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ROBERT D.GOLDSTEIN, M.D. HEATHER A. ERHARD, M/D. 2425 EASTCHESTER ROAD BRONX, NY 10469 TEL (718)405-7500 NAME (Nombre):___________________________ AGE (Edad):___________ DATE (Fecha):________________ CHIEF COMPLAINT (Queja Principal):_____________________________________ HEIGHT (Altura):__________ WEIGHT (Peso):______________ CONFIDENTIAL MEDICAL HISTORY Please check any that apply HAVE YOU EVER BEEN TREATED FOR OR BEEN TOLD THAT YOU HAVE? Por favor, marque todas las condiciones médicas serias para el que han sido tratados o han dicho que tiene. TRASTORNO SI ENFERMEDADES DEL CORAZON SOPLO EN EL CORAZON FIEBRE REUMATICA PRESION ALTA VALVULA PROTESICA ENFERMEDAD PULMONAR ASMA DOLOR DE PECHO FALTA DE ALIENTO TURBERCULOSIS DIABETES ATAQUE AL CORAZON COAGULO SANGRE PROBLEMAS DE SANGRADO CANCER TRASTORNOS CONVULSIVOS FUERTE DOLOR DE CABEZA ENFERMEDAD RENAL PROBLEMAS DE LA TIROIDES NO TRASTORNO DIAGNOSTIC PSIQUIATRICO PROBLEMAS INTESTINALES HERNIA ÚLCERAS ENFERMEDAD DEL HÍGADO ICTERICIA HEPATITIS A, B, o C VIH / SIDA INFECCIONES VIRALES PROBLEMAS INMUNOLOGICOS PROBLEMAS DEL OIDO SINUS ARTRITIS OSTEOPOROSIS PROSTETIC CONJUNTA VISION BORROSA OJO SECO ENFERMEDADES DE LA PIEL ¿TIENE ALGUNA KELIODS LISTA OTROS PROBLEMAS MEDICOS: SI NO PREGUNTAS GENERALES DE SALUD ¿HA TENIDO ANESTESIA GENERAL EN EL PASADO? ¿HUBO POSTANESTESICOS PROBLEMAS? ¿FUMAS? CON QUE FRECUENCIA? BEBES ALCOHOL? CON QUE FRECUENCIA? ¿ALGUNA VEZ HA SIDO HOSPITALIZADO EN LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS? PARA QUE? ¿TIENE ALGUNA PIERCINGS EN EL CUERPO? SI ES ASÍ, ¿DÓNDE? ¿ALGUNA VEZ HA SIDO BAJO EL CUIDADO DE UN PSIQUIATRA O TERAPEUTA? ¿USA LENTES DE CONTACTO? ¿HA USADO ACCUTANE (ISOTRETIN)? ¿Cuándo FUE LA ULTIMA UTILIZACION? SI LISTA DE TODOS CIRUGIA PREVIA, CIRUGIA ESTETICA,PEELINGS, DERMOABRASION ¿HA UTILIZADO FEN-PHEN? ¿ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO? SI ES ASÍ, ¿QUÉ? LISTA DE TODOS LOS MEDICAMENTOS ACTUALES, LAS DOSIS, INCLUYENDOVITAMINAS Y SIN RECETA MEDS LISTA CUALQUIER PROBLEMA DE SALUD DE LA FAMILIA PARA MUJERES: ¿CUANTO HIJOS TIENE?_______ ¿HA TENIDO UNA CESAREA?_____ NO ¿CUANDO FUE SU ULTIMA MAMOGRAFIA?_______ ¿FUE NORMAL?______ CUANDO FUE SU ULTIMA PRUBA DEL PAPANICOLAOU?______ FUE NORMAL?______ ¿ESTA TOMANDO PASTILLAS ANTICONCEPTIVAS?_____