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Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade física adaptada e saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
FIBROMIALGIA
Autoras: Viana Zulaica,Cristina (*) [email protected] Castaño Carou, Ana (**)
[email protected] Valeiras Crujeiras, Carmen (***)
(*) Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. SAP Elviña-Mesoiro. SERGAS- A CoruñaEspaña
(**) Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Area sanitaria de Santiago de CompostelaEspaña
(***)Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Area sanitaria A Coruña- España
Revisiones sobre "Fibromyalgia" en COCHRANE
Clinical Querys therapy emphasis "fibromyalgia" en MEDLINE
Colección de artículos sobre Síndromes musculoesqueléticos en BMJ
Washington State Department of Labor and Industries. Fibromyalgia extractada en NCG- 1999
Collège de médecins de Québec. Fibromialgia - SF [PDF]
Bandolera. Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento. 2001
Puttick MPE. Rheumatology: 11. Evaluation of the patient with pain all over. CMAJ 2001;164:
223-7. [Tender points]
Fibromyalgia Association of Greater Washington Síndrome de Fibromialgia 1999
Contenido:
 ¿Qué es?
 ¿Cómo se diagnostica?
 ¿Con qué procesos debe hacerse diagnóstico diferencial?
 ¿Cómo tratarla?
 Informar al paciente
 ¿Baja laboral?
 ¿Qué fármacos usar?
 ¿Qué intervenciones no farmacológicas son útiles?
¿Qué es?
La fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica generalizada, de
etiología desconocida. Los pacientes afectados presentan dolor
musculoesquelético generalizado y múltiples puntos sensibles de
localización característica. El dolor no puede ser explicado por la
presencia de trastornos degenerativos o inflamatorios. Son muy
frecuentes los trastornos del sueño, el cansancio, la rigidez
articular y las parestesias matinales, sensación subjetiva de
hinchazón,
trastornos
psíquicos
(ansiedad
y
depresión),
síndrome del intestino irritable, dismenorrea y otros síntomas.
1-
4Biblio
Se trata de un problema frecuente en la práctica clínica, su
prevalencia se sitúa en el 2% de todas las personas adultas
(3.4% mujeres y 0.5% varones), aunque no es habitual también
afecta a los niños. La prevalencia que se incrementa con la edad
5.
Ocupan 10-20% de las consultas de reumatología y del 5-7%
en una consulta de atención primaria
6.
Es la causa mas
frecuente de dolor musculoesquelético generalizado crónico.
Genera altos índices de utilización de servicios sanitarios 7.
ContenidoContenido¿Cómo se diagnostica?
Ante la presencia de dolor musculoesqulético generalizado,
rigidez, parestesias, sueño no reparador y tendencia a cansarse
con facilidad, el clínico debe pensar que está ante un caso de
FM. Si además existen: parestesias, molestias intestinales
inespecíficas
o
colon
irritable,
fenómeno
de
Raynaud,
tumefacción de manos a primera hora de la mañana, dolor facial
y de articulación mandibular o depresión (14-71%); se reducirán
las posibilidades de error. La prevalencia de trauma físico y
psicológico previa a la aparición de la enfermedad es alta en
estos pacientes.
La exploración de las articulaciones es normal, hay dolor en
La fibromialgia (FM) es una
enfermedad crónica generalizada,
de etiología desconocida. Los
pacientes afectados presentan
dolor
musculoesquelético
generalizado y múltiples puntos
sensibles
de
localización
característica
Ante la presencia de dolor
musculoesqulético generalizado,
rigidez, parestesias, sueño no
reparador y tendencia a cansarse
con facilidad, el clínico debe
pensar que está ante un caso de
FM
Se recomienda tener un mínimo
de pruebas complementarias que
varían según los autores, en
general: Hemograma, bioquímica,
VSG,
enzimas
musculares,
función tiroidea, factor reumatoide
y ANA. En el contexto apropiado
se pueden solicitar radiografías
limitadas
a
áreas
muy
sintomáticas
El primer paso es explicar al
paciente con lenguaje claro y
sencillo, el nombre de problema,
que se trata de una enfermedad
frecuente, de carácter benigno y
de
evolución
crónica
Es responsabilidad el médico de
atención primaria minimizar la
incapacidad, mantener a los
pacientes lo más activos posible,
en esta línea no será necesario
recomendar
reposo
La amitriptilina, la fluoxetina y el
alprazolam han demostrado ser
eficaces para tratar la FM
La utilidad de los analgésicos y
de los AINE en el tratamiento de
la
FM
es
limitada
La terapia cognitivo-conductual y
los programas de ejercicio activo
han demostrado ser útiles para
disminuir el dolor y conseguir
mejoría funcional en las personas
afectadas
masas musculares paravertebrales. Ha de realizarse la exploración de la sensibilidad de los puntos
gatillo (“tender points”), en los cuales existe una disminución del umbral del dolor.
Los criterios diagnósticos de la fibromialgia se establecieron en 1990 por el American College of
Rheumathology 8
1. Dolor generalizado
El dolor se considera generalizado cuando está presente cada una de las localizaciones siguientes:
dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor sobre la cintura y
dolor bajo la cintura. Además hay dolor axial cervical o dolor en la parte anterior del tórax o columna
torácica o dolor lumbar. El dolor en hombros y nalgas es considerado como dolor por cada uno de
los segmentos afectados. El dolor lumbar se considera afectación del segmento inferior.
2.
Dolor
[Tender
en
points
11
en
de
ventana
los
nueva]
18
de
puntos
University
gatillos
of
Iowa
con
la
Family
presión
Practice
digital.
Handbook
[Tender points en ventana nueva] de Puttick MPE. Rheumatology: 11. Evaluation of the patient with
pain all over. CMAJ 2001;164: 223-7.

Occipucio: bilateral en la inserción del músculo suboccipital

Cervical bajo: bilateral, en la parte anterior de los espacios intertransveso C5.C7

Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior

Supraespinoso: bilateral, el origen sobre la espina de la escápula próximo al borde medial.

Segunda costilla: bilateral, en la segunda unión condroesternal

Epicóndilo lateral: bilateral a 2 cm distal del epicóndilo

Glúteo: bilateral cuadrante superior externo de la nalga en la parte abultada del músculo

Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia trocantérea

Rodilla: bilateral en la almohadilla grasa media próxima a la línea articular
La presión digital debe de ser realizada con una fuerza aproximada de 4 kg. Para que un punto
gatillo sea considerado positivo el paciente debe sentir dolor, no es suficiente con sentir presión o
sensibilidad.
El dolor generalizado debe haber estado presente durante al menos tres meses.
Para realizar el diagnóstico de fibromialgia es preciso que se cumplan los dos criterios, aunque hay
autores que consideran que se puede realizar el diagnóstico de FM ante casos de cuadro clínico
compatible y con menos de 11 puntos sensibles 4 .
Las pruebas complementarias son normales. No es raro observar pacientes que en relación con su
edad, profesión o anomalías anatómicas presenten cambios degenerativos en la radiología simple.
Se recomienda tener un mínimo de pruebas complementarias que varían según los autores, en
general: Hemograma, bioquímica, VSG, enzimas musculares, función tiroidea, factor reumatoide y
ANA. En el contexto apropiado se pueden solicitar radiografías limitadas a áreas muy sintomáticas.
Es preciso un índice de sospecha adecuado. El diagnóstico precoz y el seguimiento adecuado
mejoran el pronóstico además de evitar al paciente exploraciones innecesarias.
ContenidoContenido¿Con qué procesos debe hacerse diagnóstico diferencial?
El diagnóstico diferencial de la fibromialgia debe incluir enfermedades reumáticas y otros trastornos
que cursen con dolor y rigidez musculoesquelética y extraarticular 9

Síndrome de fatiga crónica

Enfermedades dolorosas locales


Síndrome del dolor miofascial

Síndrome de disfunción de la articulación TM

Coexistencia de varias formas de reumatismo de partes blanda
Enfermedades reumáticas

Forma de comienzo de artropatías inflamatorias

Polimiositis /dermatomiositis

Polimialgia Reumática

Osteoporosis/osteomalacia

Reumatismo psicógeno

Depresión. Ansiedad.

Trastornos primarios del sueño

Endocrinopatías metabólicas
La presencia de una enfermedad concomitante no excluye el diagnóstico de fibromialgia.
ContenidoContenido¿Cómo tratarla?
Informar al paciente
El primer paso es explicar al paciente con lenguaje claro y sencillo, el nombre de problema, que se
trata de una enfermedad frecuente, de carácter benigno y de evolución crónica. La información sobre
el diagnóstico en algunos casos resulta intrusiva y dolorosa, tanto en el aspecto físico como
emocional
10,
es importante ser empático y asertivo para transmitir al paciente la comprensión de su
enfermedad y para que se sienta atendido.
Será necesario programar consultas sucesivas para conocer el impacto de la enfermedad en la vida
del paciente, la evolución de los síntomas y su percepción de la causa de estos síntomas 11. Algunos
autores defienden una determinada estrategia de intervención sobre la base de la comunicación
centrada en el paciente 10,12.
ContenidoContenido¿Baja laboral?
Es responsabilidad el médico de atención primaria minimizar la incapacidad, mantener a los
pacientes lo más activos posible, en esta línea no será necesario recomendar reposo. En situaciones
de exacerbación de los síntomas en el que los pacientes manifiesten dificultad para realizar su
trabajo habitual se dará la baja laboral, puede ser útil decidir de antemano la duración de la misma.
El tipo de trabajo que desempeña el paciente, el grado de satisfacción con el mismo y factores
inherentes al profesional influirá sobre el número de bajas y su duración.
ContenidoContenido¿Qué fármacos usar? 13, 14
Antidepresivos, ansiolíticos y tratamiento psicofármacológico
La amitriptilina (25 mgr en dosis nocturna) ha demostrado ser mejor que placebo a corto plazo. No
influye en la fisiología del sueño. Usado por el 40% de los pacientes con FM.
La fluoxetina (20 mg por la mañana) asociada a amitriptilina (10-25 mg), ha demostrado ser más
beneficiosa que el uso de los fármacos por separado.
Alprazolam: es el único ansiolítico que produce efecto positivo en pacientes con FM. Se han
demostrado los efectos positivos de asociación de Alprazolam (0.5-3mg/d) con Ibuprufeno (2.4 g/d)
ContenidoContenido
Relajantes musculares
El único relajante muscular que ha demostrado beneficio en FM es la ciclobenzaprina (10 a 30
mg/d)) usada sola o en combinación con Ibuprofeno. Sin embargo sus efectos no son superiores a
los del placebo con su uso prologado. ContenidoContenido
Anestésicos
Se ha demostrado que la administración de anestésico IV diario como lidocaína lleva a mejorar los
niveles de dolor durante 30 días tras la administración. No es probable que este plan terapéutico se
pueda usar en un gran número de pacientes salvo que sus beneficios demuestren ser mas
prolongados. ContenidoContenido
Analgésicos
A los pacientes con FM se les prescriben aunque no hay demostración de que sea eficaz en este
grupo de población. Debe ser evitado el uso de analgésicos narcóticos, excepto en pacientes con
dolor moderado-severo, importante empeoramiento funcional e ineficacia o intolerancia a otras
medidas farmacológicas. Su prescripción requiera un seguimiento estrecho dada la tolerancia y
dependencia que se deriva de su uso prolongado. ContenidoContenido
Antiinflamatorios
El Ibuprofeno es el único AINE que ha sido estudiado, se ha demostrado que es beneficioso sólo si
es usado en combinación con alprazolam. La utilidad de los AINE en el tratamiento de la FM es
limitado. Sin embargo pacientes que se presentan con un síndrome de dolor regional sobrepuesto a
su dolor musculoesquelético generalizado pueden beneficiarse del uso de Ibuprofeno o de otro
AINE. Lo mismo que los pacientes con hipermovilidad propensos a sufrir lesiones de tejidos blandos.
Se deben usar por un tiempo limitado y conociendo sus efectos secundarios, sobre todo en adultos
mayores.
Sólo hay un trabajo que haya examinado los efectos de la prednisona para el dolor, alteraciones del
sueño, debilidad matutina y fatiga a pacientes con FM. Se ha encontrado que la prednisona no
difiere del placebo en relación con cambios en las variables de interés. ContenidoContenido
Otros compuestos
Zolpidem, mejora la calidad de sueño comparado con placebo. Sin alterar niveles de dolor ni de
actividad.
S-adenosil-1-metionina ha demostrado mejoría de los síntomas, más por sus propiedades
antidepresivas que antiinflamatorias.
Se han estudiado los efectos de la serotonina 5 hidroxitriptófano, calctonina, ondasetron, hormona
de crecimiento, ácido málico y magnesio con resultados poco concluyentes
15.
Agentes farmacológicos no sistémicos
Hay poca jutificación para el uso de esteroides/anestésicos intralesionales en los puntos dololosos
con la excepción de los casos en los que se ha definido un problema regional como tendinitis o
bursitis.
El uso de capsaicina, no está justificado su uso en FM. Dadas las características de cronicidad y
dolor generalizado, es preferible su uso empírico o en áreas anatómicas en donde exista un
problema claramente regional.
ContenidoContenido¿Qué intervenciones no farmacológicas son útiles? 14
Terapia cognitivo-conductual: ayuda a reducir el dolor y mejorar la percepción de falta de salud.
Contribuye a reestructurar patrones negativos y a desarrollar estrategias preventivas en las
situaciones en las cuales se produce percepción de dolor aumentado. Las investigaciones realizadas
(ensayos no controlados) ofrecen resultados de reducción del dolor, mejora de otros síndromes
clínicos, mejora funcional y disminución del dolor en los puntos gatillo.
Programas de ejercicio: Los programas de ejercicio de entrenamiento aeróbico durante 20 semanas,
han demostrado ser superior al entrenamiento en ejercicios de flexibilidad, para mejorar indicadores
de enfermedad (como dolor y nivel de actividad).
Acupuntura: Los pocos estudios realizados hacen que no dispongamos de evidencia de alta calidad.
Un ensayo clínico bien realizado y otros trabajos de menor calidad metodológica demuestran efectos
beneficiosos de la acupuntura en la FM (en relación con el dolor y debilidad matutina). Si bien,
algunos pacientes no mejoran y un grupo pequeño presenta exacerbación de los síntomas. No hay
datos de seguimiento, se desconocen los resultados tiempo después de finalizar el tratamiento 16,17.
ContenidoContenidoBibliografía:
1. Mera Varela A. Fibromialgia. Otros reumatismos asociados a trastornos psíquicos. En: Manual
S.E.R. de las enfermedades reumáticas. 3ª ed. Madrid: Panamericana ; 2000
2. Millea PJ, Holloway RL. Treating Fibromialgia. Am Fam Phy; 2000. [en línea] [fecha de
consulta 30/04/01] URL disponible en: http://www.aafp.org/afp/20001001/1575.html
3. Considerations in the management of fibromyalgia. Editorial. [en línea][fecha de consulta
30/04/01] URL disponible en: http://www.aafp.org/afp/20000501/tips/6.html
4. Castaño Carou A. Fibromialxia. Cad Aten Pirmaria 2000; 7:153-159
5. Wolfe F. Ross K. Anderxon J. Jon Russell I. Hebert L. The prevalence and characterístics de
Fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995; 38:19-28. [Medline]
6. Soriano Suárez E. Gelado Ferrero MJ, Girona Bastus MR. Fobromialgia: un diagnósticco
cenicienta. Aten Primaria 2000; 26: 415-418 [texto completo] [Medline]
7. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL et al. The
american college of rehumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Eport of
the Multicente Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33: 160-172 [Medline]
8. Wolfe F. Fibromyalgia:The Clinical Syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15:1-18
[Medline]
9. Raymond MC ,Brown JB.Experience of fibromyalgia. Qualitativ study. Can FamPhysician
2000; 46:1100-1106 [Medline]
10. Clauw DJ. Treating Fibromyalgia:Science vs. Art. Am Fam Physician 2000; 62:1492-1493
[Medline] [texto completo]
11. Ruiz Moral , Muñoz Alamo M, Perula de Torres L Aguayo Galeote. Biopsychosocial features of
patients with videspread chronic musculoskeletal pain in family medicine clinics. Family
Practice 1997;14:242-248 [Medline] [texto completo PDF]
12. Rossy LA; Buckelew SP, Dorr N, Jagglund KJ, Thayer F, McIntosh M, Hewett JE, Johnson JC.
A meta-análisis of fibromyalgia treatment interventions. Ann Behav Med 1999;21:180-191
[Medline]
13. Alarcón GS, Bradley LA. Advance in the treatment of fibromyalgia: Current Status and Future
Directions. Am J Med Sci 1998;315(6):397-404 [Medline]
14. Berman BM. Ezzo J. Hadhazy. Swyers JP. Is acupunture effective in the treatment of
fibromyalgia?. J Fam Pract 1999;48: 213-218 [Medline]
15. Leventhal LJ. Management of Fibromyalgia. Ann Int Med 1999; 131(11): 850-8 Ann Intern Med
1999 Dec 7;131(11):850-8 [Medline]
16. Berman BM, Ezzo J, Hadhazy V, Swyers J. Is acupunture effective in the treatment of
fibromyalgia?. J Fam Practice 1999 48(3):213-8 [Medline]
17. Koening C, Stevermer J. Acupuncture in the treatment of fibromyalgia. J Fam Practice 1999;
48(7): 497 [Medline]
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