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Objetivo caso 8 segunda parte.
MEDICAMENTOS Y LACTANCIA MATERNA.
Los medicamentos, y cualquier otro compuesto químico que esté presente en
la leche materna pueden afectar al lactante. Se estima que alrededor de un
90% de las madres toman algún medicamento durante la primera semana
después del parto, por lo que es importante considerar los riesgos que esto
representa para el niño lactante. Como norma general, no hay que
recomendar la interrupción de la lactancia materna antes de tener la
seguridad de que la medida es absolutamente necesaria, puesto que,
excepto algunos medicamentos concretos, la mayoría no suponen ningún
peligro para la salud del niño. Además, que un medicamento se excrete por
la leche materna, no implica necesariamente toxicidad para el lactante; tendría
que alcanzar determinadas concentraciones para provocar efectos adversos al
bebé, y en la mayoría de los casos, los niveles plasmáticos alcanzados son de
escasa relevancia clínica. No obstante, la absorción de un medicamento por
medio de la lactancia, en pequeñas cantidades pero repetidas, puede llegar a
su acumulación ante la inmadurez del metabolismo hepático y de la excreción
renal. Por otro lado, cuando hablamos de fármacos en lactancia materna será
fundamental tener en cuenta el tiempo durante el cual se administra ese
medicamento (si tratamiento a corto, medio o largo plazo, si proceso puntual,
patología aguda o bien crónica….), y por supuesto, la dosis del fármaco.
Paso de medicamentos a la leche materna.
El paso de medicamentos a la leche materna es un proceso dinámico: cuando
la concentración plasmática de los medicamentos es máxima, y por tanto el
gradiente de concentración también lo es, se fuerza el paso del fármaco de la
sangre hacia la leche materna. Así pues, la difusión pasiva es el principal
mecanismo por el cual los fármacos pasan del plasma a la leche, pero también
pueden hacerlo mediante sustancias transportadoras (proteínas, p. ejem).
La cantidad de medicamento que se excreta por la leche depende de una serie
de factores de la madre, del niño y del propio medicamento:
-Composición de la leche: los
medicamentos más lipófilos se
excretan en mayor concentración en
la leche madura que en el calostro.
-Fisiología de la glándula mamaria:
cantidad de leche producida.
FACTORES MATERNOS:
-Intervalo de administración de las
tomas.
-Farmacocinética materna: una
insuficiencia renal o hepática de la
madre puede determinar que aumente
la concentración de un medicamento,
con mayor riesgo de que pase a la
leche.
-Capacidad de succión.
FACTORES DEL NIÑO:
-Farmacocinética del lactante.
-Liposolubilidad: los fármacos más
liposolubles pasan mejor a la leche
materna.
-Peso molecular: a mayor peso
molecular del fármaco, más dificultad
para penetrar en la leche materna.
FACTORES RELACIONADOS CON
EL MEDICAMENTO:
-Grado de unión a proteínas
plasmáticas.
-Grado de ionización: los
medicamentos más catiónicos se
excretan más fácilmente en la leche
materna.
-PH: al ser la leche materna más
ácida que el plasma, los fármacos
ácidos se absorberán mejor en la
leche y los básicos peor.
-Propiedades farmacocinéticas del
medicamento: absorción
gastrointestinal, biotransformación…
Uso de medicamentos durante la lactancia.
Los medicamentos pueden interferir sobre la lactancia materna de diferentes
formas:
-
La secreción láctea puede inhibirse o estimularse.
-
Los principios activos de los medicamentos pueden pasar a la leche.
-
El fármaco puede afectar de alguna manera al lactante.
Al igual que para el embarazo, también existen clasificaciones con respecto a
la lactancia que establecen categorías de riesgo de los fármacos:
A.Compatible con la lactancia: medicamentos que no han mostrado riesgo
para el lactante, por lo que en principio pueden administrarse a la madre
durante la lactancia.
B.Precaución: Medicamentos que pueden utilizarse con precaución durante la
lactancia, vigilando la aparición de efectos adversos en el lactante. Se trata de
medicamentos relativamente contraindicados, por existir un riesgo teórico de
toxicidad o de efectos adversos leves para el lactante, fármacos
contraindicados en ciertas condiciones clínicas del lactante o a determinadas
dosis o por vías de administración.
B.* Precaución por no disponer de datos sobre su excreción por la leche
materna: Se recomienda utilizar un medicamento alternativo más seguro
durante la lactancia. En ocasiones, aunque no se disponga de datos sobre la
excreción en la leche materna, la consideración teórica de sus características
fisicoquímicas o farmacocinéticas puede no recomendar el uso del fármaco, por
existir un riesgo de toxicidad potencial significativo.
C.Contraindicado: Medicamentos contraindicados por haberse descrito
efectos adversos graves o porque se considere elevada la posibilidad de que
ocurra.
Otra clasificación sería por símbolos (os adjunto el link donde viene la
clasificación: http://www.ukmicentral.nhs.uk/drugpreg/qrg_p1.asp .Está bastante
bien y además es breve, pero está en inglés, lo siento, la verdad es que los
principios activos se entienden bastante bien, son bastante parecidos al
castellano …)
Fármacos contraindicados en la lactancia:
Antibióticos
Anticoagulantes
Antidiabéticos orales
Amantadina, Cloranfenicol
Fenindiona
Sulfonilureas: pueden producir
hipoglucemia en el lactante. Resto:
evitar.
Antiepilépticos
Antihistamínicos
Antiinfecciosos
Antineoplásicos
Antipsicóticos
Cardiovasculares
Derivados del Ergot (inhiben
prolactina)
Fenobarbital, primidona.
Los de primera y segunda generación.
Quinolonas (floxacinos).
Amiodarona (por el Yodo). Reserpina.
Ergotamina
Drogas de abuso social
Anfetamina, Cocaína, Fenciclidina,
Heroína, LSD,Marihuana. Alcohol en
exceso
Gastrointestinales
Derivados del Ergot (Ginecológicos)
Inmunosupresores
Psicofármacos
Laxantes “activos” (estimulantes)
Bromocriptina, Cavergolina y Lisurita
Ciclosporina, Azatioprina
Anfetaminas, Fluoxetina, Doxepina,
Paroxetina, Nefazodona
Sales de Litio
Yoduros
Todos, incluso tópicos
Fármacos a tomar con precaución en la lactancia:
Antiinfecciosos
Antiinflamatorios
Cardiovasculares
Clindamicina, Lindano
Sales de oro
-Betabloqueantes (elegir Labetalol,
Oxprenolol o Propranolol).
-Antiadrenérgicos (elegir Metildopa).
- Vasodilatadores (si se da
Hidralazina, monitorizar al lactante).
Descongestivos nasales
Diuréticos
Tiazidas (a dosis altas pueden
interrumpir la lactancia)
Drogas sociales
Alcohol, cafeína, nicotina
Estrógenos
Psicofármacos
Evitar ACOS combinados con
progesterona hasta destete o 6 meses
después del nacimiento.
Los progestágenos como
anticonceptivos no afectan la lactancia
(empezar 3 semanas después del
nacimiento o más tarde).
-Ansiolíticos: Benzodiacepinas
(presentes en la leche. Evitar si es
posible).
-Antidepresivos: se puede elegir
Sertralina si se pauta un tratamiento
corto.
Os pongo también este link: http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf
Es una guía de la OMS-UNICEF sobre lactancia y medicación materna, por si
queréis ampliar información sobre algún fármaco en concreto (es un pdf de 43
páginas que está bien, sólo que vuelve a estar en inglés…..).La monografía
sobre “Medicamentos y Lactancia” de la Escuela Andaluza de Salud Pública
nos hace el mismo servicio y está en castellano, pero es más extensa:
http://www.easp.es/web/documentos/MBTA/00001189documento.pdf
Plantas:
El gran contenido en flavonoides de muchas plantas, por su potente actividad
estrogénica, puede frenar la lactancia; el uso crónico o abuso de plantas con
pretendidas propiedades galactogogas (alcachofa, anís, comino, cimifuga,
efedra, ginseng, lino, lúpulo, regaliz, romero o zarzaparrilla) puede disminuir la
producción de leche.
Otras plantas contienen productos tóxicos y tomadas en cantidad o tiempo
suficiente podrían dañar al lactante, cuando no a la madre: alfalfa, amapola,
anís estrellado (retirado del mercado español), anís verde, artemisa, boj, boldo,
caulofilo, cornezuelo, efedra, eucalipto, fucus, hinojo, hisopo, kava
(retirado del mercado español), nuez moscada o salvia.
(Adjunto fotocopias).
Consideraciones generales para minimizar el riesgo.
Relacionadas con la madre:
- Algunas situaciones clínicas son relativamente leves o autolimitadas.
- Averiguar si existe una terapia alternativa que no requiera
medicamentos.
Relacionadas con el medicamento:
- Seleccionar un medicamento que no se excrete por la leche materna.
-
Seleccionar un medicamento para el que se haya establecido la
inocuidad durante la lactancia o que esté indicado en el uso pediátrico.
Utilizar la mínima dosis eficaz durante el menor tiempo posible.
Utilizar la vía tópica como alternativa a la oral o parenteral, cuando sea
factible.
Usar agentes de acción corta y evitar los de liberación sostenida.
Disponer de fármacos que no tengan metabolitos activos.
Relacionadas con el niño:
- A menor edad gestacional, mayor inmadurez del metabolismo y de la
función renal. Los recién nacidos pretérmino tienen menos capacidad
para tolerar los medicamentos, respecto a los niños nacidos a término y
a los lactantes.
- La situación clínica individual del niño puede contraindicar la utilización
de ciertos medicamentos.
Relacionadas con las estrategias de lactancia:
- Evitar dar el pecho cuando la concentración del medicamento sea
máxima: administrarlo antes del periodo de sueño más largo del niño o
inmediatamente después de darle el pecho.
- Retirar provisionalmente la leche si el tratamiento se administra durante
un corto periodo de tiempo.
- Interrumpir la lactancia si el medicamento es demasiado tóxico para el
niño y es necesario para la salud de la madre.
BIBLIOGRAFÍA.
 Aguilar Cordero MJ. Lactancia Materna. Capítulo 33 Medicamentos y
lactancia materna. Págs. 421-434.Ed Elsevier.
 Gerald G. Briggs, Roger K. Freeman, Sumner J, Yaffe. Fármacos durante
el embarazo y la lactancia. Guía de referencia sobre el riesgo fetal y
neonatal. Ed. LWW. 8ª edición.
 Monografía Medicamentos y lactancia. Boletín Terapéutico Andaluz. Año
XVII, nº 19, 1er semestre 2001. Escuela Andaluza de Salud Pública.
http://www.easp.es/web/documentos/MBTA/00001189documento.pdf
 Programa de Atención al Niño. Supervisión del desarrollo. Área 3 de
Atención Primaria Madrid.
http://personales.ya.com/bravo/proan_A3/Programa_atencion_ninho_A3.pdf
 Drugs in breast milk. Quick reference guide.
http://www.ukmicentral.nhs.uk/drugpreg/qrg_p1.asp
 http://www.e-lactancia.org/