. ANEXOS:
1. FOTOCOPIA DE TITULO DE DOCTOR EN MEDICINA DE LA ESPECIALIDAD Y/O
SUBESPECIALIDAD.
2. FOTOCOPIA DE DIPLOMA DE LA JUNTA DE VIGILANCIA DE LA PROFESIÓN OFERTADA Y
DOCUMENTO QUE COMPRUEBE LA VIGENCIA.
MÁXIMO 3 PÁGINAS.
ANEXO F
LISTA DE SERVICIOS CON PLAN DE ENTREGAS
No
ÍTEM
N°
DESCRIPCIÓN
SERVICIOS DE:
__________________________
_________________PARA LA
POBLACIÓN USUARIA AL
ISBM, EN EL MUNICIPIO DE
_________ ZONA___________
(CUANDO APLIQUE)
DEPARTAMENTO
DE___________________
PLAZO Y PLAN DE ENTREGAS/LUGAR DE
ENTREGAS
Plazo de Entrega:
Me comprometo a suministrar los servicios durante el
plazo de abril a junio de 2015. Entiendo que dicho
plazo puede ser modificado en función de la fecha de
suscripción del contrato respectivo. O a partir del
plazo que se me indique en la orden de inicio
correspondiente
Los servicios serán suministrados dentro del
horario mínimo de atención siguiente:
(El ofertante indicará el horario ofertado, según el
siguiente ejemplo: de lunes a viernes de las 14 a las
16 horas y los días sábados de las 8 a las 11 horas)
Lugar de entrega: (Indicar la dirección del consultorio
o clínica de atención de la clínica o consultorio de su
oferta).
INDICAR:
TELÉFONO FIJO : __________________
TELÉFONO CELULAR: ______________
CORREO ELECTRÓNICO: ___________
NOMBRE Y FIRMA DEL OFERTANTE.
ANEXO G
FORMULARIO PARA LA SUBCONTRATACIÓN
SEÑORES ISBM
Por este medio, solicito que en caso de adjudicarme se me autorice a subcontratar conforme al siguiente
detalle:
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO
A SUBCONTRATAR
NOMBRE DE LA PERSONA
NATURAL
O JURÍDICA A SUBCONTRATAR
No. NIT
No. de NRC
DIRECCION
TELEFONO
CORREO ELECTRÓNICO
Fecha.
Nombre, firma y sello
Ofertante o Apoderado
Nota: Si el ofertante opta por la subcontratación, la información requerida de los
subcontratistas propuestos es: nombre de la persona natural o jurídica a contratar,
dirección, teléfono, correo electrónico, número de NIT e IVA y detalle de los servicios que
presentará en la ejecución del contrato. En caso que se omita la presentación del presente
anexo el ISBM, entenderá que todos los servicios ofertados serán ejecutados directamente
por el ofertante.
ANEXO H
FORMULARIO DE EXPERIENCIA DEL OFERTANTE
El licitante deberá enumerar y proporcionar información de contratos ejecutados durante el
período comprendido entre __________ de 20__ a ______ de 20___, en el suministro de los
servicios similares al requerido en esta licitación, de un valor igual o mayor al monto ofertado,
para los años requeridos, que sean de naturaleza y complejidad similar al suministro para el
cual el ofertante desea ser declarado capaz de contratar. La información deberá ser entregada
en forma resumida, utilizando el siguiente anexo:
DESCRIPCIÓN DE
LOS SERVICIOS
SUMINISTRADOS
Firma
Nombre
Cargo
Sello
Dirección y Teléfono
NOMBRE DEL
CONTRATANTE
PERSONA A
CONTACTAR,
DIRECCIÓN Y
TELÉFONO
FECHA DE INICIO
MONTO
Y FINALIZACIÓN
CONTRATADO DEL CONTRATO
(mes y año)
ANEXO I:
FORMULARIO DECLARACIÓN JURADA DE NO SER SUJETO A
MATRÍCULA DE COMERCIO
En la ciudad de _______________, a las ________ horas del día ________ dos mil _______. Ante mí,
__________, Notario(a), del domicilio de ________, comparece __________, de ____años de edad,
(ocupación) _______, del domicilio de _______ a quien conozco e identifico por medio de su _______;Y
ME DICE BAJO JURAMENTO: I) Que de conformidad al Artículo 15 del Código de Comercio, no se
encuentra obligada/o a cumplir las obligaciones profesionales establecidas en el Art. 411 del referido
código, entre ellas el Romano I, consistente en Matricular la empresa mercantil con sus respectivos
locales, agencias o sucursales; Yo el suscrito notario, DOY FE que la personería con que actúa el
señor(a) __________________, ES AUTÉNTICA por haber tenido a la vista a) ___ b) ____. Así se
expresó el compareciente, a quien expliqué los efectos legales de este instrumento que consta de _____
hojas útiles y le fue leído íntegramente en un solo acto ininterrumpido, ratifica su contenido y firmamos.
DOY FE.